You are on page 1of 18

www.asssem.

org

FC.EM110101.Form

ALGUNES CLAUS PER AL DIAGNÒSTIC I EL TRACTAMENT DE MALALTS AMB LA SFC/EM

© ASSSEM** Barcelona (Espanya) Febrer 2011

Aquest document té caràcter purament divulgatiu i en cap cas s’haurà d'utilitzar per al diagnòstic ni el tractament de malalts de SFC/EM si no és sota la supervisió de personal mèdic degudament qualificat. ASSSEM: Associació de Sanitaris al Servei de la Encefalomielitis Miàlgica, inscrita en el “Registre d’Associacions de la Generalitat de Catalunya” amb el nº 013661 www.asssem.org ó asssem@asssem.org

Algunes claus per al diagnostic i el tractament del SFC/EM

1

www.asssem.org

FC.EM110101.Form

ALGUNES CLAUS PER AL DIAGNÒSTIC I EL TRACTAMENTDE MALALTS AMB SFC/EM
Coordinat per ASSSEM (1) www.asssem.org 0.- Escenari de la malaltia El present document neix davant el complicat escenari al que s'enfronta el pacient de Síndrome de Fatiga Crònica/Encefalomielitis Miàlgica: Entre 2 i 6 anys per ser diagnosticat a Catalunya o entre 6 i 20 en funció de cada CCAA passant per un gran nombre i tipus de facultatiu. Especialistes amb llistes d'espera entre 2 i 3 anys. Diagnòstic efectuat només en relació a la clínica sense testejar amb proves de laboratori l'estat de salut del pacient (reactivacions virals, estat immunològic i de la inflamació, càncer). Una vegada diagnosticats no reben cap tipus de tractament adequat i/o són polimedicats enfront de la simptomatologia amb fàrmacs que empitjoren el seu estat de salut. Alguns malalts són visitats pels mateixos especialistes, però de pagament, o busquen tractaments en l'experiència d'altres malalts, o per Internet.

Lluny de ser una patologia psicològica o relacionada amb la reumatologia, les últimes investigacions posen de manifest que el sistema immune d’aquests malalts es troba seriosament minvat, de manera que posseeixen un elevat risc de patir certs tipus de càncer a edats inusualment primerenques, infeccions virals oportunistes, i en l'últim any, la relació causal que podria mantenir amb el XMRV, un gamma-retrovirus trobat en una proporció elevada de malalts. 1.- Objectiu Que el metge d'atenció primària pugui diagnosticar mitjançant la clínica i algunes proves de laboratori al malalt de Síndrome de Fatiga Crònica/Encefalomielitis Miàlgica (SFC/EM) i/o derivar-lo a aquells especialistes que puguin contribuir de forma satisfactòria en l'evolució de la seva patologia. L'autoria d'aquest document, merament divulgatiu, neix com a iniciativa d'un equip de sanitaris que conformen ASSSEM (1), pretenent ser eminentment pràctic i útil tant per al malalt com per a l'equip sanitari que l’avaluï.

-

2.- Classificació EM/SFC és una malaltia orgànica fisiopatològica multisistèmica adquirida, que existeix tant en forma esporàdica com epidèmica. La Encefalomielitis Miàlgica (G93.3 del ICD 10), que inclou el SFC, està classificada com a malaltia neurològica en la Classificació Internacional de Malalties de l'Organització Mundial de la Salut (OMS). La fatiga crònica no ha de ser confosa amb EM/SFC perquè la "fatiga" de
Algunes claus per al diagnostic i el tractament del SFC/EM

2

www.asssem.org

FC.EM110101.Form

l’EM/SFC representa l'esgotament fisiopatològic i és solament un dels seus molts símptomes (2). 3.- Etiologia La majoria de pacients gaudia d'un estil de vida sa i actiu abans de l’inici de l’EM/SFC. La importància de la implicació viral és recolzada per freqüents desencadenants infecciosos. Elevats nivells d'una gran varietat de patògens intracel·lulars suggereixen que una alteració en la resposta de l'organisme enfront de les infeccions té un paper revelador. La presència de immunocomplexos activats és recolzada per l'activació d'alts nivells de limfòcits T; la reduïda activitat cel·lular és suggerida per la baixa citotoxicitat de les cèl·lules assassines naturals. En molts casos hi ha troballes confirmades de desregulació bioquímica de la via de defensa antiviral de la 25A sintetasa/ribonucleasa (RNasa L) en monòcits. Altres esdeveniments previs inclouen immunització, anestèsics, lesions físiques, exposició a contaminants ambientals, químics i metalls pesats (…) (2). 4.- El diagnòstic 4.1.- La Clínica En cas de ja tenir diagnosticat la SFC/EM, indiqui la Unitat (Hospital o Centre) que l'hi va diagnosticar, el nom del metge, l'any d'aparició de la malaltia i l'any del diagnòstic i el Grau (I, II, III o IV): Unitat Any d'aparició Any del diagnòstic: Nom metge Aparició: gradual Grau no gradual

Per dur a terme el diagnòstic s'utilitzen els Criteris Canadencs (2) els quals hem adequat al següent formulari. 4.1.1.- Severitat en la simptomatologia
Assenyali amb una creu del 0 al 3 el seu grau d'afectació on 0 és inexistent i 3 és molt intens.

0 CANSAMENT EXTREM des de fa més de 6 mesos Cansament o fatiga post-esforç que no remet a les 24 h Trastorns del SOMNI (insomni, somni no reparador) Dolors MUSCULARS i/o Articulars (sense inflamació) Trastorns NEUROCOGNITIUS com: - Confusió - Manca de concentració - Manca de memòria - Dificultat per trobar la “paraula adequada” - Hipersensibilitat a la llum i/o al soroll Trastorns NEUROVEGETATIUS com: - Marejos (al caminar, en posar-se dempeus) - Esvaïments, lipotímies -Trastorns intestinals com: - Gasos, distensió abdominal
Algunes claus per al diagnostic i el tractament del SFC/EM

