FUNGSI DAN KELAINAN KELENJAR TIROID

RUSWANA ANWAR

SUBBAGIAN FERTILITAS DAN ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNPAD BANDUNG 2005

1

FUNGSI DAN KELAINAN KELENJAR TIROID

PENDAHULUAN Pertumbuhan dan fungsi dari kelenjar tiroid paling sedikit dikendalikan empat mekanisme : yaitu sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid klasik, di mana hormon pelepas-tirotropin hipotalamus (TRH) merangsang sintesis dan pelepasan dari hormon perangsa ng-tiroid hipofisis anterior (TSH), yang kemudian pada gilirannya merangsang sekresi hormon dan pertumbuhan oleh kelenjar tiroid; kemudian deio ininase d hipofisis dan perifer, yang

memodifikasi efek dari T4 dan T3; autoregulasi dari sintesis hormon oleh kelenjar tiroid sendiri dalam hubungannya dengan suplai iodinnya; dan stimulasi atau inhibisi dari fungsi tiroid oleh autoantibodi reseptor TSH . Pengelolaan kelainan kelenjar tiroid dilakukan dengan melakukan uji kadar hormon TSH dan tiroksin bebas, didasari atas patofisiologi yang terjadi, sehingga akan didapatkan pengelolaan menyeluruh. Diagnosis dari penyakit tiroid telah banyak di ederhanakan dengan s dikembangkannya assay yang peka untuk TSH dan tiroksin bebas Suatu . peningkatan TSH dan tiroksin bebas yang rendah menetapkan diagnosis dari hipotiroidisme, dan TSH yang tersupresi dan FT4 yang meningkat menetapkan diagnosis dari hipertiroidisme.

STRUKTUR DARI HORMON TIROID Hormon tiroid unik karena mengandung 59-65% unsur iodin. Struktur dari hormon ini, T4 dan T3, diperlihatkan dalam Gambar 1. Tironin yang diiodinisasi diturunkan dari iodinisasi cincin fenolik dari residu tirosin dalam tiroglobulin membentuk mono- dan diiodotirosin, yang digabungkan membentuk T3 atau T4 (
1,2) .

Disampaikan pada pertemuan Fertilitas Endokrinologi Reproduksi bagian Obstetri dan Ginekologi RSHS/FKUP Bandung, tanggal 01 Juni 2005

2

Metabolisme Iodin Iodin memasuki tubuh dalam makanan atau air dalam bentuk ion iodida atau iodat, dalam lambung ion iodat diubah menjadi iodida. Dalam perjalanan 100 tahun, iodin telah larut dari tanah dan terkuras ke dalam lautan, sehingga di daerah pegunungan dan pedalaman pasok an iodin kemungkinan sangat tebatas, r sementara unsur ini melimpah d daerah-daerah pantai. i Kelenjar tiroid

memekatkan dan menjebak iodida dan mensintesa serta menyimpan hormon tiroid dalam tiroglobulin, yang mengkompensasi kelangkaan dari iodin. Anjuran asupan iodin adalah 150 g/hari; jika asupan di bawah 50g/hari, maka kelenjar ini tidak mampu untuk mempertahankan sekresi hormon yang adekuat, dan akibatnya timbul hipertrofi tiroid (goiter) dan hipotiroidisme.

Gambar 1.

Struktur kimia tiroksin (T4) dan senyawa-senyawa yang berhubungan. (Murray RK: Harper's Biochemistry, 22nd ed, Appleton & Lange, 1990.)

dan merupakan suatu cadangan hormon dan tirosin teriodinisasi yang melindungi organisme terhadap periode kekurangan iodin. Dalam kelenjar tiroid. diabsorbsi dengan cepat dari saluran gastrointestinal dan didistribusikan dalam cairan ekstraselular demikian juga dalam sekresi kelenjar liur. SINTESIS DAN SEKRESI HORMON TIROID Sintesis dari T4 dan T3 oleh kelenjar tiroid melibatkan enam langkah utama: (1) transpor aktif dari I melintasi membrana basalis ke dalam sel tiroid (trapping . Tiroid mengambil sekitar 115 g I per 24 jam. I cairan ekstraslular biasanya rendah sekali karena bersihan iodida yang cepat dari cairan ekstraselular melalui ambilan tiroidal dan bersihan ginjal.3 Sumber-sumber dari iodin makanan termasuk garam beriodin. Konsentrasi I dalam cairan ekstraselular adalah 0. sisanya kembali ke dalam pool cairan ekstraselular. mencapai rata-rata 8-10 mg. Dari pool cadangan ini. preparat vitamin. Karena sebagian besar dari iodida makanan diekskresikan ke dalam urin. Sekitar 60 g I dikembalikan ke pool iodida dan sekitar 15 g I hormonal dikonjugasi dengan gl ukoronida atau sulfat dalam hat dan i diekskresikan ke dalam feses. lambung dan ASI. dan media kontras beriodin. Dari pool ini.6 g/dL. Iodida hormonal ini sebagian besar berikatan dengan protein pengikat-tiroksin serum. terdapat transpor aktif dari I serum melintasi membrana basalis sel tiroid . sekitar 75 g I digunakan untuk sintesis hormon dan disimpan dalam tiroglobulin. Iodin. Pool tiroid dari iodin organik sangat besar. iodida urin 24 jam merupakan indeks yang baik sekali dari asupan melalui makanan. sekitar 75 g iodida hormonal dilepaskan ke dalam sirkulasi setiap harinya. sekitar 75 g I sebagai T3 dan T4 diambil dan dimetabolisir oleh jaringan. Walaupun konsentrasi iodida orga nik dalam pool cair ekstraselular an bervariasi langsung dengan asupan iodida. atau sejumlah 150 g I dalam pool ekstraselular 25 L. seperti klorida. obat yang mengandung iodin. membentuk suatu pool sirkulasi dari sekitar 600 g I hormonal (sebagai T3 dan T4). Ambilan iodin radioakif 24 jam (RAIU) oleh kelenjar tiroid berbanding terbalik dengan ukuran dari pool iodida anorganik dan berbanding langsung dengan aktivitas tiroid.

dengan konservasi dan penggunaan dari iodida yang dibebaskan. peroksidase tiroid (TPO). (5) deiodinasi dari iodotirosin di dalam sel tiroid. Monomer pretiroglobulin mengandung suatu peptida sinyal 19-asamamino. Gen tiroglobulin mengandung sekitar 8500 nukleotida. dengan pelepasan dari iodotirosin dan iodotironin bebas. dan (6) di bawah lingkungan tertentu. Sintesis hormon tiroid melibatkan suatu glikoprotein unik. (3) penggabungan molekul iodotirosin dalam tir oglobulin membentuk T3 dan T4. (4) proteolisis dari tiroglobulin. dan sulfat kondroitin. dan hipofisektomi atau terapi T3 menurunkan transkripsinya. dengan suatu berat molekul sekitar 660. dan suatu enzim esensial. yang menyandi monomer pretiroglobulin (pre-Tg). deiodinisasi-5' dari T4 menjadi T3 intratiroidal. Gen tiroglobulin manusia (hTg) terletak pada lengan panjang dari kromosom 8 distal dari onkogen c-myc. Tiroglobulin Tiroglobulin merupakan suatu molekul glikoprotein besar yang mengandung 5496 asam amino. N-asetilglukosamin. Mengandung sekitar 140 residu tirosil dan sek itar 10% karbohidrat dalam bentuk manosa. tiroglobulin. diikuti oleh suatu rantai 2750-asam-amino yang membentuk monomer . TSH merangsang transkripsi dari gen tiroglobulin. galaktosa.000 dan koefisien endapan sebesar 19S. asam sialat. fukosa. (2) oksidasi dari iodida dan iodin dari residu tirosil dalam asi tiroglobulin.4 of iodide).

dimer tiroglob ulin dimasukkan ke dalam vesik eksositotik el yang berfusi dengan membrana basalis dan melepaskan tiroglobulin ke dalam lumen folikular.5 Gambar 2. dan TcO4 -. keduanya melepaskan I dari jebakan dan mencegah ambilan I lebih lanju Natrium t. pada batas koloidapikal. Jebakan ini dapat dijenuhkan dengan sejumlah besar I dan diinhibisi oleh ionion seperti CIO4 -. Transpor lodida (The Iodide Trap) I ditranspor melintasi membrana basalis dari sel tiroid oleh suatu proses yang memerlukan energi aktif yang tergantung pada ATPase Na+-K+ . dan rantai tiroglobulin diglikosilasi selama tranpor ke aparatus Golgi . dan jaringan payudara. dua molekul DIT dapat mengadak penggaan . jaringan ini tidak mengorganifikasi atau menyimpan I dan tidak distimulasi oleh TSH. Kalium perklorat secara klinik telah digunak dengan 123I an untuk memperlihatkan cacat organifikasi dalam kelenjar tiroid. Di sini. mRNA diterjemahkan dalam retikulum endoplasmik kasar. Beberapa dari ion ini mempun yai manfaat klinik. Untuk terjadinya proses ini. pertehnetat Tc 99m. yang mempunyai suatu paruh hidup 6 jam dan suatu emisi 140-keV gamma. zat ini akan menggeser dan memungkinkan perabasan (discharge) dari I nonorganifikasi dari jebakan iodida . Kalium p erklorat dan kalium tiosianat telah digunakan untuk mengobati hipertiroidisme yang dit imbulkan-iodida. SCN. Di dalam molekul tiroglobulin. Sintesis hormon tiroid pada folikel tiroid. tiroglobulin diiodinisasi dan disimpan dalam koloid (2). tiroglobulin. N03-. Walaupun I terkonsentrasi pada jaringan kelenjar liur. Jebakan tiroiodida dir ngsang jelas oleh TSH dan oleh antibodi a perangsang reseptor TSH (TSH-R ab [stim]) ditemukan pada penyakit Graves. lambung. struktur dimerik dari tiroglobulin penting. Sistem transpor aktif ini memungkinkan kelenjar tiroid m anusia untuk mempertahankan suatu konsentra iodida bebas 30 si -40 kali dibandingkan plasma. digunakan untuk visualisasi cepat dari tiroid untuk melihat ukuran dan fungsi dari nodul. Dalam aparatus Golgi.

yang mengaktivasi adenilil siklase. semenfara DIT dan MIT dideiodinisasi dan I dilestarikan. tetapi dapat melibatkan suatu karier hormon spesifik.6 bungan membentuk T4. termasuk protease. dan oleh analog cAMP (Bu)2cAMP. dan enzim-enzim lain. metimazol. hipertiroidisme. esikel koloid. fosfatase. atau goiter akibat-TSH . endopeptidase. dikelilingi oleh i membran. menunjukkan zat ini dependen-cAMP. koloid ditelan ke dala suatu m vesikel koloid oleh suatu pros makropinositosis atau mikropinositosis dan es diabsorbsi ke dalam sel tiroid Kemudian lisosoma berfusi dengan v . 3 Obat-obatan tiokarbamid -terutama propiltio-urasil. T3 dan T4 dilepaskan ke dalam sirkulasi. dan karbimazol-merupakan inhibitor poten dari peroksidase tiroidal dan akan menghambat sintesis hormon tiroid. dan suatu molekul MIT dan DIT dapat mengadakan penggabungan membentuk T. seperti litium karbonat. Tiroglobulin dapat juga disintesis dan dilepaskan oleh keganasan tiroid tertentu seperti kanker tiroid papilaris atau folikular dan d apat bermanfaat sebagai suatu marker untuk penyakit metastatik. Sejumlah kecil tiroglobulin yang tak terhidrolisa juga dilepaskan dari sel tiroid. Struktur-struktur ini. DIT. hal ini menin gkat dengan nyata pada situasi tertentu seperti tiroiditis subakut. MIT. . mempunyai suatu interior yang bersifat asam dan diisi dengan enzim proteolitik. Pada interaksi sel koloid. hidrolisa glikosida. yang kemungkinan b ermanfaat dalam daerah geografik di mana asupan iodin natural rendah. Mekanisme transpor T3 dan T4 melalui sel tiroid tidak diketahui. Proteolisis tiroglobulin diinhibisi oleh kelebihan iodida dan oleh litium. Proteolisis Tiroglobulin & Sekresi Hormon Tiroid Enzim lisosomal disintesis oleh retikulum endoplasmik kasar dan dikemas oleh aparatus Golgi ke dalam lsosom. digunakan untuk terapi keadaan manik-depresif. T3. yang. fragmen peptida. melepaskan T4. Obat-obatan ini secara klinik berguna dalam penatalaksanaan hipertiroidisme. Tiroglobulin dengan kandungan iodin yang rendah dihidrolisa dengan lebih cepat ketimbang tiroglobulin dengan kandungan iodin y ang tinggi. dan terjadi hidrolisis dari tiroglobulin. Sekresi hormon tiroid distimulasi oleh TSH. dan asam amino.

Pasien ditemu kan dengan pembesaran tiroid. Hal ini disebabkan oleh inhibisi d penjebakan I dengan penurunan dari iodida ari intratiroidal. hal ini dapat an menimbulkan kretinisme . pada neonatus. menurunkan sekresi dari T4. Hal ini menimbulkan "dishormogenesis. atau goiter. hipotiroidisme ringan hingga berat." atau gangguan sintesis hormon.7 KELAINAN DALAM SINTESIS & PELEPASAN HORMON TIROID Defek Metabolik yang Diturunkan (Dishormogenesis) Defek metabolik yang diturunka dapat melibatkan setiap fase dari n biosintesis hormonal. Adaptasi yang terjadi dapat melibatkan peningkatan sintesis T3 relatif terhadap T4 dan 5'-deiodinisasi intratiroidal dari T4 menjadi T3 yang meningkat menghasilkan suatu campuran hormon yang lebih aktif. memungkinkan berlangsungnya hormogenesis. meningkatkan rasio intratiroidal MIT terhadap DIT. dengan suatu ambilan iodin yang tinggi dan hipotiroidisme ring sama berat. Pada ttik ini. Pengamatan yang paling mencolok adalah bahwa efek ini adalah sementara dan bahwa kelenjar tiroid yang normal "lolos" dari efek I. Efek dari Kelebihan Iodin pada Biosintesis Hormon Dosis iodida semakin meningkat yang diberikan pada tikus denan g defisiensi-iodida pada awalnya menimbulkan peningkatan organifikasi iodida dan pembentukan hormon hingga dicapai suatu kadar kritis. Defek ini dilaporkan secara lebih terperinci dalam bab mengenai goiter nontoksik. serum T3 dan T4 yang rendah dan TSH serum yang meningkat. hal ini menimbulkan goiter. dan meningkatkan TSH serum. Efek Wolff -Chaikoff kemungkinan disebabkan oleh inhibisi dari pembangkitan H2O2 oleh kandungan I intratiroidal yang tinggi. Efek Defisiensi Iodida pada Biosintesis Hormon Suatu diet dengan iodin sangat rendah menurunkan kandungan iodin intratiroid. Pada orang dewasa. terjadi i inhibisi organifikasi dan horm ogenesis menurun. di bawah. Jika kelenjar tidak . meningkatkan rasio T3 terhadap T4.

Gen ini juga meny andi neuropeptida lain yang secara biologik kemungkinan bermakna. Hormon ini disimpan eminensia mediana dari hipotalamus dan kemudian diangkut via sistem venosa portal hipofisis ke batang hipofisis ke kelenjar hipofisis anterior. KONTROL FUNGSI TIROID Pertumbuhan dan fungsi dari kelenjar tiroid paling sedikit dikendalikan empat mekanisme : (1) sumbu hi otalamus-hipofisis-tiroid klasik.2). dan medula spinalis. yang memodifikasi efek dari T4 dan T3. disintesis oleh neuron dalam nuklei supraoptik dan supraventrikuler dari hipotalamus . suatu beban iodida akan menimbulkan hipertiroidisme . Pada kelenjar hipofisis anterior. dan (4) stimulasi atau inhibis dari i fungsi tiroid oleh autoantibodi reseptor TSH (1. piroglutamil-histidil-prolineamida. di mana ia berfungsi sebagai suatu neurotransmiter Gen untuk .8 mampu untuk melakukan adaptasi ini--seperti yang terjadi pada pasien dengan tiroiditis autoimun atau ada b eberapa pasien dengan dishormo genesis--akan timbul hipotiroidisme akibat-iodida. Hal ini dapat timbul pada pasien dengan nyakit Graves laten. atau kadang-kadang pada mereka dengan kelenjar tiroid yang sebelumnya normal. TRH juga ditemukan pada bagian lain dari hipotalamus.3-kb yang menyandi enam molekul TRH. Hormon tiroid menyebabkan suatu . Pada beberapa pasien. yang pada gilirannya merangsang sekresi hormon dan pertumbuhan oleh kelenjar tiroid. otak. (3) autoregulasi dari sintesis hormon oleh kelenjar tiroid sendiri dalam hubungannya dengan suplai iodinnya. di mana ia mengendalikan sintesis dan pelepasan dari TSH. Thyrotropin-Releasing Hormone Hormon pelepas -tirotropin (TRH) merupakan sua tu tripeptida. di mana p hormon pelepas-tirotropin hipotalamus (TRH) merangsang sintesis dan pelepasan dari hormon perangsang-tiroid hipofisis anterior (TSH). merangsang sintesis dan pelepasan TSH maupun prolaktin. (2) deiodininase hipofisis dan perifer. pada mereka dengan goiter multinodular. TRH berikatan dengan reseptor membran spesifik pada tirotrop dan sel pensekresi-prolaktin. preproTRH mengandung suatu u nit transkripsi 3.

Secara serentak. IP3 merangsang pelepasan dari Ca2+ intraselular. merangsang aktivitas gen. Baik hipotalamus dan hipofisis.2 -diasilgliserol (1. kedua. TRH dihasilkan di hipotalamus mencapai tirotrop di hipofisis anterior melalui sistem porta l hipotalamus-hipofisis dan merangsang sintesis dan pelepasan TSH. gi estrogen meningkatkan reseptor TRH. T3 terutama menghambat sekresi TRH dan TSH. yang . yang menyebabkan respons letupan pertama dari pelepasan hormon. Sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid. Gambar 3 .9 pengosongan lambat dari reseptor TRH hipofisis. meningkatkan kepekaan hipofisis terhadap TRH. menguran respons TRH.2-DG).4. T4 mengalami monodeiodinasi menjadi T3 di neural dan hipofisis sebagaimana di jaringan perifer. terdapat pembangkita n dari 1.5-trifosfat (IP3). merangsang pelepasan dari hormon yang disimpan. yang meningkatkan sintesis hormon. yang pada gi irannya mengaktivasi l fosfolipase c untuk menghidrolisa fosfatidilinositol-4.5-bisfosfat (PIP2) menjadi inositol-1. TRH berikatan dengan reseptornya pada tirotrop dan mengaktivasi suatu protein G. Respons dari tirotrop hipofisis terhadap TRH adalah bimodal : Pertama.

