You are on page 1of 10

Hematemesis adalah

muntah darah dan melena adalah


buang air besar berdarah seperti aspal, umumnya disebabkan
perdarahan saluran makan bagian atas (SMBA) mulai dari
esofagus sampai duodenum.
Penyehab-penyebab dari perdarahan saluran makan bagian
alas antara lain :
- Kelainan pada esofagus: varises, esofagitis, ulkus, sindroma
Mallory-Weiss, keganasan.
- Kelainan pada lambung dan doudenum: gastritis hemora-
gika, ulkus peptikum ventrikuli dan duodeni, keganasan,
polip.
- Penyakit darah: leukemia, DIC, trombositopeni.
- Penyakit sistemik: uremia.
Penyehab perdarahan SMBA yang terbanyak dijumpai di
Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata
40 - 55%, kemudian menyusul gastritis hemoragika dengan
20 - 25%. ulkus peptikum dengan 15 - 20%, sisanya oleh
keganasan, uremia dan sebagainya.
Unnunnya perdarahan SMBA termasuk penyakit gawat
darurat yang memerlukan tindakan medik intensif yang segera
di rumah-sakit/puskesmas karena angka kematiannya yang
tinggi, terutama pada perdarahan varises esofagus yang dahulu
berkisar antara 40 - 85%.
Tingginya angka kematian pada perdarahan varises esofagus
tergantung dari beberapa faktor, antara lain :
- Sifat dan lamanya perdarahan telah berlangsung.
- Beratnya penyakit sirosis hati yang mendasarinya.
Ketrampilan tenaga medik dan paramedik yang menangani
penderita tersebut.
- Tersedia tidaknya sarana diagnostik dan terapi di rumah-
sakit/puskesmas tersebut.
Dengan bertambah majunya teknologi kedokteran. ter-
utatna di bidang Endoskopi gastrointestinal. akhir-akhir ini
telah dikenal metoda-metoda baru dalam diagnostik dan
terapi yang memberi harapan dapat mengurangi angka ke-
matian yang tinggi, terutama pada perdarahan varises esofagus
Data-data dari publikasi terakhir penulis-penulis Indonesia sen-
diri juga menunjukkan penurunan angka kematian yang ber-
makna di rumah-sakit tipe A/B sejak diikutinya protokol
penanggulangan seperti di luar negeri.
Berikut ini akan dibicarakan diagnosis dan penanganan
dari penderita-penderita dengan perdarahan saluran makan
bagian atas.
DIAGNOSIS HEMATEMESIS DAN MELENA
Diagnosis pada gejala muntah darah dan buang air berdarah
bertujuan mencari tahu tentang
-- kemungkinan penyebab utama dari perdarahan SMBA
tersebut
-- lokasi yang tepat dari sumber perdarahannya
-- sifat perdarahannya.(sedang atau telah berlangsung, banyak
atau sedikit)
-- derajat gangguan yang ditimbulkan perdarahan SMBA pada
organ lain seperti syok. koma, anenti. kegagalan fungsi
hati/jantung/ginjal
Diagnosa perdarahan SMBA ditegakkan melalui
A. Anamnesis
B. Pemeriksaan fisik
C. Pemeriksaan penunjang diagnostik seperti
I . Pemeriksaan laboratorium
2. Pemeriksaan radiologik
3. Pemeriksaan endoskopik
4. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning han
Ana
mnesis
Perlu dilakukan anamnesis yang teliti dan bila keadaan pen-
derita lemah atau kesadarannya menurun dapat diambil allo
anamnesa dari pengantarnya.
Beberapa hal yang perlu ditanyakan antara lain :
-- Apakah penderita pernah menderita atau sedang dalam pe-
rawatan karena penyakit hati seperti hepatitis kronis, sirosis
hati, penyakit lambung atau penyakit lain?
-- Apakah perdarahan ini yang pertama kali atau sudah pernah
mengalami sebelumnya?
-- Apakah penderita minum obat-obat analgetik antipiretik
atau kortison? Apakah minum alkohol atau jamu-jamuan?
-- Apakah ada rasa nyeri di ulu hati sebelumnya, mual-mual
atau muntah?
-- Apakah timbulnya perdarahan mendadak dan berapa ba-
nyaknya atau terjadi terus menerus tetapi sedikit-sedikit?
