Dott.

Carla Zenobi

Angina pectoris
y È una sindrome clinica caratterizzata da episodi di

dolore parossistico o da sensazione di compressione del torace in zona sternale. y Compare quando l afflusso sanguigno è insufficiente a garantire l adeguata ossigenazione del miocardio (attività fisica, stato emotivo, esposizione al freddo, alimentazione pesante) y E causata da cardiopatia aterosclerotica con ostruzione di un arteria coronarica maggiore

Tipi di angina
y Angina stabile: prevedibile e con caratteristiche y

y y

y

costanti, insorge con l attività fisica Angina instabile: i sintomi compaiono con maggiore frequenza, anche a riposo; la soglia del dolore diviene più bassa Angina refrattaria: dolore toracico invalildante Angina variante: dolore anginoso a riposo con sovraslivellamento reversibile del segmento ST nell ECG Ischemia silente:alterazioni elettrocardiografiche di tipo ischemico sotto sforzo con paziente asintomatico

Manifestazioni cliniche
y L ischemia cardiaca produce dolore o altri sintomi quali pesantezza nella regione gastrica, senso di soffocamento e oppressione nella regione superiore del torace con lieve malessere, oppure dolore intenso con sensazione di morte imminente. y Il dolore anginoso può essere accompagnato da una sensazione di debolezza, perdita di sensibilità alle braccia, tachipnea, pallore, diaforesi (sudorazione), stordimento, nausea e vomito y Nelle persone anziane il dolore può essere atipico, può comparire dispnea, oppure l ischemia può essere asintomatica

Diagnosi
y Anamnesi e valutazione della sintomatologia dolorosa y ECG di base e sotto sforzo y Ecocardiografia, ecocardiocolordoppler y Angiografia coronarica y Cateterismo cardiaco

Terapia
y Nitroglicerina: ha azione di vasodilatazione, aumenta il flusso ematico coronarico, riduce la pressione di riempimento del cuore (precarico), la gittata cardiaca, la pressione arteriosa. Può essere somministrata per via sublinguale, topica (cerotto transdermico) o endovenosa y Betabloccanti: riducono il consumo di ossigeno del miocardio, con riduzione della frequenza cardiaca, della contrattilità del miocardio, della conduzione degli stimoli e della pressione arteriosa. Effetti collaterali: ipotensione, bradicardia, blocco AV. Al paziente in terapia endovenosa con betabloccanti devono essere monitorati ECG, P/A, FC. La terapia non può essere sospesa bruscamente perché l angina potrebbe peggiorare e insorgere IMA.

Terapia
y Calcioantagonisti: diminuiscono l automatismo del nodo senoatriale e la conduzione, rallentano la FC, hanno azione vasodilatatrice, diminuiscono la P/A e il fabbisogno di ossigeno del miocardio. Effetti collaterali: diminuzione della contrattilità del cuore, blocco AV, bradicardia, costipazione, disturbi gastrici y Antiaggreganti: impediscono l aggregazione piastrinica e l incidenza di IMA. Comprendono: l aspirina (160-325 mg), la ticlopidina, l eparina calcica, gli inibitori delle GPIIb/GPIIIa (ReoPro, Aggrastat). y Somministrazione di ossigeno: aumenta l apporto di O2 al miocardio e riduce il dolore. Va monitorata la SaO2, che deve essere > 93%.

Possibili complicanze
y Edema polmonare acuto y Insufficienza cardiaca congestizia y Shock cardiogeno y Aritmie e arresto cardiaco y Infarto del miocardio y Rottura cardiaca y Versamento pericardico e tamponamento cardiaco

Assistenza infermieristica
Raccolta dati e accertamento. Accertare le caratteristiche del dolore: Sede dove si localizza il dolore? Produzione cosa stava facendo quando è iniziato il dolore? Qualità come descriverebbe il dolore? Ha mai avuto un dolore simile in precedenza Quantità il dolore è continuo? Irradiazione il dolore si diffonde in altre parti del corpo? Remissione ha fatto qualcosa per farlo passare? Severità VNS Sintomatologia quali altri sintomi avverte? Tempo da quanto tempo compare il dolore? Valutare inoltre la risposta del paziente, il grado di comprensione della diagnosi, l adesione al piano terapeutico