8 jam. amplitudo dari pulsa dan peningkatan nokturnal lebih besar dibandingkan normal. Peningkatan dalam Ca2+ intraselular dan kinase protein C dapat melibatkan suatu peningkatan transkripsi . yang tidak aktif secara biologik. tetapi hal ini tidak dijumpai pada manusia dewasa. dengan suatu TSH serum puncak pada malam hari. Di samping itu. maka hal ini juga merupakan inhibitor yang efektif dari sintesis dan sekresi TRH . TRH juga merangsang g likosilasi TSH. Pada hewan eksperimental dan pada neonatus. biasanya antara tengah malam dan jam 4 pagi. berentang dari 25 hingga 100 Pg/mL. Karena T4 diubah menjadi T3 di dalam neuron peptidergik. dan pada pasien dengan hipertiroidisme kedua pulsa dan peningkatan nokturnal mengalami supresi yang nyata. Kadar TRH plasma pada orang normal sangat rendah. Penelitian in vitro dan in vivo memperlihatkan bahwa T3 secara langsung menginhibisi transkripsi dari gen preproTRH dan dengan demikian pula sintesis TRH dalam hipotalamus. Puncak ini tidak berhubungan dengan tidur. makan. Sekresi TSH yang dirangsang -TRH terjadi dalam suatu cara pulsasi sepanjang 24 jam .6 U/mL dan suatu frekuensi rerata satu pulsa setiap 1. TRH dimetabolisir dengan cepat. Subjek normal mempunyai suatu amplitudo pulsa TSH ratarata sekitar 0. Irama ini kemungkinan dikontrol oleh suatu "generator pulsa" neuronal. dengan suatu waktu paruh hormon yang diberikan secara intravena sekitar 5 menit. Pada pasien hipotiroid. atau sekresi hormon hipofisis lain. pap aran dengan dingin meningkatkan sekresi TRH dan TSH. yang diperlukan untuk aktivitas bio logik penuh dari hormon ini. Dengan demikian pasien dengan tumor hipotalamus dan hipotiroidisme kemungkinan mempunyai TSH yang terukur. .10 mengaktivasi protein kinase C. walaupun bertanggung jawab untuk fase kedua dan bertahan dari sekresi hormon. hipotalamik yang mendorong sin tesis TRH dalam nuklei suprao tik dan p supraventrikular. orang normal memperlihatkan irama sirkadian.

dan T3 intraneuronal Penghambat adrenergik alfa Tumor hipotalamus 2. o leh agonis adrenergik-alfa. dan oleh arginin . TIROID : Sintesis dan pelepasan hormon tiroid Perangsangan : TSH Antibodi perangsangan TSH-R Penghambatan : Antibodi penghambat TSH-R Kelebihan iodida Terapi litium Hormon dan obat-obatan tertentu dapat mengubah sintesis dan pelepasan TRH. dan T3 intratirotrop Peningkatan aktivitas deiodinase-5' Tipe 2 Somatostatin Dopamin. HIPOFISIS ANTERIOR: Sintesis dan pelepasan TSH Perangsangan : TRH Penurunan T4 dan T3 serum. dan T3 intraneuronal Neurogenik : sekresi bergelombang dan irama sirkadian Paparan terhadap dingin (hewan dan bayi baru lahir) Katekolamin adrenergik-alfa Vasopresin arginin Penghambatan : Peningkatan Ta dan T3 serum. Sekresi TRH distimulasi o leh penurunan T4 atau T3 serum (de ngan penurunan T3 intraneuronal). agonis dopamin : bromokriptin Glukokortikoid Penyakit-penyakit kronis Tumor hipofisis 3.11 Tabel 1 . Faktor-faktor yang Mengatur Sekresi Hormon Tiroid 1. HIPOTALAMUS : Sintesis dan pelepasan TRH Perangsangan : Penurunan Ta dan T3 serum. dan T3 intratirotrop Penurunan aktivitas deiodinasi-5' tipe 2 Estrogen : meningkatkan tempat pengikatan TRH Penghambatan: Peningkatan T4 dan T3 serum.

atau tirotropin (TSH). di mana residu glukosa.2) Glikosilasi terjadi dalam reti ulum endoplasma kasar dan Golgi dari k tirotrop. Tirotropin Thyroid-stimulating hormone (hormon perangsang-tiroid). tetapi aktivitas biologiknya menurun secara nyata dan kecepat bersihan meta an boliknya meningkat dengan nyata. tetapi ada kemungkinan bahwa mereka meningkatkan aktivitas biolgik TSH dan memo difikasi kecepatan bersihan me taboliknya. dan juga untuk hormon plasenta hCG. dan fukosa dan sulfat terminal atau residu asam sialik dihubungkan dengan inti apoprotein. manosa. . TRH dan metabolit dipeptida siklo (His Pro) juga ditemukan dalam sel pulau Langerhans pankreas. alfa dan beta.12 vasopresin. goiter noduler dengan nodul yan berfungsi secara g otonom. Fungsi dari residu karbohidrat ini tidak seluruhnya jelas.000 dan terdiri dari dua subunit yang dihubungan secara kovalen. subunit beta berbeda untuk setiap hormon glikoprotein dan memberikan sifat pengikatan dan aktivitas biologik yang spesifik. Subunit alfa manusia mempunyai suatu inti apoprotein dari 92 asam amino dan mengandung satu rantai o lig osakarida (1. TSH deglikosilasi akan berikatan dengan reseptornya. mencapai puncak pada sekitar 30 menit dan bertahan selam a 2-3 jam. Subunit alfa lazim untuk dua glikoprotein hipofisis lain. Contohnya. sekresi TRH diinhibisi ol h peningkatan T4 dan T3 e serum (dengan T3 intraneuronal yang meningkat) dan blokade alfa-adrenergik . Perhatikan respons yang diperbesar dari TSH hipofisis menjadi TRH pada pasien dengan hipotiroidisme primer dan respons yang tersupresi pada pasien dengan hipertiroidisme. Sebaliknya. TRH yang diberikan secara intravena pada manusia dengan dosis bolus 200500 g menimbulkan suatu peningkatan yang cepat dari TSH serum. Respons yang khas terhadap TRH dalam berbagai keadaan klinik diberikan dalam Gambar 4-24 dan 4-25. Mempunyai berat molekul sekitar 28. tetapi fungsinya di sini belum diketahui. FSH dan LH. merupakan suatu glikoprotein yang disintesis dan disekresikan oleh tirotrop dari kelenjar hipofisis anterior.

Sebagian besar dari aksinya diperantarai melalui sistem G protein-adenilil siklase-cAMP. LH dan hCG) dengan penyisipan dari suatu r ngkaian delapan-asam amino (residu asam a amino 38-45) dan suatu rangkaian 50-asam amino (residu asam amino 317366). a Reseptor TSH telah diklon dan merupakan suatu glikoprotein rantai-tunggal yang mengandung 744 asam amino. Diduga bahwa tempat yang lebih dahulu (38 -45) adalah tempat pengikatan TSH dan tempat yang belakangan mengandung untuk a ntibodi perangsang-reseptor TSH (TSH -R Ab [stim]) karakteristik dar penyakit i Graves (lihat bawah). dengan tujuh ansa transmembran. Reseptor TSH berbeda dari reseptor hormon glikoprotein lain (contohnya. Gen TSH manusia terletak pada kromos -R om 14q31. menimbulkan suatu subunit TSH- yang tidak berkombinasi dengan subunit  untuk menghasilkan TSH yang aktif secara biologik. Efek dari TSH terhadap Sel Tiroid TSH mempunyai banyak aksi pada sel tiroid. TSH mengatur mRNA TSH-R. TSH merupakan faktor primer yang mengendalikan pertumbuhan sel tiroid dan sintesis serta sekresi hormon tiroid : Efek ini dicapai dengan berikatan dengan suatu reseptor TSH (TSH-R) spesifik pada membran sel tiroid dan mengaktivasi G protein-adenilil siklase-cAMP dan sistem pemberi n sinyal fosfolipase. tetapi aktivasi dari sistem fosfatidilinositol (PIP2) dengan peningkatan dar kalsium i . Telah dilaporkan beberapa keluarga dengan suatu titik mutasi dalam gen TSH-. Memiliki suatu daerah intraselular dari 346 asam amino.13 Gen untuk subunit  manusia terletak pada kromosom 6 dan gen untuk subunit  manusia pada kromosom l. Suatu gambaran skematik dari gen subunit  dan  diberikan dalam Gambar 4-26. Gangguan ini bersifat autosomal resesif. berat molekul dari molekul glikosilase adalah sekitar 100. dan suatu daerah ekstraselular dari 398 asam amino yang mengandung enam tempat glikosilasi dan tiga ikatan disulfida . dan gambaran klinik adalah dari hipotiroidisme non-goiter. meningkatkan jumlah dari reseptor TSH pada membran sel tiroid.

C. dan suatu peningkatan dari oksidase glukosa via lintasan heksosemonofosfat dan siklus Krebs. Terdapat suatu percepatan penggantian fosfolipid dan perangsangan sintesis prekursor purin dan pirimidin. TSH mempunyai banyak efek l in terhadap kelenjar tiroid. Aksi utama dari TSH termasuk yang berikut ini : A. Juga terdapa peningkatan aktivitas deiodinase-5' tipe 1. timbul pembe aran h s tiroid. B. meningkatkan hidrolisis tiroglobulin . Peningkatan mRNA untuk tiro globulin dan peroksidase tiroi al. T3 dan T4. Peningkatan aktivitas lisosomal.14 intraselular dapat juga terlibat). termasuk a stimulasi dari ambilan glukosa. Perubahan Morfologi Sel Tiroid : TSH secara cepat menimbulkan pseudopod pada batas selkoloid. Metabolisme Iodin : TSH merangsang semua fase meta olisme b iodida. dan kemudian. dari peningkatan ambil n dan transpor iodida hingga peningkatan a iodinasi tiroglobulin dan peningkatan sekresi hormon tiroid. D. Pertumbuhan Sel : Masing-masing sel tiroid bertambah ukurannya. . F. E. ambilan iodida meningkat. t memelihara iodin intratiroid. DIT. dan setela beberapa waktu. sementara hidrolisa PTP2 dan peningkatan Ca2+ intraselular merangsang iodinasi dari tiroglobulin. dengan peningkatan sekresi T4 dan T3 dari kelenjar. konsumsi oksigen. setelah suatu kelambatan beberapa jam. Teesan koloid in t traselular dibentuk dan pembentukan lisosom dirangsang. mempercepat resorpsi tiro lobulin. Efluks dari iodida dapat disebabkan oleh peningkatan yang cepat dari hidrolisis tiroglobulin dengan pelepasan hormon dan keluarnya iodida dari kelenjar. d dengan suatu peningkatan pemasukan I ke dalam MIT. g Kandungan koloid berkurang. produksi CO2. Efek TSH terhadap transpor iodida adalah bifasik : Pada awalnya terdepresi (effluks iodida). dengan peningkatan sintesis DNA dan RNA. vaskularisasi meningkat. Peningkatan dari cAMP memperantarai peningkatan transpor iodida. atau goiter.

Sebaliknya. dan TRH. Di samping itu. hipertiroidisme akan menghentikan sekresi TSH sama sekali. dan kemungkinan terdapat peningkatan balik dari TSH pada saat pasien pulih.15 TSH Serum Secara normal. baik karena end ogen ataupun akibat asupan hormon tiroid per oral yang berlebihan Waktu-paruh .0 g/L. hanya subunit  dan TSH utuh ditemukan dalam serum.5-2.5-5 mU/L. dopamin. Diagnosis banding dari lesi ini dibahas di bawah . dan glukokortikoid. aktivasi. Da lam hal ini termasuk somatosta tin. ormon-hormon dan obat obatan tertentu h - menghambat sekresi TSH. TSH plasma adalah sekitar 30 m enit. yang mengontrol mRNA untuk sintesis dan pelepasan TS. dan pelepasan TSH . Lesi atau tumor destruktif dari hipotalamus atau hipofisis anterior dapat mengganggu sekresi TRH dan TSH dengan destruksi dari sel-sel sekretori. dengan demikian. . agonis dopamin seperti bromokriptin. terjadi peningkatan pada wanita pascamenopause dan pada pasien dengan TSH-secreting pituitari tumor . Hal ini akan menimbulkan "hipotiro idisme sekunder" akibat destruksi tirotrop hipofisis atau "hipotiroidisme tersier" akibat destruksi d TRH-secreting ari neuron. yang mengendalikan glikosilasi. Pengamatan ini secara klinik penting dalam menginter pretasi kadar TSH serum pada pasien yang mendapatkan terapi ini. Kadar serum dari TSH adalah sekitar 0. Besarnya efek ini ber ariasi. meningkat pada hipotiroidisme dan menurun pada hipertiroidisme. tetapi biasanya aka dapat n dideteksi. Penyakit akut dan kronik dapat menyebabkan penghambatan dari sekresi TSH selama penyakit aktif. Sintesis dan pelepasan dihambat oleh kadar serum T4 dan T3 yang tinggi (hipertiroidisme) dan dirangsa ng oleh kadar hormon tiroid re dah (hipon tiroidisme). Kontrol Sekresi TSH Hipofisis Dua faktor utama yang mengendalikan sintesis dan pelepasan TSH adalah kadar T3 intratirotrop. Kadar dari subunit  adalah sekitar 0. obat obatan yang v disebutkan di atas mensupresi TSH serum. dan kecepatan produksi h arian adalah sekitar 40-150 mU/hari.

manusia dapat mempertahankan sekresi tiroid normal dengan asupan iodida yang bervariasi dari 50 g hingga beberapa miligram per hari. kelebihan iodida. inhibisi dari aktivitas TSH-R Ab [stim] mengurangi vaskularitas . Sel parafolikuler "C" mensekresi kalsitonin maupun peptida kalsitonin terkait-gen (CGRP). Di pihak lain. sintesis dan sekresi hormon. Beberapa dari efek ini dapat diperantarai oleh pembentukan dari asam lemak teriodinasi intratiroidal. a 3 peningkatan dari efektivitas metabolik dari hormon yang disekresikan. tidak terg antung dari TSH hipofisis. Beberapa dari efek defisiensi atau kelebihan iodida dibahas di atas. termasuk transpor I. Pada hewan percobaan. o s menurunkan pelepasan hormon tiroid dan menurunkan kadar hormon sirkulasi. Di sini.16 Perangsangan dan Penghambatan Tiroid Lainnya Folikel tiroid mempunyai suplai kapiler kaya yang membawa serat saraf noradrenergik dari ganglion servikalis superior dan serat saraf positif-asetilkolin esterase yang berasal dari nodus vagal dan ganglia tiroid. Penyes uaian utama terhadap asupan iodida yang rendah adal h sintesis istimewa dari T ketimbang T4. kadar iodida yang tinggi menghambat endosit sis tiroglobulin dan aktivita lisosomal. Kemampuan dari tiroid normal untuk "lolos" dari efek inhibisi (efek WolffChaikoff) memungkinkan kelenjar untuk terus mensekresikan hormon walaupun asupan iodida makanan yang tinggi. dan EGF dan kerja autokrin dari prostaglandin dan sitokin dapat mengubah pertumbuhan sel tiroid dan produksi hormon. belum jelas seberapa penting efek ini dalam situasi klinis. zat ini neuropeptida lain memodifikasi aliran darah tiroid dan sekresi hormon. Di samping itu. pembentukan cAMP. pembangkitan H2O2. Penting untuk dicatat bahwa hal ini berbeda efek terapeutik iodida dalam terapi dari penyakit Graves. faktor pertumbuhan seperti insulin. Den gan demikian. dan pengikatan dari TSH dan TSH-R Ab dengan reseptor TSH. menghambat banyak fungsi tiroid. Namun. IGF-1. Autoregulasi Tiroidal Autoregulasi dapat didefinisikan sebagai kemampuan dari kelenjar tiroid untuk memodifikasi fungsinya untuk menyesuikan diri dengan perubahan dalam ketersediaan iodin. Di samping itu.

Di dalam sel. dengan konsekuensi yang bermanfaat selama pembedahan.4) Dengan demikian. mempunyai berat molekul sekitar 47. dan (3) tingkat tiroid. progestin. Regulasi Autoimun Kemampuan dari limfosit B untuk mensintesis antibodi reseptor TSH yang dapat menghambat aksi dari TSH ataupun meniru aktivitas TSH dengan berikatan dengan daerah-daerah yang berbeda pada reseptor TSH memberikan suatu bentuk pengaturan tiroid oleh sistem kekebalan (1. Merupakan salah satu dari "keluarga" reseptor. vitamin D3. hTR- mengandung 410 asam amino. kesemuanya sama dengan resepto r untuk retrovirus yang menyebbkan a eritroblastosis pada anak ayam v-erb A. melalui sitoplasma sel. menunjukkan bahwa T 4 merupakan suatu prohormon dan T3 adalah bentuk hormon aktif. dan gennya terletak pada kromosom 17. glukokortikoid. mineralokortikoid. beredar dalam plasma sebagian besar terikat pada protein tetapi dalam keseimbangan dengan hormon bebas. Reseptor inti untuk T3 telah dim urnikan. KERJA HORMON TIROID 1. melalui autoregulasi dan blokade atau perangsangan dari reseptor TSH . estrogen. dan terhadap reseptor inti untuk . (2) tingkat hipofisis. dan gennya terdapat pada kromosom 3. dan asam retinoat . dengan menghambat atau merangsang sekresi TSH. Hormon bebaslah yang diangkut melalui difusi pasif ataupun karier spesifik melalui membran sel. Setiap reseptor mengandung tiga daerah spesifik . Reseptor hormon tiroid manusia (hTR) terdapat dalam paling tidak tiga bentuk : hTR- 1 dan 2 dan hTR -1. Reseptor Hormon Tiroid Hormon tiroid. T3 dan T4. dengan berat molekul sekitar 52.000. hTR- mengandung 456 asam amino.000.2. untuk berikatan dengan suatu reseptor pesifik pada inti sel. Efek ini juga bersifat sementara. T 4 diubah menjadi T3 melalui deiodinase-5'. sintesis dan sekresi dari hormon tiroid dikontrol oleh tiga tingkatan yang berbeda : (1) tingkat dari hipotalamus.17 kelenjar. dengan mengubah sekresi TRH. berlangsung sekitar 10 hari hingga 2 minggu.

