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NOTASINFORMATIVAS, PROTECCIONDE DATOS -Alosofoctos provisos on elartculo Sd la Ley Orgnica 15/1009, de 18a cclambe (8.0. dal 14-12-1090) de protein de datos de carder personal ‘22 eloforna qu os datos consigndes en lpresent modelo srt Inrporados al Fchero General da AMlacin, reuado por la Orden de 27-07-1004, Respect da los cados ates pod orca los derechos de acces, recicacon cancelacéa, elostéminosprevstosenlaindlcaa Le Organica 15/1098, _-eNERALES INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAREL MODELO. “Eldocumanita debera cumplimentarse a maquina conletrasmayisculas, sin enmiendas nitachaduras. “Los spacios sobre fondo gris eben cumplimentarse porla Administracén de a Seguridad Social ESPECIFICAS ((a.DATOSDELAFILIADOIA _] 1.4-Gradode Discapacidad.-Sieltrabajadoria es decapaciadola,indiquess el grado de discapacidad. 1.2: Namero del DocumentoIdentificativo.- Se efejaré ol nimero del documento identifica, sise ata de Tarota de Extranjoro se anotaré ol NUmerode Identfcacién de Extranjero(NLE.) \___1.3-Datos Telematicos.- Coro Electrnico yNimerode Teléfono Mévilsidesea recibir informaciénatravés de SMS delaltaybajaovaracion de datos. (L2.DATOSRELATIVOSALASOLICITUD_ . 2.1-Situaclén de Inactividad.- Sila soli se formula para comunicar el inicio ola inalizacisn de una stuacién de inactivdad del rabajador dentro de una. relaciénlaboral, siempre que fal stuacion de inacvidad comprenda un mes nalural completo o mas, se marcaré con "X" el apartado que proceda. Enel “apattado FECHA DE ALTA/BAJAVVARIACION DE DATOS, 22 snotara, en el supuast del nil de ia stuacton de Inactvidad, el primer dia en el que: trabajadorno realice aetvidady, en el supu imo dia en elqueeltrabajadorno realice actividad. 2.2-Causade Alta, BajaoVariacién de Datos. Sisotrala dune solictuddeBaj,incicerla causa, EnelsupuestodeVariaciéndeDatos, incicarbrevernen-_ \ telacausadela misma, (\3:DATOS DELAEMPRESASOLICITANTE _J '3.1-Régimon/Sistoma Especial de Seguridad Social.- Indica l Régimeny, en su caso, ol Sistema Especialen elque se encuadra al rabajadora.Asimismo, se indicaré sel rabalador pertenece a alguno de los siguientes colecivos: Representantes de Comercio, Aistas, Taurinos o Concierto de Asistencia C Sanlaia. Enelcaso del Régimen Especialdel Mar seindicardol grupo decotizacion (LA, IB.) } (\4:DATOSLABORALESYDESEGURIDADSOCIAL J >) “dt -Contrato de Trabajo.-En el supvesiode que elconiratode abajo querogualarelacion aboral entre el empresario yl abajador haya sido frmalizado porel emprosarosolstante deals se deyaranenblancolos apartacos4.12, 4.3.8.1 “441.1-Codigo.- Consgnaraelebcigo delcontrato de tabajo segunlasclavesestblacdasporl Tesorera Generaldela Seguridad Soca ‘45°2.Fecha de inicio dol Contato de Trabajo Esto apartado, incamonte deborscumplmentarse on las solstides do alta cuando se cumplan os condiconantes que sendin. En el supuesio de que el cntrato de abajo que regula a relacin labora entre el empresa el abalador NO aya sido formalzado po el empresarosotante del la, so anor a fecha en que caus alta ol wabajador con ese mismo contato par a anterior empresa. 44.3-Causa Alta Sucesiva.- En este apartad, indcar la causa dela sucesién(absorcén,fusién 0 tansformacion de empresas, sucsién en la Tiulaiéadde una expoiacion,industaaonegoct,.). 4.1.4 Fechade finde vacaciones retribuidas yn percbidas.-Incicar sprocedelafechaon quo fnaliza ol periodoquecorespondealas vacaciones anualesretrbuidas que ohaya detutadoellsbayador con anlroidasalainalzacion dela elaion laboral, con anterondedalainolizacion do inacvdad de temporada ocampara de os tabejacore fs ciscontnuos, 44.5-Empresadeorigon del contrat. Se.denticarsa empresa de argon con a quel rabajadorormalzé leantratoncicando a cbdiga de cuenta Ge olzaciéns se conoce, olarazén socialdela misma, Noe cumpimentars este apartao, eniassalictudes data sucesivasente cuentas ce Colzacbndelmsmoempresaro. 42. Trabsjadoresias con exclusiones de cotizacién.- En supvestode que ‘Social coindcaréia causa deta excision. 43-Rolacion Laboral de CardctorEspacial- Se ndcar el poo case dela misma, Sise vata de Representane de Comercio ¢@ consignars ademas la entidad con ia que se ha formalizado la cobertura de accidents de trabajo y enfermedades profesonaes aparado (4.2.1, y sha oplado por que la Coberturadelaprestacionecondmicade incapacidad temporal por contingencias comunes lo Gubraesa misma mutua, ndque ONO (4.3.2), 4.4-Grupo deCotizacién.