OBJECTIFS

Description physiologique de l Hémostase dans ses différentes étapes. Description clinique des critères d orientation vers un trouble de l Hémostase. Description Biologique des anomalies possibles de l Hémostase. Aspect Thérapeutique des Anomalies de l Hémostase. PLAN 1. Définition 2. Généralités 3. Physiologie de l Hémostase 4. Clinique: Evaluation d un syndrome Hémorragique 5. Biologie: Anomalies de l Hémostase 6. Traitement des Anomalies de l Hémostase 7. Conclusion & Perspectives

DEFINITION HEMOSTASE: Ensemble des phénomènes physiologiques qui concourent à maintenir le sang à l'état fluide à l'intérieur des vaisseaux (arrêt du saignement, prévention des saignements spontanés et des thromboses). Ce processus physiologique complexe, fait intervenir des mécanismes cellulaires et moléculaires, permettant l arrêt du saignement dès lors qu il existe une brèche vasculaire. GENERALITES 1

L'hémostase représente le mécanisme homéostatique le plus important de l'homme. C'est le processus hémostatique qui contribue au maintien de l'intégrité vasculaire, et arrête l'hémorragie à la suite d'une section ou d'une lésion des vaisseaux. L'hémostase résulte de l'interaction entre: la paroi vasculaire, Les plaquettes Le système de la coagulation.

GENERALITES
L Hémostase regroupe 3 étapes interdépendantes qui se déroulent de façon concomitante: -Hémostase primaire: aboutit à la formation d un agrégat plaquettaire (« thrombus blanc »), permet seul l arrêt des saignements dans les capillaires les plus fins. -Coagulation plasmatique: aboutit par la formation d un réseau de fibrine, à la consolidation de l agrégat plaquettaire. -Fibrinolyse: permet la lyse du caillot fibrino-érythro-plaquettaire, et le maintien de la perméabilité vasculaire, une fois la cicatrisation du vaisseau achevée

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La survie de l espèce humaine dépend de la possibilité de colmater les brèches (Hémostase) -Si les mécanismes de l hémostase sont défaillants : syndrome hémorragique Mais il faut que le sang continue de circuler dans les vaisseaux (Prévention de la thrombose) -Si le sang ne reste pas fluide : tendance à la thrombose

PHYSIOLOGIE DE L HEMOSTASE
HEMOSTASE PRIMAIRE: temps vasculo-plaquettaire. Vasoconstriction Adhésion des plaquettes au sous-endothélium (collagène) et à la fibrine avec intervention du facteur Willebrand (=Glycoprotéine) pour l adhésion. Activation plaquettaire: elles s aplatissent et libèrent le contenu cellulaire. Agrégation des plaquettes entre elles: intervention fibrinogène et Glycoprotéines (GPIIb/IIIa) CLOU PLAQUETTAIRE (ou thrombus plaquettaire) = caillot de plaquettes.

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4 .

PC a et PS: dégradation de : VIII a / V a FIBRINOLYSE: Dernière étape de l'hémostase. Elle utilise divers facteurs: -XIIa tPA (= tissu Plasminogen Activator) -Plasminogène Plasmine (Plasminogène synthétisé par foie) -Fibrinogène -Fibrine -PDF (Produit de Dégradation de la Fibrine) Pour la régulation (" garde-fou ").BALANCE HEMOSTATIQUE: L'hémostase est régie par la balance hémostatique entre pro et anticoagulant. Pro coagulant : Si défaut hémorragie. PC: activée par la thrombomoduline (PC a). permet de dissoudre la fibrine. il existe des inhibiteurs de la fibrinolyse : PAI : inhibiteur de tPA Alpha 2-antiplasmine : inhibiteur de la plasmine EXAMEN D UN MALADE ATTEINT D UN SYNDROME HEMORRAGIQUE INTERROGATOIRE: signes hémorragiques : -début ? 5 . -inhibiteur coagulation -activateur fibrinolyse INHIBITEURS DE LA COAGULATION: Ce sont 3 glycoprotéines synthétisées par le foie : -Antithrombine III (AT III) -Protéine C (PC) (vitamine K dépendant) -Protéine S (PS) (vitamine K dépendant) AT III: Dégradation de : XII a / XI a / IX a / X a Activité AT III est multipliée par injection d'héparine. -plaquettes -facteurs de la coagulation -inhibiteur de la fibrinolyse Anticoagulant : Si défau thrombose.

-Fréquence? -mode d'installation: spontané ? Provoqué ? -gravité? -prise de médicament ? -pathologies intercurrentes? -ATCD familiaux? EXAMENS BIOLOGIQUES: Exploration de l Hémostase primaire: Temps de Saignement (Methodes d Yvy ou de Duke) Numération des Plaquettes Exploration de la Coagulation: Temps de Coagulation (TC) désuet. PAI. utilisé pour hémolyse grave Temps de Céphaline Activée (TCA) explore voie endogène Temps de Quick (TQ) ou Tx de Prothrombine (TP) explore voie exogène Temps de Thrombine (TT) explore dernière phase coagulation Fibrinogène Exploration de la Fibrinolyse: y Méthode directe: -Test de lyse des Eugloblines (activateurs) -Dosage du plasminogène -Dosage des inhibiteurs (tPA. 2 AP) y Méthode indirecte: PDF D-dimères 6 .

TROUBLES DE L HEMOSTASE PRIMAIRE 7 .TROUBLES DE L HEMOSTASE Troubles de l Hémostase: Ensemble des dysfonctionnements survenant dans les processus physiologiques qui permettent le contrôle d une hémorragie consécutive à une brèche vasculaire.

Activation. Sécrétion. une protéine adhésive du plasma. Agrégation et Activité procoagulante). Elles sont héréditaires ou acquises et alors souvent médicamenteuses. y y Le diagnostic étiologique est la seconde étape nécessaire à la mise en oeuvre d'un traitement approprié du syndrome hémorragique. Le déficit de l'hémostase primaire peut être héréditaire ou acquis et toucher isolément ou simultanément le nombre ou la qualité fonctionnelle des plaquettes. TROUBLES DE L HEMOSTASE PRIMAIRE Il est pratique en clinique de considérer les anomalies de L hémostase primaire en quatre catégories : 1) par atteinte vasculaire:  Purpuras vasculaires 2) par atteinte plaquettaire quantitative:  Thrombopénies (le plus souvent immunologiques) 3) par atteinte qualitative:  Thrombopénies résultant d'une anomalie fonctionnelle plaquettaire qui affecte une ou plusieurs étapes de l'hémostase (Adhésion. Ce diagnostic s'appuie sur deux examens essentiels: -Numération des plaquettes -Mesure du temps de saignement (TS). 8 .y Le diagnostic d'une anomalie de l'hémostase primaire est envisagé deva des manifestations hémorragiques à nt type de purpura cutanéo-muqueux. 4 ) par atteinte plasmatique:  Afibrinogénémie  Maladie de Willebrand.

Ces deux étapes de mégacaryocytopoïèse et de thrombopoïèse sont contrôlées par des facteurs de croissance (thrombopoïétine et des cytokines. AN 9 ! 9 ! $ 0 ! "   £¢  ¤ £ ¨ ¢£ ¨¨  © £¢ ¡¢© £¤ ¨¤ ¡£§ £¥ ¤£¢ ¡  ¦ 1# ¨ $$ 1& 5 $# % 2 %1# 2 8 &$ %1# 2 8 $ % 10 3 $ $# % & % 4 $ %1 % $ £ ¢ ¨ ¨¢ ¨ 7 £¢ ¨¨£7 © £ ¨ ¢£ ¨¨  © $ %#0 0 ' $ )¤ ¨( $# % & % 4 $ % 10 3 $ $ %1 % $ $& $ &0# $ ' 0 & '% $ 6 £¤¤¢ # 6 £¤¤¢ "  $ )© ¨( ¤£¥ ¤£¢ ¥   £¤ ¤£ ¨ ¢£ ¨¨ ¤£¥ ¤£ ¢ ¨¢¡¢© ¤£ ¨ ¢£ ¨¨ $ %# $  $ $ 9   ' 2 2 %& & % $#¤ % $#¤ 1 $  . qui dure 7 à 9 jours. A N V VA A : Purpura Simplex Purpura Sénile Télangiectasie Hémorragique Héréditaire Hémangiome Caverneux Géant Maladies Héréditaires du Tissus Conjonctif A N C N A VA A : Purpuras associés à une maladie infectieuse Purpura Rhumatoïde Purpuras Métaboliques Dysprotéinémies Purpuras Médicamenteux A A N LA A AN A V La diminution de la concentration des plaquettes du sang circulant ou h o bop ni entraîne des modifications importantes des mécanismes hémostatiques et est la cause la plus fréquente de l'atteinte de l'hémostase primaire. aboutit à sa fragmentation et à la libération des plaquettes dans la circulation. C s odifi tions nt în nt: Une augmentation de la perméabilité vasculaire Une diminution de la résistance de la paroi Une absence de contraction après lésion du vaisseau. L di nosti tiolo iqu p is st diffi il et peut conduire à la mise en route d'un grand nombre d'examens spécialisés.AL L A A A A N VA C LA Elles re rése e une c use fré uente de s ne ent renc ntrée en pratique médicale c urante Elles semblent plus fréquentes c ez la femme que c ez l'homme u l pl n liniqu : la symptomatologie est en général modérée et se caractérise par une tendance facile aux saignements spontanés et aux ecchymoses u l pl n Biolo iqu : Le temps de saignement n n l st no l ou prolongé de façon isolée et peut s'accompagner d'une fragilité capillaire accrue telle qu'elle peut s'explorer par le test de la ventouse ou du lacet. Des modifications inflammatoires de la paroi du vaisseau. Ont un volume moyen. compris entre 7 et 12 m3 Survivent pendant huit à dix jours. La maturation du cytoplasme du mégacaryocyte. Le diagnostic de maladie hémorragique par atteinte vasculaire est donc très souvent envisagé après que l'on ait éliminé une thrombopénie ou une thrombopathie. La réserve splénique représente environ le 1 3 de la masse plaquettaire et est en équilibre avec les plaquettes circulantes. selon l'anticoagulant utilisé (citrate ou EDTA qui fait gonfler les plaquettes .000 mm3. Ainsi l s no li s s ul i s d l h ost s sont o pl x s. Le mégacaryocyte de la moelle osseuse est le précurseur des plaquettes. Des modifications d'origine immunologique. Elles peuvent être: Primitives et héréditaires Secondaires et acquises. Chez l Homme dans des circonstances physiologiques les plaquettes: Circulent dans les vaisseaux sanguins sous forme discoïde Circulent à la concentration de 150. L s no li s d l h ost s s ul i sont s ond i s : Une atteinte de la structure des vaisseaux et en particulier des macromolécules conjonctives du sous-endothélium. Le chiffre des plaquettes st toujou s no l.000 à 350.

000 voire 8.Il existe environ 15 millions de mégacaryocytes par kg de poids corporel. L s th o bop ni s l nt d t ois nis s : -défaut de p odu tion. -Les thrombopathies sont héréditaires ou acquises et le syndrome hémorragique est le résultat d'une anomalie fonctionnelle plaquettaire qui affecte une ou plusieurs étapes de l'hémostase (adhésion. mm ti l ett ire i lée: Pu pu a h ombo qu h ombo op n qu ou nd om d Mo how z S nd om H mo qu U m qu SHU Va u ard ova u a res Pro h De tr ti l ett ire imm l i e: Purpura au o mmun hrombop n que ou purpura thrombop n que idiopathique Purpura thrombop nique autoimmun aigu Purpura thrombop nique autoimmun chronique Purpura autoimmun transp acentaire Purpura post-transfusionnel Purpura n onatal immun Thrombop nies m dicamenteuses allergiques Les anomalies fonctionnelles des plaquettes ou Thrombopathies produisent des manifestations cliniques hémorragiques et un allongement du temps de saignement semblables à ceux des thrombopénies. C mécanisme est secondai e à de nomb eux p ocessus patholo iques Spléniques. qui correspondent vraisemblablement à l'anomalie d'un seul gène. parasitaires. Il importe donc au cours des transfusions rapides massives de sang conservé d'inclure l'administration de concentrés plaquettaires et éventuellement de plasma frais congelé pour prévenir un syndrome hémorragique. B N A A C N: -Dimi ti e l Mé r t ïè e Mé ll ire: Thrombopénie par Hypoplasie mégacaryocytaire congénitale Thrombopénie par Hypoplasie médullaire acquise Thrombopénie par envahissement médullaire ïè e i effi e: -T r m Thrombopénies héréditaires Carence en acide folique et en Vitamine B12 Dyshématopoïèses préleucémiques THROMBOPEN ES PAR ANOMAL E DE DISTRIB TION DES PLA ETTES: -S lé mé lie: Elle entraîne en général l'augmentation du stockage des plaquettes dans la rate et une diminution du nombre des plaquettes circulantes. Dans les thrombopathies héréditaires. agrégation et activité procoagulante . sécrétion. infectieux. -excès de d st u tion p iph iqu . THROMBOPENIES PAR EXCES DE DESTRUCTION DES PLA UETTES: mm ti I tr v l ire i émi ée. activation.000 plaquettes. inflammatoires ou néoplasiques -Tr f i m ive e ervé: La transfusion de grandes quantités de sang conservé à la suite d'une déperdition sanguine importante peut entraîner une thrombopénie par hémodilution. Chaque mégacaryocyte peut donner naissance à 1. une seule fonction est anormale et c'est l'étude détaillée de ces maladies rares et l'identification de l'anomalie moléculaire qui ont permis de faire des progrès dans la connaissance de la biochimie et de la physiologie des plaquettes. 10 hi ƒ kn ‚ st }~ j j ’ d ac pj i m g hj j q g ln j i m h lk g hj ” – — ™f— e •” –– d — ™˜ –— — • •” • @B GFCB  s  i b hb gfb g dfde d c `b a` QU H YWQPS TW HY XTW P S VTU TSQ RQPI H @ AC AC FA @ †…ˆ‘ …„ † ‰ }~ tz {v vwt fdf ` i b hbq b p r   ††„ …ˆ †‡ †…„ ~ ~ | }| y tzy x wv ut s i o k n i k nj nr h njh io k n ih lo m j g l gh g g ih ” –•”“ ” –•”“ yx wv u r — — ~ € ~ ~ € A @ A F A @ ED @A @ C BA @ . -anomalie de la dist ibution.