Mutasi titik pada gen hTR-. Interaksi nuklear antara T3-bound TR dan elemen responsif hormon tiroid (TRE) beraki at pada peningkatan atau b penurunan aktivitas polimerase II RNA (pol II) pada gen responsif T3. dan suatu daerah pengikat hormon terminal karboksil. dapat menghambat efek pengikatan-T 3 TRs oleh mekanisme yang sampai sekarang belum diketahui. hTR-2 tidak mempunyai kemampuan mengikat hormon. seperti pada sindroma resisten generalisata terhadap T3. dan TR dapat terikat sebagai dimer Efek pada kadar mRNA .18 : suatu daerah amino terminal yang meningkatkan aktivitas reseptor. c-erbAa2 ("a2"). Ada kemungkinan bahwa hTR-l dan hTR-1 merupakan bentuk reseptor yang aktif secara biologik. Chin WW: Nuclear . Mekanisme serupa mungkin untuk menjelaskan efek domain negatif dari onkoprotein v-erbA dan TRs termutasi. (Lazar MA. TR terikat TRE dapat menekan transkripsi basal. TRE diindikasikan karena mengandung due tempat setengah. proses metabolik. tetapi berikatan dengan unsur respons hormon tiroid (TRE) pada DNA dan dengan demikian dapat bertindak pada beberapa kasus untuk menghambat aktivitas dari T3 . suatu daerah pengikat-DNA sentral dengan dua "jari-jari" sistein-seng. diterjemahkan dalam peningkatan atau penurunan konsentrasi protein selular sehingga mempr omosikan diferensiasi. nonT3-binding splice variant. dan efek sel spesifik lain dari T3. Afinitas pengikatan dari analog T3 terhadap reseptor T3 berbanding langsung dengan aktivitas biologik dari analog. Tidak adanya T 3. mungkin melibatkan pembentukan heterodimer atau bersaing untuk TRE. T3 juga masuk sel (seperti digambarkan) atau diturunkan dari deiodinasi T 4 intraselular. yang menimbulkan reseptor T abnormal. merupakan penyebab dari 3 sindroma resistensi generalisata terhadap hormon tiroid (5) Gambar 4 Model perantaraan aksi T3 oleh reseptor nuklear hormon tiroid.

Sebelum saat ini. Sejumlah n efek spesifik dari hormon tiroid diringkaskan berikut ini. T3 yang berikatan dengan reseptor menimbulkan stimulasi. dan peningkatan produksi panas da konsumsi n oksigen yang sebagian disebabkan oleh peningkatan aktivitas da Na+-K+ ri ATPase. seperti penurunan dari deiodinase-5' tipe 2 hipofisis dan peningkatan dari transpor glukosa dan asam ami o.19 thyroid hormone reseptor. dengan pro motor di mana transkripsi dari gen hormon tiroid spesifik yang responsif diawali.1990 ) Reseptor hormon tiroid berikat n dengan tempat TRE spesifik pada a DNA tanpa adanya T3 tidak seperti kasus dengan res eptor hormon steroid. 86: 1777. Aksi genomik ini menimbulkan sejuml h efek. (The i American Society for Clinical Investigation . 2. Sej mlah u aksi dari T3 tidak genomik. TRE terletak dekat. Prot ein ini kemudian mem perantarai respons hormon tiro id. dan sangat a sedikit sekali hormon bebas me ncapai sirkulasi janin. Efek Fisiologik Hormon Tiroid Efek transkripsional dari T3 secara karakteristik memperlihatkan suatu lag time berjam-jam atau berhari-hari untuk mencapai efek yang penuh. Reseptor ini se ring berfungsi sebagai heterodimer dengan faktor tran skripsi lain seperti reseptor retinoat X dan reseptor asam retinoat. termasuk efek pada pertumbuhan a jaringan. atau pa beberapa kasus inhibisi. Dengan demikian. da transkripsi da ri gen-gen ini dengan akibat timbulny perubahan dari tingkat trans ripsi a k mRNA dari mereka. J Cl n Invest 1990. produksi dari reseptor beta-adrenergik yang meningkat. janin sebagian besar tergan tung pada sekresi tiroidnya se ndiri. Peruba han dalam tingkatan mRNA ini m engubah tingkatan dari produk protein dari gen ini. Karena kandungan plasenta yang tinggi dari deiodinase-5 tipe 3. sebagian besar T3 dan T4 maternal diinaktivasi dalam pl senta. pematangan otak. Efek pada Perkembangan Janin Sistem TSH tiroid dan hipofisi anterior mulai berfungsi pada janin s manusia sekitar 11 minggu. Walaupun . tiroid janin tidak mengkonsentrasikan 12 I.

Di samping itu. jaringan adiposa. dan testis. Hormon iroid t juga me nurunkan kadar dismutase superoksida. Efek Kardiovaskular T3 merangsang transkripsi dari rantai berat  miosin dan menghambat rantai berat  miosin. demikian. lien.20 sejumlah pertumbuhan janin terjadi tanpa adanya sekresi hormon tiroid janin. hormon tiroid mempunyai efek inotropik dan kronotropik yang nyata terhadap jantung. Efek pada Konsumsi Oksigen. Hal ini berperan pada peningkatan kecepatan metabolisme basal (keseluruhan konsumsi O2 hewan saat istirahat) dan peningkatan kepekaan terhadap panas pada hipertiroidisme. memperbaiki kontraktilitas otot jantung. otot skeletal. dan Pembentukan Radikal Bebas T3 meningkatkan konsumsi O2 dan produksi panas sebagian me lalui stimulasi Na+-K+ ATPase dalam semua jaringan kecuali otak. kepekaan terhadap katekolamin meningkat dengan nyata pada . Hal ini meru pakan penyebab dari keluaran antung dan j peningkatan nadi yang nyata pa a hipertiroidisme dan kebalikannya pada d hipotiroidisme. dan meningkatkan reseptor adre nergik-beta dan konsentrasi protein G Dengan . Dengan demikian. meningkatkan a kontraksi diastolik jantung. Hal ini dapat ber eran pada timbulnya efek meng p ganggu dari hipertiroidisme kronik. dan limfosit. T3 juga meningkatkan transkripsi dari Ca2+ ATPase dalam retikulum sarkopl smik. Produksi panas. Mereka juga menurunkan reseptor adrenergik-alfa miokardial. menimbulkan kretinisme (retardasi mental dan dwarfisme/cebol). hormo tiroid meningkatkan jumlah reseptor n adrenergik-beta dalam otot jantung. mengubah isoform dari gen Na+ -K+ ATPase gen. mereka juga dapat memperbesar aksi katekolamin pada tempat p ascareseptor. Efek Simpatik Seperti dicatat di atas. menimbulkan peningkatan pembentukan ra ikal bebas anion d superoksida. perkembangan otak dan pematangan skeletal jelas terganggu.

dan terapi dengan obat-obatan penyekat adrenergik-beta dapat sangat membantu dalam mengendalikan takikardia dan aritmia. meningkatkan resorpsi tulang. dan peningkatan ekskresi hidroksiprolin urin dan hubungan-silang pyridinium. Efek Gastrointestinal Hormon tiroid merangsang motiltas usus. Efek Hematopoetik Peningkatan kebutuhan selular akan O2 pada hipertiroidisme menyebabkan peningkatan produksi eritropoietin dan peningkatan eritropoiesis.21 hipertiroidisme. Hormon tiroid meningkatkan kandungan 2. Efek Neuromuskular . Efek Pulmonar Hormon tiroid mempertahankan dorongan hipoksia dan hiperkapne normal pada pusat pernapasan. memungkinkan peningkatan disosiasi O2 hemoglo bin dan mening katkan penyediaan O2 kepada jaringan. Hal ini juga meny umbang pada timbulnya penurunan berat bada yang sedang pada hipotiroidisme dan n pertambahan berat pada hipotiroidisme. volume darah biasanya tidak meningkat karena hemodilusi dan peningkatan penggantian eritrosit. hiperkalsemia sedang. hipertiroidisme dapat menimbulkan osteopenia yang bermakna. kadangkadang memerlukan ventilasi bantuan. Dengan demikian. pembentukan tulang. hiperkalsiuria. terjadi hipoventilasi.3-difosfogliserat eritrosit. Pada hipotiroidisme berat. dan pada kasus berat. Keadaan yang sebaliknya terja i pada d hipotiroidisme. Namun. Efek Skeletal Hormon tiroid merangsang peningkatan penggantian tulang. yang dapat menimbul i kan peningkatan motilitas dan diare pada hipertiroidisme dan memperlambat transit usus serta konstipasi pada hip otiroidisme. dan hingga tingkat yang lebih kecil.

hal ini akan kembali normal dengan . kemungkinan suatu manifestasi dari peningkatan pelepasan TRH. Terdapat j ga suatu peningkatan kecepatan kontraksi dan u relaksasi otot. Sebaliknya. timbulnya hipertiroidisme atau terapi hormon tiroid dari hipotiroidisme dapat mengungkapkan adanya penyakit adrenal. Ovulasi dapat terganggu pada hipertiroidisme maupun hipotiroidisme. kadar kolesterol meningkat pada hipotiroidisme. Contohnya. pada seorang pasi n dengan e insufisiensi adrenal. pada hipertiroidisme terdapat peningkatan penggantian protein dan kehilangan jaringan otot a tau miopati. Lipolisis juga meningkat. dan hiperaktivitas pada hipertiroidisme serta kelambanan pada hipotiroidisme dapat mencolok. yang dapat dikoreksi dengan pemulihan keadaan eutiroid. hipertiroidisme akan mengeksaserbasi diabetes melitus primer. dengan fungsi adrenal normal sehingga mempertahankan suatu kadar hormon sirkulasi yang no rmal. Kecepatan produksi kortisol akan meningkat pada pasien hipertiroid. waktu-paruh dari kortisol adalah sekitar 100 menit pada orang normal. Kadar prolaktin serum meningkat sekitar 40% pada pasien dengan hipotiroidisme. Dengan demikian. Hal ini dapat ber aitan dengan k kreatinuria sontan. Efek yang terakhir ini sebagian besar disebabkan oleh suatu peningkatan dari reseptor low-density lipoprotein (LDL) hati. menimbulkan infertilitas. Namun. Sintesis dan degradasi kolesterol keduanya meningkat oleh hormon tiroid. sekitar 50 menit pada pasien hipertiroid. secara klinik diamati adanya hiperefleksia atau hipertiroidisme-atau sebaliknya pada hipotiroidisme.22 Walaupun hormon tiroid merangs ang peningkatan sintesis dari banyak protein struktural. sehingga kadar kolesterol menurun dengan aktivitas tiroid yang berlebihan. Efek pada Lipid dan Metabolisme Karbohidrat Hipertiroidisme meningkatkan glukoneogenesis dan glikogenolisis hati demikian pula absorpsi glukosa usus. melepaskan asam lemak dan gliserol. Hormon tiroid penting untuk perkembangan dan fungsi normal dari susunan saraf pusat. Efek Endokrin Hormon tiroid meningkatkan pergantian metabolik dari banyak hormon dan obat-obatan farmakologik. sekitar 150 menit pada pasien hipotiroid.

Fungsi Tiroid pada Kehamilan Perubahan mencolok dalam paramater tiroid selama kehamilan adalah peningkatan dari TBG dengan akibat meningkatnya T4 total dan T3 total pada serum. sistem porta hipofiseal telah berkembang. keseimbangan yang baru timbul antara tironin bebas dan terikat. yang memperpanjang kecepatan bersihan metabolik TBG. yang pada daerah dengan asupan iodin yang rendah. Perubahan lain pada kehamilan termasuk suatu peningkatan bersihan iodida. suatu peningkatan T3. parameter ini secara berangsur-angsur kembali normal dalam bulan p ertama kehidupan. Pada sekitar waktu yang bersamaan. suatu peningkatan T4. PERUBAHAN FISIOLOGIK PADA FUNGSI TIROID Fungsi Tiroid pada Janin Sistem hipotalamus-hipofisis janin berkembang dan berfungsi secara lengkap bebas dari fungsi ibu. dan kadar T4 bebas dan T3 bebas normal.23 terapi T4. Efek endokrin lainnya akan dibahas pada bagian yang sesuai dalam bab ini. terdapat peningkatan mendadak yang nyata dari TSH. dan pembesaran tiroid. Peningkatan TBG disebabkan oleh glikosilasi hepar akibat-estrogen dari TBG dengan Nasetilglukosamin. Pada kehamilan 11 minggu. Kadar T3 tetap rendah selama kehamilan. yang mencapai puncak mendekati akhir dari trimester pertama. suatu kenaikan TSH. dapat menyebabkan suatu penurunan T4. Biasanya tidak terdapat perubahan dalam prealbumin pengikattiroksin dan sedikit perubahan pada albumin. T4 diubah menjadi rT3 oleh deiodinase-5 tipe 3 selama perkembangan janin. mempunyai aktivitas agonis TSH yang lemah dan dapat merupakan . TSH meningkat dengan cepat hingga kadar puncak pada 24-28 minggu. dan kadar T4 memuncak pada 35-40 minggu. Pada saat lahir. Walaupun T dan T3 total 4 meningkat. dan ditemukan adanya TSH dan TRH yang teru kur. hCG. dan suatu penurunan rT3 (lihat Bab 13). tiroid janin mulai menangkap iodin. Namun sekresi hormon tiroid kemungkinan dimulai pada pertengahan kehamilan (18-20 minggu).

Namun. Metabolisme perifer dari T4 digambarkan dalam Gambar 4-20. Iibu melintasi plasenta dan mensuplai kebutuhan janin. dosis p nggantian levotiroksin akan e bervariasi dengan umur dan faktor lain. sebagian besar T3 dan T4 ibu diiodinisasi oleh deiodinase-5 plasental tipe 3 dan tidak mencapai janin. Kecepatan pergantian T4 kemudian stabil hingga setelah umur 60 tahun. dalam jumlah yang besar. Seperti dijelaskan di atas. kortikosteroid. dan berangsur-angsur menurun sampai tingkat orang dewasa setelah pubertas. Dengan demikian.24 penyebab dari pembesaran tiroid yang ringan yang terjadi pada saat tersebut. di mana kemudi terjadi an penurunan ringan. TSH-R Ab[stim] dan TSH-R Ab[blok] ibu juga dapat melintasi plasenta dan dapat merupakan penyebab dari gangguan fungsi tiroid pada janin. amiodaron. Efek Penyakit Akut dan Kronik pada Fungsi Tiroid (Euthyroid Sick Syndrome) Penyakit akut dan kronik kemungkinan mempunyai efek yang mencolok terhadap kadar hormon tiroid sirkulasi dengan mengubah metabolisme perifer T4 atau dengan mengganggu pengikaan T4 dengan TBG. Efek ini dapat t diklasifikasikan sebagai (1) sindrorna T3 rendah atau (2) sindroma T3-T4 rendah. kelaparan. dan zat warna . Inhibisi dari cincin luar deiodinase-5' tipe 1 atau aktivasi dari deiodinase-5 tipe 3 mempercepat konversi T4 menjadi rT3 dan konversi dari T3 menjadi 3. I dapat menghambat fungsi tiroid janin.3'-T2. dan pada pasien dengan penyakit hati atau penyakit sistemik kronik atau akut yang utama . seperti pada malnutrisi. anoreksia nervosa.3) Perubahan Fungsi Tiroid Berkaitan dengan Penuaan Pergantian tiroksin tertinggi pada bayi dan anak-anak. dan pasien yang menggunakan obat ini harus dipantau secara teratur . Hal ini terjadi secara fisiologis pada janin dan secara patologis pada keadaan pembatasan karbohidrat. Obat obatan yang menghambat deiodinase-5' tipe 1 juga menurunkan kadar T3 sirkulasi. Reaksi ini dengan jelas menurunkan kadar T3 sirkulasi. obat-obatan antitiroid seperti propiltiourasil dan metimazol melintasi plasenta dan dalam dosis yang besar akan menghambat fungsi tiroid janin (1. menimbulkan sindroma T3 rendah. dan diabetes melitus.

dari jaringan anoksia atau cedera. rendah jika pasien mendapatkan dopamin atau kortikosteroid. Ada kemungkinan hipotiroidisme intraselular ditemukan pada pasie ini. tidak adanya hipotiroidisme yang nyata secara klinik. Pasien dengan sindrama T -T4 rendah biasanya lebih sakit. Kelainan ini berkurang jika pa sien pulih kembali. dan pada 3 hakekatnya angka kematian pada kelompok pasien ini dapat men dekati 50%. . kadar T4 total normal atau sedikit meningkat. dan propiltiourasil dan propanolol secara relatif lemah. Contohnya. Patogenesis sindroma ini diduga melibatkan pembebasan dari asam lemak tak jenuh. mempercepat deiodinase cincin dalam dari T4. dan rT3 meningkat. Pemulihan seringkali disertai dengan suatu peningka tan sementara dari TSH serum yng dapat a disalahtafsirkan sebagai hipotroidisme. dan TSH yang normal dan dengan rT3 yang meningkat. Kadar T3 dan T4 serum keduanya rendah. yang disekresikan oleh sel-sel peradangan. Dengan demikian. Kadar T3 rendah.25 beriodin paling efektif. dan rT3 meningkat. salah satu efek adalah mengurangi kebutuhan oksigen dan kebutuhan metabolik lainnya. Hipotiroidisme sejati dapat disingkirkan dengan adanya T4. perubahan ini dapat merupakan suatu adaptasi protektif dari organisme terhadap penyakit berat. yang menghambat pengikatan dari T 4 ke TBG. seperti asam oleat. sebaiknya menghindarkan terapi hormon tiroid dan mengevaluasi kembali pada waktu selanjutnya setelah pemulihan. TSH normal. i Pada ke adaan ini. yang menghambat deiodinase 5' tipe l. yang menekan TSH. Sindroma ini dapat dibedakan dari hipotiroidisme sejati oleh kadar normal dari T 4 dan TSH bebas. TSH biasanya normal walaupun kemungkinan . Kadar hormon tiroid serum pada sindroma T3 rendah disajikan secara diagramatik dalam gambar 4-30. FTa (me lalui dialisis) biasanya normal. Patogenesis dari sindroma T3 yang rendah jika dikaitkan dengan penyakit akut atau kronik diduga melibatkan sitokin seperti faktor nekrosis tumor. tetapi n pembelian dari T3 atau T4 tidak memberikan manfaat pada pasien dan dapat memperburuk keadaan. FT4.

penyakit Graves neonatus daan beb erapa bentuk hipotiroidisme neonatal.26 AUTOIMUNITAS TIROID Mekanisme autoimun terlibat dalam patogenesis dari banyak penyakit tiroid. dan der matopati yang terkait dengan penyakit Graves. yang merangsang pelepasan sitokin seperti interleukin 2 (IL -2). Sel-sel tiroid mempunyai kemampuan untuk menelan antigen (contohnya.4) Terdapat tiga autoantigen tiroidal utama: tiroglobulin (Tg). induksi dari "ativitas sel k pembunuh" dalam sel supresor C DB. Penyelidikan yang . Dengan demikian. termasuk hipertiroidisme. Sitokin ini memperbesar re spons dengan menimbulkan aktivasi dan pem belahan sel T. jika dirangsang oleh sitokin seperti interferon gamma. Autoan tibodi terhadap antigen ini be rguna sebagai marker adanya penyakit tiroid autoimun. tiroglobulin) dan. dan reseptor TSH (TSH-R). patogenesis dari penyakit tiroid mungkin melibatkan sensitisasi limfosit terhadap antigen ini dan kemungkinan antigen tiroid lainnya. Akhirnya. Sementara adanya molekul antigen maupun molekul kelas II kemungkinan diperlukan untuk timbulnya penyakit tiroid autoimun. peroksidase tiroidal (TPO). penting agar kita mengerti bagaimana sistem imun bekerja dan bagaimana penyakit tiroid timbul. DR4) untuk menyajikan antigen ini pada limfosit T. proses aktivasi dimatikan oleh aksi dari sel supresor CD8 (1. goiter nontoksik dan hipotiroidisme atrofik yang berkai an t dengan penyakit Hashimoto. akan mengeluarkan molekul permukaan sel kelas II (contohnya. dan stimulasi pemben tukan antibodi terhadap antigen asing oleh limfosit B. Komplek ini dikenali oleh suatu s reseptor sel T pada suatu CD4 sel T "helper". Pertahanan imunologik terhadap zat asing dan sel neoplastik melibatkan makrofag yang menelan dan mencerna bahan asing dan memiliki fragmen peptida pada permukaan sel berkaitan dengan suatu protein kelas II yang disandi oleh regio HLA-DR dari kompleks gen MHC. Di samping itu. suatuprotein 64-kDa yang diekspresikan pada membran tiroid dan pada memban sel o rbita dapat merupakan penyebab dari keterlibatan dari isi orbita maupun tiroid pada pasien dengan penyakit Graves. Namun. dan h ipertiroidisme atau hipotiroidisme p ostpartum. oftalmopati. faktor yang tak dikenal lainnya juga kritis.