--Apakah timbul hematemesis dahulu baru diikuti melena
atau hanya melena saja?
Pemeriksaan fisik
Setibanya di rumah-sakit atau puskesmas, penderita perlu
segera diperiksa keadaan umumnya yaitu derajat kesadaran,
tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu badan dan apakah ada
tanda-tanda syok, anemi, payah jantung, kegagalan ginjal atau
kegagalan fungsi hati berupa koma. Penderita dalam keadaan
umum yang buruk atau syok perlu segera ditolong dan diatasi
dahulu syoknya, sedangkan pemeriksaan penunjang diagnosis
ditunda dahulu sampai keadaan umum membaik. Bila dugaan
penyebab perdarahan SMBA adalah pecahnya varises esofagus,
perlu dicari tanda-tanda sirosis hati dengan hipertensi portal
seperti: hepatosplenomegali, ikterus, asites, edema tungkai
dan sakral,
spider nevi,
eritema palmarum, ginekomasti,
venektasi dinding perut. Bila pada palpasi ditemukan massa
yang padat di daerah epigastrium, perlu dipikirkan kemungkin-
an keganasan lambung atau keganasan hati lobus kiri.
Pemeriksaan penunjang
diagnosis
· Pemeriksaan laboratorik
Pemeriksaan laboratorik dianjurkan dilakukan sedini mung-
kin, tergantung dari lengkap tidaknya sarana yang tersedia.
Disarankan pemeriksaan-pemeriksaan seperti berikut: golongan
darah, Hb, hematokrit, jumlah eritrosit, lekosit, trombosit,
waktu perdarahan, waktu pembekuan, morfologi darah tepi
dan fibrinogen.
Pemeriksaan tes faal hati bilirubin, SGOT, SGPT, fosfatase
alkali, gama GTkolinesterase, protein total, albumin, globulin,
HBSAg, AntiHB
S.
Pemeriksaan yang diperlukan pada komplikasi kegagalan
fungsi ginjal, koma atau syok adalah: kreatinin, ureum, elek-
trolit, analisa gas darah, gula darah sewaktu, amoniak.
· Pemeriksaan radiologik
Pemeriksaan radiologik dilakukan sedini mungkin bila per-
darahan telah berhenti. Mula-mula dilakukan pemeriksaan
esofagus dengan menelan bubur barium, diikuti dengan pe-
meriksaan lambung dan doudenum, sebaiknya dengan kon-
tras ganda.
Pemeriksaan dilakukan dalam berbagai posisi dan diteliti ada
tidaknya varises di daerah 1/3 distal esofagus, atau apakah
terdapat ulkus, polip atau tumor di esofagus, lambung, doude-
num.
· Pemeriksaan endoskopik
Pemeriksaan endoskopik dengan fiberpanendoskop dewasa
ini juga sudah dapat dilakukan di beberapa rumah-sakit besar
di Indonsia. Dari publikasi pengarang-pengarang luar negeri
dan juga ahli-ahli di Indonsia terbukti pemeriksaan endosko-
pik ini sangat penting untuk menentukan dengan tepat sumber
perdarahan SMBA. Tergantung ketrampilan dokternya, endoskopi dapat dilakukan sebagai
pemeriksaan darurat sewaktu

perdarahan atau segera setelah hematemesis berhenti.


Pada endoskopik darurat dapat ditentukan sifat dari per-
darahan yang sedang berlangsung. Beberapa ahli langsung
melakukan terapi sklerosis pada varises esofagus yang pecah,
sedangkan ahli-ahli lain melakukan terapi dengan laser endos-
kopik pada perdarahan lambung dan esofagus. Keuntungan
lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan
pengambilan foto slide, film atau video untuk dokumentasi,
juga dapat dilakukan aspirasi serta biopsi untuk pemeriksaan
sitologi.
· Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati
Pemeriksaan ultrasonografi dapat menunjang diagnosa
hematemesis/melena bila diduga penyebabnya adalah pecah-
nya varises esofagus, karena secara tidak langsung memberi
informasi tentang ada tidaknya hepatitis kronik, sirosis hati
dengan hipertensi portal, keganasan hati dengan cara yang
non invasif dan tak memerlukan persiapan sesudah perdarahan
akut berhenti.
Dengan alat endoskop ultrasonografi, suatu alat endoskop
mutakhir dengan transducer ultrasonografi yang berputar
di ujung endoskop, maka keganasan pada lambung dan pan-
kreas juga dapat dideteksi.
Pemeriksaan scanning hati hanya dapat dilakukan di rumah
sakit besar yang mempunyai bagian kedokteran nuklir. Dengan
pemeriksaan ini diagnosa sirosis hati dengan hipertensi portal
atau suatu keganasan di hati dapat ditegakkan.
PENANGANAN PERDARAHAN SMBA
Tindakan umum
1. Resusitasi
2. Lavas lambung
3. Hemostatika
4. Antasida dan simetidin
Tindakan khusus
· Medik intensif
1. Lavas air es dan vasopresor/trombin intragastrik
2. Sterilisasi dan lavement usus
3. Beta bloker
4. Infus vasopresin
5. Balontamponade
6. Sklerosis varises endoskopik
7. Koagulasi laser endoskopik
8. Embolisasi varises transhepatik
· Tindakan bedah
1. Tindakan bedah darurat
2. Tindakan bedah elektif
Tindakan Umum
RESUSITASI
Infus/Transfusi darah
Penderita dengan perdarahan 500 -- 1000cc perlu diberi
infus Dextrose 5%, Ringer laktat atau Nacl 0,9%. Pada pen-
derita sirosis hati dengan asites/edema tungkai sebaiknya
diberi infus Dextrose 5%. Penderita dengan perdarahan yang
masif lebih dari 1000 cc dengan Hb kurang dari 8g%, perlu
segera ditransfusi. Pada hipovolemik ringan diberi transfusi
sebesar 25% dari volume normal, sebaiknya dalam bentuk
darah segar. Pada hipovolemik berat/syok, kadangkala diperlu-
kan transfusi sampai 40 -- 50%
dari
volume normal. Kecepatan
transfusi berkisar pada 80 -- 100 tetes atau dapat lebih cepat
bila perdarahan masih terus berlangsung, sebaiknya di bawah
pengawasan tekanan vena sentral. Pada perdarahan yang tidak
berhenti perlu dipikirkan adanya DIC, defisiensi faktor pem-
bekuan path sirosis hati yang lanjut atau fibrinolisis primer.
Bilamana darah belum tersedia, dapat diberi infus plasma
ekspander maksimal 1000 cc, selang seling dengan Dextrose
5%, karena plasma ekspander dapat mempengaruhi agregasi
trombosit.
Setiap pemberian 1000 cc darah perlu diberi 10 cc kalsium
glukonas i.v. untuk mencegah terjadinya keracunan asam
sitrat.
LAVAS LAMBUNG DENGAN AIR
ES
Setelah keadaan umum penderita stabil, dipasang pipa
nasogastrik untuk aspirasi isi lambung dan lavas air es, mula-
mula setiap 30 menit
1 jam. Bila air kurasan lambung tetap
merah, penderita terus dipuasakan. Sesudah air kurasan men-
jadi merah muda atau jernih, maka disarankan dilakukan pe-
meriksaan endoskopi yang dapat menentukan lokasi per-
darahannya. Pada perdarahan varises esofagus yang tidak
berhenti setelah lavas air es, diperlukan tindakan medik
intensif yang akan dibicarakan kemudian.
Sedangkan pada perdarahan ulkus peptikum, gastritis
hemoragika dan lainnya, setelah perdarahan berhenti dapat
mulai diberi susu
+
aqua calcis 50 -- 100 cc/jam, dan secara
bertahap ditingkatkan pada diit makanan lunak/bubur saring
dalam porsi kecil setiap 1 -- 2 jam.
HEMOSTATIKA
Yang dianjurkan adalah pemberian Vitamin K dalam dosis
10 -- 40 mg sehari parenteral, karena bermanfaat untuk mem-
perbaiki- defisiensi kompleks protrombin. Pemberian asam
traneksamat dan karbazokrom dapat pula diberikan.
ANTASIDA DAN SIMETIDIN
Pemberian antasida secara intensif 10 -- 15 cc setiap jam di-
sertai simetidin 200 mg tiap 4 -- 6 jam i.v. berguna untuk
menetralkan dan menekan sekresi asam lambung yang ber-
lebihan, terutama pada penderita dengan ulkus peptikum dan
gastritis hemoragika. Bila perdarahan berhenti, antasida di-
berikan dalam dosis lebih rendah setiap 3 -- 4 jam 10 cc, de-
mikian juga simetidin dapat diberi per oral 200 mg tiap 4 -- 6
jam.
Sebagai pengganti simetidin dapat diberikan :
-- sucralfate sebanyak 1 -- 2 gram tiap 6 jam melalui pipa
nasogastrik, kemudian per oral.
-- pirenzepin 20 mg tiap 8 jam i.v. atau 50 mg tablet tiap 12
jam.
-- somatostatin dilarutkan dalam infus NaCl 0,9% dengan
dosis 250 ug/jam.
Tindakan khusus
MEDIK INTENSIF
Lavas
air es
dan vasopresor/trombin intragastrik
Bila perdarahan tetap berlangsung, dicoba lavas lambung
dengan air es ditambah 2 ampul Noradrenalin atau Aramine
2 -- 4 mg dalam 50 cc air. Dapat pula diberikan bubuk trombin (Topostasin) misalnya 1
bungkus tiap 2 jam melalui pipa

nasogastrik. Ada ahli yang menyemprotkan larutan trombin


melalui saluran endoskop tepat di daerah perdarahan di lam-
bung, sehingga di bawah pengawasan endoskopik dapat meng-
ikuti langsung apakah perdarahannya berhenti dan apakah
terbentuk gumpalan darah yang agak besar yang perlu aspirasi
dengan endoskop.
Sterilisasi usus dan lavement usus
Terutama pada penderita sirosis hati dengan perdarahan
varises esofagus perlu dilakukan tindakan pencegahan terjadi-
nya koma hepatikum/ensefalopati hepatik yang disebabkan
antara lain oleh peningkatan produksi amoniak pada pe-
mecahan protein darah oleh bakteri usus.
Hal ini dapat dilakukan dengan jalan :
-- Sterilisasi usus dengan antibiotika yang tidak dapat diserap
misalnya Neomisin 4 x 1 gram atau Kanamycin 4 x 1 gram/
hari, sehingga pembuatan amoniak oleh bakteri usus ber-
kurang.
-- Dapat diberikan pula laktulosa atau sorbitol 200 gram/hari
dalam bentuk larutan 400 cc yang bersifat laksansia ringan
atau magnesiumsulfat 15g/400cc melalui pipa nasogastrik.
Selain itu perlu dilakukan lavement usus dengan air biasa se-
tiap 12 -- 24 jam. Untuk pencegahan ensefalopati hepatik
dapat diberi infus Aminofusin Hepar 1000 -- 1500 cc per hari.
Bila penderita telah berada dalam keadaan prekoma atau koma
hepatikum, dianjurkan pemberian infus Comafusin Hepar
1000 -- 1500 cc per hari.
Beta
Bloker
Pemberian obat-obat golongan beta bloker non selektif
seperti propanolol, oksprenolol, alprenolol ternyata dapat
menurunkan tekanan vena porta pada penderita sirosis hati,
akibat penurunan curah jantung sehingga aliran darah ke
hati dan gastrointestinal akan berkurang. Obat golongan beta
bloker ini tidak dapat diberikan pada penderita syok atau
payah jantung, juga pada penderita asma dan penderita ganggu-
an irama jantung seperti bradikardi/AV Blok.
Infus Vasopresin
Vasopresin mempunyai efek kontraksi pada otot polos
seluruh sistem baskuler sehingga terjadi penurunan aliran
darah di daerah splanknik, yang selanjutnya menyebabkan
penurunan tekanan portal. Karena pembuluh darah arteri
gastrika dan mesenterika ikut mengalami kontraksi, maka se-
lain di esofagus, perdarahan dalam lambung dan doudenum
juga ikut berhenti.
Vasopresin terutama diberikan pada penderita perdarahan
varises esofagus yang perdarahannya tetap berlangsung setelah
lavas lambung dengan air es. Cara pemberian vasopresin ialah
20 unit dilartkan dalam 100 -- 200 cc Dextrose 5%, diberi-
kan dalam 10 -- 20 menit intravena.
