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MINISTERIO| DEECONOMA, *Y HACIENDA 2 £ 5 3 8 Ingreso (4) Firma (7) Ver. 3.012008 Retenci my ‘Agencia Tributaria Teléfono: 901 33 55 33, vu agenciatributri.es Espacio reservado para ia etiqueta icenticatva Pua ay reer CR CR n ita Deer OR eee eters 110 Cece) eee eRe er es Roc (2) Ejercicto [2011 Periodo [21 Devengo 110666250268 0 far {oslo nombre oraren soca ATURITMO. SL 1. Rendimientos deltrabajo N* de porcetores Imported las sercepeiones mporte e as retencones Rendimientos dineratios Rendimientos en especie Rendimientos de actividades econémicas Rendimientos dineratios Rendimientos en especie I. Promios por la participacion en juegos, concursos, rifas © combi Premios en metaico Premios en especie or 4] & 12.457,76 [B3 1.601,98 Negepercestoes Valor percepsones en en porte dees navesos a cuenta oe o 06 07 4] [oe 4.420,00. [oa 780,00 10 1| 996,44 [iz 149,44| Ne perceptores Inport de les parcepeones Inport de as retonciones i 1 Ne percentores, Valor parcepiones en es Import de los ngresos a cuenta 16 7 18 1s dorivadas de los aprovechamiontos forestales de los vecinos en montes publ Percepciones dinerarias. Percepciones en especie Contraprestaciones por la cosién de derechos de imagen: Ingro Contrarestacionesdineravias © en especie. tldacton ‘Suma ée reterciones e ingresos a cuenta ‘A desc (achivente encase ders covet: Resultados a ngresar de anteriores declariones por el mismo concepto,ejercico y periodo Resultado a ingresar' is 2 at Noe percestores Valor percescones en ese Import de os ingvesos a cuenta 22 2 a ‘2 cuenta provietos on ol articulo 92.8 de la Ley del impuosto Nae perceotoes _Contsprestacones satsfechas _Importe do los ingesos acuertn as 2 Ei 2 E-E-S-w 25) 2.531,40 29) 20) 2.531,40 Declaracién negativa Ingres fectado a favor del Tesoro public. Cunt esting ecalabracn en larecudscn dela AEA de decacnesiqudaciones 0 achgudares. = Importe del ingreso I 258140] = (casita (a) Foma de pao: [X| Enefectvo. —] E10. adeuo en cuenta ‘édigocusnta cane (ec¢) Sues Be Namero ae cuenta oe ae Siesta declaracin es complementaria de otra declaracién ante- flor correspondiente al misma concepto,ejercicio y neriodo, indiquelo marcando con una x’ esta caslla, Declaraci n complementaria Eneste caso, consigne a continuacion el nimero de ustificante identiieatwo dea dectaracion anterior. Complementaria (6) NS de justificante: Ejemplar para el declarante