-Anomalies de l activité Procoagulante.Au contraire. car souvent plusieurs sont en cause.yndromes yéloprolifératifs . Anomalies des granules : Syndrome des plaquettes grises -Anomalies de l Activation: Thrombopathies par anomalie du récepteur à l ADP Thrombopathies par anomalies de la voie des Prostaglandines Déficit en Cyclooxygénase Déficit en Thromboxane Synthétase Anomalies de la sensibilité au Thromboxane A2 -Anomalie de l Agrégation primaire: Thrombasthénie de Glan mann. bien que beaucoup plus fréquentes. Nous ne considérerons que quelques exemples.édicaments: y y y AINS Dextran Héparine 11  „ „ ƒ ƒ ‚ .urfaces Artificielles . LES THROMBOPATHIES ACQUISES: Il est plus malaisé que dans les thrombopathies héréditaires de déterminer le/les mécanismes responsables de l'atteinte fonctionnelle des plaquettes. afin de montrer la complexité des mécanismes responsables de l'atteinte fonctionnelle des plaquettes. -Anomalies de la Sécrétion: Anomalies des granules denses : Maladie du Pool vide. les thrombopathies acquises présentent des anomalies fonctionnelles multiples et moins bien définies. LES THROMBOPATHIES HEREDITAIRES: -Anomalies de l Adhésion: Syndrome de Bernard-Soulier Pseudo-maladie de Willebrand Thrombopathies par anomalies d Adhésion des plaquettes au collagène. .nsuffisance Rénale Chronique (IRC) .

La classification actuelle de la maladie de Willebrand distingue trois types : le type 1. La forme habituelle (type 1) de la maladie de Willebrand est la forme hétéro ygote. souvent de type IgG. déficit partiel en facteur de Willebrand (forme habituelle: 70% patients). à l'adrénaline et à la thrombine. au collagène. hémorragies muqueuses digestives et génitales. -Des techniques immunologiques plus sensibles permettent de détecter des traces de fibrinogène. surtout après un accident ou une opération (hématomes. Les manifestations hémorragiques.y y Pénicillines et Céphalosporines Alcool. PAR ATTEINTE PLASMATIQUE L'hémostase primaire normale nécessite la coopération des plaquettes entre elles et du fibrinogène et surtout l'interaction es d plaquettes avec le sous-endothélium vasculaire par l'intermédiaire du facteur de Willebrand. -Tous les tests de coagulation qui dépendent de la formation de fibrine sont anormaux. en association avec des processus autoimmuns ou lymphoprolifératifs. -Il existe également un allongement du temps de saignement bien qu'en général la concentration des plaquettes soit normale. déficit qualitatif en facteur de Willebrand le type 3. y MALADIE DE WILLEBRAND: C est la plus fréquente des maladies hémorragiques héréditaires de l'hémostase primaire avec une prévalence des anomalies biologiques de 1 à 2 %. hémorragies cérébrales). -Le contenu en fibrinogène des granules des plaquettes est réduit. car le fibrinogène plasmatique est abs ent et c'est le cofacteur obligatoire à l'agrégation plaquettaire. -Les plaquettes n'agrègent pas à l'ADP. peuvent être gênantes et commencent dès l'enfance. y AFIBRINOGENEMIE CONGENITALE: -L'afibrinogénémie congénitale est une maladie hémorragique rare. le type 2. Il s'agit principalement d'hémorragies des muqueuses (épistaxis. déficit total en facteur de Willebrand (forme sévère 1 à 3% patients). bien que moins sévères que celles de l'hémophilie. Elle est due à une mutation du gène du facteur de Willebrand. 12 … † ˆ ‡ . Le syndrome hémorragique est dû à la présence d'un anticorps. qui inhibe l'activité vWFRCo du facteur Willebrand. -Le traitement des hémorragies est la transfusion de fibrinogène tous les 3 à 4 jours afin de maintenir une concentration plasmatique d'environ 1 g/l. maelena. ménorragies) et d'ecchymoses fréquentes. très rarement. des cas cliniquement semblables à la maladie de Willebrand. L'absence congénitale de fibrinogène et l'absence héréditaire ou acquise de facteur de Willebrand se traduit par un syndrome hémorragique avec allongement du temps de saignement. qui s'accompagnede manifestations hémorragiques asse sévères qui surviennent dès la première année de la vie. y MALADIE DE WILLEBRAND ACQUISE: On a décrit. gène très polymorphe situé sur le chromosome 12.

Les cellules endothéliales et les monocytes Après stimulation par certaines cytokines ou des facteurs physico-chimiques ils peuvent exprimer à leur surface le facteur tissulaire (FT) qui est l'élément déclenchant majeur de la coagulation. Les plaquettes (tout comme les monocytes) peuvent libérer dans le milieu plasmatique de petits fragments de membrane appelés microvésicules capables de supporter le phénomène de coagulation et de l'amplifier . 13 ‰ Š ‰ ‰ . Les phospholipides anioniques membranaires servent de surface de catalyse aux réactions de coagulation. La fibrine qui provient du clivage enzymatique du fibrinogène par la thrombine est l enzyme-clé de la coagulation. les plaquettes activées. les fibroblastes sont également capables -d'exprimer le Facteur Tissulaire -de synthétiser tout comme les cellules musculaires de nombreux facteurs impliqués dans la coagulation. Chaque facteur à l'état activé pourra soit activer un autre facteur soit modifier certaines protéines impliquées ou non dans la coagulation. Eléments cellulaires La coagulation ne peut se dérouler sans la présence de cellules (notamment les cellules endothéliales les monocytes et les plaquettes) ou de certains de leurs constituants. Lorsqu une lésion vasculaire survient cette brèche doit être rapidement obstruée pour arrêter le saignement et permettre au vaisseau de se réparer.TROUBLES DE LA COAGULATION La coagulation plasmatique ou hémostase secondaire est l ensemble des réactions biologiques conduisant à transformer un liquide (le plasma) en un gel constitué de fibrine. Eléments non cellulaires : facteurs de coagulation et leurs inhibiteurs Les facteurs de coagulation sont des pro-enzymes synthétisés par l'hépatocyte Il existe toujours au moins deux formes pour ces facteurs: une forme non active (Ex: facteur II = prothrombine) et une forme active (Ex: facteur IIa = thrombine).

Étude biologique de la coagulation TEMPS DE CÉPHALINE ACTIVÉE (TCA) ou TCK Test semi-global de la coagulation sanguine fait sur un prélèvement sanguin. ‹    Œ Œ Œ Œ Œ Œ Œ ‹ Œ Œ    Œ Œ 14 ..protéine S -inhibiteur de la voie extrinsèque (TFPI pour Tissue Factor Pathway inhibitor)..A côté de ces facteurs existent dans le plasma des systèmes inhibiteurs : -système des anti-thrombines (anti thrombine III ) -système protéine C. Il s'agit de mesurer le temps de coagulation d'un plasma sanguin recalcifié en présence de céphaline (substitut plaquettaire) et d'un activateur particulaire (silice kaolin acide ellagique.). Ils sont prédominants dans le plasma et régulent en permanence le processus d'hémostase . ou spécifique d'un facteur de la coagulation TEMPS DE QUICK Explore la voie extrinsèque de la coagulation On met du facteur tissulaire (facteurs contacts XI XII PK KHPM)+ phospholipide + Calcium dans un tube à essai contenant du FVII FX FV FII et du fibrinogène.. Le résultat est exprimé sous forme d'un ratio : TCA ou TCK malade / TCA ou TCK témoin Ratio =1 1 (si TCK) Ratio = 1 2 (si TCA) Normal si l'ensemble des facteurs suivants sont à des taux normaux : Les facteurs de la voie endogène : VII IX XI XII Les facteurs de la voie commune : II V X Allongé en cas de déficit d'un ou de plusieurs des facteurs ci-dessus mais aussi en cas de : Déficit en : Prékallicréine et kinninogène de haut poids moléculaire en cas de: Traitement par anticoagulants : AVK héparine Présence d'un anticoagulant circulant (ACC) type lupus . Il n'est pas nécessaire d'être à jeun pour le prélèvement sanguin.

purpura fulminans. sur la plaie opératoire. saignement utérin) Circonstances : état de choc.anifestations hémorragiques : saignements digestifs et divers -Troubles acquis : de loin les plus fréquents Déficit en vitamine K (NN. polytraumatisme. VHC Rarement isolées Touche en réalité les trois étapes D où la gravité - Hémorragie caractéristique : le saignement en nappe (saignement qui persiste ou qui reprend au point de ponction. accouchement compliqué. la plus fréquente et la plus grave Hémophilie B (facteur IX) Hérédité liée au chromosome X : seuls les garçons sont malades Grave si taux < 1% Facteurs recombinants : il y a plus de risque d infection VIH. cancers évolués Urgence ++ de réanimation 15 Ž y VOIE INTRINSEQUE: y Le plus grave : coagulation intra vasculaire disséminée (CIVD) .On mesure le temps que met le mélange pour coaguler et on détecte ainsi des anomalies de facteur si le temps est allongé. normal entre 11 et 13 secondes TROUBLES DE LA COAGULATION y VOIE EXTRINSEQUE: Explorée par le temps de Quick + INR . VHB. alimentation parentérale) Traitement anti vitamine K Insuffisance hépatocellulaire -Troubles constitutionnels: Déficits en facteurs de la coagulation Explorée par le TCA Manifestations hémorragiques particulières : Hémarthroses -Troubles acquis: Traitement par l héparine -Troubles constitutionnels: Hémophilie -TROUBLES DE LA COAGULATION VOIE INTRINSEQUE: L HEMOPHILIE Hémophilie A (facteur VIII).

Sous l'influence d'activateurs. -est transformé par le complexe thrombine-thrombomoduline (et à un moindre degré par la plasmine) en carboxypeptidase B. Par ce mécanisme. Tests analytiques Le plasminogène le t-PA l'_2-antiplasmine et le PAI-1 peuvent être mesurés spécifiquement (dosages biologiques ou immunologiques). Le dosage des D-dimères a une excellente valeur prédictive négative (VPN) : lorsque leur concentration plasmatique est basse. La concentration plasmatique des produits de dégradation du fibrinogène ou de la fibrine est un reflet de l'activité fibrinolytique. par conséquent contribue à protéger l'organisme contre les risques de thrombose. mégacaryocytes). consiste à évaluer l'activité fibrinolytique d'un plasma déplété en inhibiteurs par précipitation en milieu acide (pH 5. adipocytes. -inhibe très rapidement la plasmine en circulation Le TAFI -(thrombin activatable fibrinolysis inhibitor) ou procarboxypeptidase B -est synthétisé dans l'hépatocyte. hépatocytes. Les principaux sont les suivants : Le PAI-1 -une serpine produite par de nombreuses cellules (cellules endothéliales. Tests globaux Le temps de lyse d'un caillot de sang total est très long (environ 72 h) et peu utilisé. synthétisé dans le foie et présent dans le plasma. monocytes.        16 . -est présente dans le plasma et les plaquettes. Parmi ceux-ci. -Son rôle est de ralentir la fibrinolyse en éliminant les sites qui permettent à la fibrine d'être reconnue par le plasminogène ou la plasmine (résidus lysine). Il est normalement supérieur à 3 h. Ce processus fait intervenir le plasminogène. -Présent dans le plasma. la probabilité d'une thrombose veineuse profonde ou d'une embolie pulmonaire est très faible . Le système fibrinolytique est régulé par plusieurs inhibiteurs. la fibrinolyse diminue la quantité de fibrine dans le sang. L 2-antiplasmine -une serpine synthétisée par le foie. les D-dimères proviennent de la dégradation de la fibrine par la plasmine et sont donc le témoin d'un processus thrombotique évolutif. car peu sensible. le plasminogène ( ymogène) se transforme en une serine protéase.La Fibrinolyse est un processus de destruction normale (physiologique) qui rentre dans le système de coagulation et consiste en la dissolution des caillots de fibrine. -Le rôle du PAI-1 est de prévenir toute activation du système de la fibrinolyse en inactivant le tPA et l'uPA.9). qui scinde la fibrine en produits de dégradation solubles. Le temps de lyse des euglobulines plus sensible. la plasmine. mais est accéléré lorsque la quantité de tPA circulant augmente. fibroblastes.

