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Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto

UUNIVERSIDAD AUTONOMA DE NICARAGUA HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ SERVICIO DE GINECOOBSTETRICIA MANAGUA, NICARAGUA

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO Y LA HEMORRAGIA POSPARTO EN EL HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ EN EL PERIODO DE 1 OCTUBRE A DICIEMBRE DEL 2004.

AUTOR: Dra. Vilma Noelia Martinez Castro. Residente de Ginecoobstrecia IV

TUTOR: Dr. Juan Jose Almendarez Martinez. Medico de base de ginecologia y obstetricia.

ASESOR METODOLOGICO: Dr.Edgar Narváez Msc en farmacología clínica. Managua, Nicaragua.

Dra.Vilma Martínez Castro

Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto

INDICE:
DEDICATORIA ___________________________________ 3

OPINIÓN DEL TUTOR___________________________________5 RESUMEN ______________________________________6

INTRODUCCIÓN ______________________________________ 8

ANTECEDENTES_______________________________________10

JUSTIFICACIÓN _______________________________________16

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA _______________________17

OBJETIVOS __________________________________________18

MARCO TEORICO _____________________________________19

DISEÑO METODOLOGICO ______________________________50

OPERACIONALIZACION DE VARIABLES ____________________57

RESULTADOS _________________________________________60

DISCUSION DE RESULTADOS ___________________________64

CONCLUSIONES ______________________________________68

Dra. Vilma N. Martinez Castro

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Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto

RECOMENDACIONES __________________________________70

BIBLIOGRAFÍA _________________________________________71

ANEXOS ______________________________________________76

"La mortalidad materna ha sido una tragedia descuidada y se ha descuidado porque las que sufren son personas ignoradas con menos fuerzas e influencia sobre como se emplea los recursos nacionales, son pobres y por encima de todo, MUJERES." Dr. Mahler conferencia maternidad sin riesgo Nairobi 1987.

Dra. Vilma N. Martinez Castro

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Martinez Castro 4 . compresión. Vilma N.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto DEDICADATORIA A la memoria del ser que me enseño.d) A mi hijo César Noel. que el mundo está en las manos de aquellos que tienen el coraje de soñar y de correr el riesgo de vivir su sueño. (q. por su sacrificio. Edmundo Castro Pastran.e. y sobre todo por que desde su llegada se convirtió en el impulso medular que da sentido a mi vida Dra.p. mi padre el Sr.

Vilma N. Vilma N.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto Dra. A mis padres Vilma Dra. Martínez Castro Agradecimiento A dios por darme los elementos para existir en esta vida. Martinez Castro 5 .

la hemorragia postparto contribuye a la mortalidad materna principalmente por la falta de instalaciones para la atención del parto y también. por ser una de las impulsadoras en la aplicación de esta estrategia. Dra. protocolo que impulsa una estrategia de prevención de mortalidad materna a través de la profilaxis de la hemorragia postparto y su tratamiento adecuado. El manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto reduce la perdida de sangre y la hemorragia después del nacimiento. Por tal razón la importancia de este estudio en el Hospital Fernando Vélez Paíz debido a que la gran mayorías de las muertes maternas son evitables mediante aplicación de tecnologías simple como el alumbramiento activo. Dr. incluyendo la administración de fármacos. Asimismo. La revisión de los ensayos que abordan este tema encontró que el manejo activo de esta etapa. Felicito a la Dra. una de las causas mas comunes de mortalidad materna en el mundo. es mas eficaz que el manejo expectante. las técnicas de manejo precisas del tercer periodo del parto a nivel periférico se desconocen en gran medida y esto puede llevar a que se realice el manejo expectante. La hemorragia es por consiguiente. Juan José Almendares Martinez. radica en la evaluación de aplicación de un protocolo consensuado con los especialista. el parto y el puerperio. El 99% de ellas se presenta en países en vías de desarrollo. Sus resultados nos brinda una panorámica de los aspectos que aun hay que mejorar. siendo la hemorragia la primera causa de muerte. y la invito a continuar con el mismo ahinco a profundizar en el tema.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto OPINIÓN DEL TUTOR: Cada año en todo el mundo muere cerca de 600. Martinez Castro 6 . el pinzado oportuno del cordón y su tracción controlada. Martinez. a un pobre estado de salud de las madres. para prevenir la hemorragia postparto. La importancia de este estudio.000 mujeres de edades comprendidas entre 15 y 49 años. Vilma N. En estos países. como resultado de complicaciones relacionadas con el embarazo.

4. En el periodo de Octubre a Diciembre del 2004. multiparidad. primigesta adolescente. de zona urbana con controles prenatales deficientes o nulos y en su mayoría acuden de manera espontánea a este hospital. La mayoría de los pacientes presentan factores de riesgos durante el embarazo siendo los mas frecuentes bajo nivel socioeconómico. obteniendo una muestra total 367 casos. corresponde a la fase final de una investigación realizada en cuatro fases . Fase III: primera Evaluación del protocolo realizada por el MINSA.2 Siendo la muestra final 355 pacientes sin hemorragia posparto y 12 pacientes con Hemorragias posparto (100%). Fase II : Intervención educativa y elaboración del Protocolo. nulípara. Para este estudio se tomo dicha fase como prueba piloto y de validación del protocolo. Fases generales: 1. con embarazo a término. para este segundo grupo muestral la selección se realizo por conveniencia. Vilma N. Estudio de utilización de medicamentos (EUM) tipo indicación-prescripción. El objetivo general de la fase iv se oriento a Evaluar el cumplimiento del y el tratamiento de la manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto hemorragia posparto del Hospital Fernando Vélez Paiz . infección de vías urinarias entre otros. Durante Dra. Fase I : Fase de diagnóstico realizada por el MINSA 2. CPN deficiente. Para lo cual se realizo un estudio de tipo Descriptivo de corte transversal. Fase IV: Es la elaboración de este estudio donde se realiza la adhesión del personal al protocolo elaborado. En el estudio se encontró: EL perfil de las pacientes atendidas en sala de labor y parto es una mujer entre 19-35 años. Martinez Castro 7 . 3.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto ERSIDANOMA DE NICARAGUA HOSPITAL RESUMEN El presente estudio Manejo activo del tercer periodo del parto y la hemorragia posparto en el hospital Fernando Vélez Paiz en el periodo de 1 octubre a diciembre del 2004.

legrado y reparación de desgarro. clotrimazol y otras. dextrosa al 5%. Vilma N. En la mitad de los pacientes se encontró antecedentes de utilización de los medicamentos durante el embarazo siendo en orden de frecuencia: amoxicilina.2%) Las principales causas de hemorragia posparto la constituyen la hipotonía uterina. anemia los predominantes. adolescencia. pinzamiento del cordón. oxitocina 5 UI y rociverina. hipo dinamia. hartman. Dra. En la mayoría de los partos se cumplió el manejo activo del III periodo siendo los médicos residentes del III año quienes cumplen mayormente con la técnica. siendo los fármacos mas utilizados en este tratamiento 5UI. No se presento ninguna histerectomía. La frecuencia de hemorragia posparto encontrada en el estudio fue menor que la preexistentes en otros estudio de este hospital (en el 3.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto periodo del parto como: expulsivo. Las patologías concomitantes asociado con embarazo se presente en porcentaje reducido en este estudio siendo en orden frecuencia asma. En la mayoría de los pacientes se utilizo fármacos en los diferentes periodos del partos siendo los mas frecuente Dextrosa 5% . nuliparidad. ni muerte materna por hemorragia posparto en el periodo de estudio. y se observándose aplicación de medidas no farmacológicas en todos los casos de hemorragia como masajes. No se encuentran reportada en expediente la información sobre los acápites que abarca el alumbramiento activo (masaje. en el segundo periodo oxitocina 5UI y Dextrosa 5%y el tercer periodo oxitocina 10UIy acetaminofen. desgarro del canal del parto y restos placentarios. gastritis. ruptura prematura de membrana etc. y tracción sostenida). Martinez Castro 8 .

la hemorragia postparto contribuye a la mortalidad materna principalmente por la falta de instalaciones para la atención del parto y también. 68% del total). porcentaje sensiblemente superior al observado en años anteriores. 64% del total) y más de la mitad se debieron a una HPP (57 casos. 25 %). sepsis (15 %). alteraciones hipertensivas del embarazo (particularmente eclampsia. realizando 140.24) Se presentan en las América 770. Vilma N.(3. las técnicas de manejo precisas del tercer periodo del parto a nivel periférico se desconocen en gran medida y esto puede llevar a que el manejo expectante aumente la magnitud del problema de la hemorragia postparto. Aproximadamente 590 000 mujeres.4% de las causas de muertes maternas.1 La mortalidad materna se considera un indicador de disparidad e inequidad social y económica de los países. en todo el mundo mueren cada año. Al igual que en años anteriores. de éstas. 33 En Nicaragua hubo 154 muertes maternas en el año 1998. 170. a un pobre estado de salud de las madres. Asimismo.000 transfusiones. una de cada cuatro de estas mujeres mueren a causa de hemorragias y una proporción sustancial de estas muertes son a consecuencia de la hemorragia posparto. en 1999 las causas obstétricas directas ocuparon el primer lugar (119 mujeres. en el 2001 se observo que del total de muertes materna 113 (29 % )fueron por hemorragias post parto y el 2002 se presento en el 26. 57%). cifra que se incrementó a 175 en 1999. Martinez Castro 9 .000 hemorragias. y labor prolongada o detenida (8 %)36 La hemorragia post parto es por consiguiente. 47%).7 La muerte de una mujer por motivo de la maternidad debe ser entendida como la Dra. 12 %).Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto INTRODUCCIÓN Cada 20 minutos fallece una mujer embarazada en las América. casi la mitad de las muertes maternas fueron debidas a hemorragia postparto (HPP) (56. El 99% de ellas se presenta en países en vías de desarrollo. 45 Durante el primer nonestre del año 2000 las causas obstétricas directas siguieron siendo el principal motivo de muerte materna (101.000 son severas.33 En estos países. una de las causas más comunes de mortalidad materna en el mundo.(33) Entre las causas principales de muerte materna se destacan: hemorragia (especialmente hemorragia postparto.

Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto expresión de la relativa desventaja que experimentan importantes sectores femeninos de la región de las Américas en el logro de sus derechos fundamentales y de la maternidad deseada. Dra.34 En el año 2004 en el Hospital Fernando Vélez Paiz se elaboró un protocolo del manejo activo del tercer periodo para la prevención y tratamiento de la HPP. con el consenso de todos los Gineco obstetras y enfermeras del departamento. realizado con la metodología de de formulación de protocolos terapéuticos y Medicina Basada en Evidencias. se efectuó un diagnostico de situación de la prevención y tratamiento de la hemorragia post parto. Martinez Castro 10 .3 Según las evidencias científicas disponibles se puede reducir hasta en un 45% la mortalidad materna asociada a hemorragia postparto si se realiza un manejo activo del tercer periodo del trabajo de iarto. sin embargo esta práctica no se realiza de Manera rutinaria a nivel nacional. Vilma N. posteriormente se realizaron intervenciones educativas de acuerdo a los resultados del diagnostico inicial. donde se realizará una segunda evaluación que nos ratifique la aplicación de dicho protocolo. El presente estudio se realizó en el Hospital Fernando Vélez Paiz. En Noviembre a Diciembre del año 2003 en el Hospital Fernando Velez Paiz.35 La primera evaluación del Protocolo de Prevención y Manejo de la HPP que valida este protocolo fue realizada por el Ministerio de Salud con el proyecto grupo Internacional para la reducción de la morbi mortalidad asociada a hemorragia puerperal (GIRMMAHP). siendo esta una tecnología de aplicación simple que promueve la salud de las mujeres y la maternidad sin riesgos.

Mitchell 1993. Khan y Yuen).7 Tales estudios (Dumoulin 1981. instrumento de medición principal de los ensayos incluidos en esta revisión. 25.85). En los 5 estudios se hizo comparación de sintometrina vs. IC del 95% 0.74. en las cuales se practicaba el manejo activo del tercer período del trabajo de parto. variando en esta última la dosis entre 5 UI utilizada en algunos estudios y 10 UI utilizada en otros. y con 10 UI de oxitocina el OR fue 0. Oxitocina.81 (IC de 95% 0.55). Las tasas de HPP registradas variaban considerablemente entre un ensayo y otro del 1 al 17%.38 En comparación con oxitocina. debido a la estimación visual de la pérdida de sangre.23 a 0. Una medición más objetiva de la pérdida de sangre consistió en la determinación de la hemoglobina posparto que se llevó a cabo en dos de los estudios.38 En marzo del 2000. En la literatura internacional revisada encontramos los siguientes estudios: En febrero de 1999 se realizó una revisión de 6 ensayos clínicos aleatorizados relacionados al uso de sintometrina profiláctica vs. fueron llevados a cabo en unidades de maternidad de Finlandia. Reino Unido. Vilma N. Martinez Castro 11 . Khan 1995. se realizó una revisión de 5 ensayos clínicos aleatorizados relacionados al manejo activo del tercer estadío del trabajo de parto comparado Dra.36 (C del 95% 0.38 La información sobre vómitos y aumento de la presión arterial diastólica se presentó en 3 ensayos (Mc Donald.Cuando se usaban 5 UI de oxitocina el OR fue 0. se obtuvo de 5 ensayos (Nieminen 1963.94). siendo la ventaja de sintometrina aún más reducida. por lo cual ha sido objeto de estudios en diversos países. Hong Kong. y Yuen 1995). Khan 1995. Emiratos Árabes Unidos y Australia.No se registraron diferencias significativas entre el grupo que recibió sintometrina y cualquiera de las categorías por dosis de oxitocina sola.38 La información sobre placenta retenida o su remoción manual. los cuales fueron obtenidos del registro de estudios clínicos del grupo Cochrane de Embarazo y Parto.25. y usaban oxitócicos profilácticos. Oxitócica en el alumbramiento. Yoen 1995).65 a 0.70 a 0. Mc Donald 1993. la sintometrina se asoció a una pequeña reducción en el riesgo de HPP (OR 0.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto ANTECEDENTES La HPP es una de las patologías más frecuentes e importantes. Mitchell 1993. MC Donald 1993. 25.

se llevaron a cabo en unidades de maternidad del Reino Unido. Irlanda y Abu Dhabi.38 Una explicación posible sería que el oxitócico en el manejo activo fue solamente oxitocina o sintometrina administrada generalmente por inyección im. 25.33 mililitros.38 En Julio de 1998 se realizó una revisión de 7 ensayos clínicos aleatorizados relacionados al uso de prostaglandinas para la prevención de HPP. y en el quinto los dos tipos de manejos eran habituales. IC 95% -94. Hinchingbrooke 1998).51 a 2. los cuales fueron obtenidos del registro de estudios clínicos del grupo Cochrane de Embarazo y Parto. vómitos y presión arterial elevada (debido probablemente al uso de ergometrina) en la madre. IC del 95% 1.00 a –9.29 a –64. Excepto en el ensayo Dublin. 7. en el que se suministró 0. Reino Unido 1994.77 minutos.38.7 Tales estudios (Abu Dhabi 1997.25.25.37). 7. además la necesidad de remoción manual se observó en pacientes en los cuales el tercer período del trabajo de parto duró más de 40 minutos. pero el primer estudio incluyó mujeres con embarazos múltiples y presentación de nalgas. Los últimos 4 ensayos restringieron los criterios de inclusión a mujeres embarazadas con un solo feto y presentación cefálico.53).25. HPP mayor de 500 ml (RR 0. 25. con un número de casos mucho menor sólo una mujer tuvo retención placentaria. en el de Abu Dhabi. IC del 95% 0. en los otros 3 ensayos. Bristol 1988.83. Sudáfrica 1998. En 6 de los ensayos se utilizó prostaglandinas Dra. Tales estudios (Egipto 1993.32 a 0. y una mezcla de oxitocina y ergometrina (sintometrina) por vía im. Brighton 1993.38 El oxitócico utilizado en el manejo activo fue ergometrina iv en el estudio de Dublin. oxitocina im.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto con el expectante. Dublin 1990. IC del 95% -10.38 La remoción manual de la placenta y la HPP fueron más comunes después del manejo activo en el ensayo de Dublin. Holanda 1991. pero estos efectos no se observaron en otros estudios (en el caso de Brighton.23).38 En los primeros 4 el manejo activo del tercer período del trabajo de parto era la práctica de rutina. Estados Unidos 1990 e India 1988)se llevaron a cabo en unidades de maternidad de dichos piases.38 El manejo activo se asoció con un aumento en el riesgo de náusea (RR 1. prolongación del tercer estadio del trabajo de parto (diferencia promedio balanceada –9. Holanda 1995. 7. El manejo activo del tercer período del trabajo de parto se asocia con reducciones significativa de los siguientes riesgos: pérdida de sangre materna (diferencia promedio balanceada – 79. 25. Vilma N.36). los cuales fueron obtenidos en el registro de ensayos clínicos mantenidos y actualizados por el grupo Cochrane de Embarazo y Parto. La inconsistencia principal está en la necesidad de la remoción manual de la placenta.5 mg de ergometrina por infección iv. Martinez Castro 12 .

IC 95% -70 A –75) y la duración del tercer período del trabajo de parto fue acortada con respecto a otros uterotónicos.33 En el 2001 se realizó una revisión de 11 ensayos clínicos que incluyen el uso de Misoprostol para la prevención de HPP.52 En 2 de los estudios la administración de prostaglandinas fue endometrial en la sección uterina quirúrgica de la cesárea (EEUU 1990 y Reino Unido 1994).22. De ellas. 47 recibieron oxitocina. en el cual se realizó una revisión de 279 expedientes clínicos.21. 52 La HPP severa ocurrió en 2 de los estudios. donde se identificaron 44 casos de hemorragia postparto correspondiendo al 15. diarrea y dolor abdominal) fueron más comunes con las prostaglandinas cuando se comparan con otros agentes uterotónicos. pero la diferencia no fue estadísticamente significativa con respecto a los otros estudios. encontrando que 9 estudios eran del primer nivel de evidencia. Las principales limitaciones de estos estudios fueron las muestras pequeñas. 2 recibieron ergometrina.3%) a quienes se administró algún fármaco. Los efectos adversos (vómitos. Vilma N. de acuerdo con los datos consignados en el expediente.7% de las pacientes en estudio. La búsqueda de los ensayos fue conducida por la U.23 El Comité de expertos de USP llego a la conclusión de que el misoprostol es efectivo en la prevención de HPP ya que reduce la pérdida sanguínea postparto cuando es administrado oral o rectalmente y lo recomiendan como una alternativa en la prevención de HPP. 1 estudio del segundo nivel y 4 estudios del tercer nivel de evidencia. Martinez Castro 13 .Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto inyectables (Pgf2alfa en 4 de los estudios y PGE2 en 2 de los estudios) y uno de ellos utilizó misoprostol rectal (Sudáfrica 1998). Las prostaglandinas inyectables estuvieron asociadas con disminución de pérdida sanguínea (diferencia promedio balanceada –72 ml.23 A nivel nacional se encontraron pocos estudios sobre hemorragia postparto. Siendo la indicación que figuraba en el expediente de las 49 pacientes hipotonía uterina. 33 Un total de 192 mujeres (69. especialmente en la situación donde la oxitocina y otras drogas uterotónicas no son aplicadas y recomiendan dosificarlo como dosis única de 400-600 microgramos oral o rectalmente inmediatamente después de la salida del bebé para la prevención de HPP. 21. dentro de los cuales figuran los siguientes: En Noviembre del 2000 el Ministerio de Salud realizó un estudio de utilización de medicamentos en el Hospital Alemán Nicaragüense con el fin de crear un protocolo farmacoterapéutico de la Hemorragia Postparto.33 En este estudio durante el período comprendido entre el expulsivo y el alumbramiento hubieron 50 mujeres (18.22.1% del total) recibieron algún fármaco tras el Dra.S Pharmacopeia (USP) quienes evaluaron la calidad metodológica de los estudios. las cuales fueron menores de 500 pacientes en todos los estudios.

El 50% no presentaba factores de riesgos y se utilizó profilaxis en un 10% de estas pacientes. retención placentaria (4.3%). Vilma N.5%).7% se utilizaba oxitocina y en un 35. desgarros del canal del parto (4. 10 de ellas como monofármaco y 5 en combinación con ergometrina.33 Las causas básicas de HPP la constituyeron en su mayoría: hipotonía uterina (75%).5%).8% ergonovina). 33 Médicos residentes: El 100% de las pacientes no presentaban factores de riesgos y la profilaxis se aplicó a un 66.33 Dra. paquete globular (6.6% de la muestra total).5%) y pre-eclampsia (4. 33 Enfermeras obstetras: Del total de pacientes atendidas el 50% presentaban factores de riesgos y se aplicó profilaxis a un 30% de las pacientes.4%) recibieron oxitocina en esta fase. hartmann (9. El 20% no presentaba factores de riesgos y se le administró profilaxis al 100% de las pacientes. adolescencia (4. Sólo 15 mujeres (5.9%). 33 En el tratamiento de HPP el principal fármaco o solución empleada fue la ergonovina (52. Destaca la ergonovina (115 mujeres.8%) y un 2.2% se le administró oxitocina y al 30. producto macrosómico (4.8%). amenaza de parto prematuro (6.6%). que se administró sola en 110 pacientes y combinada con oxitocina en las 5 restantes.2% de las pacientes presentaban factores de riesgos durante el embarazo y el otro 56.7%.A las pacientes sin factores de riesgos se administraba profilaxis a un 77.5%). 33 Médicos internos: El 80% presentaba factores de riesgos y sólo se le administró a un 20% de las pacientes. se encontraron diferencias en cuanto a la aplicación de profilaxis y manejo de la hemorragia postparto.33 Al 100% de las pacientes con factores de riesgo se les administraba profilaxis de HPP (de las cuales al 69. restos posparto (15.3% ergonovina). 33 Profilaxis: Médicos preinternos: Del total de pacientes atendidas por este grupo el 100% fueron sin factores de riesgo y no se le aplicó profilaxis farmacológica de la HPP a ninguna.3 % no se encontraron datos en el expediente clínico.1%). 39. dentro de los cuales los principales factores de riesgos eran: infección de vías urinarias (9. 33 De las 44 pacientes que presentaron hemorragia se obtuvieron los siguientes resultados: Un 53.5%).3% (de las cuales a un 64.1%). oxitocina (29. 33 Según la categoría de quien atendió los partos. Martinez Castro 14 .Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto alumbramiento.8% no tenían datos en el expediente clínico.

28. 33 Tratamiento: Médicos internos: Del total de pacientes atendidas por este grupo.1% y en el 5. Dra.3 % no existían datos en el expediente. al 63.2% no se le aplicó y en el 2.8% los datos no aparecían en el expediente. Para el año 2004 en el Hospital Fernando Vélez Paiz se realizaron dos estudios. no se le aplicó profilaxis al 56% y en el 13% no habían datos en el expediente. 33 Enfermeras obstetras: En el 25% utilizaron oxitocina y 75% ergonovina. el 27. se encontró que el 66. 33 Médicos residentes: En este grupo se utilizó ergonovina en el 100% de las pacientes en estudio. Los resultados revelaron que: Del total de las pacientes en estudio. Vilma N.8% del total de las pacientes. 45 Se presentaron 19 casos de HPP correspondiendo al 10.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto Médicos ginecoobstetras: en este grupo el 68.7% tenían factores de riesgo. El 31.4% presentaba factores de riesgos y solo se administró profilaxis a un 26.1% oxitocina. de los cuales 147 fueron por revisión de expedientes clínicos y 30 por observación directa en sala. 45 De las pacientes que presentaron HPP. 45 Se utilizó oxitocina en el 52.1% no habían datos en el expediente. 33 En el último trimestre del 2002 se realizó la primera evaluación del Protocolo de Prevención y Manejo de la Hemorragia Postparto en el Hospital Alemán Nicaragüense.6% no figuraba el dato en el expediente.5% hartmann y un 9.9% cursaron sin HPP y en el 3. en el 21% sí se aplicó y en el 15. 12.4% paquete globular.6% no presentaba factores de riesgos y se le administró a un 21% de las pacientes.3%. no se utilizó en el 79.4% no figuraba el dato en el expediente.5% del total de pacientes. 33 Médicos ginecoobstetras: Del total de pacientes en estudio en el 50% se administró ergonovina.45 Se analizaron un total de 177 casos. en el 75% se utilizó ergonovina y en el 25% oxitocina. 45 Usaron ergonovina en el 15.2% no se le aplicó profilaxis. 45 Al 31% del total de las pacientes se le aplicó profilaxis inmediata. el 85. Martinez Castro 15 . al 45.7% del total de la muestra.7% no tenían factores de riesgo y en el 5.

desgarros cervicales.7% utilizaron Ergonovina. Tomando como fuente de información el expediente clínico.34 Respecto al manejo farmacológico de la hemorragia postparto .Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto por el ministerio de salud con el proyecto grupo internacional para la reducción de la morbilidad y mortalidad asociada a hemorragia puerperal (GIRMMAHP) el primero se elaboró con selección de 5 mujeres atendidas por parto al día y todos los casos de HPP durante período observación en Período del 16 noviembre al 15 diciembre del 2004.34 Dra. 35. no CPN. Las causas de hemorragia postparto fueron: desgarros vaginales.5% realizaron tracción del cordón. meconio.34 Manejo activo del tercer periodo.2% se utilizo inducto conducción. retención placentaria y hematoma vaginal. 35. En el 74% de las pacientes acudieron por demanda esponta nea. de éstas el 90% no se le habia realizado el manejo activo. 35. Acetaminofen. ruptura prematura de membrana.34 Los medicamentos más frecuentes utilizados en el tercer periodo del parto fue Dextrosa.34 Se encontró en ambos estudios que la edad media de la mujer es 22 años. Con respecto al manejo activo el 93. seguido de Dimenhidrinato y Rociverina. se selecciono 5 mujeres atendidas por parto al día y todos los casos de HPP durante período del 16 al 31 agosto del 2004. El 89% hicieron masaje uterino. 35. anemia. hipotonía uterina. el 47% utilizaron solo Oxitocina y el 8. Martinez Castro 16 . donde se evaluaron 156 mujeres. óbito. 34 En el segundo estudio realizado en el mismo centro. hipodinamia. 35. 35.6% y en el 79. Se encontraron como factores riesgos: primiparidad.9% realizaron pinzamiento del cordón de manera inmediata. 35. Oxitocina. gran multigesta. con 39 semanas de gestación y que se realizaron 3 controles prenatales. 18% presentaron hemorragia postparto . circular de cordón.34 No se reportó medicamentos utilizados durante el embarazo. Vilma N. la muestra estudiadas fue 82 pacientes.34 En ambos estudio se valora la aplicación del manejo activo siendo del 80% en el primero y del 86% en el segundo. El uso profiláctico de la oxitocina se hizo en el 87. El 91. Los factores de riesgo intraparto identificados fueron inducto conducción.

Los resultados obtenidos pretenden contribuir en mejorar la calidad de atención del parto y de alguna manera brindar recomendaciones a las normas y protocolos del MINSA para que sean implementadas en el ámbito nacional.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto JUSTIFICACION El Hospital Fernando Velez paiz en el año 2004 se formuló e implementó el Protocolo de Prevención y Manejo de la HPP con el que se pretende mejorar la calidad de atención en el parto y reducir la morbi-mortalidad materna por ésta causa. Dra. (2) el manejo apropiado de las pacientes que la presenten. Se realiza una tercera evaluación posteriormente a las intervenciones y así actualización del protocolo a la luz de nuevas evidencias disponibles. antes de implementar esta intervención. En Nicaragua el costo de 10 IU de oxitocina es de 6 córdobas y el de 0. la conservación de la cadena de frío en todos sus centros de salud. Asimismo. según la metodología de formulación de Protocolos Terapéuticos. Con éstos objetivos se pretendían alcanzar: (1) la prevención adecuada para reducir la aparición de hemorragia tras el parto. la calidad de las instalaciones y la disponibilidad de personal de salud capacitado. La viabilidad de esta intervención se puede considerar desde tres puntos de vista diferentes: el económico. de manera confiable. En vista de lo anterior. 19 Se ha realizado dos evaluación una para el diagnóstico de la magnitud del problema y otra para valorar el grado de adherencia al protocolo así como su impacto en la reducción de la HPP. los planificadores de salud deben sopesar los beneficios de la nueva política contra sus costos. Martinez Castro 17 . y por tanto contribuir en la reducción de la mortalidad materna por esta causa. La ergometrina requiere conservarse siempre refrigerada y la mayoría de los países en desarrollo no puede garantizar. recordando las dificultades que hay que superar. También se debe tomar en cuenta el costo de las jeringas y las agujas. el personal que atiende el parto debe tener el entrenamiento adecuado para el manejo activo de la tercera etapa del parto.5 mg de ergometrina es de 8 córdobas. y realizar recomendaciones pertinentes para la actualización del protocolo. En muchos países en vías de desarrollo estos costos por mujer pueden ser excesivos. Vilma N. Con el presente trabajo pretendemos evaluar el cumplimiento tanto del manejo activo del tercer período del trabajo de parto como el tratamiento de la HPP.

Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ¿Cuál es el cumplimiento del manejo activo del tercer período del trabajo de parto y manejo de hemorragia postparto. Martinez Castro 18 . por parte del personal de salud del Hospital Fernando Vélez Paíz según el Protocolo Normado en el período del 1° de octubre al 31 de diciembre del 2004? Dra. Vilma N.

OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1. En el periodo de Octubre a Diciembre del 2004. Valorar el manejo. Evaluar cumplimiento del manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto según la categoría del personal que asistió el parto. 6. 5. 2. Identificar los fármacos utilizados durante el embarazo. Identificar las causas básicas de hemorragia posparto y su tratamiento farmacológico y no farmacológicas de dichas pacientes. trabajo de parto y puerperio inmediato. Identificar factores de riesgos durante el embarazo . Martinez Castro 19 . Conocer el perfil sociodemográfico y antecedentes obstétricos de las pacientes en estudio. 3. Dra. el trabajo de parto y discriminar factores de riesgo maternos que puedan incrementar la morbilidad y la mortalidad asociada a hemorragia puerperal.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto OBJETIVO GENERAL: Evaluar el cumplimiento del manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto y el tratamiento de la hemorragia postparto del Hospital Fernando Vélez Paiz . Vilma N. según protocolo de la Hemorragia post parto. 4.

es la principal causa de ésta. 12%).000 mujeres a causa de complicaciones del embarazo. de las cuales se estima que aproximadamente 150. motivo por el cual la incidencia de HPP varía en los diferentes estudios entre 2. Martinez Castro 20 .5 En Nicaragua los datos más recientes reflejan que el 62% de la mortalidad materna se deben a HPP. alteraciones hipertensivas del embarazo (particularmente eclampsia.45 Según los indicadores actuales de mortalidad materna reflejan que la HPP.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto MARCO TEORICO Cada año en el mundo mueren 600.000 mueren por Hemorragia Posparto (HPP). sepsis (15%). Es importante tener en cuenta que las estimaciones clínicas acerca de la cantidad de pérdida sanguínea tiende a subestimar el volumen real de pérdida entre un 43 a un 50%.14.iii Cuantificación de la pérdida sanguínea. un 11% a Sepsis y un 4% a Aborto.5 a 16%ii.14. La HPP se ha presentado con mayor frecuencia en pacientes de la zona rural(71%) y se presenta con mayor frecuencia en el grupo etáreo de 19-34 y en mujeres con 1-3 partos como antecedente.5. un 23% a Síndrome Hipertensivo Gestacional. 11. se define como la pérdida de 500 ml de sangre o más a través del tracto vaginal que se produce en el período intraparto o postparto inmediato o un descenso del hematocrito del 10 % o más en las primeras dos horas posparto.41.41 Actualmente se considera que cualquier pérdida de sangre que conlleve a una alteración hemodinámica de la paciente debe ser considerada como HPP. Algunos consideran 500 ml como punto de corte y estiman que el promedio de pérdida de sangre de partos vaginales con feto único es de 500 ml (casi 1000 para gemelar). parto y puerperio en edades comprendidas de 15 a 49 años. Dra.11. La hemorragia post parto tiene una incidencia del 13%. Vilma N. y labor prolongada o detenida (8%)(1 )La gran mayoría de estos decesos suceden en países en desarrollo.1 Entre las causas principales sobresalen: la hemorragia (especialmente la HPP 25%).5 Hemorragia Posparto: Hemorragia Posparto (HPP) según la OMS.

v Al final de un embarazo a término. La placenta no tiene la propiedad de contraerse y comienza a separarse a medida que la superficie del útero disminuye. el uso de soluciones para limpieza y antisepsia hacen difícil cuantificar físicamente la magnitud de la perdida sanguínea. el útero se hace firme y globuloso llegando al abdomen y a veces atraviesa la línea media abdominal. pues la sangre se presenta mezclada con el líquido amniótico. 49 .Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto La medición de la pérdida de sangre es difícil. 500 a 800 ml de sangre fluyen a través del torrente sanguíneo al sitio placentario cada minuto. la pérdida de sangre en baldes. 14. Las contracciones continuas y coordinadas del miometrio comprimen los vasos locales para controlar el sangrado en el lecho placentario y permiten la formación de un coágulo retroplacentario. Cuando el útero falla en contraerse coordinadamente se dice que existe atonía uterina.41. piso. los vasos sanguíneos en el sitio placentario no se contraen y se produce la hemorragia. El grado de pérdida de sangre asociado con la separación de la placenta y su expulsión depende de la rapidez con que la placenta se separe de la pared uterina y de la efectividad de la acción de las contracciones sobre el lecho placentario durante y después de la separación. apósitos. estas fibras musculares se contraen y se retraen. A medida que la placenta se separa del útero estos vasos se rompen y ocurre el sangrado. El manchado de sangre en las sábanas. Conforme se va separando la placenta.vii Desprendimiento de la placenta: De inmediato al parto el útero se retrae para adaptarse a su menor contenido. a veces con orina. puede considerarse como una hemorragia post parto iv FISIOPATOGENIA: El miometrio es el componente muscular del útero y está compuesto por fibras musculares oblicuas que rodean a los vasos sanguíneos.19 Actualmente se sugiere que cualquier pérdida sanguínea que tenga el potencial de producir inestabilidad hemodinámica. Durante el alumbramiento. Martinez Castro 21 . No Dra. descenso y expulsión de la placenta.41.41. Vilma N. 14. gasas. el miometrio progresivamente se engrosa y el volumen intrauterino disminuye. desprendimiento de las membranas ovulares. 14.vi Alumbramiento: Se le conoce así al momento del parto en el cual se eliminan al exterior la placenta y las membranas ovulares. El mecanismo fisiológico del alumbramiento consta de 4 tiempos: Desprendimiento de la placenta.

La paciente experimenta después del nacimiento del niño un estado de bienestar.41 19 . Vilma N.41. Martinez Castro 22 . 14.19 Se considera tiempo corporal normal cuando es menor de 10 minutos y tiempo corporal prolongado cuando la expulsión placentaria se realiza entre 10 y 30 Dra. En el mecanismo de Baudelocque Duncan se exterioriza una cantidad variable de sangre lo que constituye el llamado signo de la pérdida hemática. La presión uterina completa la acción hasta permitir la expulsión por el mismo borde o sea por la cara materna de la placenta.viii Signos de desprendimiento (signos corporales). las contracciones uterinas que son indoloras permiten la adaptación del útero de la placenta.41. 14.x Según el mecanismo de desprendimiento habrá o no pérdida de sangre durante el alumbramiento.41. y como consecuencia de esto el fondo uterino llega a nivel del ombligo o a 2 a 3 centímetros por debajo de él. Se denomina tiempo corporal al período durante el cual toda la placenta está dentro del cuerpo uterino.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto obstante todavía la placenta permanece un tiempo (unos minutos) adherida a él. ocasionando la inversión de la placenta y su expulsión por la cara fetal. durante el cual las contracciones se registran perfectamente.41. lateralizándose levemente hacia el flanco derecho: Signo de Schroeder. y está en relación con la localización placentaria predominante en las regiones altas del cuerpo uterino. A medida que la placenta se desprende el útero se torna más globuloso y asciende a nivel del ombligo. Este mecanismo representa el 80% de los casos siendo el más frecuente. la acción de las contracciones sobre la presión placentaria es menor.41. pero a continuación del nacimiento se agregan fuertes contracciones rítmicas las cuales son motivo fundamental de desprendimiento de la placenta. 14. una discreta cantidad se acumula entre la placenta y el útero que se eliminan junto con ella. 14. Representa el 20% de los casos y depende de la inserción placentaria en el segmento inferior la cual es menos frecuente.41. mientras que el alumbramiento tipo Baudelocque Shultze. A medida que la placenta atraviesa el canal del parto. ya que es dura durante las contracciones y elástica en las pausas. 14.ix La consistencia uterina varía según el momento de la palpación.9 Baudelocque Duncan: el desprendimiento se efectúa por el borde inferior de la placenta. 14.9 El desprendimiento de la placenta puede realizarse a través de 2 mecanismos: Baudelocque Shultze: el desprendimiento se localiza en el centro de la placenta. formando así un hematoma retroplacentario que a medida que progresa el desprendimiento se hace mayor. 14.

41. Martinez Castro 23 . Vilma N. 14. 14. 14.20. 14.41.19 Signo de Fabre o signo del pescador: se cumple el mismo principio del signo de strassman con la excepción de que el movimiento lo realiza la mano que sostiene el cordón umbilical y la mano colocada en el fondo uterino recibe o no las propagaciones de onda.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto minutos. si el cordón umbilical permanece inmóvil indicará que la placenta está desprendida constituyendo el signo de kustner positivo. colocada en la región hipogástrica. siendo este signo negativo. mientras que si el cordón umbilical asciende la placenta no ha descendido aún. 14. lo distiende.19 Signo de Kustner: al sostener con una mano el cordón umbilical y desplazar hacia arriba con la otra.19 Signo de Strassman: si la mano que sostiene el cordón umbilical recibe la propagación de ondas al mover el fondo uterino se considera que la placenta no ha descendido siendo el signo negativo.41. y de aquí a la vagina lo que ocurre por actividad contráctil del útero y mayormente por el peso de la misma. La no propagación de ondas indicará el descenso placentario lo cual indica un signo positivo. finalmente el mismo peso de la placenta en su descenso terminará por desprender por simple tironeamiento. la misma se aleja del lugar inicial. 14.19 Desprendimiento de las membranas ovulares: Las membranas se desprenden por el mismo proceso que el de la placenta.41. Signos de descenso (signos segmentarios): Al llegar la placenta al segmento inferior.19 Descenso de la placenta: Desprendida la placenta ésta desciende del cuerpo al segmento. y motiva con ello el ascenso y la teralización máxima del fondo uterino.41.41.19 Dra. Las contracciones del útero lo hacen de tal manera que pliegan primero las membranas y las desprenden después.41. constituyendo el signo de mayor descenso del fondo uterino.24 Signos de expulsión (signos vaginales): Al llegar la placenta a la vagina el útero experimenta su mayor descenso.19 Signo de Ahlfeld: se coloca a nivel vulvar una pinza de Kocher sobre el cordón umbilical y a medida que se produce el descenso placentario. 14. Se considera retención placentaria cuando el alumbramiento se produce después de 30 minutos desde el nacimiento. El fondo uterino se sitúa a 5 a 6 centímetros por debajo del ombligo.

