FUNGSI DAN KELAINAN KELENJAR TIROID

RUSWANA ANWAR

SUBBAGIAN FERTILITAS DAN ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNPAD BANDUNG 2005

1

FUNGSI DAN KELAINAN KELENJAR TIROID

PENDAHULUAN Pertumbuhan dan fungsi dari kelenjar tiroid paling sedikit dikendalikan empat mekanisme : yaitu sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid klasik, di mana hormon pelepas-tirotropin hipotalamus (TRH) merangsang sintesis dan pelepasan dari hormon perangsa ng-tiroid hipofisis anterior (TSH), yang kemudian pada gilirannya merangsang sekresi hormon dan pertumbuhan oleh kelenjar tiroid; kemudian deio ininase d hipofisis dan perifer, yang

memodifikasi efek dari T4 dan T3; autoregulasi dari sintesis hormon oleh kelenjar tiroid sendiri dalam hubungannya dengan suplai iodinnya; dan stimulasi atau inhibisi dari fungsi tiroid oleh autoantibodi reseptor TSH . Pengelolaan kelainan kelenjar tiroid dilakukan dengan melakukan uji kadar hormon TSH dan tiroksin bebas, didasari atas patofisiologi yang terjadi, sehingga akan didapatkan pengelolaan menyeluruh. Diagnosis dari penyakit tiroid telah banyak di ederhanakan dengan s dikembangkannya assay yang peka untuk TSH dan tiroksin bebas Suatu . peningkatan TSH dan tiroksin bebas yang rendah menetapkan diagnosis dari hipotiroidisme, dan TSH yang tersupresi dan FT4 yang meningkat menetapkan diagnosis dari hipertiroidisme.

STRUKTUR DARI HORMON TIROID Hormon tiroid unik karena mengandung 59-65% unsur iodin. Struktur dari hormon ini, T4 dan T3, diperlihatkan dalam Gambar 1. Tironin yang diiodinisasi diturunkan dari iodinisasi cincin fenolik dari residu tirosin dalam tiroglobulin membentuk mono- dan diiodotirosin, yang digabungkan membentuk T3 atau T4 (
1,2) .

Disampaikan pada pertemuan Fertilitas Endokrinologi Reproduksi bagian Obstetri dan Ginekologi RSHS/FKUP Bandung, tanggal 01 Juni 2005

2

Metabolisme Iodin Iodin memasuki tubuh dalam makanan atau air dalam bentuk ion iodida atau iodat, dalam lambung ion iodat diubah menjadi iodida. Dalam perjalanan 100 tahun, iodin telah larut dari tanah dan terkuras ke dalam lautan, sehingga di daerah pegunungan dan pedalaman pasok an iodin kemungkinan sangat tebatas, r sementara unsur ini melimpah d daerah-daerah pantai. i Kelenjar tiroid

memekatkan dan menjebak iodida dan mensintesa serta menyimpan hormon tiroid dalam tiroglobulin, yang mengkompensasi kelangkaan dari iodin. Anjuran asupan iodin adalah 150 g/hari; jika asupan di bawah 50g/hari, maka kelenjar ini tidak mampu untuk mempertahankan sekresi hormon yang adekuat, dan akibatnya timbul hipertrofi tiroid (goiter) dan hipotiroidisme.

Gambar 1.

Struktur kimia tiroksin (T4) dan senyawa-senyawa yang berhubungan. (Murray RK: Harper's Biochemistry, 22nd ed, Appleton & Lange, 1990.)

6 g/dL. Tiroid mengambil sekitar 115 g I per 24 jam. lambung dan ASI. dan media kontras beriodin. Konsentrasi I dalam cairan ekstraselular adalah 0. Iodida hormonal ini sebagian besar berikatan dengan protein pengikat-tiroksin serum. Walaupun konsentrasi iodida orga nik dalam pool cair ekstraselular an bervariasi langsung dengan asupan iodida. I cairan ekstraslular biasanya rendah sekali karena bersihan iodida yang cepat dari cairan ekstraselular melalui ambilan tiroidal dan bersihan ginjal. Ambilan iodin radioakif 24 jam (RAIU) oleh kelenjar tiroid berbanding terbalik dengan ukuran dari pool iodida anorganik dan berbanding langsung dengan aktivitas tiroid. Dari pool cadangan ini. sekitar 75 g I sebagai T3 dan T4 diambil dan dimetabolisir oleh jaringan. preparat vitamin. sisanya kembali ke dalam pool cairan ekstraselular. diabsorbsi dengan cepat dari saluran gastrointestinal dan didistribusikan dalam cairan ekstraselular demikian juga dalam sekresi kelenjar liur. sekitar 75 g iodida hormonal dilepaskan ke dalam sirkulasi setiap harinya. Sekitar 60 g I dikembalikan ke pool iodida dan sekitar 15 g I hormonal dikonjugasi dengan gl ukoronida atau sulfat dalam hat dan i diekskresikan ke dalam feses. Pool tiroid dari iodin organik sangat besar. obat yang mengandung iodin. sekitar 75 g I digunakan untuk sintesis hormon dan disimpan dalam tiroglobulin. SINTESIS DAN SEKRESI HORMON TIROID Sintesis dari T4 dan T3 oleh kelenjar tiroid melibatkan enam langkah utama: (1) transpor aktif dari I melintasi membrana basalis ke dalam sel tiroid (trapping .3 Sumber-sumber dari iodin makanan termasuk garam beriodin. Dari pool ini. mencapai rata-rata 8-10 mg. membentuk suatu pool sirkulasi dari sekitar 600 g I hormonal (sebagai T3 dan T4). iodida urin 24 jam merupakan indeks yang baik sekali dari asupan melalui makanan. Dalam kelenjar tiroid. terdapat transpor aktif dari I serum melintasi membrana basalis sel tiroid . seperti klorida. Iodin. atau sejumlah 150 g I dalam pool ekstraselular 25 L. Karena sebagian besar dari iodida makanan diekskresikan ke dalam urin. dan merupakan suatu cadangan hormon dan tirosin teriodinisasi yang melindungi organisme terhadap periode kekurangan iodin.

4 of iodide). dan suatu enzim esensial. diikuti oleh suatu rantai 2750-asam-amino yang membentuk monomer . (4) proteolisis dari tiroglobulin. Sintesis hormon tiroid melibatkan suatu glikoprotein unik. dengan konservasi dan penggunaan dari iodida yang dibebaskan. galaktosa. Gen tiroglobulin manusia (hTg) terletak pada lengan panjang dari kromosom 8 distal dari onkogen c-myc. Gen tiroglobulin mengandung sekitar 8500 nukleotida. (2) oksidasi dari iodida dan iodin dari residu tirosil dalam asi tiroglobulin. asam sialat. fukosa. tiroglobulin. dengan suatu berat molekul sekitar 660. (5) deiodinasi dari iodotirosin di dalam sel tiroid. (3) penggabungan molekul iodotirosin dalam tir oglobulin membentuk T3 dan T4. Mengandung sekitar 140 residu tirosil dan sek itar 10% karbohidrat dalam bentuk manosa. Monomer pretiroglobulin mengandung suatu peptida sinyal 19-asamamino. TSH merangsang transkripsi dari gen tiroglobulin. yang menyandi monomer pretiroglobulin (pre-Tg). dan (6) di bawah lingkungan tertentu. dan sulfat kondroitin. dan hipofisektomi atau terapi T3 menurunkan transkripsinya.000 dan koefisien endapan sebesar 19S. deiodinisasi-5' dari T4 menjadi T3 intratiroidal. N-asetilglukosamin. dengan pelepasan dari iodotirosin dan iodotironin bebas. peroksidase tiroid (TPO). Tiroglobulin Tiroglobulin merupakan suatu molekul glikoprotein besar yang mengandung 5496 asam amino.

digunakan untuk visualisasi cepat dari tiroid untuk melihat ukuran dan fungsi dari nodul. tiroglobulin diiodinisasi dan disimpan dalam koloid (2). Sistem transpor aktif ini memungkinkan kelenjar tiroid m anusia untuk mempertahankan suatu konsentra iodida bebas 30 si -40 kali dibandingkan plasma. Kalium perklorat secara klinik telah digunak dengan 123I an untuk memperlihatkan cacat organifikasi dalam kelenjar tiroid. N03-. Walaupun I terkonsentrasi pada jaringan kelenjar liur. yang mempunyai suatu paruh hidup 6 jam dan suatu emisi 140-keV gamma. Dalam aparatus Golgi. SCN. Di sini. dan rantai tiroglobulin diglikosilasi selama tranpor ke aparatus Golgi . Sintesis hormon tiroid pada folikel tiroid. struktur dimerik dari tiroglobulin penting. Kalium p erklorat dan kalium tiosianat telah digunakan untuk mengobati hipertiroidisme yang dit imbulkan-iodida. dan jaringan payudara. Transpor lodida (The Iodide Trap) I ditranspor melintasi membrana basalis dari sel tiroid oleh suatu proses yang memerlukan energi aktif yang tergantung pada ATPase Na+-K+ . Untuk terjadinya proses ini. tiroglobulin.5 Gambar 2. lambung. pada batas koloidapikal. Jebakan tiroiodida dir ngsang jelas oleh TSH dan oleh antibodi a perangsang reseptor TSH (TSH-R ab [stim]) ditemukan pada penyakit Graves. jaringan ini tidak mengorganifikasi atau menyimpan I dan tidak distimulasi oleh TSH. dimer tiroglob ulin dimasukkan ke dalam vesik eksositotik el yang berfusi dengan membrana basalis dan melepaskan tiroglobulin ke dalam lumen folikular. pertehnetat Tc 99m. Di dalam molekul tiroglobulin. Beberapa dari ion ini mempun yai manfaat klinik. Jebakan ini dapat dijenuhkan dengan sejumlah besar I dan diinhibisi oleh ionion seperti CIO4 -. keduanya melepaskan I dari jebakan dan mencegah ambilan I lebih lanju Natrium t. dua molekul DIT dapat mengadak penggaan . mRNA diterjemahkan dalam retikulum endoplasmik kasar. dan TcO4 -. zat ini akan menggeser dan memungkinkan perabasan (discharge) dari I nonorganifikasi dari jebakan iodida .

dan terjadi hidrolisis dari tiroglobulin. MIT. dan suatu molekul MIT dan DIT dapat mengadakan penggabungan membentuk T. yang kemungkinan b ermanfaat dalam daerah geografik di mana asupan iodin natural rendah. T3. Tiroglobulin dapat juga disintesis dan dilepaskan oleh keganasan tiroid tertentu seperti kanker tiroid papilaris atau folikular dan d apat bermanfaat sebagai suatu marker untuk penyakit metastatik. dan enzim-enzim lain. atau goiter akibat-TSH . termasuk protease. dan asam amino. dikelilingi oleh i membran. Tiroglobulin dengan kandungan iodin yang rendah dihidrolisa dengan lebih cepat ketimbang tiroglobulin dengan kandungan iodin y ang tinggi. seperti litium karbonat. Proteolisis tiroglobulin diinhibisi oleh kelebihan iodida dan oleh litium. Proteolisis Tiroglobulin & Sekresi Hormon Tiroid Enzim lisosomal disintesis oleh retikulum endoplasmik kasar dan dikemas oleh aparatus Golgi ke dalam lsosom. menunjukkan zat ini dependen-cAMP. mempunyai suatu interior yang bersifat asam dan diisi dengan enzim proteolitik. esikel koloid. semenfara DIT dan MIT dideiodinisasi dan I dilestarikan. . fragmen peptida. dan oleh analog cAMP (Bu)2cAMP. metimazol. dan karbimazol-merupakan inhibitor poten dari peroksidase tiroidal dan akan menghambat sintesis hormon tiroid. tetapi dapat melibatkan suatu karier hormon spesifik. Sejumlah kecil tiroglobulin yang tak terhidrolisa juga dilepaskan dari sel tiroid. Obat-obatan ini secara klinik berguna dalam penatalaksanaan hipertiroidisme. T3 dan T4 dilepaskan ke dalam sirkulasi. endopeptidase. melepaskan T4. yang mengaktivasi adenilil siklase. Struktur-struktur ini. hal ini menin gkat dengan nyata pada situasi tertentu seperti tiroiditis subakut. hidrolisa glikosida. digunakan untuk terapi keadaan manik-depresif. hipertiroidisme.6 bungan membentuk T4. Sekresi hormon tiroid distimulasi oleh TSH. Pada interaksi sel koloid. fosfatase. 3 Obat-obatan tiokarbamid -terutama propiltio-urasil. koloid ditelan ke dala suatu m vesikel koloid oleh suatu pros makropinositosis atau mikropinositosis dan es diabsorbsi ke dalam sel tiroid Kemudian lisosoma berfusi dengan v . yang. Mekanisme transpor T3 dan T4 melalui sel tiroid tidak diketahui. DIT.

Efek dari Kelebihan Iodin pada Biosintesis Hormon Dosis iodida semakin meningkat yang diberikan pada tikus denan g defisiensi-iodida pada awalnya menimbulkan peningkatan organifikasi iodida dan pembentukan hormon hingga dicapai suatu kadar kritis. dan meningkatkan TSH serum. memungkinkan berlangsungnya hormogenesis. menurunkan sekresi dari T4. Adaptasi yang terjadi dapat melibatkan peningkatan sintesis T3 relatif terhadap T4 dan 5'-deiodinisasi intratiroidal dari T4 menjadi T3 yang meningkat menghasilkan suatu campuran hormon yang lebih aktif. meningkatkan rasio intratiroidal MIT terhadap DIT. terjadi i inhibisi organifikasi dan horm ogenesis menurun. meningkatkan rasio T3 terhadap T4. Jika kelenjar tidak . Pasien ditemu kan dengan pembesaran tiroid. pada neonatus. Hal ini disebabkan oleh inhibisi d penjebakan I dengan penurunan dari iodida ari intratiroidal.7 KELAINAN DALAM SINTESIS & PELEPASAN HORMON TIROID Defek Metabolik yang Diturunkan (Dishormogenesis) Defek metabolik yang diturunka dapat melibatkan setiap fase dari n biosintesis hormonal. Pada ttik ini. Efek Defisiensi Iodida pada Biosintesis Hormon Suatu diet dengan iodin sangat rendah menurunkan kandungan iodin intratiroid. hal ini menimbulkan goiter. Pada orang dewasa. atau goiter. Hal ini menimbulkan "dishormogenesis. dengan suatu ambilan iodin yang tinggi dan hipotiroidisme ring sama berat. di bawah. hal ini dapat an menimbulkan kretinisme . serum T3 dan T4 yang rendah dan TSH serum yang meningkat. Defek ini dilaporkan secara lebih terperinci dalam bab mengenai goiter nontoksik. hipotiroidisme ringan hingga berat. Efek Wolff -Chaikoff kemungkinan disebabkan oleh inhibisi dari pembangkitan H2O2 oleh kandungan I intratiroidal yang tinggi. Pengamatan yang paling mencolok adalah bahwa efek ini adalah sementara dan bahwa kelenjar tiroid yang normal "lolos" dari efek I." atau gangguan sintesis hormon.

dan medula spinalis. suatu beban iodida akan menimbulkan hipertiroidisme . di mana ia mengendalikan sintesis dan pelepasan dari TSH. merangsang sintesis dan pelepasan TSH maupun prolaktin. Hormon ini disimpan eminensia mediana dari hipotalamus dan kemudian diangkut via sistem venosa portal hipofisis ke batang hipofisis ke kelenjar hipofisis anterior. di mana ia berfungsi sebagai suatu neurotransmiter Gen untuk . Thyrotropin-Releasing Hormone Hormon pelepas -tirotropin (TRH) merupakan sua tu tripeptida. Gen ini juga meny andi neuropeptida lain yang secara biologik kemungkinan bermakna. pada mereka dengan goiter multinodular.3-kb yang menyandi enam molekul TRH. Pada beberapa pasien. dan (4) stimulasi atau inhibis dari i fungsi tiroid oleh autoantibodi reseptor TSH (1. TRH juga ditemukan pada bagian lain dari hipotalamus. disintesis oleh neuron dalam nuklei supraoptik dan supraventrikuler dari hipotalamus . yang memodifikasi efek dari T4 dan T3. di mana p hormon pelepas-tirotropin hipotalamus (TRH) merangsang sintesis dan pelepasan dari hormon perangsang-tiroid hipofisis anterior (TSH). (2) deiodininase hipofisis dan perifer. Hormon tiroid menyebabkan suatu . (3) autoregulasi dari sintesis hormon oleh kelenjar tiroid sendiri dalam hubungannya dengan suplai iodinnya. otak. preproTRH mengandung suatu u nit transkripsi 3. piroglutamil-histidil-prolineamida. KONTROL FUNGSI TIROID Pertumbuhan dan fungsi dari kelenjar tiroid paling sedikit dikendalikan empat mekanisme : (1) sumbu hi otalamus-hipofisis-tiroid klasik.8 mampu untuk melakukan adaptasi ini--seperti yang terjadi pada pasien dengan tiroiditis autoimun atau ada b eberapa pasien dengan dishormo genesis--akan timbul hipotiroidisme akibat-iodida. atau kadang-kadang pada mereka dengan kelenjar tiroid yang sebelumnya normal. Pada kelenjar hipofisis anterior. Hal ini dapat timbul pada pasien dengan nyakit Graves laten. yang pada gilirannya merangsang sekresi hormon dan pertumbuhan oleh kelenjar tiroid. TRH berikatan dengan reseptor membran spesifik pada tirotrop dan sel pensekresi-prolaktin.2).

Sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid. yang menyebabkan respons letupan pertama dari pelepasan hormon. yang meningkatkan sintesis hormon. Respons dari tirotrop hipofisis terhadap TRH adalah bimodal : Pertama. merangsang pelepasan dari hormon yang disimpan. yang .2 -diasilgliserol (1. T4 mengalami monodeiodinasi menjadi T3 di neural dan hipofisis sebagaimana di jaringan perifer.9 pengosongan lambat dari reseptor TRH hipofisis.5-bisfosfat (PIP2) menjadi inositol-1.2-DG). Secara serentak. kedua. meningkatkan kepekaan hipofisis terhadap TRH. gi estrogen meningkatkan reseptor TRH. yang pada gi irannya mengaktivasi l fosfolipase c untuk menghidrolisa fosfatidilinositol-4. menguran respons TRH. IP3 merangsang pelepasan dari Ca2+ intraselular. terdapat pembangkita n dari 1.5-trifosfat (IP3). T3 terutama menghambat sekresi TRH dan TSH. TRH dihasilkan di hipotalamus mencapai tirotrop di hipofisis anterior melalui sistem porta l hipotalamus-hipofisis dan merangsang sintesis dan pelepasan TSH. merangsang aktivitas gen.4. Baik hipotalamus dan hipofisis. Gambar 3 . TRH berikatan dengan reseptornya pada tirotrop dan mengaktivasi suatu protein G.

10 mengaktivasi protein kinase C. TRH dimetabolisir dengan cepat. Pada pasien hipotiroid. biasanya antara tengah malam dan jam 4 pagi. dengan suatu waktu paruh hormon yang diberikan secara intravena sekitar 5 menit.6 U/mL dan suatu frekuensi rerata satu pulsa setiap 1. yang diperlukan untuk aktivitas bio logik penuh dari hormon ini. Peningkatan dalam Ca2+ intraselular dan kinase protein C dapat melibatkan suatu peningkatan transkripsi . Subjek normal mempunyai suatu amplitudo pulsa TSH ratarata sekitar 0. pap aran dengan dingin meningkatkan sekresi TRH dan TSH. Pada hewan eksperimental dan pada neonatus. atau sekresi hormon hipofisis lain. Sekresi TSH yang dirangsang -TRH terjadi dalam suatu cara pulsasi sepanjang 24 jam . yang tidak aktif secara biologik. Karena T4 diubah menjadi T3 di dalam neuron peptidergik. TRH juga merangsang g likosilasi TSH.8 jam. Dengan demikian pasien dengan tumor hipotalamus dan hipotiroidisme kemungkinan mempunyai TSH yang terukur. maka hal ini juga merupakan inhibitor yang efektif dari sintesis dan sekresi TRH . Puncak ini tidak berhubungan dengan tidur. tetapi hal ini tidak dijumpai pada manusia dewasa. . walaupun bertanggung jawab untuk fase kedua dan bertahan dari sekresi hormon. Penelitian in vitro dan in vivo memperlihatkan bahwa T3 secara langsung menginhibisi transkripsi dari gen preproTRH dan dengan demikian pula sintesis TRH dalam hipotalamus. Irama ini kemungkinan dikontrol oleh suatu "generator pulsa" neuronal. berentang dari 25 hingga 100 Pg/mL. dan pada pasien dengan hipertiroidisme kedua pulsa dan peningkatan nokturnal mengalami supresi yang nyata. makan. Di samping itu. orang normal memperlihatkan irama sirkadian. Kadar TRH plasma pada orang normal sangat rendah. dengan suatu TSH serum puncak pada malam hari. amplitudo dari pulsa dan peningkatan nokturnal lebih besar dibandingkan normal. hipotalamik yang mendorong sin tesis TRH dalam nuklei suprao tik dan p supraventrikular.

agonis dopamin : bromokriptin Glukokortikoid Penyakit-penyakit kronis Tumor hipofisis 3. HIPOTALAMUS : Sintesis dan pelepasan TRH Perangsangan : Penurunan Ta dan T3 serum. dan T3 intratirotrop Penurunan aktivitas deiodinasi-5' tipe 2 Estrogen : meningkatkan tempat pengikatan TRH Penghambatan: Peningkatan T4 dan T3 serum. dan T3 intraneuronal Penghambat adrenergik alfa Tumor hipotalamus 2. Faktor-faktor yang Mengatur Sekresi Hormon Tiroid 1. HIPOFISIS ANTERIOR: Sintesis dan pelepasan TSH Perangsangan : TRH Penurunan T4 dan T3 serum. dan T3 intratirotrop Peningkatan aktivitas deiodinase-5' Tipe 2 Somatostatin Dopamin. dan oleh arginin . o leh agonis adrenergik-alfa.11 Tabel 1 . dan T3 intraneuronal Neurogenik : sekresi bergelombang dan irama sirkadian Paparan terhadap dingin (hewan dan bayi baru lahir) Katekolamin adrenergik-alfa Vasopresin arginin Penghambatan : Peningkatan Ta dan T3 serum. Sekresi TRH distimulasi o leh penurunan T4 atau T3 serum (de ngan penurunan T3 intraneuronal). TIROID : Sintesis dan pelepasan hormon tiroid Perangsangan : TSH Antibodi perangsangan TSH-R Penghambatan : Antibodi penghambat TSH-R Kelebihan iodida Terapi litium Hormon dan obat-obatan tertentu dapat mengubah sintesis dan pelepasan TRH.

2) Glikosilasi terjadi dalam reti ulum endoplasma kasar dan Golgi dari k tirotrop. mencapai puncak pada sekitar 30 menit dan bertahan selam a 2-3 jam. dan fukosa dan sulfat terminal atau residu asam sialik dihubungkan dengan inti apoprotein. dan juga untuk hormon plasenta hCG. Respons yang khas terhadap TRH dalam berbagai keadaan klinik diberikan dalam Gambar 4-24 dan 4-25. Sebaliknya. Subunit alfa manusia mempunyai suatu inti apoprotein dari 92 asam amino dan mengandung satu rantai o lig osakarida (1. TRH dan metabolit dipeptida siklo (His Pro) juga ditemukan dalam sel pulau Langerhans pankreas. Perhatikan respons yang diperbesar dari TSH hipofisis menjadi TRH pada pasien dengan hipotiroidisme primer dan respons yang tersupresi pada pasien dengan hipertiroidisme.000 dan terdiri dari dua subunit yang dihubungan secara kovalen. merupakan suatu glikoprotein yang disintesis dan disekresikan oleh tirotrop dari kelenjar hipofisis anterior. . Contohnya. Subunit alfa lazim untuk dua glikoprotein hipofisis lain. subunit beta berbeda untuk setiap hormon glikoprotein dan memberikan sifat pengikatan dan aktivitas biologik yang spesifik. tetapi ada kemungkinan bahwa mereka meningkatkan aktivitas biolgik TSH dan memo difikasi kecepatan bersihan me taboliknya. Mempunyai berat molekul sekitar 28. manosa.12 vasopresin. Fungsi dari residu karbohidrat ini tidak seluruhnya jelas. Tirotropin Thyroid-stimulating hormone (hormon perangsang-tiroid). tetapi fungsinya di sini belum diketahui. tetapi aktivitas biologiknya menurun secara nyata dan kecepat bersihan meta an boliknya meningkat dengan nyata. goiter noduler dengan nodul yan berfungsi secara g otonom. di mana residu glukosa. sekresi TRH diinhibisi ol h peningkatan T4 dan T3 e serum (dengan T3 intraneuronal yang meningkat) dan blokade alfa-adrenergik . alfa dan beta. TRH yang diberikan secara intravena pada manusia dengan dosis bolus 200500 g menimbulkan suatu peningkatan yang cepat dari TSH serum. atau tirotropin (TSH). TSH deglikosilasi akan berikatan dengan reseptornya. FSH dan LH.

dengan tujuh ansa transmembran. Memiliki suatu daerah intraselular dari 346 asam amino. Gangguan ini bersifat autosomal resesif. Efek dari TSH terhadap Sel Tiroid TSH mempunyai banyak aksi pada sel tiroid. Diduga bahwa tempat yang lebih dahulu (38 -45) adalah tempat pengikatan TSH dan tempat yang belakangan mengandung untuk a ntibodi perangsang-reseptor TSH (TSH -R Ab [stim]) karakteristik dar penyakit i Graves (lihat bawah). Telah dilaporkan beberapa keluarga dengan suatu titik mutasi dalam gen TSH-. TSH merupakan faktor primer yang mengendalikan pertumbuhan sel tiroid dan sintesis serta sekresi hormon tiroid : Efek ini dicapai dengan berikatan dengan suatu reseptor TSH (TSH-R) spesifik pada membran sel tiroid dan mengaktivasi G protein-adenilil siklase-cAMP dan sistem pemberi n sinyal fosfolipase. LH dan hCG) dengan penyisipan dari suatu r ngkaian delapan-asam amino (residu asam a amino 38-45) dan suatu rangkaian 50-asam amino (residu asam amino 317366). Gen TSH manusia terletak pada kromos -R om 14q31. dan suatu daerah ekstraselular dari 398 asam amino yang mengandung enam tempat glikosilasi dan tiga ikatan disulfida . menimbulkan suatu subunit TSH- yang tidak berkombinasi dengan subunit  untuk menghasilkan TSH yang aktif secara biologik.13 Gen untuk subunit  manusia terletak pada kromosom 6 dan gen untuk subunit  manusia pada kromosom l. tetapi aktivasi dari sistem fosfatidilinositol (PIP2) dengan peningkatan dar kalsium i . TSH mengatur mRNA TSH-R. a Reseptor TSH telah diklon dan merupakan suatu glikoprotein rantai-tunggal yang mengandung 744 asam amino. dan gambaran klinik adalah dari hipotiroidisme non-goiter. berat molekul dari molekul glikosilase adalah sekitar 100. meningkatkan jumlah dari reseptor TSH pada membran sel tiroid. Reseptor TSH berbeda dari reseptor hormon glikoprotein lain (contohnya. Sebagian besar dari aksinya diperantarai melalui sistem G protein-adenilil siklase-cAMP. Suatu gambaran skematik dari gen subunit  dan  diberikan dalam Gambar 4-26.

Perubahan Morfologi Sel Tiroid : TSH secara cepat menimbulkan pseudopod pada batas selkoloid. Aksi utama dari TSH termasuk yang berikut ini : A. Peningkatan dari cAMP memperantarai peningkatan transpor iodida. dengan peningkatan sintesis DNA dan RNA. C. E. B. dan setela beberapa waktu. dari peningkatan ambil n dan transpor iodida hingga peningkatan a iodinasi tiroglobulin dan peningkatan sekresi hormon tiroid. t memelihara iodin intratiroid. d dengan suatu peningkatan pemasukan I ke dalam MIT. DIT. dengan peningkatan sekresi T4 dan T3 dari kelenjar. Metabolisme Iodin : TSH merangsang semua fase meta olisme b iodida. termasuk a stimulasi dari ambilan glukosa. ambilan iodida meningkat.14 intraselular dapat juga terlibat). Efek TSH terhadap transpor iodida adalah bifasik : Pada awalnya terdepresi (effluks iodida). Terdapat suatu percepatan penggantian fosfolipid dan perangsangan sintesis prekursor purin dan pirimidin. T3 dan T4. . timbul pembe aran h s tiroid. konsumsi oksigen. setelah suatu kelambatan beberapa jam. F. Teesan koloid in t traselular dibentuk dan pembentukan lisosom dirangsang. dan suatu peningkatan dari oksidase glukosa via lintasan heksosemonofosfat dan siklus Krebs. Peningkatan mRNA untuk tiro globulin dan peroksidase tiroi al. dan kemudian. mempercepat resorpsi tiro lobulin. atau goiter. TSH mempunyai banyak efek l in terhadap kelenjar tiroid. Peningkatan aktivitas lisosomal. Efluks dari iodida dapat disebabkan oleh peningkatan yang cepat dari hidrolisis tiroglobulin dengan pelepasan hormon dan keluarnya iodida dari kelenjar. Juga terdapa peningkatan aktivitas deiodinase-5' tipe 1. vaskularisasi meningkat. produksi CO2. meningkatkan hidrolisis tiroglobulin . D. Pertumbuhan Sel : Masing-masing sel tiroid bertambah ukurannya. g Kandungan koloid berkurang. sementara hidrolisa PTP2 dan peningkatan Ca2+ intraselular merangsang iodinasi dari tiroglobulin.

Da lam hal ini termasuk somatosta tin.0 g/L. dengan demikian. Kadar dari subunit  adalah sekitar 0. dan glukokortikoid. Pengamatan ini secara klinik penting dalam menginter pretasi kadar TSH serum pada pasien yang mendapatkan terapi ini. Sebaliknya. dan kemungkinan terdapat peningkatan balik dari TSH pada saat pasien pulih. aktivasi. Kontrol Sekresi TSH Hipofisis Dua faktor utama yang mengendalikan sintesis dan pelepasan TSH adalah kadar T3 intratirotrop. . Sintesis dan pelepasan dihambat oleh kadar serum T4 dan T3 yang tinggi (hipertiroidisme) dan dirangsa ng oleh kadar hormon tiroid re dah (hipon tiroidisme). terjadi peningkatan pada wanita pascamenopause dan pada pasien dengan TSH-secreting pituitari tumor . agonis dopamin seperti bromokriptin. tetapi biasanya aka dapat n dideteksi. yang mengontrol mRNA untuk sintesis dan pelepasan TS. Di samping itu. Penyakit akut dan kronik dapat menyebabkan penghambatan dari sekresi TSH selama penyakit aktif. dan pelepasan TSH .5-2.5-5 mU/L. baik karena end ogen ataupun akibat asupan hormon tiroid per oral yang berlebihan Waktu-paruh . hanya subunit  dan TSH utuh ditemukan dalam serum. TSH plasma adalah sekitar 30 m enit. ormon-hormon dan obat obatan tertentu h - menghambat sekresi TSH. dan kecepatan produksi h arian adalah sekitar 40-150 mU/hari. hipertiroidisme akan menghentikan sekresi TSH sama sekali. Diagnosis banding dari lesi ini dibahas di bawah . dopamin. obat obatan yang v disebutkan di atas mensupresi TSH serum. Kadar serum dari TSH adalah sekitar 0. dan TRH. Besarnya efek ini ber ariasi. meningkat pada hipotiroidisme dan menurun pada hipertiroidisme.15 TSH Serum Secara normal. Lesi atau tumor destruktif dari hipotalamus atau hipofisis anterior dapat mengganggu sekresi TRH dan TSH dengan destruksi dari sel-sel sekretori. Hal ini akan menimbulkan "hipotiro idisme sekunder" akibat destruksi tirotrop hipofisis atau "hipotiroidisme tersier" akibat destruksi d TRH-secreting ari neuron. yang mengendalikan glikosilasi.

Beberapa dari efek defisiensi atau kelebihan iodida dibahas di atas. pembangkitan H2O2. Namun. termasuk transpor I. Di pihak lain.16 Perangsangan dan Penghambatan Tiroid Lainnya Folikel tiroid mempunyai suplai kapiler kaya yang membawa serat saraf noradrenergik dari ganglion servikalis superior dan serat saraf positif-asetilkolin esterase yang berasal dari nodus vagal dan ganglia tiroid. Di samping itu. IGF-1. sintesis dan sekresi hormon. dan pengikatan dari TSH dan TSH-R Ab dengan reseptor TSH. inhibisi dari aktivitas TSH-R Ab [stim] mengurangi vaskularitas . manusia dapat mempertahankan sekresi tiroid normal dengan asupan iodida yang bervariasi dari 50 g hingga beberapa miligram per hari. pembentukan cAMP. Beberapa dari efek ini dapat diperantarai oleh pembentukan dari asam lemak teriodinasi intratiroidal. menghambat banyak fungsi tiroid. kelebihan iodida. belum jelas seberapa penting efek ini dalam situasi klinis. tidak terg antung dari TSH hipofisis. kadar iodida yang tinggi menghambat endosit sis tiroglobulin dan aktivita lisosomal. Autoregulasi Tiroidal Autoregulasi dapat didefinisikan sebagai kemampuan dari kelenjar tiroid untuk memodifikasi fungsinya untuk menyesuikan diri dengan perubahan dalam ketersediaan iodin. zat ini neuropeptida lain memodifikasi aliran darah tiroid dan sekresi hormon. Penyes uaian utama terhadap asupan iodida yang rendah adal h sintesis istimewa dari T ketimbang T4. a 3 peningkatan dari efektivitas metabolik dari hormon yang disekresikan. Pada hewan percobaan. dan EGF dan kerja autokrin dari prostaglandin dan sitokin dapat mengubah pertumbuhan sel tiroid dan produksi hormon. Di samping itu. faktor pertumbuhan seperti insulin. Penting untuk dicatat bahwa hal ini berbeda efek terapeutik iodida dalam terapi dari penyakit Graves. Kemampuan dari tiroid normal untuk "lolos" dari efek inhibisi (efek WolffChaikoff) memungkinkan kelenjar untuk terus mensekresikan hormon walaupun asupan iodida makanan yang tinggi. Den gan demikian. Sel parafolikuler "C" mensekresi kalsitonin maupun peptida kalsitonin terkait-gen (CGRP). o s menurunkan pelepasan hormon tiroid dan menurunkan kadar hormon sirkulasi. Di sini.

sintesis dan sekresi dari hormon tiroid dikontrol oleh tiga tingkatan yang berbeda : (1) tingkat dari hipotalamus. hTR- mengandung 456 asam amino. dengan berat molekul sekitar 52.4) Dengan demikian. untuk berikatan dengan suatu reseptor pesifik pada inti sel. (2) tingkat hipofisis. melalui autoregulasi dan blokade atau perangsangan dari reseptor TSH . dan gennya terletak pada kromosom 17. dan asam retinoat . mineralokortikoid.17 kelenjar. T3 dan T4. dan gennya terdapat pada kromosom 3. dengan konsekuensi yang bermanfaat selama pembedahan. Regulasi Autoimun Kemampuan dari limfosit B untuk mensintesis antibodi reseptor TSH yang dapat menghambat aksi dari TSH ataupun meniru aktivitas TSH dengan berikatan dengan daerah-daerah yang berbeda pada reseptor TSH memberikan suatu bentuk pengaturan tiroid oleh sistem kekebalan (1. Reseptor Hormon Tiroid Hormon tiroid. kesemuanya sama dengan resepto r untuk retrovirus yang menyebbkan a eritroblastosis pada anak ayam v-erb A. menunjukkan bahwa T 4 merupakan suatu prohormon dan T3 adalah bentuk hormon aktif. Efek ini juga bersifat sementara. estrogen.2. dan (3) tingkat tiroid. melalui sitoplasma sel. T 4 diubah menjadi T3 melalui deiodinase-5'. Reseptor inti untuk T3 telah dim urnikan.000. Reseptor hormon tiroid manusia (hTR) terdapat dalam paling tidak tiga bentuk : hTR- 1 dan 2 dan hTR -1. Di dalam sel.000. dengan menghambat atau merangsang sekresi TSH. glukokortikoid. progestin. berlangsung sekitar 10 hari hingga 2 minggu. vitamin D3. beredar dalam plasma sebagian besar terikat pada protein tetapi dalam keseimbangan dengan hormon bebas. mempunyai berat molekul sekitar 47. Merupakan salah satu dari "keluarga" reseptor. KERJA HORMON TIROID 1. dengan mengubah sekresi TRH. hTR- mengandung 410 asam amino. Hormon bebaslah yang diangkut melalui difusi pasif ataupun karier spesifik melalui membran sel. Setiap reseptor mengandung tiga daerah spesifik . dan terhadap reseptor inti untuk .

