Historia Clínica.

Luis Humberto Cruz Contreras
UMSNH
Fecha de elaboración:

Interrogatorio
1.

Ficha de Identificación

Nombre ______________________________________ Edad____ Sexo _____ Raza ______________
Nacionalidad _________________ Edo. Civil ____________ Ocupación _________________________
Lugar de Origen ________________ Lugar de residencia__________________ Domicilio ____________
_________________________________Persona responsable _______________________________
Religión _____________ Piso (servicio) _____________ Cama ______ fecha de ingreso______________

2. Antecedentes
a)

Heredo Familiares

Tuberculosis
Diabetes Mellitus
Hipertensión
Carcinomas
Cardiopatías
Hepatopatías
Nefropatías
Enf.endocrinas
Enf. Mentales
Epilepsia
Asma
Enf. Hematológicas
Sífilis

Investigar etiología y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, conyuges, hermanos.
b) Personales Patológicos
Enf. Infecciosas de la infancia _____________________________
Tb , Enf. Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, Neumonías,
Paludismo, Parasitosis, Enf. Alérgicas, Pad. Articulares
__________________________________________________
Intervenciones Quirúrgicas ______________________________
Hosp______________________________________________
Traumatismos (acc) ___________________________________
Perdida del conocimiento ________________________________
Intolerancia a medicamentos _____________________________
Transfusiones ______________
c)

Personales No patológicos

Hábitos personales. baño ___________defecación ___________ lav. dientes ___________ habitación (ctos, piso, techo,
ven, hab, servicios) _____________________________________________________________________
Tabaquismo (cig/día/años) _______________________

Alcoholismo (beb/frec) ______________________

Toxicomanías (esp/día/años) __________________ Alimentación (f/ tipo) _______res_____pollo______fruta_____
cerdo

______Deportes (act. Física/f) _______________ Escolaridad ___________ Inmunizaciones ___________

________________ Hipersensibilidad / alergias _______________________________ Trabajo/Desc ________
Pasatiempos ___________
d)

Gineco – obstétricos

Menarca _______________ Desarrollo Sexual ________________ Ritmo Menstrual (f/d/c)__________________
FUM ____________________ FPR_________________ Vida sexual _______________FPP __________________
FUP ________________ Mat_____________ Menp _______________ Clim _______________ Partos __________
Abortos ____________ Cesáreas ____________ Método Anticonceptivo __________________ CV __________

anorexia 4. perdida de peso ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ . 2 evolución. Padecimiento Actual (1 principio. fiebre 5. 3 estado actual) 4. Astenia ____________________________________________________________________________ 2. Síntomas Generales 1.3. Adinamia ____________________________________________________________________________ 3.

dolor abd. hiperquinesis. tos (seca. Disnea. paralisis y M. Bocio. pensamiento. adenopatías. disnea. diarrea.5. cefalea. dolor ginecológico. nerviosismo. atención. ginecomastia. rectorragia. nausea. letargia bradipsiquia (lalia).oliguria.). melenas. hemorragias. amaurosis. xeroftalmia. delirios. tenesmo vesical. pirosis. flujo o leucorrea. enuresis. opsiuria. Sangrado genital. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Sistema sensorial. otorrea y otorragia. hemoptisis. palpitaciones. obesidad. síncope. deficit transitorio. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Sistema osteomuscular. nicturia. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Aparato cardiovascular. ideación suicida. Alteraciones de la micción (poliuria. tinitus. prurito vulvar. epistaxis. Geusis. visión. meteorismo y flatulencias. alteraciones de la voz. voluntad. masticación. vertigo. olfacción. halitosis. dolor precordial. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ . hemorragias. síncope. polaquiuria. fimosis. dolor ocular. olor. etc) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Aparato respiratorio. galactorrea. chorro. datos clínicos de anemia. hemoptisis. depresión. urgencia. función sexual. fotosensibilidad artralgias/mialgias. ruborización. convulsiones. aspecto) dolor lumbar. disuria. fosfenos. Datos clínicos de anemia (palidez. borrosa diplopia. agudeza. vomica. Garganta (dolor) Fonación. esplenomegalia. edema renal. otalgia. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Psicosomático. Criptorquidia. Interrogatorio por aparatos y sistemas Aparato digestivo. cefalea. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Sistema endocrino. constipación. intol. cianosis. xeroftalmia. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Aparato hematológico. amnesia. marcha y equilibrio. adinamia y otros). sensibilidad. calor/frio. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Aparato genital. Ictericia coluria y acolia. xerostomia. lipotimia. secreción. Raynaud. Personalidad. incontenincia) caracteres de la orina (volumen. fotofobia. prod. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Sistema nervioso. fosgenos. ansiedad. vigilia/sueño. ganglios. prurito cutáneo. (hematemesis). dolor torácico. emotividad. confusion y obnub. cianosis edema y manifestaciones perifericas (acúfenos. hipoacusia. sexuales. pujo y tenesmo. vomito. disfagia(odino). amenorrea. boca seca. hipertensión arterial.. afectividad. carac. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Aparato Urinario. color. anuria. Tos. astenia.

Exploración regional (inspección.6. cabeza 2. TA: 3. comb.) 1. Peso ideal: 2. percusión. auscultación. Diagnósticos anteriores 7. FR: 4. cuello 3. tórax . palpación. Signos Vitales 1. Peso anterior: 7. Peso actual: 6. Exploración general 3. Temperatura 5. FC: 2. Terapéutica empleada anteriormente Exploración Física 1.

5. abdomen 5. genitales 7. otros 4. miembros 6.4. Exámenes de laboratorio (anexados al final) Estudios de gabinete (anexados al final) Comentario _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Diagnostico _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ (especificar ) Pronostico _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Tratamiento _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ .

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