FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK ANAMNESIS Nama: An. M Umur: 8 bulan : An. M : Bp. H : Buruh Tani : Ny.

M : Ibu Rumah Tangga : Bendosari, Sukoharjo : 8 desember 2010 Diagnosis Masuk : Febris konvulsi NO. RM Ruang : Flamboyan Kelas : III Jenis Kelamin Umur Umur Pendidikan Ayah Umur Pendidikan Ibu : Laki-laki : 8 bulan : 52 tahun : Tidak sekolah : 41 tahun : Tidak sekolah

RM.01.

Nama lengkap Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Alamat Masuk RS tangal

Tempat dan tanggal lahir :Sukoharjo, 30 April 2010

Dokter yang merawat : dr. Eva Muzdalifah, Sp.A., M.Kes Tanggal : 9 Desember 2010 KELUHAN UTAMA : Kejang KELUHAN TAMBAHAN : Demam, Batuk, Pilek

Ko. Asisten : Yumi Ilmiati Af’idah, S.Ked

1. Riwayat penyakit sekarang (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap)
Batuk, pilek, demam 2 hari SMRS 2 HRSMRS Pasien mulai batuk, batuk disertai dengan dahak berwarna putih, kental, pasien juga pilek dengan lendir berwarna putih bening. Demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari, menurut ibu pasien demam hanya sumer-sumer dan tidak tinggi. BAB seperti biasa, tidak cair, BAK normal, makan-minum seperti biasa. Pasien juga muntah 1x, disertai lendir dahak, tidak ada riwayat pijit sebelumnya. 1 HRSMRS Pasien masih demam, batuk, pilek, demam sumer-sumer, BAB seperti biasa tidak cair, tidak muntah, makanminum mau sepeti biasa, tidak ada riwayat jatuh atau cedera kepala sebelumnya. HRMRS Batuk berdahak, pilek, tidak muntah, BAB dan BAK normal, Ketika jam 12 malam, pasien mendadak demam tinggi yang diikuti kejang seluruh tubuh pasien, kejang berlangsung ±3 menit, setelah kejang pasien langsung menangis, tidak ada penurunan kesadaran, kemudian pasien dibawa oleh orang tuanya ke IGD RSUD Sukoharjo. Orang tua juga mengatakan bahwa pasien menderita Down sindrom. Kesan : pasien demam sejak 2 hari SMRS, kejang 1x diseluruh tubuh, tidak ada penurunan kesadaran setelah kejag, batuk dan pilek sejak 2 Hari SMRS. Batuk, pilek demam tinggi 1 hari SMRS batuk,pilek, Demam tinggi, kejang 1X HSMRS

FAKULTAS KEDOKTERAN

RM.02.

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM : 2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan dengan penyakit sekarang) Riwayat penyakit kejang disertai demam disangkal Riwayat kejang tanpa disertai demam disangkal Riwayat penyakit darah tinggi disangkal Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat penyakit alergi ada (ibu pasien)

-

-

Kesan: Terdapat riwayat penyakit alergi pada keluarga. 3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.) Keterangan:

: laki-laki : Perempuan : Pasien

Kesan: terdapat riwayat alergi pada ibu pasien (alergi ikan asin) Ibu hamil di usia 40 tahun yang merupakan risiko melahirkan anak dengan Down sindrom. RIWAYAT PRIBADI 1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko berhubungan dengan penyakit/ kelainan yang dapat) a. Riwayat kehamilan ibu pasien Ibu G4P3A0 hamil anak ke 4 saat usia 40 tahun, ibu pasien rutin periksa kehamilan di bidan, saat kontrol selalu ditimbang dan ditensi dan dinyatakan normal oleh bidan. Saat control ibu mendapat vitamin yang selalu dihabiskan. Selama hamil ibu tidak pernah muntah-muntah yang berlebihan, tidak ada riwayat trauma, perdarahan maupun infeksi selama hamil, ibu mengetahui kehamilannya kembar saat periksa USG di dokter, perkembangan janin dinyatakan normal. b. Riwayat persalinan ibu pasien Ibu pasien melahirkan bayi kembar yang merupakan anak ke 4 dan ke 5 saat usia 40 tahun, umur kehamilan 8 bulan, persalinan normal dibantu bidan, berat badan bayi I laki-laki (pasien) 2100 gram, pada saat lahir bayi tidak langsung menangis, berat badan bayi II perempuan 3000 gram lahir langsung menangis.

FAKULTAS KEDOKTERAN

RM.03.

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM : c. Riwayat paska lahir pasien Bayi I laki-laki tidak langsung menangis, tidak mendapat ASI pada hari pertama, bayi dirawat di PICU selama 19 hari, dirumah bayi selalu dijemur dibawah sinar matahari tiap pagi, bayi tidak kuning. Bayi II lahir langsung menangis, dirawat bersama ibu saat di RS selama 3 hari. Kesan: Riwayat ANC, persalinan dan PNC berisiko. 2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)

- Umur 0-1 bulan : Susu formula semau bayi
- Umur 1-sekarang : Susu formula semau bayi + bubur susu takaran 2 sendok makan 3x sehari (habis) atau nasi tim (nasi, sayur, tempe, telur, iken) kadang-kadang Kesan: Kualitas kurang, kuantitas baik, pemberian makanan tidak sesuai usia. 3. Perkembangan dan kepandaian : uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang) Motorik kasar Motorik halus Bicara Sosial Miring (usia 5 bulan) Tengkurap belum bisa Duduk belum bisa Menoleh ke sumber suara belum bisa Memegang benda belum bisa Mengoceh usia 8 bulan Bisa tersenyum

Anamnesis : perkembangan dan kepandaian lebih lambat dibanding saudara kembarnya. Kesan : perkembangan dan kepandaian tidak sesuai umur (telambat)

4. Vaksinasi A. Dasar B. Ulangan Hepatitis B : 3 kali Pada umur : 0, 1, 4 bulan di : bidan Pada umur : BCG : 1 kali Pada umur : 1 bulan Skar: Pada umur : DPT : 2 kali Pada umur : 2, 4, bulan di : bidan Pada umur : Polio : 3 kali Pada umur : 0,2,4, bulan di : bidan Pada umur : Campak : Pada umur : di : Pada umur :  Belum mendapat vaksinasi Hepatitis B, DPT, Polio usia 6 bulan dikarenakan sakit batuk-pilek. Kesan : Anak belum mendapatkan imunisasi dasar lengkap sesuai usia menurut PPI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM :

RM.04.

5. Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat kejang disertai demam disangkal
- Riwayat kejang tanpa disertai demam disangkal - Riwayat asma dan alergi disangkal

- Riwayat mondok di rumah sakit ada saat usia 0 hari s/d 19 hari.
Kesan: Tidak ada riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit kejang demam saat ini. 6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan: Pendapatan keluarga perbulan :

a. Sosial ekonomi : Ayah 52 tahun bekerja sebagai buruh dan ibu berusia 42 tahun merupakan ibu rumah
tangga, kadang-kadang bekerja serabutan, penghasilan keluarga tidak menentu ± Rp.800.000/ bulan. Cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari, penghasilan digunakan untuk menanggung 7 anggota keluarga.

b. Lingkungan : Rumah ditempati oleh 7 orang yaitu ayah, ibu, 3 orang kakak pasien, pasien dan adik
pasien. Rumah terbagi menjadi 5 ruang (3 kamar tidur, ruang tamu, dan dapur), rumah atap genting, dinding anyaman bamboo, lantai tanah, sumber air minum dari sumur yang terletak dibelakang rumah, jarak sumur dengan WC ±7 meter, merupakan WC keluarga, sampah dibakar sendiri, tidak ada pabrik disekitar rumah, terdapat kandang kambing ±10 meter dari rumah, tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk dan pilek. Kesan: keadaan sosial ekonomi kurang, lingkungan kurang 7. Anamnesis sistem : Serebrospinal : kejang (+), demam (+), penurunan kesadaran (-)

-

Kardiopulmoner : tidak ada keluhan Respiratorius Gastrointestinal Urogenital Integumentum : batuk (+), pilek (+), sesak (-) : BAB cair (-), muntah (-) : BAK sedikit (-), rewel saat BAK (-) : bintik-bintik merah (-)

Muskuloskeletal : tidak ada keluhan

Kesan : Terdapat kejang disertai demam, batuk dan pilek (masalah pada sistem cerebrospinal dan respiratorius)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM :

RM.05.

PEMERIKSAAN

Nama : An. M

Ruang : Flamboyan Kelas : III

JASMANI Umur : 8 bulan Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini KESAN UMUM Tanda utama Nadi Suhu badan Pernapasan Kesan Status Gizi Berat badan : 8,5 Kg ; Tinggi badan : 66 cm ( 80 % baku) : Compos mentis, bentuk wajah mongoloid : : : 100 30 x/menit, isi dan tegangan : kuat
0

teratur mmHg

36,8 C x/menit,

Tekanan darah : Tipe

-

: Abdominotorakal

: - compos mentis, wajah mongoloid.

Menurut WHO

Index quetelet : BB 8,5 TB 66 Lingkar Kepala: Ratio:

Kg x 100 = 12,87 cm

41 cm (42-48,5cm) 41 48

IMT: BB 8,5 Kg = 19,76 - BB//U : 0 s/d-2SD (-2SDs/d+2SD) TB2 0.43 m - TB/U : 0 s/d-2SD (-2SDs/d+2SD) -BMI//U: 1 s/d 2SD (-2SDs/d+2SD) Lingkar dada : 48 cm

Lingkar kepala Lingkar dada

cm = cm

Lingkar lengan atas (kiri) 13 cm kanan : 13 cm bai Kesimpulan status gizi : / cukup/ sedang/ kurang/ kurang sekali *) k Kulit Kelenjar limfe Otot Tulang Sendi Kesan : Pucat (-), ikterik (-), sianosis (-),petekie (-) : tidak didapatkan pembesaran limfonodi : tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun hipertrofi : tidak didapatkan deformitas tulang : gerakan bebas : kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS: Leher : tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal Thoraks : simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-) Jantung : batas jantung jelaskan :

- Kanan atas
Kiri atas Kiri bawah

: SIC II LPS dekstra : SIC II LPS sinistra : SIC IV-V LMC sinistra

Inspeksi: Iktus kordis tak tampak Palpasi : kuat angkat

Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra

Suara jantung: Suara jantung 1-2 interval reguler, bising jantung tidak didapatkan Kesan: leher dan jantung dalam batas normal

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM :

RM.06.

Paru-paru : Depan :

Kanan Ketinggalan gerak (-) retraksi (-) Fremitus kanan kiri sama Sonor (+) Vesikuler (+) normal, Rh (-), Wh (-) : Inspeksi : : Palpasi : : Perkusi : : Auskultasi : : Inspeksi : : Palpasi : : Perkusi : : Auskultasi :

Kiri Ketinggalan gerak (-) retraksi (-) Fremitus kanan kiri sama Sonor (+) Vesikuler (+) normal, Rh (-), Wh (-) Ketinggalan gerak (-) Fremitus kanan kiri sama Sonor (+) Vesikuler (+) normal, Rh (-), Wh (-)

Belakang :

Ketinggalan gerak (-) Fremitus kanan kiri sama Sonor (+) Vesikuler (+) normal, Rh (-), Wh (-)

Abdomen : -

Inspeksi -

: distensi (-), venektasi (-), darm contour (-), darm steifung (-) , massa (-) Auskultasi : peristaltik (+) normal Perkusi Palpasi : timpani (+) : supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-)

Hati (terangkan) : tak teraba membesar Limpa Anogenital Kesan : tak teraba membesar : normal ukuran testis :: Paru dan abdomen dalam batas normal : akral hangat, sianosia(-), edema (-), deformitas (-), ruas jari pendek, jarak antara jari I dan II tungkai : Gerakan Tonus Trofi Clonus : : : : Kanan bebas normal eutrofi tidak didapatkan klonus : patella (+), achilles (+), babinski (+), chaddock (+) : kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-) : normal : Ekstremitas : jari pendek, jarak antara jari I-II melebar, siniam crease (+), Status neurologis : mikrochephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut : mesochephal : belum menutup, bulging fontanella (-), ubun-ubun cekung (-) : CA (-/-), SI (-/-), cowong (-/-),air mata (+/+), Reflek cahaya (+/+) isokor, mata sipit : sekret (+), hiperemi (+), sela hidung datar, hidung tampak datar : sekret (-), hiperemi (-) : mukosa bibir kering (-), stomatitis (-), makroglosia, mulut tampak kecil/sempit. : hiperemi (+) : Caries (-) : ukuran kepala mikrocepal, terdapat secret hidung, mukosa hidung hiperemis, hidung tampak Kiri bebas normal eutrofi Kanan bebas normal eutrofi lengan : Kiri bebas normal eutrofi

Ekstremitas

melebar, telapak tangan siniam crease.

Reflek fisiologis Meningeal Sign Sensibilitas Kesan Kepala Bentuk Ubun-ubun Mata Hidung Telinga Mulut Pharing Gigi Kesan dalam batas normal

Refleks patologis : Babinski (-), Chaddock (-), Hoffman (-)

datar, makroglosia.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK PEMERIKSAAN Nama : An. M NO. RM : Ruang : Flamboyan

RM.07.

LABORATORIUM / PENUNJANG Tanggal 31 Agustus 2010 

Umur : 8 bulan

Kelas : III

Hemoglobin : 11,5 Eritrosit : 4,3 juta


Haematokrit : 33% Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Eusinofil Basofil : 3.100 : 150.000 : 75,6 : 75,6 : 35,4 :0 :0

    
     

Neutrofil batang : 0 Neutrofil sgmen : 34 Limfosit Monosit : 59 :7

Kesan : leukopeni dan trombositopeni

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM :

RM.08.

RINGKASAN ANAMNESIS &

Nama : An. M

Ruang : Flamboyan

PEMERIKSAAN JASMANI Umur : 8 bulan Kelas : III Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya meliputi data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar Bayi laki-laki usia 8 bulan datang ke RSUD Sukoharjo dengan keluhan utama kejang disertai demam, batuk berdahak dan pilek lendir bening yang dirasakan sejak 2 hari SMRS demam pada awalnya terusmenerus tidak tinggi, malam pada HMRS demam mendadak tinggi diikuti kejang 1x pada seluruh tubuh berlangsung ±3 menit, setelah kejang langsung menangis, tidak ada penurunan kesadaran. Riwayat trauma kepala tidak ada, riwayat dipijit tidak ada, riwayat kejang demam/tanpa demam sebelumnya tidak ada, pasien merupakan anak kembar, riwayat kehamilan ibu berisiko tinggi melahirkan anak dengan down sindrom (hamil usia 40tahun), riwayat PNC berisiko, perkembangan dan dan kepandaian tidak sesuai umur/terlambat, vaksinasi belum lengkap sesuai umur karena pasien sakit. Pada pemeriksaan jasmani keadaan umum compos mentia, wajah mongoloid Nadi : 100x/menit. Suhu : 36,80C. Pernapasan : 30x/menit. Tipe : thoracoabdominal Pemeriksaan fisik : ukuran kepala mikrocepal, ruas jari pendek, jarak antara jari I-II melebar, mata sipit, hidung datar, sela hidung datar, makroglosia, bulging fontanella (-), reflek cahaya (+/+) normal, meningeal sign (-), status neurologis dalam batas normal. Laboratorium: leukopeni dan trombositopeni. Daftar masalah (aktif dan inaktif)

 -

Aktif: Demam 2 hari Batuk berdahak Pilek lendir bening encer

# Inaktif : - lingkungan rumah kurang baik

-

Kejang 1 kali disertai demam, tidak ada penurunan kesadaran Mikrocepal, status neurologis dalam batas normal Wajah mongoloid Ruas jari pendek, jarak jari I-II lebar, mata sipit, makroglosia Pekembangan dan kepandaian lambat, tidak sesuai usia Leukopeni dan trombositopeni

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) : Kejang demam sederhana Febris hari ke II e.c ISPA Klinis down sindrom Gangguan tumbuh kembang

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA UNIT PENYAKIT ANAK

RM.09.

NO. RM : Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi, dan edukasi) sesuai dengan

masalah yang ada

Bagan Penghentian Kejang Demam Kejang 1. Diazepam rektal 0,5mg/kgBB atau BB<10mg = 5 mg BB>10mg = 10mg 2.Diazepam IV 0,3-0,5mg/kgBB Kejang Diazepam rektal

a. Rencana Tindakan - Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulation - Observasi KU dan Vital sign - Oksigenasi adequat sampai keadaan stabil - Kompres jika demam b.
Rencana Terapi

 Anti kejang

- Diazepam rectal 0,5mg/kgBB (awal kejang) (5 menit) - Diazepam oral 0,1mg/kgBB/kali (maintenance) Di rumah sakit - diazepam IV 0,3 mg/kgBB/kali IV (bila kejang dan tersedia jalur infus)  Antipiretik Paracetamol 10-15mg/kgBB/4-5jam kalau perlu Antalgin 10-15mg/kgBB/kali (suhu >38,50C) Kejang Diazepam IV Kecepatan 0,5-1mg/menit (3-5 menit) (Observasi pernafasan)

 Mukolitik
Salbutamol 0,1-0,15mg/kgBB/kali

- Ambroxol 0,5/kgBB/kali - Pseudoefedrin 1mg/kgBB/kali

3 dosis atau tiap 8 jam Kejang Fenitoin bolus IV 10-20mg/kgBB Kecepatan 0,5-1 mg/kgBB/menit

Kejang Transfer ke ruang intensif c. rencana Edukasi Anestesi umum midazolam IV 0,1-0,2mg/kgBB Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita Kompres air hangat atau berika obat penurun panas setiap anak panas Segera bawa anak ke rumah sakit jika anak kejang Memberikan informasi kemungkinan kejang kembali,sedia thermometer dan obat penurun panas di rumah Stimulasi tumbuh kembang dan menjaga kesehatan 1. Yumi Ilmiati Af’idah S.Ked Diperiksa dan disahkan oleh : Supervisor dari pavilion/ ruangan : Tanggal ……………………..jam……..:……… Tanda tangan, Diperiksa oleh : Dokter pavilion/ ruangan : Tanggal……………………jam:………:…….. Tanda tangan,

Nama dan tanda tangan Co Ass

( Nama lengkap

)

( dr.Eva Muzdalifah, Sp.A., M.Kes ) Nama lengkap

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.