suatu daerah pengikat-DNA sentral dengan dua "jari-jari" sistein-seng. Ada kemungkinan bahwa hTR-l dan hTR-1 merupakan bentuk reseptor yang aktif secara biologik. (Lazar MA. Chin WW: Nuclear . tetapi berikatan dengan unsur respons hormon tiroid (TRE) pada DNA dan dengan demikian dapat bertindak pada beberapa kasus untuk menghambat aktivitas dari T3 . T3 juga masuk sel (seperti digambarkan) atau diturunkan dari deiodinasi T 4 intraselular. TR terikat TRE dapat menekan transkripsi basal. Afinitas pengikatan dari analog T3 terhadap reseptor T3 berbanding langsung dengan aktivitas biologik dari analog. mungkin melibatkan pembentukan heterodimer atau bersaing untuk TRE. c-erbAa2 ("a2"). nonT3-binding splice variant. dan TR dapat terikat sebagai dimer Efek pada kadar mRNA . Mutasi titik pada gen hTR-. merupakan penyebab dari 3 sindroma resistensi generalisata terhadap hormon tiroid (5) Gambar 4 Model perantaraan aksi T3 oleh reseptor nuklear hormon tiroid. TRE diindikasikan karena mengandung due tempat setengah. dapat menghambat efek pengikatan-T 3 TRs oleh mekanisme yang sampai sekarang belum diketahui.18 : suatu daerah amino terminal yang meningkatkan aktivitas reseptor. hTR-2 tidak mempunyai kemampuan mengikat hormon. Mekanisme serupa mungkin untuk menjelaskan efek domain negatif dari onkoprotein v-erbA dan TRs termutasi. yang menimbulkan reseptor T abnormal. dan suatu daerah pengikat hormon terminal karboksil. seperti pada sindroma resisten generalisata terhadap T3. Interaksi nuklear antara T3-bound TR dan elemen responsif hormon tiroid (TRE) beraki at pada peningkatan atau b penurunan aktivitas polimerase II RNA (pol II) pada gen responsif T3. diterjemahkan dalam peningkatan atau penurunan konsentrasi protein selular sehingga mempr omosikan diferensiasi. dan efek sel spesifik lain dari T3. proses metabolik. Tidak adanya T 3.

seperti penurunan dari deiodinase-5' tipe 2 hipofisis dan peningkatan dari transpor glukosa dan asam ami o. Peruba han dalam tingkatan mRNA ini m engubah tingkatan dari produk protein dari gen ini. dan peningkatan produksi panas da konsumsi n oksigen yang sebagian disebabkan oleh peningkatan aktivitas da Na+-K+ ri ATPase. J Cl n Invest 1990. T3 yang berikatan dengan reseptor menimbulkan stimulasi. Sej mlah u aksi dari T3 tidak genomik. Karena kandungan plasenta yang tinggi dari deiodinase-5 tipe 3. TRE terletak dekat. dengan pro motor di mana transkripsi dari gen hormon tiroid spesifik yang responsif diawali. atau pa beberapa kasus inhibisi. janin sebagian besar tergan tung pada sekresi tiroidnya se ndiri. (The i American Society for Clinical Investigation . tiroid janin tidak mengkonsentrasikan 12 I. Reseptor ini se ring berfungsi sebagai heterodimer dengan faktor tran skripsi lain seperti reseptor retinoat X dan reseptor asam retinoat. Dengan demikian. da transkripsi da ri gen-gen ini dengan akibat timbulny perubahan dari tingkat trans ripsi a k mRNA dari mereka. Sejumlah n efek spesifik dari hormon tiroid diringkaskan berikut ini. Sebelum saat ini. Efek Fisiologik Hormon Tiroid Efek transkripsional dari T3 secara karakteristik memperlihatkan suatu lag time berjam-jam atau berhari-hari untuk mencapai efek yang penuh. sebagian besar T3 dan T4 maternal diinaktivasi dalam pl senta. termasuk efek pada pertumbuhan a jaringan. 2.19 thyroid hormone reseptor. pematangan otak. dan sangat a sedikit sekali hormon bebas me ncapai sirkulasi janin. 86: 1777.1990 ) Reseptor hormon tiroid berikat n dengan tempat TRE spesifik pada a DNA tanpa adanya T3 tidak seperti kasus dengan res eptor hormon steroid. Efek pada Perkembangan Janin Sistem TSH tiroid dan hipofisi anterior mulai berfungsi pada janin s manusia sekitar 11 minggu. Prot ein ini kemudian mem perantarai respons hormon tiro id. Aksi genomik ini menimbulkan sejuml h efek. produksi dari reseptor beta-adrenergik yang meningkat. Walaupun .

Efek Kardiovaskular T3 merangsang transkripsi dari rantai berat  miosin dan menghambat rantai berat  miosin. Efek pada Konsumsi Oksigen. menimbulkan kretinisme (retardasi mental dan dwarfisme/cebol). Hal ini dapat ber eran pada timbulnya efek meng p ganggu dari hipertiroidisme kronik. perkembangan otak dan pematangan skeletal jelas terganggu. hormon tiroid mempunyai efek inotropik dan kronotropik yang nyata terhadap jantung. Hormon iroid t juga me nurunkan kadar dismutase superoksida. jaringan adiposa. dan meningkatkan reseptor adre nergik-beta dan konsentrasi protein G Dengan . menimbulkan peningkatan pembentukan ra ikal bebas anion d superoksida. otot skeletal. kepekaan terhadap katekolamin meningkat dengan nyata pada . Efek Simpatik Seperti dicatat di atas. mereka juga dapat memperbesar aksi katekolamin pada tempat p ascareseptor. meningkatkan a kontraksi diastolik jantung.20 sejumlah pertumbuhan janin terjadi tanpa adanya sekresi hormon tiroid janin. dan limfosit. Produksi panas. Dengan demikian. lien. dan testis. Di samping itu. T3 juga meningkatkan transkripsi dari Ca2+ ATPase dalam retikulum sarkopl smik. dan Pembentukan Radikal Bebas T3 meningkatkan konsumsi O2 dan produksi panas sebagian me lalui stimulasi Na+-K+ ATPase dalam semua jaringan kecuali otak. Mereka juga menurunkan reseptor adrenergik-alfa miokardial. mengubah isoform dari gen Na+ -K+ ATPase gen. demikian. Hal ini berperan pada peningkatan kecepatan metabolisme basal (keseluruhan konsumsi O2 hewan saat istirahat) dan peningkatan kepekaan terhadap panas pada hipertiroidisme. hormo tiroid meningkatkan jumlah reseptor n adrenergik-beta dalam otot jantung. Hal ini meru pakan penyebab dari keluaran antung dan j peningkatan nadi yang nyata pa a hipertiroidisme dan kebalikannya pada d hipotiroidisme. memperbaiki kontraktilitas otot jantung.

dan hingga tingkat yang lebih kecil. hiperkalsemia sedang. yang dapat menimbul i kan peningkatan motilitas dan diare pada hipertiroidisme dan memperlambat transit usus serta konstipasi pada hip otiroidisme. dan pada kasus berat. Pada hipotiroidisme berat. Dengan demikian. hipertiroidisme dapat menimbulkan osteopenia yang bermakna. dan terapi dengan obat-obatan penyekat adrenergik-beta dapat sangat membantu dalam mengendalikan takikardia dan aritmia.3-difosfogliserat eritrosit.21 hipertiroidisme. Efek Hematopoetik Peningkatan kebutuhan selular akan O2 pada hipertiroidisme menyebabkan peningkatan produksi eritropoietin dan peningkatan eritropoiesis. Namun. terjadi hipoventilasi. Efek Skeletal Hormon tiroid merangsang peningkatan penggantian tulang. Efek Neuromuskular . kadangkadang memerlukan ventilasi bantuan. Efek Pulmonar Hormon tiroid mempertahankan dorongan hipoksia dan hiperkapne normal pada pusat pernapasan. hiperkalsiuria. Efek Gastrointestinal Hormon tiroid merangsang motiltas usus. Hormon tiroid meningkatkan kandungan 2. meningkatkan resorpsi tulang. Keadaan yang sebaliknya terja i pada d hipotiroidisme. memungkinkan peningkatan disosiasi O2 hemoglo bin dan mening katkan penyediaan O2 kepada jaringan. Hal ini juga meny umbang pada timbulnya penurunan berat bada yang sedang pada hipotiroidisme dan n pertambahan berat pada hipotiroidisme. pembentukan tulang. volume darah biasanya tidak meningkat karena hemodilusi dan peningkatan penggantian eritrosit. dan peningkatan ekskresi hidroksiprolin urin dan hubungan-silang pyridinium.

22 Walaupun hormon tiroid merangs ang peningkatan sintesis dari banyak protein struktural. kemungkinan suatu manifestasi dari peningkatan pelepasan TRH. Efek Endokrin Hormon tiroid meningkatkan pergantian metabolik dari banyak hormon dan obat-obatan farmakologik. dengan fungsi adrenal normal sehingga mempertahankan suatu kadar hormon sirkulasi yang no rmal. hal ini akan kembali normal dengan . Lipolisis juga meningkat. Sintesis dan degradasi kolesterol keduanya meningkat oleh hormon tiroid. Namun. sekitar 50 menit pada pasien hipertiroid. sekitar 150 menit pada pasien hipotiroid. Hormon tiroid penting untuk perkembangan dan fungsi normal dari susunan saraf pusat. melepaskan asam lemak dan gliserol. Kadar prolaktin serum meningkat sekitar 40% pada pasien dengan hipotiroidisme. timbulnya hipertiroidisme atau terapi hormon tiroid dari hipotiroidisme dapat mengungkapkan adanya penyakit adrenal. dan hiperaktivitas pada hipertiroidisme serta kelambanan pada hipotiroidisme dapat mencolok. secara klinik diamati adanya hiperefleksia atau hipertiroidisme-atau sebaliknya pada hipotiroidisme. menimbulkan infertilitas. Efek yang terakhir ini sebagian besar disebabkan oleh suatu peningkatan dari reseptor low-density lipoprotein (LDL) hati. Terdapat j ga suatu peningkatan kecepatan kontraksi dan u relaksasi otot. yang dapat dikoreksi dengan pemulihan keadaan eutiroid. Hal ini dapat ber aitan dengan k kreatinuria sontan. pada hipertiroidisme terdapat peningkatan penggantian protein dan kehilangan jaringan otot a tau miopati. hipertiroidisme akan mengeksaserbasi diabetes melitus primer. Dengan demikian. waktu-paruh dari kortisol adalah sekitar 100 menit pada orang normal. Ovulasi dapat terganggu pada hipertiroidisme maupun hipotiroidisme. sehingga kadar kolesterol menurun dengan aktivitas tiroid yang berlebihan. Kecepatan produksi kortisol akan meningkat pada pasien hipertiroid. Contohnya. pada seorang pasi n dengan e insufisiensi adrenal. kadar kolesterol meningkat pada hipotiroidisme. Sebaliknya. Efek pada Lipid dan Metabolisme Karbohidrat Hipertiroidisme meningkatkan glukoneogenesis dan glikogenolisis hati demikian pula absorpsi glukosa usus.

suatu peningkatan T3. yang mencapai puncak mendekati akhir dari trimester pertama. Pada kehamilan 11 minggu. parameter ini secara berangsur-angsur kembali normal dalam bulan p ertama kehidupan. dan kadar T4 bebas dan T3 bebas normal. hCG. tiroid janin mulai menangkap iodin. TSH meningkat dengan cepat hingga kadar puncak pada 24-28 minggu. dan suatu penurunan rT3 (lihat Bab 13).23 terapi T4. Efek endokrin lainnya akan dibahas pada bagian yang sesuai dalam bab ini. suatu kenaikan TSH. suatu peningkatan T4. T4 diubah menjadi rT3 oleh deiodinase-5 tipe 3 selama perkembangan janin. mempunyai aktivitas agonis TSH yang lemah dan dapat merupakan . yang memperpanjang kecepatan bersihan metabolik TBG. dan kadar T4 memuncak pada 35-40 minggu. Fungsi Tiroid pada Kehamilan Perubahan mencolok dalam paramater tiroid selama kehamilan adalah peningkatan dari TBG dengan akibat meningkatnya T4 total dan T3 total pada serum. dapat menyebabkan suatu penurunan T4. Pada saat lahir. sistem porta hipofiseal telah berkembang. Perubahan lain pada kehamilan termasuk suatu peningkatan bersihan iodida. Biasanya tidak terdapat perubahan dalam prealbumin pengikattiroksin dan sedikit perubahan pada albumin. Pada sekitar waktu yang bersamaan. PERUBAHAN FISIOLOGIK PADA FUNGSI TIROID Fungsi Tiroid pada Janin Sistem hipotalamus-hipofisis janin berkembang dan berfungsi secara lengkap bebas dari fungsi ibu. terdapat peningkatan mendadak yang nyata dari TSH. Peningkatan TBG disebabkan oleh glikosilasi hepar akibat-estrogen dari TBG dengan Nasetilglukosamin. Walaupun T dan T3 total 4 meningkat. keseimbangan yang baru timbul antara tironin bebas dan terikat. dan pembesaran tiroid. dan ditemukan adanya TSH dan TRH yang teru kur. yang pada daerah dengan asupan iodin yang rendah. Namun sekresi hormon tiroid kemungkinan dimulai pada pertengahan kehamilan (18-20 minggu). Kadar T3 tetap rendah selama kehamilan.

I dapat menghambat fungsi tiroid janin. kortikosteroid. Obat obatan yang menghambat deiodinase-5' tipe 1 juga menurunkan kadar T3 sirkulasi. dan berangsur-angsur menurun sampai tingkat orang dewasa setelah pubertas. dosis p nggantian levotiroksin akan e bervariasi dengan umur dan faktor lain.24 penyebab dari pembesaran tiroid yang ringan yang terjadi pada saat tersebut. Namun. amiodaron. anoreksia nervosa. dan diabetes melitus. obat-obatan antitiroid seperti propiltiourasil dan metimazol melintasi plasenta dan dalam dosis yang besar akan menghambat fungsi tiroid janin (1. TSH-R Ab[stim] dan TSH-R Ab[blok] ibu juga dapat melintasi plasenta dan dapat merupakan penyebab dari gangguan fungsi tiroid pada janin. Iibu melintasi plasenta dan mensuplai kebutuhan janin. Hal ini terjadi secara fisiologis pada janin dan secara patologis pada keadaan pembatasan karbohidrat. seperti pada malnutrisi. dalam jumlah yang besar. sebagian besar T3 dan T4 ibu diiodinisasi oleh deiodinase-5 plasental tipe 3 dan tidak mencapai janin.3) Perubahan Fungsi Tiroid Berkaitan dengan Penuaan Pergantian tiroksin tertinggi pada bayi dan anak-anak. menimbulkan sindroma T3 rendah.3'-T2. Inhibisi dari cincin luar deiodinase-5' tipe 1 atau aktivasi dari deiodinase-5 tipe 3 mempercepat konversi T4 menjadi rT3 dan konversi dari T3 menjadi 3. Metabolisme perifer dari T4 digambarkan dalam Gambar 4-20. kelaparan. dan pasien yang menggunakan obat ini harus dipantau secara teratur . Reaksi ini dengan jelas menurunkan kadar T3 sirkulasi. dan zat warna . Efek ini dapat t diklasifikasikan sebagai (1) sindrorna T3 rendah atau (2) sindroma T3-T4 rendah. dan pada pasien dengan penyakit hati atau penyakit sistemik kronik atau akut yang utama . Seperti dijelaskan di atas. Kecepatan pergantian T4 kemudian stabil hingga setelah umur 60 tahun. di mana kemudi terjadi an penurunan ringan. Dengan demikian. Efek Penyakit Akut dan Kronik pada Fungsi Tiroid (Euthyroid Sick Syndrome) Penyakit akut dan kronik kemungkinan mempunyai efek yang mencolok terhadap kadar hormon tiroid sirkulasi dengan mengubah metabolisme perifer T4 atau dengan mengganggu pengikaan T4 dengan TBG.

25 beriodin paling efektif. mempercepat deiodinase cincin dalam dari T4. FT4. dan pada 3 hakekatnya angka kematian pada kelompok pasien ini dapat men dekati 50%. Kelainan ini berkurang jika pa sien pulih kembali. kadar T4 total normal atau sedikit meningkat. Contohnya. dan propiltiourasil dan propanolol secara relatif lemah. Kadar T3 dan T4 serum keduanya rendah. dan rT3 meningkat. yang menghambat pengikatan dari T 4 ke TBG. rendah jika pasien mendapatkan dopamin atau kortikosteroid. Kadar T3 rendah. TSH biasanya normal walaupun kemungkinan . TSH normal. Dengan demikian. Pemulihan seringkali disertai dengan suatu peningka tan sementara dari TSH serum yng dapat a disalahtafsirkan sebagai hipotroidisme. yang disekresikan oleh sel-sel peradangan. Ada kemungkinan hipotiroidisme intraselular ditemukan pada pasie ini. dan rT3 meningkat. tetapi n pembelian dari T3 atau T4 tidak memberikan manfaat pada pasien dan dapat memperburuk keadaan. Pasien dengan sindrama T -T4 rendah biasanya lebih sakit. Hipotiroidisme sejati dapat disingkirkan dengan adanya T4. i Pada ke adaan ini. yang menghambat deiodinase 5' tipe l. Patogenesis dari sindroma T3 yang rendah jika dikaitkan dengan penyakit akut atau kronik diduga melibatkan sitokin seperti faktor nekrosis tumor. Sindroma ini dapat dibedakan dari hipotiroidisme sejati oleh kadar normal dari T 4 dan TSH bebas. sebaiknya menghindarkan terapi hormon tiroid dan mengevaluasi kembali pada waktu selanjutnya setelah pemulihan. Patogenesis sindroma ini diduga melibatkan pembebasan dari asam lemak tak jenuh. tidak adanya hipotiroidisme yang nyata secara klinik. dan TSH yang normal dan dengan rT3 yang meningkat. perubahan ini dapat merupakan suatu adaptasi protektif dari organisme terhadap penyakit berat. dari jaringan anoksia atau cedera. salah satu efek adalah mengurangi kebutuhan oksigen dan kebutuhan metabolik lainnya. FTa (me lalui dialisis) biasanya normal. Kadar hormon tiroid serum pada sindroma T3 rendah disajikan secara diagramatik dalam gambar 4-30. yang menekan TSH. seperti asam oleat. .

