P. 1
Laporan kasus

Laporan kasus

|Views: 243|Likes:
Published by Fibra Milita

More info:

Published by: Fibra Milita on Feb 08, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPTX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/29/2015

pdf

text

original

Laporan kasus

Pembimbing Dr. Iwan, Sp.PD

identitas
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Nama Lengkap TTL Usia Agama Status Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat : : : : : : : : Nn. L Yogyakarta, 01 Oktober 1960 50 tahun Islam Kawin Perempuan IRT Jl. Rawa Binangun III / 13 Rt 06 Rw 08 Rawa Badak Utara : 24 Desember 2010 : 14.14.24

‡ Masuk RS ‡ No. RM

Keluhan utama
‡ Nyeri ulu hati sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit

Keluhan tambahan ‡ Mual ‡ Begah ‡ Pandangan berkurang ‡ Nafsu makan berkurang ‡ Nyeri lengan kanan ‡ BAK berwarna seperti teh pekat .

nyeri perut yang hilang timbul serta os merasa perutnya sering perih. Pandangan kabur dirasakan os bersamaan dengan munculnya gejala nyeri ulu hati.Riwayat penyakit sekarang ‡ Os datang dengan keluhan nyeri ulu hati SMRS. Setiap habis makan. . Pasien mengeluhkan mual. pasien mengeluh perutnya terasa panas.

os mengeluhkan ludah keluar bercampur darah. berwarna merah segar. . Pasien juga mengeluhkan lengan kanan terasa nyeri. BAB dalam batas normal. muntah. nafsu makan berkurang. Os mengeluh cepat lelah.lanjutan ‡ Os mengaku BAK berwarna seperti teh pekat. Demam. Setiap malam. sakit kepala disangkal pasien.

Riwayat penyakit dahulu ‡ Pasien menyangkal pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya ‡ Riwayat operasi usus buntu 5 tahun yang lalu ‡ Riwayat sakit kuning disangkal ‡ Riwayat batu empedu disangkal ‡ Riwayat hipertensi disangakl ‡ Riwayat DM disangkal ‡ Riwayat penyakit jantung disangkal .

Riwayat penyakit keluarga ‡ Riwayat hipertensi (ibu kandung pasien) ‡ Riwayat sakit kuning disangkal ‡ Riwayat DM disangkal ‡ Riwayat penyakit jantung disangkal .

Riwayat pengobatan ‡ Sebelumnya os sudah berobat ke klinik tetapi belum ada perubahan ‡ Os menyangkal pernanh meminum obat-obatan dalam jangka yang lama .

5 oC di aksila . ‡ RR : 20 kali / menit.Pemeriksaan fisik ‡ Kesadaran : Komposmentis ‡ Keadaan Umum : Sakit sedang ‡ Tanda Vital ‡ TD : 110/70 mmHg ‡ HR : 88 kali / menit. teratur. teratur. ‡T : 36.

Sklera Ikterik : Deviasi septum (-). krepitasi (-). eritema (-) : Tidak cekung. Konjungtiva anemis (-/-).lanjutan ‡ Kepala ‡ Kulit ‡ Mata (+/+) ‡ Hidung ‡ Mulut Bibir Lidah Faring : Normocephal : Ikterik (-). petekie (-). pucat (-) : Coated tongue (-). tonsil T1-T1 : Hiperemis (-) . sekret (-/-). sianosis (-). pucat (-). epistaksis (-/-) : Kering (-). mukosa hiperemis (-/-). isokor. Reflek pupil (+/+). tremor (-).

lanjutan ‡ Leher . simetris. retraksi dinding dada (-) Palpasi : Vokal fremitus simetris. krepitasi (-). Auskultasi : Vesikuler (+/+). Perkusi: Sonor pada semua lapangan paru.JVP : Tidak meningkat .Pulmo Inspeksi : Normal.Tiroid : Tidak membesar ‡ Thorak .Trakea : Deviasi (-) .KGB : Tidak teraba pembesaran KGB . ronchi (-/-). wheezing (-/-) .

lanjutan ‡ Cor ‡ Inspeksi : Tidak tampak Iktus kordis ‡ Palpasi : Tidak teraba iktus kordis ‡ Perkusi : Batas paru jantung kanan di ICS 4 Batas paru jantung kiri ICS 5 Batas paru jantung atas di ICS 2 Batas paru jantung bawah Kesan: Jantung tidak membesar. . Gallop (-). ‡ Ausk. : Bunyi jantung I dan II reguler murni. Murmur (-).

lanjutan ‡ Abdomen ‡ Inspeksi ‡ Auskultasi ‡ Palpasi : Datar. hepatomegali (+). : Peristaltik normal : Nyeri tekan epigastrium (+). sianosis(-). edema(-) nyeri lengan atas kanan (+) ‡ Perkusi ‡ Ekstremitas . murphy sign (+). splenomegali (-) : Timpani : akral hangat. lembut.

Pemeriksaan penunjang .

Bilirubin total KOMP.2 150-200 .7-7. LEMAK .3 0.Asam urat FAAL HATI .1-1.100 960 3.Kholesterol Hasil 1.24 desember 2010 Pemeriksaan ENZYM -SGOT -SGPT FAAL GINJAL .3 9.4 183 Satuan U/L U/L mg/dl mg/dl mg % Nilai 0-37 0-40 P : 2.

6-1.7 137 3.2 134-145 3.25 desember 2010 Pemeriksaan KIMIA KLINIK -GDS FAAL GINJAL -Ureum -Kreatinin ELEKTROLIT -Natrium -Kalium -Chlorida HEMATOLOGI -Hemaglobin -Hematokrit -Leukosit -Trombosit Hasil 191 17 0.4 34.5 96-108 .4-4.8 4.100 215 Satuan mg/dl mg/dl mg/dl m Eq/L m Eq/L m Eq/L g/dl % Sel/mm 3 Ribu/mm 3 Nilai normal < 120 20-40 0.5 99 12.

0) < 5/LPB 0-1 / LPB Negatif Positif Negatif Negatif .0 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif 0.030 4.5 1-3 0-2 Negatif Pos/2 Pos/1 Negatif Satuan Nilai normal Kuning jernih 1.6-6.Pemeriksaan URINE LENGKAP -Warna -Bj -pH -Protein -Glucosa -Keton -Bilirubin -Darah samar -Nitrit -Urobilinogen -Sedimen -Leukosit -Eritrosit -Silinder -Epitel -Bakteri -Kristal Hasil Kuning jernih 1.000 7.5 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif (0.1-1.003-1.

27 desember 2010 Pemeriksaan KIMIA KLINIK -GDP -GD 2 jam PP ENZYM -SGOT -SGPT Hasil 80 109 537 408 Satuan mg/dl mg/dl U/L U/L Nilai normal < 110 < 120 0-37 0-40 .

7 5.6 3.28 desember 2010 Pemeriksaan FAAL HATI Bil.3 < 0.1-1. Total Bil. Direct Bil.9 mg/dl mg/dl mg/dl .7 1.2 < 0. Indirect Hasil Satuan Nilai normal 0.

diafragma normal ‡ Skeletal dan jaringan lunak normal ‡ Pulmo : corakan paru kasar ‡ Kesan : gambaran bronchitis .Rontgen thorax (281210) ‡ Cor. sinuses.

Usg (291210) ‡ Hepar ² Membesar ² Struktur echoparenchym.hepatica. pankreas . lien. normal . sludge (-) ‡ Gaster : hiperaerasi ‡ Kedua ginjal.porta & v. baik ‡ Buli-buli dan uterus . heterogen ² V. batu (-). baik ² Tampak pelebaran duktus biliaris intra dan ekstrahepatis ‡ KE ² Dinding . menebal.

Kesan usg ‡ Chronic liver disease dengan tandatanda cholestasis . suspek cholesistitis dan gastritis .

Diagnosis ‡ Kolesistitis ‡ Gastritis ‡ Bronchitis .

penatalaksanaan ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Lesicol 600 ( 3 x 1 ) Hp pro ( 3 x 1 ) Polysilane syrup ( 3 x 1 SDM ) Tripanzym ( 3 x 1 ) Transamin ( 3 x 1 ) Injeksi transamin ( 3 x 1 ) .

obat antikolinergik.PLANNING ‡ Jika ada serangan lebih baik berpuasa (istirahat usus dan kandung empedu) ‡ Infus elektrolit bergantian dengan dextrose ‡ Obat pengurang nyeri (meperidin HCl (demerol). pasmoanalgetik .

Tinjauan pustaka .

dan demam . nyeri tekan.Kolesistitis ‡ reaksi inflamasi akut dinding empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas .

Etiologi ‡ Adanya obstruksi pada duktus sebagai akibat adanya batu empedu (96 % kasus) ‡ Enzim pankreas (regurgitasi yg disebabkan adanya obstruksi fungsional pada duktus kholedokus dan duktus pankreatikus) ‡ Inflamasi oleh bakteri .

lisolesitin dan prostaglandin yang merusak lapisan mukosa dinding kandung empedu diikuti oleh reaksi empedu oleh reaksi inflamasi dan supurasi. Diperkirakan banyak faktor yang berpengaruh.Patogenesis ‡ Penyebab utama kolesistitis akut adalah batu kandung empedu (90%) yang terletak di duktus sistikus yang menyebabkan statis cairan empedu. seperti kepekatan cairan empedu. . kolesterol.

makan makanan berlemak.Gejala klinis ‡ Nyeri ± Timbul tengah malam atau pagi hari ± Lokalisasi pd perut kanan atas atau epigastrium. atau setelah palpasi abdomen . menyebar ke bawah angulus skapula kanan atau bahu kanan ± Seperti angina pectoris ± Serangan setelah makan banyak.

lanjutan ‡ Demam ‡ Ikterus ‡ Mual. muntah .

Pemeriksaan fisik ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Febris Ikterus Murphy sign (+) First perkusion (+) Tepi hepar lembek Tanda-tanda peritonitis .

Pemeriksaan penunjang ‡ Leukositosis ‡ Peningkatan serum transaminase dan fosfatase alkali ‡ Foto rontgen polos abdomen (gambaran batu radioopak) .

‡ USG ± Penebalan dinding kandung empedu > 3 mm ± Dinding menebal terlihat daerah bebas gema di antara lapisan luar dan dalam (double rim sign) ± Pembesaran kandung empedu > 4 cm ± Tanda murphy ultrasonik .

Diagnosis banding ‡ ‡ ‡ ‡ Appendisitis akut retrosekal Obstruksi intestinal Perforasi dari ulkus peptikum Pankreatitis akut .

Komplikasi ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Perforasi Empiema kandung empedu Pankreatitis akut Subdiafragmatik atau subhepatik abses Kolangitis .

apalagi penderita dehidrasi ‡ Untuk mengurangi rasa nyeri diberi mepiridin HCl.terapi ‡ Jika ada serangan. atau obat antikolinergik. sebaiknya penderita berpuasa. untuk memberikan istirahat usus dan kandung empedu ‡ Diberi infus elektrolit bergantian dextrose. spasmo analgetik .

Terima kasih .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->