Diagnosi infermieristiche
y Inefficace perfusione tessutale miocardica correlata a

coronaropatia, che si manifesta con dolore toracico y Ansia correlata alla paura di morire y Insufficiente conoscenza della patologia di base e dei metodi per evitare le complicanze y Gestione inefficace del regime terapeutico, correlate a rifiuto di modificare adeguatamente lo stile di vita

Obiettivi
y Prevenire l episodio anginoso y Controllare il dolore anginoso y Gestire l ansia y Prevenire le complicanze y Promuovere l educazione sanitaria per la

comprensione della patologia, l adesione al regime terapeutico, attuare il cambiamento dello stile di vita

Interventi infermieristici
All esordio del dolore anginoso: y Riposo a letto, posizione semi-Flower y Valutazione del dolore, rilievo dei parametri vitali y Esecuzione ECG a 12 derivazioni; monitoraggio ECG con controllo del segmento ST y Somministrazione di nitroglicerina sublinguale, controllando P/A, FC, segmento ST y Somministrazione di ossigeno 2l/min. y Prelievo ematico per enzimi cardiaci, troponina e mioglobina, AT3

Interventi infermieristici
Ridurre l ansia: y Informare il paziente sulle implicazioni che la diagnosi comporta, i disturbi, il trattamento e i metodi per prevenire la malattia y Favorire attività di cooping atte a promuovere la distrazione durante l episodio anginoso Controllare il dolore: y Educare in tecniche atte a prevenire e controllare il dolore (alternanza tra attività e riposo) Insegnare l autocura: y Seguire un programma giornaliero di attività che on provochino malessere, techipnea, fatigue y Evitare sbalzi di temperatura y Seguire un regime dietetico adeguato (ipolipidico, iposodico, ipoglucidico) y Rispettare il protocollo terapeutico prescritto

Valutazione
Il paziente riconosce e sa gestire il dolore anginoso: y Riconosce i sintomi y Interviene subito con misure appropriate y Si rivolge al Servizio Sanitario di Emergenza se il dolore non regredisce Il paziente riferisce una riduzione dell ansia, ha accettato la diagnosi e mostra di saper scegliere tra le varie alternative terapeutiche Il paziente aderisce al programma terapeutico, ha adottato le misure adeguate per prevenire le complicanze, rispetta il calendario dei controlli clinici, non ha segni e sintomi di infarto

Infarto Miocardico Acuto
Processo di necrosi cellulare del tessuto miocardico causato da: y Riduzione del flusso ematico in un arteria coronarica per processi aterosclerotici o embolo; y Vasospasmo di un arteria coronarica y Ridotto apporto di ossigeno per emorragia acuta, ipotensione, anemia; y Aumento del fabbisogno di ossigeno ( per aumento della frequenza cardiaca, tireotossicosi, ingestine di cocaina. Inizialmente il tessuto miocardico interessato va incontro ad ischemia, successivamente si istaura la necrosi tissutale. Obiettivo del trattamento medico è prevenire o limitare la necrosi i l insorgere di complicanze.

Manifestazioni cliniche
y Cardiovascolari: dolore o disturbi toracici,

y y y y

palpitazioni, aumento o diminuzione della P/A, assenza di polso in caso si instauri fibrillazione atriale. Il tracciato ECG pùò evidenziare alterazione del tratto ST e dell onda T, tachicardia, bradicardia, aritmie Respiratori: tachipnea, dispnea, respiro superficiale, possibili crepitii o edema polmonare Gastrointestinali: nausea e vomito Cutanei: cute pallida, fredda, sudata Neurologici: Ansia e paura, irrequietezza, capogiri, cefalea, disturbi visivi

Accertamento
y Anamnesi: sintomatologia attuale, patologie esistenti, esistenza di fattori di rischio cardiovascolare e di storia familiare positiva per cardiopatie y ECG: dovrebbe essere eseguito entro 10 m. dall esordio della sintomatologia; può rilevare inversione dell onda T, sopraslivellamento del tratto ST, anomalie dell onda Q y Ecocardiogramma: permette di rilevare la presenza di ipo o acinesie della parete cardiaca y Esami di laboratorio: CKMB(aumenta dopo poche ore e raggiunge il picco massimo dopo 24 ore), LDH, mioglobina (aumenta dopo 1-3 ore e raggiunge il picco massimo dopo 12 ore), troponina (aumenta nelle prime 24 ore, ma rimane alterata fino a tre settimane)

Complicanze
y Edema polmonare acuto y Insufficienza cardiaca y Shock cardiogeno y Aritmie ed arresto cardiaco y Versamento pericardico ed arresto cardiaco y Rottura del miocardio

Terapia
Obiettivi: limitare il danno miocardico, preservare la funzione cardiaca, prevenire le complicanze Terapia farmacologica: ai farmaci già menzionati per l angina si aggiungono: y Trombolitici: hanno il compito di disgregare il trombo che occlude l arteria coronaria, e vengono somministrati e.v., entro 30 m. dall arrivo del paziente in PS: sono streptochinasi, alteplase, reteplase, anistreplase. Non possono essere utilizzati se c è un coagulo con funzione protettiva, o in caso di patologia emorragica y Analgesici. Viene utilizzata la morfina, che riduce il dolore e l ansia, riduce il precarico e dilata i bronchioli, facilitando l ossigenazione. Richiede un monitoraggio della P/A e della frequenza respiratoria y ACE-Inibitori. Impediscono la conversione dell angiotensina I in II, per cui diminuiscono la P/A, l escrezione renale di sodio e di liquidi, per cui il fabbisogno cardiaco di ossigeno diminuisce. E importante monitorare la P/A, la diuresi, i livelli sierici di sodio e potassio.

Terapia
y Procedure interventistiche coronariche percutanee.

Vengono effettuate in urgenza in caso di IMA, al fine di rimuovere l occlusione coronarica e ristabilire la perfusione dell area ischemica, nonché rimuovere la placca ateromasica. Il trattamento deve essere realizzato entro 60 minuti dall arrivo al PS, al fine di contenere al massimo il danno ischemico. y Riabilitazione cardiaca. Viene attuata quando i sintomi clinici dell infarto sono regrediti, allo scopo di ridurre il rischio e recuperare l attività fisica; l allenamento fisico è graduale, per migliorare progressivamente l efficienza del cuore. Durante il programma vengono monitorizzati la frequenza cardiaca e la saturazione dell ossigeno. L attività fisica a domicilio è controindicata in caso di: angina instabile, ipertensione, ipotensione ortostatica, embolia polmonare, dissezione dell aorta, stenosi aortica, pericardite acuta, blocco AV, cardiomiopatia ipertrofica, febbre, diabete.

Assistenza infermieristica
Accertamento. Rilevazione della sintomatologia e valutazione del tempo di insorgenza, alla durata, ai fattori scatenanti e a quelli che ne facilitano la regressione. Deve essere incannulata una vena per somministrare i farmaci ed eseguire prelievo ematico per enzimi cardiaci; va eseguito ECG.

Diagnosi infermieristiche
y Inefficace perfusione tessutale cardiopolmonare

correlata a riduzione del flusso ematico coronarico y Potenziale compromissione degli scambi gassosi, correlata a sovraccarico di liquidi per disfunzione ventricolare y Potenziale alterazione della perfusione dei tessuti periferici, correlata alla riduzione della gittata cardiaca y Ansia correlata alla paura di morire y Insufficiente conoscenza dell autoassistenza dopo infarto del miocardio

Obiettivi
y Scomparsa del dolore e dei segni e sintomi

dell ischemia y Riduzione del danno miocardico y Individuazione precoce delle complicanze y Riduzione dell ansia y Adesione al programma di recupero ed autoassistenza

Interventi
Eliminazione del dolore toracico e degli altri sintomi: posizione semiseduta nel letto o in poltrona (aumenta il volume respiratorio, il drenaggio dai lobi superiori dei polmoni, diminuisce il ritorno venoso al cuore); somministrazione dei farmaci e di ossigeno a basso flusso Miglioramento della funzione respiratoria: monitoraggio dell attività respiratoria e della saturazione dell ossigeno; controllo del BI per prevenire il sovraccarico di lavoro al cuore e ai polmoni; stimolare esercizi respiratori

Interventi
Adeguata perfusione dei tessuti: riposo a letto nella fase acuta; controllo della TC e del polso; ossigenoterapia Riduzione dell ansia: creare un rapporto di fiducia, fornire informazioni precise, garantire un ambiente tranquillo e il riposo, insegnare tecniche di rilassamento e di copyng, ascoltare le paure e le preoccupazioni. Monitoraggio e prevenzione delle complicanze: valutare costantemente l attività cardiaca, la P/A, il respiro, il dolore , il BI, il sensorio, il colore e la temperatura della cute, l ECG e i valori degli esami di laboratorio. Avvisare tempestivamente il medico in caso di variazioni dello stato clinico. Promuovere l assistenza domiciliare e di comunità: fornire un adeguata educazione sanitaria sullo stile di vita da adottare e sull adesione al regime terapeutico e al programma riabilitativo

Valutazione
Risultati attesi: y Riduzione e scomparsa del dolore y Assenza di dispnea y Mantenimento della perfusione tissutale adeguata y Riduzione dell ansia y Assenza di complicanze y Adesione al programma di autoassistenza

Caso Clinico 1
Il sig. Bartoletti, di anni 54, si presenta in PS verso le ore 22,30 perché, tornando a casa dopo una cena da amici, ha accusato un senso di malessere generale, seguito da dolore retrosternale epigastrico, fame d aria, sudorazione algida. Il paziente è obeso; riferisce di fumare 15-20 sigarette al giorno. La P/A è di 110/60 e il polso è flebile ed accelerato. Formula almeno una diagnosi infermieristica relativa ai seguenti domini e sviluppa il piano di assistenza : y Diagnosi potenziale relativa al dominio attività/riposo y Diagnosi reale relativa al dominio attività/riposo y Diagnosi reale relativa ad dominio benessere y Diagnosi reale relativa al dominio coping/tolleranza allo stress

Insufficienza Cardiaca
Sindrome clinica caratterizzata da segni e sintomi di sovraccarico di liquidi o di inadeguata perfusione tissutale. Tali manifestazioni compaiono quando il cuore è incapace di produrre una gittata sufficiente a rispondere alla domanda dell organismo, in seguito ad un problema di contrattilità (disfunzione sistolica) o di riempimento cardiaco (disfunzione diastolica). Può essere presente o assente congestione polmonare o sistemica. acuta (reversibile) Insufficienza cardiaca cronica (uso di farmaci congestizia + stile di vita) (episodio acuto in I. C. cronica)

Fisiopatologia
Insufficienza cardiaca sistolica Diminuzione della quantità di sangue espulsa dal ventricolo SN simpatico produzione di adrenalina e nor-adrenalina reni produzione di renina angiotensina I Vasi ACE angiotensina II vasocostrizione aldosterone ritenzione liquidi e NA stimolazione della sete fibrosi miocardica Aumento del pre e post-carico riduzione della contrattilità aumento del volume di sangue di fine diastole aumento dimensioni del ventricolo ipertrofia cardiaca ischemia cardiaca

Eziologia
y Coronaropatie y Cardiomiopatie y Valvulopatie y Ipertensione y Aterosclerosi coronarica y Infarto del miocardio

dilatativa ipertrofica restrittiva

Manifestazioni cliniche
y Insufficienza cardiaca sinistra. E anche detta insufficienza

retrogada; il ventricolo sn non riesce a pompare il sangue in circolo, per cui si crea congestione e ipertensione polmonare, con dispnea, tosse secca, crepitii, SaO2 inferiore ai valori normali, ortopnea, dispnea parossistica notturna, oliguria, nicturia, tachisfigmia, con polso flebile , fatigue. y Insufficienza cardiaca destra. Prevale la congestione dei visceri e dei tessuti periferici, perché il cuore destro non è in grado di svuotare tutto il sangue che riceve dal circolo venoso. Ne consegue: turgore delle giugulari, edemi declivi da stasi, epatomegalia, ipertensione portale, ascite e disfunzione epatica, anorressia e nausea, dispnea per innalzamento del diaframma, debolezza pe ridotta perfusione periferica e ridotta eliminazione dei cataboliti, aumento di peso per accumulo di liquidi e fovea (oltre i 4,5 kg di aumento di liquidi e di pesi).