Sitokin ini memperbesar re spons dengan menimbulkan aktivasi dan pem belahan sel T. yang merangsang pelepasan sitokin seperti interleukin 2 (IL -2). dan reseptor TSH (TSH-R). Penyelidikan yang . Dengan demikian. patogenesis dari penyakit tiroid mungkin melibatkan sensitisasi limfosit terhadap antigen ini dan kemungkinan antigen tiroid lainnya. penyakit Graves neonatus daan beb erapa bentuk hipotiroidisme neonatal. oftalmopati. tiroglobulin) dan.26 AUTOIMUNITAS TIROID Mekanisme autoimun terlibat dalam patogenesis dari banyak penyakit tiroid. dan der matopati yang terkait dengan penyakit Graves. Di samping itu. dan stimulasi pemben tukan antibodi terhadap antigen asing oleh limfosit B. Sel-sel tiroid mempunyai kemampuan untuk menelan antigen (contohnya. Autoan tibodi terhadap antigen ini be rguna sebagai marker adanya penyakit tiroid autoimun. suatuprotein 64-kDa yang diekspresikan pada membran tiroid dan pada memban sel o rbita dapat merupakan penyebab dari keterlibatan dari isi orbita maupun tiroid pada pasien dengan penyakit Graves. Komplek ini dikenali oleh suatu s reseptor sel T pada suatu CD4 sel T "helper". jika dirangsang oleh sitokin seperti interferon gamma. Sementara adanya molekul antigen maupun molekul kelas II kemungkinan diperlukan untuk timbulnya penyakit tiroid autoimun.4) Terdapat tiga autoantigen tiroidal utama: tiroglobulin (Tg). dan h ipertiroidisme atau hipotiroidisme p ostpartum. Akhirnya. penting agar kita mengerti bagaimana sistem imun bekerja dan bagaimana penyakit tiroid timbul. peroksidase tiroidal (TPO). akan mengeluarkan molekul permukaan sel kelas II (contohnya. proses aktivasi dimatikan oleh aksi dari sel supresor CD8 (1. Pertahanan imunologik terhadap zat asing dan sel neoplastik melibatkan makrofag yang menelan dan mencerna bahan asing dan memiliki fragmen peptida pada permukaan sel berkaitan dengan suatu protein kelas II yang disandi oleh regio HLA-DR dari kompleks gen MHC. faktor yang tak dikenal lainnya juga kritis. termasuk hipertiroidisme. induksi dari "ativitas sel k pembunuh" dalam sel supresor C DB. DR4) untuk menyajikan antigen ini pada limfosit T. Namun. goiter nontoksik dan hipotiroidisme atrofik yang berkai an t dengan penyakit Hashimoto.

kemungkinan sebagai suatu efek dari suatu sitokin seperti interferon alf .1 Antigen Tiroglobulin (Tg) Tiroid peroksidase (TPO) Reseptor TSH(TSH-R) Antigen 64-kDa 1 Berat Molekul (kDa) 660 102 100 Struktur Asam amino5496 dimer Asam amino926 Asam amino744 sage Tidak diketahui Fungsi Hormon protiroid Keterangan 64 Komponen koloid mayor Mengkatalisa T3 Terikat membran dan sintesis Ta Tranduksi TSH Antibodi dapat mesmerangsang atau menghambat Tidak diketahui Antigen umum untuk membran tiroid dan orbita ) Mariotti S. Keterkaitan ini mempunyai nilai diagnostik dan prognostik yang terbatas tetapi mengga mbarkan predisposisi genetik terhadap penyakit tiroid autoimun. Autoantigen tiroid.27 aktif juga sedang berlangsung untuk mengetahui apakah proses ini diawali atau ditingkatkan oleh antigen eksternal yang menyebabkan res pons antibodi dan selular melalui reaktivitas silang dengan antigen kelenjar tiroid atau melalui ketidakseimbangan imunologik primer atau sekunder-atau kedua mekanisme. HLA-Bw46 dan HLABS pada orang Cina. Pinchera P: Role of the immune system in control of thyroid function. Raven. Pada orang Kaukasia. Penentuan tipe HLA pada pasien dengan penyakit Graves mengun gkapkan suatu insidens yang tinggi dari HLA-B8 dan HLADR3 pada orang Kaukasia. Faktor lingkungan dapat juga memainkan peranan dalam patogenesis dari penyakit tiroid autoimun. Peningkatan a insidens dari penyakit tiroid autoimun pada wanita pascapubetas dan r . Petunjuk kepada patogenesis dapat berasal dari pengertian akan peranan dari faktor-faktor genetik maupun lingkungan yang dewasa ini diketahui berkaitan dengan penyakit tiroid autoimun. Faktor genetik memainkan suatu peranan besar dalam proses autoimun. tiroidis atropik telah dikaitkan dengan HLA-B8 dan goiter tiroiditis Hashimoto dengan HLA-DRS. Greer MA (editor). dan HLA -B17 pada kulit hitam. Tabel 2 . In: The Thyroid Gland. 1990. Virus-virus yang menginfeksi biakan sel tiroid manusia menirnbulkan ekspresi DR4 ada permukaan sel folikel.

Dosis terapeutik dar litium. Basil gram -negatif Yersinia enterocolitica. Dengan demikian. terdapat sejumlah faktor lingkungan dan genetik yang dapat menyumbang pa perkembangan dari da gangguan ini. cukup untuk mendiagnosis TSH yang meningkat pada hipotiroidisme tetapi tidak dapat mendeteksi kadar TSH tersupresi pada hipetiroidisme.1 U/mL. yang dapat menyebabkan enterokolitis kronis pada manusia. menunjukan i adanya suatu peranan dari hormon seks dalam patogenesis dari penyakit tiroid autoimun. menggunakan ant H ibodi monokaonal. yang digu i nakan untuk terapi dari psikosis manik-depresif. dan suatu antibodi TSH monoklonal kedua yang diberi label isotop atau enzim atau tag fluresen akan berikatan dengan suatu epitop terpisah pada molekul TSH. dari yan g lebih roid ti imunogenik akan menyerupai perkembangan penyakit autoimun. r "Generasi kedua" dari assay TS yang "peka". Prinsip umum adalah : satu antbodi TSH monoklonal terfiksasi pada suatu i matrik padat untuk mengikat TSH serum.01 U/mL. dan "generasi ketiga" dari assay "paling peka" cukup peka untuk mendeteksi sekitar 0. memiliki tempat ikatan yang dapat menjadi jenuh untuk tirotropin mamalia d emikian juga antigen yang bereaksi-silang dengan antigen TSH -R pada membran sel tiroid dan mencetuskan suatu episoda penyakit Graves. Radioimmunoassay TSH sebelumnya. yang dapat mendeteksi s ekitar 1 U TSH/mL. Hal ini . dapat mendeteksi sekitar 0. metode yang sangat peka unt pengukuran TSH telah uk dikembangkan menggunakan antibodi monoklonal terhad ap TSH manusia. Namun.28 premenopause. dapat mengganggu fun gsi sel supresor dan men cetuskan penyakit tiroid autoimun. EVALUASI SUMBU HIPOTALAMIK-HIPOFISIS-TIROID Secara klinik tidak layak untuk mengukur TRH dalam sirkulasi perifer pada manusia. demikian juga kejadian tiroidists pascasalin. Dengan demikian jumlah TSH dalam serum sebanding dengan umlah j antibodi kedua yang teri kat. Suatu asupan iodi yang tinggi n dapat menimbulkan dan tiroglobulin yang berodinasi i tinggi.

Kadar TSH serum mencerminkan klenjar e hipofisis anterior yang memantau kadar dari FT4 sirkulasi. Suatu peningkatan TSH (> 10 U/mL. Pada pasien dengan hipotiroidisme akibat suatu tumor hipofisis atau hipotalamik. s mula disebut antibodi mikrosomal. Pada kasus i hipotiroidisme yang jarang akibat suatu tumor hipofisis yang mensekresi-TSH. 10 mU/L) dan suatu FT4 D atau FT4I yang rendah adalah tanda diagnostik adanya da ri hipotiroidisme. (2) antibodi peroksidase tiroid (TPO Ab). immunoassay .1 mU/L) dan FT4D atau FT4I yang meningkat merupakan indikasi dari hipertiroidisme. TSH serum di bawah 0. Hal ini dapat diseb abkan penyakit Graves. stimulasi (TSH-R Ab [stim] atau blocking (TSH-R Ab [blok]). goiter nodular toksika.5-5 mU/L) dan telah memungkinkan para klinisi untuk mendeteksi kadar TSH serum yang tersupresi parsial dan total (Gambar 4-31).29 telah memungkinkan pengukuran dari TSH di bawah rentang normal sebesar 0. suatu TSH yang tersupresi b erkorelasi baik dengan respons hipofisis yang terganggu terhadap TRH sehingga pengukuran sederhana dari TSH serum telah menggantikan uj TRH dalam diagnos dari i hipertiroidisme. pengukuran ul rasensitif dar TSH telah menjadi uji yang t paling peka. atau terapi tiroksin dosis tnggi. Dengan demikian. FT4I atau FT4D meningkat dan TSH tidak akan tersupresi tetapi sebenarnya normal atau sedikit meningkat. Tg Ab dan TPO Ab telah diukur dengan hemaglutinasi. PENGUKURAN AUTOANTIBODI TIROID Autoantibodi tiroid termasuk (l) antibodi tiroglobulin (Tg Ab). Kadar FT4 yang tinggi mensupresi TSH dan FT4 yang rendah meningkatkan pelepasan TSH.5-5 U/mL (0. Pada hakekatnya. FT4I atau FT4 D akan rendah dan TSH tidak akan meningkat. Diagnosis ini dapat dikonfirmasi dengan memperlihatkan kegagalan TSH serum untuk meningkat setelah suatu suntikan dari TRH . yang akan memodifikasi interpretasi dari kadar TSH serum ada pasien yang menggunakan obat-obatan ini. Kortikosteroid dan dopamin menginhibisi sekresi TSH . dan (3) e antibodi reseptor TSH.1 U/mL (0. paling spesifik u ntuk diagnosis dari hipertiroi isme maupun d hipotiroidisme.

goiter nontoksik. antibodi si t ditemukan TPO ditemukan pada sekitar 8% wanita muda (berumur l8-24) dan 13. Insiden dari antibodi TPO positif pa pria normal s da (dengan hemaglutinasi) adalah rendah--sekitar 2%--dan tidak bertambah dengan umur. . hipertiroidisme.30 terkait-enzitn (ELISA). Semula diukur dengan memp a erlihatkan pelepasan radioiodin yang diperpanjang dari kelenjar tiroid tikus setelah suntikan serum dari seorang pasien dengan penyakit Graves. hipotiroidisme. Pada pihak lain. titer Tg Ab dan TPO Ab yang tinggi dengan RIA ditemukan ada 97% pasien dengan penyakit Graves atau tiroiditis Hashimoto. Dalam suatu penelitian yang serupa dari donor darah normal dan dengan menggunakan radioimmunoassay. Paling berguna untuk diagnosis penyakit Graves pada pasien dengan oftalmopati eutiroid atau dalam meramalkan penyakit Graves neonatal pada bayi dari ibu dengan penyakit Graves aktif atau di masa yang lalu. atau goiter. Contohnya.6% wanita yang lebih muda dan 30. Assay yang sulit ini telah digantikan oleh suat bioassay u menggunakan sel tiroid manusia dalam biakan dan pengukuran p eningkatan cAMP tiroid setelah inkubasi dengan serum atau IgG.3% dari wanita yang lebih tua. Antibodi TPO biasanya dapat terukur seumur hidup pasien. dalam penelitian Whickham terhadap suatu popula normal di Inggris timur lau. yaitu. Teknik hemaglutinasi jauh kurang peka ketimbang ELISA atau metode RIA.7% dari wanita yang lebih tua (berumur 45-54). Uji ini positif pada 90% pasien dengan penyakit Graves dan tak terdeteksi pada orang sehat atau pasien dengan tiroiditis Hashimoto (tanpa oftalmopati). Titer antibodi Tg maupun TPO akan menur n dengan u perjalanan waktu setelah pemberian terapi T4 pada tiroiditis Hashimoto atau dengan terapi antitiroid ada penyakit Graves. atau goiter nodular toksika. Suatu uji positif kuat untuk antibodi ini merupakan suatu indikasi dari adanya penyakit tiroid autoimun tetapi tidak spesifik untuk jenis penyakit. Antibodi tiroglobulin seringkali tinggi pada awal perjalanan penyakit tiroiditis Hashimoto dan menurun dengan berjalannya waktu. Antibodi perangsang reseptor tiroid (TSH-R Ab [Stim]) merupakan tanda khas penyakit Graves (lihat at s). atau radioimmunoassay (RIA). antibodi TPO ditemukan pada 10. disebut stimulator tiroid kerjalama (LATS).

peningkatan cAMP yang ditimbulkan oleh TSH yang ditambahkan pada biakan sel tiroid manusia disekat oleh inkubasi yang bersamaan dengan serum pasien. Pada hipotiroidisme. dan suatu penentuan TSH yang peka keduanya digunakan untuk diagn osis dari penyakit tiroid dan untuk menindaklanjuti pasien yang me ndapat penggantian T4 atau terapi obat antitiroid. scan radioiodin dapat membantu untuk menentukan fungsi. dan ada n hipertiroidisme peningkatan dari T3 bebas. ambilan serta scan radioiodin yang abnormal. Tehnik ini tidak memuaskan sebagai bioassay karena terdapat berbagai zat pengganggu tak sp esifik. suatu modifikasi dari assay inhibisi pengikatan TSH menggunakan reseptor TSH rekombinan manusia terbukti lebih bisa diandalkan. yang menghambat pengikatan TSH. dan ultrasonografi atau MRI dapat berguna untuk meni dak lanjuti n ukuran dan perkembangan goiter. dan uji positif untu TSH-R Ab [stim] dapat bermanfaat. uji Tg Ab atau TPO Ab akan menjelaska etiologi dari penyakit ini. Suatu peningkatan TSH dan tiroksin bebas yang rendah menetapkan diagnosis dari hipotiroidisme. seperti tiroglobulin. Perkiraan dari tiroksin bebas. Deteksi dari suatu antibodi penyekat-reseptor TSH dalam serum maternal dapat sangat membantu dalam meramalkan terdapatnya hipotiroidisme kongenital pada neonatus dari ibu-ibu dengan penyakit tiroid autoimun (1. dan TSH yang terupresi dan FT4 yang s meningkat menetapkan diagnosis dari hipertiroidisme (1.4) PENGGUNAAN KLINIS UJI FUNGSI TIROID Diagnosis dari penyakit tiroid telah banyak di ederhanakan dengan s dikembangkannya assay yang peka untuk TSH dan tiroksin bebas. Assay inhibisi pengikatan TSH mengukur kemampuan dari IgG serum untuk menghambat pengikatan-dari TSH berlabel dengan suatu preparat membran se tiroid yang mengandung l reseptor TSH.31 Assay tipe yang sama dapat digunakan untuk mendeteksi antibodi penyekatreseptor TSH (TSHR Ab [blok]). FT4I ataupun FT4D. Namun. biopsi aspirasi jarum -halus akan menyingkirkan keganasan. Pada assay ini. Pasien dengan kanker tiroid yag diketahui . Pada k pasien dengan nodul atau goite r.6) Uji lain yang ada untuk penggunaan khusus.

Hipotiroidisme dapat diklasifikasikan sebagai goiter dan non-goiter. (2) gejala-gejala defisiensi tiroid atau hipotiroidisme. (3) gejala-gejala kelebihan hormon tiroid. yang menimbulkan gambaran klinis miksedema. (2) sekunder (terhadap kekurangan TSH hipofisis). penebalan kulit tungkai bawah (dermatopati tiroid). Hipotiroidisme dengan awitan pada usia dewasa menyebabkan perlambatan umum organisme dengan deposisi glikoaminoglikan pada rongga intraselular. Etiologi dan Insidens Hipotiroidisme dapat diklasifikasikan sebagai (1) primer (kegagalan tiroid). dan scan dapat berguna untuk deteksi adanya metastasis. yang kemudian mengakibtkan a perlambatan proses metab lik. yang mana bisa difus atau nodular. terutama pada otot dan kulit. atau hipertiroidisme atau (4) komplikasi spesifik hipotiroidisme-Penyakit Graves-yang muncul dengan mata yang sangat menonjol (eksofalmus) atau. o Hipotiroidisme pada bayi dan anak-anak berakibat pertambatan pertumbuhan dan perkembangan jelas dengan akibat yang menetap yang parah seperti retardasi mental. Insidens berbagai penyebab hipotiroidisme akan berbeda-beda tergantung faktor-faktor geografis dan lingkungan seperti diet iodida dan asupan bahan-bahan . HIPOTIROIDISME Hipotiroisme adalah suatu sindroma klinis akibat dari defisiensi hormon tiroid.32 ditindaklanjuti dengan penentuan tiroglobulin serial. Gejala hipotiroidisme pada orang dewasa kebanyakan reversibel dengan terapi. atau (3) tersier (berhubungan dengan defisiensi TRH hipotalamus)-atau mungkin karena (4) resistensi perifer terhadap kerja hormon tiroid. 131 I atau MRI KELAINAN-KELAINAN TIROID Pasien dengan penyakit tiroid biasanya akan mengeluh (1) pem besaran tiroid. yang lebih jarang. karena tiroiditis Hasimoto dapat menimbulkan hipotiroidisme dengan atau tanpa goiter. tapi klasifikasi ini mungkin tidak memuaskan.

terapi ablasi hipofisis. Kelainan bawaan sintesis hormon tiroid. b.33 goitrogenik. atau destruksi hipofisis. Sejumlah besar iodida yang besar menghambat sintesis hormon tiroid. 3. diduga sebagai stadium akhir penyakit tiroid autofmun. Kelenjar tiroid yang terlibat dalam penyakit autoimun lebih rentan terhadap asupan iodida berlebihan. lebih sering dihubungkan dengan goiter. Walaupun prosesnya bisa disembuhkan sementara dengan menghentikan iodida. kelenjar mungkin dihancurkan total oleh proses imunologis dan satusatunya sisa penyakit ini adalah uji antibodi mikrosomal antitiroid yang terusmenerus positif. Hal ini makin dipercepat degan terapi destruktif seperti n pemberian iodin radioaktif aau tiroidektomi subtotal. Bahan goitrogenik lain seperti litium. Etiologi Hipotiroid Primer : 1. 2. (seperti iodide-containing cough prepa rat atau obat antiaritmia amiodaro atau n) pemberian media kontras radiografik yang mengandung iodida. stadium terakhir penyakit Graes adalah v hipotiroidisme. Sekunder : Hipopituitarisme karena adenoma hipofisis. a. Tersier : Disfungsi hipotalamus (jarang). Asupan iodide berlebihan (kelp. menimbulkan hipotiroidisme dengan goiter pada pasien dengan kelainan kelenjar tiroid. Seperti juga. Resistensi perifer terhadap kerja hormon tiroid. Dengan goiter b. Tabel 3. Tirokiitis subakut. Pada` pasien-pasien lebih muda. penyakit dasarnya biasanya akan terus . Terapi iodin radioaktif untuk penyakit Graves. Defisiensi iodide. Penyebab yang jarang di Amerika Serikat. Tiroiditis Hashimoto mungkin merupakan penyebab hipotiroidisme tersering. Tiroidektami subtotal untuk penyakit Graves atau goiter nodular. Atropi tiroid idiopatik. pada pasien lebih tua. Tiroiditis Hasimoto : a. 6. c. zat warna kontras) 5. 4. ciri-ciri genetika dan populasi dan distribusi umur populasi (anak atau dewasa). kelenjar normal biasanya "lolos" dari blok iod ida . setelah tiroiditis Hashimoto atau penyakit Graves. terapi dengan obat antitiroid.