kemungkinan sebagai suatu efek dari suatu sitokin seperti interferon alf . Virus-virus yang menginfeksi biakan sel tiroid manusia menirnbulkan ekspresi DR4 ada permukaan sel folikel. tiroidis atropik telah dikaitkan dengan HLA-B8 dan goiter tiroiditis Hashimoto dengan HLA-DRS.27 aktif juga sedang berlangsung untuk mengetahui apakah proses ini diawali atau ditingkatkan oleh antigen eksternal yang menyebabkan res pons antibodi dan selular melalui reaktivitas silang dengan antigen kelenjar tiroid atau melalui ketidakseimbangan imunologik primer atau sekunder-atau kedua mekanisme. Penentuan tipe HLA pada pasien dengan penyakit Graves mengun gkapkan suatu insidens yang tinggi dari HLA-B8 dan HLADR3 pada orang Kaukasia. Keterkaitan ini mempunyai nilai diagnostik dan prognostik yang terbatas tetapi mengga mbarkan predisposisi genetik terhadap penyakit tiroid autoimun. HLA-Bw46 dan HLABS pada orang Cina. Faktor lingkungan dapat juga memainkan peranan dalam patogenesis dari penyakit tiroid autoimun. Petunjuk kepada patogenesis dapat berasal dari pengertian akan peranan dari faktor-faktor genetik maupun lingkungan yang dewasa ini diketahui berkaitan dengan penyakit tiroid autoimun. Peningkatan a insidens dari penyakit tiroid autoimun pada wanita pascapubetas dan r . Tabel 2 . Greer MA (editor). 1990. Raven. Autoantigen tiroid. dan HLA -B17 pada kulit hitam.1 Antigen Tiroglobulin (Tg) Tiroid peroksidase (TPO) Reseptor TSH(TSH-R) Antigen 64-kDa 1 Berat Molekul (kDa) 660 102 100 Struktur Asam amino5496 dimer Asam amino926 Asam amino744 sage Tidak diketahui Fungsi Hormon protiroid Keterangan 64 Komponen koloid mayor Mengkatalisa T3 Terikat membran dan sintesis Ta Tranduksi TSH Antibodi dapat mesmerangsang atau menghambat Tidak diketahui Antigen umum untuk membran tiroid dan orbita ) Mariotti S. In: The Thyroid Gland. Faktor genetik memainkan suatu peranan besar dalam proses autoimun. Pada orang Kaukasia. Pinchera P: Role of the immune system in control of thyroid function.

dan suatu antibodi TSH monoklonal kedua yang diberi label isotop atau enzim atau tag fluresen akan berikatan dengan suatu epitop terpisah pada molekul TSH. r "Generasi kedua" dari assay TS yang "peka". yang dapat mendeteksi s ekitar 1 U TSH/mL.01 U/mL. memiliki tempat ikatan yang dapat menjadi jenuh untuk tirotropin mamalia d emikian juga antigen yang bereaksi-silang dengan antigen TSH -R pada membran sel tiroid dan mencetuskan suatu episoda penyakit Graves. demikian juga kejadian tiroidists pascasalin. Prinsip umum adalah : satu antbodi TSH monoklonal terfiksasi pada suatu i matrik padat untuk mengikat TSH serum.28 premenopause. yang digu i nakan untuk terapi dari psikosis manik-depresif. Radioimmunoassay TSH sebelumnya. EVALUASI SUMBU HIPOTALAMIK-HIPOFISIS-TIROID Secara klinik tidak layak untuk mengukur TRH dalam sirkulasi perifer pada manusia. Hal ini . Dosis terapeutik dar litium. metode yang sangat peka unt pengukuran TSH telah uk dikembangkan menggunakan antibodi monoklonal terhad ap TSH manusia. yang dapat menyebabkan enterokolitis kronis pada manusia. Namun. Suatu asupan iodi yang tinggi n dapat menimbulkan dan tiroglobulin yang berodinasi i tinggi. Basil gram -negatif Yersinia enterocolitica. terdapat sejumlah faktor lingkungan dan genetik yang dapat menyumbang pa perkembangan dari da gangguan ini. dari yan g lebih roid ti imunogenik akan menyerupai perkembangan penyakit autoimun. Dengan demikian. cukup untuk mendiagnosis TSH yang meningkat pada hipotiroidisme tetapi tidak dapat mendeteksi kadar TSH tersupresi pada hipetiroidisme. dan "generasi ketiga" dari assay "paling peka" cukup peka untuk mendeteksi sekitar 0. Dengan demikian jumlah TSH dalam serum sebanding dengan umlah j antibodi kedua yang teri kat. dapat mengganggu fun gsi sel supresor dan men cetuskan penyakit tiroid autoimun.1 U/mL. menggunakan ant H ibodi monokaonal. menunjukan i adanya suatu peranan dari hormon seks dalam patogenesis dari penyakit tiroid autoimun. dapat mendeteksi sekitar 0.

Tg Ab dan TPO Ab telah diukur dengan hemaglutinasi.5-5 U/mL (0. atau terapi tiroksin dosis tnggi. stimulasi (TSH-R Ab [stim] atau blocking (TSH-R Ab [blok]). pengukuran ul rasensitif dar TSH telah menjadi uji yang t paling peka. FT4I atau FT4D meningkat dan TSH tidak akan tersupresi tetapi sebenarnya normal atau sedikit meningkat. immunoassay .1 U/mL (0. Pada hakekatnya. Suatu peningkatan TSH (> 10 U/mL. Dengan demikian.29 telah memungkinkan pengukuran dari TSH di bawah rentang normal sebesar 0. Kadar TSH serum mencerminkan klenjar e hipofisis anterior yang memantau kadar dari FT4 sirkulasi. Diagnosis ini dapat dikonfirmasi dengan memperlihatkan kegagalan TSH serum untuk meningkat setelah suatu suntikan dari TRH . Pada pasien dengan hipotiroidisme akibat suatu tumor hipofisis atau hipotalamik. FT4I atau FT4 D akan rendah dan TSH tidak akan meningkat. Pada kasus i hipotiroidisme yang jarang akibat suatu tumor hipofisis yang mensekresi-TSH. goiter nodular toksika. Kortikosteroid dan dopamin menginhibisi sekresi TSH . TSH serum di bawah 0. Kadar FT4 yang tinggi mensupresi TSH dan FT4 yang rendah meningkatkan pelepasan TSH.5-5 mU/L) dan telah memungkinkan para klinisi untuk mendeteksi kadar TSH serum yang tersupresi parsial dan total (Gambar 4-31). (2) antibodi peroksidase tiroid (TPO Ab).1 mU/L) dan FT4D atau FT4I yang meningkat merupakan indikasi dari hipertiroidisme. dan (3) e antibodi reseptor TSH. suatu TSH yang tersupresi b erkorelasi baik dengan respons hipofisis yang terganggu terhadap TRH sehingga pengukuran sederhana dari TSH serum telah menggantikan uj TRH dalam diagnos dari i hipertiroidisme. yang akan memodifikasi interpretasi dari kadar TSH serum ada pasien yang menggunakan obat-obatan ini. Hal ini dapat diseb abkan penyakit Graves. s mula disebut antibodi mikrosomal. 10 mU/L) dan suatu FT4 D atau FT4I yang rendah adalah tanda diagnostik adanya da ri hipotiroidisme. paling spesifik u ntuk diagnosis dari hipertiroi isme maupun d hipotiroidisme. PENGUKURAN AUTOANTIBODI TIROID Autoantibodi tiroid termasuk (l) antibodi tiroglobulin (Tg Ab).

antibodi TPO ditemukan pada 10. Insiden dari antibodi TPO positif pa pria normal s da (dengan hemaglutinasi) adalah rendah--sekitar 2%--dan tidak bertambah dengan umur. Antibodi perangsang reseptor tiroid (TSH-R Ab [Stim]) merupakan tanda khas penyakit Graves (lihat at s). Titer antibodi Tg maupun TPO akan menur n dengan u perjalanan waktu setelah pemberian terapi T4 pada tiroiditis Hashimoto atau dengan terapi antitiroid ada penyakit Graves.6% wanita yang lebih muda dan 30. atau goiter nodular toksika. Pada pihak lain. hipertiroidisme. . atau goiter. Uji ini positif pada 90% pasien dengan penyakit Graves dan tak terdeteksi pada orang sehat atau pasien dengan tiroiditis Hashimoto (tanpa oftalmopati). Assay yang sulit ini telah digantikan oleh suat bioassay u menggunakan sel tiroid manusia dalam biakan dan pengukuran p eningkatan cAMP tiroid setelah inkubasi dengan serum atau IgG. goiter nontoksik. Contohnya. Antibodi tiroglobulin seringkali tinggi pada awal perjalanan penyakit tiroiditis Hashimoto dan menurun dengan berjalannya waktu. Antibodi TPO biasanya dapat terukur seumur hidup pasien. hipotiroidisme. Teknik hemaglutinasi jauh kurang peka ketimbang ELISA atau metode RIA. antibodi si t ditemukan TPO ditemukan pada sekitar 8% wanita muda (berumur l8-24) dan 13. Paling berguna untuk diagnosis penyakit Graves pada pasien dengan oftalmopati eutiroid atau dalam meramalkan penyakit Graves neonatal pada bayi dari ibu dengan penyakit Graves aktif atau di masa yang lalu. disebut stimulator tiroid kerjalama (LATS). yaitu. Dalam suatu penelitian yang serupa dari donor darah normal dan dengan menggunakan radioimmunoassay. Semula diukur dengan memp a erlihatkan pelepasan radioiodin yang diperpanjang dari kelenjar tiroid tikus setelah suntikan serum dari seorang pasien dengan penyakit Graves. atau radioimmunoassay (RIA). Suatu uji positif kuat untuk antibodi ini merupakan suatu indikasi dari adanya penyakit tiroid autoimun tetapi tidak spesifik untuk jenis penyakit.30 terkait-enzitn (ELISA). dalam penelitian Whickham terhadap suatu popula normal di Inggris timur lau. titer Tg Ab dan TPO Ab yang tinggi dengan RIA ditemukan ada 97% pasien dengan penyakit Graves atau tiroiditis Hashimoto.3% dari wanita yang lebih tua.7% dari wanita yang lebih tua (berumur 45-54).

peningkatan cAMP yang ditimbulkan oleh TSH yang ditambahkan pada biakan sel tiroid manusia disekat oleh inkubasi yang bersamaan dengan serum pasien. suatu modifikasi dari assay inhibisi pengikatan TSH menggunakan reseptor TSH rekombinan manusia terbukti lebih bisa diandalkan. Suatu peningkatan TSH dan tiroksin bebas yang rendah menetapkan diagnosis dari hipotiroidisme. dan suatu penentuan TSH yang peka keduanya digunakan untuk diagn osis dari penyakit tiroid dan untuk menindaklanjuti pasien yang me ndapat penggantian T4 atau terapi obat antitiroid. dan TSH yang terupresi dan FT4 yang s meningkat menetapkan diagnosis dari hipertiroidisme (1. yang menghambat pengikatan TSH. dan ultrasonografi atau MRI dapat berguna untuk meni dak lanjuti n ukuran dan perkembangan goiter.4) PENGGUNAAN KLINIS UJI FUNGSI TIROID Diagnosis dari penyakit tiroid telah banyak di ederhanakan dengan s dikembangkannya assay yang peka untuk TSH dan tiroksin bebas.31 Assay tipe yang sama dapat digunakan untuk mendeteksi antibodi penyekatreseptor TSH (TSHR Ab [blok]). Pada k pasien dengan nodul atau goite r. dan ada n hipertiroidisme peningkatan dari T3 bebas. Pada assay ini. Tehnik ini tidak memuaskan sebagai bioassay karena terdapat berbagai zat pengganggu tak sp esifik. seperti tiroglobulin. uji Tg Ab atau TPO Ab akan menjelaska etiologi dari penyakit ini. dan uji positif untu TSH-R Ab [stim] dapat bermanfaat. Namun.6) Uji lain yang ada untuk penggunaan khusus. Assay inhibisi pengikatan TSH mengukur kemampuan dari IgG serum untuk menghambat pengikatan-dari TSH berlabel dengan suatu preparat membran se tiroid yang mengandung l reseptor TSH. Pasien dengan kanker tiroid yag diketahui . scan radioiodin dapat membantu untuk menentukan fungsi. Pada hipotiroidisme. FT4I ataupun FT4D. Deteksi dari suatu antibodi penyekat-reseptor TSH dalam serum maternal dapat sangat membantu dalam meramalkan terdapatnya hipotiroidisme kongenital pada neonatus dari ibu-ibu dengan penyakit tiroid autoimun (1. ambilan serta scan radioiodin yang abnormal. biopsi aspirasi jarum -halus akan menyingkirkan keganasan. Perkiraan dari tiroksin bebas.

yang lebih jarang. (3) gejala-gejala kelebihan hormon tiroid. yang kemudian mengakibtkan a perlambatan proses metab lik. 131 I atau MRI KELAINAN-KELAINAN TIROID Pasien dengan penyakit tiroid biasanya akan mengeluh (1) pem besaran tiroid. Etiologi dan Insidens Hipotiroidisme dapat diklasifikasikan sebagai (1) primer (kegagalan tiroid). terutama pada otot dan kulit. atau (3) tersier (berhubungan dengan defisiensi TRH hipotalamus)-atau mungkin karena (4) resistensi perifer terhadap kerja hormon tiroid. Hipotiroidisme dengan awitan pada usia dewasa menyebabkan perlambatan umum organisme dengan deposisi glikoaminoglikan pada rongga intraselular. tapi klasifikasi ini mungkin tidak memuaskan. o Hipotiroidisme pada bayi dan anak-anak berakibat pertambatan pertumbuhan dan perkembangan jelas dengan akibat yang menetap yang parah seperti retardasi mental. yang mana bisa difus atau nodular. penebalan kulit tungkai bawah (dermatopati tiroid). Insidens berbagai penyebab hipotiroidisme akan berbeda-beda tergantung faktor-faktor geografis dan lingkungan seperti diet iodida dan asupan bahan-bahan .32 ditindaklanjuti dengan penentuan tiroglobulin serial. (2) sekunder (terhadap kekurangan TSH hipofisis). yang menimbulkan gambaran klinis miksedema. atau hipertiroidisme atau (4) komplikasi spesifik hipotiroidisme-Penyakit Graves-yang muncul dengan mata yang sangat menonjol (eksofalmus) atau. HIPOTIROIDISME Hipotiroisme adalah suatu sindroma klinis akibat dari defisiensi hormon tiroid. Hipotiroidisme dapat diklasifikasikan sebagai goiter dan non-goiter. dan scan dapat berguna untuk deteksi adanya metastasis. (2) gejala-gejala defisiensi tiroid atau hipotiroidisme. karena tiroiditis Hasimoto dapat menimbulkan hipotiroidisme dengan atau tanpa goiter. Gejala hipotiroidisme pada orang dewasa kebanyakan reversibel dengan terapi.

33 goitrogenik. 2. c. atau destruksi hipofisis. Asupan iodide berlebihan (kelp. terapi dengan obat antitiroid. Kelainan bawaan sintesis hormon tiroid. 3. zat warna kontras) 5. kelenjar normal biasanya "lolos" dari blok iod ida . Dengan goiter b. Pada` pasien-pasien lebih muda. kelenjar mungkin dihancurkan total oleh proses imunologis dan satusatunya sisa penyakit ini adalah uji antibodi mikrosomal antitiroid yang terusmenerus positif. lebih sering dihubungkan dengan goiter. Penyebab yang jarang di Amerika Serikat. ciri-ciri genetika dan populasi dan distribusi umur populasi (anak atau dewasa). 6. Hal ini makin dipercepat degan terapi destruktif seperti n pemberian iodin radioaktif aau tiroidektomi subtotal. a. Tiroiditis Hasimoto : a. Sekunder : Hipopituitarisme karena adenoma hipofisis. Etiologi Hipotiroid Primer : 1. Resistensi perifer terhadap kerja hormon tiroid. (seperti iodide-containing cough prepa rat atau obat antiaritmia amiodaro atau n) pemberian media kontras radiografik yang mengandung iodida. terapi ablasi hipofisis. menimbulkan hipotiroidisme dengan goiter pada pasien dengan kelainan kelenjar tiroid. stadium terakhir penyakit Graes adalah v hipotiroidisme. diduga sebagai stadium akhir penyakit tiroid autofmun. Atropi tiroid idiopatik. Kelenjar tiroid yang terlibat dalam penyakit autoimun lebih rentan terhadap asupan iodida berlebihan. Terapi iodin radioaktif untuk penyakit Graves. setelah tiroiditis Hashimoto atau penyakit Graves. Tabel 3. pada pasien lebih tua. Tersier : Disfungsi hipotalamus (jarang). penyakit dasarnya biasanya akan terus . Tiroidektami subtotal untuk penyakit Graves atau goiter nodular. Seperti juga. 4. Walaupun prosesnya bisa disembuhkan sementara dengan menghentikan iodida. Defisiensi iodide. Bahan goitrogenik lain seperti litium. Tirokiitis subakut. b. Tiroiditis Hashimoto mungkin merupakan penyebab hipotiroidisme tersering. Sejumlah besar iodida yang besar menghambat sintesis hormon tiroid.

Bayi baru lahir (Kretinisme) : Istilah kretinisme mula-mula digunakan untuk bayi-bayi --pada daerah-daerah asupan iodin rendah dan goiter endemik-dengan retardasi mental. dan amiodaron. Terapi kronis (jang a k panjang) dengan obat -obat antitiroid propiltiourasil dan metimazol akan berakibat sama. sehingga gejalanya bermacam-bermacam. pada saat ini litium karbonas merupakan penyebab farmakologis tersering dari hipotiroidisme (di samping iodida). muka dan tangan tampak sembab dan (seringkali) tuli mutisma dan tanda-tanda neurologis yaitu kelaina traktus n . akan tetapi dapat menjadi permanen pada ki a-kira 10% pasien. Resistensi perifer terhadap hormon tiroid akan dibicarakan di bawah.34 berlangsung dan biasanya akan terjadi hipotiroidisme. Patogenesis Defisiensi hormon tiroid mempengaruhi semua jaringan tubuh. ini biasanya sementara. yang digunakan dalam terapi keadaan manik-depresif. Kelainan bawaan sintesis hormon tiroid akan berakibat terjadinya hipotiroidisme berat. Kelainan patologis yang paling khas adalah penumpukan glikoaminoglikan--kebanyakan asam hialu ronat--pada jaringan interstisial. Defisiensi hipofisis dan hipotalamus cukup jarang ditemukan sebagai penyebab hipotiroidisme dan biasanya dihubungkan dengan gejala-gejala dan tanda-tanda lain. Penumpukkan ini tidak berhubungan dengan sintesis be rlebih tapi berhubungan dengan penurunan destruksi glikoaminoglikan (1. bila hambatan pada sintesis hormon adalah lengkap. Hipotiroidisme dapat terjadi selama fase lanjut tiroiditis subakut. Penumpukan zat hidrofilik dan pe ningkatan permeabilitas kapiler terhadap albumin ini bertanggung jawab terhadap terjadinya edema interstisial yang paling jelas pada kulit. Defisiensi iodida adalah r penyebab hipotiroidisme yang jarang ditemukan di Amerika Serikat tapi lebih sering di negara-negara berkembang.2) Gambaran dan Temuan Klinis A. otot jantung dan otot bergaris. atau hipotiroidisme ringan bila hambatan hanya sebagian. Obat-obat tertentu dapat menghambat sintesis hormon dan menimbulkan hipotiroidisme dengan goiter. postur pendek.

Anak : Hipotiroidisme pada anak-anak ditandai adanya retardasi pertumbuhan dan tanda-tanda retardasi mental. kedi ginan. n . gambaran um um hipotiroidisme termasuk mudah lelah. Pengenalan skrining rutin terhadap bayi baru lahir untuk TSH dan Tq telah menjadi keberhasilan besar dalam diagnosis dini hipotiroidisme neonatus. Tidak adanya epifisis ini merupakan bukti kuat adanya hipotiroidisme. Dewasa : Pada orang dewasa. progam skrining r neonatus telah memperlihatkan bahwa pada populasi kulit puti insidens h hipotiroidisme neonatus adalah 1 : 5000. penambahan berat badan konstipasi. obat antitiroid. ikterus.000. tangisan kasar. kesulitan makan. B. Di Amerika Serikat. pubertas prekok dapat terjadi. sianosis. Epifisis tibia proksimal dan epifisis femur distal terdapat pada semua bayi cukup bulan dengan berat badan lebih dari 2500 g. dapat menimbulkan agenesis kelenjar tiroid dan "kretinisme atireotik". Hipotiroidisme neonatus dapat diakibatkan dari kegagalan tiroid untuk desensus selama periode perkembangan embrionik dari asalnya pada dasar lidah ke tempat seharusnya pada leher bawah anterior. sementara pada popu lasi kulit hitam insidensnya hanya 1 : 32. hernia umbilikalis dan retardasi berat dan retardasi pematangan tulang yang nyata. atau radioaktif iodin untuk tirotoksikosis saat kehamilan. . Gejala-gejala hipotiroidisme pada bay baru la i hir adalah kesukaran bernapas. Transfer plasenta TSH-R Ab [blok] dari ibu pasien tiroiditis Hashimoto ke embrio. C. yang berakibat timbulnya kelenjar "tiroid ektopik" yang fungsinya buruk. Pada r emaja. Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan bukti radiologis adanya retardasi umur tulang. T4 serum di bawah 6 g/dL atau TSH serum di atas 30 U/mL indikatif adanya hipotiroidisme neonatal. Hal ini tidak berhubun gan dengan tumor hipofisis tapi mu ngkin berhubungan dengan hipertrofi hipofisis yang berhubungan dengan produksi TSH berlebihan. Defek bawaan pada biosintesis hormon tiroid menimbulkan hipotiroidisme neonatus termasuk pemberian iodida.35 piramidalis dan ekstrapiramidalis . dan mungkin ada pembesaran sella tursika di samping postur tubuh pendek.

demikian juga karena kegagalan usus untuk . jarang dijumpai gagal jantung kongestif dan edema pulmonum. Anemia-. Derajat efusi perikardial dengan mudah dapat ditentukan dengan ekokardiografi.Hipotiroidisme ditandai oleh adanya gangguan kontraksi otot. pembengkakan miofibril non-spesifik. dengan penurunan kecepatan filtrasi glomerulus dan kegagalan kemampuan untuk mengekskresikan beban cairan. Ada pertentangan apakah miksedema mendorong terjadinya penyakit arteri koronaria. wajah dan tangan sembab. refleks lambat . EKG memperlihatkan kompleks QRS tegangan rendah dan gelombang P dan T. Pada pasien dengan angina pektoris. hipotiroidisme dapat melindungi ja tung n dari stres iske ik. Fungsi ginjal terganggu. Pembesaran jantung dapat terjadi. bradikardi. hipotiroid ditandai dengan pernapasan dangkal dan lambat dan gangguan respons ventilasi terhadap hiperkapnia atau hipoksia. tetapi penyakit arteri koronaria lebih umum terjadi pada pasien dengan hipotiroidisme.Setidaknya ada empat mekanisme yang turut berperan dalam terjadinya anemia pada pasien hipotiroidisme: (1) gangguan sintesis hemoglobin sebagai akibat defisiensi hormon tiroksin. Pemeriksaan fisik termasuk kul t i yang dingin. Hal ini disebabkan pasien miksedema mempunyai predisposisi terhadap intoksikasi cairan jika cairan dalam jumlah berlebihan diberikan. dan kram otot. (2) defisiensi zat besi dari peningkatan kehilangan zat besi akibat menoragia.Pada orang dewasa.36 menstruasi tidak teratur. 1. berakibat konstipasi kronis dan kadangkadang ada sumbatan feses berat atau ileus. Kegagalan pernapasan adalah masalah utama pada pasien dengan koma miksedema. 2. kulit keri g. dengan perbaikan pada respons terhadap terapi. dan penurunan curah jantung. kasar. Fungsi paru-. s n uara parau dan kasar. m dan terapi penggantian dapat mencetuskan angina. 4. 5. Menurunkan konversi karoten menjadi vitamin A dan peningkatan karoten dalam darah sehingga memberikan warna kuning pada kulit. Tanda kardiovaskular-. dan dilatasi ventrikel kiri tapi sering karena efusi perikardial . 3. khususnya pasien lebih tua. Walau curah jantung berkurang. pembesaran ini bisa disebabkan oleh edema interstisial. Peristaltik usus jelas menurun.

diabetes melitus b erhubungan dengan autoantibodi sel-sel pulau Langerhans. Anemia pernisiosa seringkali merupakan bagian spektrum penyakit autoimun. Pada pasien dengan miksedema hipofisis. (3) defisiensi asam folat akibat gangguan absorbsi asam folat pada usus. dan tidak mam pu berkonsentrasi. parestesia.Banyak pasien mengeluh gejala-gejala yang menyangkut sistem neuromuskular. Respon parsial atau "normal" menunjukkan bahwa fungsi hipofisis intak tapi bahwa defek ad pada sekresi a TRH hipotalamus. FT4 atau FT4 akan rendah tapi TSH serum tid akan meningkat. berakibat perubahan sekresi FSH dan LH dan siklus anovulatoar dan infertilitas. Kadar T3 bervariasi dan dapat berada dalam batas normal. anemia pernisiosa berhubungan dengan autoantibodi sel parietalis. termasuk miksedema akibat tiroiditis kronika berhubungan dengan autoantibodi tiroid. 6.37 mengabsorbsi besi. 7. Sistem neuromuskular-. dengan anemia megaloblastik defisiensi vitamin B12. Hal ini dihubungkan dengan menoragia berat. Uji positif terhadap autoantibodi tiroid mengarah tiroiditis Hashimoto yang mendasari. . Gejala-gejala sistem saraf pusat dapat termasuk kelemahan kroni . s letargi. Kemudian ak mungkin perlu membedakan penyakit hipofisis dari hipotalamus. Pasien-pasien miksedema biasanya cukup tenang tapi dapat sangat depresi atau bahkan sangat agitatif ("kegilaan miksedema" = "myxedema madness"). kram otot parah. Hipotiroidi me s mengakibatkan gangguan konversi metabolisme perifer dari prekursor estrogen menjadi estrogen. dan kelemahan otot. Tida adanya respons TSH terhadap TRH k menunjukkan adanya defisiensi hipofisis. dan (4) anemia pernisiosa. seperti. Pasien mungkin mendapatkan terapi tiroid (levotiroksin atau tablet tiroid kering) ketika pertama kali kita jumpai. dan untuk hal ini uji TSH paling membantu . Diagnosis Kombinasi FT4 atau FT4I serum yang rendah dan TSH se rum meningkat adalah diagnostik adanya hipotiroidisme primer . dan insufisiensi adrenal berhubungan dengan autoantibodi adrenal .

kemudian keduanya normal setelah 6 minggu pada pengawasan eutiroid. parestesia. TSH menjadi jelas meningkat pada 5-6 minggu dan T4 tetap normal. edema idiopatik. gangguan fungsi reproduksi. dan kelemahan. Gambaran klinis miksedema yang lengkap biasanya cukup jelas. dan depresi berat . Pola penyembuhan fungsi tiroid setelah penghentian T4 digambarkan pada Gambar 4-39. termasuk infertilitas. Pada individu hipotiroid. Masa penghentian 6 minggu dipe rlukan karena waktu paruh tiroksin cukup panjang (7 hari) dan memungkinkan kelenjar tiroid penyembuhan kembali setelah penekanan yang cukup lama. obstipasi. dihentikan selama 6 minggu. Pasien dengan hipotiroidisme akan datang dengan gambaran tak lazim : neurastenia dengan gejala kram otot. rinitis kronis atau suara parau karena edema mukosa nasal atau pita suara. keterlambatan pubertas atau menoragia. pertumbuhan terhambat. tapi gejalagejala dan tanda-tanda hipotiroidisme ringan dapat sangat tidak jelas. Diagnosis hipotiroidisme. Kelenjar tiroid yang teraba atau membesar dan uji positif terhadap autoantibodi tiroid akan mengarahkan pada adanya tiroiditis Hashimoto yang mendasari. Tiroksin bebas (FT 4) maupun indeks tiroksin bebas (FT4I) dapat bersama TSH untuk penilaian. pada kasus mana terapi harus dite ruskan. efusi pleurokardial. anemia.38 Gambar 5. Jika antibodi tidak ad terapi harus a.

Petunjuk laboratorium dari diagnosis koma miksed ema. hipoventilasi.39 yang terus berlanjut menjadi ketidakstabilan emosional atau bahkan jelas-jelas psikosa paranoid. Tes serum akan menunjukkan FT4 yang rendah dan biasanya TSH yang sangat meningkat. diagnosis harus dibuat secara klinis. trombosis serebral atau perdarahan gastrointestinal. ileus dan refleks-refleks melambat. dan protein cairan serebrospinalis yang meningkat. intoksikasi air. Pasien (atau seorang anggota keluarga bila pasien koma) mungkin ingat akan penyakit tiroid terdahulu. Asupan iodin radioaktif tiroid adalah rendah dan antibodi antitiroid biasanya positif kuat. Seringkali bila pemeriksaan laboratorium tidak tersedia. Pasien biasanya wanita tua gem dengan kulit uk kekuning-kuningan. perikardial atau abdominal dengan kandungan protein tinggi bisa juga didapatkan. syok dan meninggal. . mortalitasnya sangat tinggi. dengan akibat hipotiroidisme permane Karena ini n. termasuk serum "lactescent". rambut tipis. Pemeriksaan menunjukkan bradikardi dari hipotermia berat dengan suhu tubuh ° mencapai 24° C (75 F). hiponatremia. atau tiroidektomi: Anamnesis menunjukkan awitan bertahap dari letargi terus berlanjut menjadi stupor atau koma. menunjukkan dasar tiroiditis EKG menunjukkan sinus bradikardi dan tegangan rendah. Koma miksedema : Koma miksedema adalah stadium akhirdari hipotiroidisme yang tidak diobati. karotin serum yang tinggi. Ditandai oleh kelemahan progresif. dihubungkan dengan peningkatan penggunaan radioiodin untu k terapi penyakit Graves. Komplikasi-komplikasi A. terapi radioiodin. Pada kasus eperti ini. hipotermia. lidah besar. s pemeriksaan diag nostik akan memastikan atau menyingkirkan hipotiroid sebagai faktor penunjang. in dapat terjadi lebih sering a lam masa i d mendatang. Mungkin ada tanda-tanda penyakit-penyakit lain seperti pneumonia infark miokard. Walaupun jarang. suara parau. hipoglisemia. Efusi pleural. stupor. kolesterol serum yang meningkat. mata membengkak. paling sering pada pasien-pasien tua dengan adanya dasar penyakit paru dan pembuluh darah.

pneumonia. atau pemberian pemberian obat-obat sedatif atau narkotik pada pasien dengan hipotiroidisme berat. imobilisasi. Penghangatan kembali tubuh secara aktif adalah kontra indikasi. Hipotermia sering tidak dikenali karena termometer klinis biasanya hanya sampai kira-kira 34°C (93°F). dan (3) hipotermia. Retensi CO2 telah lama dikenal sebagai bagian internal dari koma miksedema dan dianggap diakibatkan oleh faktor-faktor seperti : obesitas. suatu jenis termometer laboratorium yang mencatat skala yang lebih besar harus digunakan untuk mendapatkan pembacaan suhu tubuh yang tepat. Gangguan cairan dan elektrolit yang utama adalah intoksikasi cairan akibat syndrome of inappropriate secreti n of vasopressin (SIADH).40 Patofisiologi koma miksedema menyangkut 3 aspek utama : (1) retensi CO2 dan hipoksia. Terapi hormon tiroid pada pasien -pasien miksedema memperbaiki hipotermia dan sangat meningkatkan respons ventilasi terhadap hipoksia. episode perdarahan. hipokalsemia atau hiperkalsemia bisa dijumpai. Kegagalan pasien u miksedema berespons terhadap h ipoksia atau hiperkapnia mungk akibat in hipotermia. ileus. Kejang. ileus. tetapi ini relatif jarang dan biasanya berhubungan dengan miksedema hipofisis atau insufisiensi adrenal autoimun yang terjadi bersamaan (Sindroma Schmidt). Adalah penting untuk membedakan miksedema . (2) ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. respirasi yang dibantu hampir selalu perlu pada pasien dengan koma miksedema. efusi pleural atau peritoneal. o Kelainan ini terlihat sebagai hiponatremia dan ditangani dengan restriksi air. kelebihan pemberian cairan. Karena dorongan ventilasi yang terganggu. efusi pleural atau peritoneal. Kegagalan dorongan ventilatori sering berat. Kelainan-kelainan lain yang dapat mendorong terjadinya koma miksedema termasuk gagal jantung. depresi sistem saraf pusat dan otot-otot dada yang lemah cukup tur t berperan. Peningka tan suhu tubuh adalah indikasi yang berguna untuk melihat efektivitas tiroksin. kegagalan jantung. Suhu tubuh yang rendah bisa disebabkan karena hilangnya stimulasi tiroksin pada mekanisme transpor natrium kalium dan aktivitas ATPase yang menurun. dan bantuan pernapasan hampir selalu dibutuhkan pada pasien dengan koma miksedema. karena dapat menginduksi vasodilatasi dan kolaps vaskular. Insufisiensi adrenal kadang-kadang terjadi berkaitan dengan koma miksedema. edema paru.

Namun karena sudah ada angioplasti koronaria dan bypass arteri koronaria. sangat sukar karena penggantian levotiroksin seringkali dihubungkan dengan eksaserbasi angina. yang mungkin cukup parah. terapi pasien dengan miksedema dan penyakit jantung. Lebih jarang lag pasien dapat i. pasien dengan miksedema dan penyakit arteri koronaria dapat diterapi secara operatif dan terapi penggantian tiroksin yang lebih cepat dapat ditolerir. yang terdapat dalam bentuk murni dan stabil dan tidak mahal. dibicarakan di bawah. B. yang mana seringkai memberikan respons l terhadap terapi tunggal levoti roksin atau dikombinasi dengan obat-obat psikofarmakologik. atau bahkan maniak ("myxedema madness"). b didapatkan isa insufisiensi adrenal dan pengganti adrenal perlu dilakukan. Petunjuk klinis tentang adanya miksedema hipofisis termasuk riwayat adanya amenore atau impotensi dan rambut pubis atau aksilar yang jarang. Hipotiroidisme dan Penyakit Neuropsikiatrik : Hipotiroidisme sering disertai depresi. Pada CT scan atau MRI dapat memperlihatkan pelebaran sella tursika. infark miokard. Miksedema dan Penyakit Jant ung : Dahulu. Terapi Hipotiroidisme : Hipotiroidisme diobati dengan levotiroksin (T4). kolesterol serum normal dan kadar TSH hipofisis yang normal atau rendah. dan triiodotirosin . Levotiroksin dikonversi menjadi T3 di intraselular. Skrining perawatan psikiatrik dengan FT4 dan TSH adalah cara efisien untuk menemukan pasien-pasien ini. Terapi koma miksedema. Penelitian lebih jauh harus dilakukan untuk menegakkan konsep ini sebagai terapi standar. Efektivitas terapi pada pasien hipotiroid yang terg anggu meningkatkan hipotesis psikoterapeutik untuk bahwa pasien penambahan d epresi. mengalami kebingungan. Tiroid kering tidak t memuaskan karena isi hormonnya yang bermacam-macam. paranoid. Terapi A. khususnya penyakit arteri koronaria. sehingga kedu hormon sama-sama a didapatkan dalam tubuh walaupun hanya sau jenis. T atau 3 T4 pada regimen tanpa mungkin membantu pasie n memperlihatkan penyakit tiroid. Pada miksedema hipofisis. C.41 hipofisis dari miksedema primer. gagal jantung.