(Nle: 75-100%). Plaquettes. Hémogramme complet. VII et X (complexe Prothrombinique) Fibrinogène (Nle: 2. . Facteurs II.) Temps témoin = ±20secondes. Facteurs II. Si allongement isolé du TP: Dosage du facteur VII 17 ‘ En revanche la valeur prédictive positive est mauvaise car le taux augmente dans de nombreuses situations(ex :âge inflammation chirurgie) ‘ ‘ .Temps de Céphaline Activée (TCA): (Nle< Temps témoin + 10 secondes. Complexes solubles (FS test). V.5-4g/l) -Si TT allongé: Temps de Reptilase (TR): (Nle< Temps témoin + 10 secondes.) Temps temoin = ±32secondes.) Temps témoin = ±20secondes.CAT DEVANT UNE ANOMALIE DU BILAN D HEMOSTASE TESTS DE BASE .Taux de Prothrombine (TP): calculé à partir du temps de Quick. VII et X D dimères (Tech.Numération des Plaquettes: (Nle: 150-400G/l). V. TESTS COMPLEMENTAIRES -Si TP et/ou TCA allongés: Temps de Thrombine (TT): (Nle< Temps témoin + 10 secondes. Lyse des Euglobulines Si allongement isolé du TCA: Dosage de facteurs VIII. TCA. IX. Fibrinogène. XI et XII Prékallicréine et Kininogène de Haut poids moléculaire (très rarement) Recherche d un anticoagulant circulant Antiprothrombinase. Latex). Il est insensible à l héparine +++ -Si Thrombopénie: Contrôle de la numération sur citrate. . -Si suspicion de CIVD: Contexte clinique évocateur ou saignement TP.

IX et X.Anticoagulant ci culant: . VII. CARENCE EN VITAMINE K Atteinte des facteurs vitamine K dépendants: II.CI D et Fi inolyse: .Insuffisance Hépatocellulai e: . TT -Diminution du Fibrinogène -Augmentation du facteur VIII -Diminution du facteur V (signe de gravité) -Thrombopénie (si cirrhose). K) léments observés: -Allongement de TP. carence associée en Vit. 18 ’ “ ” . TCA.PATHOLOGIES AC UISES .Modification d¶un bilan d¶Hémostase due à un traitement antithromboti ue: -Héparine (Non fractionnée ou HBPM) -Antivitamines K INSUFFISANCE HEPATIQUE Presque tous les facteurs de coagulation sont s nthétisés par le foie.Déficit en vitamine K: . La diminution des facteurs dépend : -De la gravité de l insuffisance hépatique -Du contexte (sepsis.

000 (environ 6000 en France) Transmission récessive liée au sexe Deux t pes d Hémophilie: Hémophilie A (déficit en facteur VIII): 80 de cas Hémophilie B (déficit en facteur IX): 20 des cas Tableau Hémorragique: Hématomes Hémarthroses Etc Tableau Biologique: Allongement isolé du TCA Diminution des facteurs VIII ou IX <1 (formes sévères) De 1 à 5 (formes modérées) De 5 à 30 (formes mineures) Environ 0.5 à 1 d Hétérozygotes Environ 0.Au début: Pas d Allongement du TP et du TCA PARFOIS Thrombopénie isolée (sepsis) . Antibiotiques. PATHOLOGIES CONSTITUTIONNELLES Les deux plus fréquentes sont: Hémophilie Maladie de Willebrand HEMOPHILIE 1 Sujet atteint sur 10.Plus tard: Chute d autres facteurs et du fibrinogène Raccourcissement du Temps de Lyse des Euglobulines. Antiépileptiques ) -Raticides CIVD Les CIVD sont à suspecter selon le contexte clinique: Choc Fin de grossesse Sepsis Syndrome hémorragique (ecchymoses en carte de Géographie) .Premiers signes: Chute du facteur V Augmentation des D dimères Apparition des complexes solubles . Transmission autosomale dominante (ou récessive) Trois t pes de maladies définies: -Type 1: déficit quantitatif -Type 2: déficit qualitatif — — – — • • — — — MALADIE DE WILLEBRAND 19 .Causes: -Nouveau-né (Prématurés ++) -Carence d apport -Troubles d absorption digestive -Médicaments (AVK..5 à 5 million de personnes pour formes graves.

Transfusion PFC (plasma frais congelé) et/ou CG (concentré globulaire). Technique Ivy Incision) -Allongement du PFA (TS in vitro) -Allongement du TCA -Diminution du facteur VIII -Diminution du facteur Willebrand T AITEMENT DES ANOMALIES DE L HEMOSTASE INDICATIONS .-Type 3: déficit total Manifestations Hémorragiques: Cutanéo-muqueuses Tableau Biologique: -Allongement du TS (Nle < 9 minutes.En prophylaxie secondaire: Anomalies constitutionnelles de la coag. troubles psychiatriques) Risque de chute (personnes âgées +++) Interactions médicamenteuses (AVK +++) MALADIES HEMORRAGIQUES Transfusion de concentrés plasmatiques apportant le facteur déficient.) Insuffisance hépatique et rénale sévères Post-chirurgie à risque (ex: neurochirurgie) Patient incapable de gérer correctement le traitement (démence.En prophylaxie primaire: Péri-opératoire de chirurgie orthopédique Alitement prolongé avec ATCD thrombo-emboliques Valve cardiaque mécanique . bilan thrombose Le é ri e : Origine naturelle ATCG d'action immédiate.) . etc.En aiguë: (Lors d une thrombose veineuse ou artérielle pathologique) . utilisable en urgence IV ou SC le AVK : Origine s nthétique š Ÿœ Ÿ › ° ± ® ´±³­ ®±²± °¯ ® ­ ¬ « ª©¨ § ¦ ¥ ¤ £ ¢ ¡ š   ›š Ÿžšœ ›š › ˜ · » º¹ ¸ · ¶ ¶µ ½ ™ ¼ 20 . Exemple : maladie de Willebrand. TCA. TP. et ATCD thombo-emboliques CONTRE INDICATIONS Saignement en cours Ulcère gastro-duodénal non cicatrisé Anomalies de la coagulation à risque hémorragique (hémophilie.thrombophl bite cérébrale . Exemple : insuffisance hépatique..MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE l t réve tif r tif : Tr iteme t tiBut tr iteme t AT G : ttt ur tif : limiter extension thrombus déjà formé ttt réve tif : prévenir apparition processus thromboembolique Mé i me : interaction exclusive avec protéines plasmatiques du système de coagulation.phl it embolie pulmonai e . Pre ri ti tée à ue tie t : surveillance biologique pour efficacité et risque hémorragique (INR = International Normalized Ratio) Bil e trée : NFS.embolie art rielle (fibrillation auri ulaire. Hémophilie A ou B. Fibrinogène. .

nadroparine. L'héparine standard comme les HPBM de par leur structure ne sont pas résorbées par voie digestive. deltaparine. par le foie de 4 molécules de la coagulation: . et agit principalement en se liant à un inhibiteur physiologique d'activité lente : l'ANTITHROMBINE III.. Un grand nombre de médicaments interfère avec le métabolisme et la pharmacodynamique des AVK.). Tout facteur qui influence le cycle normal de la vitamine K peut modifier cet équilibre (augmentation de l'apport par l'alimentation. IX et X. on surveille l'activité biologique des AVK uniquement par l'INR. Le temps de céphaline activé (TCA) est aussi affecté par le traitement AVK.les facteurs II. leur PM est de l'ordre de 5000 Da. leur poids moléculaire varie de 4000 à 30 000 daltons avec un poids moyen de 10 000 à 15 000 Da. Rôle des AVK dans la s nthèse des facteurs de coagulation La vitamine K intervient dans la synthèse. HEPARINES Mécanisme d action L'héparine est un mucopolysaccharide sulfaté naturel. Leur utilisation suppose une surveillance biologique régulière de leur efficacité en raison des risques hémorragiques .5). délai d'action ou demi-vie. Préviscan) qui procurent une anticoagulation plus stable et plus prolongée. fraxiparine (Fraxodi*). la protéine C et la protéine S Facteurs qui influencent l efficacité des AVK Il y a un équilibre entre vitamine K et les AVK au niveau de l'hépatocyte. ¿ÆÂ Ä relai à l'héparine Délai d'action de qq jours au début du traitement Persistance de l effet qq jours après arrêt du traitement Voie orale Tr iteme t t r m em l ti ue (IDM = I f r tus du M Tr iteme t anti agrégant plaquettaire Æ¿À À Å Ä ÂÃ ÂÃ Â Á À È Ç È È È É ¾ rde. entraînant soit une potentialisation (anti inflammatoires).AVK Les AVK sont des médicaments anticoagulants oraux. tinzaparine (Innohep*). soit une inhibition (inducteurs enzymatiques. HEPARINES Deux héparines: Héparine standard (HNFou non fractionnée): extraites principalement de l'intestin de porc.vie longue (Tiocoumarol.. La détermination de l'INR prend en compte un index international de sensibilité (ISI) : INR = (temps de Quick du patient / temps de Quick normal)ISI L'INR permet ainsi de définir un niveau d'anti coagulation modéré (INR entre 2 et 3) ou élevé (INR entre 3 et 4. anti-épileptiques par exemple) de l'activité des AVK Différents t pes d AVK Plusieurs catégories d'AVK selon leur nature...2 inhibiteurs de la coagulation. Action anti Xa ++++ Action anti IIa ++++ Héparine de bas poids moléculaire (HBPM): enoxaparine (Lovenox*). . très largement prescrits et souvent pour des périodes longues.) ¿ ¿ 21 . VII. Sintrom) AVK à demi. AVK à demi-vie courte (Acénocoumarol. extrait d'organes animaux. mais moins sensible que le Temps de Quick. Action anti Xa ++++ Action anti IIa ++ Obtenues à partir de l'HNF par différents procédés chimiques ou enzymatiques. Les posologies dépendent de la molécule et de la sensibilité du malade à ce médicament Surveillance d un traitement par AVK Le temps de Quick (et donc le taux de prothrombine) est très dépendant du type de thromboplastine utilisé : l'INR (international normalized ratio) permet d'exprimer l'action des AVK en tenant compte du type de thromboplastine et désormais. Les héparines empêchent la génération de thrombine et sont le médicament de choix actuellement à la phase aiguë de la thrombose veineuse..

