XVIII RUTA DA ANDROLLA – 4, 5 y 6 de Marzal 2011

Folla de INSCRIPCIÓN
Nome do Club:………….............................……………………………………………………
PILOTO
Nome e Apelidos .....................................................................................................................................................
E-MAIL (en mayúsculas)........................................................................................................................................
DNI:......................................................................................TLF:............................................................................
Localidade:......................................................................................... Provincia: ....................................................

COPILOTO
Nome e Apelidos .....................................................................................................................................................
E-MAIL (en mayúsculas)........................................................................................................................................
Localidade:.................................................................Tlf........................................... Provincia: ...........................

ACOMPAÑANTES
Nome e apelidos: .....................................................................................................................................................
Nome e apelidos:......................................................................................................................................................
Nome e apelidos:......................................................................................................................................................

COCHE
Marca/Modelo: .......................................................................................Matrícula: ................................................

Nº....................PERSOAS

X .............................. € = .......................................... €

Pódese efectuar o pago mediante transferencia bancaria na seguinte conta:

CCC: 2091 0129 29 3040001753

de CAIXA GALICIA

Nos pagos mediante ingreso ou transferencia bancaria rogamos figure como concepto a
matrícula do coche, e como ordenante o piloto, co fin de levar un mellor control.
Enviar a folla de inscrición cuberta e o resgardo da transferencia a: navia4x4@gmail.com
Club Navia de Suarna 4x4 / Rosalía de Castro s/n / 27.650 / Navia de Suarna / Lugo - Fax: 982365260

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful