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PROTECCION DE DATOS.- A los efectos previstos en el articulo 5 de la Ley Organica 15/1999, de 13 de diciembre (B.0.E. del 14-12-1999), de Proteccién de Datos de Caracter Personal, se le informa que los datos consignados en el presente modelo serén incorporados al Fichero General deAfliaci6n, regulado por la Orden de 27-07-1994. Respecto de los citados datos podré ejercitar los derechos de acceso, rectificacion y cancelacién, en los términos previstos en laindicada Ley Organica 15/1999. INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL MODELO (GU GENERALES -Eldocumento deberé cumplimentarse a maquina o con letras maytisculas, sin enmiendas ni tachaduras. ESPECIFICAS 1.DATOS DEIDENTIFICACION DELSOLICITANTE_ | 41.4-Apellidos y Nombre: Se indicardn os apellidos y el nombre completos del solicitante. 4.2-Sexo: IndicarH (hombre) oM (mujer). 1.3-Tipo de Documento Identificativo: Marque con una “X": Documento Nacional de Identidad -DNI-, Tarjeta de Extranjero o Pasaporte. 1.4- Numero del Documento Identificativo: Se reflejard el nimero del documento identificativo, si se trata de Tarjeta de Extranjero se anotara el Numero de Identificacion de Extranjero (N.LE.). 1.5-Namero de Seguridad Social: En el supuesto de tratarse de una solicitud de variacién de datos, se anotaré el Numero de Seguridad Social o nimero de afliacion del rabajadorla. 1.6- Grado de discapacidad: Si ela solicitante es discapacitadola, se anotaré el grado de discapacidad de conformidad con el certicado de a valoracion efectuado por el IMSERSO o por el organismo competente dela ‘Comunidad Auténoma. 1.7-Apellido de soltera: Este dato, sélo se cumplimentara en el supuesto de nacionales de los paises de la Unién Europea, en os casos que proceda, con excepcién de las espafiolas. 1.8-Domicilio: Tipo de via: Se indicaré la denominacién que a la misma corresponda (calle, plaza, camino, pasaje, etc.) Nombre de la via piblica: Se anotaré el nombre completo de la misma, sin abreviaturas. Municipio/Entidad de ambito territorial inferior al Municipio: Se consignaré la denominacién del municipio y, de ser otra entidad inferior al mismo, se indicard su denominacién (concejos, pedanias, aldeas, barrios, parroquias, caserios, etc.), cuando sea necesario para su correcta identificacién. Las denominaciones, se escribirén completas sin abreviaturas. 1.9 Datos Teleméticos: Correo electrénico y Numero de Teléfono mévil si desea recibir informacion a través de ‘SMS del alta/baja o variacién de datos de la solicit. 2. DATOS RELATIVOSALASOLICITUD 2.1- Causa de la variacién de datos: En el supuesto de variacién de datos, indicar brevemente la causa de la misma, reflejando ademas dicha variacién en el apartadols correspondientels de la solicitud. El resto de los apartados de la solicitudno se cumplimentaran, excepto, los apartados 1.1, 1.3, 1.4 1.5. DOCUMENTACION QUE DEBE APORTAR CON LASOLICITUD. Documento identificativo: D.N.L., Tarjeta de Extranjero o Pasaporte. En su caso, certificado acreditativo del grado de discapacidad. MINISTERIO| = DETRABAJO AB resoncnia cenerat EINMIGRACION DE LA SEGURIDAD SOCIAL -— SOLICITUD DE: AFILIACION ALA SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACION DE NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y VARIACION DE DATOS 1. DATOS DEL SOLICITANTE ADVERTENCIA: las Comunidades Autinomes cn longue ooofcial xt 88 dk 7) 38 [comcoaecrowco [GOnzALez ]_[cAMUNAS | [RUBEN )_] pM “TARIETADE EXTRANJERO: ‘PASAPORTE: (062771282 ]L___ 45002907719 ] Pee) rer [168S_ J] [CRISTIAN ] [ANA ] — ([Fo.eDo |[FoLEDO ] [ESPANA ] 5 rouoneceomane TaD RSET DE SOTERA Se er USSS EE SSE] 2 | ] [ESPANOLA IL | |g [CALLE] [MANUEL AZANA, 13 obs eC L100), = |® froLeDo ] [TOLEDO i 83 | soucrmnrcmin nronacion DEL TRAMTE MEDANTE SS no[Z] erov0 move pxeasss| 2. DATOS RELATIVOS ALA SOLICITUD (Marque con°X'la pan ceca) seunoouatascourano socut_-2[7] Asicancion muneno ve secur s0cut -a[_] vwsuconse ones -e[] 21 CALSADELavaRwcion D€oxTOS [ALTAEN EMPRESA 1 ‘Nea ow conan bs sige doce ol ol ol oO oO oO S\DATOS RELATIVOS ALANOTIFICAGION (Marque con una°X' la pan comets) -Alecios de gr Notices sel ome semi peferen lento en dosct cette -e[ ] Elneteacninsen al] RODEN NowoREDELAVAUBLCA SLOOUE NOM IS _ESCAL PISO _PUERTA COSTAL [CALLE ] BUENAVISTA ILL Lb 80059) MUMCIPO /ENTIOAD CE AUBITOTERRSTORAL RFERORAL MNO mau “eLeFoNO [TOLEDO ] [TOLEDO T[s4s856T3T “6 TOLEDO rem g)0212011 “= TOLEDO 1610212011 fies. Fcc. RESGUARDO DE SOLICITUD DE AFILIACION ALA SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACION DE. NUMERO DE SEGURIDAD ‘SOCIAL Y VARIAGION DE DATOS (TA.1) Con la fecha que se indica en este documento ha tenido entrada, tenn el registro de esta Direccién Provincial o Administracion de la [GONZALEZ CAMUNAS, RUBEN [45002007719 [062771287 ], EERO] Seco Ty] 4g | pamuconoscaree 6 [ALTA EN EMPRESA “d L I PLAZO DE RESOLUCION: El plazo maximo para dictar y notificar la resolucién sobre la presente solicitud sera de cuarenta y cinco dias contados a partir de la fecha de su entrada en el registro de la Direccién Provincial de la Tesoreria General de la Seguridad Social 0 Administracién de la ‘Seguridad Social competente para su tramitacion. EI plazo indicado podra ser suspendido cuando deba requerirse la subsanacion de deficiencias y laaportacién de documentos y otros elementos de juicio necesarios, asi_como en el resto de los supuestos del art. 42.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre de Régimen Juridico de las ‘Administraciones Poblicas y del Procedimiento ‘Administrativo Comin. Transcurrido el citado plazo sin que recaiga resolucién expresa, la solicitud podré entenderse estimada, lo que se comunica a efectos de lo establecido en el articulo 42.4de la Ley 30/1992. ae FF venesitica ‘SUBSANACION YIO MEJORA DE LA SOLICITUD DE AFILIAGION A LA SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACION 'DE NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL ¥ VARIACION DE DATOS (TA.1) La solictud de afiiacion, asignacién de numero de seguridad social y variacién de datos, cuyos datos figuran a continuacién, no reine los requisitos establecidos por el articulo 70 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Juridico de las ‘Administraciones Publicas y del Procedimiento Administrativo Comiin, yio los establecidas en el Reglamento General aprobado por Real Decreto 84/1996, de 26 de enero, porlo que no se puede [GONZALEZ CAMUNAS, RUBEN fesuozsor71@——}_ [os2771282 AUGNAASORGTSOOR [7] — RIGACONGERSIOTE Ey] [ALTA EN EMPRESA De conformidad con lo establecido en el ar. 71 de la Ley 30/1992, en un plazo de DIEZ DIAS, el solicitante debera subsanarla ‘Sino se subsanara la falta o no se entregasen los documentos solicitados, se le tendra por desistido de su peticin, dictandose la correspondiente resolucién, notificandose a la Inspeccion de PLAZO DE RESOLUCION: El plazo maximo para dictar y notificar la resolucién sobre la presente solicitud sera de cuarenta y cinco dias contados a partir de la fecha de su entrada en el registro dela Direccién Provincial de la Tesoreria General de la Seguridad Social 0 Administracién dela ‘Seguridad Social competente para su tramitacion EI plazo indicado podra ser suspendido cuando deba requerirse la subsanacién de deficiencias y laaportacién de documentos y otros elementos de juicio necesarios, asi_como en el resto de los supuestos del art. 42.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre de Régimen Juridico de las ‘Administraciones Publicas y del Procedimiento ‘Administrativo Comin. Transcurrido el citado plazo sin que recaiga resolucién expresa, la solicitud podré entenderse estimada, lo que se comunica a efectos de lo establecido en el articulo 42.4delaLey 30/1992.