Deux représentants de ces nouvelles classes ont été récemment introduits sur le marché européen et suisse: le fondaparinux.3 UI/mL).l'héparine a une forte affinité pour certaines protéines circulantes. inhibiteur du facteur Xa. Prélèvement (Tube citraté. Pour un traitement en IV continue. IR. Il est facultatif dans la surveillance des traitements par HNF. -Le plasma doit donc être séparé des plaquettes par centrifugation dans les meilleurs délai (< 1 h). Acheminement rapide au laboratoire. outre les indications limitées enregistrées à ce jour. l'effet anticoagulant est immédiat. l'heure de prélèvement n'a pas d'importance.) Prélèvement par ponction veineuse au bras opposé à la perfusion d'héparine. Les indications de ces substances sont Toutefois encore limitées à la prophylaxie en chirurgie orthopédique majeure. -les inhibiteurs directs de la thrombine. Mesure de l'héparinémie : activité anti-Xa Temps de thrombine: quand > 120 s. Tests biologiques TCA (Temps de céphaline activée): c'est le test de choix pour la surveillance des traitements par HNF : . Ê Ê Ê Ê Ê CONCLUSION ET PERSPECTIVES 22 . agissant par voie sous-cutanée le ximelagatran. Les facteurs de risque hémorragique sont: . Les obstacles à une utilisation large de ces substances. pour un traitement par voie SC. .le traitement par HNF par rapport à celui par HBPM.Elles sont administrées soit par voie veineuse (héparine) soit par voie sous cutanée (HBPM). Surveillance d un traitement à l héparine standard : 3 tests -TCA : reflète l'hypocoagulation globale -L'héparinémie : reflète la sensibilité in vivo à l'héparine -Numération plaquettaire Délai d acheminement des prélèvements nécessaires à la surveillance des héparino -thérapies : . sont essentiellement: Le coût direct (fondaparinux) Une élévation importante des transaminases hépatiques observée en cas d administration pr olongée. Les thrombopénies induites par l héparine Deux nouvelles classes d agents anticoagulants viennent compléter et concurrencer les anticoagulants classiques (héparines et antivitamines K): -les inhibiteurs spécifiques du facteur Xa. inhibiteur direct de la thrombine. AINS. il est témoin d'une héparinothérapie curative (activité anti-Xa > 0. chirurgie ou trauma récent). -le terrain (âge. agissant par voie orale. il faut prélever à mi-chemin entre deux injections.Mise en uvre simple et facilement automatisable L'inhibition de la thrombine par l'HNF entraîne un allongement du TCA. mais tous les réactifs n'ont pas une sensibilité identique. -les traitements associés (aspirine. Complications des traitements par l héparine Accidents hémorragiques La survenue d'un accident hémorragique impose l'arrêt du traitement anticoagulant. thrombolytiques). -la valeur du TCA.la dose d'héparine. Si prélèvement sur cathéter. un rinçage est nécessaire.Corrélation entre l'allongement du TCA et l'activité anti-thrombotique . Par voie intraveineuse.

AGRANULOCYTOSE IATROGENE
DR NGO SACK FRANÇOISE

OBJECTIFS -Sav ir définir une agranul t se iatr gène - nnaitre sa physi pathologie - e onnaitre cliniquement une agranulocytose -Savoir faire le diagnostic d une agranulocytose

PLAN
INTRODUCTION DEFINITION ETIOLOGIES PHYSIOPATHOLOGIE ANALYSE CLINIQUE : reconnaître l urgence L état clinique L hémogramme ETABLIR LE DIAGNOSTIC Le myélogramme L interrogatoire Une enquête de pharmacovigilance PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Une agranulocytose fébrile, iatrogène ou non est une urgence médicale. Les agranulocytoses d origine médicamenteuse apparaissent le plus souvent de façon brutale et elles sontisolées à l hémogramme.

Neutropénie : polynucléaires neutrophiles < 2 G/l Agranulocytose : polynucléaires neutrophiles < 0,5 G/lLa prise en charge diagnostique d une neutropénie sans agranulocytose, relève de la même démarche, l urgence en moins.

Très nombreux médicaments en cause Incidence: 1 à 6 cas / 106 pers./ an. Cette incidence augmente avec l âge et la consommation médicamenteuse .

Mécanismes physiopathologiques : Soit : Toxicité directe. Dose dépendante du médicament (ex. phénylbutazone) ou d un métabolite (ex. sels d or). La prescription de traitements potentiellement ranulotoxiques impose donc une surveillance clinique et biologique stricte des patients. Soit : Mécanisme immunologique. Médicament (ou un de ces métabolites) lié à une protéine sérique ou à la membrane des PNN : Réaction Ag/Ac au niveau des PNN (et/ou précurseurs granuleux). Imprévisible : la première prise du médicament réalise Une sensibilisation cliniquement silencieuse, d autant Plus difficile à retrouver qu elle est lointaine dans le temps. La réintroduction de la molécule ou la poursuite du traitement (Type noramidopyrine. 8-15 jours après une première prise) déclenche l accident (dose indépendant). Ce mécanisme justifie l exclusion définitive du ou desMédicaments incriminés (et de sa classe thérapeutique avec effets secondaires croisés)

V-ANALYSE CLINIQUE : reconnaître l urgence
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I-INTRODUCTION II-DEFINITION

III-ETIOLOGIES

IV-PHYSIOPATHOLOGIE

L état clinique Syndrome infectieux grave +++ : La fièvre au delà de 39-40° est apparue brutalement, dans un contexte d altération del état général avec un examen clinique pauvre mettant parfois en évidence une angine nécrotique. La brutalité du tableau et la dissociation entre état clinique altéré et pauvreté des signes cliniques impliquent la réalisation d un hémogramme qui mettra sur la voie du diagnostic. Au maximum il existe un tableau de choc septique L interrogatoire relève toutes les prises médicamenteuses dans les 3 semaines précédentes ainsi que les hémogrammes antérieursOn s assure de l absence d antécédent hématologique L hémogramme Il existe une agranulocytose pure et isolée (sans anémie ni thrombopénie), les monocytes sont en général normaux, il n existe pas de cellules anormales circulantes. Dans le contexte clinique, l hémogramme implique une hospitalisation en urgence . Le myélogramme fait le diagnostic d agranulocytose de nature toxique ou iatrogène : la moelle est de richesse normale mais la lignée granuleuse est amputée de ses éléments matures (polynucléaires, myélocytes) à un niveau variable, réalisant un aspect de pseudo blocage de maturation. Il n y a pas d anomalies des autres lignées. Le myélogramme élimine également une hémopathie révélée par un épisode d agranulocytose (leucémieaiguë, voire aplasie médullaire). L interrogatoire recherche toutes les prises médicamenteuses survenues dans les 3 semaines précédant la découverte de l agranulocytose Une enquête de pharmacovigilance est systématiquement déclenchée schématiquement il existe deux sortes d agranulocytoses médicamenteuses : Les agranulocytoses type noramidopyrine (fréquence 1/10 000), dont le début est très brutal, 2 à 3 jours en moyenne, avec un syndrome infectieux au premier plan. Le myélogramme montre uniquement une disparition des polynucléaires ; la récupération est rapide en quelques jours après l'arrêt du médicament en cause. Il s agit d un accident de nature allergique. Le second groupe d agranulocytose est plus progressif, type phénothiazine ; l atteinte toxique se produit sur toute la lignée granuleuse avec atteinte des progéniteurs. Le début est plus progressif, sur quelques jours, et la récupération peut mettre 2à 3 semaines. MODALITES DE TRAITEMENT Agranulocytose programmée des chimiothérapies cytotoxiques, parfois prolongée lors d'une greffe de moelle : prise en charge dans les services d'oncologie ou d'hématologie où les ttt. Ont été effectués. Agranulocytose inopinée liée à un médicament immédiatement reconnu comme responsable, ou à rechercher (enquête parfois "policière"). Avis hématologique +++. Le traitement étiologique est l arrêt de tous les médicaments ou le changement des médicaments vitaux par d autres classes thérapeutiques. -Dans les agranulocytoses médicamenteuses qui ne récupèrent pas en quelques jours, l utilisation de facteurs de croissance type G-CSF (Neupogen ou Granocyte) est possible.Au plan symptomatique : -Prélèvements en urgence : Hémocultures, Bactériologie des urines. -Mise en place d une surveillance pluriquotidienne : Pouls, TA, diurèse -Parfois nécessité de mise en place d une voie veineuse centrale. Une antibiothérapie IV, large spectre bactéricide et synergique avec une Bêtalactamine + un aminoside souvent est indispensable, elle administrée en urgence sans attendre les résultats des examens bactériologiques (hémocultures ) Information du patient et remise d une liste des médicaments pouvant induire une agranulocytose, A retenir : amidopyrine et noramidopyrine (contenu dans de nombreux antalgiques, automédication++), Phénylbutazone (AINS), sels d or, antithyroïdiens de Synthèse, phénothiazines, ticlopidine (Ticlid®), Clozapine (Leponex®) .

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VI-ETABLIR LE DIAGNOSTIC

VII-PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

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HEM G

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1-Introduction
-Anomalies génétiques fréquentes -Thalassémies et drépanocytose: anomalies le plus souvent rencontrées. -Thalassémie: due à un déficit de synthèse de l hémoglobine -Drépanocytose: changement dans la structure de l hémoglobine.

2-Généralités
L hémoglobine (Hb) Retrouvée essentiellement à l'intérieur des globules rouges du sang des mammifères et autres animaux. Intermédiaire indispensable de la respiration che Les animaux à sang chaud. Transporteur de l oxygène, 4 chaînes protéiques (globines) + groupements hèmes.

Plusieurs hémoglobines différentes se succèdent en se chevauchant au cours de la vie.Il en existe toujours plusieurs simultanément. Elles se distinguent par la nature des sous-unités qui les constituent

Durant la vie embryonnaire deux types de sous-unités de la famille

première, puis la chaîne . Il existe également 2 chaînes de type : la chaîne , spécifiques de cette période initiale de la vie, et les chaînes (ou f tales). Ces diverses sous unités constituent les 3 hémoglobines de l'embryon, l Hb Gower 1, l Hb Gower 2 et l Hb Portland. L'hémoglobine F, détectable à partir de la 5ème semaine, est le constituant hémoglobinique principal de cette période de la vie. L Hb F est synthétisée dès les premiers stades de la gestation ; elle atteint entre la 8ème et la 10ème semaine un taux de 90 % qui reste ensuite à peu près constant jusqu'à la naissance. A la naissance le rapport de synthèse / est voisin de l'unité, mais le profil électrophorétique observé est variable. Simultanément à la commutation de vers , il existe une modification de la proportion relative des chaînes G et A : le rapport G /A , voisin de 3/1 lors de la vie f tale, évolue progressivement vers une valeur de 2/3, témoignant de l'inactivation asynchrone des deux gènes. Cette évolution du profil hémoglobinique est contemporaine d'autres phénomènes : (1) modification du siège de l'érythropoïèse, sac vitellin che l'embryon, foie puis moelle che le foetus, exclusivement moelle che l'adulte; (2)

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sont présentes : la chaîne

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de 120 µ3 che le foetus à 80 µ3 che l'adulte . 3-Physiopathologie -Les hémoglobinopathies appartiennent au groupe des anémies hémolytiques héréditaires corpusculaires. -L importance des répercussions cliniques dépendra de la durée et de la sévérité de l hémolyse. 26 × × . des anomalies sanguines plus spécifiques peuvent s observer . -L anomalie de structure du globule rouge entraîne sa destruction prématurée dans les vaisseaux et dans lesecteur extravasculaire. Anomalies biologiques Ces anomalies dans une hémoglobinopathie sont dues à deux processus: La destruction prématurée des globules rouges (hémolyse) Une tentative de compensation de l anémie par une stimulation de l érythropoïèse dans la moëlle osseuse (réticulocytose). - Les porteurs (= hétérozygotes) d¶un trait anormal sont en général asymptomatiques . (3) modificationdes "motifs glucidiques" des antigènes membranaires.diminution progressive de la taille de l'érythrocyte. Suivant le type d hémoglobinopathie.

Physiopathologie La modification structurale favorise une polymérisation de l hémoglobine lorsque la pO2 diminue. infantile. les cvo et les infections s¶observent chez les homozygotes et doubles hétérozygotes.1ère année. hyperhydratation et parfois Exsanguino-transfusions dans les cvo graves. adolescente et adulte. Drépanocytose et syndromes drépanocytaires :SS. les risques de crises douloureuses. -Ces deux dernières accroissent le phénomène de polymérisation et éventuellement une vaso -occlusion. S -thalassémie Génétique Le trait S se transmet sur le mode mendélien autosomique récessif. Les malades (= homozygotes) ont des signes clini ues plus ou moins sévères.Test au métabisulfite : falciformation des cellules S in vitro (insuffisant pour distinguer les porteurs des malades) Diagnostic clinique . Ceci provoque l apparition de cellules falciformes (drépanocytes. L ge adulte verra une accentuation de la pathologie dégénérative : oculaire. circulent mal. Les homozygotes (SS) et certains doubles hétérozygotes (SC. d anémie et d infections s accentuent. L adolescent peut développer des phénomènes de nécroses de hanche qui nécessiteront p arfois un traitement orthopédique lourd. lithiase biliaire.SO) ont une anémie hémolytique plus ou moins sévère. normochrome avec réticulocytose Electrophorèse de l hémoglobine : bande anormale Correspondant à l Hb S Frottis sanguins : anomalies morphologiques possibles (globules rouges en forme de faucille) . Le processus de vaso-occlusion entraîne crises douloureuses et infections en raison de la mauvaise irrigation des tissus. greffe de moelle dans certains cas sévères.L¶anémie. SO. Signes d hémolyse Anémie normocytaire. au delà de 6 mois à un an pour les anomalies des globines (Hb S. parfois dès la naissance pour les anomalies des globines . rigidifiés. SD.L¶histoire naturelle de la maladie peut être divisée en plusieurs périodes : néonatale. -Prise en charge des complications -Médicaments protecteurs contre la falciformation : par exemple l hydroxyurée pour les formes graves (agit en augmentant le taux d Hb F). parfois même L ablation de la rate (splénectomie) Au fur et à mesure que l enfant grandit. SC. Cela peut nécessiter une transfusion. -C est celui d une affection chronique avec ses complications spécifiques. L anomalie de structure de la chaîne de globine est due au remplacement d un acide aminé (acide glutamique) par un autre (valine) en position 6. on parle de syndrome drépanocytaire (= sickle cell disease). Hb adulte avec chaînes mutées). . Diagnostic biologique Les symptômes biologiques ou cliniques apparaissent -lorsque le profil de l hémoglobine devient celui de l adulte -vers l âge de 6 mois à un an (diminution de l Hb F.Test de solubilité : précipitation de l Hb S désoxygénée in vitro (pas en routine) .Les manifestations varient selon l¶âge du patient. SD. d où le terme de drépanocytose) avec lésions de la membrane des globules rouges qui. . anémie. . etc . -Antibiotiques en préventif de 0 à 6 ans et vaccins spécifiques -Antidouleurs. 27 Ø Ù Ø Ø 5-Traitement . splénomégalie. ictère. sans répercussion clinique . où la rate augmente brusquement de taille avec forte aggravation de l¶anémie. orthopédique. rarement des problèmes (parfois un dème des mains et des pieds ou une infection surtout à pneumocoque) .On peut observer des modifications de l aspect des globules rouges à l examen sanguin. ulcères de jambe et prolifération de la moelle osseuse avec déformations et fragilité des os« 4-Diagnostic clinique L âge d apparition des symptômes des formes sévères dépend de l hémoglobine anormale. S -thalassémie.Une complication redoutable est la séquestration splénique aigüe. -Les globules rouges en faucille sont détruits précocement. rénale. Il apparaît une stase vasculaire avec acidose et hypoxie. Les porteurs (AS) ne sont pas malades. -thalassémies).

La -thalassémie correspond à une diminution de synthèse de globine . -greffe de moelle. On parle de ° lorsqu aucune chaîne n est synthétisée par le gène anormal et de + quand la synthèse est diminuée. II-Physiopathologie Le déficit de synthèse des chaînes est accompagné d un excès relatif des autres chaînes. hypersplénisme). La prolifération de la moelle osseuse provoque une hyperplasie osseuse et une réabsorption intestinale accrue du fer. -stimulation de l hémoglobine f tale (hydroxyurée). Le défaut du gène -Hétérozygote entraîne en général une thalassémie mineure. -Le traitement par transfusions régulières est lourd et non dénué de complications. érythropoïétine. il est à mettre en balance avec le degré de tolérance de l anémie. mettent la moelle osseuse au repos et préviennent l hypersplénisme) + desferal (chélateur de fer). une thalassémie majeure. une diminution de sa survie et une aggravation de l anémie par hémolyse périphérique. L -thalassémie majeure est plus fréquente dans ces populations 28 . La rate est le siège d une élimination de ces cellules et son volume augmente. entraînant un processus d érythropoïèse inefficace. On observe des inclusions qui endommagent la membrane du globule rouge. 2) Sur chaque chromosome 16. on parle de thalassémie ou . Des tétramères de chaînes se forment et précipitent dans les précurseurs des globules rouges. il existe une production accrue de chaînes (Hb A2) et parfois de chaînes . -C est l évolution clinique et l importance de l anémie qui permettent de classer la -thalassémie comme mineure.dépend entre autres de l équilibre entre la réduction des chaînes et les autres chaînes et . -Homozygotes. Cela évite de donner inutilement un traitement de fer à un individu sans carence martiale (présentant une microcytose). I-Génétique Base génétique des -thalassémies particulière car de nombreuses anomalies décrites : mutations. Génétique Les sujets normaux ont deux copies du gène ( 1.Thalassémies : suivant la chaîne de globine concernée par le défaut de synthèse. Traitements -Identifier un porteur de -thalassémie mineure est important. intermédiaire ou majeure. -splénectomie (transfusions inefficaces. Beta-thalassémie ( -thalassémie) . -Thalassémies sévères : -transfusions régulières (diminuent l anémie. -thérapie génique (recherche). qui s accumule dans les différents organes. Le degré de sévérité dépend du nombre de gènes normaux et donc du taux d Hb normale (Hb A) résiduelle. Alpha-thalassémie ( -thalassémie) Les populations asiatiques et méditerranéennes ont plus souvent une délétion de deux gènes sur un même chromosome (en cis ). il existe une augmentation de la production de chaînes (Hb F) -Dans les formes mineures. Des tétramères anormaux peuvent se former et être visibles à l électrophorèse d hémoglobine : Hb Bart ( 4) en période néonatale et Hb H ( 4) chez l adulte. -Dans thalassémie majeure. Diagnostics biologiques et cliniques -La gravité de la maladie. délétions avec expressivité phénotypique variable. transplantation de sang de cordon. Alpha-thalassémie ( -thalassémie) L -thalassémie correspond à un déficit de synthèse de la globine . lui-même source d anémie. variable d un patient à l autre. Il peut exister une anomalie de un à quatre gènes .

Traitements : transfusions. Conclusion Dans une thalassémie.Physiopathologie Les -thalassémies sont souvent dues à des délétions de gènes plutôt que des mutations. Présent dans la mononucléose infectieuse et dans la maladie de Hodgkin. Traitements L -thalassémie mineure ne provoque pas de symptômes cliniques. Ce sont essentiellement les patients atteints d hémoglobinose H qui sont traités (parallèlement aux Thalassémies intermédiaires). à 40 ans. un virus Très contagieux de la famille des herpès. ce qui va modifier la gravité de l anémie hémolytique.V. microcytose trouvée à l examen hématologique). Le pourcentage est de 90 %. Les perturbations sanguines ne se voient que pour les sujets homozygotes ou doubles hétérozygotes. il existe une microcytose et les taux de Hb A2 et Hb F peuvent être anormaux. à fort pouvoir transformant. La maladie est plus fréquente chez les jeunes de 15 à 25 Ans bien qu'elle survienne aussi durant l'enfance et passe 29 . 2-EPIDEMIOLOGIE En Amérique du Nord. 50 % de la Population est porteuse du virus Epstein-Barr. Le virus Epstein-Barr. En général.-Il s agit d une anémie hémolytique normocytaire. Ces perturbations biologiques s observent déjà chez les hétérozygotes. qui induit une réponse Immune T cytotoxique. Le virus d'Epstein-Barr (E.B. Celles-ci peuvent concerner des morceaux de gènes de longueur variable et entraîner un taux de synthèse d variable. mais son identification est importante pour éviter de traiter inutilement quelqu un par du fer (cf. l hémoglobine A est normale mais en quantité insuffisante. son implication est Reconnue dans un nombre croissant de maladies lymphoïdes de nature B et de nature T. Dans la drépanocytose. MONONUCLEOSE OBJECTIFS y y y y POU OIR DEFINIR LA MONONUCLEOSE CONNAITRE LE GERME RESPONSABLE DE LA MALADIE CONNAITRE LE MODE DE TRANSMISSION ET SON EVOLUTION POUVOIR FAIRE LE DIAGNOSTIC PLAN -INTRODUCTION -EPIDEMIOLOGIE -MODES DE TRANSMISSION -FACTEURS DE RISQUE -PHYSIOPATHOLOGIE -EVOLUTION DE LA MALADIE -PERSONNES A RISQUE -DIAGNOSTIC -TRAITEMENT -COMPLICATIONS 1 -INTRODUCTION La mononucléose infectieuse est une maladie provoquée par un premier contact avec le virus Epstein -Barr. l hémoglobine n est pas Normale = Hb S. desferal. dès l âge de cinq ans. à l'origine de la mononucléose (voir image ci-dessous)Sa taille varie de 120 à 150 nanomètres de diamètre. greffe de moelle. Transplantation de sang de cordon. Les chercheurs peuvent l'observer seulement à travers la lentille d'un microscope hyperpuissant : le microscope Électronique. Il y aurait en France entre 70 000 et 100 000 cas par an.) : Virus à ADN appartenant à la famille des Herpesviridae.

mais moins que le Rhume.angine pseudo membraneuse .Les personnes qui reçoivent des transfusions sanguines. plus Spécifiquement dans les globules blancs. verre) par de la salive infectée. La mononucléose peut se transmettre par contact direct avec La salive (d'où l'appellation «maladie du baiser») ou par Contact avec des objets contaminés (ex. mal de Gorge. moins constants.adénopathie généralisée . La MNI se guérit spontanément. c est-à-dire le temps entre l introduction du virus Et l apparition des symptômes. réponse Immune à l'origine de certains signes cliniques de la Mononucléose infectieuse 6-EVOLUTION DE LA MALADIE Après son introduction dans l'organisme.courbatures. L incubation. : ustensiles. Les autres symptômes. parfois plusieurs mois) après la disparition des signes (angine. fatigue.inflammation souvent douloureuse des ganglions lymphatiques occipitaux et cervicaux .anomalies typiques de la formule leucocytaire . Durée des symptômes de 2 à plusieurs semaines. par le biais de Récepteurs membranaires. La contagiosité est faible..)..fièvre d'importance variable . mais un état de fatigue peut persister durant Quelques mois.Les personnes dont le système immunitaire est affaibli ou supprimé par une autre maladie ou des médicaments. Une personne infectée est contagieuse quelques jours Avant l apparition de la maladie et jusqu'à 18 mois après Celle-ci. Un vaccin en cours d'étude ne devrait concerner que les populations à risque de cancer associé à l'EBV. Généralement. La maladie débute progressivement et les premières Manifestations sont généralement vagues : fièvre. Il s'écoule environ 4 à 6 semaines entre le début de L infection et l'apparition des premiers symptômes. Les signes de l'infection disparaissent au bout de deux à trois Semaines. douleurs musculaires. 30 . le virus Prolifère rapidement au fond de la gorge. une conjonctivite. etc. maux de tête et perte d'appétit. un purpura du voile du palais. d'évolution bénigne chez l'immunocompétent. car l'infection se transmet Alors plus tardivement dans la vie (durant l'adolescence Plutôt_que l'enfance).asthénie intense . elle varie Passablement d'une personne à l'autre. ne nécessite en général pas de traitement spécifique. au bout de quatre à six Semaines. PERSONNES A RISQUE .. En revanche des thérapeutiques ont été envisagées dans certaines lympho-proliférations graves de l'immunodéprimé. 5-PHYSIOPATHOLOGIE L'infection par le virus d'Epstein-Barr agit normalement Au niveau des lymphocytes de type B. Pour ce qui est de la période de contagion.rougeurs. Celle-ci est contrôlée par Les cellules cytotoxiques de l'hôte qui détruisent Spécifiquement les lymphocytes B infectés. une hépato splénomégalie. de la mère à l'enfant. La forme classique associe de façon variable: . 7-DIAGNOSTIC Le diagnostic est affirmé par la positivité de la réaction de Paul-Bunel-Davidsohn plus spécifique mais moins rapide que le "MNI test" qui utilise des globules rouges de b uf formolés.Il faut traiter les symptômes et accorder énormément d'importance au repos. car il ne provoque pas d'éternuements. varie de quatre à six semaines.Les adolescents et les jeunes adultes sont les plus touchés.dysphagie intense . Mais il subsiste une fatigabilité assez longtemps (au moins plusieurs semaines.Parfois inaperçue. 4-FACTEURS DE RISQUE Les sociétés où l hygiène est importante seraient les plus Touchées par la mononucléose. La MNI. . comme les personnes porteuses du virus del'immunodéficience humain (VIH) ou celles qui suivent un traitement antirejet après une transplantation d'organe. . de l'affection sont : Une éruption fugace. . 8-TRAITEMENT Il n'existe pas de traitement spécifique pour la mononucléose.augmentation des globules blancs .. Il peut occasionnellement être contracté durant une Transfusion de sang ou une transplantation d organe. ce qui entraîne l'activation de Ces cellules et leur prolifération. 3-MODE DE TRANSMISSION Le virus Epstein-Barr est très contagieux.

