CONDUITE A TENIR DEVANT UN ICTERE OBSTUCTIF

Dr N. Ait Benamar

INTRODUCTION (1)
• Ictère : Symptôme / Maladie Symptôme : signe révélateur de l’obstruction des VB Maladie : Retentissement systémique Sd hépatorénal Sd septique • Etiologie : Prédominance du cancer du pancréas • Diagnostic facile ( clinique/échographie) • Avènement de la cholangioIRM

INTRODUCTION (2)

• Gravité est liée à: La nature de l’obstacle (bénin/malin) L’opérabilité du malade / Ictère-Terrain (âge+ tares associées) La résecabilité de l’obstacle malin • Le traitement est : Essentiellement chirurgical (palliative/résection) Endoscopie interventionnelle

INTRODUCTION (3)
• Morbidité: Complications rénales et hémorragiques • Mortalité élevée en rapport avec La nature de l’obstacle Retentissement systémique de l’ictère Geste chirurgical

PHYSIOPATHOLOGIE (1)
Dépression immunitaire(1) lymphocyte T Ictère Obstruction de la VBP Absence de sels biliaires dans le tube digestif (3) Pullulation microbienne Cellules de Kupffer (4) Endotoxémie systémique(1’) Endotoxémie portale (1) IR fonctionnelle Hypotension RVP

Activation des PAF Thromboxane A2

CIVD

IR organique (5) (nécrose tubulo interstielle)

PHYSIOPATHOLOGIE (2)
Ictère Absence de bile dans le tube digestif Vit K non absorbée

Tbles coagulolytiques (6)

Bilirubine > 100 mg/l Défaut de phosphorylation des hydrates de carbones

Cirrhose microscopique Hypo albuminémie Dénutrition (8)

Intolérance aux glucoses (7)

OBJECTIFS
• Reconnaitre l’ictère obstructif • Identifier la nature de l’obstacle • Rechercher les signes de gravité de l’ictère • Apprécier la résecabilité de l’obstacle néoplasique • Enumérer les moyens thérapeutique • Adapter une thérapeutique la plus appropriée

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (1)
Devant un ictère Première interrogation: Est il obstructif ? Réponse 1: signes d’orientation cliniques Anamnèse: Signes fonctionnels de cholestase Selles décolorées, urines foncées, prurit Ictère douloureux (pathologie lithiasique) Ictère nu (pathologie néoplasique) Examen physique: Rechercher une vésicule palpable (loi de Courvoisier et Terrier)

Obstacle sous cystique

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (2)

Réponses 2: Echographie Confirmation de l’ictère obstructif : Dilatation des VBIH et VBEH Deuxième interrogation: Nature de l’obstacle

Echographie Scanner abdominal CholangioIRM Latéroscopie

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (3)
Troisième interrogation: Le malade est-il opérable? Age Tares associées Retentissement systémique de l’ictère: Critères pronostiques de Pitt et Cameron.

Critères cliniques Age Durée d’évolution de l’ictère Cancer

Critères biologiques GB > 10000 Hb <10 Bilirubine > 100 mg/l Urémie > 0,5 g/l TP < 70% Albumine < 30 g/l

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (4)
• Quatrième interrogation : En cas de cancer, est-il résécable? Cancer du carrefour biliopancréaticodigestif / axe mésentéricoporte Cancer du hile hépatique / Pédicule (Branches de l’artère hépatique et veine porte)

Angioscanner Artériographie coeliomésentérique

TRAITEMENT (1)

But Remettre les sels biliaires dans le tube digestif

TRAITEMENT (2)
Objectifs • Corriger les conséquences systémiques de l’ictère Augmenter le flux artériel glomérulaire Lutter contre l’infection Corriger les troubles coagulolytique • Rétablir le flux biliaire • Supprimer la lésion si possible

TRAITEMENT (3)
Moyens • Augmenter le flux artériel glomérulaire (Objectif: Diurèse>1500 cc/24h) Hyperhydratation Orale: 2 à 3 litres d’eau / 24h Parentérale: Solutés hyperosmolaire (SG 10, 15%, Mannitol) Dopamine

• Corriger les troubles coagulolytiques Vit K en intra musculaire • Lutter contre l’infection Antibiothérapie à large spectre d’action

TRAITEMENT (4)
Moyens

• Rétablir le flux biliaire Endoscopie: Stent biliaire Chirurgie: Prothèse de Kron Anastomoses biliodigestives (Intra parenchymateuse, ACD, AHJ) • Supprimer la lésion Tumorectomie Duodénopancréatecomie céphalique (DPC)

TRAITEMENT (5)
Ictère obstructif sur Cancer du carrefour biliopancréaticodigestif

Ictère

Cancer

Opérabilité

Résecabilité

Op+

OpStent / DPC Stent DPC Dérivation

Rés+

Rés-

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