Obat-obat tertentu dapat menghambat sintesis hormon dan menimbulkan hipotiroidisme dengan goiter. muka dan tangan tampak sembab dan (seringkali) tuli mutisma dan tanda-tanda neurologis yaitu kelaina traktus n . Patogenesis Defisiensi hormon tiroid mempengaruhi semua jaringan tubuh. akan tetapi dapat menjadi permanen pada ki a-kira 10% pasien. yang digunakan dalam terapi keadaan manik-depresif. Hipotiroidisme dapat terjadi selama fase lanjut tiroiditis subakut. Defisiensi hipofisis dan hipotalamus cukup jarang ditemukan sebagai penyebab hipotiroidisme dan biasanya dihubungkan dengan gejala-gejala dan tanda-tanda lain. postur pendek. bila hambatan pada sintesis hormon adalah lengkap. Resistensi perifer terhadap hormon tiroid akan dibicarakan di bawah. Penumpukan zat hidrofilik dan pe ningkatan permeabilitas kapiler terhadap albumin ini bertanggung jawab terhadap terjadinya edema interstisial yang paling jelas pada kulit. Kelainan bawaan sintesis hormon tiroid akan berakibat terjadinya hipotiroidisme berat. dan amiodaron. sehingga gejalanya bermacam-bermacam. Bayi baru lahir (Kretinisme) : Istilah kretinisme mula-mula digunakan untuk bayi-bayi --pada daerah-daerah asupan iodin rendah dan goiter endemik-dengan retardasi mental. atau hipotiroidisme ringan bila hambatan hanya sebagian. Kelainan patologis yang paling khas adalah penumpukan glikoaminoglikan--kebanyakan asam hialu ronat--pada jaringan interstisial. Defisiensi iodida adalah r penyebab hipotiroidisme yang jarang ditemukan di Amerika Serikat tapi lebih sering di negara-negara berkembang. ini biasanya sementara. Penumpukkan ini tidak berhubungan dengan sintesis be rlebih tapi berhubungan dengan penurunan destruksi glikoaminoglikan (1. otot jantung dan otot bergaris. Terapi kronis (jang a k panjang) dengan obat -obat antitiroid propiltiourasil dan metimazol akan berakibat sama. pada saat ini litium karbonas merupakan penyebab farmakologis tersering dari hipotiroidisme (di samping iodida).34 berlangsung dan biasanya akan terjadi hipotiroidisme.2) Gambaran dan Temuan Klinis A.

Defek bawaan pada biosintesis hormon tiroid menimbulkan hipotiroidisme neonatus termasuk pemberian iodida. n . kedi ginan.000.35 piramidalis dan ekstrapiramidalis . C. Hipotiroidisme neonatus dapat diakibatkan dari kegagalan tiroid untuk desensus selama periode perkembangan embrionik dari asalnya pada dasar lidah ke tempat seharusnya pada leher bawah anterior. sementara pada popu lasi kulit hitam insidensnya hanya 1 : 32. atau radioaktif iodin untuk tirotoksikosis saat kehamilan. tangisan kasar. obat antitiroid. Tidak adanya epifisis ini merupakan bukti kuat adanya hipotiroidisme. . Epifisis tibia proksimal dan epifisis femur distal terdapat pada semua bayi cukup bulan dengan berat badan lebih dari 2500 g. kesulitan makan. dapat menimbulkan agenesis kelenjar tiroid dan "kretinisme atireotik". penambahan berat badan konstipasi. hernia umbilikalis dan retardasi berat dan retardasi pematangan tulang yang nyata. B. ikterus. Dewasa : Pada orang dewasa. T4 serum di bawah 6 g/dL atau TSH serum di atas 30 U/mL indikatif adanya hipotiroidisme neonatal. dan mungkin ada pembesaran sella tursika di samping postur tubuh pendek. pubertas prekok dapat terjadi. Anak : Hipotiroidisme pada anak-anak ditandai adanya retardasi pertumbuhan dan tanda-tanda retardasi mental. Gejala-gejala hipotiroidisme pada bay baru la i hir adalah kesukaran bernapas. progam skrining r neonatus telah memperlihatkan bahwa pada populasi kulit puti insidens h hipotiroidisme neonatus adalah 1 : 5000. Transfer plasenta TSH-R Ab [blok] dari ibu pasien tiroiditis Hashimoto ke embrio. sianosis. Di Amerika Serikat. Pengenalan skrining rutin terhadap bayi baru lahir untuk TSH dan Tq telah menjadi keberhasilan besar dalam diagnosis dini hipotiroidisme neonatus. Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan bukti radiologis adanya retardasi umur tulang. gambaran um um hipotiroidisme termasuk mudah lelah. Hal ini tidak berhubun gan dengan tumor hipofisis tapi mu ngkin berhubungan dengan hipertrofi hipofisis yang berhubungan dengan produksi TSH berlebihan. Pada r emaja. yang berakibat timbulnya kelenjar "tiroid ektopik" yang fungsinya buruk.

Walau curah jantung berkurang. pembesaran ini bisa disebabkan oleh edema interstisial.Hipotiroidisme ditandai oleh adanya gangguan kontraksi otot. wajah dan tangan sembab. Hal ini disebabkan pasien miksedema mempunyai predisposisi terhadap intoksikasi cairan jika cairan dalam jumlah berlebihan diberikan. dan dilatasi ventrikel kiri tapi sering karena efusi perikardial . (2) defisiensi zat besi dari peningkatan kehilangan zat besi akibat menoragia. demikian juga karena kegagalan usus untuk .Pada orang dewasa. EKG memperlihatkan kompleks QRS tegangan rendah dan gelombang P dan T. Anemia-. hipotiroidisme dapat melindungi ja tung n dari stres iske ik. Pemeriksaan fisik termasuk kul t i yang dingin. berakibat konstipasi kronis dan kadangkadang ada sumbatan feses berat atau ileus. Derajat efusi perikardial dengan mudah dapat ditentukan dengan ekokardiografi. refleks lambat . Menurunkan konversi karoten menjadi vitamin A dan peningkatan karoten dalam darah sehingga memberikan warna kuning pada kulit. Fungsi ginjal terganggu. tetapi penyakit arteri koronaria lebih umum terjadi pada pasien dengan hipotiroidisme. kulit keri g. dengan perbaikan pada respons terhadap terapi. Ada pertentangan apakah miksedema mendorong terjadinya penyakit arteri koronaria. dan kram otot. Tanda kardiovaskular-. 3. kasar.36 menstruasi tidak teratur.Setidaknya ada empat mekanisme yang turut berperan dalam terjadinya anemia pada pasien hipotiroidisme: (1) gangguan sintesis hemoglobin sebagai akibat defisiensi hormon tiroksin. hipotiroid ditandai dengan pernapasan dangkal dan lambat dan gangguan respons ventilasi terhadap hiperkapnia atau hipoksia. Fungsi paru-. m dan terapi penggantian dapat mencetuskan angina. Pembesaran jantung dapat terjadi. Kegagalan pernapasan adalah masalah utama pada pasien dengan koma miksedema. pembengkakan miofibril non-spesifik. khususnya pasien lebih tua. bradikardi. 5. jarang dijumpai gagal jantung kongestif dan edema pulmonum. dan penurunan curah jantung. 4. dengan penurunan kecepatan filtrasi glomerulus dan kegagalan kemampuan untuk mengekskresikan beban cairan. Pada pasien dengan angina pektoris. 2. s n uara parau dan kasar. Peristaltik usus jelas menurun. 1.

dan insufisiensi adrenal berhubungan dengan autoantibodi adrenal . dengan anemia megaloblastik defisiensi vitamin B12. (3) defisiensi asam folat akibat gangguan absorbsi asam folat pada usus. anemia pernisiosa berhubungan dengan autoantibodi sel parietalis. Pasien-pasien miksedema biasanya cukup tenang tapi dapat sangat depresi atau bahkan sangat agitatif ("kegilaan miksedema" = "myxedema madness"). . termasuk miksedema akibat tiroiditis kronika berhubungan dengan autoantibodi tiroid. Hal ini dihubungkan dengan menoragia berat. seperti.Banyak pasien mengeluh gejala-gejala yang menyangkut sistem neuromuskular. Pada pasien dengan miksedema hipofisis. berakibat perubahan sekresi FSH dan LH dan siklus anovulatoar dan infertilitas. Gejala-gejala sistem saraf pusat dapat termasuk kelemahan kroni . Pasien mungkin mendapatkan terapi tiroid (levotiroksin atau tablet tiroid kering) ketika pertama kali kita jumpai. Diagnosis Kombinasi FT4 atau FT4I serum yang rendah dan TSH se rum meningkat adalah diagnostik adanya hipotiroidisme primer .37 mengabsorbsi besi. Kadar T3 bervariasi dan dapat berada dalam batas normal. Respon parsial atau "normal" menunjukkan bahwa fungsi hipofisis intak tapi bahwa defek ad pada sekresi a TRH hipotalamus. kram otot parah. dan (4) anemia pernisiosa. dan untuk hal ini uji TSH paling membantu . 7. Uji positif terhadap autoantibodi tiroid mengarah tiroiditis Hashimoto yang mendasari. Sistem neuromuskular-. s letargi. dan tidak mam pu berkonsentrasi. Anemia pernisiosa seringkali merupakan bagian spektrum penyakit autoimun. parestesia. FT4 atau FT4 akan rendah tapi TSH serum tid akan meningkat. Tida adanya respons TSH terhadap TRH k menunjukkan adanya defisiensi hipofisis. diabetes melitus b erhubungan dengan autoantibodi sel-sel pulau Langerhans. dan kelemahan otot. 6. Hipotiroidi me s mengakibatkan gangguan konversi metabolisme perifer dari prekursor estrogen menjadi estrogen. Kemudian ak mungkin perlu membedakan penyakit hipofisis dari hipotalamus.

Gambaran klinis miksedema yang lengkap biasanya cukup jelas. edema idiopatik. Kelenjar tiroid yang teraba atau membesar dan uji positif terhadap autoantibodi tiroid akan mengarahkan pada adanya tiroiditis Hashimoto yang mendasari. Pasien dengan hipotiroidisme akan datang dengan gambaran tak lazim : neurastenia dengan gejala kram otot. termasuk infertilitas. Masa penghentian 6 minggu dipe rlukan karena waktu paruh tiroksin cukup panjang (7 hari) dan memungkinkan kelenjar tiroid penyembuhan kembali setelah penekanan yang cukup lama. efusi pleurokardial. keterlambatan pubertas atau menoragia. pada kasus mana terapi harus dite ruskan. anemia.38 Gambar 5. parestesia. Pola penyembuhan fungsi tiroid setelah penghentian T4 digambarkan pada Gambar 4-39. dihentikan selama 6 minggu. rinitis kronis atau suara parau karena edema mukosa nasal atau pita suara. Tiroksin bebas (FT 4) maupun indeks tiroksin bebas (FT4I) dapat bersama TSH untuk penilaian. Diagnosis hipotiroidisme. pertumbuhan terhambat. gangguan fungsi reproduksi. dan kelemahan. Jika antibodi tidak ad terapi harus a. Pada individu hipotiroid. kemudian keduanya normal setelah 6 minggu pada pengawasan eutiroid. dan depresi berat . obstipasi. tapi gejalagejala dan tanda-tanda hipotiroidisme ringan dapat sangat tidak jelas. TSH menjadi jelas meningkat pada 5-6 minggu dan T4 tetap normal.

trombosis serebral atau perdarahan gastrointestinal. hipoglisemia. paling sering pada pasien-pasien tua dengan adanya dasar penyakit paru dan pembuluh darah. s pemeriksaan diag nostik akan memastikan atau menyingkirkan hipotiroid sebagai faktor penunjang. lidah besar. Komplikasi-komplikasi A. menunjukkan dasar tiroiditis EKG menunjukkan sinus bradikardi dan tegangan rendah. Asupan iodin radioaktif tiroid adalah rendah dan antibodi antitiroid biasanya positif kuat. perikardial atau abdominal dengan kandungan protein tinggi bisa juga didapatkan. mortalitasnya sangat tinggi. terapi radioiodin. Pasien (atau seorang anggota keluarga bila pasien koma) mungkin ingat akan penyakit tiroid terdahulu. hipotermia. atau tiroidektomi: Anamnesis menunjukkan awitan bertahap dari letargi terus berlanjut menjadi stupor atau koma. Koma miksedema : Koma miksedema adalah stadium akhirdari hipotiroidisme yang tidak diobati. Ditandai oleh kelemahan progresif. dengan akibat hipotiroidisme permane Karena ini n. intoksikasi air. dihubungkan dengan peningkatan penggunaan radioiodin untu k terapi penyakit Graves. suara parau. Walaupun jarang. rambut tipis. syok dan meninggal. in dapat terjadi lebih sering a lam masa i d mendatang. diagnosis harus dibuat secara klinis. hipoventilasi. Petunjuk laboratorium dari diagnosis koma miksed ema. termasuk serum "lactescent". Pada kasus eperti ini. mata membengkak. Pemeriksaan menunjukkan bradikardi dari hipotermia berat dengan suhu tubuh ° mencapai 24° C (75 F). dan protein cairan serebrospinalis yang meningkat. Pasien biasanya wanita tua gem dengan kulit uk kekuning-kuningan.39 yang terus berlanjut menjadi ketidakstabilan emosional atau bahkan jelas-jelas psikosa paranoid. stupor. kolesterol serum yang meningkat. Mungkin ada tanda-tanda penyakit-penyakit lain seperti pneumonia infark miokard. ileus dan refleks-refleks melambat. karotin serum yang tinggi. Seringkali bila pemeriksaan laboratorium tidak tersedia. . hiponatremia. Tes serum akan menunjukkan FT4 yang rendah dan biasanya TSH yang sangat meningkat. Efusi pleural.

depresi sistem saraf pusat dan otot-otot dada yang lemah cukup tur t berperan.40 Patofisiologi koma miksedema menyangkut 3 aspek utama : (1) retensi CO2 dan hipoksia. imobilisasi. o Kelainan ini terlihat sebagai hiponatremia dan ditangani dengan restriksi air. ileus. Gangguan cairan dan elektrolit yang utama adalah intoksikasi cairan akibat syndrome of inappropriate secreti n of vasopressin (SIADH). efusi pleural atau peritoneal. Suhu tubuh yang rendah bisa disebabkan karena hilangnya stimulasi tiroksin pada mekanisme transpor natrium kalium dan aktivitas ATPase yang menurun. Adalah penting untuk membedakan miksedema . (2) ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. respirasi yang dibantu hampir selalu perlu pada pasien dengan koma miksedema. Peningka tan suhu tubuh adalah indikasi yang berguna untuk melihat efektivitas tiroksin. hipokalsemia atau hiperkalsemia bisa dijumpai. suatu jenis termometer laboratorium yang mencatat skala yang lebih besar harus digunakan untuk mendapatkan pembacaan suhu tubuh yang tepat. Kelainan-kelainan lain yang dapat mendorong terjadinya koma miksedema termasuk gagal jantung. kelebihan pemberian cairan. Retensi CO2 telah lama dikenal sebagai bagian internal dari koma miksedema dan dianggap diakibatkan oleh faktor-faktor seperti : obesitas. karena dapat menginduksi vasodilatasi dan kolaps vaskular. Terapi hormon tiroid pada pasien -pasien miksedema memperbaiki hipotermia dan sangat meningkatkan respons ventilasi terhadap hipoksia. dan (3) hipotermia. Kegagalan pasien u miksedema berespons terhadap h ipoksia atau hiperkapnia mungk akibat in hipotermia. pneumonia. dan bantuan pernapasan hampir selalu dibutuhkan pada pasien dengan koma miksedema. Hipotermia sering tidak dikenali karena termometer klinis biasanya hanya sampai kira-kira 34°C (93°F). kegagalan jantung. Kejang. edema paru. efusi pleural atau peritoneal. Kegagalan dorongan ventilatori sering berat. Karena dorongan ventilasi yang terganggu. Penghangatan kembali tubuh secara aktif adalah kontra indikasi. ileus. atau pemberian pemberian obat-obat sedatif atau narkotik pada pasien dengan hipotiroidisme berat. episode perdarahan. Insufisiensi adrenal kadang-kadang terjadi berkaitan dengan koma miksedema. tetapi ini relatif jarang dan biasanya berhubungan dengan miksedema hipofisis atau insufisiensi adrenal autoimun yang terjadi bersamaan (Sindroma Schmidt).

Terapi A. atau bahkan maniak ("myxedema madness"). sangat sukar karena penggantian levotiroksin seringkali dihubungkan dengan eksaserbasi angina. Namun karena sudah ada angioplasti koronaria dan bypass arteri koronaria.41 hipofisis dari miksedema primer. dan triiodotirosin . Pada CT scan atau MRI dapat memperlihatkan pelebaran sella tursika. yang mungkin cukup parah. terapi pasien dengan miksedema dan penyakit jantung. Efektivitas terapi pada pasien hipotiroid yang terg anggu meningkatkan hipotesis psikoterapeutik untuk bahwa pasien penambahan d epresi. Petunjuk klinis tentang adanya miksedema hipofisis termasuk riwayat adanya amenore atau impotensi dan rambut pubis atau aksilar yang jarang. yang mana seringkai memberikan respons l terhadap terapi tunggal levoti roksin atau dikombinasi dengan obat-obat psikofarmakologik. Levotiroksin dikonversi menjadi T3 di intraselular. Miksedema dan Penyakit Jant ung : Dahulu. Hipotiroidisme dan Penyakit Neuropsikiatrik : Hipotiroidisme sering disertai depresi. B. kolesterol serum normal dan kadar TSH hipofisis yang normal atau rendah. b didapatkan isa insufisiensi adrenal dan pengganti adrenal perlu dilakukan. Penelitian lebih jauh harus dilakukan untuk menegakkan konsep ini sebagai terapi standar. Skrining perawatan psikiatrik dengan FT4 dan TSH adalah cara efisien untuk menemukan pasien-pasien ini. T atau 3 T4 pada regimen tanpa mungkin membantu pasie n memperlihatkan penyakit tiroid. infark miokard. pasien dengan miksedema dan penyakit arteri koronaria dapat diterapi secara operatif dan terapi penggantian tiroksin yang lebih cepat dapat ditolerir. C. Tiroid kering tidak t memuaskan karena isi hormonnya yang bermacam-macam. Terapi Hipotiroidisme : Hipotiroidisme diobati dengan levotiroksin (T4). Lebih jarang lag pasien dapat i. gagal jantung. sehingga kedu hormon sama-sama a didapatkan dalam tubuh walaupun hanya sau jenis. yang terdapat dalam bentuk murni dan stabil dan tidak mahal. Terapi koma miksedema. paranoid. dibicarakan di bawah. Pada miksedema hipofisis. mengalami kebingungan. khususnya penyakit arteri koronaria.

