FICHA DE INSCRIÇÃO

PARTICIPANTE Nome: Morada: Idade: B.I. n.° Habilitaçõe s | Data de Nascimento Emitido a: Curso que ou Profissão:

Código Postal: Localidade: T elefone: Arq. de Id. de: Estabelecimen to de Ensino:
Empresa:

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SAÚDE – GRUPO SANGUÍNEO - ___Rh ____ Sofre de alguma doença crónica ou alergia, Está sujeito a alguma dieta, qual? T em alguma alergia a medicamentos, quais? Toma medicação regular, qual? Contacto em caso de acidente ou doença. Morada: T elefone: CLUBE ROTÁRIO PATROCINADOR Rotary Club de Companheiro para contacto sobre o RYLA. Morada: T elefone: DECLARAÇÃO “Declaro aceitar e participar nos desafios que terão lugar neste Curso de Liderança que terá lugar de 16 a 21 de Abril de 2011, organizado pelos clubes rotários do InRot6."
Assinaturas: ______________________________________________________________________ O Presidente do Clube proponente ___________________________________________________ Data: / /2011

Morada de correspondência: Coordenador do Ryla - Comp. Bandeira Martins Rua 1º de Maio, 30 – Valverde 7000-093 Évora

rylaiberico2011d1960.blogspot.com

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