1

2

3

3

www.asssem.org

FC.EM110101.Form

0 -Diarrea i/o restrenyment, SCI (S. Còlon irritable) -Cremor i/o reflux - Freqüència urinària augmentada - Arrítmies - Trastorns respiratoris, ofecs Manifestacions INFLAMATÒRIES com: - Ganglis inflamats i/o sensibles (coll i aixelles) - Dolor gola - Estat GRIPAL continu (sensació de “trancazo” permanent) Manifestacions NEUROENDOCRINES com: - Baixa Temperatura (35 a 36 º C) - Intolerància a la calor i/o al fred - Manca o excessives ganes de menjar - Agreujament dels símptomes amb l'estrès - Suors nocturnes - Picors o vermellors Noves sensibilitats a Medicaments/Olors/Productes químics/Petites quantitats d'Alcohol Marcats canvis de pes Infeccions recurrents (orina, gola, pulmonars) Càncer (indiqui el nombre) Subtotal (sumi els punts de cada columna) Total (sumi els subtotals) X0 +

1

2

3

x1 +

x2 +

X3

Si el valor obtingut oscil·la entre 0 a 40 la seva simptomatologia és LLEU Si el valor obtingut oscil·la entre 41 a 80 la seva simptomatologia és MODERADA Si el valor obtingut oscil·la entre 81 a 120 la seva simptomatologia és SEVERA 4.1.2.- Escala de valoració funcional (3) Es defineixen quatre graus d'afectació segons la repercussió de la fatiga del pacient i la seva qualitat de vida. Grau I: El pacient presenta fatiga ocasional o oscil·lant, sense limitació significativa (menys del 50%) en l'activitat laboral i en les activitats de la vida quotidiana. Grau II: Presència de fatiga persistent, oscil·lant però sense millora, amb marcada repercussió (més del 50%) en l'activitat laboral i també en les activitats de la vida quotidiana. Grau III: Fatiga marcada que no permet fer cap tipus d'activitat i que limita a més del 80% l'autonomia i les activitats de la vida quotidiana. Grau IV: Fatiga extrema que precisa ajuda d'altres persones per a les activitats bàsiques i que impossibilita l'autonomia i les activitats de la vida quotidiana. Indiqui amb una creu el Grau, recordant que el grau I correspon a una alta autonomia i el grau IV correspon a una baixa autonomia. GRAU I GRAU II GRAU III GRAU IV

Algunes claus per al diagnostic i el tractament del SFC/EM

4

www.asssem.org

FC.EM110101.Form

4.1.3.- Altres patologies relacionades La SFC/EM en ocasions ve associat a la FM (Fibromiàlgia) i a la SQM (Síndrome Químic Múltiple) conegudes com SSC (4) (Síndromes de Sensibilitat Central). La diferència bàsica entre FM i SFC/EM és que la SFC/EM sol desencadenar-se per una infecció viral. Sol haver-hi major fatiga, malestar i fatiga post-esforç i disfunció cognitiva, cardíaca i immune que en la FM. El dolor és la característica més rellevant en la FM, que sovint és desencadenat per un trauma físic. Molts pacients amb la SFC/EM també compleixen els criteris de FM. Les proves (5) que analitzen l'alteració de les vies de defensa antiviral poden distingir la SFC/EM de FM. Els pacients que compleixen tots dos criteris tenen els mateixos resultats que els pacients amb sol la SFC/EM (6). En la SQM la persona afectada perd la tolerància a substàncies químiques presents en el medi ambient i que habitualment són tolerades per altres persones (7). Aquesta patologia es desencadena en persones amb una predisposició genètica similar a la de la FM i la SFC/EM (8) a partir de l'exposició a substàncies químiques, gairebé sempre en concentracions que no són considerades tòxiques per la toxicologia clàssica. Ha estat diagnosticat de?: FIBROMIALGIA SQM GRAU GRAU ANY ANY

Altres entitats co-mòrbides serien la Síndrome de Dolor Miofacial (SMF) 4.1.4.- Patologies a EXCLOURE - Depressió o trastorns somatomorfs No es troba davant una persona deprimida per la simptomatologia mostrada (dolor articular i muscular, severa cefalea, freqüent mal de coll i infeccions respiratòries superiors, nòduls limfàtics dolorosos, IOC, símptomes cardiovasculars, taquicàrdia i deterioracions cognitives que no tenen res a veure amb la depressió) (9). Tampoc es justifiquen els trastorns de tipus somatomorfs donada l'alta incidència de reactivacions virals (10, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26) i de càncer (11, 12, 17, 18, 27). Altres patologies a excloure (2):

Malaltia de Addison, síndrome de Cushing, hipo/hiper tiroïdisme, deficiència de ferro, diabetis i càncer. Trastorns del son, com a síndrome de resistència de vies superiors i apnea del son. Malalties reumatològiques com artritis reumatoide, lupus, poliomiositis i polimiàlgia reumàtica. Trastorns immunes (SIDA).

Algunes claus per al diagnostic i el tractament del SFC/EM

5

www.asssem.org

FC.EM110101.Form

Malalties neurològiques com a esclerosi múltiple (EM), Parkinson, miastènia gravis i deficiència de vit. B12. Malalties infeccioses com a tuberculosis, hepatitis crònica, malaltia de Lyme, etc. 4.2.- Proves de Laboratori 4.2.1.- Reactivacions virals Nombrosos són els estudis que demostren una clara reactivació de virus del grup dels herpesvirus, com el Epstein-Barr Virus (EBV), el Citomegalovirus (CMV) el HHV-6, Parvovirus B-19 i enterovirus. (19, 20, 21, 22 23, 24, 26). En tots els casos es produeix l'augment de la IgG que el seu significat no és el d'infecció passada o latent sinó el d'una reactivació que posaria de manifest un estat de desregulació immunitària patent incapaç de controlar infeccions víriques passades, de manera que el virus adquiriria novament potencial patogen. Una reactivació del EBV, amb augment en els títols de IgG-VCA i de IgG-EAr de forma anàloga a la qual es troba en malalts immunosuprimits (28), posaria de manifest una marcada deficiència del sistema immunitari, que es podria traduir en l'augment de malalties linfoproliferatives, esplenomegàlia, hepatomegàlia, inversió del quocient CD4/CD8 i baixa taxa de NK (33). La interpretació correcta en el diagnòstic de les serologies per EBV seria (28): INFECCIÓN PRIMÀRIA INFECCIÓN PASSADA REACTIVACIÓ IgM-VCA ++ IgG- VCA + +++ IgG-EA +/++ IgG-EBNA + +/-

Una reactivació per EBV es produeix quan es detecta qualitativament el IgG-EA i quan s'ha produït un increment de 4 vegades els títols de IgG-VCA. (29, 30, 31, 32). La prova de Paul-Bunnell NO ofereix cap informació quant a reactivacions ja que únicament busca les IgM-VCA que es refereixen a una infecció recent. En el cas del CMV es consideraria que existeix una reactivació quan es quadrupliquen els títols de IgG (33). Sol·licitud de proves

IgG-VCA EBV; IgG-EA EBV; IgG-EBNA EBV; IgG CMV; IgG HHV-6; IgG Herpes Simple 1; IgG Herpes Simple 2; IgG Varicel·la zòster; IgG Parvovirus B-19; IgG Clamídia; IgG Mycoplasma. És preferible que la tècnica empleada sigui IFI vs EIA. En cas de no poder disposar d'aquestes proves per la Sanitat Pública, pot informar al pacient que existeixen alguns laboratoris privats que les realitzen, per ex. Lab Cerba.