Efek samping pada pemberian secara cepat ini yang pernah
dilaporkan adalah angina pektoris, infark miokard, fibrilasi
ventrikel dan kardiak arest pada penderita
-
penderita jantung
koroner dan usia lanjut, karena efek vaso kontriksi
dari
vaso-
presin pada arteri koroner. Selain itu juga ada penderita yang
mengeluh tentang kolik abdomen, rasa mual, diare. Beberapa
ahli lain menganjurkan pemberian infus vasopresin dengan
dosis rendah, yaitu 0,2 unit vasopresin per menit untuk 16
jam pertama dan bila perdarahan berhenti setelah itu, dosis
diturunkan 0,1 unit per menit untuk 8 jam berikutnya. Pada
cara pemberian infus vasopresin dosis rendah lebih sedikit
efek sampingyang ditemukan.
Efek vasopresin dalam menghentikan perdarahan SMBA
berkisar antara 35 - 100%,
perdarahan ulang timbul pada
21 - 100% dan mortalitas berkisar pada 21 - 80%.
Balontamponade
Tamponade dengan balon jenis Sengstaken Blakemore Tube
atau Linton Nachlas Tube diperlukan pada penderita -penderita
varises esofagusyang perdarahannya tetap berlangsung setelah
lavas lambung dan pemberian infus vasopresin. Tindakan
pemasangan balon ini merupakan pilihan pertama pada pen-
derita jantung koroner dan usia lanjut,
yang tidak dapat di-
berikan infus vasopresin.
Prinsip bekerjanya SB atau LN Tube adalah mengembang-
kan balon di daerah kardia dan esofagus yang akan menekan,
dan dengan demikian menghentikan perdarahan
di esofagus
dan kardia. SB Tube terdiri dari 2 balon, masing-masing untuk
lambung dan esofagus, sedangkan LN Tube terdiri hanya dari
1 balon yang mengkompresi daerah distal esofagus dan kardia.
Protokol pemasangan SB Tube :
-- Penderita secara klinis menderita perdarahan varises esofa-
gus, bila mungkin telah diendoskopi.
-- Keadaan umum cukup baik, tidak koma/syok/gelisah dan
kooperatif.
-- Pemasangan dilakukan sedini mungkin, kurang dari 12 jam
setelah dirawat.
-- Sebelumnya dilakukan lavas lambung untuk mengeluarkan
isi lambung terutama gumpalan darah.
-- Pemasangan dilakukan oleh dokter atau perawat yang ber-
pengalaman.
-- Balon SB sebelum dipasang harus dites tidak bocor dan
kemudian diolesi dengan salep zylocain atau parafin.
--SB Tube dimasukkan secara perlahan-lahan melalui lubang
hidung, sambil penderita disuruh menelan sampai SB Tube
masuk ke lambung, hingga garis ukuran pipa bagian luar
menunjukkan 50 cm dekat lubang hidung.
-- Balon lambung dikembangkan dengan 30 - 50 cc udara dan
SB Tube ditarik perlahan-lahan ke luar sampai balon lam-
bung mencapai kardia dan terasa adanya tahanan
pada pe-
narikan lebih lanjut. Angka pada garis ukuran SB
Tube di
lubang hidung berkisar antara 40 - 45 cm.
-- SB Tube difiksasi dengan plester, balon esofagus kemudian
dikembangkan dengan 100 - 200 cc
udara tergantung
ukuran SB Tube.
-- Penderita dipuasakan selama SB
Tube terpasang. Lavas
lambung dan pemberian obat -obatan dapat dilakukan me
-
lalui pipa sentral. Sekret
di hipofaring perlu diaspirasi
secara berkala.
-- Pemasangan SB Tube berkisar antara 12 - 24 jam, kemudi-
an dicoba dikempeskan dari dikontrol tiap-tiap jam dengan
lava lambung apakah terjadi perdarahan ulang. Bila terjadi
perdarahan ulang, balon SB Tube yang belum ditarik ke-
luar itu dapat segera dikembangkan kembali. SB
Tube di-
pasang maksimal48 jam.
Menurut laporan peneliti -peneliti, pemasangan SB Tube dapat
menghentikan 55 - 92%
perdarahan varises esofagus, tetapi
25 - 60%
penderita kemudian mengalami perdarahan ulang,
sedangkan mortalitas berkisar antara
20 - 60%.
Komplikasi
pemasangan SB Tube adalah obstruksi laring serta asfiksi
akibat migrasi balonke hipofaring dan ulserasi esofagus, karena
pemasangan terlalu lama.
