c

Referat

Æ


Æ 
 







 
Afriza Rizqi Zaini S.Ked (04094605009)

Pembimbing:
Dr. Tantawi Djauhari, SpKK(K)

Æ 
! "#   $%&
 
'"" Æ
()**
 Æ"Æ +Æ ,Æ-
.
//01

agian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
FK UNSRI/RSUP Dr. Moh. Hoesin Palembang

Æ
Neuralgia pasca herpes (NPH) adalah rasa nyeri yang timbul pada daerah bekas
penyembuhan setelah penyakit herpes itu sendiri sembuh.1 Nyeri yang timbul mempunyai dua
tipe utama, yaitu nyeri seperti terbakar terus-menerus dengan hiperestesia dan tipe spasmodik.
Nyeri dapat timbul 1 bulan, 3 bulan, 4 bulan, atau 6 bulan setelah munculnya ruam, dengan
onset terbanyak pada hari ke-90 sampai dengan ke-120.2
NPH merupakan sekuele dari herpes zooster yang paling sering ditemui. Secara
umum, prevalensi terjadinya NPH yaitu 8% hingga 15%. Di Inggris dari 160.000 orang
menderita herpes zooster tiap tahunnya. 22 % penderita ini tetap mengeluhkan nyeri yang
timbul setelah 3 bulan.3
Usia sangat mempengaruhi terjadinya NPH. Penderita herpes zooster dengan usia di
atas 40 tahun memiliki risiko menderita NPH sebesar 30%. Risiko ini meningkat 12% hingga
15% pada penderita dengan usia lebih dari 60 tahun. Selain faktor usia, faktor nyeri
prodromal, tingkat keparahan ruam, dan luasnya dermatom yang terserang juga ikut
mempengaruhi terjadinya NPH.1
Gangguan nyeri akibat NPH dapat mempengaruhi 
, tidur, pekerjaan, dan juga
kehidupan sosial sehingga mempengaruhi kualitas hidup seseorang.4 Sampai saat ini belum
ada terapi standar untuk mengatasi NPH. Walaupun telah banyak dilakukan pendekatan dalam
penatalaksanaan NPH, namun sebagian besar pasien tetap merasakan nyeri sampai bertahun-
tahun. Referat ini akan membahas etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, penatalaksanaan,
prediksi dan pencegahan neuralgia pasca herpes.

Æ 

èirus è
   
adalah anggota dari famili herpesvirus yang secara eksklusif
menginfeksi manusia dan menimbulkan dua sindroma klinis yang berbeda, yaitu varisela dan
herpes zooster. Herpes zooster terjadi akibat aktifnya kembali virus è
   
dari
radiks dorsalis atau ganglia nervus kranialis, yang ada sejak infeksi primer varisela (cacar
air).5

[c
 Dc
c

Gambar 1. èirus è
  
6

Herpes zooster secara tipikal mengenai satu atau dua dermatom yang berdekatan. Lesi
berkembang dari bercak lesi eritem yang terpisah menjadi eritem berkelompok yang dapat
mengalami pustulasi dan krusta dalam 7 hingga 10 hari. Penyembuhan dapat memakan waktu
hingga 1 bulan dengan meninggalkan bekas jaringan parut, perubahan pigmentasi kulit dan
nyeri.2
Saat infeksi laten teraktivasi, virus berpindah dari ganglion sensorik spinal atau kranial
(trigeminal) ke kulit melalui serabut saraf, menyebabkan ruam kulit terlokalisir. Erupsi kulit
ini terbatas pada dermatom yang diinervasi oleh ganglion sensorik yang terkena. Nyeri selalu
terjadi pada fase aktivasi. Pada fase awal, pasien menggambarkan nyeri terasa tajam, seperti
ditusuk, dan sangat gatal. Nyeri seperti disayat-sayat adalah gejala yang paling mengganggu.
Gejala biasanya menghilang dalam 1 sampai 2 bulan, tetapi pada beberapa pasien nyeri dan
perasaan tidak nyaman dapat berlangsung lebih lama, bahkan menahun, suatu kondisi yang
dikenal dengan neuralgia pasca herpes.5

Æ. 
Menurut Nurmikko dan Dworkin, patofisiologi NPH sampai saat ini belum jelas.
Secara umum dipercaya bahwa herpes zooster diakibatkan oleh perubahan saraf perifer oleh
multiplikasi virus pada ganglion radiks dorsalis, dan migrasi cepat virus sepanjang akson saraf
sensorik perifer menuju jaringan ikat kulit dan subkutan. Proses ini menimbulkan respon
inflamatorik masif pada daerah yang terkena dan menyebabkan nyeri. Nyeri kemudian
berlanjut melalui proses eksitasi dan sensitisasi berkelanjutan terhadap nosiseptor. Proses
inflamatorik melibatkan kornu anterior dan posterior medulla spinalis, ditandai dengan
kerusakan aksonal myelin yang meluas ke perifer dari, sehingga jumlah akhiran saraf di kulit
yang dilayani neuron ini berkurang.5
 Î

9
i  



 
  t
 
t  9 
i t 

 ti 
i 
ll
i 
 
  i
t   iit
l  
itii 
tl  i


iil 
ti 
lti  

i 

t  
i i
t
 
il 

t  
li l
i  l 

i 

t 
 i
t
  l
i  
 
 

t 
 
t
l  

 

t  t
il 

t   
li t i  t
ji
•
 

t   
  
  li 

iil i ii t
ji 
  i
 
 

t  i 
lit  
ti i 
  
  li 

 ili
l
i
lj
t
l

l l
i tii  

tiii
tl

lj
t i
l

i

t


ll
i
j

t 9!M
t l!"!tt

9M"  
i
l 
i  t  
i
# M
i
 ii t ili t
i$ ii


•
  
•


   
• •


• 
 
   •  •
•
 


 
•
 •



%&'



t9#


t
l  

 

  
i
 
li • • •
 
ilii
 ti i  l
i  
   

j
 
   
l
i  t
 
ti
li 
t

  l 
t
l  

 

 ti
l •
  ti it

i
  
l
i  i
i 

 i

itilit  
  li 
ii
ti l
 
  
l
i  

  
tl t
  

 i
t 

  ii
 c
c

cukup kompleks sehingga tidak ada pendekatan terapeutik tunggal yang dapat menghentikan
abnormalitas ini.4
Pemeriksaan histologis menunjukkan atrofi kornu dorsalis, fibrosis ganglion radiks
dorsalis, dan hilangnya serabut saraf epidermal di daerah yang terkena. Proses ini dapat terjadi
bilateral dengan manifestasi klinis bilateral.5


.  2
 
Sindroma neuralgia pasca herpes dikenali secara tunggal dengan adanya nyeri setelah
seseorang menderita herpes zooster, baik dengan maupun tanpa interval bebas nyeri.
Manifestasi klinis klasik yang terjadi pada herpes zooster adalah gejala prodromal, rasa
terbakar, dan gatal ringan sampai sedang pada kulit sesuai dengan dermatom yang terkena.
iasanya keluhan pasien disertai dengan rasa demam, sakit kepala, mual, lemah tubuh. Saat
ini, untuk kepentingan analisis data nyeri dalam penelitian uji klinik herpes zooster terdapat
tiga istilah klasik : ³nyeri fase akut´, ´neuralgia pasca herpes´, dan ³nyeri terkait zooster´.
Nyeri fase akut tidak menunjukkan kontroversi dan hampir semua sependapat bahwa nyeri
yang ada dan selama episode ruam kulit herpes zooster hingga sembuh. Setelah ruam sembuh,
maka bila masih terdapat nyeri, inilah yang disebut neuralgia pasca herpes. Manifestasi klinis
dari NPH dapat berupa rasa gatal spontan atau terbakar, nyeri   
 alodinia
(nyeri yang dibangkitkan oleh stimulus yang biasanya tidak menyebabkan nyeri, dapat statis
maupun dinamis), dan hiperalgesia (nyeri yang dibangkitkan oleh rangsangan nyeri secara
berlebihan).5 pembagian klinis NPH dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

9
c9
c


  cc
•c
  • c
 • cc•   c 

  cc c   •  c •   c

•  
•c  • •c
  c   • c


 c 
 c
  c ! "# c $ "  •c  "  •cc
  c ! "# c

 •c c• •c

3
4'Æ 3
2
 Æ5
 ac
c

Æ
2 


Æ 
 ,Æ-
Saat ini terapi NPH difokuskan pada penggunaan psikotropik dan antikonvulsan.
Terapi farmakologis memberi keuntungan dan efektif dalam menurunkan kualitas nyeri dan
memperbaiki kualitas hidup pasien, termasuk pemakaian antidepresan trisiklik, antikonvulsan,
agen topikal, analgesik opioid dan tramadol. 4
Anti depresan trisiklik telah menjadi obat lini pertama dalam pengobatan NPH.
Amitriptilin merupakan obat anti depresan yang paling banyak digunakan. Walaupun
demikian, amitriptilin memiliki banyak efek samping, seperti sedasi, efek antikolinergik, dan
hipotensi postural2. Untuk mengurangi efek samping, semua obat anti depresan trisiklik harus
diberikan dalam dosis yang rendah dan dititrasi perlahan-lahan sehingga terjadi toleransi,3
Antikonvulsan, terutama Ý Ý
  ÝÝ  Ý  Ý seperti gabapentin dan
pregabalin juga tampaknya cukup efektif. Mekanisme kerja obat golongan ini diperkirakan
melalui penurunan sensitisasi sentral misalnya inhibisi pelepasan asam amino esksitatorik
(glutamate), dan mungkin juga meningkatkan reaksi inhibisi susunan saraf sentral melalui
transmisi GAA-ergik. Efek samping dari gabapentin yaitu somnolen dan pusing. Tetapi efek
samping ini secara umum dapat ditoleransi dengan baik.5
Antikonvulsan lain seperti karbamazepin, fenitoin, dan asam valproat juga bermanfaat
dalam mengurangi nyeri akibat NPH, efektifitasnya belum begitu meyakinkan, bila
dibandingkan kasus nyeri neuropatik lain seperti neuralgia trigeminal, dan nyeri neuropati
diabetikum. Menurut Kochar dan riscuolo, okskarabazepin dapat digunakan sebagai
alternatif terapi pengganti bila nyeri NPH tidak responsif terhadap karbamazepin atau
gabapentin. Namun penggunaan golongan benzodiazepin tidak efektif dalam penanganan
NPH jangka panjang. Obat ini cenderung menimbulkan depresi saraf pusat dan
ketergantungan.5
Agen topikal dapat digunakan terutama bila terdapat gejala alodinia pada kulit yang
prominen. Keuntungan pemakaian obat dengan cara ini adalah tidak adanya efek samping
sistemik.2 Kapsaisin sebagai agen topikal berpean dalam pengobatan NPH meskipun cara
kerja kapsaisin itu sendiri belum diketahui. obat anti inflamasi nonsteroid dan anestesi lokal
juga dapat digunakan. Rowbotham melaporkan adanya perbaikan rasa nyeri dengan
penggunaan lidokain tempel ataupun dalam gel.3
Antagonis reseptor NDMA (   
 ), seperti mamantin dan
dekstrometorfan dalam kombinasi dengan opioid secara klinis dapat memberi manfaat pada
kasus-kasus sulit.2 Efek menguntungkan ini mungkin karena adanya fakta bahwa opioid dapat
bekerja di presinaptik pada serabut saraf  untuk mengurangi pelepasan transmiter sehingga
 Jc
c

menghasilkan inhibisi sinergistik pada antagonis NDMA pascasinaps. Sebagai tambahan

antagonis reseptor NDMA dapat mencegah toleransi terhadap opioid, sehingga dapat
membatasi kebutuhan dosis masing-masing obat. Meski demikian efek samping antagonis
NDMA seperti ansietas dan hiperakusis membatasi kegunannya, misalnya pada kelamin dan
antagonis NDMA lainnya.5
Pemilihan obat bergantung pada kemampuan pasien dalam mentoleransi efek samping
dan urgensi kebutuhan akan pengurangan rasa nyeri. Misalnya, pada pasien dengan penyakit
jantung iskemik atau hipotensi ortostatik, gabapentin mungkin lebih aman, karena bebas dari
efek samping kardiovaskular dibanding dengan golongan antidepresan trisiklik. Pada pasien
dengan insomnia atau depresi penggunaan antidepresan trisiklik akan lebih bermanfaat.5
Terapi vitamin juga telah dipertimbangkan diberikan kepada pasien dengan NPH.
Pemberian vitamin E, suatu antioksidan juga dipertimbangkan efektif pada nyeri NPH.
Metilkobalamin, bentuk aktif dari vitamin 12, dapat memperbaiki kerusakan saraf perifer
dan memperbaiki regenerasi saraf. Pemakaian kortikosteroid baik oral maupun injeksi tidak
terbukti secara signifikan bermanfaat dalam pengobatan NPH.3 Pemakaian obat anastetik
secara injeksi lokal dan regional serta blok ganglion simpatis, juga telah diteliti, tetapi tidak
menunjukkan hasil yang signifikan secara klinis.5
Obat-obat yang dapat dipakai untuk meredakan nyeri neuropati akibat NPH dapat
dilihat dalam tabel berikut.

"6
   

2
Kapsaisin krim Oleskan pada lokasi yang terkena 2-5x sehari

Lidokain
Tempelkan pada lokasi terkena setiap 4-12 jam bila dibutuhkan
(xylocain) patch


7 


 22

Amitriptilin 0-25 mg oral sebelum tidur, naikkan dosis 25mg setiap 2 sampai 4 minggu
sampai respon adekuat atau dosis maksimum 150mg perhari

Nortriptilin 0-25 mg oral sebelum tidur, naikkan dosis 25mg setiap 2 sampai 4 minggu
sampai respon adekuat atau dosis maksimum 125mg perhari

Imipiramine 25 mg oral sebelum tidur, naikkan dosis 25mg setiap 2 sampai 4 minggu
sampai respon adekuat atau dosis maksimum 150mg perhari

Desipramin 0-25 mg oral sebelum tidur, naikkan dosis 25mg setiap 2 sampai 4 minggu
sampai respon adekuat atau dosis maksimum 150mg perhari
 Ac
c


2
8  
 .

Fenitoin 100-300mg oral sebelum tidur, naikkan dosis 100mg setiap 3 hari respon
adekuat atau kadar dalam darah 10-20µg per ml (40-80 µmol per L)

Karbamazepin 100-300mg oral sebelum tidur, naikkan dosis 100mg setiap 3 hari sampai
dosis 200mg 3x sehari respon adekuat atau kadar dalam darah 6-12µg per
ml (25,4-50,8 µmol per L)

Gabapetin 100-300mg oral sebelum tidur, naikkan dosis 100mg setiap 3 hari sampai
dosis 200mg 3x sehari respon adekuat.

Pregabalin 75mg oral sbelum tidur, naikkan dosis 150-300mg setiap 2 hari jika
diperlukan atau dapat ditoleransi.

Gambar 4. Pilihan obat pada neuralgia pasca herpes 5

Æ
72 7
Æ
 

Æ 
 ,Æ-
Menurut atala dan Perrandiz, prediksi NPH mempertimbangkan faktor risiko seperti
yang telah disinggung di atas. Kombinasi agen antiviral dan usaha agresif untuk mengurangi
nyeri akut pada pasien dengan herpes zooster dapat mengurangi risiko NPH dan mengurangi
kerusakan saraf dan nyeri akut. Terapi antiviral akan mengurangi nyeri, yang merupakan
risiko mayor NPH dalam menginisisasi mekanisme sentral nyeri kronik.5
Prediktor positif terjadinya NPH adalah usia tua, adanya nyeri prodromal yang
signifikan dan berlangsung lama, nyeri akut moderat sampai berat, dan ruam kulit yang parah.
Perlu dipertimbangkan pula bahwa risiko akan meningkat pada usia 50 tahun ke atas dan
kecenderungan ansietas. Penurunan imunitas seluler progresif pada usia tua diperkirakan
berperan penting. Derajat nyeri dan keparahan fase akut sebagai risiko terjadinya NPH.2
Obat antiviral yang telah disetujui FDA untuk dipergunakan sebagai terapi oral herpes
zooster akut adalah asiklovir, valasiklovir, dan famsiklovir. èalasiklovir adalah bentuk
prodrug dari asiklovir, sementara famsiklovir adalah bentuk prodrug dari turunan glikosida
lain yaitu pansiklovir. Obat-obat aktif ini secara inisial difosforilasi oleh èè 

Ý Ý  pada sel yang terinfeksi, selanjutnya asiklovir dan penseklovir akan
menghambat aktifitas DNA polymerase virus dan menghentikan replikasi èZè.5
èalasiklovir saat di peredaran darah akan berubah bentuk menjadi asiklovir dengan
kadar yang lebih tinggi. Hal ini akan berkaitan dengan potensi yang lebih baik untuk penetrasi
sel saraf sensorik yang terinfeksi èZè dan berhubungan dengan perbaikan hasil yang
dicapai.5 Algoritma penatalaksanaan herpes untuk pencegahan dan prediksi NPH dapat dilihat
pada gambar berikut.
 üc
c

  •c

• c
c c

 
c•% c c c
9 cc •c a c
c 9 c  c  c!c
c
   c
c   • c
•cc
c    c
"cAcc!c
  c
c •c
   •c c c cADc
 c c!c
c
c

  c c
•
cü cc    c
ac c• c   • c
  c•
cü ccac c• c• cAc
• cAcc    c
cc •
c[ cc c• c
c •
c  • cAccc#•
cDa cc c
[ cc • cc$cca cc c• c

 c• c $c c  c c  c c
• cAcc  
• • c
 c 
9 c
!c 
  c  c
••c
 c• cc%cüc c
 c  c   •c


&

cc
 • cüc
 c
 c c
'  c c•c c   c

ÎJc  c•  c  c 9 c
••c  c
  c  c    !c
c
  c
••c


3
5
3Æ
2 

Æ5 

Æ

  
Jika kerusakan saraf minimal, maka penyembuhan sempurna biasanya didapatkan
dalam waktu beberapa minggu. Namun bila kerusakan saraf lebih berat maka penyembuhan
 3c
c

sempurna sulit didapat walaupun sudah memakan waktu beberapa bulan. Penyembuhan akan
memberikan hasil yang lebih baik jika pengobatan diberikan sesegera mungkin setelah
timbulnya gejala. Penyembuhan sempurna dapat mencapai 70% bila pengobatan dilakukan
paling tidak tiga kali setelah gejala pertama dirasakan. Namun bila pengobatan dilakukan
lebih dari itu maka kesembuhan sempurna menurun hingga 50%.6


2 

Neuralgia pasca herpes adalah suatu komplikasi dari infeksi herpes zooster yang
paling sering terjadi, nyeri yang timbul terjadi akibat perubahan saraf perifer oleh
multiplikasi virus pada ganglion radiks dorsalis sehingga menimbulkan respon inflamatorik
masif pada daerah yang terkena dan menyebabkan nyeri. Nyeri kemudian berlanjut melalui
proses eksitasi dan sensitisasi berkelanjutan terhadap nosiseptor, neuron aferen primer.
peningkatan usia, nyeri prodromal, dan beratnya ruam menjadi faktor risiko dari NPH.
Penatalaksanaan untuk NPH difokuskan pada penggunaan antidepresan dan
antikonvulsan yang efektif untuk menurunkan kualitas nyeri. Anestetik lokal, anti inflamasi
nonsteroid dan kapsaisin juga dapat digunakan sebagai obat topikal. Penggunaan antiviral
seperti asiklovir dapat digunakan sebagai pecegahan terhadap terjadinya NPH.

.
Æ 2

1.c Straus Stephen E, Michael N. Oxman, Kenneth E. Sammader. è
  Ý
 

 
. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest A, Paller AS, Leffel DJ, eds.
 
 
    Ý Ý
 
Ý  
hicago: Mcgraw-Hill
ompany; 2008.p.1885-98.
2.c James WD, erger TG and Elston DM. 
è
. In: James WD, erger TG and
Elston DM, eds. Ý

     Ý Ý  
     !" 
.
Philadelpia: Aunders; 2006.p. 367-88.
3.c Dworkin, Robert H. and Kenneth E. Schmader. 
 Ý Ý
 #
&Ý Ý 
# 
 
  . In: Goldstein, Ellie J. , eds. Ý  #
. New York:
Department of Anesthesiology, University of Rochester School of Medicine and
Dentistry, Rochester; 2003.p. 1-7.
4.c Ghassan E. Kanazi, Robert W. Johnson and Robert H. Dworkin. In: 
 Ý 
# 

  . New York: University of Rochester School of Medicine and
Dentistry, Rochester; 2000.p.1-14.
 [ c
c

5.c Johnson, Robert W. in: 
 
, #

Ý  Ý
ÝÝ $  # 

 
  . UK: The ritish Society for Antimicrobial hemotherapy;
2001.p. 1-8.
6.c Fitzpatrick T, Johnson RA and Wolff K. è
  
è
, In: Fitzpatrick T,
Johnson RA and Wolff K, eds. 
   Ý
 Ý   Ý  
   .
New York: Mc-Graw Hill; 1997.p. 1605-41.
 [[c
c

 2 

1.c Rasa nyeri seperti apa yang dirasakan oleh pasien dengan NPH?
Manifestasi klinis dari NPH dapat berupa rasa gatal spontan atau rasa terbakar, nyeri
 Ý  
  alodinia (nyeri yang dibangkitkan oleh stimulus yang biasanya
tidak menyebabkan nyeri, dapat statis maupun dinamis), dan hiperalgesia (nyeri yang
dibangkitkan oleh rangsangan nyeri secara berlebihan).5 pembagian klinis NPH dapat
dilihat pada gambar di bawah ini.

9
c9
c

  cc
•
 c

 •cc•  c  •c
 ccc  • c •  c
 • •c 
•• c
 c  • c


 c 
 c
  c   c    •c    •cc
  c   c

 •c c••c

2.c Apakah terapi obat untuk nyeri prodromal herpes zooster dan NPH sama??
Tidak. Nyeri prodromal yang menyertai munculnya erupsi ruam pada herpes zooster
bukan merupakan suatu nyeri neuropati sehingga penatalaksanaan nyeri cukup dengan
memberikan analgetik yang sesuai, seperti asam mefenamat.