Accertamento
y Ecocardiogramma: conferma la diagnosi di

insufficienza cardiaca e rileva la frazione di eiezione, per determinare il tipo e la gravità dell insufficienza. y ECG y ECG da sforzo per verificare se l insufficienza è secondaria a ischemia o coronaropatia y Rx torace y Esami ematici. Elettroliti, uremia, creatininemia, peptide natiuretico B, TSH, emocromo, esame urine

Terapia
iposodica e ipolipidica y Ossigenoterapia: in relazione al livello di ipossia y Trattamento specifico della cardiopatia a monte: bypass coronarico o angioplastica coronarica in caso di coronaropatia; stimolatore elettrico in caso di un disturbo di conduzione y Farmaci ACE inibitori e inibitori selettivi dell angiotensina I: favoriscono la vasodilatazione e la diuresi; provocano la ritenzione di potassio, possono dare tosse secca e prima di iniziare il trattamento bisogna correggere l ipercalcemia e l ipovolemia Idralazina e isosorbide dinitrato: in alternativa agli ACE inibitori, causano venodilatazione, riducono il precarico, le resisteze vascolari e il post-carico del ventricolo sn
y Stile di vita: ridurre il peso, non fumare, non bere alcool, dieta

Terapia
y Farmaci

Betabloccanti: sono usati insieme agli ACE inibitori per ottimizzarne gli effetti positivi e ridurne gli effetti citotossici; hanno diversi effetti collaterali, quali vertigini, ipotensione, bradicardia, aggravamento dei sintomi di ansia. Digitalici: aumentano la forza di contrazione del miocardio e ritardano la velocità di conduzione del NAV, con aumento del volume di sangue espulso dal ventricolo sn; favoriscono la diuresi. Hanno effetti tossici, ed è necessario monitorare la funzionalità renale e la potassiemia. Calcioantagonisti: vengono utilizzati nei pazienti con cardiomiopatia non ischemica; causano vasodilatazione riducendo la resistenza vascolare sistemica Altri farmaci: possono essere prescritti anticoagulanti in caso di pregressa embolia o trombo murale

Complicanze
y Shock cardiogeno y Edema polmonare acuto y Aritmia y Tromboembolia y Versamento pericardico e tamponamento cardiaco y Ipopotassiemia (polso flebile, ipotensione, flaccidità

muscolare, riduzione dei riflessi tendinei, astenia) y Tossicità digitalica

Assistenza infermieristica
y Accertamento: Rilevare le situazioni di dispnea

tachipnea, valutare la compliance al trattamento terapeutico y Esame fisico: ascultazione del respiro per rilevare crepitii e sibili; ascultazione del cuore per riscontrare la presenza di toni T, rilevazione della frequenza e del ritmo; si valuta la distensione delle vene giugulari, lo stato di coscienza, la presenza di edemi declivi; viene monitorizzata la diuresi e il peso corporeo

Diagnosi infermieristiche
y Intolleranza all attività correlata allo squilibrio tra y y y y

apporto e fabbisogno di ossigeno ai tessuti, secondario alla riduzione della gittata cardiaca Eccessivo volume di liquidi per eccesso di introduzione di liquidi o sodio Ritenzione di liquidi secondaria ad insufficienza cardiaca Dispnea ed irrequietezza correlati ad ossigenazione insufficiente Non adesione al programma terapeutico correlata a carenza di conoscenze

Obiettivi
y Ripristinare l attività e ridurre l astenia y Equilibrare l apporto di liquidi e di sodio y Controllare la dispnea y Ottenere la complilance e favorire l autoassistenza

Interventi
Ripristinare l attività e ridurre l astenia y In fase acuta favorire il riposo a letto per facilitare la funzionalità renale e l eliminazione di liquidi in eccesso, e per non sovraccaricare il cuore. Successivamente stimolare la progressiva ripresa dell attività fisica, che deve essere graduale, alternata a fasi di riposo, non in prossimità dei pasti. y Monitorare i parametri vitali e la SaO2 prima, durante e dopo l attività

