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CANCER DE L’OESOPHAGE externat

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CANCER DE L’OESOPHAGE

Dr N. AIT BENAMAR DEPARTEMENT MOHAMED MAHERZI

INTRODUCTION (1)

• Tumeurs malignes épithéliales • Carcinome épidermoide (2/3 sup) / Adénocarcinome (1/3 inf) • Le plus grave des cancers digestifs (80% des malades décèdent dans l’année suivant le diagnostic) • Gravité est liée : Retard diagnostic, au stade de cancer avancé Retentissement nutritionnel et respiratoire

INTRODUCTION (2)

• Avancées des techniques chirurgicales • Progrès de l’anesthésie-réanimation • Traitements adjuvants • Pronostic défavorable • Taux de survie à 5 ans < 15%

Survie à 5 ans reste modeste

EPIDEMIOLOGIE (1)

• 8éme cancer / 462000 nouveau cas dans le monde en 2002 • Carcinome épidermoide+++ / Adénocarcinome • En France : Prévalence = 13,2/100000 hab • Facteurs favorisants: Alcool, Tabac / Carcinome épidermoide RGO, Obésité / Adénocarcinome Population à haut risque : Caustique, EBO, Oesophagite sidéropénique (Σd de Kelly Patterson)

EPIDEMIOLOGIE (2)

Prévalence : Chine = 150/100000 hab France = 13,2/100000 hab

• Sexe : Prédominance masculine (15♂ / 1♀) • Age : Rare avant 40 ans Pic de fréquence (55 – 70 ans)

RAPPEL ANATOMIQUE (1)

• • • • • •

Organe profond, plaqué contre le rachis Intérêt clinique : Inaccessible à l’examen clinique (1) Conduit musculo-membraneux Longueur : 20 - 25 cm C6 – D10 Traverse trois régions (cervical, thoracique, abdominal)

Intérêt chirurgical : Voie d’abord mixte, au minimum deux voies (2)

RAPPEL ANATOMIQUE (2)

• Rapports avec les organes de voisinage : Sont essentiellement d’ordre respiratoire, vasculaire et récurrentiel Varient en fonction de la filière traversée Intérêt clinique / symptomatologie évolutive (3) • Cou : Lobe thyroïdien, Récurrent, Membraneuse (trachée), Carotide, Veine jugulaire interne • Thorax (Sus carénaire) : Membraneuse (l’arbre trachéo-bronchique) D4 Vasculaire (système veineux azygos) Canal thoracique • Thorax sous carénaire et Abdomen (-)

RAPPEL ANATOMIQUE (3)

• Intérêt chirurgical / Voie d’abord (4) Cancer sus carénaire Oesophagectomie trans thoracique ( OTT) OTT / OST

Cancer sous carénaire

RAPPEL ANATOMIQUE (4)

• Drainage lymphatique bidirectionnel - Sous séreux (Trans pariétal) - Sous muqueux (Longitudinal)

RAPPEL ANATOMIQUE (5)

Intérêt pathologique : Localisation ORL synchrone (Laryngoscopie) Skip metastatic (métastase ganglionnaire en saut de puce) Cancer bifocal (5) Intérêt thérapeutique : Principes carcinologiques (6) : Résection œsophagienne = 6 cm en amont de la tumeur sur pièce rétractée Cellulo-lymphadénectomie étendue (médiastinale, cervicale) Envahissement de l’œsophage cervical , associer une pharyngo-laryngectomie

RAPPEL HISTOLOGIQUE

• Epithélium (2/3 sup) de type malpighien / Carcinome épidermoide • Epithélium (1/3 inf) de type glandulaire Adénocarcinome • Métaplasie intestinale du bas œsophage Extension rapide aux organes de voisinage (7)

• Absence de séreuse

ANATOMIE PATHOLOGIQUE (1)
• Carcinome épidermoide 90% Siège : 2/3 sup Bourgeonnant (26%), Ulcération (22%), Infiltration (31%) Extension intraoesophagienne : sous muqueuse, circulaire et longitudinale Extension extraoesophagienne (Absence de séreuse), la tumeur infiltre le tissu périoesophagien, puis les viscères voisins en fonction de son siège. Extension lymphatique est précoce, il n’ya pas de corrélation stricte entre l’envahissement ganglionnaire et le degré de pénétration transpariétale. Métastases viscérales (hépatique, pulmonaire, osseuse, et cérébrale).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE (2)

• Adénocarcinome (5-10%) Siège : 80% au niveau du 1/3 inférieur Tumeur différencié : Papillaire, Liberkhunien, Mucineux (Bague à chaton), Tumeur indifférenciée (Trabéculaire ou à cellules indépendantes)

CLINIQUE (1)

• Signes fonctionnels : Dysphagie : Symptôme majeur mais tardif Hoquet récidivant, éructation, régurgitation alimentaire, hypersialorrhée, fétidité de l’haleine, hémorragies digestives, douleurs rétro sternales, odynophagie • Signes d’extension locorégionale : Aphagie, Dysphonie, Pneumopathie chronique ou toux lors de l’alimentation traduisant la fistule oesotrachéale

CLINIQUE (2)

• Examen clinique pauvre, peu contributif • Rechercher les signes d’extension de la maladie cancéreuse • Evaluer le retentissement : Nutritionnel ( BMI, Taux d’amaigrissement, Paramètres anthropométriques, Hb, Albuminémie) Respiratoire (Stade de la dyspnée, SaO2, VC, VEMS, VEMS/VC)

PARACLINIQUES (1)

• FOGD = Renseignements sur la tumeur : Siège / Arcades dentaires (1/3 sup=20%, 1/3 moy=50%, 1/3 inf=30%) Circonférence Biopsie • TOGD = Etendue de la lésion Siège de la tumeur / Carène (Sus et Sous carénaire) Extirpabilité de la tumeur Fistule oesotrachéale Morphologie de l’estomac

PARACLINIQUES (2)

• Scanner thoraco abdominal : Explore l’extension locorégionale (foie, région cœliaque, poumon, médiastin) • Echo-endoscopie : Explorer les différentes couches de la paroi et l’atmosphère périoesophagienne Détecter les adénopathies métastatiques • Laryngoscopie indirecte : Paralysie récurrentielle Cancer des voies aériennes supérieures

• Trachéobronchoscopie : Cancer du 1/3 sup de l’oesophage

TRAITEMENT (1)

• Prise en charge multidisciplinaire • Chirurgie/Radiothérapie/Chimiothérapie/Combinaison des trois • Les cas curables restent faible • La survie à 5 ans (10 à 40%)

TRAITEMENT (2)

OBJECTIFS • Corriger les conséquences respiratoires • Rétablir le transit alimentaire • Rétablir la fonction de déglutition • Supprimer la lésion et son atmosphère cellulo lymphatique si possible

TRAITEMENT (3)

MOYENS • Kinésithérapie respiratoire, Expectorants, Corticothérapie, B2 mimétiques • Alimentation parentérale / Stomie d’alimentation • Dilatation endoscopique / Prothèse œsophagienne expansible / Photo coagulation par laser Yag / Radiochimiothérapie / By Pass gastrique ou colique • Chirurgie d’exérèse

TRAITEMENT (4)

• Curative dans 10% des cas • Principes : Clearance de tous les tissus tumoraux / Oesophagectomie + cellulolymphadénomectomie médiastinale et cervicale • Exérèse : Adventice aortique, plèvre médiastine, ganglions para et rétro trachéaux, para bronchiques, inter trachéo bronchiques, para œsophagiens, et para aortique, exérèse des ganglions sus claviculaires, et jugulocarotidiens. • L’exérèse doit passer à 5 cm au dessus de la tumeur. En cas d’atteinte de l’œsophage cervical, il est nécessaire d’ associer une pharyngo laryngectomie. • Remplacement œsophagien / Transplant gastrique ou colique

TRAITEMENT (5)
• Voie d’abord Oesophagectomie trans thoracique (OTT) Double voie : Lewis Santy (thoracotomie droite + laparotomie) Sweet (thoracotomie gauche + laparotomie) Anastomose intra thoracique / Transplant gastrique Triple voie : Nabeya Akyama (laparotomie + thoracotomie droit + cervicotomie gauche Anastomose cervicale / Transplant gastrique ou colique Oesophagectomie sans thoracotomie Double voie (laparotomie + cervicotomie gauche) Anastomose cervicale / Transplant gastrique ou colique

TRAITEMENT (6)
RADIOTHERAPIE (RT)

• Radiosensibilité des cancers malpighiens • Exclusive à visée curative (55 – 75 gray en 6 à 7 semaines) • Exclusive à visée palliative (40 gray en 20 séances) l’évolution tumorale / foire régresser la dysphagie Ralentir

• Contre indication : Envahissement des organes de voisinage (Ao, arbre trachéo bronchique en raison du risque de fistule ) • RT + Chimiothérapie + Chirurgie

TRAITEMENT (7)

PHOTOCOAGULATION PAR LASER YAG • Détruire les bourgeons tumoraux intra luminaux • Désobstruction de l’œsophage en 2 à 3 séances • Complications 8% : Perforation, Sténose cicatricielle

TRAITEMENT (8)

PROTHESE OESOPHAGIENNE EXPANSIBLE • Après dilatation endoscopique / Forage au Laser • Permet l’alimentation orale • Indication de choix : fistule oeso trachéale

TRAITEMENT (9)

INDICATIONS Malade Age + tares Statut nutritionnel Statut respiratoire Cancer Extirpabilité Sus / Sous carénaire

RESULTATS

• • • • • • • •

Morbidité moyenne = 25% Mortalité = 2 à 20% Complications respiratoires 15 à 20% Fistules anastomotiques 30% (Intra thoracique péjorative) Chylothorax = 2% Paralysie récurrentielle = 4% Survie / Stade de la tumeur/ Degré d’envahissement ganglionnaire Survie à 5 ans : 70% pour les Kc in situ / 2% pour les stades T3

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