INSTRUMEN SURVEY KESEHATAN LINGKUNGAN HUBUNGAN KONDISI FISIK RUMAH DENGAN KEJADIAN ISPA PADA BALITA DI KECAMATAN TEMBALANG

KOTA SEMARANG BAGIAN KESEHATAN LINGKUNGAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS DIPONEGORO

A. Karakteristik Responden
1. Nama Responden ( Ibu ) 2. Pendidikan Ibu 3. Nama Balita 4. Umur Balita

: : : : : : :

5. Jumlah anggota keluarga
6. Pekerjaan KK

7. Pendapatan 1) < Rp 300.000,00

2) Rp 300.000,00 – Rp 600.000,00 3) Rp 601.000,00 – Rp 1.000.000,00 4) > Rp 1.000.000,00 8. Alamat
9. Nomor telepon

: :

B. Faktor Lingkungan Fisik Rumah ( Lingkari salah satu atau dua jawaban ) 1. Apakah jenis dinding kamar balita Anda ?

1) Bambu 2) Kayu
3) Tembok DI PLASTER / DI CAT *) 4) Tembok ½ plaster ½ cat

5) ½ kayu ½ tembok Keterangan : *) coret yang tidak perlu

2. Apakah sinar matahari dari luar selalu dapat masuk ke dalam rumah Anda ? 1) Ya 2) Tidak 5. Sumber Polutan Atau Faktor Pencemaran Udara dalam Rumah ( Lingkari salah satu atau dua jawaban ) 1. Apakah jenis bahan bakar yang digunakan untuk memasak ? 1) Kayu bakar . Di manakah letak dapur dalam rumah Anda ? 1) Dekat kamar balita 2) Tidak dekat kamar balita 3. Berapa jumlah anggota keluarga yang tidur bersama balita ? 1) ≤ 2 orang 2) > 2 orang C. Apakah jendela rumah Anda selalu dibuka setiap pagi sampai siang hari ? 1) Ya 2) Tidak 4. Apakah letak ruang dapur dengan ruang lain terdapat sekat yang membatasinya ? 1) Ya 2) Tidak 4. Apakah jenis lantai rumah Anda ? 1) Tanah 2) Semen 3) Ubin 4) Keramik 3. Apakah rumah Anda memiliki cerobong asap ? 1) Ya 2) Tidak 5. Apakah rumah Anda mempunyai dapur ? 1) Ada 2) Tidak 2.

Sebutkan : 2) 2 orang.2) Minyak tanah 3) Gas elpiji 6. Apakah keluarga Anda menggunakan obat anti nyamuk sehari-harinya ? 1) Ya 2) Tidak 9. 8. apakah jenis obat anti nyamuk yang dipakai sehari-hari ? 1) Elektrik 2) Semprot 3) Lotion 4) Bakar 10. Adakah anggota keluarga Anda yang punya keberadaan merokok dalam rumah ? 1) Ada 2) Tidak 7. berapa jumlah perokok dalam rumah Anda ? 1) 1 orang. Sebutkan : 3) 3 orang. apakah sampah tersebut dibakar disekitar rumah ? 1) Ya 2) Tidak . Jika menggunakan obat anti nyamuk bakar. Jika iya. Jika ada. Sebutkan : 4) Lebih dari 3 orang. seberapa sering Anda menggunakan obat anti nyamuk bakar tersebut ? 1) Terus-menerus 2) Kadang-kadang 3) Tidak pernah 11. Jika iya. Apakah sampah di rumah Anda dibuang ke tempat pembuangan sampah yang dibuat sendiri ? 1) Ya 2) Tidak 12.

Apa saja gejala ketika Balita di diagnosa terkena ISPA ? 1) Batuk ( berapa hari? ) 2) Pilek 3) Demam ( berapa derajat celcius?) 5..... Apakah balita Anda memiliki Kartu Menuju Sehat (KMS) ? 1) Ya 2) Tidak . Jika ya.. sebutkan .D. Status Gizi ( Lingkari salah satu atau dua jawaban ) 1. Apakah anda tahu tentang ISPA ? 1) Ya 2) Tidak 2.. Di manakah Anda melakukan pemerikasaan ketika balita Anda sakit ? 1) Puskesmas 2) Dokter praktek swasta 3) Rumah Sakit 4) Lain-lain... Pada usia berapa balita Anda terkena ISPA : ... (Isikan ke dalam titik-titik) 2....... apa saja gejala – gejala umum yang anda ketahui ? 1) Batuk 2) Pilek 3) Demam 4) Sakit Tenggorokan 5) Pusing 3. ISPA ( Lingkari salah satu atau dua jawaban ) 1. Berat Badan balita terakhir : ………kg. E. (Isikan ke dalam titik-titik) 4.bulan.. Apakah balita Anda rutin ke posyandu ? 1) Ya 2) Tidak 3.....

Apakah Anda melakukan pemberian ASI Eksklusif pada balita Anda ? 1) Ya 2) Tidak 5.. berapa lama pemberian ASI Eksklusifnya ? 1) < 6 bulan 2) 6 bulan – 1 tahun 3) > 1 tahun – 2 tahun 4) > 2 tahun 6. m2. m2. 3. Apakah ada pemberian makanan tambahan pada balita Anda ? 1) Ya 2) Tida 7. Luas Ventilasi Kamar tidur balita : ……………. b. Luas rumah : ………………. Jika iya. 2. m2. Luas Kamar tidur yang digunakan balita : …………………m2. Saat usia berapa balita Anda mendapat pemberian makanan tambahan ? 1) < 6 bulan 2) ≥ 6 bulan CHEK LIST Hasil Pengukuran : 1. Hasil pengukuran luas ventilasi a.. .4. Luas Ventilasi Rumah : …………….