Registro

(Por

favor, coloca tu nombre tal y como aparece en tu pasaporte)

Nombre Primer Apellido Sexo Nacionalidad Lugar de expedición del pasaporte Fecha de caducidad del pasaporte ¿Te ha sido denegada la entrada a algún país? País o paises a los que tu entrada ha sido denegada Dirección (linea 1): Dirección (linea 2): Ciudad: País: Teléfono: Nombre de contacto en caso de emergencia:
¿Estas de acuerdo con los terminos y condiciones de la iniciativa Rumbo a Gaza? Si No Hombre Mujer

Segundo Apellido
Fecha de Nacimiento

Nº de Pasaporte Fecha de expedición del pasaporte

Fecha de denegación de entrada

Provincia: Codigo Postal:
E-mail:

Teléfono de contacto en caso de emergencia:

¿Participas de la Flotilla exactamente en que ciudad?

Barcelona / Valencia Málaga / Alicante / Cartagena

¿Que donación es posible hacer para apoyar la iniciativa? (A nivel personal, de grupo o colectivo)

HABILIDADES
Idiomas que hablas y nivel de fluidez Habilidades especiales y disponibilidad de compartirlas ¿Existe algun compromiso o asunto que pudierá evitar completar el viaje? En caso de que exista, por favor explicalo:
Si No

¿Algún problema de salud que pudiera evitar completar el viaje? En caso de que exista, por favor explicalo:

Si

No

¿Tienes experiencia previa en ONG, distribución de Ayuda Humanitaria, Activismo, etc? Por favor, cuentanos tu experiencia: ¿Alguna experiencia previa en Gaza? Por favor, de haberla, explicala: ¿Estas dispuesto/a a compartir tu experiencia una vez hayamos regresado?

Si

No

Si

No

Si

No

En 200 palabras describenos por qué quieres participar en la iniciativa Rumbo a Gaza:

ORGANIZACIONES
¿Deseas participar en el nombre de un grupo o una organización? Si es si, ¿cual? Web de la organización: ¿Estas tu o tu organización comprometida con temas palestinos? Si es si, ¿Cuales? ¿Esta tu organización comprometida en la busqueda de fondos para cumplir los objetivos de la campaña Rumbo a Gaza? Si es si, describe las actuaciones llevadas a cabo. Si es no, ¿Estáis dispuestos a participar de estas campañas? ¿Nos has contactado vía e-mail?
Si No Si No Si No Si No

¿Donde y como has conocido la iniciativa Rumbo a Gaza?

Nota: Solicita a tu organización la adhesión formal a la iniciativa Rumbo a Gaza y hazla llegar a info@rumboagaza.org

Curriculum
Profesión, estudios y área de formación: Empresa en la que trabajas en la actualidad: Dirección del empleador: Región del Empleador: Teléfono del Empleador: Empleos anteriores
Puesto:

Puesto:

Nacionalidad del Empleador: Empleador Email:

Empleador Dirección del empleador: Región del Empleador:

Tiempo trabajado:

Nacionalidad del Empleador:

Teléfono del Empleador:

Empleador Email:

REFERENCIAS

(Es necesario acreditar un año de experiencia laboral en

ONG´s, organizaciones sociales o colectivos de solidaridad y al menos tres años de experiencia como voluntario)

Referencia 1 Nombre completo Dirección: Ciudad: País: Teléfono: Describe tu relación con la persona de referencia: Referencia 2 Nombre: Dirección: Ciudad:: País: Teléfono: Describe tu relación con la persona de referencia: Provincia: Codigo Postal: E-mail: Provincia: Codigo Postal: E-mail: Organización:

Por favor, incluye dos referencias; 1. 2. Una referencia de caracter profesional Una referencia de una organización con la que hayas colaborado o en la que participes activamente y que te conozca por un periodo no inferior a 3 años. Enviar ese formulario a formulario@rumboagaza.org especificando el nombre de la persona que desea participar en el asunto. Todos aquellos formularios rellenados parcialmente seran invalidos.

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