insecticides. Analgésiques.Caractérisées par une ou plusieurs cytopénies diversement associées dues à une hématopoïèse inefficace -Évolution vers un tableau de leucémie secondaire ou d insuffisance médullaire y INCIDENCE 3/100000 Maladie des gens âgés > 70 ans y ETIOLOGIES Primitive surtout (instabilité génétique due à l âge avancé.9-TRAITEMENT MEDICAMENTEUX Il existe quelques médicaments qui permettent de soulager les symptômes et de soigner les complications le cas échéant.) 10% des cas de SMD sont secondaires y CAUSES SECON AIRES -Chimiothérapie (akylants et inhibiteurs de topo isomérase) -Toxique: benzène. En effet. L'hépatite survient alors dans un contexte de fatigue. Le virus de la mononucléose pourrait jouer un rôle dans l apparition du syndrome de fatigue chronique et est. Antibiotiques. tabagisme. les douleurs de la gorge et les courbatures. Pour la fièvre. mais souvent mortelle. en outre. Le virus d'Epstein Barr. le médecin pourra conseiller de prendre des comprimés d'acétaminophène (Tylenol®) ou d'ibuprofène (Advil®. car elle peut provoquer le syndrome de Reye. -Les irradiations -Les maladies hématologiques acquises (aplasie médullaire ) y Anomalies chromosomiques: -50 à 90% des cas dans les SMD secondaires Ú 31 . Corticostéroïdes. 10-COMPLICATIONS Les complications sont rares et le malade se rétablit habituellement en moins de 4 semaines. les maux de tête. Mise en garde : l'aspirine est déconseillée dans les cas d'infections virales pour les enfants de moins de 16 ans. en cause dans l apparition de divers cancers (par exemple. Autres complications (rare) : anémie hémolytique auto-immune.Correspondant à une maladie clonale de la cellule souche hématopoïétique -Caractérisé par une prolifération et une différenciation anormale d une ou plusieurs lignées myéloïde avec apoptose de nombreux précurseurs médullaires . Les corticostéroïdes sont recommandés uniquement pour traiter les complications. SYNDROMES MYELODYSPLASIQUES y y y PLAN DEFINITION DES SMD EPIDEMIOLOGIE -INCIDENCE -ETIOLOGIE y PHYSIOPATHOLOGIE y CLASSIFICATION y DIAGNOSTIC y FACTEURS DE PRONOSTIC y EVOLUTION ET COMPLICATION y DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES SMD y TRAITEMENT 1-DEFINITION -Groupe hétérogène d affection hématologique . une affection rare. Environ 20% des personnes affectées par la mononucléose développent simultanément une infection bactérienne (de la gorge. responsable de la maladie. Motrin®). Méningo-encéphalite et autres symptômes neurologiques. avec forte angine et de très nombreux ganglions dans le cou. péricardite ou myocardite. le lymphome de Burkitt en Afrique et le lymphome post-transplantation chez les jeunes transplantés d'organe). des sinus ou des amygdales). comme une augmentation anormale de la taille des amygdales. les antibiotiques dérivés de la pénicilline provoquent des éruptions cutanées importantes chez 90 % des individus ayant la mononucléose. peut toutefois provoquer une atteinte du foie ce qui peut faire craindre une hépatite virale sans jaunisse (ictère). ou pour prévenir une rupture de la rate. rupture de la rate. Le médecin peut alors prescrire un antibiotique d une famille autre que celle des pénicillines.

situées Souvent à proximité d oncogènes ou de facteurs hématopoïétiques de croissance 5q et gènes pour GM-CSF Monosomie 7 et érythropoïétine Anomalies chromosomiques complexes de mauvais pronostics y PATH GENESE Apoptose extensive ou mort cellulaire prématuré intra médullaire Contrôle moléculaire dans le SMD ? -Apoptose extensive annulerait le taux de croissance et de prolifération hématopoïèse inefficace -Mécanisme moléculaire dans le déclenchement de l apoptose exagérée non élucidée y CONTRÔLE GENETIQUE DE L¶APOPTOSE -P53 induit l apoptose des cellules myéloïdes (gènes antioncogènes) -C-Myc l induction des signaux de prolifération et de mort cellulaire -Bcl-2 family associé à la protéine Bcl2 la suppression de l apoptose -Anomalies chr portant sur les gènes .Genes de contrôle de la transcription (LAM1) 32 .Genes suppresseurs de tumeur ..

CLASSIFICATION DES SMD Différentes catégories Anémies réfractaires sidéroblastiques (ARS) Hyperplasie erythrobastique Dysérythropoïèse Sidéroblaste en couronne 15% Blaste<5% Anémies réfractaires (AR) Mêmes caractéristiques mais sidéroblastes en couronne<15% Différentes catégories -Anémies réfractaires avec excès de blastes (AREB) Dysmyélopoïèse touchant 2 à 3 lignées Blastes médullaires entre 5 et 10% -Anémies réfractaires avec excès de blastes en transformation (AREB-t) 33 .

Sidéroblastes en couronne 4) Biopsie médullaire -Met en évidence une myelofibrose -Anomalie de répartition des lignées avec hyperplasie d une lignée p/p à une autre -Foyer de cellules immatures . cytoplasme avec grains anormaux ou dégranulé.Mégacaryocyte: modification de la taille (micro mégacaryocyte ou macrothrombocytes.Identique au précédent mais 20%<Blaste>30% dans la moelle -Leucémies myélomonocytaires chroniques (LMMC) Monocytose sanguine associé ou non à une hypeyleucocytose Aspect de dysmyélopoïèse de la moelle DIAGNOSTIC DES SMD Le diagnostic repose sur la combinaison des données: -Statut clinique -Évaluation morphologique du frottis et ponction biopsie de la moelle -Analyse cytogénétique Diagnostic positif 1) Circonstance de découverte Signe révélateur d anémie dans 90% 10% des cas problème infectieux (neutropénie) ou accident hémorragique 2) Examen clinique Généralement normal Pâleur cutanéo-muqueux (anémie) Purpura et bulles hémorragiques (thrombopénie) Splénomégalie probable Diagnostic biologique 1) Numération formule sanguine Anémie normocytaire ou macrocytaire normo chrome non régénérative Taux de réticulocyte bas Neutropénie dans 60% des cas Thrombopénie dans 60% des cas Anomalie du type macrocytes et ponctuation basophile sur frottis 2) Myélogramme -Affirme le diagnostic et classifie moelle hyperplasique -Anomalie quantitative Augmentation du compartiment rouge touchant toutes les lignées erythroïdes (dyserythropoiese) . .Translocation exceptionnelle 6) Culture de pro géniteur hématopoïétique in vitro anormale même en présence des facteurs de croissance spécifique Autres anomalies biologiques -Augmentation de l hémoglobine F -Perte d antigène du groupe sanguin -Augmentation du temps de saignement (anomalie fonctionnelle des plaquettes) -Augmentation de l acide urique (hyper catabolisme médullaire) Entités cliniques: -Le syndrome 5q: Anémie macrocytaire+plaquettes élevés -Monosomie 7: Pancytopenie et anomalies de la fonction des neutrophiles évolution vers leucémies.Permet de réaliser un immunomarquage DIAGNOSTIC DES SMD Diagnostic biologique 5) Caryotype . chromatine condensée.Lignée granuleux: noyaux peu segmentés. 34 .Anormal dans 80% des cas: surtout: Perte de matériels génétiques Perte totale ou délétion partielle des chromosomes 5 et 7 .Anomalie qualitative anomalie morphologique: -Lignée rouge: noyaux bi ou tri nucléés et cytoplasme à aspect feuilleté .) 3) Coloration de perls .

FACTEURS PRONOSTICS Le pronostic des MSD s établit sur divers critères: y y y y y y Sévérité de la ou des cytopénie(s) L¶âge Sous groupe OMS Anomalie cytogénétique Marqueur moléculaire (perte d¶anti oncogène P53) COMPLICATION -Infection récurrente -Manifestation hémorragique Trouble immunitaire COMPLICATION-EVOLUTION DES SMD y EVOLUTION -Évolution vers insuffisance médullaire -Évolution vers leucémie aiguë -Progression leucémique résultant des clones néoplasiques ayant échappés au contrôle apoptotique 35 .

TRAITEMENT y Symptomatique -Transfusion de globules rouges ou de plaquettes -Antibiotiques y A visé curatif -Facteurs de croissance Erythropoïetine Interleukine (IL3. IL6) Granulocyte stimulating factor -Chimiothérapie -Greffe de la moelle allogenique(seul ttt curatif) -Immuno suppresseur (SAL=Sérum Anti Lymphocytaire) dans les SMD hypoplasiques CONCLUSION Le diagnostic de SMD doit être posé avec prudence et implique une revue soignée de : -L anamnèse -La présentation clinique -Et des données hématologiques LES ANEMIES 36 .

a consulté son médecin pour une fatigue.. 45 ans.Hémoglobine -VGM : Volume Globulaire Moyen -Hématocrite: -TCMH : Teneur Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine -Réticulocytes 37 . Elle est pâle Le médecin a demandé un hémogramme Quelle maladie recherche-t-il ? Signes cliniques de l anémie Signes liés à l hypoxie tissulaire : -asthénie -pâleur -céphalées -angor Signes liés à la compensation : -polypnée -tachycardie Aggravation des signes cliniques : -intensité de l anémie (Hb) -rapidité d installation (jours ou semaines) -état antérieur du patient (âge. -Hémoglobine < 10. une dyspnée et une tachycardie survenant à l effort depuis 15 jours.5 g/dl (femme enceinte) Face à une Anémie : Quels signes regarder sur l hémogramme ? -. c ur. poumon) Une Anémie Définition de l Anémie -Hémoglobine < 13 g/dl < 12 g/dl .Cas clinique Madame Lucienne B.

> 110 fl (Ht%/GR) Hématocrite: TCMH < 27 pg (Hb/GR) Réticulocytes : > ou < 120 Giga/l Signes biologiques peu utiles y Nombre de Globules Rouges -pas utile dans anémie -utile dans polyglobulie y CCMH (Hb/Ht%) -moins fiable que TCMH pour hypochromie y y Morphologie des GR Variations de Taille : anisocytose (+ à +++) anisocytose. microcytose. Drépanocytes. elliptocytes Coloration : hypochromie. polychromatophilie Rouleaux : immunoglobuline.Hémoglobine VGM : < 80 fl . dacryocytes. corps de Hein -parasite : plasmodium. macrocytose Variations de Forme : Poïkilocytose -Schi ocytes. babésiose 38 Û Û . Sphérocytes. fibrine Inclusions : -corps de Jolly. anneaux de Cabot.

6 % -DIU : 28.Caractérisation des Anémies : le VGM y y y Microcytaires : petits globules (VGM < 80-82 fl ) Normocytaires Macrocytaires : gros globules (VGM > 110 fl) Anémies Démarche diagnostique Anémies microcytaires = Anomalie de synthèse de l hémoglobine 1 Carence en fer (n° 1 hors Europe et USA) 2 Inflammation (n°1 à l hôpital) 3 Thalassémie (éthnie) 4 Myélodysplasie (> 60 ans) Carence en Fer Epidémiologie y Déplétion totale en Fer (ferritine) femmes+++ -femmes < 50 ans : 23 % -ménopause : 5 % -pilule : 13.1 % y Pertes et besoins quotidiens en Fer 39 .

femme enceinte : 2.75 mg/l = carence en fer Causes de Carence en Fer 40 .2 mg Enfant 1 an : 8-10 mg y y Carence en Fer Fer sérique et CTF (capacité totale de fixation de la sidérophiline) Variations intra-individuelles : 30 % .Ne plus doser Fer et CTF y Carence en Fer Ferritine : réserves en fer (%inflammation) < 20 ng/mlc < 30 ng/mlb < 60 ng/ml sujet > 60 ans y si doute : Récepteur soluble de la transferrine -sensible et précoce -ne varie pas pendant l inflammation -sTfR > 2.5-5.Pertes et besoins quotidiens en Fer -Pertes quotidiennes : Homme : 1 mg /j Femme : 2 mg/j -Besoins quotidiens : Homme : 1 mg femme non ménopausée : 2 mg .

métrorragies) Examen gynécologique y Lésion digestive : -interrogatoire : symptômes digestifs -Hemocult® inutile (non sensible. non spécifique) -endoscopies digestives haute et basse à tous Carence en Fer Recherche de la cause Aucune cause retrouvée : 50 % des cas Devenir de ces patients : 70 % : guérison sans récidive 25 % : anémie modérée Traitement de la Carence en Fer 1) Traiter la cause 2) Reconstituer les réserves en Fer : -Dose de Fe+++ : 200-250 mg/j -Durée : 3 mois minimum -Objectif : Ferritine > 50 ng/ml Ne transfuser qu en cas de nécessité absolue Fréquence : cause n°1 Diagnostic biologique : -VS accélérée -CRP élevée Diagnostic étiologique : -Rhumatismes -Maladies inflammatoires. hépatocyte -régulateur négatif principal du Fer -synthèse X 100 par inflammation Traitement de l anémie inflammatoire 1) Traiter la cause 2) Ne pas traiter par le fer 3) Ne pas transfuser si ce n est strictement nécessaire Ü Inflammation Ý 41 .Saignement chronique et microscopique -digestive -utérine Carence d apport : -pays en voie de développement -végétaliens -nourrissons -vieillards Recherche de la cause y Lésion utérine : Interrogatoire (ménorragies. Cancers -Maladies infectieuses chroniques Anémie inflammatoire Mécanismes Apoptose des EB par le TNF Hepcidine : -réduit absorption intestinale -séquestre le fer dans les macrophages -hormone.

5 % Anémies non microcytaires VGM > 82 fl Hémoglobine A2 y Régénératives : réticulocytes > 120 giga/l -Hémolyse -Hémorragie aigüe -Régénération (traitement) y Arégénératives : réticulocytes < 120 giga/l 42 .Thalassemies Anomalie de synthèse d une chaîne de globine (chaîne beta ou alpha) Etat normal : 2 2 y y microcytose sans anémie : 60-70 fl électrophorèse de l¶hémoglobine : > 3.

-constitutionnelle ou acquise 43 . cerveau) y Signes cliniques d¶hémolyse : -ictère conjonctival -splénomégalie y Affirmer l¶hémolyse : -bilirubine libre élevée -haptoglobine effondrée -LDH élevées (non spécifiques) y Chercher l¶étiologie : -ethnie (noirs.Arégénérative traitée) -Hémolyse Diagnostic d une hémolyse y Circonstances d¶apparition de l¶hémolyse : -rapidité -mauvaise tolérance (c ur.-Macrocytaire : VGM > 110 fl -Normocytaires : 82 <VGM<110 fl Anémies Régénératives Réticulocytes > 120 Giga/l y Causes : -Hémorragie aigüe -Régénération (An. asiatiques) -frottis sanguin (sphérocytes. drépanocytes.

7 % y dépend de la population étudiée : À domicile : 2-3 % En institution : 31-40 % Hospitalisés : > 40-50 % y dépend du sexe : hommes > femmes causes 44 . Lymphomes) -Viroses (MNI. CMV) -AHAI idiopathique Anémies Arégénératives y Macrocytaires -carence en Vitamine B 12 -carence en Acide folique -Ethylisme -Myélodysplasies y Normocytaires -5 causes -Myélogramme Normocytaires 5 causes : y Hémodilution y Insuffisance rénale y Hypothyroïdie y Inflammation y Ethylisme chronique Indications du Myélogramme Absence des 5 causes Suspicion de : -Moelle pauvre (aplasie.6 % Hommes 80-84 ans : 18 % Hommes > 90 ans : 40. PR. ) -Hémopathies lymphoïdes (LLC.Anémie hémolytique auto-Immune y Diagnostic : -Test de Coombs érythrocytaire direct + y Etiologies : -Maladies Auto-immunes (Lupus ED. métastases) -Moelle riche (myélodysplasie) Anémies Arégénératives Macrocytaires 1) Doser : acide folique sérique (intra-érythrocytaire ?) vitamine B 12 2) Myélogramme : y Mégaloblastose y Myélodysplasie Anémie de Biermer y Cause : -destruction cellules fundiques estomac -absence de facteur intrinsèque y Diagnostic : -gastrite atrophique -achlorhydrie gastrique (résistant à pentagastrine) y Traitement : B12 intramusculaire Anémies du sujet âgé y Augmente avec l¶âge : Hommes 70-74 ans : 8. myélofibrose) -Moelle envahie (leucémie.

TB. nécessité d un recours aux moyens diagnostiques non disponibles che nous (immunophénotypage) Þ .Maladies chroniques : 30-45 % Carence en Fer : 15-30 % Post-Hémorragique : 5-10 % Déficit en B12 ou Folates : 5-10 % Leucémies-Lymphomes : 5 % Myélodysplasies : 5 % Cause inconnue : 15-25 % LES LYMPHOMES Intérêt y Epidémiologique -Fréquence non négligeable dans notre milieu -Certains types semblent être plus fréquents che nous (Lymphome de Burkitt) -Fréquence augmentée avec l avènement du VIH-SIDA y Diagnostique y Pronostique -Sensibilité variable aux différents moyens thérapeutiques -Besoin de données locales fiables pour optimiser la prise en charge Objectifs -Connaître les différents organes lymphoïdes et l histologie du ganglion lymphatique -Définir et classifier les lymphomes -Faire le diagnostic d un lymphome -Connaître les différents moyens thérapeutiques et leurs indications 45 ß Problème de diagnostic différentiel des adénopathies (satellite. cancer 2ndaire) Diagnostic difficile lorsque l adénopathie est inaccessible au prélèvement Type histologique parfois difficile à déterminer.

-Connaître les paramètres du pronostic et du suivi d un patient atteint de lymphome Plan y Rappels Organes lymphoïdes Histologie fonctionnelle du ganglion lymphatique y Lymphomes Définition Classification Etiologie Epidémiologie Pathogénie Diagnostic Traitement et suivi y Conclusion 46 .

47 .

Lymphomes Définition Proliférations malignes du tissu lymphoïde S étendant de proche en proche et d une aire ganglionnaire à l autre Pour envahir d autres organes Classification Evolution dans le temps Classification histologique basée sur la morphologie des cellules caractéristiques Lymphome de Hodgkin Lymphome de Burkitt Lymphomes malins non Hodgkiniens Classification clinique en fonction du grade de malignité (faible. intermédiaire ou haut) OMS 2001: REAL classification (Revised European A erican classification of Ly phoid neoplas ) Classification OMS y Critères d¶identification (REAL. 1994) 48 à à à .

autres organes) Lymphomes diffus 49 . MALT. T ou NK Précurseur ou cellule mature Dans les cellules matures. MO.-Morphologie des cellules néoplasiques -Expressions antigéniques (immunophénotypage) -Modifications génétiques (études cytogénétiques) -Expression clinique y y Correspondance de ces critères avec les stades de différentiation des lymphocytes Critères de stratification Type B. stade d activation de la cellule y Critères de localisation primaire Lymphomes ganglionnaires Lymphomes extra-ganglionnaires (thymus. rate.

insecticides Epidémiologie Lymphomes B 90% des néoplasies lymphoïdes Plus fréquentes dans les pays développés (inc: 15/100 000 USA) Les types folliculaire et diffus à grandes cellule représentent 50% des lymphomes B Lymphome de Burkitt endémique en Afrique.2 types classiques y Lymphome de Hodgkin y Lymphomes Malins Non Hodgkiniens Etiologies Pas d étiologie vraie mais des facteurs prédisposants y Les déficits immunitaires Congénitaux: LMNH Traitements immunosuppresseurs: LMNH SIDA: 5-10% développent un LMNH y Facteurs environnementaux Alimentation riche en protéines animales Industrie du bois. 1er cancer de l enfance Age moyen >60 ans sauf Burkitt (30) et médiastin à grandes cellules (37) Prédominance masculine sauf lymphome folliculaire et médiastinal à grandes cellules Lymphomes T et NK Bien moins fréquents que les lymphomes B Retrouvées surtout en Asie (HTLV1++) Données épidémiologiques encore pauvres car distinction récente des lymphomes B Pathogénie Mécanismes de pathogénèse encore mal connus 50 . caoutchouc y Certaines infections EBV: lymphome de Burkitt endémique HTLV1: lymphomes T HIV: LMNH de type B HCV: lymphome lymphoplasmocytaire Hélicobacter pilori: lymphome de MALT gastrique y Agents physico-chimiques Rayons X Pesticides. papier.

asymétrique. sueurs nocturnes.Cependant corrélations spécifiques entre certaines altérations génétiques et types histologiques Ces altérations interfèrent avec les mécanismes de régulation de l apoptose cellulaire Entraînent l immortalisation de la cellule à un stade de différenciation et sa prolifération Ce stade de différenciation correspond au type histologique du lymphome y Evolution rapide: La cellule lymphomateuse correspond à un stade de prolifération (Burkitt. fièvre. sans signe inflammatoire Signes généraux: asthénie. grdes cellules centroblastiques) Complications loco-régionales fréquentes y Tendance à la diffusion: La cellule lymphomateuse correspond à un stade de migration (précurseurs et lympho naifs) Lymphomes ressemblant aux leucémies Lymphomes Diagnostic Clinique Très variable en fonction de la localisation de la tumeur et de son extension Un examen clinique complet est donc nécessaire car fait en même temps le bilan d extension L ADP >1cm. amaigrissement. prurit Diagnostic positif Il est histologique Repose sur la biopsie de l organe lymphoïde concerné Thoracotomie et laparotomie nécessaires pour les ADP médiastinales et intra-abdominales La cytoponction ganglionnaire n a qu une valeur d orientation L immonophénotypage et les études cytogénétiques complètent les caractères morphologiques pour identifier le type histologique (surtout LMNH) 51 . mobile. ferme.

52 .

EBV. hyperkalié ie. hyperphosphoré ie) Evalue certains éléments pronostiques (LD sérique) Evalue les fonctions rénale et hépatique pour le Traitement 53 â â ââ â ã â ã äã á ã á . yélogra e. abdo.Bilan complémentaire Imagerie Participe au DQ lorsque l ADP est d accès difficile à la clinique (ORL. CV) Recherche un syndrome de lyse tumorale (hyperuricé ie. SNC) Complète le bilan d extension clinique en explorant les aires intra-thoraciques et intra-abdominales (Rx thorax + Echoabdo ino-pelvienne ou Scanner thoraco-abdo ino-pelvien) Biologie Évalue les répercussions sur le plan général (NFS. VS. LV1. électrophorèse des protéines sériques) Recherche une cause infectieuse ( IV. thorax.

lymphopénie Mauvaise réponse aux thérapeutiques de 1ère intention Moyens de traitement Chimiothérapie Radiothérapie Chirurgie Associations chimio+Radio ou chimio+chirurgie Greffe de moelle ou de cellules souches périphériques Lymphomes Indications du traitement Dépendent: Du type histologique (grading) Faible grade de malignité: monochimio Haut grade de malignité: polychimio répétées Du staging Stade IA et IIA: radio ou chirurgie puis chimio Au-delà: polychimio puis éventuellement radio si persistance d un foyer localisé Protocoles de chimiothérapie y Monochimiothérapies Chloraminophène Endoxan Fludarabine y Polychimiothérapies LMNH: CHOP (Cyclophosphamide. Vinblastine. dacarbazine) Résultats des traitements y LMNH Radiothérapie: 60-80% de rémission > 5ans CHOP: 40-85% de Réponse complète (RC) et 35-65% de survie à 5 ans y Hodgkin 54 æ å . Prednisolone) ABVD (Adriblastine.Staging: classification d Ann-Arbor Stade I: 1 seul territoire ganglionnaire ou 2 contigus atteints Stade II: 2 ou plusieurs territoires non contigus atteints du même côté du diaphragme Stade III: atteintes ganglionnaires des 2 cotés du diaphragme Stade IV: atteinte viscérale extra ganglionnaire autre que par contiguïté NB: Ajouter E si atteinte viscérale par contiguïté Ajouter S si atteinte splénique Ajouter A si aucun général et B si au moins 1 signe général Facteurs pronostiques (IPI) y LMNH Age > 60 ans Stades III et IV Index d activité OMS >2 (performans status) Taux élevé de LDH Présence de plus d une localisation extraganglionnaire Infection à VIH Type histologique (peu important dans le Hodg in) y Lymphome de Hodgkin (en plus) Présence des signes généraux cliniques Elévation de la VS Anémie. Adriamycine. Vincristine. Bléomycine. Procarbazine. Prednisolone) Association de méthothrexate intrathécal si atteinte SNC Lymphome de Hodgkin MOPP (Chlorméthine. Oncovin.

atteintes cutanées Lymphomes Suivi y Buts Evaluer la réponse au traitement Surveiller les complications liées au traitement y Moyens Clinique Recherche les signes généraux et ceux liés aux ttt Réévalue le staging Biologie NFS+FS. le pronostic à long terme est toujours réservé 55 . VS. doleurs abdominales Troubles des cheveux et phanères: alopécie. LDH.Radiothérapie: RC > 90% mais 50% rechutes avant 5 ans Polychimiothérapie après 6 cures: RC < 80% et rechutes avant 5 ans de 30-50% Complications liées au traitement Infectieuses: fragilisation des muqueuses Hématologiques: cytopénies Gonadiques: azoospermie dépendante du protocole et de la durée du ttt Cancers secondaires: surtout hématologiques (LMA) Troubles digestifs: diarrhée. fonctions rénale et hépatique Imagerie Conclusion Les lymphomes constituent un vaste groupe d entités néoplasiques Les progrès technologiques dans les domaines de l immunophénotypage et de lacytogénétique ont amélioré leur compréhension et leur classification Le diagnostic positif est histologique Malgré leur sensibilité aux moyens thérapeutiques.

Age. FAIRE UN EXAMEN CLINIQUE Établir la fiche signalétique du patient Rechercher des signes d hyperviscosité Rechercher un syndrome tumoral Rechercher des signes thrombotiques ou hémorragiques Rechercher les autres signes permettant d orienter la démarche étiologique Établir la fiche signalétique du patient: . séparer les causes secondaires d¶une atteinte primitive de la moelle osseuse (VAQUEZ) AFFIRMER LA POLYGLOBULIE L hémogramme montre une inflation du compartiment des globules rouges (isolée ou non) : -Hématocrite > 51% che l homme et > 47% che la femme -Hémoglobine > 18 g/dl et > 16 g/dl respectivement -Le VGM est normal -Ne pas tenir compte du taux de globules rouges Ce qui élimine la polyglobulie apparente ou pseudo-polyglobulie de la Thalassémie mineure où le nombre de GR est augmenté mais l hématocrite est normal et le VGM est microcytaire.Un bilan médullaire .LES SYNDROMES MYELOPROLIFERATIFS PLAN y y y y y Conduite à tenir devant une polyglobulie La polyglobulie de VAQUEZ Hyperplaquettoses et TE Hyperleucocytose et LMC Myélofibrose primitive CONDUITE A TENIR DEVANT UNE POLYGLOBULIE y Grâce à : . sexe .ATCD personnels et familiaux (Anomalies de la NFS.Un examen clinique . thromboses) 56 ç ç .Un bilan sanguin .Un bilan d imagerie y Éliminer les fausses polyglobulies.

La formule sanguine Le Volume globulaire isotopique : . . phosphènes.Chauffage Rechercher des signes d hyperviscosité: . hypercholestérolémie.Insuff.Splénomégalie . hémorragies.par Sd de GAISBOCK (Homme.Oublier > 36 ml/kg chez l homme et > 32 ml/kg chez la femme .Hémorragies provoquées Les autres signes : .L hyperplaquettose .S. neurologiques: céphalées. anxiété majeure) .La leucocytose à PNN . un Sd tumoral et une étiologie secondaire Réaliser un bilan sanguin et médullaire complet La NFS : . faiblesse musculaire. douleurs des extrémités et érythromélalgies. acouphènes.de stress (Hypoxie aigue. dyspnée et ulcère . somnolence . le sexe.Si normal et VGI diminué alors P. Cardiaque chronique PRESCRIRE LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES Refaire la NFS pour confirmer la polyglobulie. hyperlipémie. diabète et TTT thrombogène) . viscéraux : livédo réticulaire.S. examiner le frottis et retrouver une autre hypercytose Réaliser un VGI afin de différencier une polyglobulie vraie d une relative Rechercher grâce à la RP et l échographie abdominale.Thromboses artérielles des gros vaisseaux et de la microcirculation .Hépatomégalie . Respiratoire chronique . HTA) 57 . surcharge pondérale.Thromboses veineuses superficielles et profondes .Érythrose cutanéo-muqueuse . HTA.S. ophtalmologiques : BAV..Autres : HTA. relative : .La polyglobulie (Ht et Hb).Facteurs de risques cardio-vasculaires (Tabagisme. hyper-uricémie.Affirmation de la polyglobulie vraie si > ou = 125% de la valeur théorique pour l âge.AEG .Prurit déclenché à la balnéation chaude . Rechercher un syndrome tumoral clinique : . VGM et frottis sanguin .Rénomégalie Ce qui sera complété par la réalisation d une échographie abdominale FAIRE UN EXAMEN CLINIQUE Rechercher des signes thrombotiques ou hémorragiques anciens ou actuels: . vision floue (FO pathologique) . obèse.Insuff. la taille et le poids.par hémoconcentration .

(Le myélogramme) . TCA) .La biologie moléculaire (Bcr-abl et JAK-2) . urée.La BOM Éliminer une fausse polyglobulie: ‡ Par hémoconcentration ‡ Par présence d une thalassémie 58 è DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS . HbCo) . LDH) . présence de tumeurs La radiographie thoracique cherchant des anomalies cardiaques ou pulmonaires pour une origine secondaire Le bilan sanguin : .L échographie abdominale à la recherche d une organomégalie avec mesure de la taille des organes pleins. examen des parenchymes.Le caryotype . PaO2.IONO et B.Ga ométrie (SaO2.La culture de progéniteurs érythrocytaires (BFU-E) .EPO .Coagulation (TP. créatinine.Sd inflammatoire (VS et CRP) .Ne plus faire PAL et vitB12 Le bilan médullaire : Évaluer le bien-fondé .hépatique (AcU.

hémangioblastome du cervelet -Fibrome utérin -Kystes de l ovaire -Phéochromocytome et CUSHING ‡ Prise d EPO et d androgènes Confirmer une polyglobulie primitive d origine médullaire : -Polyglobulie de VAQUEZ -Autres Syndromes myéloprolifératifs N oublie jamais que plusieurs étiologies peuvent être concomitamment responsables d une polyglobulie PLAN y y y y y y Définitions et épidémiologie Circonstances de découverte Bilan. examens complémentaires et diagnostic positif Complications Traitements Survie é LA POLYGLOBULIE DE VAQUEZ 59 .Cancers Par prise d¶EPO y Hypoxie tissulaire : -Altitude -Mal.Poumons . Fibrose et PICKWICK -Mal. emphysème. cardiaques : shunt D-G -Intox C au CO -Anomalies de l hémoglobine : y y y y Hb hyperaffine Methémoglobine Déficit en 2-3 DPG Sécrétion inappropriée d¶EPO : -Reins : tumeurs.Hémoglobine anormale y y Par synthèse inappropriée d¶EPO : . pulmonaires : BPCO.Tumeurs .Éliminer une polyglobulie secondaire : y Par hypoxie tissulaire : . hydronéphrose et sténose de l artère rénale -Cancers : foie.C ur .

DEFINITION Clinique: Augmentation de la masse érythrocytaire sanguine totale avec hyperviscosité sanguine Biologique:Ht > 51% che l homme et 47% che la femme Étiologique: Syndrome myéloprolifératif chronique secondaire à l expansion clonale d une cellule souche hématopoïétique médullaire pluripotente à différenciation érythroïde prédominante Physiopathologique: Hypersensibilité aux facteurs de croissance ou anomalies intra-cytoplasmiques de régulation ê ê 60 .

61 .

+9 ) B1 Polynucléose neutrophile > 10 Giga/L (chez le fumeur > 12. biologie moléculaire.500/mm3 Leucocytes 14.000/mm3 Hématies 6. +1.5) B2 Hyperplaquettose > 400 Giga/L B3 Splénomégalie échographique B4 Pousse spontanée des BFU-E ou EPO < 10 mU/ml Polyglobulie de Vaquez si: A1 + A2 + A3 ou A4 A1 + A2 + 2 B 62 .2% Plaquettes 150. del 13q.2% Hématocrite 60% CCMH 32.000/mm3 Hématies 5. EPO. GAZO Moelle: (Myélogramme).5g/dl Hématocrite 55.5g/dl Hémoglobine 19.000/mm3 BILAN DIAGNOSTIQUE Sang: NFS.500. IONO. cultures de progéniteurs et caryotype BOM Imagerie: VGI. RP.500.DIAGNOSTIC HEMOGRAMMES : Leucocytes 8.+8. échographie abdominale DIAGNOSTIC POSITIF A1 Augmentation du VGI > ou = 125% de la théorique A2 Absence de cause secondaire A3 Splénomégalie clinique A4 Marqueur de clonalité (caryotype: del 20q.3g/dl CCMH 33. VS.000/mm3 Plaquettes 600.000/mm3 Hémoglobine 18.

fibrose réticulinique) ‡ ‡ ‡ Caryotype (30% anormal : del 20q.Biopsie médullaire (hyperplasie EB +/.MK +/.Myélogramme (svt normal) . del 13q. +1. thrombopathie) .NFS (polynucléose 60. basophilie 60.Autres (VS effondrée) 63 . thrombocytose 50) .+8.Coagulopathies (WILLEBRAND.JAK2 muté Biologie: .+9 ) Marqueurs biologiques: .Bcr-abl négatif .AUTRES MARQUEURS ‡ Cytologie: .

COMPLICATIONS COMPLICATIONS VASCULAIRES y Thromboses des gros VX (15 à 60%) Veineux Artériels y Manifestations vasculaires hémorragiques (15 à 35%) Provoquées >> spontanées Patients à haut risque vasculaire y âge > 60-65 ans y Episode vasculaire thrombotique antérieur y Taux d hématocrite > 54% y Rôle de l hyperplaquettose y Autres facteurs de risque cardio-vasculaire 64 .

Les saignées C est le traitement d urgence : Saignée de 300 à 400 cc de sang 2 à 3 fois / semaine pour obtenir un hématocrite < 45 %. 3.Autres traitements Interféron . 2.AUTRES COMPLICATIONS y Ulcères et saignements gastriques y Excès d acide urique (Goutte et colique néphrétique) y Insuffisance cardiaque TRAITEMENTS 1.Le traitement myélofreinateur HYDREA (Hydroxyurée) et VERCYTE (Pipobroman) pour maintenir un taux d hématocrite < 45%. P32. Anagrélid. 4.Prévention des risques thrombotiques (Aspirine à faible dose et TTT des facteurs de risque vasculaire) 5-Traitements symptomatiques LES AUTRES SYNDROMES MYELOPROLIFERATIFS Les syndromes myéloprolifératifs Ils sont caractérisés par une prolifération clonale acquise d¶un précurseur de la lignée myéloïde hyperplasie médullaire myélofibrose Type PN neutrophiles Leucémie Myéloïde Chronique Risque hématologique ++++ +++ ++ + Risque vasculaire +/+ ++ +++ Myélofibrose Globules rouges Plaquettes Splénomégalie Myéloïde Polyglobulie Primitive Thrombocytémie Essentielle HYPERPLAQUETTOSES ET THROMBOCYTEMIE ESSENTIELLE 65 .

DIAGNOSTIC POSITIF THROMBOCYTEMIE ESSENTIELLE Définition Syndrome myéloprolifératif caractérisé par un nombre élevé de plaquettes dû à une expansion excessive des progéniteurs mégacaryocytaires . Plaquettes > 500 000/mm3 à 2 examens consécutifs sur 1 mois Epidémiologie Age médian : 59 ans (7-86) Sex ratio: 1 67 .10 nouveaux cas / Million d habitants / an CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE y y Formes as mptomatiques Manifestations vasculaires de l atteinte de la microcirculation Artérielles >> Veineuses (X 6) Thrombotiques >> Hémorragiques THROMBOSES VASCULAIRES 66 ë 5-73% .

5 mg/kg/jour Bonne tolérance 67 ì .Diminution des plaquettes < 500 Giga/L . ulcères de jambe.Microcirculation Accidents ischémiques transitoires Crises vaso-occlusives Doigts/ Orteils/ Cerveau/ Rétine/ Mésentère Artères AVC IDM Artériopathie MI ‡ EVALUATION DU RISQUE VASCULAIRE Patients à haut risque vasculaire y Âge > 60-65 ans y Patients symptomatiques (épisode vasculaire occlusif antérieur) y Plaquettes > 1 000 Giga/L y Facteurs de risque cardio-vasculaire La thrombocytémie essentielle Traitement cytoréducteur Traitement destinés à obtenir une diminution stable du nombre des plaquettes y Objectifs .Pipobroman 0. tolérance ( Risque d aphtose buccale. o EOA cutanés . Bonne.Limiter le risque de cytopénie(s) y Moyens .Hydroxyurée 10-20 mg/kg/jour.

5-1 mg/jour Nausées tachycardie. LMC et SMM) Leucémies -Cancers métastasés -Régénération médullaire 68 í .. PAN) -Nécrose tissulaire -Tabagisme actif >15PA -Iatrogène : corticoïdes.. TE. y Traitement antiagrégant : l aspirine HYPERLEUCOCYTOSES ET LEUCEMIE MYELOÏDE CHRONIQUE ETIOLOGIES DES HYPERLEUCOCYTOSES Réactionnelles : -Infections Bactériennes A ou C -Inflammation (PR.. FdC et Lithium y Primitives : -Hémopathies malignes SMP (PV.Anagrélide 0.

22) y Acquisition d¶une nouvelle protéine kinase par fusion de gen : le bcr-abl e y Syndrome tumoral : SMG y Fréquence faible et pathologie du jeune y TTT révolutionnaire : GLIVEC 69 .LEUCEMIE MYELOIDE CHRONIQUE y Hyperleucocytose à PNN. PNE. myélémie et blastose y Caractérisée par la présence du chromosome Ph : t(9. PNB.

La leucémie myéloïde chronique Circonstances de découverte Symptômes Signes généraux Asthénie Amaigrissement Fièvre Signes en rapport avec la splénomégalie Splénomégalie Hépatomégalie Pesanteur abdominale Douleurs abdominales 95% 48% 38% 33% 83% 61% 11% Incidence (%) STI-571: structure et mécanisme d action 70 .

SPLENOMEGALIE MYELOIDE DIAGNOSTIC POSITIF y Existence d¶une m élofibrose médullaire réticulinique s collagène observée en BOM y Splénomégalie (95% des cas) y Poïk loc tose y Er throm élémie 71 .

72 .

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