Sklerosis varises endoskopik
Sejak 1970 ahli-ahli mencoba menghentikan
perdarahan
varises esofagus dengan penyuntikan bahan-bahan sklerotik
seperti etanolamin, polidokanol,
sodium morrhuate melalui
esofagoskop kaku atau serat optik. Karena pemakaian eso-
fagoskop kaku membutuhkan anestesi umum, dan sebagai
komplikasi dapat terjadi ruptur esofagus, maka metoda ini
telah ditinggalkan. Sekarang lebih banyak digunakan endoskop
serat optik baik yang umum maupun yang khusus dengan 2
saluran, sehingga sewaktu penyuntikan dilakukan melalui
saluran pertama, penghisapan perdarahan
yang mungkin ter-
jadi dapat dilakukan melalui saluran kedua. Teknik penyuntik-
an dapat paravasal atau intravasal. Terapi ini dapat
dilakukan
segera setelah hematemesis berhenti, tetapi tergantung
dari
keahlian dokternya dapat dilakukan juga pada penderita yang
sedang mengalami perdarahan akut, bila tindakan medik in-
tensif lainnya tidak berhasil. Di sini perdarahan dapat dihenti-
kan pada 80 - 100%, perdarahan ulang terjadi pada 10 - 40%
sedangkan mortalitas selama dirawat mencapai 30%.
Bila perdarahan dapat dihentikan dengan SB
Tube atau
infus vasopresin, terapi sklerosis ini dilakukan beberapa hari
kemudian. Varises yang luas umumnya membutuhkan 2 - 3 x
terapi dengan jangka waktu 7 - 10 hari.
Mortalitas penderita yang diterapi dalam stadium interval
ini lebih rendah 4 - 14%.
Komplikasi metoda ini yang pernah dilaporkan adalah nyeri
retrosternal, ulserasi, nekrosis, striktur dan stenosis
dari eso-
fagus, effusi pleura, mediastinitis.
Koagulasi laser e
ndoskopik
Bila pemberian vasopresin, pemasangan SB Tube dan skle-
rosis varises endiskopik gagal dalam menghentikan perdarahan
varises esofagus, mungkin dapat diterapkan terapi koagulasi
dengan Argon/Neodym Yag
Laser secara endoskopik. Ada
ahli yang melaporkan keberhasilan sampai 91,3% (116 dari
127 penderita). Hanya alat ini sangat mahal.
Demikian juga perdarahan SMBA lainnya seperti pada ulkus
peptikum dan keganasan ternyata dapat dihentikan dengan
koagulasi laser endoskopik.
Embolisasi varises transhepatik
Caranya, dengan tuntunan ultrasonografi dimasukkan
jarum ke dalam hati sampai mencapai vena porta yang me-
lebar, kemudian disorong kateter melalui mandrin tersebut
sepanjang vena porta sampai mencapai vena koronaria gastrika
dan disuntikkan kontras angiografin. Pada transhepatik portal-
venografi ini akan terlihat vena-vena kolateral utama termasuk
varises esofagus. Selanjutnya sebanyak 30 -- 50 cc Dextrose
50% disuntikkan melalui kateter diikuti dengan suntikan
trombin, ditambah
gel foam
atau otolein. Perdarahan varises
esofagus umumnya segera berhenti.
Metoda ini belum banyak laporannya dalam kepustakaan,
karena tekniknya sukar dan sering mengalami kegagalan yang
disebabkan trombosis vena porta atau adanya asites. Kompli-
kasi yang membahayakan adalah perdarahan intraperitoneal
dari bekas tusukan jarum tersebut. Seorang peneliti melapor-
kan bahwa 5 bulan sesudah embolisasi timbul varises esofagus
yang baru.
TINDAKAN BEDAH
Setelah usaha-usaha medik intensif di atas mengalami ke-
gagalan dan perdarahan masih berlangsung, maka perlu di-
lakukan tindakan bedah darurat, seperti pintasan portosiste-
mik atau transeksi esofagus untuk perdarahan varises esofagus.
Perdarahan dari ulkus peptikum ventrikuli atau duodeni serta
keganasan SMBA yang tidak berhenti dalam 48 jam juga memerlukan tindakan bedah.

Bila tidak diperlukan tindakan bedah darurat, setelah ke-


adaan umum penderita membaik dan pemeriksaan diagnostik
telah selesai dilakukan, dapat dilakukan tindakan bedah
elektif setelah 6 minggu