Algunes claus per al diagnostic i el tractament del SFC/EM

6

www.asssem.org

FC.EM110101.Form

4.2.2.- Activació de la RNAsa Són molts els estudis que han detectat nivells elevats de l'enzim intracel·lular linfocitari RNAsa en pacients amb SFC (35, 36 , 37, 38). La RNasa s'activa quan un virus infecta una cèl·lula, passant del seu estat de repòs (de 80 KDa) al seu estat activat (37 kDa). En persones sanes, una vegada la infecció està controlada, la RNasa passa al seu estat inactiu, però en pacients amb SFC sempre es troba activada, la qual cosa demostra la impossibilitat de control d'aquests agents infecciosos. Entre el 80 i el 94.7 % dels pacients amb SFC/EM té una via antiviral 2-5A massa activada i disfuncional. Com més alt és el nivell de la RNasa més severs són els símptomes (39). Altres enzims implicats en aquest procés són l’elastasa, encarregada d'activar la RNasa i l'activitat de la PKR. - Sol·licitud de proves - Fragmentació RNasaL (37/80 kDa). Valor normal < 0.50 - Activitat RNasaL. Valor normal < 50 - Elastasa. Valor normal < 150 O/mg - PKRA Valor normal < 2.0
Es poden sol·licitar a RedLabs Belgium (www.redlabs.be)

4.2.3.- Alteracions del sistema immunitari i de la inflamació Existeix considerable literatura científica en la qual es troben clares anomalies en el sistema immunitari dels malalts amb SFC (39, 40, 41) en la qual es descriuen: Reducció en la funció de les Natural Killer (NK) (39,42) amb deficiència en l'activitat de les mateixes (control intracel·lular de patògens, com a virus i del càncer) a causa de deficiències en perforines i granzimes tant en NK com en limfòcits T (CD8+) (43,49) Augment de la inflamació cel·lular (44) Perfils de citoquines alterats (45, 27) amb elevació de citoquines proinflamatòries (46,47) i polarització de la immunitat cap a Th2 en detriment de Th1 (humoral vs cel·lular amb deficiència en el control de virus i càncer) (46, 48) Activació linfocitària crònica (39,41)

-

-

El juliol de 2009, en un hospital oncològic a Noruega, en tractar casualment a 3 malalts de SFC amb Rituximab contra un Limfoma no-Hodgkin, van advertir que desapareixia la simptomatologia SFC quan el medicament feia indetectable en sang el nivell dels limfòcits B (C19) i remetia en tornar a detectar-los, la qual cosa suggeriria que els limfòcits B estarien implicats en la patogènesis de la SFC (50). D'altra banda, des del Laboratori de Retrovirologa d'IrsiCaixa a Can Ruti (BadalonaBarcelona) l'equip format pels Drs. Clotet, Blanco i Cabrera en un estudi pilot enfocat
Algunes claus per al diagnostic i el tractament del SFC/EM

7

www.asssem.org

FC.EM110101.Form

a detectar la presència del retrovirus XMRV i l'estat immunològic en malalts de la SFC assenyala que: “Els malalts amb SFC van mostrar alteracions qualitatives però no quantitatives en tots els tipus de cèl·lules immunes. Les cèl·lules B presenten un fenotip parcialment similar a alguns trastorns autoimmunes o infeccions virals (…) un fenotip enèrgic observat en cèl·lules T d'individus amb SFC podria estar relacionat amb un control deficient de les infeccions virals i podria explicar la falta d'activació i senescència en els nostres pacients (…) En general, els resultats suggereixen una disfunció immune global d'etiologia desconeguda com a causant de la SFC” (51). - Sol·licitud de proves Tipatge linfocitari. Mesura que el perfil de limfòcits sigui el correcte En cas que no es pugui dur a terme per la Sanitat Pública es poden sol·licitar en el Lab Dr Lab. Cerba (estudi ILMI). Activitat Natural Killer Mesura l'activitat d'aquestes cèl·lules, no el nombre Actualment només es du a terme a RedLabs (PERF- Perforin Expression) Estudi de la Inflamació Mesura el nivell de citoquines proinflamatòries i el balanç Th1/Th2 Actualment en RedLabs (www.redlabs.be) CYTS (citoquines proinflamatòries) CYTH (balanç Th1/Th2)

-

4.2.4.- Alta incidència de càncer Un sistema immune afeblit en el qual els sistemes de control (limfòcits B, T i NK) es troben afeblits facilita el creixement de cèl·lules neoplàsiques i predisposa al malalt de SFC a sofrir amb major freqüència i a edats anormalment primerenques diversos tipus de càncer, com per ex. els limfomes no-Hodgkin (13,14,15,16). En un estudi realitzat en USA, la mitjana de morts per càncer en malalts de SFC era de 47,8 anys, mentre que la mitjana en població normal és als 73 anys (els malalts de SFC moren 25 anys abans de càncer que les persones sanes) (27). Per tipus, els més freqüents són els relacionats amb el sistema immunitari, com per exemple el limfoma no-Hodgkin, limfoma de cèl·lules de mantell (CLL) o leucèmia linfocítica crònica (MCL) (11, 12, 17), tumors cerebrals –gliomes i astrocitomes(12), i els hormonals com el tiroïdal (18) pròstata, testicle, varis (53). La incidència de càncer de tiroide en malalts de SFC és del 6 % mentre que en població normal es troba entre el 0.0005% al 0.003% (entre 2000 i 12000 vegades més freqüent) (18). La incidència de Limfoma no-Hodgkin en població general és del 0.02 % mentre que en malalts de SFC és del 5 % (17) (250 vegades més freqüent).
Algunes claus per al diagnostic i el tractament del SFC/EM