8 g/pon/hari.2 mg/hari. ketika kadar serum tiroksin dipantau. Anak kecil membutuhkan dosis yang cukup mengejutkan dibanding orang dewasa. Untuk supresi TSH pada pasien dengan goiter nodular atau kanker kelenjar tiroid. adalah penting mengukur darah puasa atau sebe lum mendapat dosis harian horm untuk on mendapat data yang konsisten.1-0. rata-rata dosis penggantian T4 kira-kira 1. Gas-gas darah harus dimonitor secara teratur. jadi hanya perlu diberikan sekali sehari.2 g/kg/hari (1 g/pon/hari). Sebagai tambahan. jika pasien menda at terapi p parenteral. rata-rata dosis levotiroksin kira-kira 2.15 mg levotiroksin . dosis parenteral T4 kira-kira 75-80% dosis per oral.7 g/kg/hari atau 0. menia dakan terapi levotiroksin tidak akan mengga nggu. dan pada pasien-pasien seperti ini dibutuhkan dosis T 4 lebih besar. Ada peningkatan T4 atau FT4I kira-kira 1-2 g/dL (13-26 nmol/L) dan disertai penurunan TSH sebanyak 1-2 U/L (1-2 mU/L) mulai dalam 2 jam dan berakhir setelah 810 jam setelah dosis per oral 0. Pada orang dewasa. Terapi Koma Miksedema : Koma miksedema adalah kedaruratan medis yang akut dan harus ditangani di unit perawatan intensif.6 g/kg/hari. kira-kira 1. Karena itu. B. Levotiroksin memiliki mempunyai waktu paruh cukup panjang (7 hari) seh ingga jika pasien tidak mampu mendapat terapi lewat mulut untuk beberapa hari. Waktu paruh levotiroksin kira-kira 7 hari. dengan rata -rata 0. Dosis levotiroksin bervariasi sesuai dengan umur dan berat badan (Tabel 4-9). Dosis levotiroksin : Dosis penggantian rata-rata levotiroksin pada dewasa adalah berkisar 0. kadar dalam darah mudah dipantau dengan cara mengikuti FT4I atau FT4 dan kadar TSH serum. Pada orang dewasa lebih tua.125 mg/hari.7 g/pon/hari. d osis penggantian lebih rendah. dan pasien-pasien biasanya membutuhkan intubasi .42 (sebagai liotironin) tidak memuaskan karena absorpsinya yang cepat dan waktu paruhnya yang singkat dan efek sementara. Keadaan malabsorbsi atau pemberian bersama preparat aluminium atau kolestiramin akan mengubah absorbsi T 4 . atau sekitar 0. dosis harian levotiroksin sebaiknya diminum pagi hari untuk menghindari gejala-gejala insomnia yang dapat timbul bila diminum malam hari. Preparat ini diabsorpsi dengan.05 -0. Namun.

kegagalan jantung. Dosis Penggantian Levotiroksin.E. Pada kasus ini. Bila memberikan levotiroksin intravena dosis besar ada risiko bawaan mempresipitasi angina. Pasienpasien ini mempunyai deplesi tiroksin serum yang sangat jelas dan sejumlah besar tempat-tempat pengikatan yang kosong. Braverman L. Fisher DE: Hypothyroidisme in infants and children. Penyakit-penyakit yang berhubungan seperti infeksi atau gagal jantung dicari dan harus diobati dengan terapi yang tepat. jika waktu memungkinkan (30 menit). Utiger RD (editor). Petunjuk klinis adanya perbaikan adalah peningkatan suhu tubuh dan kembalinya fungsi serebral yang normal dan fungs pernapasan.1 Umur Dosis levotiroksin (g/kg/hari) 0-6 bulan 8-10 7-11 bulan 6-8 1-5 tahun 5-6 6-10 tahun 3-4 11-20 tahun 2-3 Dewasa 1-2 1) Dussault J. Kemudian. diikuti dengan suatu dosis harian intravena yang kecil. Tabel 4. hidrokortison hemisuksinat 100 mg intravena. dukungan adrenal mungkin tidak diperlukan. Suatu dosis awal sejumlah 300-400 g levotiroksin diberikan intravena. kortisol plasma harus diukur atau. Jika diketahui p i asien memiliki fungsi adrenal normal sebelum koma. In: Warner and Ingbar's The Thyroid. atau aritmia . diikuti oleh 50 g levotiroksin intravena setiap hari. Lippincott. bila tidak ada data tersedia. 1991. pemberian levotiroksin harus secara intravena. seperti. Namun. dukungan adrenal pen uh harus diberikan. kemungkinan adanya penyerta insufisiensi adrenal (berhubun gan dengan penyakit adrenal auoimun atau t insufisiensi) bisa terjadi. diikuti dengan 50 mg intraven tiap 6 jam. uji stimulasi kosintropin harus dilakukan .43 dan ventilasi mekanis. Cairan intravena harus diberikan dengan hati hati dan asupan cairan bebas b erlebihan harus dihindarkan karena pasien-pasien dengan koma miksedema mengabsorpsi semua obat-obatan dengan buruk. Dukungan adrenal dapat dihentikan lebih dini jika kortisol plasma praterapi sekitar 20 g/dL atau 1 ebih besar atau hasil stimulasi kosintropin dalam batas normal. a tapering dose setelah 7 hari. 6th ed. pada globulin pengikat tiroksin dan jadi harus menerima dosis muatan awal tiroksin intravena.

Reaksi toksik utama kelebihan levotiroksin adalah gejala-gejala hipotiroidisme-terutama gejala-gejala jantung--dan osteoporosis. Pada pasien-pasien yang lebih muda atau pasien-pasien dengan penyakit ringan.125 mg per hari. Efek Toksik Terapi Levotiroksin Tidak dilaporkan adanya alergi terhadap levotiroksin murni. takikardia atrial proksimal atau fibrilasi.025 mg/hari untuk untuk 2 minggu. walau mungkin pada pasien timbul alergi terh adap pewarna atau beberapa kom ponen tablet. Gejala tirotoksik pada jantung adalah aritmia. jenis terapi ini tidak dianjurkan untuk pasien-pasien rawat jalan dengan miksedema adalah lebih baik untuk memulai dengan perlahan-lahan dan kemudian sampai.025 mg setiap 2 minggu sampai mencapai dosis 0. khususnya. Levotiroksin diberikan dengan dosis 0. Pada pasien-pasien ini. tremor. jika FT4I . jantung sangat peka terhadap kadar tiroksin yang beredar dan bila terjadi angina pektoris atau aritmia jantung.44 pada pasien-pasien tua dengan dasar penyakit arteri koronaria. dan panas berlebih juga dapat mengganggu. Jadi. dengan meningkatkan 0. Peningkatan resorbsi tulang dan osteoporosis berat telah dikaitkan dengan hipertiroidisme yang berlangsung lama dan akan timbul pada pasien yang diobati dengan levotiroksin jangka lam Hal ini dapat dicegah denga pemantauan a. Dengan mudah dosis harian levotiroksin ditiadakan untuk 3 ha dan kemudian penurunan dosi ri s mengatasi masalah ini. penggantian penuh dapat segera dimulai. Pada pasien yang mendapat terapi supresi TSH untuk goiter nodular atau kanker tiroid. dosis seperti disebut di atas.1 atau 0. gelisah. Miksedema dengan Penyakit J antung : Pada hipotiroidisme lanjut atau pada pasien-pasien tua--terutama yang dengan penyakit kardiovaskular-harus mulai terapi perlahan-lahan. Insomnia. C. perlu untuk menurunkan dosis tiroksin dengan segera. n teratur dan dengan mempertahankan kadar normal serum FT4 dan TSH pada pasien yang mendapat terapi pe nggantian jangka panjang. Biasanya diperlukan waktu 2 bulan untuk seorang pasien mencapai keseimbangan dengan dosis penuh.

Karena waktu paruh tiroksin yang panjang (7 hari). Kadang-kadang. HIPERTIROIDISME DAN TIROTOKSIKOSIS Tirotoksikosis adalah sindroma klinis yang terjadi bila jaringan terpajan hormon tiroid beredar dalam kadar tinggi. perlu untuk memantau FT4 atau FT4I dan kadar TSH setia 4-6 minggu sampai suatu keseim p bangan normal tercapai. Perjalanan Penyakit dan Prognosis Perjalanan miksedema yang tidak diobati adalah penurunan keadaan secara lambat yang akhirnya menjadi koma miksedema dan kematian. Prognosis telah sangat membaik dengan diketahuinya pentingnya respirasi yang dibantu secara mekanis dan penggunaan levotiroksin intravena. diprlukan waktu untuk mencapai e keseimbangan pada suatu dosis yang tetap. tirotoksikosis bisa disebabkan sebab-sebab lain seperti menelan hormon tiroid berlebihan atau sekresi hormon tiroid berlebihan dari tempat-tempat ektopik.45 atau FT4 dijaga pada batas normal atas --walau jika TSH disupresi-. prognosis jangka panjang sangat menggembirakan.efek samping terapi T4 pada tulang akan minimal .2. Setelah itu. 1. FT4 dan TSH dapat dipantau sekali setahun. Pada suatu waktu angka mortali as koma miksedema mencapai kira-kira t 80%. tiroksikosis disebabkan hiperaktivitas kelenjar tiroid atau hipertiroidisme. lebih sering pada wanita dengan pria. Sindroma ini terdiri dari satu atau lebih d hal-hal ini : (1) tirotoksikosis (2) goite (3) ari r oftalmopati (eksoftalmos) dan (4) dermopati (miksedema pretibial) (1. GOITER TOKSIK DIFUSA (Penyakit Graves) Penyakit Graves adalah bentuk tirotoksikosis yang paling umum dan dapat terjadi pada segala umur. dan dosis akan diturunkan sesuai dengan umur (lihat Bab 22). Pasien lebih tua memetabolisir T4 lebih lambat. Pada kebanyakan kasus. Dosis T4 harus ditingkatkan kira-kira 25% selama kehamilan dan laktasi. dengan terapi sesuai. Namun. Pada saat ini. hasilnya mungkin tergantung pada seberapa baiknya masalah penyakit dasar dapat dikelola.7) . Jadi.

Adanya antibodi dalam darah berkorelasi positif dengan penyakit aktif dan kekambuhan penyakit. Toksik goiter difusa (penyakit Graves) 2. Penyakit ini dapat terjadi pad segala umur. Tiroiditis subakut 5. Fase hipertiroid pada tiroiditis Hashimoto 6. dengan insiden puncak pada a kelompok umur 20-40 tahun. Etiologi Penyakit Graves sekarang ini dipandang sebagai penyakit autoimun yang penyebabnya tidak diketahui. limfosit T disensitisasi terhadap anti en dalam g kelenjar tiroid dan merangsang limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen-antigen ini. khususnya masa nifas. di mana kekurangan iodida dapat menutupi penyakit Graves laten pada saat pemeriksaan. Wanita terke kira-kira 5 kali lebih banyak darip na ada pria. tumor hipofisis yang mensekresi TSH. namun tidak jelas apa yang mencetuskan episode akut ini. Toksik goiter multinodular 4. mola hidatidiformis. Keadaan-keadaan yang Berkaitan dengan Tirotoksikosis 1.46 Tabel 5 . Bentuk tirotoksikosis yang jarang: struma ovarium. Satu dari antibodi ini bisa ditunjukkan terhadap tempat reseptor TSH pada membran sel tiroid dan mempuny kemampuan untuk merangsang sel tiroid ai dalam hal peningkatan pertumbuhan dan fungsi (TSH-R AB [stim]. mungkin . (3) terapi litium. Terdapat predisposisi familial kuat pada sekitar 15% pasien Graves mempunyai keluarga dekat dengan kelainan sama dan kira-kira 50% keluarga pasien dengan penyakit Graves mempunyai autoantibodi tiroid yang beredar di darah. resistensi hipofisis terhadap T3 dan Ta. . metastasis karsinoma tiroid (folikular). Patogenesis Pada penyakit Graves. Toksik adenoma (penyakit Plummer) 3. Beberapa faktor yang mendorong respons imun pada penyakit Graves ialah (1) kehamilan. (2) kelebihan iodida. khusus di daerah defisiensi iodida. Ada predisposisi genetik yang mendasari. Tiroksikosis factitia 7.

dispnea pada latihan. berakibat pembengkakan otot-otot orbita. . tanpa penurunan nafsu makan. (4) infeksi bakterial atau viral. Namun kadar epinefrin dalam sirkulasi adalah normal. Patogenesis oftalmopati dapat melibatkan limfosit sitotoksik (sel-sel pembunuh) dan antibodi sitotoksik tersensititasi oleh antigen yang umum pada fibroblas orbita. Hal in mungkin f i berhubungan dengan bagian peningkatan dengan perantaraan hormon tiroid pada reseptor katekolamin jantung. keringat banyak. otot orbita. Sitokin yang berasal dari limfosit tersensitasi ini dapat menyebabkan peradangan fibroblas orbita dan miositis orbita. protopsi bola mata. Kelemahan otot dan berkurangnya masa otot dapat sangat berat sehingga pasien tidak dapat berdiri dari kursi tanpa bantuan. dan tak ikardia ringan umumnya terjadi pada umumnya terjadi. tubuh tampak hiperakti terhadap katekolamin. termasuk takikardi. kelopak yang kurang dan melotot. nervous. mudah capai. manifestasi kardiovaskuler dan miopati sering lebih menonjol. dan (5) penghentian glukokortikoid. dan penurunan berat badan. hiperkinesia dan diare. keluhan yang paling menonjol adalah palpitasi. Sering terjadi penurunan berat badan jelas. Patogenesis dermopati tir t oid (miksedema pretibial) dan inflamasi subperiosteal yang jarang pada jari-jari tangan dan kaki (osteopati tiroid mungkin juga melibatkan stimulasi sitokin limfosit dari fibroblas pada tempat-tempat ini. tremor. dan edema konjungtiva dan periorbi a . jadi pada penyakit Graves. Banyak gejala tiroksikosis menarah g adanya ke adaan kelebihan katekolamin. dan diplopia sebagaimana juga menimbulkan kemerahan. dan jaringan tiroid . tapi tidak ada bukti yang mendukung hipotesis ini. tremor. dan senang dingin.47 melalui perubahan responsivitas imun. tanda-tanda tirotoksik pada mata . Pembesaran tiroid. kegelisahan. Gambaran klinis A. berkeringat. Gejala dan Tanda : Pada individu yang lebih muda manifestasi yang umum termasuk palpitasi. Pada anak-anak terdapat pertumbuhan cepat dengan pematangan tulang yang lebih cepat. tidak tahan panas. Pada pasien-pasien di atas 60 tahun. kongesti. Diduga "stress" dapat mencetuskan suatu episode penyakit Graves.

tidak ada gej (tanda-tanda terbatas pada ala retraksi kelopak bagian atas. Tingkat 3 mewakili proptosisi sebagaimana diukur dengan eksoftalmometer Hertel. lambat menutup mata.48 Tabel 5. Pembesaran otot okular dapat ditunjukkan dengan baik menggunakan CT scan orbital atau MRI. Tingkat 2 mewakili terkenanya jaringan lunak dengan edema periorbital. kongesti atau kemerahan konjungtiva dan pembengkakan konjungtiva (kemosis). yang merusak lirikan ke atas. Hal ini relatif jarang terjadi pada kirakira 2-3% pasien dengan penyakit Graves. menuju apeks dari konus orbitalis.44:203. ) Warner SC: Classification of the eye changes of Graves disease. Prisma-prisma ini diletakkan pada tepi orbital lateral dan jarak dari tepi orbital ke kornea anterior diukur dengan skala . nervus optikus tertekan dan bila hal ini terjadi. terutama kulit di atas tibia bagian bawah. Proptosis (diukur dengan eksoftalmometer Hertal) Terkenanya otot-otot ekstraokular. Hanya ada tanda. Dermopatia tiroid terdiri dari penebalan kulit. s oftalmopatia disebabkan infiltrasi otot-otot ekstraokular oleh limfosit dan cairan edema pada suatu reaksi inflamasi akut. Bila pembengkakan otot terjadi ke posterior. Seperti di ebutkan di atas. Tingkat 4 mewakili keterlibatan otot yang paling sering terkena adalah rektus inferior.) Terkenanya jaringan lunak (gejala-gejala dan tanda-tanda). Instrumen ini terdiri dari 2 p risma dengan skala dipasang pada suatu batang. Hilangnya penglihatan (terkena nervus optikus). Terkenanya komea. Orbita berbentuk konus ditutupi oleh tulang. mengakibatkan diplopia. J Clin Endocrinol Metab 1977. Klasifikasi Perubahan-perubahan pada Mata pada Penyakit Graves Tingkat 0 1 2 3 4 5 6 1 Definisi Tidak ada tanda atau gejala-gejala. yang disebabkan penumpukan glikosaminoglikans . Otot yang kedua paling sering terkena adalah rektus medialis dengan gangguan lirikan ke lateral. inilah yang akan mungkin menyebabkan hilangnya penglihatan. Biasanya dihubungkan dengan . dan tingkat 6 hilangnya penglihatan akibat terkenanya nervus optikus. dan pembengkakan otot-otot ekstraokular karena ruang tertutup ini menyebabkan protopsis bola mata dan gangguan pergerakan otot. Tingkat 5 mewakili keterlibatan kornea (keratitis). membelalak.

49

oftalmopati dan titer serum TSH-R Ab [stim] yang sangat tinggi. Kulit sangat menebal dan tidak dapat dicubi. Kadang-kadang mengenai seluruh tungkai t bawah dan dapat meluas sampai ke kaki. Keterlibatan tulang (osteopati) dengan pembentukan tulang subperioste dan pembengkakan terutama elas pada al j tulang-tulang metakarpal. Ini juga adal penemuan yang relatif jaran . ah g Penemuan yang lebih sering pada penyakit Graves adalah pemisahan/separasi kuku dari bantalannya atau onikolisis. B. Pemeriksaan Laboratorium : Hasil pemeriksaan laboratorium pada hipotiroidisme lelah dijelaskan pada bagian uji tiroid. Sebe narnya, kombinasi peningkatan FT 4 I atau FT 4 dan TSH ter upresi s membuat diagnosis hipertiroidisme. Pada penyakit Graves awal dan rekuren, T3 dapat disekresikan pada jumlah berlebih sebelum T 4 , jadi serum T 4 dapat normal sementara T 3 meningkat. Jadi, jika TSH disupresi dan FT 4 I tidak meningkat, maka T 3 harus diukur. Autoantibodi biasanya ada, terutama imunoglobulin yang menstimulasi TSH-R Ab [stim]. Ini merupakan uji diagnostik yang membantu pada pasien tiorid yang “apatetik" atau pada pasien yang mengalami eksoftalmus unilateral tanpa tanda-tanda yang jelas atau manifest si laboratorium adanya penyakit a Graves. Ambilan radioiodin berguna ketika diduga ada hipotiroidisme ambilan rendah; ini dapat terjadi pada fase subakut atau tiroiditis Hashimoto. Jenis hipopertiroidisme ini seringkali sembuh spontan. Scan technetium atau 123I dapat membantu bila dibutuhkan untuk memperlihatkan ukuran kelenjar dan

mendeteksi adanya nodul "panas" atau "dingin. Sejak uji TSH ultrasensitif dapat mendeteksi supresi TSH, uji TR dan uji supresi TSH jarang d H ianjurkan. Ekografi dan CT scan orbita telah menunjukkan adanya pembesaran otot pada kebanyakan pasien dengan penyakit Graves walaupun tidak terdapat tanda-tanda klinis oftalmopati. Pada pasie n dengan tanda -tanda klinis oftalmopati,

pembesaran otot orbita sering sangat menonjol. Diagnosis Banding Penyakit Graves kadang-kadang terdapat dalam bentuk tdak biasa atau i atipis, di mana diagnosisnya bisa tidak begitu jelas. Atrofi otot yang menonjol

50

mengarah pada adanya miopati b erat yang harus dibedakan dari kelainan neurologis primer. Paralisis periodik tirotoksis biasanya terjadi pada pria Oriental dan datang dengan serangan mendadak paralisis flasid dan hipokalemia. Paralisis membaik sendirinya dan dapat dicegah dengan tambahan K+ dan penghambat beta-adrenergik. Penyakit ini diobati dengan terapi tirotoksikosis yang tepat. Pasien dengan penyakit jantung tiroid muncul terutama dengan gejala keterlibatan jantung --khususnya fibrilasi atrial refrakter yang tidak peka terhadap digoksin-atau gagal jantung dengan curah yang tinggi. Kira-kira 50% pasien ini tidak terbukti ada penyakit jantung yang mendasari, dan masalah jantung disembuhkan dengan terapi tirotoksikosis. Pasien-pasien tua akan datang dengan penurunan berat badan, goiter kecil, fibrilasi atrial lambat, dan depresi berat, dan tidak ada gambaran klinis adanya peningkatan reaktivitas katekolamin. Pasien flasid ini menderita "hipertiroidisme apatetik". Akhirnya, beberapa wanita muda mengalami amenorea dan infertilitas sebagai gejala-gejala primer. Pada semua contoh-contoh ini, diagnosis penyakit Graves biasanya dapat dibuat dengan pemeriksaan klinis dan laboratoris tersebut di atas. Pada sindroma disebut "hipertiroksemia disalbuminenik familial" , protein abnormal seperti albumin ada pada serum yang sebagian mengikat T4 tapi tidak T3. Hal ini berakibat peningkatan T4 dan FT4I serum, tapi T3, T4 bebas, dan TSH normal. Hal yang penting ialah membedakan keadaa eutiroid n dengan hipertiroidisme. Di samping tidak adanya gambaran kli is hipertiroidisme, T3 n serum dan kadar TSH normal akan menyingkirkan diagnosis hipertiroidisme.