45 Dra. 14. siendo éste el signo del globo de seguridad de Pinard. También se denomina así a la expulsión de un feto con un peso mayor de 2500 gramos.41 19 . Vilma N.41.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto La retracción uterina determina que las fibras musculares obliteren los vasos. 45 Segundo período: Los signos de inicio del segundo período del parto son: sensación de urgencia.45 Primer período: Los signos de inicio del trabajo de parto son: contracciones dolorosas con cierta regularidad. y que continúa así durante el segundo período y el alumbramiento. en presentación cefálica y de bajo riesgo al inicio del primer período. borramiento o dilatación del cuello. que confiere al útero una consistencia leñosa. por lo que es necesario extraerla con ayuda manual (alumbramiento manual).19 Expulsión de la placenta: Pueden presentarse dos situaciones: a. 14. Martinez Castro 24 . 33 Tenemos que considerar algunas definiciones: Parto normal: Es el de inicio espontáneo entre la semana 37 y 42 de la gestación. 45 Tercer período: Alumbramiento: Expulsión de placenta y membranas. CLASIFICACION La HPP puede ser primaria o secundaria: Primaria: Pérdida hemática superior a 500 ml originada en el canal del parto dentro de las 24 posteriores al parto. Finaliza con la expulsión del feto. La absolutamente normal: Se repiten algunos pujos y éstos con el agregado del peso de la placenta y el hematoma retroplacentario permiten la expulsión placentaria hasta el exterior (espontánea). rotura (a menudo espontánea) de las membranas y dilatación completa. Secundaria: Sangrado anormal o excesivo originado en el canal del parto que tiene lugar entre las 24 horas posteriores al parto y al final del puerperio (12 semanas). b. perdida de líquido amniótico y fluido hemático. La placenta desprendida y descendida continúa alojada en la vagina.

o servicios con difícil acceso.24.45 B) Trabajo de parto prolongado: Por contracciones ineficaces de la tercera etapa del trabajo de parto. la persona que está atendiendo el parto a menudo no esta preparada para manejar la emergencia y se tarda mucho en el traslado de la misma a un hospitalxi. motivos económicos.39. Trauma del aparato genital. 24.28. 24.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto FACTORES PREDISPONENTES DE LA HEMORRAGIA POSPARTO Ciertos factores aumentan la posibilidad de que se presente hemorragia excesiva después del parto.39. las fibras musculares se han estirado hasta un punto en que no son capaces de retraerse con la rapidez y contraerse con la firmeza suficiente para ocluir los vasos abiertos en forma rápida después del parto.28. 24. La alta incidencia de anemia entre las mujeres de los países en desarrollo contribuye a la mortalidad: una mujer que ya esta anémica no puede tolerar una pérdida de sangre que una mujer saludable podría hacerlo. La mayor parte interfiere con el mecanismo normal de la hemorragia.39. Si la mujer comienza con hemorragia.39.45 CAUSAS DE HEMORRAGIA POSTPARTO.28.39. Dra. hidramnios o multiparidad. Vilma N. feto grande. Algunos autores afirman que la hemorragia promedio por episiotomía mediolateral es de casi 250 ml. 24. Martinez Castro 25 .28. o incluso de episiotomía.45 Existen factores que influyen en que la HPP sea fatal o no. Existen dos fuentes de HPP primaria: 1.39. El sitio placentario. es por ello que en la actualidad se habla una y otra vez que si bien es cierto que la HPP NO SE PUEDE PREVENIR NI PREDECIR . 24. rotura uterina.45 C) Lesiones: Puede haber una hemorragia importante a partir de laceraciones vaginales.28. servicios de salud de baja calidad.45 A) Sobredistensión uterina: Si el útero esta sobredistendido por gemelos. 2. desgarros de cuello.45 Otro factor importante es que una proporción significativa de partos en los países en desarrollos ocurre en el domicilio debido a preferencias culturales. existen medidas económicas y sencillas que se deben de considerar al momento de atender un parto y una de ellas es la implementación del manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto.28.

39. 24.39.45 La actividad uterina puede ser ineficaz luego de un parto prolongado.28. alterándose de esta forma la hemostasia.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto Sitio placentario: Contracción y retracción uterina ineficaz: Las contracciones uterinas débiles en la tercera etapa.28. y la administración de oxitócicos. útero atónico (paciente multigesta) o cuando existe hemorragia prenatal como en el caso de placenta previa. La cavidad uterina ocupada por la placenta no logra contraerse eficazmente por lo que el sangrado continúa. y por ello debe procederse en primer término a una expectación suficiente de media hora. así permanece en el segmento superior del útero y evita la retracción efectiva del sitio placentario. Ejemplo de lo antes mencionado tenemos las siguientes causas: Trastornos del alumbramiento: Hipotonía uterina: El útero luego de haber expulsado la placenta no se retrae ni se contrae. 24. Al término de este período debe recurrirse sucesivamente a masajes uterinos y el uso de oxitócicos. 24. ambos procedimientos para reactivar la contractilidad. que deberá prolongarse mientras el órgano no se mantenga permanentemente retraído.28.45 Placenta parcialmente desprendida: La hemorragia es habitual y se procede de acuerdo a la gravedad de la misma.28. el alumbramiento manual.39. Es la causa más frecuente de hemorragia postparto. El tratamiento comprende el masaje del útero a través de la pared del abdomen. quizás no desprendan de manera total la placenta.45 Al estimularlo manualmente se contrae y disminuye su tamaño y aumenta su consistencia pero rápidamente vuelve ha su estado normal.39.28. Martinez Castro 26 .45 En el tratamiento se plantean tres situaciones: Placenta totalmente adherida: La hemorragia está ausente. 24. Vilma N. 24.39.45 Placenta desprendida y retenida en el útero: Se realiza presión continua y sostenida del útero y suaves extracciones del cordón umbilical.45 Placenta retenida: Definida como la no expulsión de la placenta dentro de los 30 minutos que suceden a la expulsión del producto. 24.45 Dra.28. 24. Clínicamente se observa que el útero después de haberse desocupado por completo sigue teniendo un tamaño mayor que lo normal.39. ya que el fondo se encuentra por encima del ombligo.28. y ante el fracaso de las medidas anteriores. La consistencia es muy blanda y no se ha formado el Globo de seguridad de Pinard.39.

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Cotiledón retenido: Retención de una parte de la placenta (unidad funcional). Con cierta frecuencia no es toda la placenta la que se retiene si no uno o varios cotiledones. 24,28,39,45 En la mayoría de los casos esto obedece a la realización de maniobras intempestivas durante el alumbramiento tales como tironeamiento del cordón umbilical. 24,28,39,45 El diagnóstico se realiza por el examen minucioso de la placenta que deberá ser efectuado después de todo alumbramiento, se observa así la ausencia de uno o más cotiledones. 24,28,39,45 El tratamiento consiste en la extracción del cotiledón retenido por legrado instrumental y el uso de uterotónicos. 24,28,39,45 Manejo Inadecuado de la tercera etapa: Después de un parto normal, si no se administra útero tónicos, el útero permanece silencioso durante pocos minutos; la placenta esta por completo adherida y no hay hemorragia, pero si se manipula el útero durante este intervalo, se puede separar la placenta de manera parcial y se reiniciará hasta que las contracciones uterinas completen la separación de la placenta. 24,28,39,45 Placenta adherida de manera anormal: Algunas veces partes de la placenta se adhiere de forma anormal: o Placenta acreta: Casi todas las vellosidades corionicas penetran a través de la decidua (invaden miometrio). o Placenta increta: Penetración a través del miometrio.

o Placenta percreta: Puede incluir todos los cotiledones (placenta percreta total), algunos cotiledones (placenta percreta parcial), un solo cotiledón (placenta percreta focal). Coagulación intravascular diseminado (CID) y otros trastornos de la coagulación: La CID se relaciona en particular con el desprendimiento prematuro de la placenta, pero también puede suceder en caso de embolia amniótica y luego de retención uterina de un feto muerto durante algunas semanas. Cuando se trata de desprendimiento de placenta la liberación de tromboplastina del tejido placentario al torrente sanguíneo consume el fribinogeno. 24,28,39,45 En los otros casos el mecanismo es menos seguro, pero hay depleción rápida de factores de coagulación y plaquetas que resultan en una hemorragia catastrófica. 24,28,39,45
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Defectos de la coagulación: Los defectos de coagulación a pesar de que exhiben altas tasa de letalidad, son poco frecuentes. La coagulopatía obstétrica más frecuente es la hipofibrinogenemia. 24,28,39,45 Se denomina hemorragia por hipofibrinogenemia a la causada por la disminución del fibrinógeno por debajo de sus niveles críticos (200 a 400 mg/dl). 24,28,39,45 El accidente hemorrágico por esta causa se presenta como culminación de una serie de procesos obstétricos sumamente variados, que tienen en común un período final de sangre que no coagula y que al no ser tratada de forma conveniente, la mayoría de las veces tiene evolución fatal.24,28,39,45 Traumas del aparato genital: Se producen generalmente luego de un parto precipitado o por maniobras incorrectas en la atención del mismo, en especial en algunas operaciones obstétricas (fórceps, versión interna). Estas lesiones se pueden presentar en todo el canal (periné, vulva, vagina, cuello y cuerpo del útero). 24,28,39,45 El cuadro se instala con útero clínicamente normal, bien retraído y contraído, con correcta coagulación sanguínea y expulsión completa de la placenta. El examen directo de la lesión permite confirmar el diagnóstico; y se recurre al tacto intrauterino cuando la lesión radica en el cuerpo del mismo. CUADRO CLINICO: Signos y síntomas: Sangrado transvaginal de moderado a grave, rojo rutilante Sangrado transvaginal a chorro, masivo, abundante Signos y síntomas de alteraciones hemodinámicas: mareo, sudoración, náusea, taquicardia, hipotensión arterial. 24,28,39,45 El signo más característico de la HPP, es la hemorragia vaginal: Sangrado vaginal que varía de moderado (500 ml) a grave (1000 ml); acompañado o no de alteraciones hemodinámicas. 24,28,39,45 Los signos clínicos más comunes son:

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Hemorragia mayor a 500 ml. Sangre roja rutilante y brillante. Palidez generalizada. Hipotensión arterial. Frecuencia del pulso acelerada (mayor de 100 Lat. /min.). Sudoración. Piel húmeda, mareos, náuseas y lipotimia. Shock.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que en la paciente obstétrica la hemorragia o la caída de la presión arterial pueden retrasarse (especialmente en mujeres que han recibido oxitocina). Por tanto hay algunos signos que requieren un tratamiento con la misma urgencia que una hemorragia manifiesta: Incremento de la frecuencia cardiaca mayor de 100 por minuto. Frecuencia respiratoria superior a 15 por minuto. Reducción del volumen urinario. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HPP: Muchos estudios han evaluado los factores que afectan la incidencia de HPP, entre ellos pre-eclampsia, embarazo múltiple, episiotomía, trabajo de parto prolongado; entre otros, se asocian a HPP. Aunque la presencia de uno o más de estos factores puede aumentar la probabilidad de que la mujer presente una hemorragia, las dos terceras partes de la HPP ocurren en mujeres sin factores de riesgo conocidos o identificados. 24,28,39,45xii Prenatales: 1. Primigesta. 2. Gran multípara (mayor de 5). 3. Embarazo múltiple. 4. Anemia. 5. Várices. 6. Grandes trayectos a pie. 7. Fibromatosis uterina. 8. Púrpura trombocitopenica. 9. Enfermedad de Von Willebrand. Perinatales: 1. Embarazo múltiple.
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DPPNI 5. Preeclampsia y eclampsia 10. Durante el trabajo de parto 1. 5. Durante el periodo cercano al parto: 1. Aplicación de fórceps. Cesárea. Corioamnioitis. Placenta previa más cesárea previa. 7. Placenta previa 3. Coagulación intravascular diseminada (CID). 2. 6. Útero sobredistendido 6. Eclampsia. Hepatitis. Placenta previa con cesárea previa. Polihidramnios 7. Vilma N. Agotamiento y deshidratación materna por trabajo de parto prolongado. 8. 5. Parto prolongado. Embarazo gemalar 8. Macrosomia fetal 9. Martinez Castro 30 . 4. 8. Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. Parto precipitado. Polihidramnios. 7. 3. Placenta previa. Óbito fetal. 4. 4.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto 2. 6. Hepatitis Dra. Parto domiciliar 2. 3. Inducción con oxitocina.

Anillos de contracción. 1. Retención de restos placentarios o membranas 3. Atonía uterina.45 Dra. o porque. 24. Atonía uterina 6. Laceración del útero y del canal del parto ( desgarros perineales. independientemente de factores de riesgo para HPP Causas de hemorragia posparto. bien porque no se ha llevado a cabo una profilaxis adecuada. (la causa más común). cervicales y vaginales 6. Vilma N. increta y percreta. placenta subcenturiata) 5. Inversión uterina Al considerar la hemorragia posparto. Inserción anormal de placenta. Inversión uterinas 7.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto Toda mujer tiene riesgo de presentar HPP. Rotura uterina 7. Martinez Castro 31 . (placenta acreta.39. Coagulopatía materna 5. Laceraciones del canal del parto 4. a pesar de ella. 1.39.28. 4.28. Coagulopatias materna Después de la expulsión de la placenta. 3. se produce la hemorragia24. 2. Retención parcial de placenta. Inercia uterina 2.45 El manejo (tratamiento) cuando se diagnostica una hemorragia tras el parto. hay que distinguir dos situaciones: La prevención (profilaxis) para minimizar la probabilidad de que se presente hemorragia.

Manejo expectante (en mujeres sin factores de riesgo): En la mujer que no presenta factores de riesgo y en aquella en la que el primero y segundo período del trabajo de parto se han desarrollado con normalidad. 2. Tras el alumbramiento hay que revisar la placenta cuidadosamente para verificar que la expulsión haya sido completa y continuar la observación materna durante un tiempo prudente (pérdidas hemáticas.39. 24. 24. 2.39.28. Observación atenta de la mujer (cantidad de sangre pérdida.45 Entre el nacimiento y el alumbramiento se recomienda: 1. Tirar del cordón. 3. altura y contracción del útero.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto PREVENCION DE LA HPP: En la prevención tenemos que considerar que existen 2 formas de aplicarlas: Manejo expectante y manejo activo del tercer período del trabajo de parto. Vilma N. presión arterial.39. pulso. En este momento hay un sangrado vaginal pequeño y la placenta se expulsa (menor de 400 ml). Unos minutos después el cordón se adelgaza y deja de latir.39. se aconseja el manejo expectante (fisiológico).xiii 24. y está muy difundido en algunos países europeos del norte y en ciertas unidades en los Estados Unidos y Canadá. Recomendar a la mujer que orine para vaciar la vejiga. Presionar con el puño el abdomen de la mujer 3. 24. la placenta se separa del útero.45 Tras un período variable (habitualmente entre 10 y 30 minutos). presión arterial y pulso). Se define como una conducta de no intervención donde se aguarda a la aparición de los signos de separación y se permite que la placenta salga de manera espontánea o con la ayuda de la gravedad o la estimulación de los pezones. Martinez Castro 32 . Pedir que amamante al neonato (ayuda a la liberación de oxitocina natural).28. Cuando el cordón umbilical deja de latir es el momento de pinzarlo y cortarlo.45 No se recomienda: 1.45 Si no se produce el alumbramiento en el tiempo prudencial: Dra. temperatura).39.28. 24. Realizar una “revisión uterina” (no hay pruebas de que esta práctica sea útil) y conlleva un riesgo notable de infección y de traumatismo mecánico.28.45 Cuando se expulsa el feto el cordón está agrandado y es de color azul. También se conoce como manejo conservador o fisiológico.28. También es de práctica habitual en los partos domiciliares en el mundo en desarrollo.

Vilma N. 24. Vaciar la vejiga urinaria.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto Realizar un masaje uterino poniendo la mano en el abdomen de la mujer. tipo sanguíneo y Dra. 4.39. considerarlo una complicación del tercer período del trabajo de parto.28. Realizar un legrado instrumental con precaución y de ser posible se llevara a cabo bajo sedación y anestesia general. Se debe notar como el útero se endurece y la hemorragia se detiene. poseen gran inestabilidad en climas tropicales y mayor frecuencia de reacciones adversas. 24. 3. 2.39. Hemorragia anormal tras el alumbramiento: Se recomienda: 1.28.28. En caso contrario se debe administrar oxitocina. a la altura del cuerpo del útero y realizar movimientos circulares.39. considerar un incremento de la dosis.39.45 Si el alumbramiento es incompleto (restos posparto): realizar una exploración suave del canal del parto y la cavidad uterina a fin de extraer los restos. Tirar del cordón. si ya la recibía. 24. 24. 3. Realizar una revisión uterina. 2. Presionar con el puño el abdomen de la mujer. Se recomienda administrar oxitocina y realizar una tracción controlada del cordón umbilical. Poner al neonato sobre el pecho de la madre. Al ingreso se debe: Canalizar una vía en prevención de posibles complicaciones. Administrar ergometrina (ergonovina) a pesar de su eficacia bien documentada.28. Practicar como mínimo los siguientes exámenes:(hematócrito. La hemorragia no se detendrá hasta el alumbramiento.45 Iniciar perfusión de oxitocina. No se recomiendan las medidas anteriormente mencionadas.45 No se recomienda: 1. Signos de alerta durante y después del tercer periodo: Hemorragia anormal antes de la expulsión de la placenta. el parto sea atendido en un centro hospitalario con recursos para responder a cualquier posible emergencia. Martinez Castro 33 . Si continúa sin haber respuesta. Iniciar un masaje uterino poniendo la mano en el abdomen de la mujer a la altura del cuerpo del útero y realizar movimientos circulares.45 Prevención en mujeres con factores de riesgo: Factores prenatales: Se recomienda que.33. en estos casos.