8

www.asssem.org

FC.EM110101.Form

-

Sol·licitud de proves

Marcadors tumorals generals i específics per a cada tipus de càncer. TAC, ECO tiroïdal, prostàtica, testicular, ovàrica, mamografia. 4.2.5.- El XMRV El 8 d'Octubre de 2009 es detecta el gamma-retrovirus XMRV en un 68% de malalts de SFC i en un 3.7% de persones sanes. Aquest retrovirus, el quart conegut que infecta a l'espècie humana, es va trobar en cèl·lules blanques (limfòcits B, T i NK) (52). La troballa es produeix en el WPI, un institut americà creat per trobar la causa del SFC, conjuntament amb el NCI i la Clínica Cleveland. EL XMRV va ser trobat per primera vegada en el 2006 en un cert carcinoma de pròstata altament agressiu en malalts amb una mutació genètica per a l'enzim RNasa (53) (que és l'enzim que es troba sobreactivat en malalts de SFC) i és hormonodependent (54). Durant aquest any molts han estat els estudis que no han trobat el XMRV i alguns que sí ho han fet com el del Dr. Alter de la FDA Nord-americana (55), i l'equip d’IrsiCaixa de Can Ruti Badalona-Barcelona (56, 57) entre uns altres. Així mateix s'ha demostrat la seva contagiositat en models animals (micos) (58) i la seva presència en secrecions del tracte respiratori en immunosuprimits (59). Es postula amb la seva contagiositat per sang, fluids orgànics i fins i tot saliva (52, 59). La seva presència en secrecions cervicals i en semen en individus sans és del 510% i del 7% respectivament (69, pto 0127) Alguns països com Canadà han prohibit les donacions de sang als malalts de la SFC. Estats Units està treballant amb els bancs de sang a determinar aquests aspectes, mentre que a Espanya no existeix una mesura clara sobre aquest tema. Es preveu que la incidència en portadors sans, segons estudis i àrees geogràfiques, oscil·laria entre el 4 i el 8% d'afectats (52,55). La falta de detecció del XMRV podria deure’s al fet que no s'utilitzessin les tècniques adequades ni es segueixen els protocols descrits en l'estudi de Science (60), agreujat pel fet que excepte en els primeres setmanes el virus es troba molt poc replicatiu en plasma i es postula amb reservoris encara per determinar. La prevalença del XMRV en càncer de pròstata és del voltant d'un 25%, trobant-se en cèl·lules de Leydig (les cèl·lules que sintetitzen la testosterona en els testicles) en 8 de 8 pacients amb càncer de pròstata dels quals 2 també el tenien en la pròstata (69, pto 0108). La prevalença del XMRV en càncer de pit és del 25% (69, pto 109) - Sol·licitud de proves
Algunes claus per al diagnostic i el tractament del SFC/EM

9

www.asssem.org

FC.EM110101.Form

- Laboratori de retrovirologia d’IrsiCaixa de Can Ruti (Badalona-Barcelona) Li ha sigut denegada la subvenció ministerial, no accepta nous malalts. - Laboratori de retrovirologia Carlos III a Madrid. De moment obert i si que accepta nous pacients (encara que no han detectat cap positiu per XMRV en pacients de SFC) - Laboratoris VIP Dx (USA). La mostra de sang s’haurà d'extreure a Biolab London perquè arribi en 24 h a Ren (info@vipdx.com) - Co-cultiu - Serologia -Laboratoris RedLabs Belgium (www.redlabs-be) - Co-cultiu Serologia (l'envien a VIP Dx en USA)

5.- Possibles tractaments En aquest apartat no pretenem aconsellar cap tractament. Simplement ressenyem aquells tractaments que creiem demostrada la seva eficàcia en aspectes concrets de la malaltia. Fins al moment no s'ha trobat cap tractament que guareixi per complet la SFC/EM, encara que sí alguns que de forma parcial ho han aconseguit. A ressaltar la importància que té l'actitud del clínic cap al malalt que està avaluant. Aquests són alguns fragments extrets dels “Criteris Canadencs” (2) que considerem molt il·lustratius: “Reduir la confusió del pacient, donar un diagnòstic positiu, reassegurar la cura continuada i donar esperança realista. Un clima d'incredulitat davant la malaltia pot afavorir el risc de suïcidi”. “Respecti el coneixement del pacient sobre el seu cos i experiències”. “Ajudi al pacient en el seu limitat entorn personal, emocional i d'activitats on pugui ser el més actiu possible sense agreujar els seus símptomes, i després animi’l a estendre gradualment els seus límits al seu propi ritme, si és possible”. 5.1.- Antivirals Valtrex (valaciclovir) El valaciclovir és un precursor del aciclovir però més concentrat. Segons Lerner i col, indicat per combatre reactivacions virals per EBV en diferents estudis, a dosis de 14.3mgr/6 h durant diversos mesos (6,9).
Algunes claus per al diagnostic i el tractament del SFC/EM

10

www.asssem.org

FC.EM110101.Form

Aquest tractament ha de ser exclusivament administrat sota estricta supervisió mèdica especialitzada.

Valcyte (valganciclovir) El valganciclovir és un precursor del ganciclovir .que s'administra per via oral. És efectiu contra infeccions actives de CMV (citomegalovirus) en retinitis en malalts amb SIDA i per evitar infeccions en trasplantaments de ronyó. És un antiviral d'alta toxicitat i en la seva administració ha de portar-se un control regular de l'activitat renal, hepàtica i histograma sanguini. Aquest tractament ha de ser exclusivament administrat sota estricta supervisió mèdica especialitzada. Segons Montoya i col, el tractament amb aquest fàrmac en 12 pacients amb SFC amb elevats títols de IgG per EBV i HHV-6 durant 6 mesos van produir en 9 d'ells la normalització d'aquests títols i la recuperació de l'activitat de forma considerable (61). 5.2.- Anti-retrovirales Diversos estudis in vitro demostren l'activitat de diferents ARV (Anti-retrovirales) contra el XMRV. En un estudi publicat per la Dra. Singh et al (62), d'un total de 45 ARV utilitzats contra el VIH, hi ha tres que tenen marcada activitat in vitro contra el XMRV: Raltegravir (Issentrés) que és un inhibidor de la integrasa, i dos nucleòsids inhibidors de la transcriptasa inversa com el Tenofovir (TDF) i Zidovudina (AZT) (62, 63, 64). Ara com ara no existeixen assajos in vivo, ni en models animals ni en humans i fins que aquests assajos no siguin realitzats desaconsellem l'ús d'aquests medicaments en cap concepte, tret que siguin prescrits i controlats per clínics especialistes (infectòlegs, immunòlegs, retroviròlegs). Existeixen algunes experiències documentades, per ex. el de la Dra. J. DeckoffJones i la seva filla que, positives a XMRV i que van iniciar un tractament combinat de AZT, Ral i Ten (TARGA) de forma progressiva, han experimentat una millora considerable (http://treatingxmrv.blogspot.com). També existeixen algunes experiències de tractaments amb AZT (300mg/dia) amb resultats satisfactoris. 5.3.- Altres tractaments S'han barrejat múltiples tractaments per tal de pal·liar els símptomes de la SFC, normalment amb poc èxit. Desaconsellem teràpies miraculoses poc fonamentades i que de vegades empitjoren l'estat del malalt i/o desacrediten la gravetat de la patologia (ex. la Teràpia Reverse). Així mateix desaconsellem la TCC –Teràpia Conductual Cognitiva- ja que no s'ha demostrat la seva eficàcia clínica i fins i tot podria danyar, amb segons quines activitats, el ja de per sí compromès estat de salut del malalt.
Algunes claus per al diagnostic i el tractament del SFC/EM

11

www.asssem.org

FC.EM110101.Form

Segons el Dr. A. Komaroff (65) autoritat mundial amb base a Harvard: “l'evidència del procés biològic és inconsistent amb la hipòtesi que (la síndrome) impliqui símptomes que són solament imaginats o amplificats a causa del distrés psiquiàtric subjacent. Ha arribat l'hora d'apartar aquesta hipòtesi” Tal com hem comentat existeixen experiències dirigides per especialistes amb dilatada formació en les quals s'intenta restablir la funcionalitat de determinats sistemes mitjançant homeopatia, microinmunoteràpia i fitoteràpia. Així mateix el control de l'alimentació eliminant aquells aliments potencialment al.lergògens i/o tòxics podria contribuir a la millora relativa dels malalts. Podrà trobar més informació en: www.asssem.org 5.3.1.- Tractament amb Microinmunoteràpia
La Microimmunoteràpia és un enfocament de la immunologia que utilitza substàncies immunocompetents en dosis homeopàtiques. La Microimmunoteràpia té com a objectius, modular el Sistema Immunitari utilitzant reguladors immunològics i contrarestar les causes de la malaltia gràcies al paper clau que juguen els SNA® (Àcids Nuclèics Específics). Aquestes dues accions es combinen per proporcionar un tractament efectiu, suau i sense efectes adversos.

1.Tractaments antiinflamatoris: La fórmula 2LARTH1 és un compost de dilucions homeopàtiques de les principals citoquines inflamatòries combinades amb una part d'àcid nuclèic específic la diana del qual és l'expressió del gen IL2. 2. Reequilibrar el sistema immunitari: En la SFC/EM, el sistema immune pot estar en situació de hipoactivitat o bé d'hiperactivitat; dues fórmules específiques poden permetre reequilibrar les activitats immunes segons el cas. Les dues fórmules contenen dilucions homeopàtiques de citoquines i factors de creixement: 2LEID1 aporta un suport immunitari en diferents patologies acompanyades d'un stat immunitari normal o deficient. 2LEAI1 aporta un suport immunitari en estat de hiper-reactivitat immunitària. 3 L'agent patogen com a diana: Quan es comprova l'existència d'un virus o d'un agent patogen darrere de la SFC/EM –reactivacions virals per augment de les Ig’s com s'ha descrit en el punt 4.2.1, la Micro-immunoteràpia gràcies a les seves fórmules que combinen àcids nuclèics específics amb citoquines moduladores del sistema immunitari– preparades en dilucions homeopàtiques- va a contrarestar l'acció patogènica de l'agent.
Agent patogen En situació de normo o hipoactivitat immunitària En situació d'hiperactivitat immunitària

Epstein Barr virus Cytomegalovirus*

2LEBV1 2LCMV1

2LXFS1 2LXFS1

Podrà trobar més informació Laboratori Labo’Life Espanya SA Algunes claus per al diagnostic i el tractament del SFC/EM

12

www.asssem.org

FC.EM110101.Form

5.4.- Medicació no aconsellable No és aconsellable polimedicar al pacient sobre la base dels seus símptomes. Medicaments com a antidepressius, ansiolítics o antiinflamatoris podrien empitjorar l'estat del pacient a mitjà termini (66). En els “Criteris Canadencs” (2) es postulen una sèrie de tractaments asintomàtics que podrien ser utilitzats sota control mèdic i amb gran encert. 6.- Derivacions adequades 6.1.- Especialistes en SFC Actualment existeixen a Espanya dues unitats de la SFC/EM, ambdues a Barcelona, i que ressenyem a continuació: -Hospital Clínic de Barcelona (Dr.Joaquim Fernández .-Solà) -Hospital Vall d’Hebron (Dr. José Alegre Martín) No obstant aquests i altres facultatius passen visita de forma privada en diferents centres de la geografia nacional. Més informació en www.asssem.org sobre ells i algunes consideracions. 6.2.- Altres especialistes - Retroviròlegs A Can Ruti a Badalona i el Carlos III a Madrid estan estudiant el XMRV en pacients amb la SFC. Seria interessant buscar en tots dos centres l'ajuda especialitzada necessària i/o realitzar totes aquelles derivacions que es considerin necessàries a fi d'ampliar finançament i estudis en aquesta línia, que considerem el més important en aquests moments. - Altres especialistes Considerem les millors opcions: IMMUNÒLEGS, INFECTÒLEGS (especialistes en VIH) o INTERNISTES. Considerem molt important, abans de derivar al pacient, haver arribat a un diagnòstic adequat contrastat amb aquelles proves analítiques que aquí es detallen. En cas de derivació, s'haurà de coordinar en tot moment amb l'especialista, informant-li clarament de l'estat del seu pacient mitjançant un informe detallat i tenint clar quin és l'objectiu d'aquesta derivació, així com del seguiment del mateix.

Algunes claus per al diagnostic i el tractament del SFC/EM

13

www.asssem.org

FC.EM110101.Form

7.- Conclusions La SFC/EM és una malaltia multiorgànica i de moment d'etiologia desconeguda, encara que no psiquiàtrica. És molt important diagnosticar al pacient en les etapes inicials i així evitar-li derivacions innecessàries i múltiples proves que incideixen de forma negativa en la seva ja minvada salut. S'ha demostrat que el sistema immune es troba compromès i això provoca que certes reactivacions oportunistes apareguin en la majoria de pacients que haurien de controlar-se, com l'alta taxa de certs tipus de càncer a edats anormalment primerenques. Certs tractaments mitjançant microimmunoteràpia, homeopatia i fitoteràpia semblen adequats per retornar l'homeòstasi a l'organisme sent desaconsellat polimedicar al pacient amb medicaments per a cada símptoma (antiinflamatoris, antidepressius, Lyrica, etc.). Recents estudis han demostrat que certs antivirals (Valaciclovir, valganciclovir) podrien millorar al pacient de SFC amb reactivacions virals, així com l'ús de antiretrovirales per tractar el XMRV, que mancant confirmació, podria jugar un paper determinant en la etiopatogènia de la malaltia. 8.- Necessitat No s'entén que en ple segle XXI una patologia greu com la SFC/EM, que afectaria entre el 0.5% (67) i 2.5% (68) de la població, compti amb tan sols dos especialistes en tota Espanya i un pressupost per a investigació zero. Aquesta incipient iniciativa de sanitaris pretén ser ampliada amb la incorporació de nous col·laboradors, ja siguin o no malalts, o familiars de malalts, metges de família, especialistes de diferents àmbits, infermeres, investigadors, altres perfils, etc., a fi de recuperar el retard en investigació i desenvolupament no tan sols en la SFC/EM, sinó en altres patologies relacionades i en similar situació de deixadesa com són FM i SQM, de manera que adquireixin el rang de normalitat que la societat necessita. Contacta amb nosaltres a: www.asssem.org

© ASSSEM Barcelona Febrer 2011
Algunes claus per al diagnostic i el tractament del SFC/EM

14

www.asssem.org

FC.EM110101.Form

BIBLIOGRAFIA

1.- ASSSEM. Asociación de Sanitarios al Servicio de la Encefalomielitis Miálgica. www.asssem.org 2.- Carruthers B, I Van de Saude M, Encefalitis miálgica/Síndrome de Fatiga Crónica: Definición del caso clínico y de las pautas para médicos. Visión general del documento Canadiense de consenso. (“Criterios Canadienses”)B. Ed. Grad Dip Ed 2005/2006 3.- Alijotas J, Alegre J, Fernández Solà J, Cots JM, Panisell J, Peri JM, Pujol R. Grupo de trabajo del síndrome de fatiga crónica de Cataluña. Documento de consenso sobre e diagnóstico y tratamiento del síndrome de fatiga crónica en Catalunya.Med Clin. 2002; 118:73-76 4.- Yunus MB Central sensitivity síndromes: a unified concept for fibromialgia and other similar maladies. J. Indian Rheumatism Assoc. 2001; 8(1), 27-33 5.- De Meirleir K, Bisbal C, Campine I et al A 37 KDa 2-5ª binding proteína as a potencial biochemical marker for chronic fatigue syndrome.Am J Med 108 (2): 99-105, 2000 6.- Lerner AM, Beqaj SH, Deeter RG, Fitzgerald JT. Valacyclovir treatment in Epstein-Barr virus subset chronic fatigue syndrome: thirty-six months follow-up.In Vivo. 2007 Sep-Oct;21(5):707-13. 7.- Arnold P (2009), Arnold P. Pequeñas causas, grandes repercusiones: sensibilidades químicas múlliples ( fibromialgia y SFC).Biorritmes (17) ; 2009 8.- Bell IR, Baldwin CM, Schwartz GE. Illness form levels of enviromental Chemicals: relevante to chronic fatigue syndrome and fibromialgia.Am J Med. 1998; 105; 74S-82S 9.- Lerner AM, Beqaj SH, Deeter RG, Dworkin HJ, Zervos M, Chang CH, Fitzgerald JT, Goldstein J, O'Neill W. A six-month trial of valacyclovir in the Epstein-Barr virus subset of chronic fatigue syndrome: improvement in left ventricular function.Drugs Today (Barc). 2002 Aug;38(8):549-61. 10.- Jaugherty SA, Henry BE, Peterson DC, Swarts Rl, Bastien S, Thomas RS Chronic fatigue syndrome in Northern Nevada Rev. Infect Dis. 1991 Jan-Feb; 13 Suppl 1: S39-44 11.- Levine PH, Atherton M, Fears T, Hoover R An approach to studies of cancer subsequent to clusters of chronic fatigue syndrome: use of data from the Nevada State Cancer Registry. Clinc. Infect. DIs. 1994 Jan; 18 Suppl 1: S4953 12.- Levine PH, Fears TR, Cumming SP, Hoover RN Cancer and fatigue illness in Northen Nevada. A casual hipótesis.Ann Epidemial 1998 May; 8(4); 245-9 13.- Palackdharry CS The epidemiology of non-Hodgkin’s lymphoma: why the increases incidence?.Oncology (Williston Park). 1994 Aug; 8 (8): 67-73; discusión 73-8 14.- Hartge P, Devesa SS Quantification of the impact of known risk factor on time trends in non-Hodgkin’s lymphoma incidence.Cancer Res. 1992 Oct 1; 52 (19 Suppl): 55665-55695 15.- Fisher SG, Fisher RI The epidemiology of non Hodgkin’s lymphoma. Oncogen 2004. Aug 23; 23 (38): 6524-34 16.- Pluda JM, Yarchoan R, Broder S The occurrence of oportunistic non-Hodgkin’s lymphomas in the setting of infection with the human immunodeficiency.Clinical Oncology Program, National Cancer Institute, Bethesda, MD 20892 17.- Snyderman M, Sylvester-Barao I, Goetz D, Hagen K, Lombardi VC, Peterson DL, Levine PH, Ruscetti W, Mikovitz JA. XMRV: Virological, Immunological and Clinical correlations in patients with Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL) and Mantle Cell Lymphoma (MCL) WPI, Reno Algunes claus per al diagnostic i el tractament del SFC/EM

15

www.asssem.org

FC.EM110101.Form

18.- Hyde MD, Leveille MD, Vaudrey J Tyroid malignancy association with cortical and subcortical brain SPECT changes in patients presenting with a myalgic encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome Alabism Journal 10 (38) Oct 2007. Article Nº AJ38-2 19.- Fark AR Infectious mononucleosis, Epstein Barr virus, and chronic fatigue syndrome: a prospective case series.J. Farm Pract. Feb; 32 (2): 202, 205-6, 209 20.- Chia JK, Chia Ay Chronic fatigue syndrome is associated with chronic enterovirus infection of the stomach J. Clin. Pathol. Jan; 61 (1) ; 43-8. Epub 2007 Sep 13 21.-Shapiro JS Does Varicella-zoster virus infection of the peripherals ganglia cause chronic fatigue syndrome?. Med Hypotheses 2009 Nov 73 (5): 728-34 Epub 2009 Jun 10 22.- Strauss Studies of herpesvirus infection in Chronic Fatigue Syndrome. Ciba Found Symp 2004 23.-Chapenko S, Krumina A, Kozirevas S, Sultanova A, Viksna L, Murouska M. Activation of human herpesviruses 6 and 7 in patients with chronic fatigue syndrome.. J. Clin. Virol. 2006; 37 Suppl 1: S47-51 24.-Komaroff Is human herpesvirus-6 a trigger for chronic fatigue syndrome?. J. Clin. Virol. Dec, 37 2000 Dec, 37 Suppl: S39-46 25.- Nicolson GL, Gan R, Hacier J Multiple co-infections (Mycoplasma, Chlamydia, human herpes virus-6) in blood of chronic fatigue syndrome patines: association with signs and symptoms. APMIS 2003 May; 111(5):557-66 26.- Ablashi DV, Eastman HB, Owen CB et al Frequent HHB-6 antibody and HHV-6 reactivation in multiple sclerosis (MS) and chronic fatigue syndrome patients.C. Clin Virol. 16(3) 179-191, May 2000 27.- Jason LA, Corradi K, Gress S, Williams S, Torres-Harding S Causes of death among patients with chronic fatigue syndrome. Health care Women Int. 2006 Aug; 27 (7): 615-26 28.-Mendoza J, Rojas A. Diagnóstico serológico de la infección por el virus Epstein Barr. CCS; Dep de Investigación y desarrollo VIrcell S.L. Granada 2003 29.- Lauzurica R, Frías C, Bayés B, Ausina V, Romero R. Variabilidad en los marcadores serológicos del virus Epstein Barr en receptores adultos de transplante renal.Nefrologia Vol XXV. Numero 2. 2005 30.- Kaden J, Peterson S, Kaden K, May G. Epstein-Barr virus infections alter kidney transplantation.Transplant Int. 11 (Supl 11: S119S124, 1998) 31.- Merilino C, Giauchino F, Tagnarelli G, Carvallo R, Sinesi F, Segoloni G, Negro Ponzi A. Infezione da virus di Epstein-Barr e disordini linfoproliferativi in postatori di trapian to renale. Minerva Urol. Nefrol. 48: 139-143, 1996 32.- Aalto SM, Linnavvon K, Peltola H, Vuori E, Weissbrich B, Schubert J, Hedman L, Hedman K Inmunoreactivation of Epstein-Barr virus due to cytomegalovirus infection. J. Med Virol 56: 186-191, 1998 33.- Perez JL, Oña M, Gimeno C, Mendoza J. Diagnóstico de laboratorio de las infecciones por herpesvirus, 1995. Procedimientos de Microbiología Clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 34.- Petrova M, Kamburov V. EBV: silent comparison of causative agent of chronic liver disease. World Gastroenterol. 2010 Spe 7; 16 (33). 4130-4 35.- De Meirleir K, Bisbal C, Campinez, et al. A 37 KDa 2-5 A binding protein as a potencial biochemical marker for chronic fatigue syndrome.Am. J. Med. 108 (2): 99-105, 2000 36.- Vojdani A, Loppa PC, Lapp CS Dow regulation of RNase L inhibitors correlations with upregulation of interferon-induced proteins (2-5 A synthetase and Rancel) in patients with chronic fatigue immune dysfunction syndrome.J. Clin. Lab. Immunol. 50 (1): 1-16, 1998

Algunes claus per al diagnostic i el tractament del SFC/EM

16

www.asssem.org

FC.EM110101.Form

37.- Shetzline SE, Martinand-Mari C, Reichenbach NL, Buletic Z, De Meirleir K, De Becher P, Peterson DL, Herst CV, Englebienne P, Suhadolnik RJ. Structural and functional features of the 37 KDa 2-5 A- depent RNase L in chronic fatigue syndrome. 38.- Meeus M, Nijs J, McGregor N, Meeusen R, De Schutter G, Truije S, Fremont M, Van Hoof, De Meirleir K Unravelling intracellular immune dysfunctions in chronic fatigue syndrome: interactions between proteína kinase R activity, RNase L cleavage and elastase activity, and their clinical relevance.In vivo 2008 Jan, Feb; 22 (1): 115-21 39.- Klimas NG, Morgan R, Salvado F, Fletcher MA. Inmunologic abnormalities of chronic fatigue syndrome.J. Clin. Microbiol. 1990; 28: 14031410 40.- Barker E, Fujimura SF, Fadem MB, Landay Al, Levy JA. Immunologic abnormalities associated with chronic fatigue syndrome.Clin. Inf. Dis. 1994; 18 (Suppl 1): S136-41 41.- Launday AL, Jessop C, Lenette ET, Levy JA. Chronic fatigue syndrome: clinical condition associated with immune reactivation. Lancet 1991; 338: 707-12 42.- Caligiuri M, Murray C, Buchwald D, Levine H, Cheney P et al. Phenotypic and functional deficiency of natural killer cells in patients with chronic fatigue syndrome.J. Immmunol. 1987; 139: 3306-3313 43.- Maker KJ, Klimas NG, Flewtcher MA. Chronic fatigue syndrome is associated with disminish intracelular perforin. Clin. Exp. Immunol. 2005; 142: 505-511 44.- Aspler AL, Bolshin C, Vernon SD, Broderick G. Evidence of inflamatory immune signaling in chronic fatigue syndrome: A pilot study of gene expression in peripheral blood.Behav. Brain Funct. 2008; 4: 44. Sep 26 45.- Hurwitz BE, Coryelle UT, Parker M, Martin P, Laperriere A et al. Chroic fatigue syndrome: illness severity sedentary lifestyle blood volume and evidence of disminished cardiac function. Clin Sc: (Lond) 118 (2): 125-135 2009 Oct 19 46.- Levine PH, Peterson D, Mc Namnee FL, O’Brien K, Gridley et al. Does Chronic fatigue syndrome to non-Hodgkin’s lymphoma?. Cancer Res. 1992; 52 (19) Suppl: 55165-55185 47.- Everigard B, Jonzon E, Sandberg A, Theorell T, Lindh G. Differences between patients with chronic fatigue syndrome and with chronic at an infectious disease clinic in Stockolm, Sweden. Psychiatry Clin Neurosci. 2003; S7: 361-368 48.- Jason LA, Plioplys AV, Torres-Harding S, Corradi K. Comparing symptons of chronic fatigue syndrome in a community-based vs testisy care sample.J. Health Psychol. 2003; 8: 459-64 49.- Fletcher A, Zeng X, Maker K, Silvina L, Hurwitz B, Miguel A, Gordon B, Klimas NG. Biomarkers in chronic fatigue syndrome: Evaluation of Natural killer Cell Function and Dipeptidyl Peptidase N/CD26. PloS One. 2010. May 25; 5 (5): e 10817 50.- O Fluje; O Mella Clinical impact of B-cell with the anti-CD20 antibody Rituximab in chronic fatigue syndrome: a preliminary case series.BMC Neurol. 2009 Jul 1; 9: 28 51.- Curriu J, Clotet B, Cabrera C, Blanco J. Altered B, T and NK cell phenotype in chronic fatigue syndrome individuals. Poster nº 3 de IrsiCaixa en el primer Workshop International del XMRV. 2010 Oct. Bethesda (MarylandUSA) 52.- Lombardi VC, Ruscetti FW, Das Gupta J, Pfost MA, Hagen KS, Peterson DL, Ruscetti SK, Bagni RK, Petrow-Sadowski C, Gold B, Dean M, Silverman RH, Mikovits JA. Detection of an infectious retrovirus, XMRV, in blood cells of patients with chronic fatigue syndrome. Science. 2009 Oct 23;326(5952):585-9. Epub 2009 Oct 8 53.- Lo SC, Pripuzova N, Li B, Komaroff AL, Hung GC, Wang R, Alter HJ Detection of MLV-related virus gene sequences in blood of patients with chronic fatigue syndrome and healthy blood donors. Proc Natl Acad Sci U S A. 2010 Sep 7;107(36):158749. Epub 2010 Aug 23 54.- Dong B, Silverman RH. Androgen stimulates transcription and replication of xenotropic murine leukemia virus-related virus.J Virol. 2010 Feb;84(3):1648-51. Epub 2009 Nov 11.

Algunes claus per al diagnostic i el tractament del SFC/EM

17

www.asssem.org

FC.EM110101.Form

55.- Urisman A, Molinaro RJ, Fischer N, Plummer SJ, Casey G, Klein EA, Malathi K, MagiGalluzzi C, Tubbs RR, Ganem D, Silverman RH, DeRisi JL. Identification of a novel Gammaretrovirus in prostate tumors of patients homozygous for R462Q RNASEL variant. PLoS Pathog. 2006 Mar;2(3):e25. Epub 2006 Mar 31. 56.- J. Blanco, J. Carrillo, E. Garcia, J. Areal, B. Clotet, C. Cabrera Detection of XMRV sequences in EBV-transformed B cell lines. Poster nº 1de IrsiCaixa en el primer Workshop International del XMRV. 2010 Oct. Bethesda (Maryland-USA) 57.- C. Cabrera, M. Curriu, J. Carrillo, M. Massanella, E. Garcia, B. Clotet, C. Carrato, J. Blanco Xenotropic murine leukemia virus-related infection of human lymphoid tissue ex vivo. Poster nº 1de IrsiCaixa en el primer Workshop International del XMRV. 2010 Oct. Bethesda (Maryland-USA) 58.- .Qiu X, Swanson P, Luk KC, Tu B, Villinger F, Das Gupta J, Silverman RH, Klein EA, Devare S, Schochetman G, Hackett J Jr. Characterization of antibodies elicited by XMRV infection and development of immunoassays useful for epidemiologic studies. Retrovirology. 2010 Aug 17;7:68 59.- Fischer N, Schulz C, Stieler K, Hohn O, Lange C, Drosten C, Aepfelbacher M.Xenotropic murine leukemia virus-related gammaretrovirus in respiratory tract. Emerg Infect Dis. 2010 Jun;16(6):1000-2. 60.- Mikovits JA, Huang Y, Pfost MA, Lombardi VC, Bertolette DC, Hagen KS, Ruscetti FW. Distribution of xenotropic murine leukemia virus-related virus (XMRV) infection in chronic fatigue syndrome and prostate cancer.AIDS Rev. 2010 Jul-Sep;12(3):149-52. 61.- Kogelnik AM, Loomis K, Hoegh-Petersen M, Rosso F, Hischier C, Montoya JG. Use of valganciclovir in patients with elevated antibody titers against Human Herpesvirus-6 (HHV-6) and Epstein-Barr Virus (EBV) who were experiencing central nervous system dysfunction including long-standing fatigue.J Clin Virol. 2006 Dec;37 Suppl 1:S33-8 62.- Singh IR, Gorzynski JE, Drobysheva D, Bassit L, Schinazi RF. Raltegravir is a potent inhibitor of XMRV, a virus implicated in prostate cancer and chronic fatigue syndrome. PLoS One. 2010 Apr 1;5(4):e9948. 63.- Sakuma R, Sakuma T, Ohmine S, Silverman RH, Ikeda Y. Xenotropic murine leukemia virus-related virus is susceptible to AZT.Virology. 2010 Feb 5;397(1):1-6. Epub 2009 Dec 2. 64.-Paprotka T, Venkatachari NJ, Chaipan C, Burdick R, Delviks-Frankenberry KA, Hu WS, Pathak VK. Inhibition of xenotropic murine leukemia virus-related virus by APOBEC3 proteins and antiviral drugs.J Virol. 2010 Jun;84(11):5719-29. Epub 2010 Mar 24. 65.-Komaroff AL. The biology of the Chronic Fatigue Syndrome. Amer J Med 108:99105,Feb 2000. 66.-Myhill S, Booth NE, McLaren-Howard J. Chronic fatigue syndrome and mitochondrial dysfunction. Int J Clin Exp Med. 2009;2(1):1-16. Epub 2009 Jan 15. 67.- Versluis RB, de Waal MW, Opmeer C, Petri H, Springer MP. Prevalence of chronic fatigue syndrome in four family practices in Leiden. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 1997; 141(31):1523-1526. 68.-Reeves W et al. Prevalence of chronic fatigue syndrome in metropolitan, urban, and rural Georgia. Population Health Metrics. 2007, 5:5. 69.-Singh I Compositions and Methods relating to XMRV-related diseases condition WO 2010/132886; PCT/US2010/035144, 2010 Nov

Algunes claus per al diagnostic i el tractament del SFC/EM

18