Interventi
Equilibrare l apporto di liquidi e di sodio y Controllo del B.I. e degli elettroliti plasmatici y Controllare il peso, lo stato di idratazione, l eventuale presenza di edemi declivi y Ascultare i polmoni y Richiedere dieta iposodica y Favorire la posizione seduta o semiseduta

Interventi
Controllare la dispnea y Somministrare ossigeno nelle fasi acute y Garantire la posizione seduta / semiseduta y Garantire un sufficiente ricambio d aria ed una temperatura ambientale di 20- 22 °C y Monitorare lo stato di coscienza ( l ipossia e l aumento dell anidrite carbonica possono determinare confusione ed agitazione psico-motoria)

Interventi
Ottenere la compliance e favorire l autoassistenza y far comprendere al paziente la necessità di modificare lo stile di vita, rispettare la dieta , il programma terapeutico e riabilitativo per migliorare il suo stato clinico y Tenere presenti i fattori culturali e le esigenze della persona nell intervento di educazione sanitaria y Coinvolgere la famiglia y Garantire la continuità assistenziale territoriale

Valutazione
Risultati attesi Il paziente tollera sempre meglio l attività, riconosce i sintomi di affaticamento e regola l attività in base ad essi Controlla il suo bilancio idrico, e gli edemi periferici si riducono Aderisce al regime di autoassistenza, assume i farmaci, rispetta la dieta e il calendario dei controlli diagnostici, controlla il peso e riferisce la comparsa di effetti collaterali o sintomi insoliti

Complicanze dell IC
Edema polmonare acuto Accumulo eccessivo di liquidi nei polmoni, negli spazi interstiziali e/o negli alveoli polmonari. Il ventricolo sn non riesce a compensare l ipervolemia, per cui si determina un aumento di pressione a monte, nell arteria polmonare; aumenta di conseguenza la pressione idrostatica, con passaggio di liquidi dai capillari polmonari agli spazi interstiziali. A causa della presenza di liquido negli alveoli, l aria non può entrare e gli scambi gassosi sono ostacolati Sintomi: dispnea, agitazione psicomotoria, cianosi periferica, estremità fredde ed umide, tachicardia, polso debole, turgore delle giugulari, espettorato mucoso, striato di sangue. Tale condizione va prevenuta ma, in presenza dei sintomi, bisogna intervenire subito

Complicanze dell IC
Terapia Ossigenoterapia , s.o. intubazione e ventilazione meccanica in PEEP Morfina. Riduce le resistenze periferiche e il ritorno venoso; favorisce la diminuzione dell ansia Diuretici. Facilitano l eliminazione dei liquidi e del sodio in eccesso e vengono somministrati e.v. per ottenere un effetto rapido Dobutamina. E una catecolamina che stimola i recettori beta1, e favorisce la contrattilità cardiaca; aumenta la conduzione A/V e provoca aumento della frequenza ventricolare Milrinone. Promuove la liberazione e impedisce la ricaptazione del Ca, con vasodilatazione, riduzione del pre-carico e del lavoro cardiaco. Può causare ipotensione Nesitiride. Migliora il volume di eiezione, riduce il precarico e il postcarico. Provoca ipotensione

Complicanze dell IC
Interventi infermieristici Chiamare m.d.g. Posizione seduta con le gambe sospese da terra per ridurre il ritorno venoso e la congestione polmonare (possibilità di effettuare salasso bianco) Rilevare e monitorare i parametri vitali (P/A, polso, respiro) Reperire un accesso venoso, effettuare un prelievo ematico per funzionalità renale ed epatica ed elettroliti Inserire catetere vescicale per monitorare la diuresi e il BI Informare e rassicurare il paziente su quanto sta avvenendo Somministrare i farmaci prescritti e monitorare il paziente in relazione al trattamento farmacologico