6 g/kg/hari. rata-rata dosis penggantian T4 kira-kira 1. kadar dalam darah mudah dipantau dengan cara mengikuti FT4I atau FT4 dan kadar TSH serum.42 (sebagai liotironin) tidak memuaskan karena absorpsinya yang cepat dan waktu paruhnya yang singkat dan efek sementara.125 mg/hari. ketika kadar serum tiroksin dipantau.7 g/pon/hari. dan pada pasien-pasien seperti ini dibutuhkan dosis T 4 lebih besar. Waktu paruh levotiroksin kira-kira 7 hari. Levotiroksin memiliki mempunyai waktu paruh cukup panjang (7 hari) seh ingga jika pasien tidak mampu mendapat terapi lewat mulut untuk beberapa hari. atau sekitar 0. adalah penting mengukur darah puasa atau sebe lum mendapat dosis harian horm untuk on mendapat data yang konsisten. Namun.2 g/kg/hari (1 g/pon/hari). Preparat ini diabsorpsi dengan. d osis penggantian lebih rendah. Terapi Koma Miksedema : Koma miksedema adalah kedaruratan medis yang akut dan harus ditangani di unit perawatan intensif. Ada peningkatan T4 atau FT4I kira-kira 1-2 g/dL (13-26 nmol/L) dan disertai penurunan TSH sebanyak 1-2 U/L (1-2 mU/L) mulai dalam 2 jam dan berakhir setelah 810 jam setelah dosis per oral 0. dan pasien-pasien biasanya membutuhkan intubasi . Anak kecil membutuhkan dosis yang cukup mengejutkan dibanding orang dewasa.8 g/pon/hari. menia dakan terapi levotiroksin tidak akan mengga nggu.2 mg/hari. Karena itu. jadi hanya perlu diberikan sekali sehari. dosis harian levotiroksin sebaiknya diminum pagi hari untuk menghindari gejala-gejala insomnia yang dapat timbul bila diminum malam hari. Dosis levotiroksin bervariasi sesuai dengan umur dan berat badan (Tabel 4-9). Sebagai tambahan. Dosis levotiroksin : Dosis penggantian rata-rata levotiroksin pada dewasa adalah berkisar 0. Pada orang dewasa. dengan rata -rata 0.05 -0. dosis parenteral T4 kira-kira 75-80% dosis per oral.15 mg levotiroksin . rata-rata dosis levotiroksin kira-kira 2. jika pasien menda at terapi p parenteral. Gas-gas darah harus dimonitor secara teratur.7 g/kg/hari atau 0. B. Pada orang dewasa lebih tua. kira-kira 1. Keadaan malabsorbsi atau pemberian bersama preparat aluminium atau kolestiramin akan mengubah absorbsi T 4 . Untuk supresi TSH pada pasien dengan goiter nodular atau kanker kelenjar tiroid.1-0.

43 dan ventilasi mekanis. pada globulin pengikat tiroksin dan jadi harus menerima dosis muatan awal tiroksin intravena. pemberian levotiroksin harus secara intravena. 1991. uji stimulasi kosintropin harus dilakukan . jika waktu memungkinkan (30 menit). a tapering dose setelah 7 hari. Pada kasus ini. Pasienpasien ini mempunyai deplesi tiroksin serum yang sangat jelas dan sejumlah besar tempat-tempat pengikatan yang kosong. kortisol plasma harus diukur atau.E. dukungan adrenal mungkin tidak diperlukan. kegagalan jantung. seperti. bila tidak ada data tersedia. Utiger RD (editor). Namun. Jika diketahui p i asien memiliki fungsi adrenal normal sebelum koma. Fisher DE: Hypothyroidisme in infants and children. dukungan adrenal pen uh harus diberikan. atau aritmia . 6th ed. In: Warner and Ingbar's The Thyroid. Bila memberikan levotiroksin intravena dosis besar ada risiko bawaan mempresipitasi angina. Suatu dosis awal sejumlah 300-400 g levotiroksin diberikan intravena. hidrokortison hemisuksinat 100 mg intravena. Tabel 4.1 Umur Dosis levotiroksin (g/kg/hari) 0-6 bulan 8-10 7-11 bulan 6-8 1-5 tahun 5-6 6-10 tahun 3-4 11-20 tahun 2-3 Dewasa 1-2 1) Dussault J. Kemudian. diikuti dengan suatu dosis harian intravena yang kecil. kemungkinan adanya penyerta insufisiensi adrenal (berhubun gan dengan penyakit adrenal auoimun atau t insufisiensi) bisa terjadi. Petunjuk klinis adanya perbaikan adalah peningkatan suhu tubuh dan kembalinya fungsi serebral yang normal dan fungs pernapasan. Penyakit-penyakit yang berhubungan seperti infeksi atau gagal jantung dicari dan harus diobati dengan terapi yang tepat. diikuti oleh 50 g levotiroksin intravena setiap hari. diikuti dengan 50 mg intraven tiap 6 jam. Dukungan adrenal dapat dihentikan lebih dini jika kortisol plasma praterapi sekitar 20 g/dL atau 1 ebih besar atau hasil stimulasi kosintropin dalam batas normal. Cairan intravena harus diberikan dengan hati hati dan asupan cairan bebas b erlebihan harus dihindarkan karena pasien-pasien dengan koma miksedema mengabsorpsi semua obat-obatan dengan buruk. Dosis Penggantian Levotiroksin. Lippincott. Braverman L.

dosis seperti disebut di atas. n teratur dan dengan mempertahankan kadar normal serum FT4 dan TSH pada pasien yang mendapat terapi pe nggantian jangka panjang. Pada pasien-pasien yang lebih muda atau pasien-pasien dengan penyakit ringan. jika FT4I . Pada pasien yang mendapat terapi supresi TSH untuk goiter nodular atau kanker tiroid. walau mungkin pada pasien timbul alergi terh adap pewarna atau beberapa kom ponen tablet. Levotiroksin diberikan dengan dosis 0. Reaksi toksik utama kelebihan levotiroksin adalah gejala-gejala hipotiroidisme-terutama gejala-gejala jantung--dan osteoporosis. Peningkatan resorbsi tulang dan osteoporosis berat telah dikaitkan dengan hipertiroidisme yang berlangsung lama dan akan timbul pada pasien yang diobati dengan levotiroksin jangka lam Hal ini dapat dicegah denga pemantauan a. penggantian penuh dapat segera dimulai. jenis terapi ini tidak dianjurkan untuk pasien-pasien rawat jalan dengan miksedema adalah lebih baik untuk memulai dengan perlahan-lahan dan kemudian sampai. Miksedema dengan Penyakit J antung : Pada hipotiroidisme lanjut atau pada pasien-pasien tua--terutama yang dengan penyakit kardiovaskular-harus mulai terapi perlahan-lahan. dan panas berlebih juga dapat mengganggu. dengan meningkatkan 0.025 mg/hari untuk untuk 2 minggu. C. jantung sangat peka terhadap kadar tiroksin yang beredar dan bila terjadi angina pektoris atau aritmia jantung.025 mg setiap 2 minggu sampai mencapai dosis 0. Pada pasien-pasien ini. khususnya. Dengan mudah dosis harian levotiroksin ditiadakan untuk 3 ha dan kemudian penurunan dosi ri s mengatasi masalah ini.1 atau 0.125 mg per hari.44 pada pasien-pasien tua dengan dasar penyakit arteri koronaria. gelisah. Biasanya diperlukan waktu 2 bulan untuk seorang pasien mencapai keseimbangan dengan dosis penuh. Jadi. tremor. perlu untuk menurunkan dosis tiroksin dengan segera. Efek Toksik Terapi Levotiroksin Tidak dilaporkan adanya alergi terhadap levotiroksin murni. Gejala tirotoksik pada jantung adalah aritmia. takikardia atrial proksimal atau fibrilasi. Insomnia.

45 atau FT4 dijaga pada batas normal atas --walau jika TSH disupresi-. tiroksikosis disebabkan hiperaktivitas kelenjar tiroid atau hipertiroidisme. Prognosis telah sangat membaik dengan diketahuinya pentingnya respirasi yang dibantu secara mekanis dan penggunaan levotiroksin intravena. perlu untuk memantau FT4 atau FT4I dan kadar TSH setia 4-6 minggu sampai suatu keseim p bangan normal tercapai. Jadi. prognosis jangka panjang sangat menggembirakan. GOITER TOKSIK DIFUSA (Penyakit Graves) Penyakit Graves adalah bentuk tirotoksikosis yang paling umum dan dapat terjadi pada segala umur. Setelah itu. Pada suatu waktu angka mortali as koma miksedema mencapai kira-kira t 80%. lebih sering pada wanita dengan pria. Dosis T4 harus ditingkatkan kira-kira 25% selama kehamilan dan laktasi. HIPERTIROIDISME DAN TIROTOKSIKOSIS Tirotoksikosis adalah sindroma klinis yang terjadi bila jaringan terpajan hormon tiroid beredar dalam kadar tinggi. Pada saat ini. Pada kebanyakan kasus.efek samping terapi T4 pada tulang akan minimal . tirotoksikosis bisa disebabkan sebab-sebab lain seperti menelan hormon tiroid berlebihan atau sekresi hormon tiroid berlebihan dari tempat-tempat ektopik. FT4 dan TSH dapat dipantau sekali setahun. hasilnya mungkin tergantung pada seberapa baiknya masalah penyakit dasar dapat dikelola. Perjalanan Penyakit dan Prognosis Perjalanan miksedema yang tidak diobati adalah penurunan keadaan secara lambat yang akhirnya menjadi koma miksedema dan kematian. Pasien lebih tua memetabolisir T4 lebih lambat. Sindroma ini terdiri dari satu atau lebih d hal-hal ini : (1) tirotoksikosis (2) goite (3) ari r oftalmopati (eksoftalmos) dan (4) dermopati (miksedema pretibial) (1. dengan terapi sesuai. 1. dan dosis akan diturunkan sesuai dengan umur (lihat Bab 22). Kadang-kadang.2.7) . Karena waktu paruh tiroksin yang panjang (7 hari). Namun. diprlukan waktu untuk mencapai e keseimbangan pada suatu dosis yang tetap.

Etiologi Penyakit Graves sekarang ini dipandang sebagai penyakit autoimun yang penyebabnya tidak diketahui. Ada predisposisi genetik yang mendasari. Keadaan-keadaan yang Berkaitan dengan Tirotoksikosis 1. Toksik goiter difusa (penyakit Graves) 2. (3) terapi litium. mungkin . Terdapat predisposisi familial kuat pada sekitar 15% pasien Graves mempunyai keluarga dekat dengan kelainan sama dan kira-kira 50% keluarga pasien dengan penyakit Graves mempunyai autoantibodi tiroid yang beredar di darah. limfosit T disensitisasi terhadap anti en dalam g kelenjar tiroid dan merangsang limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen-antigen ini. Toksik adenoma (penyakit Plummer) 3.46 Tabel 5 . resistensi hipofisis terhadap T3 dan Ta. Adanya antibodi dalam darah berkorelasi positif dengan penyakit aktif dan kekambuhan penyakit. khusus di daerah defisiensi iodida. Fase hipertiroid pada tiroiditis Hashimoto 6. Toksik goiter multinodular 4. metastasis karsinoma tiroid (folikular). Wanita terke kira-kira 5 kali lebih banyak darip na ada pria. Bentuk tirotoksikosis yang jarang: struma ovarium. dengan insiden puncak pada a kelompok umur 20-40 tahun. (2) kelebihan iodida. mola hidatidiformis. tumor hipofisis yang mensekresi TSH. Tiroksikosis factitia 7. namun tidak jelas apa yang mencetuskan episode akut ini. Beberapa faktor yang mendorong respons imun pada penyakit Graves ialah (1) kehamilan. khususnya masa nifas. . Penyakit ini dapat terjadi pad segala umur. Patogenesis Pada penyakit Graves. Tiroiditis subakut 5. di mana kekurangan iodida dapat menutupi penyakit Graves laten pada saat pemeriksaan. Satu dari antibodi ini bisa ditunjukkan terhadap tempat reseptor TSH pada membran sel tiroid dan mempuny kemampuan untuk merangsang sel tiroid ai dalam hal peningkatan pertumbuhan dan fungsi (TSH-R AB [stim].

Sering terjadi penurunan berat badan jelas. kegelisahan. termasuk takikardi. Patogenesis dermopati tir t oid (miksedema pretibial) dan inflamasi subperiosteal yang jarang pada jari-jari tangan dan kaki (osteopati tiroid mungkin juga melibatkan stimulasi sitokin limfosit dari fibroblas pada tempat-tempat ini. dan diplopia sebagaimana juga menimbulkan kemerahan. berakibat pembengkakan otot-otot orbita. Banyak gejala tiroksikosis menarah g adanya ke adaan kelebihan katekolamin. . kongesti. keringat banyak. Pada anak-anak terdapat pertumbuhan cepat dengan pematangan tulang yang lebih cepat. hiperkinesia dan diare. Pada pasien-pasien di atas 60 tahun. berkeringat. dan edema konjungtiva dan periorbi a . dan tak ikardia ringan umumnya terjadi pada umumnya terjadi. dan (5) penghentian glukokortikoid. Namun kadar epinefrin dalam sirkulasi adalah normal. Hal in mungkin f i berhubungan dengan bagian peningkatan dengan perantaraan hormon tiroid pada reseptor katekolamin jantung. Gejala dan Tanda : Pada individu yang lebih muda manifestasi yang umum termasuk palpitasi. dispnea pada latihan. protopsi bola mata. jadi pada penyakit Graves. keluhan yang paling menonjol adalah palpitasi. manifestasi kardiovaskuler dan miopati sering lebih menonjol. Sitokin yang berasal dari limfosit tersensitasi ini dapat menyebabkan peradangan fibroblas orbita dan miositis orbita. dan senang dingin. tapi tidak ada bukti yang mendukung hipotesis ini. Kelemahan otot dan berkurangnya masa otot dapat sangat berat sehingga pasien tidak dapat berdiri dari kursi tanpa bantuan. tremor. dan jaringan tiroid . Gambaran klinis A. tanda-tanda tirotoksik pada mata . otot orbita. Pembesaran tiroid. kelopak yang kurang dan melotot. tremor. tubuh tampak hiperakti terhadap katekolamin. mudah capai. (4) infeksi bakterial atau viral. tidak tahan panas. dan penurunan berat badan. Patogenesis oftalmopati dapat melibatkan limfosit sitotoksik (sel-sel pembunuh) dan antibodi sitotoksik tersensititasi oleh antigen yang umum pada fibroblas orbita. Diduga "stress" dapat mencetuskan suatu episode penyakit Graves. tanpa penurunan nafsu makan.47 melalui perubahan responsivitas imun. nervous.

kongesti atau kemerahan konjungtiva dan pembengkakan konjungtiva (kemosis).44:203. s oftalmopatia disebabkan infiltrasi otot-otot ekstraokular oleh limfosit dan cairan edema pada suatu reaksi inflamasi akut. Tingkat 3 mewakili proptosisi sebagaimana diukur dengan eksoftalmometer Hertel. membelalak. Tingkat 4 mewakili keterlibatan otot yang paling sering terkena adalah rektus inferior. inilah yang akan mungkin menyebabkan hilangnya penglihatan. Hal ini relatif jarang terjadi pada kirakira 2-3% pasien dengan penyakit Graves.) Terkenanya jaringan lunak (gejala-gejala dan tanda-tanda). Hanya ada tanda. mengakibatkan diplopia. Terkenanya komea. Proptosis (diukur dengan eksoftalmometer Hertal) Terkenanya otot-otot ekstraokular. Prisma-prisma ini diletakkan pada tepi orbital lateral dan jarak dari tepi orbital ke kornea anterior diukur dengan skala . Dermopatia tiroid terdiri dari penebalan kulit.48 Tabel 5. Tingkat 5 mewakili keterlibatan kornea (keratitis). yang merusak lirikan ke atas. terutama kulit di atas tibia bagian bawah. nervus optikus tertekan dan bila hal ini terjadi. dan pembengkakan otot-otot ekstraokular karena ruang tertutup ini menyebabkan protopsis bola mata dan gangguan pergerakan otot. Bila pembengkakan otot terjadi ke posterior. Tingkat 2 mewakili terkenanya jaringan lunak dengan edema periorbital. Seperti di ebutkan di atas. tidak ada gej (tanda-tanda terbatas pada ala retraksi kelopak bagian atas. Orbita berbentuk konus ditutupi oleh tulang. lambat menutup mata. Pembesaran otot okular dapat ditunjukkan dengan baik menggunakan CT scan orbital atau MRI. Biasanya dihubungkan dengan . ) Warner SC: Classification of the eye changes of Graves disease. dan tingkat 6 hilangnya penglihatan akibat terkenanya nervus optikus. Otot yang kedua paling sering terkena adalah rektus medialis dengan gangguan lirikan ke lateral. yang disebabkan penumpukan glikosaminoglikans . menuju apeks dari konus orbitalis. Klasifikasi Perubahan-perubahan pada Mata pada Penyakit Graves Tingkat 0 1 2 3 4 5 6 1 Definisi Tidak ada tanda atau gejala-gejala. Instrumen ini terdiri dari 2 p risma dengan skala dipasang pada suatu batang. Hilangnya penglihatan (terkena nervus optikus). J Clin Endocrinol Metab 1977.

49

oftalmopati dan titer serum TSH-R Ab [stim] yang sangat tinggi. Kulit sangat menebal dan tidak dapat dicubi. Kadang-kadang mengenai seluruh tungkai t bawah dan dapat meluas sampai ke kaki. Keterlibatan tulang (osteopati) dengan pembentukan tulang subperioste dan pembengkakan terutama elas pada al j tulang-tulang metakarpal. Ini juga adal penemuan yang relatif jaran . ah g Penemuan yang lebih sering pada penyakit Graves adalah pemisahan/separasi kuku dari bantalannya atau onikolisis. B. Pemeriksaan Laboratorium : Hasil pemeriksaan laboratorium pada hipotiroidisme lelah dijelaskan pada bagian uji tiroid. Sebe narnya, kombinasi peningkatan FT 4 I atau FT 4 dan TSH ter upresi s membuat diagnosis hipertiroidisme. Pada penyakit Graves awal dan rekuren, T3 dapat disekresikan pada jumlah berlebih sebelum T 4 , jadi serum T 4 dapat normal sementara T 3 meningkat. Jadi, jika TSH disupresi dan FT 4 I tidak meningkat, maka T 3 harus diukur. Autoantibodi biasanya ada, terutama imunoglobulin yang menstimulasi TSH-R Ab [stim]. Ini merupakan uji diagnostik yang membantu pada pasien tiorid yang “apatetik" atau pada pasien yang mengalami eksoftalmus unilateral tanpa tanda-tanda yang jelas atau manifest si laboratorium adanya penyakit a Graves. Ambilan radioiodin berguna ketika diduga ada hipotiroidisme ambilan rendah; ini dapat terjadi pada fase subakut atau tiroiditis Hashimoto. Jenis hipopertiroidisme ini seringkali sembuh spontan. Scan technetium atau 123I dapat membantu bila dibutuhkan untuk memperlihatkan ukuran kelenjar dan

mendeteksi adanya nodul "panas" atau "dingin. Sejak uji TSH ultrasensitif dapat mendeteksi supresi TSH, uji TR dan uji supresi TSH jarang d H ianjurkan. Ekografi dan CT scan orbita telah menunjukkan adanya pembesaran otot pada kebanyakan pasien dengan penyakit Graves walaupun tidak terdapat tanda-tanda klinis oftalmopati. Pada pasie n dengan tanda -tanda klinis oftalmopati,

pembesaran otot orbita sering sangat menonjol. Diagnosis Banding Penyakit Graves kadang-kadang terdapat dalam bentuk tdak biasa atau i atipis, di mana diagnosisnya bisa tidak begitu jelas. Atrofi otot yang menonjol

50

mengarah pada adanya miopati b erat yang harus dibedakan dari kelainan neurologis primer. Paralisis periodik tirotoksis biasanya terjadi pada pria Oriental dan datang dengan serangan mendadak paralisis flasid dan hipokalemia. Paralisis membaik sendirinya dan dapat dicegah dengan tambahan K+ dan penghambat beta-adrenergik. Penyakit ini diobati dengan terapi tirotoksikosis yang tepat. Pasien dengan penyakit jantung tiroid muncul terutama dengan gejala keterlibatan jantung --khususnya fibrilasi atrial refrakter yang tidak peka terhadap digoksin-atau gagal jantung dengan curah yang tinggi. Kira-kira 50% pasien ini tidak terbukti ada penyakit jantung yang mendasari, dan masalah jantung disembuhkan dengan terapi tirotoksikosis. Pasien-pasien tua akan datang dengan penurunan berat badan, goiter kecil, fibrilasi atrial lambat, dan depresi berat, dan tidak ada gambaran klinis adanya peningkatan reaktivitas katekolamin. Pasien flasid ini menderita "hipertiroidisme apatetik". Akhirnya, beberapa wanita muda mengalami amenorea dan infertilitas sebagai gejala-gejala primer. Pada semua contoh-contoh ini, diagnosis penyakit Graves biasanya dapat dibuat dengan pemeriksaan klinis dan laboratoris tersebut di atas. Pada sindroma disebut "hipertiroksemia disalbuminenik familial" , protein abnormal seperti albumin ada pada serum yang sebagian mengikat T4 tapi tidak T3. Hal ini berakibat peningkatan T4 dan FT4I serum, tapi T3, T4 bebas, dan TSH normal. Hal yang penting ialah membedakan keadaa eutiroid n dengan hipertiroidisme. Di samping tidak adanya gambaran kli is hipertiroidisme, T3 n serum dan kadar TSH normal akan menyingkirkan diagnosis hipertiroidisme.