-Elque engacl rabaadoria sogin a categoria profesional 45-Ocupacién-ATIEP.Se anolarsincamento, cuandolaacupaciénseatina de las qu expresamento,iguanenianorma. 46-C.0.0.0N°S.. Empresari- Anolardelnimera de cuenta de colzaciin o nimara dela Sapirdad Social dal empresariousuarode una empresa do trabajtempoal 4-Idontificador do laembarcacién.-Siltrabsjadoriapertenece al Régiman Especial delMar, se dentifcardlaembarcacén (MatrculaListalFolo). 4.8-Semarcardcon una "X seltrabajadorlase encuentra comprendidalaenalgunadelas situaciones que seindican. 49-Tiempo Parcial Se consignaran en elapartadoA, lashorascerabajpactadas ald, alasemana,almesoalafo;en slapartadoB se consignarénas horas de quo 86 compone a jada misuma do [os trabajadores dela ampcasa confaados a tempo complete para el memo perodo indcado on el BperiadoAtyenelGosficientea Tiempo Parcal ss calcuaraclcocteentoconformaalaformulaindcada. * 4.10: Nimero de Seguridad Social (N.S.S)Trabajadoria sustitudola.-En el supuesta de que el vabajadorfa que causa alta susttuyaa ota persona de a ‘empresa, ce ncearsel Nimorode Seguridad Sodaldelrabajadoris alque se sustiiye. 4.11- Causa dela Susttucién.- Causa que motvalasustucin deltrabejadola. 4.12. Categoria Profesional. So indicard la categoria profesional do rabaladora si es del Régimen Especial dela Minria del Carbino del Régimen EspestldeiMar 4.13-6.0..- Cosficientereductr do la edad de ubiacén on ol supuaste de rabajadr/a dal Régimen Especial dela Mineria det Carbén, personal de vuslo ‘reo rabojadoresas feroviarosias odelEstluto del Miner. 4.14-Convenio Colectivo.-Cécigo de conveniocolectvo quereguielarelacin labora deltrabejadorlaque causa lt {415-0 marcard con una °X" sel trabajadorainicia o cosa on una de las situaciones especiales que se indican:. En ol supueste de une stain do {Quatda lal dal abejadorla, de menores de edad, se anclara el porceriaje dela jomada de trabajo que realizar. a partir da cilada guardalegal. De ‘Gualforma,seactuaraen as suspansionesporreguacion de ompieo parcalyhuelgasparcales 4.16-Sistoma Especial de rutasy Hortalizas eIndusrias de Conservas Vegetales. Sil rabaiador se oncuatra on esto sistoma especial del Régimen ‘General, se consignara ene aa cotente de prmanencie aplcablespartado (416.1) anol supuoslo debe, ademas del apartado sta, fos cas de abajo efectivamenterealizados durantela campana (4. 16.2)y,en su caso los dias. situaion de incapacidad temporal, materridadoiesgo uranteelembarazodurantolacampana 416.3). | rabejadorlaesté exclude de alguna prestaciin dol Sistema de Seguridad ADVERTENGIA: TA.28 {08-07-2010) En es Comuridodes Aénomes con longua cota xsi «2 depot ena impreso rected on logue vorbul MINISTERIO| = DETRABAJO EINMIGRACION ‘TESORERIA GENERAL VT 1 L JL a SOLICITUD DE ALTA, BAJA 0 VARIACION DE DATOS DEL TRABAJADOR POR CUENTA AJENA 0 ASIMILADO 1. DATOS DELAFILIADOIA [Gonzalez ][camuras ][Crstan |L__ 451023305850 _] Perce eres erase [Ps [v] seemnss [Tree] T][oszrizez [i itanuel Azar 13 ] {feeccrom | 7 1 [soscrnconeromcnoa Rare SC] eZ] eon onTmE | | DATOS RELATIVOS ALA SOLIITUD Marq on I opin cae) 2. SIUACION DE NAGIOAD 2 ¢AUGADELATARAAAARAGIN DE DATOS _FECHADE A TABAIANARIACIN DE DATOS [oa Tool TESST Iwcol_] el] |[ALTAENLA EMPRESA Jos 25 Jus 0% Jaw [1988] 3,DITOS DE LA EMPRESA SOLITANTE 7 os on [ATU RITMO SL I ]L__4s002907719 | [/BUENAVISTA, 13 ] ‘¢ DATOS LABORALES Y DE SEGURIDAD SOCIAL FO pee SS ESE SE RS RTOS VR DPR a | era] es Maza] [OBRA 0 SERVICIO DETERMINADO | ATURMTMO Si ] 12 TABADRDOREEAS ov USS DE COTEAGT RAST SEE ‘NGL ef TRAIABORA SE ENGLNTRA EN STUROGN BE seset] seeney] HAAR. ESESH wees coveeat] tame ee ==, (iy ago Se ES se] Sonam] 23] ] wewool] SEREASMRSCS |] SRR FTES SEN STROOD WOHCTORD TEP ENE 4162 DIAS DE TRABAIO| HATERNDRD © ReSGO DURANTE EL EMBARAZO oe Frans Beer 2S. | ‘neato. GUE SEDGE LAsoUCTUE ORECCOVPROMNCH. oADMNETMCONDELAT.ae.8; [Yd DE LA SEGURIDAD SOCIAL ith sets tnmmatenrmams [ 451023395859 ] 45002907719 1| 451023395859 1 | 45002907719 ] nL] seas LT 8] 28 | s]04 Jove] 1988. [are [V7 ]omn [_] BeBe [28 J wos[04 Jore[1988_ J Is a Aisin de Sep Sal ont pr ir ses ba 0 LAZO DE RESOLUCION paz minima pr iar fear ares bre reser tr re cue cco diane rca a sesacn one {Spine huts osas Aarons Rteasy dal acer drs Cr ‘aac dae clagueseteeacnese Soeumeng, 7 MIN satel de a ino ‘Sto errata neue eae nn ne ore Sperencsinseeseo aoe etna Se igme ictaes Ser Airstacerar isa a Socdmano Arrests Corn ‘Slang secon shan elossbecioen sts fesiatoyS0t