33.28. Las evidencias científicas actuales permiten afirmar que.45 La combinación de oxitocina + ergometrina es tan efectiva como la administración de oxitocina sola y. vómitos y cefalea) con frecuencia y son más caros que la oxitocina. 24.28.45 El manejo activo rutinario es superior al expectante en termino de perdida de sangre.45 Durante el parto: Primero y segundo período: manejarlo como un parto normal. 24. Martinez Castro 34 .45 Tercer período: Se recomienda realizar manejo activo el cual. El manejo activo también esta asociado a disminución de anemia. 24. Vilma N.Por cada 1000 mujeres que se realice manejo activo se evitan 83 hemorragias postparto.xiv Pinzamiento y sección precoz del cordón umbilical.45 El manejo activo se asocia con disminución HPP mayor de 500 ml en un 62% y mayor de 1000 ml (severa) en un 67%. La administración de oxitocina a la mujer inmediatamente después del parto es por sí sola la intervención más importante utilizada para prevenir la hemorragia posparto. Control periódico de signos vitales (presión arterial y frecuencia cardiaca) y observación atenta del estado general de la mujer. y necesidad de transfusión sanguínea posparto. 24.28. Alumbramiento activo mediante esfuerzo materno o tracción controlada del cordón umbilical. En ocasiones se utiliza un derivado ergótico o la combinación de oxitocina mas ergometrina. además producen efectos indeseados (náuseas.33.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto factor Rh) y signos vitales (presión arterial. 24. hemorragia postparto y otras complicaciones del tercer estadio del periodo Dra. inmediatamente después del nacimiento del bebe (antes que pasen dos minutos). Se debe propiciar el rápido contacto entre el neonato y el pecho de la madre.39. produce efectos indeseados con mayor frecuencia que la oxitocina sola. a pesar de su eficacia bien documentada los derivados ergóticos especialmente la ergonovina tiene muy baja estabilidad en los climas tropicales y/o con la exposición a la luz. Ser atendida por el médico especialista y.33.28.28. Se necesitan tratar 12 mujeres para evitar una hemorragia posparto. en caso de no encontrarse por el médico de mayor jerarquía que se encuentre en la unidad. además. frecuencia cardiaca materna y fetal). es un proceso en el que los clínicos eligen intervenir en la expulsión de la placenta mediante el uso de los siguientes procedimientos: Administración profiláctica de un oxitócico (Oxitocina 10 UI IM).33.

1. administrar la infusión a 40 gotas por minuto o rápidamente. hay que tomar en cuenta algunos signos que requieren un tratamiento con la misma urgencia que una hemorragia manifiesta: Incremento de la frecuencia cardiaca mayor de 100 por min.28.39. El manejo activo debe ser la elección en los casos de mujeres que esperan tener un parto vaginal en un hospital de maternidad. Solucionar las causas que producen la HPP. Considerar la posibilidad de administrar un paquete globular.45 Tratamiento de la hemorragia: La hemorragia posparto debe considerarse una emergencia grave. El éxito terapéutico depende de: 1. etc). Lactato de ringer (Hartmann). 24.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto de parto. Si se encuentra estable desde el punto de vista hemodinámico. 4. 4. sin embargo esta asociado con mayor de efecto secundario desagradable (como vómitos y nauseas) e hipertensión cuando se usa ergometrina. se realizará manejo hemodinámico. En la paciente obstétrica la hemorragia o la caída de la presión arterial pueden retrasarse (especialmente si han recibido oxitocina).28. de acuerdo al compromiso hemodinámico de la paciente.33. 3. Vilma N. Aplicar las medidas terapéuticas generales. Reducción del volumen urinario. Martinez Castro 35 . Frecuencia respiratoria superior a 15 por min.Por tanto. Si la paciente no mejora. Manejo hemodinámico (paciente con shock): Tras el diagnóstico de la HPP se recomienda iniciar el manejo de la paciente con el objetivo de lograr una restauración hemodinámica. 2. y Dra. administrar coloides (plasma fresco. Identificar la causa. 3. Canalizar dos venas con bránula número 18.45 El tratamiento de HPP y la urgencia de la actuación dependen del estado general de la paciente: Si la paciente se encuentra en estado de shock. 2. 24. Su diagnóstico rápido. hasta lograr la restauración hemodinámica.

si este se encuentra contraído. una vez que la paciente esté hidratada. Para conocer la causa. histerectominal total abdominal o ligadura de arteria iliaca interna.39. si continua el cuadro de hipotonía se administra segundo bolo de oxitocina diluido en 10 cc de agua destilada . No contracción del útero (atonía) detectada mediante palpación abdominal. Si es necesario. 24. Martinez Castro 36 . de persistir para ganar tiempo realiza masaje y compresión bimanual del útero.28. primero debemos palpar el útero.39. 24. se procederá a la revisión del canal del parto24.28.39. compresión de aorta abdominal y manejo de choque.Se trata de un efecto indeseado de la oxitocina. se continua masaje con manejo hemodinámica. Hipotensión materna. se continua masaje uterino y manejo hemodinámica. En el caso que la paciente se encuentre estable hemodinámicamente se procederá a: Identificar la causa La causa más frecuente de HPP es la hipotonía o atonía del útero. seguido de una infusión de 1000 ml de solución de electrolitos con 10 UI de oxitocina e infundirla a una velocidad adecuada para el control de la atonía uterina. se lleva a sala en cuanto sea posible para realización de laparotomía exploradora donde según sea el caso se realizará ligadura de arteria uterinita y ovárica.45 a) Atonía refractaria: puede ocurrir a pesar de haber administrado previamente Dra. se acompaña de vasodilatación cutánea y taquicardia refleja. Vilma N.39.39. en caso necesario la dosis puede llegar a ser de 40 UI. 24.28.28. a menudo.45 La administración en bolo intravenoso de más de 6 UI se ha asociado a hipertensión que.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto 5.45 En caso de HPP se utilizara: Bolo iv lento de 5UI de oxitocina. 24. hiponatremia. el cual se administra a 60 gotas por minuto . Manifestaciones de intoxicación acuosa (convulsiones. somnolencia).45 Signos de alarma: Hemorragia anormal: Tratarla como hemorragia posparto.45 La Solución para infusión continua 20 UI de oxitocina se prepara disolviendo 4ampollas de 5UI en 1000 ml de disolvente no hidratante asegurando la homogeneidad de la muestra. si no cedió administrar 10 UI de oxitocina diluida en 10 cc de agua destilada. administrar dopamina.28.

45 d).28. Martinez Castro 37 . Si existen laceraciones del cuello que se extienda hasta el ligamento ancho o de ruptura uterina (que generalmente se presenta con colapso). Sangrado del tracto genital inferior: ya sea por episiotomía. de ser posible se llevará a cabo bajo sedación o anestesia general. Estos agentes.28.28. 3. sangrado en los lugares de venopunción o tiempo de coagulación prolongado. Realizar un legrado instrumental con precaución y. Se debe realizar una exploración suave del canal del parto y la cavidad uterina a fin de extraer los restos. 24. aunque efectivos en la disminución de la perdida sanguínea. la CID se asocia comúnmente a algunas complicaciones obstétricas como la eclampsia o embolismo de líquido amniótico.39.39. Iniciar perfusión de oxitocina. los preparados de oxitocina y ergonovina han sido usados como agentes uterotónicos para profilaxis de HPP.45 b) sangrado uterino: verificar la expulsión de la placenta completa.39.45 Fármacos administrados en el tratamiento de la HPP. Si el alumbramiento es incompleto (restos posparto): 1.39. c).Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto oxitocina por vía iv o im. se utilizan fármacos como: oxitocina. oxitocina más ergonovina (sintometrina) y prostaglandinas. son sugestivos de coagulación intravascular diseminada (CID).En este caso se recomienda iniciar masaje del fondo del útero a través de la pared abdominal.Alteraciones de la coagulación: sangrado profuso. Se debe realizar ajustes de dosis –respuesta de la infusión de oxitocina. ergonovina y.28. 24. si no responde iniciar perfusión de oxitocina. a pesar de una buena contracción uterina. llevar a cabo un ajuste de dosis–respuesta de la infusión sin exceder las 20 miliunidades/min. tienen la desventaja de inestabilidad en Dra. Puede ser necesaria la ligadura de las arterias ilíacas o histerectomía para salvar la vida de la paciente. la causa más frecuente es la falta de contracción uterina (atonía). En el tratamiento de la HPP. Tradicionalmente.45 e). En este caso se deben reparar las lesiones correspondientes. desgarro del cuello uterino o de la vagina. En caso de que el alumbramiento haya sido completo.Lesión uterina: puede causar hemorragia masiva. Vilma N. sin exceder las 20 miliunidades/min. 24. 2. 24. se requiere laparotomía urgente. si ya esta siendo perfundida con oxitocina.

la acción aparece de inmediato y su duración es de 1 hora en el caso de administrarse en bolo.). convulsiones y coma (especialmente tras la perfusión prolongada). Hipertensión arterial grave o complicaciones de la misma. para inducir labor o aumentar las contracciones en mujeres con inercia uterina secundaria. el efecto dura de 2 a 3 horas. Más raramente reacciones anafilácticas. Es metabolizada por el hígado y riñones. Náuseas. en bolo o en perfusión continua. vómitos. 2. La sensibilidad del útero a esta hormona peptídica depende de la densidad de receptores oxitócicos en el órgano blanco. Con uso iv. En el curso del embarazo el número de receptores en el miometrio. 5. Vilma N. con una vida media plasmática de sólo unos pocos minutos (de 2 a 10 min. entre más avanzado el embarazo se necesitan menos dosis para la estimulación uterina. La oxitocina sufre destrucción enzimática en el tracto gastrointestinal. 43 La oxitocina es una hormona peptídica compuesta por 9 aminoácidos secretada por el hipotálamo y almacenada en el lóbulo posterior de la hipófisis. 4. pero ésta es rápidamente absorbida a través de las membranas mucosas. Es un derivado del cornezuelo de centeno. 43 Se puede utilizar por vía intramuscular (im) o intravenosa (iv). 43 Dra. 43 El uso de oxitocina se asocia a algunos efectos indeseables como: 1. así como realizar la administración de electrolitos en lugar de sueros glucosados. Arritmias cardíacas. Es importante tener presente el riesgo de intoxicación acuosa y limitar la ingesta de líquidos.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto climas tropicales y también requiere jeringas y personal adiestrado para su administración. 43 Por vía im el tiempo preciso para que aparezca la acción es de 3 a 5 minutos. Se recomienda la administración lenta del bolo para evitar la hipotensión (en no menos de 2 minutos). También puede administrarse en forma de perfusión. decidua y especialmente en el cuerpo del útero incrementan. Posee un efecto estimulante sobre el miometrio. Retención acuosa que puede conducir a hiponatremia. Martinez Castro 38 .Solamente pequeñas cantidades son excretadas en la orina. 3. luego de ser administrada oral o intranasalmente. edema pulmonar.43 Uso de oxitocina: La oxitócica es una hormona peptídica que favorece la contracción uterina.

Dra. especialmente en el útero puerperal. A las dosis usadas para un efecto en el útero (0. las prostaglandinas han sido usadas para la HPP intratables.2 a 0. pero se asocia con mayor frecuencia a reacciones adversas. de acuerdo a su intento de uso. es tan efectiva como la administración de oxitocina sola. después de una dosis oral. después de una dosis im . Vilma N. y 2 a 3 min. Hay considerable experiencia con el uso de misoprostol. las acciones vasoconstrictoras son bajas. Hasta la fecha. A concentraciones bajas todos los derivados ergóticos causan incremento de la frecuencia y ritmo de las contracciones uterinas.Hay estudios que evidencian que la ergometrina (ergonovina) tiene muy baja estabilidad en climas tropicales y con la exposición a la luz. 43 En el manejo de la tercera etapa de labor. cefalea e hipertensión.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto Uso de ergonovina: Es un derivado ergótico.5 mg). El maleato de ergometrina puede ser usada en la prevención y tratamiento de HPP causada por atonía uterina al provocar una contracción y tono uterino sostenido. además produce aumento de reacciones adversas como náuseas. tabletas o gel. 43xv La combinación de oxitocina 5UI más ergometrina 500 microgramos ( μgs ): (sintometrina). Las preparaciones de prostaglandinas se comercializan como inyectables. Estos agentes no causan hipertensión lo cual los hace aplicables en pacientes hipertensos. las principales desventajas las prostaglandinas han sido su costo. . 43 Recientemente. a concentraciones altas tienen como efecto una contracción continua de la musculatura uterina. Martinez Castro 39 . cuando las otras medidas fallan.La eliminación parece ser principalmente por metabolismo hepático. aumenta las contracciones uterinas en aproximadamente 5 a 15 min. el misoprostol. 43 La ergometrina posee una acción más poderosa en el útero que la mayoría de los alcaloides ergóticos. una prostaglandina E1 análoga usado oralmente la enfermedades ulcero pépticas ha sido también reportadas para el manejo de la tercera etapa de labor. y es una amina derivada del ácido lisérgico. 43 La ergometrina es rápidamente absorbida después de la administración oral o parenteral (im). 43xvi Uso de prostaglandinas: Las prostaglandinas tienen potentes propiedades uterotónicas y son usadas ampliamente en la práctica obstétrica. El misoprostol es barato. vómitos. el cual principalmente excita la musculatura lisa y vasos. comprime los vasos sanguíneos en la pared uterina y disminuye el flujo sanguíneo. administrado oralmente y estable a temperatura ambiente. principalmente hipertensión.

y la droga ha sido generalmente segura.xvii Una revisión basada en evidencia por U.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto tanto para enfermedad ulceropéptica como un uterotónico en obstetricia y ginecología. 43 En dicha revisión se recomienda en dosis unida de 400 a 600 microgramos (mcg) inmediatamente después de la salida del bebé. Vilma N. 43 Los principales efectos de las prostaglandinas son náuseas. siendo recomendado como un agente alternativo en su prevención. dolor abdominal y diarrea.xviii Dra.S .Pharmacopea (USP) concluyó que el misoprostol es efectivo y seguro en la prevención de HPP. especialmente en situaciones donde la oxitocina y otras drogas uterotónicas no son aplicables. siendo una notable excepción el misoprostol. vómitos. Martinez Castro 40 .

Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto ALGORITMO DE PROTOCOLO DE MANEJO ACTIVO DEL III PERIODO Y HEMORRAGIA POSTPARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ. LU I S u tu ra r C e d ió H P P (c o n tin u a r o xito c in a h a s ta te rm in a r ) A lo ja m ie n to c o n ju n to (v ig ila n c ia p u e rp e rio ) Cede HP P P e rs is te H P P -D e s c a rta r re te n c ió n p la c e n ta o re s to s -C o n tin u a r m a s a je u te rin o e x te rn o . C o n tin u e m a s a je u te rin o M a n e jo h e m o d in á m ic o P e rs is te H P P P ra c tiq u e m a s a je u te rin o p a ra g a n a r tie m p o : . . -lig a d u ra d e a rte ria u te rin a y o vá ric a .c o m p re s ió n a o rta a b d o m in a l M AN E J E E L SHOCK p e rs is te H P P -L a p a ro to m ía e x p lo ra d o ra . m o d ifiq u e la p a u ta s e g ú n re s p u e s ta M a n e jo h e m o d in á m ic o N o c e d ió HPP A d m in is tre b o lo IV le n to d e 1 0 U I o x ito c in a d ilu íd o s 10 cc agua d e s tila d a c o n tin u e m a s a je u te rin o M a n e jo h e m o d in á m ic o N o c e d ió HPP A d m in is tre s e g u n d o b o lo IV le n to d e 2 0 U I o x ito c in a d ilu íd o s 1 0 c c a g u a d e s tila d a . E m b a ra z a d a e n tra b a jo d e p a rto (c o n o s in fa c to re s d e rie s g o ) A d m in is tra c ió n in m e d ia ta o x ito c in a 1 0 U I IM .0 0 0 m l d e s o lu c ió n g lu c o s a d a a l 5 % o rin g e r.A d m in is tre d o s is m a yo re s d e o x ito c in a (2 0 U I d ilu id a s e n 1 . -h is te re c to m ía to ta l a b d o m in a l -lig a d u ra a rte ria ilía c a in te rn a Dra.c o m p re s ió n b im a n u a l ú te ro . s i e s H ip e rte n s a o s e d e s c o n o c e T A 5 U I (in m e d ia ta m e n te d e s p u é s n a c im e in to h o m b ro a n te rio r) P in z a m ie n to y s e c c ió n in m e d ia ta c o rd ó n u m b ilic a l T e n s ió n c o n tro la d a c o rd ó n u m b ilic a l M a s a je u te rin o V ig ila n c ia c o n s ta n te s m a te rn a s (T A. L e g ra d o d ig ita l 2. F C ) Alo ja m ie n to c o n ju n to (v ig ila n c ia p u e rp e rio ) SI HPP M a n e jo a c tivo te rc e r p e río d o p a rto In v e s tig a r c a u s a p o s ib le . Martinez Castro 41 . IV a 6 0 g o ta s p o r m in u to ). Vilma N. re v is a r c a n a l d e l p a rto No HPP R e s to s p la c e n ta rio s SI D e s g a rro s a to n ía o h ip o to n ía u te rin a SI SI 1 .

HOSPITAL Dr. (24) Dra. Vilma N. Martinez Castro 42 .Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto GUIA PARA LA PREVENCION Y MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO. FERNANDO VELEZ PAIZ.

La medición de la pérdida de sangre es difícil. hipotensión arterial) o en franco estado de shock . gasas. puede considerarse como una hemorragia post parto. taquicardia. muerte materna PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POST PARTO. El manchado de sangre en las sábanas. sudoración. El manejo activo del tercer período del parto debe aplicarse a todas las mujeres independientemente que presenten o no factores de riesgo. puede que la afección no se detecte hasta que la mujer entra repentinamente en estado de pre-shock (mareos. a veces con orina. Cuantificación de la perdida sanguínea. El sangrado también puede presentarse de manera continua. CUADRO CLÍNICO. rutilante y producirse a un ritmo lento durante varias horas. Dra. piso. intermitente. Con la aplicación del manejo activo del tercer período del parto se puede contribuir a reducir la morbimortalidad por esta causa hasta en un 50 %. por episodios. Las consecuencias inmediatas de una hemorragia post parto pueden ser anemia aguda. El sangrado puede ser rojo. bruscamente y hasta en forma masiva. pues la sangre se presenta mezclada con el líquido amniótico. Vilma N. náuseas.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto DEFINICIÓN. Es la pérdida de más de 500 cc de sangre o un descenso del hematocrito del 10 % o más en las primeras dos horas posparto. todo sangrado siempre debe considerarse una emergencia dadas las repercusiones en la economía de la mujer. shock hipovolémico. Martinez Castro 43 . apósitos. la pérdida de sangre en baldes. Actualmente se sugiere que cualquier pérdida sanguínea que tenga el potencial de producir inestabilidad hemodinámica. el uso de soluciones para limpieza y antisepsia hacen difícil cuantificar físicamente la magnitud de la perdida sanguínea. La hemorragia post parto tiene una incidencia del 13%. (Nivel de recomendación A1) Manejo activo del tercer periodo del parto Se entiende por manejo activo a la decisión clínica de intervenir en este proceso usando determinadas maniobras y/o fármacos que acorten el tercer período del parto.

mientras se efectúa la tensión leve del cordón umbilical. indique una infusión de 500 ml de glucosa al 5% más 10 UI de oxitocina IV a 20 gotas por minuto (20 mUI por minuto). Tensión controlada del cordón umbilical. evaluando continuamente el grado de adherencia de la placenta a la pared uterina. Con la otra mano explore el abdomen y determine si al hacer tensión del cordón se transmite movimiento al cuerpo uterino. IV a 20 gotas por minuto. Establezca la tensión controlada del cordón. mantenga firme el útero. cuando se presente contracción uterina y repítala con cada contracción uterina y cuando considere que la placenta Dra. incrementar a 40 mUI por minuto. Inmediatamente después del nacimiento. Tensione con una mano de manera controlada y firme el cordón umbilical pinzado. Si hay contracción uterina. Esta última maniobra previene la inversión del útero. si este no se moviliza significa que la placenta se ha desprendido y se puede continuar la tensión controlada del cordón. Pinzamiento y sección inmediata del cordón umbilical. Mantener la administración de la infusión venosa por 6 horas. Pinzamiento y sección inmediata cordón umbilical La tensión controlada del cordón umbilical El masaje uterino Administración de fármaco inmediatamente después del nacimiento del bebé.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto En el manejo activo se incluyen: La administración inmediata de oxitocina. Martinez Castro 44 . según necesidad o modificar la concentración de oxitocina a 20 UI de en 500 ml de glucosa al 5%. (Recomendación A1) Si existe una vena canalizada o si aparece sangrado después de la administración de oxitocina intramuscular. Vilma N. pinze y corte el cordón umbilical. en pacientes hipertensas o en las que no se conoce sus cifras tensionales la dosis recomendada es de 5 UI IM o IV. El fármaco de elección es la oxitocina a dosis de 10 U. vigile el sangrado trans vaginal.I intramuscular inmediatamente después del nacimiento del producto. modificar velocidad del goteo si no se ha expulsado la placenta o ante la presencia de sangrado trans-vaginal anormal. Palpe el fondo uterino para investigar contracciones uterinas. En casos de presentarse o persistir el sangrado.