Komplikasi Krisis Tirotoksikosis ("thyroid strom") adalah eksaserbasi akut semua gejala tirotoksikosis, sering terjadi sebagai suatu sindroma yang demikian berat sehingga dapat menyebabkan kematian. Kadang-kadang krisis tiroid dapat ringan dan nampak hanya sebagai reaksi febris yang tidak bisa dijelaskan setelah operasi tiroid pada pasien yang persiapannya tidak adekuat. Lebih sering, terjadi dalam bentuk yang lebih berat, setelah operasi, terapi iodin radioaktif atau partus pada pasien dengan tirotoksikosis yang tidak terkontrol adekuat atau selama penyakit

51

atau kelainan stres yang berat, seperti diabetes yang tidak terkontrol, trauma, infeksi akut, reaksi obat yang berat, atau infark miokard. Manifestasi klinis krisis tiroid adalah hipermetabolisme yang menonjol dan respons adrenergik berlebihan. Febris dari 38 sampai 41°C (10 -106°F) dan dihubungkan dengan muka 0 kemerahan dan keringat banyak. Terdapat takikardi berat sering dengan fibrilasi atrium, tekanan nadi tinggi dan kadang-kadang gagal jantung. Gejala susunan saraf pusat termasuk agitasi berat, gelisah, delirium, dan koma. Gejala gastrointestinal termasuk nausea, mu ntah, diare dan ik terus. Akibat fatal ada hubungannya dengan gagal jantung dan syok (1,2,6) Pernah diduga bahwa krisis tiroid adalah akibat bahwa pelepasan mendadak atau "dumping" cadangan tiroksin dan triiodotironin dari kelenjar tirotoksis. Pemeriksaan lebih teliti telah mengungkapkan bahwa kadar T4 dan T3 serum pada pasien dengan krisis tiroid ti aklah lebih tinggi daripada pasien tirotoksikosis d tanpa krisis tiroid. Tidak ada bukti bahwa krisis tiroid disebabkan oleh produksi triiodotironin berlebihan. Ada bukti bahwa pada tirotoksikos is terdapat

peningkatan jumlah tempat pengikatan untuk katekolamin, sehingga jantung dan jaringan saraf mempunyai kepekaan yang meningkat terhadap katekolamin dalam sirkulasi. Tambahan pula, terdapat penurunan pengikatan terhadap TBG, dengan peningkatan T3 dan T4 bebas. Teori saat ini bahwa dalam keadaan seperti ini, dengan tempat pengikatan yang bertambah yang tersedia untuk katekolamin, suatu penyakit akut; infeksi atau stres bedah memacu pengeluaran katekolamin, yang bersama-sama kadar T4 dan T3 bebas yang tinggi, menimbulkan problem akut ini. Gambaran diagnostik klinis yang paling menonjol dari krisis tirotoksikosis adalah hiperpireksia yang jauh lebih berat dari tanda -tanda lain. Penemuan laboratorium termasuk T4, FT4 dan T3 serum, juga TSH yang tersupresi. Terapi Penyakit Graves Walaupun mekanisme autoimun bertanggung jawab atas penyakit sindroma Graves, pengelolaan nya terutama ditujukan terhada p mengendalikan

hipertiroidisme. Terdapat 3 metode yang tersedia (1) terapi obat anti tiroid (2) bedah dan (3) terapi iodin radioaktif.

Suatu regimen umum terdiri dari propil tiourasil 100-150 mg tiap 6 jam mula-mulanya dan kemudian dalam waktu 4-8 minggu menurunkan dosis sampai 50-200 mg sekali atau dua kali sehari. Metode alternatif lainnya menggunakan konsep penghambatan total aktivitas tiroid. dosis ini kemudian diturunkan menjadi 5-20 tiap pagi untuk terapi rumatan. bila pasien telah menjadi euti oid secara klinis. Propiltiourasil mempunyai.1 mg/hari untuk 12-24 bulan. dan insidens kambuh tinggi. satu kelebihan dibanding metimazol yakni bahwa propil tiourasil menghambat sebagian konversi T4 jadi T3.52 A. Suatu program tipikal akan dimulai dengan dosis 40 mg metimazol tiap pagi selama 1-2 bulan. pada saat ini tevotiroksin ditambahkan dengan dosis sekitar 0. metimazol mempunyai lama kerja yang lebi panjang dan lebih berguna bila dinginkan h i terapi dengan dosis tunggal. Dengan terapi ini. penurunan titer antibodi antitiroid sangat hebat. Sebaliknya. terapi dengan obat antitiroid paling berguna pada pasien-pasien muda dengan kelenjar yang kecil dan penyakit ringan. Angka kekam buhan dapat diturunkan dengan menggunakan regimen penghambat tiroid total yang akan dijelaskan di bawah. Pada akhir dari waktu ini. tapi selain dilanjutkan dengan penurunan dosis metimazol. dan remisi jangka panjang terjadi pada 60-80% pasien yang diobati.1 mg/hari. sehingga efektif dalam menurunkan hormon tiroid aktif dengan cepat. Obat-obatan ini (propil tiourasil a tau metimazol) diberikan sampa i penyakitnya mengalami remisi spontan. Ini terjadi pada 20 -40% pasien yang diobati untuk 6 bulan sampai 15 tahun. Uji laboratorium yang paling bernilai dalam memantau perjalanan terapi adalah FT4 serum dan TSH. mungkin 60-80% meskipun pada pasien-pasien pilihan. metimazol dihentikan dan levotiroksin dilanjutkan untuk beberapa tahun. . Kemudian pasien terus mendapat kombinasi metimazol 10 mg/hari dan levotiroksin 0. Pasien diobati dengan metimazol sampai eutiroid (sekitar 3-6 bulan). ini m embutuhkan waktu pengawasan yang lama. Terapi Obat Antitiroid : Secara umum. terapi rum r atan dapat dicapai dengan suatu dosis tunggal yang lebih kecil pada pagi hari. Terapi dengan obat-obatan antitiroid biasanya dimulai dengan dosis besar terbagi. Walaupun ini merupakan satu-satunya terapi yang meninggalkan ketenjar tiroid yang uiuh. atau ketika ukuran kelenjar kembali normal.

biasanya iodin radioaktif. mulai 2 minggu sebelum hari operasi. Regimen ini secara empiris menunjukkan bahwa dapat mengurangi vaskularitas kelenjar dan mempermudah operasi. tokssitas i hepatoselular dan artralgia akut adalah efek samping yang jarang namun serius yang membutuhkan penghentian terapi bila terjadi. dan mengganti ke jenis terapi alternatif. o edema angioneurotik. Jika hitung sel darah putih normal. Ikterus k lestastik. oba antitiroid dapat t dilanjutkan kembali. Rash dapat dengan mudah ditangani dengan pemberian antihistamin dan bukan indikasi untuk menghentikan te rapi kecuali kalau berat dan eneralisata.Reaksi alergi terhadap obat obatan antitiroid termasuk rash (kira-kira 5% pasien) atau agranulositosis (kira-kira 0. B. dan pergi ke dokter. Sebagai tambahan. Lama terapi-. mereka harus segera berhenti minum obat. Kebanyakan ahli bedah meninggalkan 2- . 2. Reaksi terhadap obat-. bila terlalu banyak jaringan tiroid ditinggalkan.53 1. Pasien ter dipersiapkan dengan obat antitiroid sampai eutitoid (kira-kira 6 minggu). g Agranulositosis adalah suatu indikasi untuk segera menghentikan terapi obat antitiroid. Terdapat ketidaksepakatan tentang berapa banyak jaringan tiroid harus diangkat. 5 tetes 2 kali sehari. pemberian terapi antibiotik yang tepat.Lama terapi dengan obat-obat antitiroid pada penyakit Graves cukup bervariasi dan dapat berkisar dari 6 bulan sampai 20 tahun. Terapi Bedah : Tiroidektomi subtotal adalah terapi pilihan untuk pasienpasien dengan kelenjar yang sangat besar atau goi multinodular. Tiroidektomi total biasanya tidak perlu kecuali bila pasien mempunyai oftalmopati progresif yang berat . (3) TSH R Ab [stim] tid lagi dideteksi dalam serum (4) jika kelenjar ak tiroid kembali secara normal bisa disupresi setelah pemberian liotironin. sem pasien yang menerima obat-obat antitiroid ua diperintahkan bahwa bila terjadi sakit tenggorokan atau panas. pasien diberikan larutan jenuh kalium iodida. Remisi yang dipertahankan dapat diram alkan pada 80% pasien -pasien yang diterapi dengan karakteristik sebagai b erikut : (1) kelenjar tiroid kmbali normal e ukurannya (2) pasien dapat dikontrol dengan obat antitiroid dosis yang relatif kecil. Agranulositosis biasanya ditandai oleh sakit tenggorok dan panas. Sebaliknya. penyakitnya akan kambuh. memeriksa jumlah sel darah putih dan hitung jenis. Jadi.5% pasien).

C.2 mg/hari diberikan. Walaupun beberapa pasien tidak memerlukan tambahan tiroid setelah tiroidektomi untuk penyakit Graves. tirotoksikosis berat atau kelenjar yang besar (di atas 100 gram) biasanya diinginkan agar dicapai keadaan eutiroid sebelum iodin radioaktif dimul i. terapi pengganti yang tepat dengan levotiroksin 0. Dosis dikoreksi untuk ambilan iodin sesuai Perkiraan 100 Dosis (Ci/g) x berat x ambilan = terapeutik 131I tiroid (g) RAI 24 jam dalam Ci Pada pasien dengan dasar penyakit jantung. kebanyakan pasien memerlukannya.050. . kemudian ditentukan ambilan iodin radioaktif dan juga dilakukan scan. dan suatu dosis 100 -150 Ci/gram berat tiroid. Pasien-pasien ini diobati dengan obat obat a antitiroid (seperti di atas) sampai mereka e utiroid. terapi kemudian dihentikan selama 5-7 hari. Setelah pemberian iodin radioaktif. terapi dengan natrium iodida I131 adalah terapi terpilih untuk kebanyakan pasien di atas 21 tahun. kelenjar akan mengkerut dan pasien biasanya akan jadi eutiroid dalam waktu 6-12 minggu. yang akhirnya terjadi pada 80% atau lebih pasien yang diobati secara adekuat. Komplikasi utama terapi radioaktif adalah hipotiroidisme. Hipoparatiroidisme dan perlukaan nervus laringeus rekuren terjadi sebagai komplikasi pembedahan pada kira-kira 1% kasus. dihitung berdasarkan ambilan ini. Terapi lodin Radioaktif : Di Amerika Serikat. iodin radioaktif dapat segera diberikan dengan dosis 80-120 Ci/gram taksiran berat tiroid dengan dasar pemeriksaan fisik dan scan rektilinear iodida rumus berikut : 131 123 I. Indeks FT4 serum dan kadar TSH harus diikuti dan bila mereka menunjukkan terjadinya hipotiroidisme. Suatu dosis yang sedikit lebih besar diperlukan pada pasien-pasien yang sebelumnya diobati dengan obat-obat antitiroid. Hal ini tidak perlu dianggap betul-betul sebagai komplikasi dan bahkan hal inilah yang merupakan jaminan terbaik bahwa pasien tidak akan mengalami kekambuhan hipertiroidisme.54 3 gram jaringan tiroid pada masing-masing sisi leher. Pada banyak pasien tanpa dasar penyakit ja ntung.

natrium ipodat dan penghambat beta dapat digunakan secara efektif dalam persiapan untuk operasi. Propranolol. Pilihan Terapi Pilihan terapi akan bervariasi sesuai dengan perjalanan dan beratnya penyakit dan kebiasaan yang berlaku. Menurut pendapat pengarang. Oleh karena itu. semua pasien dengan penyakit Graves membutuhkan follow up seumur hidup untuk memastikan bahwa mereka tetap dalam keadaan eutiroid. Tindakan-tindakan Medis Lain : Selama fase akut tiroitoksikosis agen penghambat beta adrenergik sangat membantu. D. terma suk suplemen multivitamin adalah sangat penting. di Amerika Serikat. pada beberapa pasien. pada dosis 1 gram seha obat ini dengan cepat ri. pilihan terapi dengan obat-obat antitiroid jangka panjang dengan atau tanpa terapi levotiroksin simultan harus dipertimbangkan. mengembalikan keadaan eutiroid. Jika ada respons tepat dan kelenjar mulai mengecil. akan mengendalikan takikardi. maka radioiodin menjadi terapi pilihan. Nutrisi yang mencukupi. Natrium ipodat atau asam iopnoat telah terlihat a menghambat sintesis hormon tiroid dan juga pelepasannya seperti konversi perifer T4 menjadi T3. hipertensi bersamaan dengan kembalinya kadar tiroksin serum menjadi normal. Pada pasien dengan goiter nodular toksika dan reaksi alergi berat terhadap obat-obat antitiroid. Jika dosis obat antitiroid besar yang dibutuhkan untuk mengendalikan keadaan dan kelenjar tidak mengecil sebagai respons terhadap terapi. kebanyakan pasien harus diobati dengan obat-obat antitiroid sampai eutiroid. Barbiturat mempercepat metabolisme T4 dan fenobarbital bisa berguna baik untuk kha siat sedasinya maupun untuk menurunkan kadar T4. Jika kelenjar sangat besar (> 150 g) atau multinodular--atau jika pasien ingin segera hamil. terapi radioiodin menjadi terapi pilihan untuk kebanyakan pasien. Sebagai contoh. jadi harus digunakan sebelum terapi 131I atau obat antitiroid dengan propiltiourasil atau metimazol. 10-40 mg tiap 6 jam. penyakit Graves yang "sudah habis" merupakan hasil akhir penyakit tiroid autoimun. sementara di Eropa dan Asia. Obat ini akan membuat kelenj r tersaturasi a denan iodida.maka tiroidektomi .55 Hipotiroidisme terjadi setelah jenis manapun dari terapi unt k penyakit u Graves -walau setelah terapi dengan antitiroid. Jadi. lebih disukai terapi dengan obat-obat antitiroid.

tapi ini akan me nghambat penggunaan definitif terapi radioiodin untuk 3-6 bulan. Tindakan-tindakan ekstrim (jarang diperlukan) untuk mengendalikan krisis tirotoksikosis termasuk . Krisis Tirotoksikosis : Krisis tirotoksikosis (thyroid strom) membutuhkan penanganan intensif. Setelah pemberian obat-obat antitiroid. Bila ada gagal jantung berat atau asma dan aritmia. sangatlah penting untuk mengobati proses penyakit dasar yang mungkin m enimbulkan eksaserbasi akut. elektrolit dan nutrisi adalah penting. Akhirnya. pelepasan hormon dihambat oleh pemberian natrium iodida. fenobarbital kemungkinan paling baik karena mempercepat metabolisme perifer dan inaktivasi tiroksin dan triiodotironin. oleh karena kecenderungannya untuk mengikat TBC dan men yingkirkan tiroksin. Aspirin k emungkinan merupakan kontraindikasi. maka dapat diberikan metimazol dengan dosis 25 mg tiap 6 jam dengan bentuk suppositoria rektal atau enema. atau larutan jenuh kalium iodida. Terapi Komplikasi A. Propranolol. Terapi suportif termasuk selimut pend ingin dan asetaminofen untuk antu b mengendalikan panas. 1 gr sehari diberikan secara intravena atau per oral. 1-2 mg pelan-pelan intravena atau 40-80 mg tiap 6 jam per oral. Sintesi hormon is s dihambat oleh pemberian propiltiourasil. Reaksi alergi serius terhadap obat antitiroid merupakan indikasi terapi radioiodin. Konversi T4 menjadi T3 dihambat sebagian oleh kombinasi propanolol dan propiltiourasil. san gatlah penting dalam memantau aritmia. diuretika dan digitalis diindikasikan untuk gagal jantung. dapat digunakan sebagai pengganti natrium iodida. Jika pasien tidak dapat makan obat lewat mulut. Oksigen. 1 gr secara intravena dalam 24 jam. menyebabkan lebih banyak tiroksin yang tersedia dalam bentuk bebas. Cairan. antibiotik. obat-obat anti alergi dan pelayanan pascabedah merupakan indikasi untuk penanganan masalah-masalah ini. 10 tetes dua kali sehari. Jadi. akhirnya menye babkan kadar-kadar ini menurun. 250 mg tiap 6 jam. Untuk sedasi. sebagai tambahan. tapi pemberian hidrokortison hemisuksinat 50 mg intravena tiap 6 jam. pemberian secara hati-hati verapamil intravena dengan dos 5-10 mg cukup efektif.56 merupakan pilihan cukup beralasan. Natrium ipodat.

Bila penyakit dideteksi pada trimester pertama. B. Setelah proses akut mereda. Oftalmopati : Penanganan oftalmopati ka rena penyakit Graves melibatkan kerjasama erat antara ahli endokrinologi dan ahli mata. Pada pendekatan anterior alternatif. C. dan sebagai lantai dan dinding orbita diangkat. Penanganan penyakit tiroid seperti digambarkan di atas. Hal ini bisa dikoreksi dengan operasi kelopak kosmetis atau bedah otot mata. Kemudian setiap dua hari selama 612 minggu. pasien seringkali mengalami penglihatan ganda atau kelainan kelopak mata karena fibrosis otot dan kontraktur. Kedua pendekatan telah terbukti sangat efektif dan eksoftalmos dapat dikurangi sampai 5-7 mm pada tiap mata dengan teknik ini. diindikasikan eksisi total kelenjar tiroid atau ablasi total kelenjar dengan iodin radioaktif. Iodin radioaktif merupakan kontraindikasi karena menembus plasenta secara bebas dan dapat melukai tiroid fetus. Terapi foto rontgen eksterna pada darah retrobulber dapat menolong. tapi berdasar pendapat pengarang bab ini. orbita dimasuki lewat bawah bola mata. Tersedia dua pilihan lain yang baik. Satu seri prednison setelah terapi radioiodin akan mencegah peningkatan sementara antibodi tiroid setelah ablasi radioiodin kelenjar. Tirotoksikosis dan Kehamila : Tirotoksikosis selama kehamilan n memberikan suatu masalah khusus. Pada kasus-kasus sangat berat dengan ancaman terhadap penglihatan dapat digunakan dekompresi orbita. Untuk reak inflamasi akut yang berat uatu terapi si s kortikosteroid jangka pendek seringkali efektif. contoh prednison 100 mg tiap hari per oral dalam dosis terbagi untuk 7-14 hari. Bila terapi kortikosteroid tidak efektif. Lensa dan struktur kamera anterior harus diberi pelindung. Walaupun terda pat kontroversi tentang perlun ya ablasi total. Dosis biasanya 2000 cGy pada 10 fraksi yang diberikan selama periode waktu 2 minggu. pasien . pengangkatan atau destruksi kelenjar tiroid pasti mencegah eksaserbasi dan kekambuhan yang akan memperburuk oftalmopati residual. S atu jenis dekompresi orbita me yangkut n pendekatan transantral melalui sinus maksilaris dengan mengangkat lantai dinding lateral orbita.57 plasmaferesis untuk menghilangkan kadar tironin sirkulasi ya tinggi atau ng dialisis peritoneum untuk maksud yang sama. Tetap mengelevasikan kepala akan mengurangi edema periorbital.

yang menonjol. Perlu memberikan suplemen tiroid selama keseimbangan kehamilan. larutan iodin kuat (Lugol) 1 tetes (8 mg kalium iodida) tiap 8 jam dan propranolol . Pemeriksaan menunjukkan kelenjar tiroid yang membesar dan kadang-kadang mata membengkak. TSH-R Ab [stim] seringkali ditemuk baik pada serum bayi ma an upun ibu. dengan menunda keputusan mengenai penanganan jangka panjang sampai setelah melahirkan. ibu mempu nyai penyakit Graves atau anamnestik pernah kena penyakit Graves. anak dilahirkan kecil dengan otot-otot lemah. Terapi untuk bayi termasuk propiltiourasil dalam dosis 5-10 mg/kg/hari (dalam dosis terbagi dengan selang waktu 8 jam). Menyusui tidak merupakan kontraindikasi karena propiltiourasil tidak dikonsentrasikan di susu. suhu menngkat dan akhirnya kegagalan jantung. Ti oksin suplemen tidak r diperlukan. Akhir-akhir ini pada jenis pertama. Alternatif lain adalah pasien dapat diobati dengan obat-obatan antitiroid selama kehamilan. Umur tulang bisa dipercepat. T3 sangat meningkat dan biasanya TSH yan rendah-bertentangan dengan bayi normal. panas dan sering distres respirasi atau ikterus neonatorum. bersamaan dengan turunnya TSH-R Ab [stim] anak. takikardi. Patogenesis sindroma ini diperkirakan menyangkut transfer transplasental TSH-R Ab [stim] dan ibu ke janin yang diikuti oleh terjadinya tirotoksikosis.58 dapat dipersiapkan dengan prop iltiourasil dan tiroidektomi subtotal dapat dilakukan dengan aman pada trimester kedua. Denyut jantung cepat. Bila penyakit bisa dikendalikan dengan dosis awal propiltiourasil 300 mg atau kurang dan dosis pemeliharaan 50150 mg/hari. Penyakit Graves dapat terjadi pada bayi yang baru lahir. Penyakit ini sembuh sendiri dan sembuh dalam jangka waktu 4-12 minggu. Nampaknya ada 2 bentuk penyakit pada neonatus pada ke 2 jenis ini. kemungkinan terjadinya hipotiroidisme fetus sangatlah kecil. g yang mempunyai TSH yang tinggi pada waktu lahir. Dosis obatobat antitiroid harus dijaga eminimal mungkin yang diperluk s an untuk mcngendalikan gejala-gejala. FT4I atau FT4 harus dipertahankan pada batas atas ukuran normal dengan cara penurunan dosis propiltiourasil untuk penyesuaian. i Pemeriksaan laboratorium menunjukkan FT4I atau FT4 yang meningkat. karena obat-obatan ini menembus plasenta dan bisa berpengaruh pada fungsi dari kelenjar tiroid fetus.

Gejala-gejala terjadi lebih lambat dan tidak bisa diperhatikan sampai anak berumur 3-6 bulan. perjalanan penyakit Graves adalah ditandai oleh remisi dan eksaserbasi untuk jangka waktu yang lama kecuali kalau kelenjar dirusak dengan pembedahan atau iodin radioaktif. Walaupun beberapa pasien bisa tetap eutiroid untuk jangka waktu lama setelah terapi.59 2 mg/kg/hari dalam dosis terbagi. Obatobatan di atas secara bertahap dikurangi bersamaan dengan membaiknya si anak dan biasanya dapat dihentikan setelah 6-12 minggu. terapi kor tikosteroid (prednison 2 mg/kg /hari) akan menghambat sebagian konversi T4 jadi T3 dan bisa berguna dalam fase akut. Sindrome ini diperkirakan diturunkan secara genetik sejati dari imunoregulasi limfosit yang terganggu. pelan-pelan bertambah dalam ukuran dan bertahap mensupresi lobus lain dari kelenjar tiroid. sedatif bila perlu dan terapi suportif merupakan indikasi. Sebagai tambahan. Hipertiroidisme dapat bertahan selama bulanan atau tahunan dan membutuhkan terapi yang lama. Bila anak sangat toksik. BENTUK-BENTUK LAIN TIROTOKSIKOSIS Adenoma Toksik (Penyakit Plummer) Adenoma fungional yang mensekr si e T3 dan T4 berlebihan akan menyebabkan hipertiroidisme. banyak yang akhirnya mendapatkan hipotiroidisme.gan mortalitas 20% dan tanda-tanda disfungsi otak yang menetap walaupun setelah terapi yang berhasil. Serum ibu dapat mengandung antibodi penghambat TSH-R yang dapat menembus plasenta dan menimbulkan hipotiroidisme transien pada bayi. Ini jauh lebih berat den. Lesi-lesi ini mulai sebagai "nodul panas" pada scan tiroid. nutrisi mencukupi. antibiotik bila ada infeksi. 2. Jadi. Perjalanan dan Prognosis Secara umum. Bentuk kedua dari penyakit Graves neonatus terjadi pada anak-anak dari keluarga dengan insiden penyakit Graves yang tinggi. Pasien yang khas adalah individu tua (biasanya lebih dari 40 . follow-up seumur hidup merupakan indikasi untuk semua pasien dengan penyakit Graves. Kondisi ini dapat diobati dengan tambahan T4 untuk waktu singkat.

60 tahun) yang mencatat pertumbuhan akhir-akhir ini dari nodul tiroid yang telah lama ada. Natrium iodida 131 I dalam dosis 20-30 mCi biasanya. Mereka mudah ditangani dengan pemberian obat-obat antitiroid seperti propil tiourasil 100 mg tiap 6 jam at u metimazol 10 mg tiap 6 jam diikuti aleh a lobektomi unilateral atau dengan iodin radioaktif. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan TSH tersupresi dan kadar T 3 serum yang sangat meningkat. Tingkat 2 oftalmopati -4 infiltratif tidak pernah dijumpai. Oftalmopati sangatlah ja rang. Pemeriksaan laboratorium biasanya memperlihatkan TSH tersupresi dan kadar T3 serum yang sangat meningkat. atkan goiter multinodular yang dapat kecil atau cukup besar dan bahkan membesar sampai substernal. Klinis pasien menunjukka takikardi. palpitasi. dengan peningkatan kadar T4 serum yang tidak terlalu menyolok. dibutuhkan untuk menghancurkan neoplasma jinak. Terlihat gejala-gejala penurunan berat badan. Iodin radioaktif lebih dipilih untuk nodul toksik yang lebih kecil tetapi yang lebih besar terbaik ditangani dengan operasi. nervous. efek- . kelemahan napas sesak. tremor dan berkeringa Pemeriksaan fisik memperlih t. Jadi. Goiter Toksik Multinodular Kelainan ini terjadi pada pasien-pasien tua dengan goiter multinodular yang lama. B eberapa adenoma tiroid tidak m engalami efek Wolff-Chaikoff dan tidak dapat beradaptasi terhadap muatan iodida. Scan radioiodin menunjukkan nodul fungsional multipel pada kelenjar atau kadang-kadang penyebaran iodin radioaktif yang tidak teratur dan bercak-bercak. Adenoma-adenoma toksik hampir selalu adalah adenoma folikuler dan hampir tidak pernah ganas. Scan menunjukkan bahwa nodul ini "panas". dengan hanya peningkatan kadar tiroksin yang "border-line". takikardi dan intoleransi terhadap panas. Hipertiroidisme pada pasien-pasien depgan goiter multinodular sering dapat ditimbulkan dengan pemberian iodin (efek "jodbasedow" atau h ipertiroidisme yang diinduksi oleh iodida). n kegagalan jantung atau aritmia dan kadang-kadang penurunan berat badan. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya nodul berbatas jelas pada satu sisi dengan sangat sedikit jaringan tiroid pada sisi lain.

tetapi harus disebutkan di sini bahwa tiroiditis. Satu -satunya jalan untuk menghilangkan cadangan hormon tiroid yang besar adalah pembedahan untuk mengangkat goiter. Kira-kira 2% pasien diobati dengan amiodaron mengalami tirotoksis. Amiodaron adalah obat antiaritmia yang mengandung 37. Pasien yang mendapat amiodaron mempunyai penyakif jantung serius yang mendasari. miokardium.3% iodin. sementara terapi amiodaron diteruskan. baik subakut atau kronis dapat berupa perlepasan akut T4 dan T3 menimbulkan gejala-gejala tirotoksikosis dari rin gan sampai berat. Jika tirotoksikosis ringan.61 efek ini didorong oleh kelebihan produksi hormon karena kadar iodida sirkulasi yang tinggi. Tiroiditis Subakut atau Kronis Keadaan ini akan dibicacakan pada bagian tersendiri. hepar dan paru-paru dan memiliki waktu paruh kira-kira 50 hari. dan pada banyak kas s obat ini tidak dapat dihent u ikan. obat ini disimpan dalam lemak. Ini adalah mekanisme untuk berkembangnya hipertiroidisme setelah pemberian obat antiaritmia amiodaron . dan nodulnodul lain dapat menjadi toksik. dapat dikendalikan dengan metimazol 40-60 mg sehari. Penanganan goiter nodular toksika cukup sukar Penanganan keadaan . Penyakit-penyakit ini dapat dibedakan dari ben tuk tirotoksikosis lain di mana . KClO4 jangka panjang telah dihubungkan dengan anemia aplastik dan butuh pemamtauan. tapi goiter multinodular akan tetap ada. dapat dihancurkan dengan 131I. hipertiroid dengan hipertiroid dengan obat obat antitiroid diikuti dengan tiroidektomi subtotal tampaknya akan menjadi terapi pilih an. KClO4 dengan dosis 250 mg tiap 6 jam dapat ditamb ahkan untuk menjenuhkan iodida trap dan mencegah ambilan iodida lebih lanjut. namun sering pasien-pasien ini sudah tua dan memiliki penyakit lain sehingga pasien-pasien ini seringkali merupakan pasien dengan risiko operasi yang buruk Nodul toksik . sehingga dibutuhkan dosis ulangan 131I. Hal ini menimbulkan masalah yang paling sukar. Hal ini dap hanya dapat dilakukan jika pasien mampu at mengatasi sires tiroidektomi. Jika penyakit berat. Dalam tubuh.

biasanya untuk tujuan mengendalikan berat badan. Struma Ovari : Pada sindroma ini. kadar T4 dan T3 serum yang meningkat dan tidak adanya arnbilan iodin radioaktif. penurunan berat badan. nodul tiroid tapi tidak ada oftalmopati. Bentuk-Bentuk Jarang dari Tirotoksikosis A. TSH serum tersupresi dan ambilan radioiodin di leher akan tidak ada sama sekali. Penanganan membutuhkan diskusi yang berhati-hati tentang bahaya terapi tiroid jangka panjang. Karsinoma Tiroid : Karsinoma tiroid. seperti penurunan berat badan. Karakteristik adalah TSH disupresi. FT4 dan T3 serum sedikit naik. Gambaran klinis terdiri dari kelemahan. tetapi tidak ada tanda-tanda atau goiter. Scan tubuh dengan 131 I menunjukkan daerah-daerah dengan ambilan yang biasan jauh dari tiroid. tetapi hanya jarang. takikardi. palpitasi. Penyakit ini dapat disembuhkan dengan pen gangkatan teratoma. B. terutama karsinoma folikular dapat mengkonsentrasikan iodin radioaktif. tetapi tidak didapatkan goiter atau tandatanda mata.62 ambilan radioiodin jelas ter upresi. Psikoterapi formal mungkin diperlukan. Tirotoksikosis Factitia Ini adalah gangguan psikoneurotik di mana tiroksin atau hormon tiroid dimakan dalam jumlah berlebihan. teratoma ov arium mengandung jaringan tiroid yang menjadi hiperaktif. Terjadi gambaran tirotoksikosis ringan. dan palpitasi. Individu biasanya adalah seseorang yang berhubungan dengan obat-obatan sehingga mudah mendapatkan oba t-obatan tiroid. terutama kerusakan kardiovaskuler dan hilangnya otot. nervous. jarang karsinoma ini mempertahankan kemampuannya untuk mengkonversi iodida in menjadi i hormon aktif. dan osteoporosis. dan biasanya gejala s -gejala menghilang spontan dalam waktu berminggu-minggu atau berbulan-bulan. Gambaran tiroto ksikosis termasuk penurunan berat badan. Scan tubuh menunjukkan ambilan radioiodin pada pelvis. Terdapat beberapa kasus kanker tiroid metastatik yang disertai hipertiroidisme. ya . takikardi dan tremor bisa didapatkan.

C.63 contoh : tulang atau pa Terapi dengan dosis besar iodin radioaktif dapat ru. Ini jarang dikaitkan de ngan 4 tirotoksikosis yang jelas dan dapat disembuhkan total dengan pengangkatan mola. TSH tersupresi dan peningkatan ringan kadar T dan T3 serum. menginduksi hiperplasia tiroid. dan peningkatan amb h ilan iodin radioaktif tidak dapat disupresi hormon tiroid. Penanganan biaanya s menyangkut pengendalian tirotoksikosis deng an obat-obatan antitiroid dan . sering dengan buti adanya k Oefisiensi hormon gonadotropin seperti amenorea atau impoten. Sekresi TSH subunit  dari tumor ini jelas meningkat rasio molar subunit  : TSH lebih besar dari 1 biasanya diagnostik akan adanya adenoma hipofisis yang merlsekresi TSH. dan CT scan atau MRI sella menunjukkan adanya umor t hipofisis. Pasien dengan adenoma hipofisi s yang mensek resi TSH biasanya mempunyai tirotoksikosis ringan dan goiter. Terdapat 2 jenis masalah : (1) Adenoma hipofisis yang mensekresi TSH. menghancurkan deposit metastasik. Pemeriksaan menunjukkan peningkatan T4 dan T3 serum total dan bebas. Ini disebut n "Sindroma sekresi TSH yang tidak sesuai". biasanya dalam batas normal atau bahkan meningkat. Departemen Pertanian Amerika Serikat sekarang telah melarang penggunaan bahan ini. "Tirotoksikosis Hamburger" : Suatu tirotoksikosis epidemik di USA barat tengah yang ditelusuri pada pembuatan hamburger dari "otot leher". yang mempunyai aktiv itas seperti TSH yang intrinsi Ini bisa k. Sindroma Sekresi TSH yang Tidak Sesuai : Sekelompok pasien akhirakhir ini dilaporkan mempunyai TSH imunoreaktif serum yang meningkat bersamaan dengan nilai tiroksi bebas serum yang meningkat. otot dari pengantung leher pada ternak yang mengandung jaringan tiroid sapi. tidak ada respons hormonal ter adap TRH. Di samping itu. D. turn-over iodin yang meningkat. Pemeriksaan lapangan penglihatan dapat mengungkapkan adanya defek lapang pandang temporal. Mola Hidatidosa : Mola hidatiform menghasilkan gonadotropin korionik. E. Tidak ada tandatanda mata penyakit Graves. TSH serum biasanya tidak terdeteksi pada penyakit Graves. Ini jarang dikaitkan dengan 4 tirotoksikosis ringan kadar T dan T3 serum. dan (2) Hipersekresi TSH hipofisis non-neoplastik.

2: 671 .J. M edical physiology. Regulation of maternal thyroid during pregnancy. cell biology and bioactivity.64 pengangkatan tumor hipofisis dengan hipofisektomi transsfenoidal. JAMA 1990. Hipersekresi TSH hipofisis non-neoplastik pada dasarnya adalah suatu bentuk resistensi hipofisis terhadap T3 dan T4. Wilkin TJ. 2003 : 1035. 2. Barrett. Boulpaep EL. J Clin Endocrinol Metab 1990 . N Eng J Med 1990. Clin Endocrinol Metab 1988 . Tumor ini seringkali cukup agresif dan dapat membesar sampai ke luar dari sella. Current trend in the management of Graves disease. Glinoer D.1048. E. Endocrinol Metab Clin North Am 1987. Wall JR. The thyroid gland. Saunders. Mechanism of disease : receptor autoimmunity in endocrine disorders. American thyroid association guidelines for use of laboratory test in thyroid disorders.71: 276 4. Stomatostatin jangka panjang ( oktreotida) akan menekan sekre TSH pada si banyak pasien-pasien ini dan dapat mengham bat pertumbuhan tumor pada beberapa pasien. Clinical approach to goiter. Ist Edition.229:1 5. Magner JA : Thyroid stimulating hormone: biosynthesis. Bila tumor tidak dapat diangkat menyeluruh mungkin perlu mengobati tumor sisa dengan terapi radiasi dan untuk mengendalikan tirotoksikosis dengan iodin radioaktif. In Boron WF. J Clin Endocrinol Metab 1990. Philadelphia. 11:354 3. 70:1518 8. Fenzi G. Solomon B. 323: 1318 6. Kepustakaan : 1. Endocr Rev 1990. Autoimmune thyroid disease.A cellular and molecular approach. 263:1529 7. Surks MI.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful