KUISIONER BAGI MASYARAKAT

DALAM RANGKA PENDATAAN DAN SOSIALISASI
RENCANA PENERAPAN TARIF RETRIBUSI KEBERSIHAN
DI WILAYAH KECAMATAN PURWOREJO DAN KUTOARJO

I. IDENTITAS
Nama
Alamat
Luas kapling hunian
Jumlah anggota keluarga
Penghasilan

:
:
:
:
:

II. PELAYANAN SAMPAH
1. Apakah dilingkungan bapak/ibu sudah terlayani oleh pelayanan sampah?
a. ya
b. tidak (jika jawaban tidak langsung menuju no 6)
2. Jika Ya, bagaimana cara pengambilan sampahnya?
a. Langsung diambil truk
b. Diambil pakai gerobak atau becak sampah
3.
a.
b.
c.

Berapa hari sekali pengambilan sampah dilakukan?
Tiap hari
2-3 hari sekali
Lebih dari 3 hari sekali

4.
a.
b.
c.

Bagaimana kualitas pelayanannya?
baik
sedang
buruk

5. Jarak dengan TPS (apa ini perlu? Ini kalau untuk pengelola lapangan
gmna)
a. jauh
b. dekat
6. Jika tidak, bagaimana cara bapak/ibu mengelola sampah?
a)
dibuang di ..................
b)
dibakar
c)
ditimbun
d)
cara lain, sebutkan .............
7. Apakah bapak/ibu sudah pernah dikenai retribusi kebersihan?

................................................ Apa harapan anda terhadap pelayanan sampah? b) .... ...... KEINGINAN MASYARAKAT 1..........................................................................................................................................(sebutkan......................................................................................a........... .................................... PELAYANAN PDAM 10..... ............. .......................... Atas nama ................... sudah b................................................ bagaimana cara bapak/ibu membayar retribusi? a) Diambil petugas dari rumah ke rumah b) Lewat kantor kelurahan c) Bersamaan dengan pembayaran rekening lainnya 9............................ ........ .. .......................................................................... IV.......... ........ Berapa tarif yang dikenakan? a) Kurang dari Rp.b) Lebih dari Rp......................................................................... ................................ 2...................................................................................... ...................... ..................................... 2000.................................................................... Apa harapan anda terhadap rencana penerapan retribusi yang baru? ................................ .......................................................................................................................................... Jika sudah.) III........ d) No pelanggan...................... belum 8...................................................... 2000............................ Apakah bapak/ibu berlangganan PDAM : a) Ya Tidak c) Jika Ya.........................................................................................................................................................................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful