STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK) DIABETES MELLITUS DENGAN KOMPLIKASI KETOASIDOSIS (KAD) BAB I TINJAUAN TEORI Diabetes Mellitus

(DM) adalah gangguan metabolik kronis yang tidak dpat disembuhkan tetapi dapat dikontrol yang dikarakteristikkan dengan hiperglikemia karena defisiensi insulin atau ketidakadekuatan penggunaan insulin (Engram, 1998). Pada diabetes, kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurun, atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin. Keadaan ini dapat menimbulkan hiperglikemia yang dapat mengakibatkan komplikasi metabolik akut, seperti diabetes ketoasidosis (KAD) dan sindrom hiperglikemia hiperosmolar nonketotik (HHNK). Terdapat dua tipe diabetes, yaitu DM tipe I dan DM tipe II. DM tipe I disebut juga diabetes melitus tergantung insulin (IDDM), mulai dengan tiba-tiba dan sebelum usia 30 tahun yang diyakini berkaitan dengan serangan virus lain, respon autoimun dimana tubuh mentriger kerusakan sel beta pankreas, atau respon antigen-antibodi histokompatibilitas HLA (Guthrie & Guthrie cit. Engram, 1998). DM tipe II disebut juga diabetes melitus tidak tergantung insulin (NIDDM), terjadi paling sering pada orang dewasa, khususnya pada individu yang kegemukan dengan faktor etiologi yang berperan adalah hereditas, penurunan sel islet sensitivitas terhadap glukosa, pelambatan sekresi insulin karena disfungsi sel beta, atau peningkatan tahanan pada insulin karena penurunan densitas insulin reseptor (Guthrie & Guthrie cit. Engram, 1998).

1

KETOASIDOSIS DIABETIK (KAD) A. PENGERTIAN Ketoasidosis Diabetik (KAD) adalah akibat dari defisiensi berat insulin dan disertai dengan gangguan metabolisme protein, karbohidrat, dan lemak. B. ETIOLOGI KAD dapat terjadi pada pasien yang benar-benar mengalami kehilangan kapasitas sekresi insulin tanpa adanya faktor pencetus. 1. 2. 3. Terjadi pada pasien yang mengalami stress emosional dan keadaaan infeksi Ketika DM tipe I (diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)), berhenti atau Manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan tidak atau sakit (influenza, pneumonia, gatroenteritis, trauma, dan miokard infark). tertunda mendapat suntikan insulin, terutama jika ada infeksi atau stress. diobati. C. PATOFISIOLOGI Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang juga. Di samping itu, produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali. Kedua faktor ini akan menimbulkan hiperglikemi. Dalam upaya untuk menghilangkan glukosa yang berlebihan dari dalam tubuh, ginjal akan mengekskresikan glukosa bersama-sama air dan elektrolit (seperti natrium dan kalium). Diuresis osmotik yang ditandai oleh urinasi yang berlebihan (poliuri) akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangan elektrolit. Penderita KAD yang berat dapat kehilangan kira-kira 6,5 L air dan sampai 400 hingga 500 mEq natrium, kalium serta klorida selama periode waktu 24 jam. Akibat defisiensi insulin yang lain adalah pemecahan lemak (lipolisis) menjadi asamasam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi badan keton oleh hati. Pada KAD terjadi produksi badan keton yang berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin. Badan keton bersifat asam, dan bila bertumpuk dalam sirkulasi darah, badan keton akan menimbulkan asidosis metabolik.

2

Lemak bebas ↑ Glukoneogenesis Hiperglikemia Risiko ketidakstabilan kadar gula darah ↑ Gliserol ↑ Ketogenesis ↑ Ketonemia ↑ Ketonuria Diuresis osmotik Kehilangan elektrolit melalui urine v Kehilangan cairan PK: Hipokalemi PK: Hiponatremi Hiperosmolaritas Penipisan volume Mual Ketoasidosis Koma Diabetikum Syok hipovolemik Nyeri akut (abdomen) Gangguan persepsi sensori: visual Asidosis Metabolik Perfusi jaringan tidak efektif: cerebral Defisit volume cairan PK: Asidosis metabolik Bagan 1.Defisiensi Insulin Berat (absolut atau relatif) ↓ Ambilan glukosa ↑ Katabolisme protein ↑ Lipolisis Intoleransi Aktivitas ↑ As.amino ↑ Kehilangan nitrogen ↑ As. Konsekuensi tentang defisiensi insulin berat dan interelasinya mengarah pada ketoasidosis diabetik. 3 .

dari meningkatnya kadar badan keton (asidosis metabolik) dapat terjadi. Perubahan status mental bervariasi antara pasien yang satu dan lainnya. Ketosis dan asidosis yang merupakan ciri khas KAD menimbulkan gejala Nafas pasien mungkin berbau aseton (bau manis seperti buah) sebagai akibat Hiperventilasi (disertai pernapasan yang sangat dalam tetapi tidak berat/sulit) gastrointestinal seperti anoreksia. Pasien dapat mengalami penglihatan yang kabur. Penurunan filtrasi glomerulus: ↑ BUN. ↓ bikarbonat. Penurunan perfusi jaringan: ↑ pembentukan asam laktat. 2.D. hal ini biasanya tergantung pada osmolaritas plasma (konsentrasi partikel aktif-osmosis). E. 3. Pasien dengan penurunann volume intravaskuler yang nyata karena diuresis osmotik dapat mengalami hipotensi orthostatik (penurunan tekanan darah sistolik sebesar 20 mmHg atau lebih pada saat berdiri) disertai denyut nadi lemah dan cepat. 6. ↑ glukosa darah. Pasien dapat sadar. 4.8-7. ↑ kalium serum. Pernapasan Kussmaul ini menggambarkan upaya tubuh untuk mengurangi asidosis guna melawan efek dari pembentukan badan keton. Sebagian pasien mungkin memperlihatkan kadar gula darah yang lebih rendah dan sebagian lainnya mungkin memiliki kadar sampai setinggi 1000 mg/dl atau lebih (yang biasanya bergantung pada derajat dehidrasi). Kehilangan fosfat 4. dan sakit kepala. Syok F. 3. ↑ asidosis metabolik. 5.3). KOMPLIKASI 1. mual. muntah dan nyeri abdomen. PEMERIKSAAN PENUNJANG Kadar glukosa dapat bervariasi dari 300 hingga 800 mg/dl. Bukti adanya ketosidosis dicerminkan oleh kadar bikarbonat serum yang rendah (0 – 15 mEq/L) dan pH yang rendah (6. kelemahan. mengantuk (letargik) atau koma. 2. Tingkat pCO2 yang rendah (10 – 30 mmHg) 4 . TANDA DAN GEJALA 1. Hiperglikemia pada KAD akan menimbulkan hiperosmolaritas yang mengakibatkan poliuria (peningkatan buang air kecil) dan polidipsi (peningkatan minum). 7. ↑ kreatinin serum.

2. Rehidrasi a. PENATALAKSANAAN 1. Setelah terapi rehidrasi dilakukan. urea nitrogen darah (BUN). Penggantian kalium dan fosfat a. sianosis dan rales. dan gagal bangun dari stupor dan koma. dan Hmt juga dapat terjadi pada dehidrasi. Kadar natrium dan kalium dapat rendah. sputum banyak. kenaikan kadar kreatinin dan BUN serum yang terus berlanjut akan dijumpai pada pasien yang mengalami insufisiensi renal. Akhirnya elektrolit yang mengalami penurunan ini harus diganti. lancip atau bertakik pada pemeriksaan EKG) 5 . Kalium biasanya diberikan pada konsentrasi 20 – 40 mEq/L. dispnea. perawat harus memastikan bahwa 1) Tidak ada tanda-tanda hiperkalemia (gelombang T yang tinggi. normal atau tinggi. Untuk pemberian infus kalium yang aman. tergantung pada kadar kalium plasma. Kenaikan kadar kreatinin. Hb. G. NaCl 0. Sekalipun terdapat pemekatan plasma harus diingat adanya deplesi total elektrolit tersebut (dan elektrolit lainnya) yang tampak nyata dari tubuh. yang dapat menunjukkan perkembangan edema serebral.mencerminkan kompensasi respiratorik (pernapasan Kussmaul) terhadap asidosis metabolik. sianosis. Infus dengan kecepatan sedang hingga tinggi (200 – 500 ml/jam) dapat dilanjutkan untuk beberapa jam selanjutnya. b. c. Setelah beberapa jam pertama. Pasien membutuhkan pemantauan selama 24 – 36 jam pertama terhadap tandatanda edema pulmonal: batuk memburuk. larutan normal saline 45% merupakan cairan infus pilihan untuk terapi rehidrasi selama tekanan darah pasien tetap stabil dan kadar natriumnya tidak terlalu rendah. Pemberian kalium lewat infus harus dilakukan meskipun konsentrasi kalium dalam plasma normal karena secara signifikan kalium dalam tubuh dapat berkurang. Pemberian cairan normal saline hipotonik (0. b.9 % diguyur 500 – 1000 ml/jam selama 2 – 3 jam. kecuali jika terdapat hiperkalemia atau pasien tidak dapat berkemih. sesuai jumlah cairan yang hilang (dehidrasi).45 %) dapat digunakan pada pasien – pasien yang menderita hipertensi atau hipernatremia atau yang berisiko mengalami gagal jantung kongestif. Akumulasi badan keton (yang mencetuskan asidosis) dicerminkan oleh hasil pengukuran keton dalam darah dan urin.

Asidosis yang terjadi diatasi melalui pemberian insulin: 1) 2) 3) Menghambat pemecahan lemak sehingga menghentikan pembentukan Menghambat glukoneogenesis hepatik. 2003) KGD (mg/dl) < 60 60 – 70 70 – 109 110 – 119 120 – 149 150 – 179 180 – 209 210 – 239 240 – 269 270 – 299 300 – 329 330 .2) 3) Pemeriksaan laboratorium terhadap kalium memberikan hasil yang Pasien dapat berkemih atau tidak mengalami gangguan fungsi ginjal. Insulin diberikan melalui infus dengan kecepatan lambat tapi kontinu (mis: 5 unit/jam). spasme karpopedal. Algoritma Pemberian Infus Insulin IV (Trence te al. harus diterapi dengan dekstrosa 0 0 0 0. Kadar glukosa harus diukur tiap jam. Pemberian Insulin a. 3.5 2 4 2 3 5 2 4 6 3 5 8 3 6 10 4 7 12 4 8 14 6 12 16 Algoritme 4 0 1. Perlu pengawasan ketat terhadap tanda-tanda tetani (karena fosfat menurunkan kadar kalsium di dalam sirkulasi darah): semutan di selitar mulut atau tangan. normal atau rendah. peka rangsang neuromuskular. atau bahkan kejang.5 1 2 1 1. Dektrosa ditambahkan ke dalam cairan infus bila kadar glukosa darah mencapai 250 – 300 mg/dl untuk menghindari penurunan kadar glukosa darah yang terlalu cepat karena jika penurunan glukosa darah teralalu cepat dapat menyebabkan edema cerebri.359 > 360 Keterangan: 6 Dosis Infus Insulin Algoritme 1 Algoritme 2 Algoritme 3 Hipogikemia..2 0.5 3 5 7 9 12 16 20 24 28 28 . Tabel 1. Memulihkan sintesis protein selular senyawa-senyawa yang bersifat asam (keton). Pemberian fosfat dilakukan bersamaan dengan pemberian kalium dalam bentuk garam kalium fosfat. b. d.5 3 1.5 1 0.

Monitor pasien: 1) 2) KGD 80 – 180 mg/dl.Perpindahan dari 1 algoritme ke algoritme yang lain: 1) 2) Naik ke algoritme yang lebih tinggi bila KGD (kadar gula darah) Turun ke algoritme yang lebih rendah bila dua kali pemeriksaan KGD masih di atas target KGD atau tidak turun 60 mg/dl dalam 1 jam. diturunkan 50% sampai jam 6 pagi karena secara fisiologis sekresi insulin mempunyai circardian diurnal. 4. 3) 4) Pemeriksaan setiap 1 jam dilakukan pada pasien dengan penyakit berat Bila KGD telah stabil. Diberikan pada pasien dengan asidosis berat (pH arteri 7 atau kurang dan kadar bikarbonat 5 mEq/L atau kurang) dengan pemberian melalui infus lambat selama beberapa jam. Mulai dengan algoritme yang lebih rendah (turun). pemeriksaan berturut-turut. Periksa KGD setiap 1 jam sampai KGD target tercapai selama 4 jam berturut (4x pemeriksaan). turunkan pemeriksaan tiap 2 jam selama 4 jam (2x pemeriksaan) dan bila tetap stabil periksa KGD setiap 4 jam. berikan 2 ampul (50 ml) 3) 4) Periksa kembali KGD setiap 20 menit dan ulangi pemberian 25 ml Mulai lagi pemberian insulin bila KGD > 70 mg/dl dalam 2x dekstrose 40% IV bila KGD < 60 mg/dl. < 70 mg/dl. Terapi hipoglikemia: 1) 2) Hentikan infus insulin IV Berikan dekstrose 40% IV: a) Bila pasien sadar. Rumus pemberian Bicnat: 7 . berikan 1 ampul (25 ml) b) Bila pasien tidak sadar. Penggantian bikarbonat a. setelah jam 10 malam dosis insulin dapat atau kritis walaupun KGD telah stabil.

BAB II STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN A. Efek terapi penggantian bikarbonat adalah penurunan konsentrasi kalium plasma dan kelebihan natrium sehingga dengan infus insulin yang kontinu biasanya sudah cukup untuk mengatasi keadaan asidosis pada KAD.(25 – Bicnat) x BB (kg) 5 b. PENGKAJIAN 8 .

Menginformasikan kepada keluarga dan pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan di tempat pasien akan dipindah. 11. Menginformasikan tentang pola diet dan batasan makanan yang boleh dan tidak boleh dikonsumsi. 2. 4. 10. Identitas pasien Apakah terjadi pernafasan Kussmaul (dalam dan cepat)? Apakah nafas bau aseton (seperti bau buah yang sudah masak)? Apakah terjadi hipotensi orthostatik? Apakah terjadi letargi/gelisah? Apakah ada rasa mual. Risiko ketidakstabilan kadar gula darah Defisit volume cairan Intoleransi Aktivitas Mual Nyeri akut (abdomen) Perfusi jaringan tidak efektif: cerebral Gangguan persepsi sensori: visual Kerusakan ventilasi spontan Disfungsi respon penyapihan ventilator PK: Hipokalemi PK: Hiponatremi PK: Asidosis metabolik C. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL 1. kadar bikarbonat dan elektrolit darah dan keton urin? B. Menginformasikan kepada keluarga dan pasien mengenai kondisi penyakit saat ini dan komplikasi yang menyertai. muntah. 2. 8. 6.Fokus utama pengkajian pada klien KAD adalah: 1. 5. 2. 7. 6. 5. 3. 9 . Menyertakan hasil pemeriksaan selama di IRI. 7. 9. 4. 3. dan nyeri abdomen? Bagaiamanakah hasil laboratorium yang terkait: pH darah. Menginformasikan kepada keluarga dan pasien mengenai tindakan yang telah dilakukan di IRI. 12. 4. 3. 5. DISCHARGE PLANNING 1.

Mengajarkan bagaimana untuk mencegah hiperglikemi dan hipoglikemi dan infomasikan gejala-gejala yang muncul dari keduanya.6. Mengajarkan untuk mengenal gejala syok dan KAD serta akibatnya dan menganjurkan untuk segera melapor ke pelayanan terdekat jika ada tanda bahaya. 10 . 7.

Stress Tujuan Dan Kriteria Hasil Kadar gula darah terkontrol Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama . perasaan lapar. Identifikasi faktor risiko pasien mengalami hipoglikemi 2.Keluhan terkait tanda hipoglikemia: merasa mengantuk. Pertahankan kepatenan jalan napas dan cegah terjadinya cedera 5.Kurangnya manajemen DM .Status kesehatan mental . Dorong monitoring kadar gula darah secara mandiri 9.Tingkat perkembangan . Instruksikan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan dan pemberian glukagon 8.Tingkat aktivitas fisik .. Monitor kadar gula darah secara teratur 10. bicara tidak jelas. deteksi..Kurang komitmen untuk manajemen DM . konfusi. letargi.. Diagnosis Keperawatan Risiko ketidakstabilan kadar gula darah Definisi: risiko variasi level gula darah dari rentang normal Faktor risiko: . sakit kepala) 11 .Manajemen medikasi .Makan sesuai jumlah kalori ..Episode hipoglikemi tidak terjadi . Rekomendasikan perubahan pengobatan untuk mencegah hipoglikemi (misal..HbA1C dan fructosemine dbn Intervensi Manajemen hipoglikemia 1. takikardi. malaise.D. bingung. polifagi. pandangan kabur.Penambahan berat badan/penurunan berat badan Data Subyektif : ..Kurangnya penerimaan terhadapdiagnosis (denial) . kelemahan. menggigil.. palpitasi. ketidakmampuan berkonsentrasi.Periode pertumbuhan yang cepat .Kadar gula darah 70-300 mg/dl .Monitoring gula darah yang tidak adekuat .Kurangnya pengetahuan tentang manajemen DM . Pertahankan akses intravena dan berikan dekstrose secara IV 3. atau kejang) 11. Instruksikan pada pasien dan keluarga tentang pencegahan. parasthesia. .. kadar gula darah pasien dapat dikontrol dengan kriteria hasil: ..Pengetahuan tentang manajemen gula darah: ………. Berikan glukagon. dan penangannan hipoglikemi 7. Kolaborasi pada dokter jika tanda hipoglikemi menetap atau memburuk Manajemen hiperglikemia 1.. somnolen. pengurangan insulin saat NPO) 6.Kehamilan .. pandangan kabur. Monitor tanda dan gejala hipoglikemi (pucat.Stress . . RENCANA KEPERAWATAN N o 1. Monitor kadar gula darah sesuai indikasi 2. k/p 4. perilaku irasional atau tak terkontrol.. ketidakmampuan bangun dari tidur. polidipsi. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (poliuria. diaphoresis.Status kesehatan fisik ..Intake diet .

Tidak ada hipotensi orthostatic .Konsentrasi urine meningkat . Kolaborasikan pemberian cairan IV 7. 2 Defisit Volume cairan Definisi: Penurunan cairan intravaskuler.Hidrasi kulit baik . Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan 12 . Anjurkan pasien memonitor level gula darah secara mandiri 13.BB pasien stabil .Nadi perifer terukur.Tanda vital: ………………. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan 12.Pengisian vena menurun . Fasilitasi ketaatan diet dan latihan 14.Terapi actrapid dosis .Terlihat pucat. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa.Temperatur tubuh meningkat . nadi. interstisial. buah segar) 13. Monitor tekanan darah orthostastik dan nadi 6. Monitor status cairan 8. Monitor kadar elektrolit 5.Tidak ada tanda tanda dehidrasi. nadi adekuat. . Berikan cairan IV pada suhu ruangan 9. Identifikasi penyebab hiperglikemia 12. Tawarkan snack (jus buah.Keseimbangan intake dan output cairan dalam 24 jam. tekanan darah orthostatik). kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : .Hematokrit dbn Hidrasi Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama …… hidrasi pasien membaik dengan kriteria hasil: . Ini mengarah ke dehidrasi.Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: . Kelola terapi cairan 10. penurunan volume/tekanan nadi .Takikardia.Haus . 3.Kadar gula darah < 70 mg/dl . Monitor status nutrisi 8. Kelola pemberian insulin 7.Intake diet yang disajikan: …porsi.Hematokrit meninggi .Membran mukosa/kulit kering .Data Obyektif (hipoglikemia) . diaphoresis. Konsul dokter jika ada tanda gejala hiperglikemia 11.Perubahan status mental . suhu tubuh dbn .Aktivitas fisik: …………… .Tekanan darah.Kelemahan .Membran mukosa lembab . Kolaborasi dengan dokter jika terdapat tanda cairan berlebih muncul memburuk 14. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda gejala dan penanganan hiperglikemia Manajemen cairan 1. .Medikasi kortikosteroid . Berikan penggantian nasogatrik sesuai output 11. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian 6. Dorong masukan oral 10.Tekanan darah dbn. kulit lembab dan dingin. dan/atau intrasellular.Keseimbangan elektrolit . penurunan tekanan darah. Timbang popok/pembalut jika diperlukan 2. Monitor akses IV 9. .Peningkatan denyut nadi. Atur kemungkinan tranfusi 15. Monitor tanda-tanda vital 5. k/p 4.Kehilangan volume cairan secara aktif Keseimbangan cairan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama …… keseimbangan cairan pasien membaik dengan kriteria hasil: .Inkoordinasi. Monitor keton urin 4. . Persiapan untuk tranfusi Manajemen hipovolemi 1. . Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 3. .

Monitor tanda-tanda vital 5.. 2. Monitor intake nutrisi. Pelihara akses IV 3. Berhubungan dengan: . Monitor tingkat Hb dan hematokrit 4. pucat. 6. Monitor lokasi ketidak nyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktifitas. . Status nutrisi: intake makanan dan cairan meningkat dengan kriteria hasil: . 3. Data obyektif . Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktifitas (takikardi. Jelaskan pada klien hubungan kelelahan dengan proses penyakit.HR klien dalam kisaran : 0– 3 bln : 85 -200 x/mt 3 bl-2 th : 100–190x/mt 2 th-10 th : 60-140 x/mt .Kegagalan mekanisme pengaturan elastisitas turgor kulit baik. dengan kriteria hasil: .. Monitor pemberian dan dan efek 3 Intoleransi aktivitas Definisi: Suatu keadaan seorang individu yang tidak cukup mempunyai energi fisiologis atau psikologis untuk bertahan atau memenuhi kebutuhan atau aktivitas sehari-hari yang diinginkan. Monitor dan catat pola dan lama tidur. Monitor adanya tanda gagal ginjal Manajemen energi 1. Tingkatkan pembatasan dengan bedrest. Dorong klien dan keluarga untuk mengekspresikan perasaannya..Klien memelihara nutrisi yang adekuat .. 4. dan jumlah respirasi) 10... 12. Dorong pasien untuk menambah intake oral 8.RR klien dalam kisaran : Bayi 25-60x/mnt 1-4 tahun 20-30 x/mnt 2. 5. toleransi aktifitas pasien meningkat. 11. iskemia 13 .. disritmia. 9.Tirah baring atau imobilisasi .Adanya dispneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.Mempertahankan intake makanan maupun minuman per oral/NGT Konservasi energi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …….Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas . membran mukosa lembab. tekanan hemodinamik.Klien mengetahui keterbatasan energinya . 7. dispneau. tidak ada rasa haus yang berlebihan Status nutrisi: intake makanan dan cairan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ……. 13.Gaya hidup monoton Data subyektif ..Klien mengubah gaya hidup sesuai tingkat energi ... Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan 6. Instruksikan pada klien untuk mencatat tandatanda dan gejala kelelahan. Catat aktifitas yang dapat meningkatkan kelelahan.Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.Kelemahan menyeluruh .Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan . konservasi energi pasien meningkat. Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi. 8.Saturasi oksigen dalam batas normal/dalam respon aktifitas . diaforesis.Persediaan energi klien cukup untuk beraktifitas Toleransi aktifitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …….. dengan kriteria hasil: .Perubahan EKG: aritmia. Monitor berat badan pasien 7. Ajarkan teknik dan manajemen aktifitas untuk mencegah kelelahan. mendengarkan musik). Ajurkan klien untuk meningkatkan relaksasi (membaca.Istirahat dan aktifitas klien seimbang . Monitor pemberian cairan IV dan monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan 9.

Hygiene . Bantu memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik.. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk peningkatan level aktifitas Bantuan Perawatan Diri 1.. sedang.Oral hygiene . Monitor dan catat kemampuan untuk mentoleransi aktifitas 9.Warna kulit dalam batas normal Perawatan diri: Aktivitas kehidupan sehari-hari Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …….Eliminasi .. 8. perawatan diri: aktivitas kehidupan sehari-hari pasien meningkat.Berjalan . tak bisa kompromi) samping obat depresi.Makan . Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda.Memposisikan diri Skala 1-5 (kompromi penuh.Monitor irama EKG dalam batas normal .5-14 tahun 14-25 x/mnt >14 tahun 11-24x/mnt . Berikan periode istirahat saat beraktifitas 3. 14. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan tinggi serat Terapi aktifitas 1. dengan kriteria hasil: . psikologi dan sosial 3. Minimalkan kerja kardiopulmonal 5.Kemampuan berpindah .Mandi .Berpindah dengan kursi roda . Tingkatkan aktifitas secara bertahap 6. Tentukan penyebab intoleransi aktifitas 2. Ubah posisi pasien secara perlahan dan monitor gejala intoleransi aktifitas 7.Berpakaian ..Tekanan darah dalam respon aktifitas . Bantu mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan 4. Pantau respon kerja kardiopulmonal sebelum dan setelah aktifitas 4.. Monitor intake nutrisi untuk memastian kecukupan sumber energi 10. sedikit. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 2. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai 14 . Ajarkan klien teknik mengontrol pernafasan saat aktifitas. sebagian besar. krek 5.

10. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas 9. Sediakan tempat tidur yang bersih 4.Klien melaporkan sehat . Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan 10. yang dapat atau tidak dapat menyebabkan muntah. stimulasi visual tak menyenangkan. Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 7. Data subyektif .Menunjukkan kepuasan dengan kontrol nyeri Status nutrisi: asupan makanan dan minuman Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….Klien menyatakan kepuasan pada kontrol gejala .Rasa hambar di mulut Level kenyamanan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …… tingkat kenyamanan pasien meningkat.Hipersalivasi .Menyatakan mual/sakit perut . Cegah yang tidak penting dan anjurkan pasien untuk beristirahat 2. Tentukan sumber ketidaknyamanan 3. tumor intraabdominal. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas 8. iritasi gaster.6.asupan cairan. 8.Pengobatan: iritasi gaster. status nutrisi: asupan makanan dan minuman pasien meningkat. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 6. penyakit pankreas. penyakit oesofagus/pankreas. Kaji adanya alergi makanan 2. 9.Situasional: nyeri. obat kemoterapi. emosi. peningkatan TIK. nyeri. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. dengan kriteri hasil: . distensi gaster. toksin) .Klien menunjukkan keadekuatan dalam asupan nutrisis oral asupan nutrisi melalui selang. Monitor respon fisik. sosial dan spiritual Manajemen lingkungan: kenyamanan 1. epigastrium. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang 7. Anjurkan pasien menghindari bau-bauan menyengat. tumor terlokalisir. Uremia). Berhubungan dengan . dan sampai pada lambung. nyeri jantung. Anjurkan pasien makan makanan selagi hangat. cemas. takut. bau dan rasa yang menyengat. distensi gaster.Penigkatan reflek menelan . Berikan substansi gula 4. Posisikan pasien untuk memberikan kenyamanan Manajemen nutrisi 1.Biofisika: gangguan biokimia (KAD.. dan parenteral 15 . toksin . Tingkatkan konsumsi protein dan vitamin C 3. dengan kriteri hasil: .Kolaborasi pemberian antiemetik 4 Nausea Definisi: Pengalaman yang tidak menyenangkan pada tenggorokan. faktor psikologis. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 5.

selera makan. berkurang 6.Klien melaporkan skala nyeri berkurang penyebab. hipnosis. 16 . menyeringai) . Sediakan informasi tentang nyeri. iritabel.Klien mengenali faktor penyebab nyeri 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.Agen injuri fisik .Gangguan tidur (mata sayu.Agen injuri psikologis Data subyektif . aktivitas. 10. Tentukan dampak nyeri terhadap kualitas hidup kebutuhan (ex: tidur.5 Data obyektif . merintih.Perubahan dalam nafsu makan/minum . relaksasi. antisipasi . Kaji latar belakang budaya yang mempengaruhi nonfarmakologik untuk mengurangi nyeri respon nyeri. menangis.Klien menggunakan analgetik sesuai 4. Monitor kepuasan pasien dengan manajemen nyeri yang dilakukan.. .Klien melaporkan kenyamanan acupressure.Klien mampu menggunakan metode 3. nafas panjang/berkeluh kesah ..Laporan secara verbal Data obyektif .……………………………… Nyeri akut Definisi : . Kontrol faktor lingkungan yang dapat Tingkat kenyamanan mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan Setelah dilakukan intervensi keperawatan (ex: suhu ruang.Agen injuri kimia . penurunan interaksi dengan lingkungan) Kontrol nyeri Manajemen nyeri Setelah dilakukan intervensi keperawatan 1. Lakukan pengkajian komprehensif terhadap nyeri selama …. tampak capek. dan massage/pijat).Klien mengekpresikan kepuasan dengan 8. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk . observasi tanda nonverbal adanya dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan..Serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang dapat diantisipasi atau diprediksi.Perubahan otonomik dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) .Klien melaporkan nyeri terkontrol 5.. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau..Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu.. Tingkatkan istirahat dan tidur.Ekspresi wajah. kebisingan. control nyeri 9.Posisi untuk menahan nyeri . guided imagery... klien dapat mengontrol nyeri (PQRST). mood.Tingkah laku ekspresif (contoh: gelisah. Kolaborasikan pemberian analgetik. kenyamanan klien meningkat 7. 11. Evaluasi efektivitas intervensi. misalnya . durasi nyeri kurang dari 6 bulan Berhubungan dengan: ..Agen injuri biologi . . onset dan durasi nyeri. aplikasi panas/dingin. terapi bermain. Ajarkan teknik nonfarmakologi (ex: biofeedback.Klien mengenali lamanya (onset) nyeri mengetahui pengalaman nyeri . terapi aktivitas.Klien melaporkan frekuensi nyeri ketidaknyamanan karena prosedur tertentu. 12. . waspada. terapi .Tingkah laku berhati-hati . dll) . dengan kriteria hasil: TENS. kognisi. selama ….Pengalaman emosional dan sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara actual atau potensial atau menunjukkan adanya kerusakan . . distraksi. postur tubuh rilek musik. 13. cahaya).

..Kesulitan menelan ..Tidak ada nyeri kepala Perfusi jaringan serebral efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …. Kolaborasi pemberian agen neurologik (ex: dosis rendah Mannitol..Keracunan enzim .Tekanan intrakranial dbn . delirium) .Tidak ada pingsan . Kolaborasi dengan dokter untuk penentuan parameter hemodinamik 17 ..Abnormalitas bicara Status neurologis Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …..Respon otonom (seperti diaforesis.TIK dalam batas normal . Pertahankan parameter hemodinamik dan tekanan perfusi cerebral 2.. Kolaborasi dengan dokter untuk menentukan optimal head of bed (0°... Monitor tanda perdarahan 9.Perubahan respon motorik . Kolaborasi pemberian medikasi untuk meningkatkan perfusi cerebral dan neuroprotektor 18.. nadi.Gangguan aliran darah ... perubahan nafas.. Dekstran dengan berat molekul rendah) 17.status neurologis pasien membaik dengan kriteria hasil: ..Tidak mengalami nyeri kepala ..TTV dbn .Hiperventilasi ..Fungsi neurologis (sadar) ...…. soporus.Perubahan perilaku .Pupil seimbang dan reaktif .. Monitor TIK pasien dan respon neurologis terhadap aktivitas perawatan 11. gelisah.. disorientasi.Penurunan konsentrasi Hb .. Kolaborasi pemberian medikasi nyeri sesuai program 15. Monitor intake dan output 13.. perubahan tekanan darah. 15°.. perfusi jaringan cerebral pasien membaik dengan kriteria hasil: ...Fungsi neurologis: fungsi kontrol motor/sensori .Perubahan status mental (somnolen... apatis. mual dan muntah. dan dilatasi pupil) Perfusi jaringan tak efektif : cerebral Definisi: Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihara jaringan di tingkat kapiler.Fungsi neurologis (sadar) ..Komunikasi jelas ....Tidak terjadi bising carotid Peningkatan perfusi cerebral dan Monitoring TIK: 1..6 .Perubahan reaksi pupil . Data obyektif .. Batasi stimulus 6... Berikan dan monitor efek diuretik dan kortikosteroid 5. Kolaborasi pemberian agen farmakologi untuk mempertahankan TIK dalam kisaran tertentu 16.. Monitor status neurologik 10.Gangguan afinitas Hb .....Hipervolemi/Hipovolemi Data subyektif . 30°) dengan leher pada posisi netral 14. Pertahankan hiperventilasi terkontrol 8... Berhubungan dengan: .. Hindari fleksi ekstrim leher atau pinggul/lutut 3.Kerusakan transport O2 .Bebas dari aktivitas kejang. Berikan jarak pada tindakan keperawatan untuk meminimalkan TIK 7. .. Monitor status respirasi 12.Kelemahan ekstremitas/paralisis ..Ketidaksesuaian antara ventilasi dengan aliran darah ..Besar dan respon pupil normal .....Tingkah laku distraksi (aktivitas berulang) . Pertahankan level PCO2 ≥ 25 mmHg 4..

Anjurkan untuk nafas dalam 18 . Beri kesempatan klien melakukan ADL sendiri Status respiratori: ventilasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……….Klien mampu menggunakan alat bantu penglihatan secara tepat. . Posisikan pasien untuk mengatasi sesak nafas 3.……………………………… Data obyektif .Klien mampu memenuhi kebutuhan perawatan diri . Mempertahankan fungsi optimal indera 1.Ketidakseimbangan elektrolit dan biokimia Data subyektif .Tidak ada kelelahan .Ketidakseimbangan biokimia penyebab distorsi sensori (ilusi. Ambulasi 2. . Jangan tinggalkan klien sendiri di tempat asing 3. . . Pertahankan kepatenan jalan nafas pasien 2. tidal akhir CO2.Stimulus lingkungan berlebih atau tidak mencukupi . transmisi dan atau integrasi.RR dalam rentang normal . .Klien mampu berkomunikasi efektif . Pindahkan barang berbahaya Mencapai perawatan diri 1.AGD dalam batas normal . Pasang side rail 6.Perubahan respon terhadap stimulus.Stress psikologis. Jelaskan letak susunan makanan yang disajikan 2.Perubahan perilaku.Perubahan penerimaan sensori. Status repiratori: ventilasi pasien membaik dengan kriteria hasil: . Kerusakan Ventilasi Spontan Definisi: Penurunan cadangan energi mengakibatkan ketidakmampuan individu untuk memelihara nafas yang adekuat untuk mendukung hidupnya. Posisikan pasien untuk memperingan nafas 5.Gelisah. tempat.Gerakan dada dan irama nafas adekuat Bantuan ventilasi 1. Sediakan bel 4.Klien mampu mempertahankan fungsi optimal indera .Distorsi visual. Berhubungan dengan: . Bantu perubahan posisi dengan tepat 4. Gunakan alat bantu tambahan 3. orang. Tulis label obat dengan huruf besar 4.Faktor metabolik Persepsi sensori: visual Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ………. halusinasi) . SvO2. . Simpan kacamata dan kontak lensa bersih dan berfungsi 2.Disorientasi waktu.Klien mampu membangun lingkungan yang aman . Bantu klien dengan gangguan penglihatan ke kamar mandi 3. Ajarkan klien denagn pamflet tulisan besar dan kontras Membangun lingkungan yang aman 1. Objek penting letakkan dekat klien 5.Perubahan kemampuan pemecahan masalah.Melaporkan perubahan sensori akut.Kelelahan otot respiratori .Perubahan sensori persepsi. gangguan sensori persepsi: visual membaik dengan kriteria hasil: . Berhubungan dengan: . . Monitor efek perubahan posisi terhadap oksigenasi (AGD. . SaO2. . A-aDO2) 6.7 8 Gangguan sensori persepsi: visual Definisi: Perubahan dalam jumlah dan pola dari stimulus yang diterima disertai dengan penurunan berlebih distorsi atau kerusakan respon beberapa stimulus.

9 Data subyektif . 13. 10.Tak berdaya . Tanda-tanda vital pasien membaik dengan kriteria hasil: .Peningkatan laju metabolik . Berikan obat-obatan untuk meningkatkan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas. 12. 2. Monitor keoptimalan status cairan dan elektrolit. sedang .Penurunan motivasi .Cemas: berat.Dispnea . 3. 15.RR dalam rentang normal .Kegelisahan meningkat .Aprehensi/cemas .Gerakan dada dan irama nafas adekuat dan teratur Penyapihan ventilasi mekanik 1.Tidal volume menurun .Penurunan pCO2 . 7. Ajarkan teknik-teknis bernafas Inisiasi resusitasi Status respiratori: ventilasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ………. Informasikan pasien bahwa akan ada perubahan energi dalam bernafas setelah dilakukan penyapihan. 14. 5. 11.Kepercayaan terhadap perawat tidak mencukupi dan teratur Fungsi otot pernafasan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……….Takut . 9.Peningkatan pCO2 . 8. Status repiratori: ventilasi pasien membaik dengan kriteria hasil: . Cegah pemberian sedasi selama proses penyapihan. Lakukan fisioterapi dada. Berhubungan dengan: Psikologi .Putus asa . Gunakan tehnik relaksasi 6. dan FEV untuk mengetahui kesiapan penyapihan ventilasi berdasarkan protokol yang ada. fungsi otot pernafasan pasien membaik dengan kriteria hasil: .Mengekspresikan perasaan peningkatan kebutuhan oksigen Data obyektif .Penurunan kooperasi . Posisikan pasien untuk penggunaan terbaik otototot ventilasi dan untuk mengoptimalkan pengembangan diafragma. Gunakan teknik yang menyenangkan untuk menganjurkan anak kecil nafas dalam Bantu dengan rangsangan spirometer Auskultasi suara nafas.Penurunan SaO2 . 8.Irama jantung meningkat . 17. 9.Tanda vital dalam batas normal 7.Tidak ada kelelahan otot pernafasan Vital sign Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ………. Lakukan penghisapan jalan nafas 4.Tidak ada kelelahan .Pasien merasakan tidak nyaman dalam kemampuan penyapihan . 19 . 16. catat area yang mengalami penurunan ventilasi dan adanya suara tambahan Monitor kelelahan otot pernafasan Inisiasi dan pertahankan suplemen oksigen Berikan medikasi nyeri untuk mencegah hipoventilasi Ambulasikan pasien 2-3 kali sehari Monitor status respirasi dan oksigenasi Berikan obat-obatan untuk meningkatkan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas.Peningkatan penggunaan otot bantu napas Disfungsi Respon Penyapihan Ventilatori Definisi: Ketidakmampuan untuk mengatur tingkat terendah dari dukungan ventilator mekanik yang mengganggu dan memperpanjang proses penyapihan. kapsitas vital. Monitor shunt. 10.AGD dalam batas normal .Kurang pengetahuan mengenai proses penyapihan. Monitor tanda-tanda kelelahan otot-otot pernapasan.Penurunan harga diri . peran pasien .

pada saat pasien memiliki energi yang baik dan setelah istirahat. kejadian negatif di ruangan. staf perawat tidak bersahabat) .Masalah atau episodik kebutuhan energi tak terkontrol . lingkungan aktif.Pernapasan abdominal paradox .Nyeri tidak terkontrol .Riwayat usaha penyapihan multipel tak berhasil .Riwayat ketergantungan ventilator lebih dari 4 hari-1minggu .Dukungan sosial tidak adekuat Fisiologis .Situasional .Peningkatan frekuensi napas signifikan dari batas normal .Bersihan jalan napas tidak efektif Data subyektif .Lingkungan yang kurang baik (berisik. 20 .Suara napas tambahan.Agitasi .Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg) .AGD memburuk dari batas normal .Gangguan pola tidur .Peningkatan nadi dari batas normal .Selang dalam menurunkan dukungan ventilator tidak sesuai . rasio perawat-pasien kurang. terdengar adanya 11.Mengekspresikan perasaan peningkatan kebutuhan oksigen Data obyektif Berat . Lakukan penyapihan pada waktu yang tepat.Nutrisi tidak adekuat . 12. tidak ada perawat ahli. Konsultasikan dengan profesi kesehatan yang lain mengenai metode penyapihan yang tepat.

Diaphoresis .Perubahan warna . gasping .Peningkatan perlahan frekuensi napas dari batas normal .Penggunaan otot bantu pernapasan secara total .Berhati-hati terhadap aktivitas Ringan .Penurunan masukan udara ketika auskultasi .Meragukan kemungkinan malfungsi mesin 21 .Napas dengan ventilator tak terkoordinasi Moderat .Napas dangkal. sedikit sianosis .Diaphoresis hebat .sekresi di jalan napas .Tak dapat merespon instruksi .Penurunan tingkat kesadaran .Gelisah .Peningkatan frekuensi napas dalam batas normal (<5x/menit) .Tidak mampu bekerja sama .Peningkatan perlahan tekanan darah dari batas normal (<20 mmHg) .Pucat. mata tampak lebar .Mata melebar.Sianosis .Cemas .Hangat .Peningkatan perlahan nadi dari batas normal (<20/menit) .Penggunaan otot bantu pernapasan .

episode ketidakseimbangan elektrolit.Nilai laboratorium terkait normal kalium 3. mengantuk terkait normal f. perubahan EKG: ada . mual dan muntah . gelombang T datar/menurun. tidak ada ST ketidakseimbangan irama. ileus paralitik. PCO2 kurang dari 35-45 mmHg 22 . pada dewasa tidak boleh lebih dari 20 mEq/jam. penurunan HCO3 i. muntah.Pemeriksaan EKG normal. kriteria hasil: 2. perubahan tingkah laku. kriteria hasil: hipotensi. 1. Pantau kadar kalium serum selama terapi dan pantau bagian tubuh tempat insersi infus terhadap infiltrasi karena kalium sangat tajam terhadap jaringan. anoreksia. . otot episode ketidakseimbangan elektrolit. Pantau hasil laboratorium 5. sakit kepala . Dorong klien meningkatkan masukan makanan kaya . perubahan tingkat kesadaran. pernafasan cepat dan lambat episode asidosis dengan kriteria hasil: b.Tidak ada tanda-tanda hipokalemia gelombang U. Pantau hasil laboratorium 5. dengan otot kedutan atau kejang. Pantau tanda dan gejala hiponatremia (letargi sampai perawat akan menangani atau mengurangi koma.Tanda-tanda vital dbn 3. nyeri abdomen. . diare.Nilai laboratorium terkait normal 4. Pantau tanda – tanda hipokalemia (reflek tendon dalam perawat akan menangani atau mengurangi hilang atau menurun. poliuria. Pantau masukan nutrisi dan BB Setelah dilakukan tindakan keperawatan. dengan hipoventilasi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan. kelemahan atau paralisis flaksid. kalsium serum meningkat g. bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah .Tanda-tanda vital dbn 2. mual. elektrolit) e. 1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik perawat akan menangani atau mengurangi a. 1. Jika pengobatan kalium diberikan secara parenteral (dengan diencerkan). Pantau TTV 4. mual. elevasi atau Q patologi mual muntah.Tanda-tanda vital dbn d.Peningkatan konsentrasi dalam bernapas PK : Hipokalemia 11 PK : Hiponatremia 12 PK : Asidosis metabolik Setelah dilakukan tindakan keperawatan. sakit kepala. Pantau TTV . .Tidak ada tanda-tanda hiponatremia diteruskan dengan pemberian diuretik.Tidak ada tanda-tanda asidosis metabolik c.Nilai laboratorium (AGD. klorida serum meningkat h.10 . kelemahan. dan interval QT memanjang. Kolaborasi pemberian cairan NaCl secara IV dan jangan .

tergantung penyebab dasarnya. Berikan terapi penggantian cairan secara IV sesuai program. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine. hipokalemia. 3. 23 . dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi 4.2. Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan program dokter 5. Kaji tanda dan gejala hipokalsemia.

Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik edisi VI. 24 . CL.. Hudak dan Gallo. Brunner & Suddarth.DAFTAR PUSTAKA Barbara. EGC: Jakarta.C. NIC and NOC Project. M. 1996.J.. 2004. Doenges. 1997. Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan pendukomentasian perawatan Pasien. L. NIC and NOC Project. Nursing Outcome Classifications. EGC: Jakarta. A... Moorhouse.. Bandung. Nursing Diagnosis: Definitions and classification.. 2007-2008. Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses keperawatan). 2002. 1993. EGC: Jakarta.. Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis. 2004. volume I. 2000. Edisi-3. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Nursing Intervention Classifications.E. Geissler. Carpenito. EGC: Jakarta. University IOWA.. Philadelphia: USA. Philadelphia: USA. NANDA. Philadelphia: USA University IOWA.F. M.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful