Monitoría Multimodal Cerebral

David Santiago Grisales Gómez David Santiago Grisales Gómez Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia Medellín Colombia anestesiaudea.googlepages.com t i d l

Contenido
Métodos de monitorización cerebral Métodos de monitorización cerebral
Oxigenación, flujo sanguíneo, metabolismo
Principios Ventajas ‐ limitaciones

Combinación Aplicabilidad Conclusiones l

Modelo tradicional
Ingreso UCI Ingreso UCI Etapa temprana  Daño 1° Daño2° Evolución daño  fisiológico Deterioro  Deterioro neurológico Umbral de  Umbral de alarmas

Modelo Ideal
Ingreso UCI g Etapa temprana  Daño 1° Daño2 Daño2° Daño fisiológico  detectado

Intervención I ió
No deterioro Fisiología rango normal Complicación 2° minimizada

Monitoreo Multimodal PPC PIC Doppler transcraneal Sj VO2 PbO2 Glucosa Lactato  Análisis Glicerol  Glutamato EEG Monitoreo Tradicional Monitoreo Tradicional

Intervención Impacto por daño sostenido

Mejor resultado Pobre resultado
Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

Perfusión Cerebral y PIC Perfusión Cerebral y PIC
PPC: 
PAM 80‐100 mmHg PIC   5‐10 mmHgTEC

PPC 70-85
TEC Casos de hipoxia p isquemia con PPC ≥ 70 mmHg Hiperemia Hi i

Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

Presión de O Presión de O2
PIC normal con          PbO2  baja PPC normal con         PbO2 baja 2 

Monitoría Multimodal Objetivo
Detectar precozmente  situaciones de hipoxia o  situaciones de hipoxia o isquemia tisular para 

corregirlas con un  il tratamiento  adecuado, evitando 
daño irreversible daño irreversible

Monitoría Multimodal Sistémica Cerebral 
Presión arterial P ió t i l PVC ‐ PCAP Gases arteriales  Temperatura Pulso oximetría Capnografía
Flujo sanguíneo Flujo sanguíneo Doppler transcraneal Neuroimágenes Oxigenación SjvO2 Presión tisular O2 Espectroscopía infrarojos Metabolismo Microdiálisis Actividad eléctrica Actividad eléctrica EEG PIC

Ondas PIC Ondas PIC
1965, Nils Lundberg

Onda cardiaca

Onda respiratoria

Anesth Analg 2008;106:240 –8

Ondas A (Plateau) Ondas A (Plateau)

Patológicas Signo temprano de herniación

Anesth Analg 2008;106:240 –8

Monitoría PIC
Método Ventajas Desventajas

Catéter  Catéter intraventricular

Gold standard Mide Presión global Mide Presión global Terapéutico Calibración In vivo

Invasivo Más difícil inserción Más difícil inserción Hematoma Ventriculitis (11%) Obstrucción

Sensor  Microtransductor

Intraparenquimatoso/  No calibración in vivo  Intraparenquimatoso/ No calibración in vivo subdural  Mide presión local Pocas complicaciones Bajo riesgo infeccion
Anesth Analg 2008;106:240 –8

Trauma y uso de monitoría Trauma y uso de monitoría PIC
No nivel I National Traumatic Coma Data Bank ≥ 20 mmHg predictor de pobre resultado

Anesth Analg 2008;106:240 –8

Trauma y uso de monitoría Trauma y uso de monitoría PIC
Brain Trauma Foundation TEC severo (Glasgow 3 – 8) y TAC anormal  (II) ó TAC l (II) ó TAC normal y dos de los siguientes (III) Edad ≥ 40 años Edad ≥ 40 años Presión sistólica ≤ 90 mmHg Alteración motora 60% elevan PIC
JOURNAL OF NEUROTRAUMA Vol 24, Sup 1, 2007

Presión tisular de  oxígeno en el  oxígeno en el cerebro  PbO2
O2 + 2H2O + 4e‐ → 4OH‐ O2 + 2H2O + 4e‐ → 4OH‐

Técnica  polarográfica

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Presión tisular de oxígeno en el  cerebro (PbO cerebro (PbO2)
Refleja balance entre aporte y  consumo O2 Valores promedio de las concentraciones de  Valores promedio de las concentraciones de O2 en los compartimentos

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Presión tisular de oxígeno (PbO Presión tisular de oxígeno (PbO2)
• Sistema Licox y Neurotrend Sistema Licox y Neurotrend

O2 tisular en una área de 14 mm2 Temperatura ‐ pH
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Presión tisular de oxígeno (PbO2) Presión tisular de oxígeno (PbO
Rango de  normalidad Rango de “normalidad”
Entre 15 y 30 mmHg

≤ 20 mmHg: hipoxia tisular  ≤ 20 mmHg hipoxia tisular
Moderada: 15 ‐ 10 mmHg grave ≤ 10 mmHg

Apropiada ubicación es clave
Crit Care Clin 23 (2007) 507–538 Neurocirugía 2005; 16: 385-410

Presión de O Presión de O2
Complicaciones Complicaciones 
Infección  Hemorragia cerebral 2.6%  (≤ 2 ml) Hemorragia cerebral 2 6% (≤ 2 ml) Muy poco frecuentes

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

2 horas de monitorización, los valores de PbO2 pueden considerarse válidos

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Ubicación  ¿hemisferio sano o área de  h if i á d p penumbra?

Usar  ambos

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Anesth Analg 1999;88:549–53

¿Sustancia gris o blanca? ¿Sustancia gris o blanca?

Sustancia blanca subcortical Sustancia blanca subcortical

Ubicación

Sustancia blanca subcortical Región frontera

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Ubicación

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Correlación
SJO2
10%  70% 50% 30%

PbO2
6 mmHg 20 mm Hg 3 – 12 (8.5) 3 12 (8 5) 0

J Neurosurg 1996; 85: 751‐757 

SjO2 63%

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

PbO2 y pronóstico y pronóstico

Crit Care Med 1998; 26: 1576-1581

Mortalidad
45 40

Mortalidad 50 pacientes Glasgow ≤ 8 PIC ≤ 20 mmHg PPC ≥ 60 mmHg g ó PbO2 ≥ 25 mmHg

35 30 25 20 15 10 5 0

44%

*
25%

1 PIC/PPC

2 PbO2

J Neurosurg 103:805–811, 2005

Saturación venosa yugular (SjvO Saturación venosa yugular (SjvO2)
Oximetría continua (55  70% ) Oximetría continua (55 ‐ 70% ) Balance  aporte  ‐ consumo Vena Yugular dominante (       PIC ) Vena Yugular dominante ( PIC ) Medición indirecta del FSC SjvO2 ≤ 50% SjvO2 ≤ 50%
Entrega O2 Consumo O2

Diferencia AV
Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

Saturación venosa yugular (SjvO Saturación venosa yugular (SjvO2)
Método  global Método global
CMC O2

FSC Útil para guiar  terapia  de hiperventilación de hiperventilación Riesgos
PIC Infección Punción arterial
NOTES IN NEUROANAESTHESIA AND CRITICAL CARE, 2001, Cap 53

Espectroscopía cercana al infrarrojo  (NIRS) ( )
Luz infrarroja 650 1100 nm Luz infrarroja 650‐1100 nm
2 fotodetectores HbO2, Hb, cyt HbO2 Hb cyt aa3

Sistema transcutáneo no invasivo Información continua de la oximetría  cerebral regional ≤ 50%  ó      20% :    Isquemia

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Espectroscopía por infrarrojos  Limitaciones i i i
Penetración variable Penetración variable
Sustancia gris

Contaminación otras fuentes Contaminación otras fuentes
Edema cuero cabelludo Hematomas

Aprobado por FDA
Dudas

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Microdiálisis cerebral

Microdiálisis cerebral

Microdiálisis cerebral
Monitorizar  Lactato L Piruvato  Piruvato Glutamato Glicerol
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Catéter CMA 70

0.62 mm diámetro

Difusión Dif ió
Peso molecular 
≤ 20.000 Da ≤ 20.000 Da

Velocidad de infusión fluido de perfusión Longitud de la membrana  L it d d l b Coeficiente de difusión de cada sustancia
Acta Neurochir Suppl 2002; 81: 359‐362 

Microdiálisis subcutánea
Patrón de referencia Glucosa Cociente urea

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Índice Lactato Índice Lactato‐ Piruvato

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Índice Lactato ‐ Piruvato

≥ 25 Pobre pronóstico en TEC
Neurosurgery 1997; 41: 1082–91

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Glicerol

¿Indicador de proceso reversible? I di d d ibl ?
Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Metabolitos cerebrales

Neurosurgery 2000; 47: 701-709.

Microdiálisis Cerebral Desventajas D t j
Sistema de monitorización local  Sistema de monitorización local
Puntos alejados

Inflamación local Inflamación local Requiere aprendizaje y disposición de recursos  técnicos y humanos é i h

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Doppler Transcraneano
Mide la velocidad del flujo  en vasos cerebrales 2 MHz No invasivo

NOTES IN NEUROANAESTHESIA AND CRITICAL CARE, 2001, Cap 59

Doppler Transcraneano Ventanas

NOTES IN NEUROANAESTHESIA AND CRITICAL CARE, 2001, Cap 59

Doppler Transcraneano Aplicaciones
Vasoespasmo ( HSAE ) ( HSAE )
> 200 ml/seg 140‐200 ml/seg 140 200 ml/seg (sospecha) Índice de Lindegaard ≥ 3
FV max (ACM) / FV max FV max (ACM) / FV max (ACI)

Detección microémbolos Dx muerte cerebral b l Vasorreactividad Efecto de masa unilateral
Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

Doppler Transcraneano Limitaciones
Operador dependiente p p Experiencia 200 casos No hay ventana acústica (5 – No hay ventana acústica (5 20%)
Raza negra, edad avanzada

Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

Neuroimagen Flujo Sanguíneo Cerebral l í b l
Realce xenón‐TAC  No invasivos Poco disponibles Personal experto 1 evaluación fija en el  tiempo Complementarios
Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

Electroencefalograma continuo Electroencefalograma continuo
Actividad eléctrica corteza Actividad eléctrica corteza Detección  Convulsiones subclínicas Convulsiones subclínicas Isquemia Utilidad limitada Utilidad limitada Ambiente ruidoso UCI Transporte Electroencefalografista

Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

Monitoría multimodal

Br J Anaesth 2007; 99: 61–7

Aplicaciones p

Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

Aplicaciones p

Desaturación periférica detectada  por Infrarojos f

Cerebrovasc Brain Metab Rev 1996; 8: 273–295

PIC Evento primario

Hiperemia

Cerebrovasc Brain Metab Rev 1996; 8: 273–295

Barthel Index

Monitoría multimodal  Costo ‐ efectividad

62 pacientes, TEC severo BNM: BNM PIC M3: TCD, SjVO2 o PbO2
Asian J Surg 2007;30(4):261–6

• • • • • •

Hombre 24 años TEC  Severo Glasgow 3/15 PIC SjO2 PbO2

J Trauma. 2005;59:757–761

J Trauma. 2005;59:757–761

Aplicación en Cx Aplicación en Cx cardiovascular
Disfunción cognitiva: 50 – 60% g

Cx carótida
EEG detecta isquemia  en 59.4%

Mortalidad 
21% Déficit focal, coma,  estupor 2% en los otros

DTC
≥ 50 señales microembolicas/h  i b li /h Isquemia focal  CABG

Hipoperfusión p p Embolismo

rSO2
40% CABG Disf lob  frontal POP
Curr Opin Anaesthesiol 21:50–54 2008

Conclusiones
El resultado final de los pacientes  p neurotraumáticos es multifactorial  Oxigenación cerebral es compleja  Medición global y local Interpretación de eventos más precisa p p Poco invasiva Elimina artefactos Elimina artefactos

Conclusiones
Su valor no está en adicionar variables si no en  analizar sus relaciones Lograr tratamientos proactivos Se requiere más investigación para  estandarización Costosa En el futuro Análisis informático de datos clínicos áli i i f ái d d lí i Llegar a ser el estándar en NICUs anestesiaudea.googlepages.com