Independientemente que la administración de oxitocina fue por via endovenosa o intramuscular: vigile constantemente los signos vitales. Masaje en el fondo uterino. ayude al nacimiento de las membranas. Vilma N. pequeño sangrado trans-vaginal significativo del desprendimiento y la presencia de contracción uterina) Nunca aplique tensión al cordón umbilical. no tensione el cordón. sin determinar la contracción uterina por encima del pubis con la otra mano. Dra. permitiendo que el peso de la placenta por gravedad efectúe tracción sobre las membranas o realice rotación de la placenta sobre las membranas que permitan su desprendimiento y expulsión . Antes de los 3 minutos después de aplicada intramuscularmente la oxitocina.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto ha llegado al segmento inferior del útero (signo de desprendimiento y descenso de la placenta). Martinez Castro 45 . Una vez expulsada la placenta. Si no se presenta sangrado activo mayor de lo esperado en este período. si la paciente estaba canalizada mantenga la infusión venosa con oxitocina por 6 horas a 40 gotas por minuto. la magnitud del sangrado y la formación del globo de seguridad de Pinard. Es con el fin de estimular la contracción uterina y la expulsión de la placenta y posteriormente la formación del globo de seguridad de Pinard. espere los signos de desprendimiento (descenso del cordón.

Si sospecha retención de restos de placenta o membranas. Dra. Asepsia y antisepsia Extracción manual con útero contraído por personal entrenado Practique legrado digital Revisión de placenta y anexos a fin de determinar si esta completa o no Revise integridad del útero y canal del parto.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto ELEMENTOS CLAVES PARA EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA RETENIDA Estabilizar hemodinámica mente (Soluciones o sangre) Administrar oxitocina Tome muestra de sangre (Hto y Hb) y prepare para hacer pruebas cruzadas y trasfundir sangre total si es necesario Si tiene condiciones para una anestesia general de urgencia practicarla. Revise cuello. si no se extrajo o se extrajo en forma incompleta la placenta y membranas. controlar el sangrado del canal del parto. Revise formación del globo de seguridad de Pinard Si las membranas se desgarran y no se expulsaron completamente coloque una valva de Simms y auxiliado con una pinza de Foerster (anillo) extraiga las membranas retenidas que sobresalen del cuello uterino. vagina. sin embargo según las evidencias científicas disponibles. si no hacer sedación con 10 mg. comisura. vulva y periné. mantenga la estabilidad hemodinámica y proceda según las siguientes condiciones. de diazepam diluidos en 10 cc de agua destilada y pasar IV lento. ergometrina) son medicamentos efectivos y tradicionalmente han sido empleado para la prevención o tratamiento de la HPP. empuje manualmente por via abdominal hacia arriba el útero y descarte laceraciones de los fondos de sacos vaginales. labio anterior. Los derivados ergóticos (ej. prepare condiciones para un legrado uterino instrumental (con legra Hunter o Wallich o Pinard) MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO O SANGRADO ACTIVO. posterior. Vilma N. este producto es muy inestable en climas tropicales (almacenamiento recomendado es a 8º C) por lo que en países tropicales no se recomienda su uso. Elementos esenciales para el manejo: tratar el choque. Martinez Castro 46 . identificar el origen del sangrado. asegurar contracción uterina y remoción de la placenta o restos placentarios En presencia de sangrado activo.

trasfunda si es necesario conforme criterios de transfusión . la presencia de sangrado y la formación del globo de seguridad de Pinard.000 ml. Mantenga la infusión de oxitocina por unas 6 horas Continue masaje uterino para mantener el globo de seguridad de pinard Confirme los valores de Hematócrito y Hemoglobina. En los casos de hemorragias no controlables. si fracasa. Si la paciente no está con oxitocina endovenosa administre 1. mantenga la infusión venosa con oxitocina por 6 a 8 horas a 30 a 40 gotas por minuto y vigile los signos vitales. se pueden realizar las siguientes maniobras: Compresión bimanual del utero. de suero glucosado al 5% mas 10 UI de oxitocina IV iniciando a 40 gotas por minuto. Con guantes estériles introduzca una mano en la vagina y forme un puño. a fin de ganar tiempo para la realización de otras intervenciones definitivas. Continúe la vigilancia estrecha por 8 horas o más. Bajo anestesia general o sedación. practique extracción manual de placenta conforme a Elementos Claves para extracción manual de placenta retenida. Placenta extraída o expulsada. Martinez Castro 47 . deben estar preparados para practicar un manejo quirúrgico de inmediato si se considera necesario. según necesidad. practique maniobra de credé si no se logra la expulsión de la placenta.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto Placenta retenida con o sin sangrado activo. Vigile signos vitales Valore y prevenga signos y síntomas de pre-shock o schock Canalice vena con bránula No 18 (si la paciente no está canalizada) Si existe estado de shock o inestabilidad hemodinámica administre solución IV de Lactato de Ringer. para provocar contracciones uterinas y lograr la expulsión de la placenta. Vilma N. Valore el estado general. por eso el personal médico y obstétrico. si no se presenta sangrado activo mayor de lo esperado en este período. Una vez extraida la placenta. Dra. 1000 ml a 40 gotas por minuto o infusión rápida. Brindar conserjería sobre utilización de un método anticonceptivo En caso de sangrado uterino incontrolable El manejo médico puede fallar en el control de la hemorragia post parto.

de preferencia bajo sedación. Martinez Castro 48 . Compresión de la aorta abdominal. a fin ganar tiempo realice: Compresión Bimanual del utero. Comprima encima y ligeramente a la izquierda del ombligo Con la otra mano palpe el pulso femoral para verificar que la contracción sea adecuada Si el pulso femoral no es palpable la presión ejercida es adecuada. Manejo de la hemorragia pos parto según causa especifica. Si el problema no cede. lento. practique masaje interno del útero. iv. proceda a realizar: Laparotomía exploradora Ligadura de arteria uterina y ovárica Histerectomía total Abdominal Ligadura de arteria iliaca interna Dra. si no cede la hipotonía. lento. diluidos en 10 cc de agua destilada. la presión ejercida es inadecuada Mantenga la presión hasta lograr el control del sangrado. Bajo anestesia general o sedición. administre directamente 10 UI de oxitocina iv. 20 UI diluidos en 1000 ml de solución glucosada al 5% o Ringer. Con la otra mano presione profundamente en el abdomen por detrás del útero aplicando presión contra la pared posterior del útero. combinado con el masaje externo. Útero hipotónico o atónico. Compresión de aorta abdominal Si la atonía no cede y el sangrado continúa.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto Coloque el puño en el fondo del saco anterior y aplique presión contra la pared anterior del útero. verifique que la placenta y sus anexos se extrajeron completamente continúe el masaje externo del útero administre dosis mayores de oxitocina. Mantenga la compresión hasta lograr el control del sangrado y la contracción uterina. a 60 gotas por minuto. Vilma N. Si el pulso femoral es palpable. diluidos en 10 cc de agua destilada. Aplique presión transabdominal hacia abajo con un puño cerrado directamente sobre la aorta abdominal. si pasados 5 minutos el sangrado y la hipotonía o atonía no cede administre un segundo bolo de 20 UI de oxitocina iv. modifique según respuesta.

en caso necesario un legrado instrumental con cureta de Wallich. Si el sangrado no cede y procede del interior del útero a pesar de estar contraído. maniobra de Credè mal ejecutada. Si la retención de placenta es parcial. Dra. pueden coexistir con un útero hipotónico o atónico. la vagina o el periné Son la segunda causa mas frecuente de hemorragia post parto. Desgarros parcial o total del útero (rotura uterina): Laparotomía exploradora Sutura de desgarros Histerectomía total abdominal. Retención parcial de placenta. Hay que tener presente la posibilidad de una placenta acreta. útero relajado. que durante la extracción o sobre todo si es forzada. ante una hipotonía o atonía uterina y el útero se invierte. Ocurre en el postparto inmediato. puede provocar lesiones uterinas o perforación uterina y ser esta la causa del sangrado. Vilma N. en este caso identifique el origen del sangrado y proceda a suturar los desgarros que se hallan presentado. cuando se ha traccionado excesivamente el cordón o por la presión uterina excesiva. es recomendable la Histerectomía Total Abdominal. Como causa predisponente observamos el aumento intempestiva de la presión intraabdominal (tos. la parte interna se vuelve externa y sale a través del cuello hacia la vagina o al exterior de la vulva. en presencia de un útero contraído. placenta de inserción fúndica. piense en la probabilidad de desgarros del útero o de una coagulopatía. cordón corto. las posibles causas de hemorragia son los desgarros uterinos. Si el sangrado no cede piense en la probabilidad de una coagulopatía. Inversión uterina Es la salida a la vagina o al exterior de la vulva de la cara endometrial del útero. en estos casos si no cede el sangrado. Martinez Castro 49 . puede no haber sangrado y estar el útero contraído. de la vagina o del periné. vomito). de Hunter o Pinard. del cuello del útero. puede tener o no adherida una parte o toda la placenta.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto Desgarros del cuello uterino. proceda a hacer un legrado digital para extraer los restos de cotiledón o membrana retenida.

Vilma N. Martinez Castro 50 . dolor que puede conducir a shock neurogénico. bajo anestesia general con halotane. con el objetivo de practicar la restitución uterina. Su restitución debe hacerse de inmediato. Dra. primero retire la placenta y membranas. Administre antibióticos Administre oxitocina en la forma indicada hasta que el útero se ha restituido manualmente y no retire la mano hasta que el útero responda a la oxitocina. antes de que se forme el anillo de contracción. Procedimiento: Bajo asepsia y antisepsia. la mano entra en la vagina. imposibilidad de restitución espontánea y tardíamente sepsis. Cuando no es posible en esta forma debe recurrirse a la restitución en forma combinada abdomino-vaginal o si fuera necesario una laparotomía exploradora para restituir al útero. otra forma es con el puño cerrado. la punta de los dedos llegan alrededor de la unión utero-cervix y el fondo uterino firmemente sostenido por la palma de la mano. el cual es un relajante de la musculatura uterina o sedación. todo el conjunto del útero es levantado firmemente en la cavidad pélvica hacia la cavidad abdominal.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto El síntoma principal es la salida del útero (masa a nivel vaginal). Haga la restitución digitalmente. empujar la parte invertida del útero a través del cuello a fin de volverlo a su posición normal. sangrado variable.

e = error permisible máximo. Estudio de utilización de medicamentos (EUM) tipo indicación-prescripción. Brinda atención ambulatoria e internamiento materno infantil.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto DISEÑO METODOLOGICO Tipo de estudio: Descriptivo de corte transversal. Dado que no existen datos a nivel nacional sobre prevalencia de HPP. 851 por vía vaginal y 286 cesáreas Realizando una regla de tres de la prevalencia internacional de HPP relacionada con el número de partos del Hospital Fernando Vélez Paiz se obtuvo una prevalencia de aproximadamente 0.96. q= 1-p.2 Lugar: Hospital Fernando Vélez Paiz.27. por lo que en un trimestre se atendieron 1137 partos. el cual está ubicado en la ciudad de Managua y pertenece al SILAIS Managua. se tomaron datos a nivel internacional de una población similar a la de nuestro país (Zimbabwe). la cual nos revela el numero mínimo de casos a revisar para el estudio. se utilizó la siguiente fórmula. Muestra: Para el cálculo de la muestra. σ 2 a( pq) e2 σ 2 a = desviación normal correspondiente a la probabilidad a de exceder el error permisible máximo (en este caso corresponde a 1. Vilma N. la cual es de 8 por cada 100. En el Hospital Fernando Vélez Paiz se atendieron 3468partos en el año 2004. Período: En el período comprendido entre el 1° de octubre y el 31 de diciembre del 2004. Dra. Universo: Todas las mujeres que ingresaron al servicio de Labor y Parto en el período en estudio. la cual tiene un error permisible máximo del 5%. p= tasa de prevalencia. cuenta con 150 camas actualmente. 4 quirófanos.000 partos atendidos. pero este numero puede ser mas o igual al resultado: N= Donde: N= tamaño de la muestra. Martinez Castro 51 . que comprende el 95% en una población de la distribución normal).

obteniendo una muestra total 367 casos. Martinez Castro 52 . aquella que la perdida de sangre fue igual y superior a 500ml en el transcurso de las 24 horas siguientes al parto y aquellas que tuvieron reducción del 10% del hematocrito.7226) 0.468 X = 8 * 3.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto 8 X = 100000 3.0025 Se realizó a través de un muestreo aleatorio simple tipo “lotería”.468 100000 X = 0.2774 N= Tipo de muestreo: (1. Se tomaron al azar 360 expedientes clínicos de pacientes que acudieron a la atención del parto. Se elaboró una lista de los partos realizados en el periodo de estudio dividido por el número de muestra 308 dando como resultado una constante (4) que fue el intervalo que se ocupo para clasificar los expediente. Métodos e instrumentos para la recolección de datos Ejecución del estudio de utilización de medicamento: Para la realización de este estudio se tomo en consideración las siguientes fases: 4. Fase II : Intervención educativa y elaboración del Protocolo realizando las siguientes actividades: Sesión Plena Hospitalaria Dra. Todas las pacientes que presentaron hemorragia posparto en el periodo de estudio definiendo esta.96) 2 (0. Criterios de exclusión: Todas las pacientes en las que se haya practicado cesárea.0025 0. Siendo la muestra final 355 pacientes sin hemorragia posparto y 12 pacientes con Hemorragias posparto (100%).77004 = = 308 0. para este segundo grupo muestral la selección se realizo por conveniencia. Fase I : Fase de diagnóstico realizada por el MINSA 5. Vilma N. en el período en estudio y se enumeraron previamente.2774)(0. Criterios de inclusión: Todas las pacientes que presentaron parto vía vaginal en el Hospital Fernando Vélez Paiz en el período en estudio.

edad. Si no se aplicó oxitocina se tomará como “NO”. Fase IV: Es la elaboración de este estudio donde se realiza la adhesión del personal al protocolo elaborado. OTROS FARMACOS: En este acápite se describirán otros fármacos tales como: ergonovina. Si no se aplicó oxitocina se considerará como “NO”. fecha de ingreso En el segundo acápite se recolectó los antecedentes Gineco obstétricos: semanas de gestación. Para la recolección de los datos se hizo mediante una ficha preelaborada en la que se plasmó la información obtenida de los expedientes clínicos (Notas médicas. II. Martinez Castro 53 . Residentes. referida. 6. Notas de enfermería. oxitocina en infusión de dextrosa y acetominofen . Para este estudio se tomo dicha fase como prueba piloto y de validación del protocolo.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto Sesión Grupal por los servicios de Gineco Obstetricia: dirigidos a Médicos de Base. Vilma N. estudiantes de Medicina y personal de enfermería. Fase III: primera Evaluación del protocolo realizada por el MINSA. procedencia. riesgos durante el embarazo. gesta. Se realizó un rastreo piloto en la institución en estudio con la ficha de recolección de datos (fase III del estudio ) En el primer numeral se valora datos generales de las pacientes en estudio reflejando No expediente. los medicamentos utilizados en los diferentes periodos del parto (I. Hoja de medicamentos. III) y el cumplimiento del manejo activo del tercer período del trabajo de parto USO DE OXITOCINA SEGÚN PROTOCOLO: Se tomara como “SI” la aplicación de 10 UI intramuscular (antes de transcurridos 2 minutos después de la salida del bebé). Hoja de signos vitales). ALUMBRAMIENTO ACTIVO MEDIANTE TRACCION CONTROLADA DEL CORDÓN UMBILICAL: Se tomará como “SI” si se aplicó la oxitocina según el protocolo. Consenso de los especialistas en Gineco Obstetricia para elaboración del protocolo realizada por la autora de este estudio. Todo lo que difiera lo anterior se tomara como “NO”. enfermedades concomitantes y medicamentos utilizados durante el embarazo. legrado. cesáreas. para. 5. aborto. PINZAMIENTO Y SECCION PRECOZ DEL CORDÓN UMBILICAL: Se tomará como “SI” si se aplicó la oxitocina según el protocolo. No de CPN y su lugar de realización. En el tercer acápite se valorara la atención del parto y refleja los actores de riesgos. Dra.

el desenlace de la misma y categoría de atención de las pacientes Se valora la presencia de hemorragia posparto y sus causas básicas. Este numeral consta de dos acápites: FARMACOS: Se describirán los fármacos utilizados para tratar la HPP. que según la metodología de Medicina Basada en Evidencia. Todo lo que difiera se tomará como “NO”.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO: El manejo activo del tercer período del trabajo de parto incluye cuatro medidas: Uso de oxitocina. señalan que la medida más significativa e importante del manejo activo es la aplicación de oxitocina prealumbramiento (antes de transcurrido 2 minutos después de la salida del bebé). Vilma N. En el cuarto numeral se describen los fármacos utilizados en el tratamiento de la HPP y la categoría del que asistió la HPP. Pinzamiento y sección precoz del cordón umbilical. Según los estudios clínicos controlados randomizados sobre manejo activo del tercer período del trabajo de parto. CAUSA BÁSICA: Se describirá la causa que provocó la hemorragia posparto. HEMORRAGIA POSTPARTO: Se considerará como “SI” todo sangrado mayor o igual a 500 ml. Se tomará como “SI” si se aplico oxitocina según el protocolo. Si no se aplicó oxitocina se considerará como “NO” Se encuentra dos numeral que revelan sobre si existe manejo expectante y presencia de Hemorragia posparto: IV acápite nos valora el manejo de Hemorragia farmacológico y no farmacológico. En nuestro estudio consideraremos la aplicación de oxitocina como cumplimiento del manejo activo del tercer período del trabajo de parto por lo antes descrito. son considerados como primer nivel de evidencia. Dada las limitantes de que algunas de las medidas incluidas en el manejo de activo (Pinzamiento y sección precoz del cordón umbilical y el alumbramiento activo mediante tracción controlada del cordón umbilical). Dra. Alumbramiento activo mediante tracción controlada del cordón umbilical. Martinez Castro 54 . además este numeral consta de tres acápites. Control periódico de signos vitales. no están plasmada en el expediente clínico.

7. hoja de cálculos Excel y el programa estadístico EPI INFO Version 6 del CDC de Atlanta. Factores de riesgo durante el embarazo 13. Legrado. Manejo activo del tercer período del trabajo de parto. Para el análisis estadístico se utilizaron medidas simples de frecuencias expresadas en porcentajes. Vilma N. VARIABLES. Procedencia. Factores de riesgo intraparto 16. Ocupación. Aborto.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto CATEGORÍA DEL QUE ASISTIÓ LA HPP: En este acápite se describirá el cargo del personal que asistió la HPP. Hemorragia posparto. 6. 19. Gesta. Dra. 10. 4. 18. 11. Paridad. 9. 12. Martinez Castro 55 . Cesárea. 8. 17. Edad 5. con ayuda de Word. Medicamentos durante el embarazo 15. Enfermedades concomitantes 14. Métodos de análisis de la información: La información recolectada se analizó mediante procesamiento computarizado. Categoría del personal de salud. Causa de HPP.

Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto 20. Vilma N. Categoría del personal de salud que asistió el parto. Medidas no farmacológica en el manejo de la hemorragia posparto. Fármacos. Relación entre el número de gestas con la presencia de HPP. Características sociodemográficas. Relación de la edad con la aparición de HPP. 21. Martinez Castro 56 . PLAN DE ANÁLISIS. Antecedentes obstétricos. Fármacos utilizados en el tratamiento de la HPP. Causas de la HPP. Factores de riesgo durante el embarazo e intrapart0 Enfermedades concomitantes con el embarazo Aplicación del manejo activo del tercer período del trabajo de parto. Manejo de la HPP. Relación entre la aplicación del manejo activo y la categoría del personal de salud que asistió el parto. Otros fármacos prescritos en los diferentes periodo del parto y el numero de fármacos utilizados por pacientes Fármacos prescrito durante el embarazo Frecuencia de la hemorragia posparto. Dra.

Número total de partos de la gestante antes del embarazo actual. del la Número total abortos de gestante antes embarazo actual.Procedencia 5. de 6. Gesta Cantidad total embarazos. 0 1 2 3 a más 0 1 2 3 a más 7. Cesárea Número total de 0 cesáreas de la 1 gestante antes del 2 embarazo actual. la Persona. Manejo activo del trabajo de Parto. 0 de 1 la 2 del 3 a más 8. Aborto Interrupción del embarazo antes de las 20 semanas de gestación o producto con peso menor o igual a 500 grs. 9. 3 a más Si -Oxitocina 10 UI IM 2 No Minutos inmediatamente después de la salida del feto. Vilma N. Dra. 3 a más Número total de 0 legrados de la 1 gestante antes del 2 embarazo actual. Intervención quirúrgica por la cual se extrae al feto a través de las paredes del abdomen y el útero. Lugar de Origen. Raspado contenido de cavidad uterina. Número total de embarazos de la gestante antes del embarazo actual.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL Período de tiempo comprendido desde el nacimiento hasta la fecha de ingreso. -Uso de Medidas clínicas y uterotónicos. Edad 10-15 años Años cumplido desde 15. Martinez Castro 57 . Rural 3. DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA 1. Legrado 10. farmacológicas que se utilizan con el fin de prevenir o evitar la hemorragia posparto. Paridad Cantidad total de partos vía vaginal.18 años el nacimiento 19-34años >35 años Lugar de Origen de Urbano.

-Retención placentaria. Asistencia del Parto.. -Médico Residente. Causas de Hemorragia Posparto. -Otros fármacos utilizados en el manejo activo. en el manejo de la -Paquete Globular. Dra. Martinez Castro 58 . HPP.Si que conlleva a . -Médico Interno.. -Hipotonía uterina. -Dextrosa 5% + Fármacos utilizados oxitocina. Manejo de la HPP 15. 12. Personal de Salud que atendió el parto. -Desgarro Vaginal. -Coagulopatía. -Plasma Fresco. Vilma N. -Desgarro Cervical. Categoría del personal de Salud. -Otros fármacos. Sustancia con acción farmacológica que se administra por cualquier vía. -Ninguna. para atacar o evitar una patología.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto -Pinzamiento y sección precoz del cordón umbilical. Si No Si No Ergonovina Oxitocina Ninguno 11. 14. -Médico de base.. Fármacos. Pérdida sanguínea mayor o igual a 500 ml posterior a un parto vaginal. Hemorragia Posparto. -Tracción controlada del cordón umbilical. Estado agudo de insuficiencia circulatoria con déficit de perfusión capilar . -Alumbramiento activo. Cargo Jerárquico que desempeña el personal de salud. Medidas farmacológicas no -Restos postparto. -Hartmann. 13. -Ninguno Legrado Medidas clínicas Reparación de farmacológicas y/o desgarros quirúrgicas aplicadas Masaje para la corrección de Histerectomía la HPP. Manejo de la HPP. -Ergonovina. Condición que origina la hemorragia posparto.No hipoxia.

6 > 42 semanas Sin complicaciones Con complicaciones Muerte Anemia. Bajo nivel socioeconómico. oxitaciona. migraña.factores de riesgos intraparto Se refiere a los factores de riesgos que estuvieron presente durante el parto Expediente: Nota Medica de recibo al servicio de Ly P Dra. primigesta.enfermedades Patología que se concomitant encuentre asociada es al embarazo Expediente: historia clínica 20. Hernia. semanas de gestación Duración del embarazo desde la concepción al nacimiento La condición de vitalidad del paciente Semanas < 36 . CPN deficiente. 18. infecciones de vías urinaria.factores de riesgos durante Se refiere a los factores de riesgos preconcepcionales y del embarazo que estuvieron presente antes del parto Sustancia con acción farmacológica que se administra por cualquier vía. leucorrea. multiparidad. Martinez Castro 59 . acetominofen. gastritis. RPM. obesidad y alergias. primigesta. rociverina. para atacar o evitar una patología. alteraciones en la edad gestacional. Expediente: historia clínica 21Fármacos usados durante el embarazo Expediente: historia clínica 22. para atacar o evitar una patología. ergonovina. desenlace 19. hipodinamia. circular de cordón etc. Dextrosa. asma.6 37. Fármacos usados durante el parto Periodos: I II III Expediente: Nota Medica de recibo al servicio de Ly P y hoja de medicamentos Tarjeta de control Prenatal CPN Cantidad de Centro de salud controles realizados Hospital 23. adolescencias. dimenhidrinato etc Ninguno 1-3 4-6 Mayor de 7 Expulsivo. Hartman. adolescencia. Vilma N. Leucorrea.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto 17. HTA. Sustancia con acción farmacológica que se administra por cualquier vía. alteraciones en la edad del embarazo etc. RPM. Amoxicilina Clotrimazol TMS Ampicilina y otros. IVU. Hepatitis.41.

2) Referente al aborto se observó que el 13.7% provenían de la zona rural. éstas pacientes tenían más de 3 embarazos según la tabulación de los datos en este estudio. seguido de las primigesta con 38. no se presentó diferencia en el grupo que tubo hemorragia pos parto (cuadro No 3). seguido por el grupo 15-18 años con 25.4% de las pacientes no fueron referidas y existe un 3. si la paciente fue referida.8% no tenían ningún control y el 27.(cuadro No3) En relación al número de controles prenatales. se identificó que el 71. Con respecto a la variable edad Gestacional más frecuente en un 89. comportándose igual en ambos grupos .7% (142) (cuadro No. En relación a la variable que establece.4%(49).8% era deficientes.2). no se encuentra variación entre el grupo que presentó hemorragia posparto y el que no presento (cuadro No 1).7% (76) las cuales tenían más de tres partos (cuadro No2). comportándose en ambos grupos de igual manera (Cuadro No 1). Martinez Castro 60 .7%(153). Con respecto a los antecedentes obstétricos en relación a la gestación se encontró que la mayoría de las pacientes atendidas fueron multigesta. con 41. Con respecto a la procedencia se encontró que el 70.3% provenían de la zona urbana y el 29.7% fue 37-41 6/7 Semanas de Gestación.8% que no fue consignado en el expediente clínico (cuadro No 1).4% (5) tenían dichos antecedentes (cuadro No.2% (155). Según la variable paridad. tenían antecedente de aborto y que al 9.2% (254).Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto RESULTADOS En relación a las características sociodemográficas con respecto a la edad se encontró que el grupo etareo más frecuente fue el de 19-35años con 69. En cuanto a la presencia de antecedentes de cesárea se observó que sólo el 1. Vilma N. demostró que el mayor grupo de mujeres atendidas eran nulíparas con 42. seguidas de las multíparas con 37% (136.8% (95). se encontró que el 20. seguidas por las grandes multíparas con un 20.8% (36) se les realizó legrado. Dra.

hipertensión arterial . el 100% tenia factores de riesgo durante el embarazo (cuadro No4). 23% (85).2%(cuadro no 11.trimetropin sulfa 6.5% (13).6%.9%(84). multiparidad 5. bajo nivel socioeconómico con el 25%(92). infección urinaria y leucorrea en el 10% cada una de ellas (3 casos en cada patología). anemia en el 6.7 %.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto En las mujeres atendidas en labor y parto el 98% presentaba factores de riesgo en el embarazo y en el grupo de las que presentaron hemorragia pos parto.5 % (4) y existen otros con menos de 1.9%(66). primigesta 15.5 ( cuadro No14) . En relación a los fármacos usados durante el embarazo el 53% (195) de los pacientes usaron fármacos en el embarazo y entre los más frecuentes utilizados están: amoxicilina 48.8% (113). adolescentes 17. pretérmino 1.4% (4). gastritis 13. clotrimazol 42% (82) .5%(46). Martinez Castro 61 .9 % (7). 12 ). Al evaluar los factores de riesgo intraparto se encontró que el 82 % (301) de los pacientes tenían algún factor de riesgos al momento del parto ( cuadro No 8). CIUR. fecha de ultima menstruación desconocido 5. se observó que en orden de frecuencias se presentaron.9%(113). y otras que fueron menor al 4% (cuadro No 9).1% (8). multiparidad 11.7% (95). otras factores del embarazo se presentan en menos del 1%(cuadro No5) En los factores de riesgos del embarazo se destacan en orden de frecuencia: CPN deficiente 36.9% (48). hipodinamia uterina 21.8%. (cuadro No 6). De los factores de riesgos pre concepcionales . feto grande 1.1% de los pacientes tuvieron algún tipo de patologías y entre los principales se encontraron: asma con 33.9 % (21). Entre los factores de riesgos intraparto que se encontró en el estudio que los más frecuentes fueron : expulsivo 28.1% (4) ampicilina 2.9% ( 66).3% (16). adolescente 9.1%(19). Vilma N.7%(2) y otros con un 3% cada uno (cuadro No 7) .1%(41).9%(11). ruptura prematura de membrana 2.9% (352) se le realizo manejo activo (cuadro No 10) . sin CPN 12.6 %(6).3% (10). 57.3%(93. La realización del manejo activo del III periodo en el mes de octubre fue de 94.en Noviembre del 96. infección de vías urinarias 30. primigesta 22. Referente a las patologías del embarazo se encontró que solo el 8.1% y en diciembre del 96. leucorrea 25. seguidos de los de tercer año con un 96.2%(210) fueron atendidos por residentes de primer año.( cuadro No 11) Con respecto a la categoría de atención del parto se observa que el número mayor de partos. y otros factores de riesgo del embarazo con porcentajes menores del 0. Gemelares e hipertensión. añosa 1.3 %(28) ruptura precoz de membrana 6. postérmino 2. anemia 3. pero la aplicación de manejo activo según proporción de pacientes atendidos fue realizado por los residentes de primer año con 97.4%(4). Oligohidramnios.8% (135). Dra. En relación al manejo del tercer período del trabajo del parto se encontró que el 95.

4 % respectivamente (un caso cada uno ) .1% (120) .9 % (29) de los pacientes recibieron tratamiento con fármacos de los cuales el 17.( cuadro No 15) Al analizar los fármacos utilizados durante primer periodo del parto se encontraron que los más usados en orden de frecuencia fueron: oxitocina con un 73. En relación a las medidas farmacológicas utilizadas en el tratamiento postparto se encontró que el 91. Dextrosa al 5% en un 71.2% (38) de los pacientes recibieron un fármaco. Dw 5% 13. dimehidrinato 16. Martinez Castro 62 . En cuanto a los fármacos utilizados en el segundo periodo del parto se encontraron en orden de frecuencia : oxitocina 24.5 % (6).6% (5).1 %(2).4% (4) recibieron 3 fármacos .6% de las pacientes se les realizó algún tipo de medida farmacológicas. siendo éstas en orden de frecuencia : masaje uterino 54. reparación de desgarro vaginal 27. y reparación perineal 9. legrado uterino 18. hartman 41. de los cuales el 23.4% de la pacientes que presentaron hemorragia se realizó manejo activo y en las pacientes que no tuvieron hemorragia fue el 98%. rociverina en el 45. ( 553) y acetaminofen con un 9.8 % (cuadro No 20).7 % (75). gentamicina.6% (2). hidralacina con 0. no se observó en el estudio la realización de laparotomía Dra.1% (7).(cuadro No 16) . en el 25 %(41) recibieron 3 fármacos y el 2. que el 58. Vilma N. ampicilina. Con respecto a los fármacos utilizados en el tercer periodo del trabajo del parto se encontró que en el 98%(360) de los pacientes recibieron algún tipo de fármaco (cuadro No19) Al evaluar los fármacos utilizados durante el tercer periodo del parto se encontró que los mas usados en orden de frecuencia fuera: oxitocina 10UI con 98%.8% (21) y oxitocina 5UI con 1.3% (117).3% (5) y ergonovina con un 0.7% (164) de los pacientes recibieron fármacos.1% (10). Dextrosa al 5% en un 83.4% (27) y ergonovina. 4% (34) . Se observó con respecto al manejo expectantes y su correlación con la presencia de hemorragia postparto encontramos.3% de los pacientes recibieron un fármaco y el 82. (cuadro No22) . ergonovina 33. hartman y misoprostol 3. En relación a los fármacos utilizados en el segundo periodo del trabajo de parto se encontró que solo el 7.4% (81) recibieron 2 fármacos.1% (1).7% (24) recibieron dos fármacos (cuadro No 17). se determinó que sólo el 44.3%(4) y paquete globular 16. (cuadro No 18). el 49.7% (4).Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto En cuanto a los fármacos utilizados durante el I periodo del parto. (cuadro 21) En cuanto a los fármacos utilizados en el tratamiento de la hemorragia postparto se identificaron en orden de frecuencia : oxitocina 20UI en un 100% de los pacientes (12). Dextrosa al 5% con 5.6% respectivamente (un caso cada uno ) .3 % (3).

no se reportan uso de masaje uterino. En relación a las complicación de la hemorragia postparto se encontró que el 100% de los casos tuvieron complicación. ligadura de arterias uterinas.7% (5). Con respecto al manejo de la Hemorragia postpartp se observó que en el 83.7%(2) . una de ellas tenia resto posparto y el otra con causa desconocida. en las pacientes que su causa fue hipotonía se manejaron con masaje uterino. desgarro de tejidos blando 23.3%(4). Del manejo de la hemorragia posparto según causa se presentó que de las dos pacientes que se le realizaron legrado. pero no se presento ningún caso de muerte (cuadro No25). (cuadro no26). (cuadro No23 ) . ligadura arteria iliaca interna). Con respecto a las causas de hemorragias postparto se identificaron en orden de frecuencia: hipotonía uterina 41. Martinez Castro 63 . ni manejo hemodinámico. (Cuadro 27). Todas las pacientes con desgarros del canal del parto se les realizó suturas de las mismas y administración de oxitocina 20 UI en solución. solución de oxitocina 1000cc más 20 UI y manejo hemodinámica en el 100% de los casos (cuadro 27) Dra. (cuadro No24). que en todas fue anemia. Vilma N.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto exploratorio (HTA.3 % de las pacientes con hemorragia pos parto se encontró la causa. restos placentarios 8.3% (1) y causa desconocidas 16.

siendo en este estudio el segundo lugar de frecuencia 25.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto DISCUSION: El estudio fue realizado con una muestra de 367 pacientes atendidas en sala de labor y parto con un intervalo de confianza del 95% en periodo del primero de octubre al 31 de diciembre del 2004.3% esto concuerda con el estudio realizado en este hospital GIRMMAHP 2004 y el Hospital Alemán que encontró que el grupo más frecuente 46. Fernando Vélez Páiz en el año 2004). donde encontraron que fue en la adolescencia tardía la que se presentaba con mayor frecuencia . 2) Dra.1). Vilma N.7/ y nuliparidad 42. En relación a las características sociodemográficas de las pacientes en estudio con respecto a la edad se encontró que la mayoría de las pacientes atendidas se encontraban entre las edades de 19 a 35 años en un 60.5% tenían de 1 a 2 gestaciones con antecedente. devengando atención espontánea lo que concordó con el estudio que realizó el proyecto grupo internacional para la reducción de la morbilidad y mortalidad asociada a Hemorragia puerperal (GIRMMAHP) donde se presento en un 74.(Cuadro No.4% ya que los registros de labor y parto de este hospital muestran que la mayor indicación de cesárea es la cesárea anterior. (Cuadro No. Martinez Castro 64 . manteniéndose igual comportamiento en aquellos pacientes que presentaron postparto.1). Este mismo grupo etareo fueron los que mayormente presentaron hemorragia posparto lo cual difiere del estudio realizado en el hospital Alemán para el año 2000.2%. lo que se correlaciona con los hallazgos encontrados en el estudio del MINSA en este hospital donde la media es de 22 años concordando con los datos epidemiológicos nacionales que estiman que la mayoría de los partos se dan entre las edades 19 – 34 años (cuadro No.4%. En su mayoría las pacientes no fueron referidas en un 71. 2) En relación con el antecedente de cesárea no fue relevante y sólo se presentó en un 1.3%) que es un dato semejante a los estudios realizados en hospitales de Managua (Alemán en el año 2000.8% (cuadro No 1) Con respecto a la procedencia de las mujeres atendidas la Mayoría eran procedentes de zona urbana (70.4% (cuadro No.1) En cuanto a los antecedentes obstétricos el número de gestas más frecuentes fueron: las primigestas 38. (cuadro No.