Komplikasi Krisis Tirotoksikosis ("thyroid strom") adalah eksaserbasi akut semua gejala tirotoksikosis, sering terjadi sebagai suatu sindroma yang demikian berat sehingga dapat menyebabkan kematian. Kadang-kadang krisis tiroid dapat ringan dan nampak hanya sebagai reaksi febris yang tidak bisa dijelaskan setelah operasi tiroid pada pasien yang persiapannya tidak adekuat. Lebih sering, terjadi dalam bentuk yang lebih berat, setelah operasi, terapi iodin radioaktif atau partus pada pasien dengan tirotoksikosis yang tidak terkontrol adekuat atau selama penyakit

51

atau kelainan stres yang berat, seperti diabetes yang tidak terkontrol, trauma, infeksi akut, reaksi obat yang berat, atau infark miokard. Manifestasi klinis krisis tiroid adalah hipermetabolisme yang menonjol dan respons adrenergik berlebihan. Febris dari 38 sampai 41°C (10 -106°F) dan dihubungkan dengan muka 0 kemerahan dan keringat banyak. Terdapat takikardi berat sering dengan fibrilasi atrium, tekanan nadi tinggi dan kadang-kadang gagal jantung. Gejala susunan saraf pusat termasuk agitasi berat, gelisah, delirium, dan koma. Gejala gastrointestinal termasuk nausea, mu ntah, diare dan ik terus. Akibat fatal ada hubungannya dengan gagal jantung dan syok (1,2,6) Pernah diduga bahwa krisis tiroid adalah akibat bahwa pelepasan mendadak atau "dumping" cadangan tiroksin dan triiodotironin dari kelenjar tirotoksis. Pemeriksaan lebih teliti telah mengungkapkan bahwa kadar T4 dan T3 serum pada pasien dengan krisis tiroid ti aklah lebih tinggi daripada pasien tirotoksikosis d tanpa krisis tiroid. Tidak ada bukti bahwa krisis tiroid disebabkan oleh produksi triiodotironin berlebihan. Ada bukti bahwa pada tirotoksikos is terdapat

peningkatan jumlah tempat pengikatan untuk katekolamin, sehingga jantung dan jaringan saraf mempunyai kepekaan yang meningkat terhadap katekolamin dalam sirkulasi. Tambahan pula, terdapat penurunan pengikatan terhadap TBG, dengan peningkatan T3 dan T4 bebas. Teori saat ini bahwa dalam keadaan seperti ini, dengan tempat pengikatan yang bertambah yang tersedia untuk katekolamin, suatu penyakit akut; infeksi atau stres bedah memacu pengeluaran katekolamin, yang bersama-sama kadar T4 dan T3 bebas yang tinggi, menimbulkan problem akut ini. Gambaran diagnostik klinis yang paling menonjol dari krisis tirotoksikosis adalah hiperpireksia yang jauh lebih berat dari tanda -tanda lain. Penemuan laboratorium termasuk T4, FT4 dan T3 serum, juga TSH yang tersupresi. Terapi Penyakit Graves Walaupun mekanisme autoimun bertanggung jawab atas penyakit sindroma Graves, pengelolaan nya terutama ditujukan terhada p mengendalikan

hipertiroidisme. Terdapat 3 metode yang tersedia (1) terapi obat anti tiroid (2) bedah dan (3) terapi iodin radioaktif.

dan remisi jangka panjang terjadi pada 60-80% pasien yang diobati. Sebaliknya. metimazol mempunyai lama kerja yang lebi panjang dan lebih berguna bila dinginkan h i terapi dengan dosis tunggal.1 mg/hari. Walaupun ini merupakan satu-satunya terapi yang meninggalkan ketenjar tiroid yang uiuh. mungkin 60-80% meskipun pada pasien-pasien pilihan. dosis ini kemudian diturunkan menjadi 5-20 tiap pagi untuk terapi rumatan. Dengan terapi ini. Terapi dengan obat-obatan antitiroid biasanya dimulai dengan dosis besar terbagi. tapi selain dilanjutkan dengan penurunan dosis metimazol. Kemudian pasien terus mendapat kombinasi metimazol 10 mg/hari dan levotiroksin 0. metimazol dihentikan dan levotiroksin dilanjutkan untuk beberapa tahun. terapi dengan obat antitiroid paling berguna pada pasien-pasien muda dengan kelenjar yang kecil dan penyakit ringan. Uji laboratorium yang paling bernilai dalam memantau perjalanan terapi adalah FT4 serum dan TSH.1 mg/hari untuk 12-24 bulan. sehingga efektif dalam menurunkan hormon tiroid aktif dengan cepat. Obat-obatan ini (propil tiourasil a tau metimazol) diberikan sampa i penyakitnya mengalami remisi spontan. . ini m embutuhkan waktu pengawasan yang lama. Suatu program tipikal akan dimulai dengan dosis 40 mg metimazol tiap pagi selama 1-2 bulan. Terapi Obat Antitiroid : Secara umum. Metode alternatif lainnya menggunakan konsep penghambatan total aktivitas tiroid. Pasien diobati dengan metimazol sampai eutiroid (sekitar 3-6 bulan). Angka kekam buhan dapat diturunkan dengan menggunakan regimen penghambat tiroid total yang akan dijelaskan di bawah. Pada akhir dari waktu ini. bila pasien telah menjadi euti oid secara klinis. dan insidens kambuh tinggi. Suatu regimen umum terdiri dari propil tiourasil 100-150 mg tiap 6 jam mula-mulanya dan kemudian dalam waktu 4-8 minggu menurunkan dosis sampai 50-200 mg sekali atau dua kali sehari. satu kelebihan dibanding metimazol yakni bahwa propil tiourasil menghambat sebagian konversi T4 jadi T3. Propiltiourasil mempunyai. Ini terjadi pada 20 -40% pasien yang diobati untuk 6 bulan sampai 15 tahun. terapi rum r atan dapat dicapai dengan suatu dosis tunggal yang lebih kecil pada pagi hari.52 A. pada saat ini tevotiroksin ditambahkan dengan dosis sekitar 0. atau ketika ukuran kelenjar kembali normal. penurunan titer antibodi antitiroid sangat hebat.

memeriksa jumlah sel darah putih dan hitung jenis. mulai 2 minggu sebelum hari operasi. Kebanyakan ahli bedah meninggalkan 2- .53 1. Reaksi terhadap obat-. Jadi. Tiroidektomi total biasanya tidak perlu kecuali bila pasien mempunyai oftalmopati progresif yang berat . Pasien ter dipersiapkan dengan obat antitiroid sampai eutitoid (kira-kira 6 minggu). Regimen ini secara empiris menunjukkan bahwa dapat mengurangi vaskularitas kelenjar dan mempermudah operasi. mereka harus segera berhenti minum obat. Agranulositosis biasanya ditandai oleh sakit tenggorok dan panas. oba antitiroid dapat t dilanjutkan kembali. Ikterus k lestastik. bila terlalu banyak jaringan tiroid ditinggalkan. Remisi yang dipertahankan dapat diram alkan pada 80% pasien -pasien yang diterapi dengan karakteristik sebagai b erikut : (1) kelenjar tiroid kmbali normal e ukurannya (2) pasien dapat dikontrol dengan obat antitiroid dosis yang relatif kecil. B. biasanya iodin radioaktif. tokssitas i hepatoselular dan artralgia akut adalah efek samping yang jarang namun serius yang membutuhkan penghentian terapi bila terjadi. 2. Lama terapi-. 5 tetes 2 kali sehari. dan mengganti ke jenis terapi alternatif. Terapi Bedah : Tiroidektomi subtotal adalah terapi pilihan untuk pasienpasien dengan kelenjar yang sangat besar atau goi multinodular.5% pasien).Reaksi alergi terhadap obat obatan antitiroid termasuk rash (kira-kira 5% pasien) atau agranulositosis (kira-kira 0. sem pasien yang menerima obat-obat antitiroid ua diperintahkan bahwa bila terjadi sakit tenggorokan atau panas. penyakitnya akan kambuh. Jika hitung sel darah putih normal. dan pergi ke dokter. pasien diberikan larutan jenuh kalium iodida. (3) TSH R Ab [stim] tid lagi dideteksi dalam serum (4) jika kelenjar ak tiroid kembali secara normal bisa disupresi setelah pemberian liotironin. Sebaliknya. Sebagai tambahan. pemberian terapi antibiotik yang tepat. g Agranulositosis adalah suatu indikasi untuk segera menghentikan terapi obat antitiroid. Rash dapat dengan mudah ditangani dengan pemberian antihistamin dan bukan indikasi untuk menghentikan te rapi kecuali kalau berat dan eneralisata. o edema angioneurotik.Lama terapi dengan obat-obat antitiroid pada penyakit Graves cukup bervariasi dan dapat berkisar dari 6 bulan sampai 20 tahun. Terdapat ketidaksepakatan tentang berapa banyak jaringan tiroid harus diangkat.

Komplikasi utama terapi radioaktif adalah hipotiroidisme. Suatu dosis yang sedikit lebih besar diperlukan pada pasien-pasien yang sebelumnya diobati dengan obat-obat antitiroid.54 3 gram jaringan tiroid pada masing-masing sisi leher. Walaupun beberapa pasien tidak memerlukan tambahan tiroid setelah tiroidektomi untuk penyakit Graves. terapi kemudian dihentikan selama 5-7 hari. Setelah pemberian iodin radioaktif. dihitung berdasarkan ambilan ini. Hipoparatiroidisme dan perlukaan nervus laringeus rekuren terjadi sebagai komplikasi pembedahan pada kira-kira 1% kasus. Terapi lodin Radioaktif : Di Amerika Serikat. yang akhirnya terjadi pada 80% atau lebih pasien yang diobati secara adekuat. Pasien-pasien ini diobati dengan obat obat a antitiroid (seperti di atas) sampai mereka e utiroid.050. . C.2 mg/hari diberikan. tirotoksikosis berat atau kelenjar yang besar (di atas 100 gram) biasanya diinginkan agar dicapai keadaan eutiroid sebelum iodin radioaktif dimul i. Indeks FT4 serum dan kadar TSH harus diikuti dan bila mereka menunjukkan terjadinya hipotiroidisme. Dosis dikoreksi untuk ambilan iodin sesuai Perkiraan 100 Dosis (Ci/g) x berat x ambilan = terapeutik 131I tiroid (g) RAI 24 jam dalam Ci Pada pasien dengan dasar penyakit jantung. kelenjar akan mengkerut dan pasien biasanya akan jadi eutiroid dalam waktu 6-12 minggu. kemudian ditentukan ambilan iodin radioaktif dan juga dilakukan scan. dan suatu dosis 100 -150 Ci/gram berat tiroid. Pada banyak pasien tanpa dasar penyakit ja ntung. terapi dengan natrium iodida I131 adalah terapi terpilih untuk kebanyakan pasien di atas 21 tahun. terapi pengganti yang tepat dengan levotiroksin 0. iodin radioaktif dapat segera diberikan dengan dosis 80-120 Ci/gram taksiran berat tiroid dengan dasar pemeriksaan fisik dan scan rektilinear iodida rumus berikut : 131 123 I. kebanyakan pasien memerlukannya. Hal ini tidak perlu dianggap betul-betul sebagai komplikasi dan bahkan hal inilah yang merupakan jaminan terbaik bahwa pasien tidak akan mengalami kekambuhan hipertiroidisme.

pada dosis 1 gram seha obat ini dengan cepat ri. Propranolol. Oleh karena itu. D. Jika kelenjar sangat besar (> 150 g) atau multinodular--atau jika pasien ingin segera hamil. lebih disukai terapi dengan obat-obat antitiroid. jadi harus digunakan sebelum terapi 131I atau obat antitiroid dengan propiltiourasil atau metimazol. maka radioiodin menjadi terapi pilihan. Jadi.maka tiroidektomi . pilihan terapi dengan obat-obat antitiroid jangka panjang dengan atau tanpa terapi levotiroksin simultan harus dipertimbangkan.55 Hipotiroidisme terjadi setelah jenis manapun dari terapi unt k penyakit u Graves -walau setelah terapi dengan antitiroid. Menurut pendapat pengarang. di Amerika Serikat. 10-40 mg tiap 6 jam. sementara di Eropa dan Asia. terapi radioiodin menjadi terapi pilihan untuk kebanyakan pasien. Obat ini akan membuat kelenj r tersaturasi a denan iodida. Sebagai contoh. Jika ada respons tepat dan kelenjar mulai mengecil. Jika dosis obat antitiroid besar yang dibutuhkan untuk mengendalikan keadaan dan kelenjar tidak mengecil sebagai respons terhadap terapi. terma suk suplemen multivitamin adalah sangat penting. mengembalikan keadaan eutiroid. hipertensi bersamaan dengan kembalinya kadar tiroksin serum menjadi normal. akan mengendalikan takikardi. Tindakan-tindakan Medis Lain : Selama fase akut tiroitoksikosis agen penghambat beta adrenergik sangat membantu. Nutrisi yang mencukupi. Pilihan Terapi Pilihan terapi akan bervariasi sesuai dengan perjalanan dan beratnya penyakit dan kebiasaan yang berlaku. natrium ipodat dan penghambat beta dapat digunakan secara efektif dalam persiapan untuk operasi. pada beberapa pasien. penyakit Graves yang "sudah habis" merupakan hasil akhir penyakit tiroid autoimun. Natrium ipodat atau asam iopnoat telah terlihat a menghambat sintesis hormon tiroid dan juga pelepasannya seperti konversi perifer T4 menjadi T3. Barbiturat mempercepat metabolisme T4 dan fenobarbital bisa berguna baik untuk kha siat sedasinya maupun untuk menurunkan kadar T4. Pada pasien dengan goiter nodular toksika dan reaksi alergi berat terhadap obat-obat antitiroid. semua pasien dengan penyakit Graves membutuhkan follow up seumur hidup untuk memastikan bahwa mereka tetap dalam keadaan eutiroid. kebanyakan pasien harus diobati dengan obat-obat antitiroid sampai eutiroid.

Terapi suportif termasuk selimut pend ingin dan asetaminofen untuk antu b mengendalikan panas. maka dapat diberikan metimazol dengan dosis 25 mg tiap 6 jam dengan bentuk suppositoria rektal atau enema. 1 gr sehari diberikan secara intravena atau per oral. Terapi Komplikasi A. Untuk sedasi. Sintesi hormon is s dihambat oleh pemberian propiltiourasil. menyebabkan lebih banyak tiroksin yang tersedia dalam bentuk bebas. akhirnya menye babkan kadar-kadar ini menurun. Setelah pemberian obat-obat antitiroid. tapi ini akan me nghambat penggunaan definitif terapi radioiodin untuk 3-6 bulan. 10 tetes dua kali sehari. obat-obat anti alergi dan pelayanan pascabedah merupakan indikasi untuk penanganan masalah-masalah ini. diuretika dan digitalis diindikasikan untuk gagal jantung. oleh karena kecenderungannya untuk mengikat TBC dan men yingkirkan tiroksin. atau larutan jenuh kalium iodida. antibiotik. Reaksi alergi serius terhadap obat antitiroid merupakan indikasi terapi radioiodin. Propranolol. fenobarbital kemungkinan paling baik karena mempercepat metabolisme perifer dan inaktivasi tiroksin dan triiodotironin. sangatlah penting untuk mengobati proses penyakit dasar yang mungkin m enimbulkan eksaserbasi akut. sebagai tambahan. Akhirnya. elektrolit dan nutrisi adalah penting. Bila ada gagal jantung berat atau asma dan aritmia. Cairan. Tindakan-tindakan ekstrim (jarang diperlukan) untuk mengendalikan krisis tirotoksikosis termasuk . pelepasan hormon dihambat oleh pemberian natrium iodida. 250 mg tiap 6 jam. Aspirin k emungkinan merupakan kontraindikasi. Jadi. dapat digunakan sebagai pengganti natrium iodida. Konversi T4 menjadi T3 dihambat sebagian oleh kombinasi propanolol dan propiltiourasil. Jika pasien tidak dapat makan obat lewat mulut. 1-2 mg pelan-pelan intravena atau 40-80 mg tiap 6 jam per oral. 1 gr secara intravena dalam 24 jam. Oksigen. tapi pemberian hidrokortison hemisuksinat 50 mg intravena tiap 6 jam. san gatlah penting dalam memantau aritmia. Natrium ipodat.56 merupakan pilihan cukup beralasan. Krisis Tirotoksikosis : Krisis tirotoksikosis (thyroid strom) membutuhkan penanganan intensif. pemberian secara hati-hati verapamil intravena dengan dos 5-10 mg cukup efektif.

Lensa dan struktur kamera anterior harus diberi pelindung. pengangkatan atau destruksi kelenjar tiroid pasti mencegah eksaserbasi dan kekambuhan yang akan memperburuk oftalmopati residual. pasien seringkali mengalami penglihatan ganda atau kelainan kelopak mata karena fibrosis otot dan kontraktur. Satu seri prednison setelah terapi radioiodin akan mencegah peningkatan sementara antibodi tiroid setelah ablasi radioiodin kelenjar. Bila terapi kortikosteroid tidak efektif. Iodin radioaktif merupakan kontraindikasi karena menembus plasenta secara bebas dan dapat melukai tiroid fetus. orbita dimasuki lewat bawah bola mata. Setelah proses akut mereda. Kedua pendekatan telah terbukti sangat efektif dan eksoftalmos dapat dikurangi sampai 5-7 mm pada tiap mata dengan teknik ini. Penanganan penyakit tiroid seperti digambarkan di atas. Oftalmopati : Penanganan oftalmopati ka rena penyakit Graves melibatkan kerjasama erat antara ahli endokrinologi dan ahli mata. pasien . Hal ini bisa dikoreksi dengan operasi kelopak kosmetis atau bedah otot mata. Bila penyakit dideteksi pada trimester pertama.57 plasmaferesis untuk menghilangkan kadar tironin sirkulasi ya tinggi atau ng dialisis peritoneum untuk maksud yang sama. Terapi foto rontgen eksterna pada darah retrobulber dapat menolong. contoh prednison 100 mg tiap hari per oral dalam dosis terbagi untuk 7-14 hari. Untuk reak inflamasi akut yang berat uatu terapi si s kortikosteroid jangka pendek seringkali efektif. Kemudian setiap dua hari selama 612 minggu. Tirotoksikosis dan Kehamila : Tirotoksikosis selama kehamilan n memberikan suatu masalah khusus. Dosis biasanya 2000 cGy pada 10 fraksi yang diberikan selama periode waktu 2 minggu. B. Walaupun terda pat kontroversi tentang perlun ya ablasi total. C. dan sebagai lantai dan dinding orbita diangkat. S atu jenis dekompresi orbita me yangkut n pendekatan transantral melalui sinus maksilaris dengan mengangkat lantai dinding lateral orbita. tapi berdasar pendapat pengarang bab ini. diindikasikan eksisi total kelenjar tiroid atau ablasi total kelenjar dengan iodin radioaktif. Pada pendekatan anterior alternatif. Tersedia dua pilihan lain yang baik. Tetap mengelevasikan kepala akan mengurangi edema periorbital. Pada kasus-kasus sangat berat dengan ancaman terhadap penglihatan dapat digunakan dekompresi orbita.

larutan iodin kuat (Lugol) 1 tetes (8 mg kalium iodida) tiap 8 jam dan propranolol . i Pemeriksaan laboratorium menunjukkan FT4I atau FT4 yang meningkat. Perlu memberikan suplemen tiroid selama keseimbangan kehamilan. Terapi untuk bayi termasuk propiltiourasil dalam dosis 5-10 mg/kg/hari (dalam dosis terbagi dengan selang waktu 8 jam). Menyusui tidak merupakan kontraindikasi karena propiltiourasil tidak dikonsentrasikan di susu. Dosis obatobat antitiroid harus dijaga eminimal mungkin yang diperluk s an untuk mcngendalikan gejala-gejala. suhu menngkat dan akhirnya kegagalan jantung. Nampaknya ada 2 bentuk penyakit pada neonatus pada ke 2 jenis ini.58 dapat dipersiapkan dengan prop iltiourasil dan tiroidektomi subtotal dapat dilakukan dengan aman pada trimester kedua. Umur tulang bisa dipercepat. Penyakit ini sembuh sendiri dan sembuh dalam jangka waktu 4-12 minggu. Patogenesis sindroma ini diperkirakan menyangkut transfer transplasental TSH-R Ab [stim] dan ibu ke janin yang diikuti oleh terjadinya tirotoksikosis. anak dilahirkan kecil dengan otot-otot lemah. bersamaan dengan turunnya TSH-R Ab [stim] anak. Alternatif lain adalah pasien dapat diobati dengan obat-obatan antitiroid selama kehamilan. takikardi. T3 sangat meningkat dan biasanya TSH yan rendah-bertentangan dengan bayi normal. Penyakit Graves dapat terjadi pada bayi yang baru lahir. ibu mempu nyai penyakit Graves atau anamnestik pernah kena penyakit Graves. yang menonjol. dengan menunda keputusan mengenai penanganan jangka panjang sampai setelah melahirkan. Denyut jantung cepat. Akhir-akhir ini pada jenis pertama. TSH-R Ab [stim] seringkali ditemuk baik pada serum bayi ma an upun ibu. FT4I atau FT4 harus dipertahankan pada batas atas ukuran normal dengan cara penurunan dosis propiltiourasil untuk penyesuaian. Bila penyakit bisa dikendalikan dengan dosis awal propiltiourasil 300 mg atau kurang dan dosis pemeliharaan 50150 mg/hari. Pemeriksaan menunjukkan kelenjar tiroid yang membesar dan kadang-kadang mata membengkak. g yang mempunyai TSH yang tinggi pada waktu lahir. kemungkinan terjadinya hipotiroidisme fetus sangatlah kecil. karena obat-obatan ini menembus plasenta dan bisa berpengaruh pada fungsi dari kelenjar tiroid fetus. Ti oksin suplemen tidak r diperlukan. panas dan sering distres respirasi atau ikterus neonatorum.

Jadi. perjalanan penyakit Graves adalah ditandai oleh remisi dan eksaserbasi untuk jangka waktu yang lama kecuali kalau kelenjar dirusak dengan pembedahan atau iodin radioaktif. Lesi-lesi ini mulai sebagai "nodul panas" pada scan tiroid. pelan-pelan bertambah dalam ukuran dan bertahap mensupresi lobus lain dari kelenjar tiroid. Kondisi ini dapat diobati dengan tambahan T4 untuk waktu singkat. antibiotik bila ada infeksi. follow-up seumur hidup merupakan indikasi untuk semua pasien dengan penyakit Graves. Obatobatan di atas secara bertahap dikurangi bersamaan dengan membaiknya si anak dan biasanya dapat dihentikan setelah 6-12 minggu. Gejala-gejala terjadi lebih lambat dan tidak bisa diperhatikan sampai anak berumur 3-6 bulan. Bila anak sangat toksik. Hipertiroidisme dapat bertahan selama bulanan atau tahunan dan membutuhkan terapi yang lama. Sebagai tambahan. terapi kor tikosteroid (prednison 2 mg/kg /hari) akan menghambat sebagian konversi T4 jadi T3 dan bisa berguna dalam fase akut. nutrisi mencukupi. 2. Pasien yang khas adalah individu tua (biasanya lebih dari 40 . Serum ibu dapat mengandung antibodi penghambat TSH-R yang dapat menembus plasenta dan menimbulkan hipotiroidisme transien pada bayi. Bentuk kedua dari penyakit Graves neonatus terjadi pada anak-anak dari keluarga dengan insiden penyakit Graves yang tinggi. sedatif bila perlu dan terapi suportif merupakan indikasi.gan mortalitas 20% dan tanda-tanda disfungsi otak yang menetap walaupun setelah terapi yang berhasil. BENTUK-BENTUK LAIN TIROTOKSIKOSIS Adenoma Toksik (Penyakit Plummer) Adenoma fungional yang mensekr si e T3 dan T4 berlebihan akan menyebabkan hipertiroidisme.59 2 mg/kg/hari dalam dosis terbagi. Perjalanan dan Prognosis Secara umum. banyak yang akhirnya mendapatkan hipotiroidisme. Walaupun beberapa pasien bisa tetap eutiroid untuk jangka waktu lama setelah terapi. Ini jauh lebih berat den. Sindrome ini diperkirakan diturunkan secara genetik sejati dari imunoregulasi limfosit yang terganggu.

dengan hanya peningkatan kadar tiroksin yang "border-line". Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya nodul berbatas jelas pada satu sisi dengan sangat sedikit jaringan tiroid pada sisi lain. efek- . Iodin radioaktif lebih dipilih untuk nodul toksik yang lebih kecil tetapi yang lebih besar terbaik ditangani dengan operasi. Jadi. Natrium iodida 131 I dalam dosis 20-30 mCi biasanya. palpitasi. Oftalmopati sangatlah ja rang. Tingkat 2 oftalmopati -4 infiltratif tidak pernah dijumpai. Hipertiroidisme pada pasien-pasien depgan goiter multinodular sering dapat ditimbulkan dengan pemberian iodin (efek "jodbasedow" atau h ipertiroidisme yang diinduksi oleh iodida). Pemeriksaan laboratorium biasanya memperlihatkan TSH tersupresi dan kadar T3 serum yang sangat meningkat.60 tahun) yang mencatat pertumbuhan akhir-akhir ini dari nodul tiroid yang telah lama ada. kelemahan napas sesak. Terlihat gejala-gejala penurunan berat badan. nervous. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan TSH tersupresi dan kadar T 3 serum yang sangat meningkat. takikardi dan intoleransi terhadap panas. Scan menunjukkan bahwa nodul ini "panas". dibutuhkan untuk menghancurkan neoplasma jinak. Scan radioiodin menunjukkan nodul fungsional multipel pada kelenjar atau kadang-kadang penyebaran iodin radioaktif yang tidak teratur dan bercak-bercak. atkan goiter multinodular yang dapat kecil atau cukup besar dan bahkan membesar sampai substernal. n kegagalan jantung atau aritmia dan kadang-kadang penurunan berat badan. Mereka mudah ditangani dengan pemberian obat-obat antitiroid seperti propil tiourasil 100 mg tiap 6 jam at u metimazol 10 mg tiap 6 jam diikuti aleh a lobektomi unilateral atau dengan iodin radioaktif. dengan peningkatan kadar T4 serum yang tidak terlalu menyolok. tremor dan berkeringa Pemeriksaan fisik memperlih t. Adenoma-adenoma toksik hampir selalu adalah adenoma folikuler dan hampir tidak pernah ganas. B eberapa adenoma tiroid tidak m engalami efek Wolff-Chaikoff dan tidak dapat beradaptasi terhadap muatan iodida. Klinis pasien menunjukka takikardi. Goiter Toksik Multinodular Kelainan ini terjadi pada pasien-pasien tua dengan goiter multinodular yang lama.

hipertiroid dengan hipertiroid dengan obat obat antitiroid diikuti dengan tiroidektomi subtotal tampaknya akan menjadi terapi pilih an. Pasien yang mendapat amiodaron mempunyai penyakif jantung serius yang mendasari. miokardium. dan pada banyak kas s obat ini tidak dapat dihent u ikan. KClO4 dengan dosis 250 mg tiap 6 jam dapat ditamb ahkan untuk menjenuhkan iodida trap dan mencegah ambilan iodida lebih lanjut. Penanganan goiter nodular toksika cukup sukar Penanganan keadaan . Jika tirotoksikosis ringan. Penyakit-penyakit ini dapat dibedakan dari ben tuk tirotoksikosis lain di mana . sehingga dibutuhkan dosis ulangan 131I. Hal ini dap hanya dapat dilakukan jika pasien mampu at mengatasi sires tiroidektomi. Tiroiditis Subakut atau Kronis Keadaan ini akan dibicacakan pada bagian tersendiri. Ini adalah mekanisme untuk berkembangnya hipertiroidisme setelah pemberian obat antiaritmia amiodaron . dan nodulnodul lain dapat menjadi toksik. Satu -satunya jalan untuk menghilangkan cadangan hormon tiroid yang besar adalah pembedahan untuk mengangkat goiter. KClO4 jangka panjang telah dihubungkan dengan anemia aplastik dan butuh pemamtauan. dapat dihancurkan dengan 131I. Dalam tubuh. baik subakut atau kronis dapat berupa perlepasan akut T4 dan T3 menimbulkan gejala-gejala tirotoksikosis dari rin gan sampai berat. tetapi harus disebutkan di sini bahwa tiroiditis. namun sering pasien-pasien ini sudah tua dan memiliki penyakit lain sehingga pasien-pasien ini seringkali merupakan pasien dengan risiko operasi yang buruk Nodul toksik . dapat dikendalikan dengan metimazol 40-60 mg sehari. Amiodaron adalah obat antiaritmia yang mengandung 37.61 efek ini didorong oleh kelebihan produksi hormon karena kadar iodida sirkulasi yang tinggi. Jika penyakit berat. sementara terapi amiodaron diteruskan. Hal ini menimbulkan masalah yang paling sukar. obat ini disimpan dalam lemak. Kira-kira 2% pasien diobati dengan amiodaron mengalami tirotoksis. hepar dan paru-paru dan memiliki waktu paruh kira-kira 50 hari.3% iodin. tapi goiter multinodular akan tetap ada.

tetapi hanya jarang. dan palpitasi. Terdapat beberapa kasus kanker tiroid metastatik yang disertai hipertiroidisme.62 ambilan radioiodin jelas ter upresi. dan osteoporosis. Tirotoksikosis Factitia Ini adalah gangguan psikoneurotik di mana tiroksin atau hormon tiroid dimakan dalam jumlah berlebihan. tetapi tidak didapatkan goiter atau tandatanda mata. Struma Ovari : Pada sindroma ini. teratoma ov arium mengandung jaringan tiroid yang menjadi hiperaktif. Scan tubuh dengan 131 I menunjukkan daerah-daerah dengan ambilan yang biasan jauh dari tiroid. seperti penurunan berat badan. Karakteristik adalah TSH disupresi. nodul tiroid tapi tidak ada oftalmopati. nervous. Gambaran tiroto ksikosis termasuk penurunan berat badan. penurunan berat badan. tetapi tidak ada tanda-tanda atau goiter. FT4 dan T3 serum sedikit naik. TSH serum tersupresi dan ambilan radioiodin di leher akan tidak ada sama sekali. takikardi. jarang karsinoma ini mempertahankan kemampuannya untuk mengkonversi iodida in menjadi i hormon aktif. dan biasanya gejala s -gejala menghilang spontan dalam waktu berminggu-minggu atau berbulan-bulan. Terjadi gambaran tirotoksikosis ringan. takikardi dan tremor bisa didapatkan. biasanya untuk tujuan mengendalikan berat badan. Gambaran klinis terdiri dari kelemahan. terutama karsinoma folikular dapat mengkonsentrasikan iodin radioaktif. Psikoterapi formal mungkin diperlukan. Individu biasanya adalah seseorang yang berhubungan dengan obat-obatan sehingga mudah mendapatkan oba t-obatan tiroid. Bentuk-Bentuk Jarang dari Tirotoksikosis A. Penanganan membutuhkan diskusi yang berhati-hati tentang bahaya terapi tiroid jangka panjang. ya . terutama kerusakan kardiovaskuler dan hilangnya otot. palpitasi. Penyakit ini dapat disembuhkan dengan pen gangkatan teratoma. kadar T4 dan T3 serum yang meningkat dan tidak adanya arnbilan iodin radioaktif. Scan tubuh menunjukkan ambilan radioiodin pada pelvis. B. Karsinoma Tiroid : Karsinoma tiroid.

Penanganan biaanya s menyangkut pengendalian tirotoksikosis deng an obat-obatan antitiroid dan . dan (2) Hipersekresi TSH hipofisis non-neoplastik. Pemeriksaan menunjukkan peningkatan T4 dan T3 serum total dan bebas. Pasien dengan adenoma hipofisi s yang mensek resi TSH biasanya mempunyai tirotoksikosis ringan dan goiter. Sekresi TSH subunit  dari tumor ini jelas meningkat rasio molar subunit  : TSH lebih besar dari 1 biasanya diagnostik akan adanya adenoma hipofisis yang merlsekresi TSH. Di samping itu. E. Mola Hidatidosa : Mola hidatiform menghasilkan gonadotropin korionik. turn-over iodin yang meningkat. Tidak ada tandatanda mata penyakit Graves. C.63 contoh : tulang atau pa Terapi dengan dosis besar iodin radioaktif dapat ru. tidak ada respons hormonal ter adap TRH. sering dengan buti adanya k Oefisiensi hormon gonadotropin seperti amenorea atau impoten. biasanya dalam batas normal atau bahkan meningkat. dan CT scan atau MRI sella menunjukkan adanya umor t hipofisis. Sindroma Sekresi TSH yang Tidak Sesuai : Sekelompok pasien akhirakhir ini dilaporkan mempunyai TSH imunoreaktif serum yang meningkat bersamaan dengan nilai tiroksi bebas serum yang meningkat. D. Pemeriksaan lapangan penglihatan dapat mengungkapkan adanya defek lapang pandang temporal. Ini jarang dikaitkan dengan 4 tirotoksikosis ringan kadar T dan T3 serum. Ini jarang dikaitkan de ngan 4 tirotoksikosis yang jelas dan dapat disembuhkan total dengan pengangkatan mola. menginduksi hiperplasia tiroid. TSH serum biasanya tidak terdeteksi pada penyakit Graves. Ini disebut n "Sindroma sekresi TSH yang tidak sesuai". "Tirotoksikosis Hamburger" : Suatu tirotoksikosis epidemik di USA barat tengah yang ditelusuri pada pembuatan hamburger dari "otot leher". Terdapat 2 jenis masalah : (1) Adenoma hipofisis yang mensekresi TSH. menghancurkan deposit metastasik. TSH tersupresi dan peningkatan ringan kadar T dan T3 serum. yang mempunyai aktiv itas seperti TSH yang intrinsi Ini bisa k. Departemen Pertanian Amerika Serikat sekarang telah melarang penggunaan bahan ini. otot dari pengantung leher pada ternak yang mengandung jaringan tiroid sapi. dan peningkatan amb h ilan iodin radioaktif tidak dapat disupresi hormon tiroid.

The thyroid gland. Mechanism of disease : receptor autoimmunity in endocrine disorders.A cellular and molecular approach. Magner JA : Thyroid stimulating hormone: biosynthesis. Clin Endocrinol Metab 1988 . 2. Fenzi G. Autoimmune thyroid disease. Stomatostatin jangka panjang ( oktreotida) akan menekan sekre TSH pada si banyak pasien-pasien ini dan dapat mengham bat pertumbuhan tumor pada beberapa pasien. Bila tumor tidak dapat diangkat menyeluruh mungkin perlu mengobati tumor sisa dengan terapi radiasi dan untuk mengendalikan tirotoksikosis dengan iodin radioaktif.229:1 5.J.1048. Philadelphia. In Boron WF. Hipersekresi TSH hipofisis non-neoplastik pada dasarnya adalah suatu bentuk resistensi hipofisis terhadap T3 dan T4. cell biology and bioactivity. JAMA 1990. 2003 : 1035. Endocr Rev 1990. N Eng J Med 1990. J Clin Endocrinol Metab 1990 . 2: 671 . Clinical approach to goiter. J Clin Endocrinol Metab 1990. 11:354 3. 263:1529 7. Current trend in the management of Graves disease. Boulpaep EL. Glinoer D. Surks MI. Solomon B. M edical physiology. E. Wilkin TJ. Regulation of maternal thyroid during pregnancy. Kepustakaan : 1. 70:1518 8. Wall JR. 323: 1318 6. Ist Edition. Tumor ini seringkali cukup agresif dan dapat membesar sampai ke luar dari sella. Barrett. Endocrinol Metab Clin North Am 1987. American thyroid association guidelines for use of laboratory test in thyroid disorders. Saunders.71: 276 4.64 pengangkatan tumor hipofisis dengan hipofisektomi transsfenoidal.