Complicanze dell IC
Shock cardiogeno Il cuore non è in grado di pompare il volume di sangue necessario a soddisfare il fabbisogno tissutale di ossigeno. Il grado di shock è proporzionale alla gravità della disfunzione ventricolare; la riduzione della gittata cardiaca determina riduzione della perfusione degli organi vitali, compreso il cuore, ed aumento delle pressioni polmonari, con congestione polmonare ed ipossia Sintomi. Agitazione psicomotoria e stato confusionale, ipotensione, aritmia, tachisfigmia, polso debole, cute fredda e umida, crepitii respiratori. Accertamenti L emogas registra inizialmente alcalosi respiratoria; successivamente, quando si instaura un danno di organo, si registra acidosi metabolica. Attraverso cateterismo dell arteria polmonare si registra ipertensione e riduzione della gittata cardiaca

Complicanze dell IC
Terapia In caso di ipervolemia si somministrano diuretici. In caso di ipovolemia vascolare si infondono plasmaexpander e vasopressori In caso di ipossia si intensifica l ossigenoterapia Può essere praticata contropulsazione aortica con monitoraggio emodinamico

Complicanze dell IC
Interventi infermieristici Riconoscere la criticità ed attivare i soccorsi Monitoraggio multiparametrico Infusione dei liquidi prescritti e monitoraggio del BI Somministrazione dei farmaci prescritti e monitoraggio del loro effetto In caso di contropulsazione aortica, controllo del funzionamento del presidio e dello stato neurovascolare delle estremità inferiori Garantire il confort

Caso clinico 2
Il sig. Valente è cardiopatico. Durante il tuo turno di notte evidenzi un peggioramento della condizione clinica: il paziente è gravemente dispnoico, mantiene la posizione ortopnoica, presenta abbondanti secrezioni schiumose e striate di sangue, è iperteso, il polso e flebile e tachisfigmico, presenta cianosi periferica, cute fredda e umida, stato di ansia. Formula almeno una diagnosi infermieristica relativa ai seguenti domini e sviluppa il piano di assistenza y Diagnosi reale relativa al dominio attività/riposo y Diagnosi reale relativa al dominio sicurezza/protezione y Diagnosi reale relativa al dominio eliminazione e scambi

Stimolatori cardiaci
Dispositivo elettronico in grado di generare impulsi elettrici e di inviarli al muscolo cardiaco. Indicazioni: rallentata formazione spontanea di impulsi, difetto di conduzione, tachiaritmie refrattarie al trattamento farmacologico, insufficienza cardiaca refrattaria al trattamento farmacologico (stimolazione biventricolare) Possono essere: permanenti usati nel blocco cardiaco totale e irreversibili temporanei usati per sostenere l attività cardiaca fino al miglioramento delle condizioni del paziente, o fino all impianto di uno stimolatore permanente

Stimolatori cardiaci
Due componenti: y Generatore contiene il circuito e le batterie che generano stimoli elettrici che vengono trasmessi al cuore con una frequenza ed una intensità prestabilita y Elettrodi flessibili a catetere rilevano l attività elettrica spontanea del cuore ed inviano le informazioni al generatore In caso di bradicardia improvvisa può essere iniziata la stimolazione transcutanea di emergenza

Stimolatori cardiaci
Codice di 5 lettere per definire la funzionalità di un P.M.
y 1° - si riferisce alla cavità cardiaca stimolata. y y

y

y

A = atrio; V = ventricolo; D = duplice 2° - cavità in cui viene rilevato il segnale A = atrio; V = ventricolo; D = duplice 3° - tipo di risposta dello stimolatore a quanto rilevato dal sensore I = inibitoria T = indotta D = duplice 4° - possibilità di programmare più volte il generatore nei PM permanenti o= nessuna P= semplice M= multipla 5° - possibilità del generatore del PM permanente di correggere la tachicardia e funzionare come defibrillatore P = antitachicardia S= defibrillazione D= duplice

Stimolatori cardiaci
La scelta del generatore e l impostazione dei parametri dipendono dall aritmia del paziente, dalla funzionalità cardiaca di base, dall età. La stimolazione effettuata dal PM compare sul tracciato ECG come una retta verticale (spike) cui seguono i complessi tipici dell ECG: onda P e QRS. Si dice cattura quando uno spike è seguito da un complesso adeguato

Stimolatori cardiaci
y In genere gli stimolatori sono impostati in modo da

rilevare e rispondere in funzione all attività cardiaca spontanea (stimolazione a richiesta) y Lo stimolatore fisso asincrono emette impulsi ad intervalli di tempo regolari, indipendentemente dall attività cardiaca spontanea del paziente, che non è in grado di rilevare. Questo tipo di stimolazione interessa solo l atrio, e può essere usata in caso di bradicardia sinusale.

Stimolatori cardiaci
Complicanze y Infezioni locali y Sanguinamento o formazione di ematomi y Emotorace in seguito a perforazione della vena succlavia o della mammaria interna y Battiti ectopici e tachicardia ventricolare per irritazione determinata dall elettrodo endocardico y Spostamento a dislocazione dell elettrodo transvenoso y Stimolazione del nervo frenico e del diaframma con singhiozzo y Raramente, dopo la rimozione di elettrodi epicardici usati per stimolazione temporanea, si può avere tamponamento cardiaco

Stimolatori cardiaci
y Nelle prime ore successive all inserimento di uno stimolatore, per y y

y

y

prevenire la dislocazione dell elettrodo, l attività del paziente viene ridotta al minimo Viene monitorato l ECG per individuare tempestivamente eventuali malfunzionamenti del PM, che provocano i segni e i sintomi di una ridotta gittata cardiaca L inibizione di uno stimolatore permanente può derivare dall esposizione a forti campi magnetici; i pazienti dovrebbero evitare o allontanarsi rapidamente dalle zone in cui provano vertigini e palpitazioni Le parti metalliche di alcuni stimolatori possono attivare allarmi di sicurezza di negozi e aeroporti, e i dispositivi elettronici portatili usati per la perquisizione, i pazienti dovrebbero portare sempre con sé un documento certificativo e identificativo dello stimolatore Sono stati istituiti centri specializzati per seguire anche a distanza e in telemedicina, i pazienti portatori di PM e individuare precocemente eventuali disfunzioni dello stimolatore

Stimolatori cardiaci
Assistenza infermieristica accertamento y Monitoraggio ECG per verificare lo spike, la risposta del paziente alla stimolazione, e se questa è adeguata alle sue condizioni y Controllo del sito di incisione cutanea per rilevare la comparsa di sanguinamento, ematomi, infezioni y Controllo di eventuali interferenze elettriche nell ambiente, e della messa a terra di tutti gli apparecchi elettrici y Verifica delle conoscenze del paziente e dei famigliari sulla gestione del PM e della situazione clinica

Stimolatori cardiaci
Diagnosi infermieristiche y Rischio di infezione correlato ad inserimento dell elettrodo o all impianto del generatore del PM y Insufficiente conoscenza circa il programma di autogestione y Rischio di riduzione della gittata cardiaca per malfunzionamento del PM

Stimolatori cardiaci
Obiettivi y Prevenire le infezioni y Ottenere l adesione al programma di autocura y Mantenere la funzione dello stimolatore

Stimolatori cardiaci
Interventi y Prevenzione delle infezioni medicare regolarmente ed esaminare la ferita, controllare la TC y Adesione al programma di autocura favorire la comprensione della patologia e l adeguamento dello stile di vita; insegnare a riconoscere i segni-sintomi di malfunzionamento, e come gestirli e quando rivolgersi al medico, insegnare tecniche di controllo dello stress; insegnare a riconoscere le sorgenti di interferena elettromagnetica

Stimolatori cardiaci
Valutazione e risultati attesi y Assenza di infezioni y Il paziente aderisce al programma di autocura: riconosce l infezione, sa quando deve rivolgersi al medico, conosce i metodi per evitare l interferenza elettromagnetica, aderisce al programma di monitoraggio y Manutenzione dello stimolatore: il paziente rileva e annota puntualmente la frequenza del polso, e non si riscontrano variazioni improvvise.

Caso clinico 3
Al sig. Guarnieri, di 72 anni, cardiopatico, è stato da pochi giorni impiantato un pace maker , e deve essere dimesso. Formula almeno una diagnosi infermieristica relativa ai seguenti domini e sviluppa il piano di assistenza y Diagnosi reale relativa al dominio promozione della salute y Diagnosi reale relativa al dominio coping/tolleranza allo stress y Diagnosi potenziale relativa al dominio attività/riposo

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