7) Los factores de riesgos intraparto se encuentren en un 82% paciente. siendo en éstas donde se encontró el mayor número de CPN (2 a 7).5. lo que concuerda con los datos epidemiológicos nacionales que mencionan que la mayoría de los partos se productos en edades comprendidas entre las 37 a 41 6/7 semanas de gestación. controles prenatales deficientes o malos. Primigesta. (cuadro No. estos difiere del estudio realizado por MINSA en nuestro hospital los cuales encontraron un porcentaje mayor (35% ) de las pacientes que no tenían factores de riesgo (cuadro No. Se considera alarmante que cerca del 50% de los pacientes se encontraban en este grupo lo que constituye un riesgo para evolución en algún momento del embarazo y parto. sin valorar todos aquellos que no son de buena calidad que no era objetivo de estudio. Dra. infección de vías urinarias. alteraciones en edad gestacional. multiparidad. Vilma N. En su mayoría estos CPN (96. donde se encontró que este dato se presento en un 6. (CUADRO 3) El porcentaje de paciente con CPN eficientes es del 20. adolescente.3) En relación a los factores riesgos encontrados durante el embarazo en las mujeres atendidas el 98% tenían más de algún riesgo presentándose más frecuente: bajo nivel socioeconómico.2) Los embarazos a términos fueron los de mayor frecuencia encontrados en un 89.8% y en un 27.6%) fueron realizados en centro de salud (cuadro No.9% de los pacientes en estudio. lo que es mayor que los datos encontrados en el estudio del MINSA 87. Primigesta.5% (Cuadro No. lo que concuerda con lo descritos en los datos epidemiológicos de morbilidad materna en América Latina. leucorrea. lo que no concuerda con los datos que se obtuvieron en el estudio del hospital Alemán en el año 2000. gastritis y anemia los más frecuentes los que coinciden con lo determinado por la literatura de enfermedades medicas y embarazo .10) En el cumplimiento del manejo activo se dio en el 95. Martinez Castro 65 . 11). adolescente. es diferente en el grupo que se presentó hemorragia postparto. hipodinamia.6) Las patologías concomitantes se reportaran en un 30% de los casos.9.(cuadro No. estos datos concuerda con el estudio del MINSA que realizaron en nuestro hospital en 2003 pero difieren el porcentaje de pacientes que no tenían factores de riesgos ya que es mayor. CLAP – Clínica basada en evidencia(Cuadro No.5% y del hospital Alemán 86. siendo en orden frecuencia: expulsivos. 4.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto Con respecto al antecedente aborto se presento en el 49%.8% presentaron un número de controles deficientes.7%.5% esto nos indica la aceptación de técnica para profilaxis de hemorragia postparto que esta siendo implementada en el mundo para disminuir la morbimortalidad materna. asma. (CUADRO 3) El comportamiento anterior.

(cuadro No. Vilma N. lo cual no concuerda con los datos arrogados por la literatura sobre el uso de médicamente en mujeres embarazadas en las América latina(caso N014.20. 11.(cuadro No. por lo que se tomó como alumbramiento activo positivo las paciente que se aplicó la oxitocina perialumbramiento ya que estudios radmniomizados en medicina basada en evidencia revela que es la principal acción de la técnica (cuadro No19. siendo los residentes de primer año los que les corresponde la atención de los partos bajo supervisión.7%.6% lo cual concuerda con el estudio GIRMM AHP (Cuadro No.12. por ser el HFVP un hospital docente el existe un pesum por año de la especialidad. fueron los elementos que solo se encontraron en 4 expedientes clínicos. (CUADRO13) Con respecto a los fármacos utilizados en el I periodo del trabajo de parto se presentaron en un 44. se utilizó en la mayoría en combinación de Dw5% mas oxitocina 5 unidades internacionales en un 82. Martinez Castro 66 .7% en la mayoría se utilizó 2 fármacos. clotimazol.6% lo que coincide con las intervenciones realizada aumento a partir del por lo que consideramos que la divulgación y promoción del protocolo se debe realizar de manera periódica y sistemática para mantener el porcentaje del manejo activo. Cabe señalar la presencia de fármacos como rociverina.13).2% de las pacientes se utilizó dextrosa al 5% con oxitocina al 5%. aunque el pinzamiento del cordón. siendo estos los que atiende en su mayoría los partos debido a que en el pesum dichos residentes de primer año .) En este momento el cumplimiento del manejo activo según la categoría del que asistió al parto evidencio que en su mayoría fueron realizados por residente de I año. 18).) Dra. masaje uterino y tracción sostenida del cordón. En relación a los fármacos en el segundo periodo del trabajo de parto.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto La mejora en el cumplimiento del manejo activo se dio en el tercer mes 96. siendo en su gran mayoría oxitocina 10 unidades IM lo cual es lo indicado para profilaxis de la hemorragia postparto. En el manejo del tercer periodo el 98% se utilizó fármacos.17. y trimetropin sulfametosaxol datos que difieren de la fase 1 y 3 del estudio realizado por GIMMAHP donde 98% y 100% deciente respectivamente. dichos resultados no son comparables con estudios anteriores en este hospital en el año 2003 por el MINSA. Los medicamentos durante el embarazo se encontró que el 53% utilizaron algunos tipos de fármaco siendo lo más común: amoxicilina.( CUADRO15) El en 49.3% en correlación a las que se realizo manejo activo fue en un 41. que no se encontró la justificación de su uso en el trabajo de parto (Cuadro No16) En relación al manejo expectante del III periodo se encontró que aquellos que tenían hemorragia postparto se presento en 58.21 ). y no utilizan ningún fármaco. y así aumentar la adhesión del personal para el cumplimiento del protocolo.

se administró oxitocina en infusión en ambos casos . Todas las pacientes con desgarros del canal del parto se les realizó suturas de las mismas y administración de oxitocina 20 UI en solución. pero no se reporto manejo hemodinámico . solución de oxitocina 1000cc más 20 UI y manejo hemodinámica en el 100% de los casos.26% en este estudio.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto La frecuencia de hemorragia postparto fue 3. no se reportan uso de masaje uterino. cumpliéndose el protocolo en el 1005 de los casos (cuadro 27) Dra. En relación a las causas de hemorragia postparto la mas frecuente fue la hipodinamia. siendo menor que en la encontrada en estudios del MINSA en este hospital donde en un 1 mes se encontró 10 casos de hemorragia postarto . En relación al manejo farmacológico de la hemorragia postparto se encontró que el 100% de casos se utiliza oxitocina 20 unidades y que la ergonovina se utiliza en 33% que concuerda con los resultados de estudios basados en la evidencia refiere que la ergonovina en clima tropical es menos estable disminuyendo se debe disminuir su uso. (Cuadro 27). Vilma N. (cuadro22) Con respecto al manejo de la Hemorragia postpartp se observó que en el 83. Del manejo de la hemorragia posparto según causa se presentó que de las dos pacientes que se le realizaron legrado. Martinez Castro 67 .24 ).3 % de las pacientes con hemorragia pos parto se encontró la causa. lo que se define en nuestro protocolo de manejo como un de los primeros pasos después de considerar que se encuentra ante la eventualidad de una hemorragia posparto (identificación de la causa). en las pacientes que su causa fue hipotonía se manejaron con masaje uterino. (cuadro no26).. seguida de desgarro del canal del parto los cuales concuerda con todos los estudios preprotocolizados nacionales e internacionales (Cuadro No. ni manejo hemodinámico lo que se encuentra no apropiado al protocolo de nuestro hospital. una de ellas tenia resto posparto y el otra con causa desconocida.

Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto CONCLUSIONES 1. nuliparidad. y tracción sostenida). gastritis.En la mayoría de los partos se cumplió el manejo activo del III periodo . Martinez Castro 68 . 2. adolescencia. clotrimazol y trimetropin sulfa. Vilma N. Durante periodo del parto como: expulsivo. primigesta adolescente.EL perfil de las pacientes atendidas en sala de labor y parto es una mujer entre 19-35 años. infección de vías urinarias entre otros. anemia los predominantes. 2. pinzamiento del cordón. CPN deficiente.1En la mitad de los pacientes se encontró antecedentes de utilización de los medicamentos durante el embarazo siendo en orden de frecuencia: amoxicilina. No se encuentran reportada en expediente la información sobre los acápites que abarca el alumbramiento activo (masaje. hipo dinamia. oxitocina 5 UI y rociverina. ruptura prematura de membrana etc. de zona urbana con controles prenatales deficientes o nulos y en su mayoría acuden de manera espontánea a este hospital. Siendo evidente que en la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto este estudio muestra la apropiación del protocolo en el 98% 4.2En la mayoría de los pacientes se utilizo fármacos en los diferentes periodos del partos siendo los mas frecuente DW 5% . siendo los médicos residentes del III año quienes cumplen mayormente con la técnica. 4.2Las patologías concomitantes asociado con embarazo se presente en porcentaje reducido en este estudio siendo en orden frecuencia asma.1La mayoría de los pacientes presentan factores de riesgos durante el embarazo siendo los mas frecuentes bajo nivel socioeconómico. multiparidad. nulípara. con embarazo atérmino. 3. en el segundo periodo oxitocina 5UI y Dextrosa al 5% y el tercer periodo oxitocina 10UI y acetaminofen. Dra.

6. No se presentó ninguna histerectomía. ni muerte materna por hemorragia postparto en el periodo de estudio. no así en el resto de causa ( desgarros y resto posparto).Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto 5. dextrosa al 5%. Martinez Castro 69 .1Las principales causas de hemorragia posparto la constituyen la hipotonía uterina. siendo los fármacos más utilizados en este tratamiento 5UI. Y se realizaron en la mayoría de los casos manejo no farmacológico. Dra. en todos los casos de hemorragia por causa de hipodinamia uterina. Hartman. que se cumplió parcialmente el protocolo. desgarro del canal del parto y restos placentarios.La frecuencia de hemorragia posparto encontrada en el estudio fue menor que la preexistentes en otros estudio de este hospital.Se aplicación el protocolo con sus medidas farmacológicas y no farmacológicas. 5. Vilma N.

5.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto RECOMENDACIONES 1. La Facultad de Medicina debería de fortalecer y profundizar sobre el tema en el pensum académico de las áreas clínicas en lo asignatura de Ginecoobstetricia. 4. Martinez Castro 70 . Vilma N. Los SILAIS deberían implementar capacitaciones y talleres. ya que la HPP sigue siendo la principal causa de morbi-mortalidad materna en Nicaragua. seminarios. 8. además de valorar y discutir críticamente las causas desencadenadas. Dra. 7. por su inestabilidad en climas tropicales y mayor asociación a efectos indeseables. Dar a conocer a todo el personal de salud los resultados para lograr un consenso en el cumplimiento del protocolo y de esta manera reducir la hemorragia postparto con medidas sencillas y de bajo costo. Se recomienda analizar sistemáticamente los expedientes clínicos de las pacientes que presenten HPP. a través de cursos. a través del personal médico adiestrado. El Ministerio de Salud debería de promover y divulgar el protocolo de prevención y manejo en todas las unidades de Salud. sobre la importancia de la aplicación del manejo activo a las parteras que atienden partos domiciliares. talleres. 2. Se recomienda manejo activo del alumbramiento en pacientes de alto y bajo riesgo con parto domiciliar o institucional. haciendo énfasis en aquellas zonas con mayor incidencia de casos. ya que las evidencias científicas publicadas recientemente así lo aconsejan. así como plasmar en el expedientes los acápites que este involucra 6. Evitar el uso de ergonovina para el manejo activo y el tratamiento de la HPP. personal de enfermería y brigadistas que atienden a comarcas alejadas 3. tomando en cuenta que no en todas las bodegas de hospitales y centro de salud donde se atienden partos se puede mantener la cadena de frío y las condiciones de almacenamiento necesarias. Se recomienda una nueva divulgación y promoción del Protocolo para que todo el personal recuerde la importancia del manejo activo y hemorragia posparto según protocolo.

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Martinez Castro 76 .Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto Dra. Vilma N.

.GESTA -------------------------------------------------------------------------------------3.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto FICHA DE RECOLECCION DE INFORMACIÓN. DURACIÓN.LEGRADOS--------------------------------------------------------------------------------7..ENFERMEDADES CONCOMITANTES -------------------------------------------11.FECHA Y HORA DE INGRESO------------------------------------------------------- II. VIA .PINZAMIENTO -----------------------------------------------------------------------------Dra..FACTORES DE RIESGONINTRAPARTO---------------------------------------------2. I... INDICACIÓN) ------------------------------------------------------------------------------------------------------- III.. Vilma N. DOSIS E INTERVALO..ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS: 1..MEDICAMENTOS DURANTE EL EMBARAZO: (MEDICAMENTOS..SEMANAS DE GESTACIÓN:---------------------------------------------------------2...-FACTORES DE RIESGOS DURANTE EL EMBARAZO ------------------------10.EDAD -------------------------------------------------------------------------------------2....ABORTO------------------------------------------------------------------------------------5.. DE CONTROLES PRENATALES ---------------------------------------------8.REFERIDA -------------------------------------------------------------------------------3...NO.DATOS GENERALES: 1..LUGAR DE REALIZACIÓN ------------------------------------------------------------9... Martinez Castro 77 .MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO-----------------------3.CESARIA----------------------------------------------------------------------------------6.ATENCIÓN DEL PARTO: 1.PARA:---------------------------------------------------------------------------------------4.PROCEDENCIA ------------------------------------------------------------------------4.

PRESENTO HEMORRAGIA POSTPARTO ----------------------------------------10.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto 4.. DURACIÓN --------------------------------------------------------------------------------------------------------11.MASAJE UTERINO--------------------------------------------------------------------------5...TRACCIÓN DEL CORDÓN --------------------------------------------------------------6.MANEJO EXPECTANTE ----------------------------------------------------------------9.. Vilma N.MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTOS E INTERVALO.DOSIS E INTERVALO.. DURACIÓN. Martinez Castro 78 ....MEDICAMENTO I.MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS -------------------------------------------------12. Y III PERIODO DEL PARTO--------------------------------7.CATEGORIA DEL QUE ASISTIO EL PARTO -------------------------------------- Dra..DESENLACE DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO------------------------------13. MOMENTO---------------------------------8.II..

8 69.3 29.4 1 3 8 0 8.8 71. Vilma N.F. 1 CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRAFICAS DE PACIENTES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ .4 25.7 0 5 95 254 20 1.9 30.7 REFERIDAD SI NO NO SE REPORTA 87 254 14 24.2 5. % EDAD 10‐  15 15 – 19 20 – 34 > 35 5 92 246 12 1.3 3.5 71.9 69. Martinez Castro 79 .3 25 66.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto CUADRO NO.4 16.7 0 91 262 14 24. % TOTAL n = 367 N0.4 4 8 0 33.V. % CON HEMORRAGIA N= 12 N0.4 25.4 3.6 258 109 70.1 10 2 83.8 Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H.6 3.3 66. 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE SIN HEMORRAGIA n= 355 N0.4 PROCEDENCIA URBANA RURAL 248 107 69.P. 1Octubre-Diciembre Dra.

5 21.5 9 3 0 0 12 0 12 75 25 0 0 100 0 12 155 136 76 5 362 49 318 42.P.5 43.7 GESTA PRIMIGESTA BIGESTA MULTIGESTA PARA NULIPARA MULTIPARA GRAN MULTIPARA CESAREA SI NO 146 133 76 5 350 49 306 41. 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICO SIN HEMORRAGIA n= 355 N0.6 13.F.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto CUADRO NO.V.5 19.6 ABORTO SI NO LEGRADO SI NO 36 319 10.2 Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H. % 133 69 153 37. 2 ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS EN LAS PACIENTES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ . Martinez Castro 80 . Vilma N.8 90.7 1.6 13.4 98.1 37.4 98. % 9 3 0 75 25 0 TOTAL N= 367 N0.4 86.0 CON HEMORRAGIA n= 12 N0.4 1.7 19. 142 72 153 % 38.9 0 12 0 100 36 331 9.8 86.3 37 20.1 89.6 41. 1Octubre-Diciembre Dra.

8 3.7 25 16.9 EDAD GESTACIONAL < 36 36 – 41 6/7 > = 42 NUMERO DE CPN NINGUNO 1-3 4–6 >7 74 99 120 62 20.4 89.8 17.8 33. 3 ANTECEDENTES GINECOOSBTETRICOS EN LAS PACIENTES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ .7 83.5 2 3 2 5 16.P.8 27.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto CUADRO NO.8 27.4 Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H.7 41.2 LUGAR DE REALIZACION DEL CPN CENTRO DE SALUD HOSPITAL 272 9 96.2 13. % 18 319 18 5 89.2 11 1 91.6 76 102 122 67 20.V.4 283 10 96. % 2 10 0 16.3 0 TOTAL n= 367 N0.9 33.9 5 CON HEMORRAGIA n= 12 N0. Vilma N. 1Octubre-Diciembre Dra. Martinez Castro 81 . 20 329 18 % 5.F.6 3.6 0.7 4. 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICO SIN HEMORRAGIA n= 355 N0.

9 11.V. % 348 98 CON HEMORRAGIA n= 12 N0.4 1.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto CUADRO NO.3 0.P.3 Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H.8 0. 1Octubre-Diciembre Dra. 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES Bajo nivel socioeconómico Primigesta Adolescencia Multiparidad Añosa Talla baja Insuficiencia venosa Periodo ínter genésico corto Analfabetismo Maltrato familiar Antecedente de CaCu Obesidad Rh negativo Mioma Cesárea anterior n =348 No 92 84 66 41 5 4 3 3 2 2 1 1 1 1 1 % 26. % 12 100 TOTAL n= 367 N0.3 0. 4 FACTORES DE RIESGO ENCONTRADOS DURANTE EL EMBARAZO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ .3 0.1 SI NO 7 2 0 0 7 1.7 1.8 0.P. 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE FACTORES DE RIESGO DURANTE EL EMBARAZO SIN HEMORRAGIA n= 355 N0.1 0. Martinez Castro 82 . 360 % 98. Vilma N.F.F. 5 FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES ENCONTRADOS DURANTE EL EMBARAZO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ .6 0.V. 1Octubre-Diciembre CUADRO NO.1 18.6 0.3 0.4 24.9 Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H.

6 FACTORES DE RIESGO DEL EMBARAZO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ .P.0 1.7 13.2 5. 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE n = 348 FACTORES DE RIESGO DEL EMBARAZO Control prenatal deficiente Infección de Vías Urinarias Leucorrea Sin CPN FUM Desconocido Anemia RPM Postermino Pretermino Feto grande CIUR Oligoamnios Gemelares Hipertensión No 135 113 93 46 19 13 11 8 7 6 3 3 3 3 % 38.8 0.5 26. Vilma N.3 2.8 0. 1Octubre-Diciembre Dra. Martinez Castro 83 .2 2.4 3.8 Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H.V.8 32.F.7 3.7 0.8 0.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto CUADRO NO.

7 PATOLOGIA DEL EMBARAZO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTOS HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ .V.9 6. 1Octubre-Diciembre 337 2 1 10 4 1 3 3 3 1 1 1 91.3 Dra. Martinez Castro 84 . % 30 8.3 3.P.3 33 13 3.6 3.3 3.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto CUADRO NO. 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE PATOLOGIA DEL EMBARAZO FRECUENCIA n= 367 N0.1 SI NO TIPO DE FACTOR Anemia Hepatitis Asma Gastritis Hernia Umbilical Hipertensión arterial Infección de vías urinarias Leucorreas Migraña Obesidad Rinitis alérgica Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H.3 10 10 10 3. Vilma N.F.

V. 1Octubre-Diciembre Dra.9 48.5 0. % 195 53.P.1 SI NO TIPO DE FÁRMACO n195 Amoxilina Clotrimazol Trimetropin sulfa Ampicilina Alfa metil dopa Nizoral Sulfato ferroso Hidralazina loratadine 172 95 82 12 4 1 1 1 1 1 46.1 2.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto CUADRO NO.5 0. Vilma N.5 0.7 42 6. Martinez Castro 85 .F. 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE FARMACOS UTILIZADOS DURANTE EL EMBARAZO FRECUENCIA n= 367 N0. 8 FARMACOS UTILIZADOS DURANTE EL EMBARAZO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ .5 0.5 Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H.5 0.

6 0.P.9 5.F.6 4.0 3. SI 301 % 82 NO 66 18 Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H. Martinez Castro 86 . 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE TIPO DE FACTOR n301 Expulsivo Hipodinamia Primigesta Adolescencia Rpm Multiparidad Postermino Circular de cordón Presencia de Meconio CIUR Pretemino Hipertensión Arterial Oligoamnios Embarazo Gemelar Cervico vaginitis Cesárea anterior No 85 66 48 28 21 16 14 12 10 9 7 6 8 2 2 1 % 28.23 21.3 2.V.9 5.P.9 15.0 2. 1Octubre-Diciembre CUADRO NO. 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE FACTORES DE RIESGO INTRA PARTO EMBARAZO FRECUENCIA n=367 N0. Vilma N.3 Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H.6 0. 1Octubre-Diciembre Dra. 9 FACTORES DE RIESGO ENCONTRADOS INTRA PARTO EL EMBARAZO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ .6 0.V.3 6.F.0 2.3 4.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto CUADRO NO.3 3. 10 FACTORES DE RIESGO ENCONTRADOS INTRA PARTO EL EMBARAZO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ .

V.5 114 34.7 5 18. SI NO 352 15 % 95.3 2 40 5 71.5 10 37 329 100 27 100 OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL 7 100 5 100 Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H.4 2 40 1 14.F.F. Vilma N.V.P.P. Martinez Castro 87 . 1Octubre-Diciembre CUADRO NO.3 1 20 No Hemorragia postparto MANEJO SI NO No % No % 108 32.1 Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H.9 4.5 107 32. 12 MANEJO ACTIVO DEL III PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO DURANTE EL ULTIMO TRIMESTRE 2004 HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ . 1Octubre-Diciembre CUADRO NO.8 12 44. 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE MES Hemorragia postparto MANEJO SI NO No % No % 1 14. 11 MANEJO ACTIVO DEL III PERIODO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ . 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE MANEJO n= 367 N0. 13 Dra.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto CUADRO NO.

Vilma N.F. 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE CATEGORIA DEL RECURSO QUE ATENDIO MEDICO DE BASE RESIDENTE DE 4TO AÑO RESIDENTE DE III AÑO RESIDENTE DE II AÑO RESIDENTE DE IER AÑO ESTUDIANTE TOTAL N0.P.36 3. 14 FARMACOS UTILIZADOS PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ . 1Octubre-Diciembre Dra. 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE FARMACOS UTILIZADOS PRIMER PERIODO DEL EMBARAZO SI FRECUENCIA n=367 N0.4 25 2.P. 164 % 44.F.2 2.7 NO 203 No 38 81 41 4 164 57.7 57. Martinez Castro 88 .V.4 100% CANTIDAD DE FÁRMACOS ADMINISTRADOS 1 fármaco 2 fármacos 3 fármaco Mas de 3 fármacos total Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H.V.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto FRECUENCIA DE ATENCION POR RECURSO CON MANEJO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO EN EL EMBARAZO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ .8 14. 1Octubre-Diciembre CUADRO NO. 5 14 54 74 210 10 367 % 1.7 100 Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H.3 % 23.2 49.7 20.

Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto CUADRO NO. 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE TIPO DE FARMACO DEXTROSA 5% RILATEN DIMITRINATO OXITOCINA AMPICILINA GENTAMICILA ERGONOVINA HIDRALACINA No 117 75 27 120 1 1 1 1 % 71. 15 FARMACOS UTILIZADOS PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO EN MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ .7 16.3 45.6 0.F.1 0.4 73.P.6 0. 1Octubre-Diciembre Dra. Martinez Castro 89 .V. Vilma N.6 Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H.6 0.

Vilma N.1 13.9 NO CANTIDAD DE FÁRMACOS ADMINISTRADOS 1 fármaco 2 fármacos 3 fármacos Mas de 3 fármacos Total 338 No 5 24 0 0 29 92.7 3.V.F. Martinez Castro 90 .4 3. 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE TIPOS DE FARMACOS UTILIZADOS EN EL SEGUNDO PERIODO DEL EMBARAZO OXITOCINA DEXTROSA 5% HARTMAN MISOPROSTOL N0.V.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto CUADRO NO.P. 7 4 1 1 % 24. 1Octubre-Diciembre CUADRO NO.3 82. 1Octubre-Diciembre Dra.4 Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H.7 0 0 100% Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H. 17 FARMACOS UTILIZADOS EN EL SEGÚNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ . 16 FARMACOS UTILIZADOS EN EL SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ .F.1 % 17. 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE FARMACOS UTILIZADOS SEGUNDO PERIODO DEL EMBARAZO SI FRECUENCIA n=367 N0. 29 % 7.P.

Vilma N.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto CUADRO NO.P. 18 FARMACOS UTILIZADOS TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ . 360 % 98 NO CUADRO NO.4 Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H.V. 1Octubre-Diciembre Dra.F. 1Octubre-Diciembre FARMACOS UTILIZADOS EN EL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO EN LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ .8 9. 19 7 2 Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H.V. Martinez Castro 91 .F. 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE FARMACOS UTILIZADOS EN EL TERCER PERIODO DEL EMBARAZO SI FRECUENCIA n=367 N0.8 98 1.P.3 0. 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE TIPO DE FÁRMACO N360 DEXTROSA 5% OXITOCINA 10 UI OXITOCINA 5 UI ERGONOVINA ACETOMINOFEN No 21 353 5 3 34 % 5.

1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE FARMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO TIPO DE FARMACO DEXTROSA 5% OXITOXINA 20 UI ERGONOVINA HARTMAN PAQUETE GLOBULAR N0.V.6 58.2 96.P.6 16. 10 12 4 5 2 % 83. Vilma N.V. 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE MANEJO EXPETANTE SI N0. 5 7 12 TOTAL N0.3 41. 1Octubre-Diciembre CUADRO NO.F. 21 FARMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO EN MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ .Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto CUADRO NO.4 100 % 3.8 100 HPP NO HPP TOTAL Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H. Martinez Castro 92 .9 58.6 Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H. 7 348 355 NO N0.3 100 33.P.4 100 % 41. 12 355 367 % 1. 20 MANEJO EXPETANTE DEL III PERIODO Y SU CORRELACION CON LA PRESENCIA DE HEMORRAGIA POST-PARTO EN MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ .F. 1Octubre-Diciembre Dra.

3 100 Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H.P. 1Octubre-Diciembre Dra. 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE CAUSAS DE HEMORRAGIA POST-PARTO HIPOTONÍA DESGARRO DE TEJIDO BLANDO DESCONOCIDAS RESTO PLACENTARIO TOTAL N0. SI NO LEGRADO MASAJE REPARACION DE DESGARRO VAGINAL REPARACION PERINIAL TOTAL 11 1 2 6 3 1 11 % 91.V.1 100 Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H.6 8. Vilma N.V.4 18.1 54.F.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto CUADRO NO.3 16. 22 MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POST-PARTOEN MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ .3 9.P.F. 5 4 2 1 12 % 41.7 8.7 33. Martinez Castro 93 .5 27. 23 CAUSAS DE HEMORRAGIA POST-PARTO UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ . 1Octubre-Diciembre CUADRO NO. 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS N0.

F. 0 12 0 12 % 0 100 .Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto CUADRO NO. Vilma N. 1Octubre-Diciembre Dra. 1 OCTUBRE – 31 DE DICIEMBRE COMPLICACIONES DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO SIN COMPLICACIÓN CON COMPLICACION MUERTE TOTAL N0.P. 24 COMPLICACIONES DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO EN EL EMBARAZO DE LAS MUJERES ATENDIDAS EN LABOR Y PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ .V.0 100 Fuente: Expediente Clínico de las mujeres atendidas en labor y parto del H. Martinez Castro 94 .

1 D E OC TU B R E A L 3 1 D E D I C I EM B R E D EL 2 0 0 4 300 70.35 9 > 35 GR A FI C O 2 P R OC ED EN C I A D E P A C I EN TES ES T U D I O M A N EJ O D EL TER C ER P ER I OD O D EL P A R T O Y D E LA H EM OR R A GI A D EL P OS T P A R T O H FVP . Vilma N. Martinez Castro 95 .7% 50 0 Fuent e: Cuadr o No 1 URBANA RURAL Dra. H FV P 1 D E OC T U B R E A L 3 1 D E D I C I E M B R E D E L 2 0 0 4 300 69.4% 0 Fuent e: Cuadr o No 1 1 a1 0 4 1 –1 5 8 1 .4% 50 5.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto GR A FI C O 1 GR U P O D E E D A D D E P A C I E N T E S E N E L E ST U D I O D E L M A N E J O A C T I V O D E L I I I P E R I OD O D E L P A R T OY H E M OR R A GI A P OST P A R T O.8% 1.3% 250 200 150 100 29.2% 250 200 150 100 25.

7% 19.8% 3. 1 D E OC T U B R E A L 3 1 D E OC T U B R E D E L 2 0 0 4 300 71.7% 41. Martinez Castro 96 .6% Fuent e: Cuadr o No 2 PRIMIGESTA BIGESTA MULTIGESTA Dra.8% 50 0 Fuente: Cuadro No 1 SI NO NO SE REPORTA GR A FI C O N o 4 A N T E C E D E N T E S D E GE ST A C I ON E S D E P A C I E N T E S D E L E ST U D I O M A N E J O A C T I V O D E L I I I P E R I OD O D E L P A R T O Y H E M OR R A GI A P OST P A R T O H FV P .4% 250 200 150 100 24.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto GR A FI C O 3 C ON D I C I ON D E R E FE R E N C I A D E P A C I E N T E S D E L E ST U D I O M A N E J O A C T I V O D E L I I I P E R I OD O D E L P A R T O Y D E H P P H FV P . 1 OC T U B R E A L 3 1 D E D I C I E M B R E D E L 2004 160 140 120 100 80 60 40 20 0 38. Vilma N.

Martinez Castro 97 .7% 60 40 20 0 Fuente: Cuadro No 2 NULIPARA MULTIGESTA GRAN MULTIGES GR A FI C O N O 6 A N T E C E D E N T E S D E C E SA R E A D E P A C I E N T E S C ON M A N E J O A C T I V O D E L T E R C E R P E R I OD O 400 98. 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004 160 140 42.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto GRAFICO NO 5 PARIEDAD DE PACIENTES DEL ESTUDIO MANEJO DEL III PERIODO DEL PARTO Y HEMORRAGIA POST PARTO HFVP.6% 350 300 SI 250 200 NO 150 100 50 1. Vilma N.4% 0 Fuent e: Cuadr o No 2 Dra.3% 120 37% 100 80 20.

2% 150 100 50 13.8% A B OR T OS LE GR A D OS Fuente: Cuadro No 2 SI NO SI NO Dra. Vilma N.6% 90.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto GR A FI C O N O 7 A N T E C E D E N T E D E A B OR T OS Y LE GR A D OS E N M U J E R E S D E L E ST U D I O M A N E J O D E L I I I P E R I OD O D E L P A R T O Y T R A T A M I E N T O D E H P P H FV P . 1 D E OC T U B R E A L 3 1 D E D I C I E M B R E D E L 2 0 0 4 350 300 250 200 86.4% 0 9. Martinez Castro 98 .

9% 5.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto GRAFICO NO 8 SEMANAS DE GESTACION DE MUJERES DE ESTUDIO DE MANEJO ACTIVO DEL III PERIO DO DEL PARTO Y HEMORRAGIA POST PARTO. Vilma N. HFVP 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004 0 >7 13% NINGUNO 21% | 4–6 33% 1 a3 28% Fuente: Cuadro No 3 Dra.7% 300 250 200 < 36 36 – 41 6/7 > = 42 150 100 50 4.4% Fuente: Cuadro No 3 GRAFICO NO 9 CPN REALIZADOS EN PACIENTES DEL ESTUDIO DE MANEJO ACTIVO DEL II PERIODO Y DE HEMORRAGIA PO ST PARTO. 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004 350 89. HFVP. Martinez Castro 99 .

Vilma N.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto GRAFICO NO 10 LUGAR DONDE SE REALIZAN CPN A LAS MUJERES DEL ESTUDIO MANEJO ACTIVO DEL III PERIODO DEL PARTO Y HEMORRAGIA POST PARTO HFVP 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004 HOSPITAL 3% CENTRO DE SALUD 97% Fuente: Cuadro No 3 GRAFICO NO 11 FACTORES DE RIESGOS EN EL EMBARAZO DE LAS MUJERES ESTUDIO MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO Y DE LA HPP HFVP. Martinez Castro 100 . 1 DE O CTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004 n=367 350 98% 300 250 200 150 100 50 2% 0 100% SIN HEMORRAGIA Fuente: cuadro No 4 SI NO CON HEMORRAGIA Dra.

Vilma N. 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004 140 135 120 113 CPN deficiente Infección de Vias Urinari as 100 93 Leucorrea Sin CPN FUM Desconocido Anemia 80 RPM Postermino Pretermino 60 Feto grande CIUR 46 40 Oligoamnios Gemelares Hipertensión 19 20 13 11 8 7 6 3 3 3 3 Fuente: cuadro No 6 0 Dra. Martinez Castro 101 . 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004 Mul tiparidad 14% otros 6% Bajonivel socioeconómico 30% Adolescencia 22% Primigesta 28% Fuente: cuadro No 5 GRAFICO NO 13 FACTORES DE RIESGO DEL EMBARAZO EN MUJERES DEL ESTUDIO MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO Y HEMORRAGIA POST PARTO.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto GRAFICO NO 12 FACTORES DE RIESGOS PRECONCEPCIONALES EN MUJERES DEL ESTUDIO MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO Y HEMORRAGIA POST PARTO HFVP. HFVP.

7 50 45 42 40 Amoxilina 35 Ampicilina Sul fato ferroso Cl otrimazol Alfa metil dopa Hi dralazina Trimetropin sulfa Nizoral loratadine 30 25 20 15 10 6. Martinez Castro 102 .1 5 2. 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004 195 190 185 53.5 0.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto 200 GRAFICO NO 14 FARMACOS UTILIZADOS EN EL EMBARAZO EN MUJERES DEL ESTUDIO MANEJO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO Y HEMORRAGIA POST PARTO HFVP.5 0.9% Fuente: cuadro No 14 SI NO 160 GRAFICO NO 15 TIPOS DE FARMACOS UTILIZADOS EN EL EMBARAZO EN MUJERES CON MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO 48.5 0.5 0.1% 180 175 170 165 46.5 Fuente: cuadro No 14 0 Dra.5 0. Vilma N.

Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto
GRAFICO NO 16 FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO EN MUJERES DEL ESTUDIO MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO Y HEMORRAGIA POST PARTO HFVP. 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004

350

300

SI

NO

250

82%

200

150

100

18%

50

0

Fuente: cuadro No 8

GRAFICO NO 17 FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO DE MUJERES EN ESTUDIO DE MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO Y HEMORRAGIA POST PARTO HFVP. 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICEIMBRE DEL 2004
30

28,2
Expulsivo Hipodinamia 25 Primigesta Adolescencia RPM

22

Multipari dad Postermino Circul ar de cordón Presencia de Meconio CIUR Pretemi no Hipertensión Arterial Oligoamnios Embarazo Gemelar Cervico vaginitis Cesarea anterior

20

16
15

10

9,3 7 5,3 4,6

5

4 3,3 2 2,3 2 2,6 0,6 0,6 0,3

0

Fuente: cuadro No 9

Dra. Vilma N. Martinez Castro

103

Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto

GRAICO NO 18 PACIENTES A LAS QUE SE LE REALIZO MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ. 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004

400

350

96%
300 250

200

150

100

4%
50

0

Fuente : Cuadro No 10

SI

NO

CUADRO 19
FARMACOS UTILIZADOS EN EL PRIMER PERIODO DEL PARTO EN MUJERES CON MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO

203
250

164
200

150

100

50

0

SI

NO

Dra. Vilma N. Martinez Castro

104

Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto

GRAFICO NO 20 FARMACOS ADMINISTRADOS EN EL PRIMER PERIODO DEL PARTO EN MUJERES CON MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO HFVP. 1 DE O CTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004

80

71,3
70

73,4

60

46
50

40

30

16,4
20

10

0,6
0 Fuente : Cuadro No 16

0,6

0,6

0,6

DEXTROSA 5%

RILATEN

DIMITRINATO

OXITOCINA

AMPICILINA

G ENTAMICILA

ERGO NOVINA

HIDRALACINA

Dra. Vilma N. Martinez Castro

105

4 10 0 Fuente: cuadro no 20 DEXTROSA 5% OXITOCINA 10 UI OXITOCINA 5 UI ERGONOVINA ACETOMINOFEN GRAFICO NO 22 RELACION DE LA HPP Y EL MANEJO ACTIVO DEL III PERIODO DEL PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004 HPP NO HPP 98 100 90 80 70 58.8 9.3 0.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto GRAFICO NO 22 FARMACO S UTILIZADOS EN EL TERCER PERIODO DEL PARTO EN MUJERES CON MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004 98 100 90 80 70 60 50 40 30 20 5.3 60 50 41.6 40 30 20 10 2 0 MANEJO ACTIVO DEL III PERIODO Fuente: cuadro No 21 MANEJO EXPECTANTE DEL III Dra. Martinez Castro 106 . Vilma N.8 1.

3 35 30 25 16.7 45 40 33.3 70 60 41.7 20 15 8.3 40 30 16. Vilma N. Martinez Castro 107 .Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto GRAFICO NO 23 FARMACOS UTILIZADOS EN LA HEMORRAGIA POST PARTO EN MUJERES CON MANEJO ACTIVO DEL III PERIDO DEL PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004 100 100 90 80 83.3 10 5 0 Fuente : Cuadro No 24 HIPOTONÍA DESGARRO DE TEJIDO BLANDO DESCONOCIDAS RESTO PLACENTARIO Dra.6 50 33.6 20 10 0 Fuente : Cuadro No 22 DEXTROSA 5% OXITOXINA 20 UI ERGONOVINA HARTMAN PAQUETE GLOBULAR CUADRO NO 24 CAUSAS DE HEMORRAGIA POST PARTO EN MUJERES CON MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004 41.

1 96. Martinez Castro 108 .2 50 40 30 23.3 20 18 10 9.1 0 Fuente: C uadro No 23 Dra. 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004 100% 5 3. Vilma N.9 40% 96.6 20% 0% OCTUBRE Fuente : c uadro No 11 NOVIEMBRE MANEJO ACTIVO MANEJO EXPECTANTE DICIEMBRE GRAFICO 26 MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS APLICADAS PARA EL MANEJO DE LA HEMO RRAGIA POST PARTO HFVP.8 3.36 80% 60% 94.Manejo activo del III periodo y el tratamiento de la Hemorragia postparto GRAFICOS NO 25 CUMPLIMIENTO DEL MANEJO ACTIVO EN EL ULTIMO TRIMESTRE DEL 2004 HOSPITAL FERNANDO VELEZ PAIZ. 1 DE OCTUBRE AL 31 DE DICIEMBRE DEL 2004 60 LEGRADO MASAJE REPARACION DE DESGARRO VAGINAL REPARACION PERINIAL 54.