You are on page 1of 1

ใบสมัครเข้าร่วมการประชุมวิชาการพยาธิวิทยาแห่งชาติ ครั้งที่ ๒๐ ประจำาปี พ.ศ.

๒๕๕๑
วันที่ ๑-๓ ตุลาคม พ.ศ.๒๕๕๑
อาคารสัมมนา สถาบันวิจัยจุฬาภรณ์
ขอความกรุณาผู้ที่สนใจเข้าร่วมประชุมได้กรอกข้อความในใบสมัครนี้ โดยเติมข้อความในช่องว่าง และใส่เครื่องหมาย X หน้าข้อความ
ที่ท่านต้องการ
๑. ชื่อ-สกุล (และคำานำาหน้านาม) ………………………………………..……………………………….………………
สังกัด ……………………………………………………………………..………………………………………………
ที่อยู่ซึ่งติดต่อได้สะดวก …………………………………………………..………………………….……………......
โทรศัพท์ ………………………………….……. E-mail address …………………….……………………………...
๒. สถานภาพของผู้สมัครเข้าร่วมประชุมและอัตราค่าลงทะเบียนที่ต้องชำาระการประชุมวิชาการ
วันที่ ๓-๕ ตุลาคม ๒๕๕๐ (ณ ศูนย์วิจัยจุฬาภรณ์)

ลงทะเบ ียน ถึ ง ๑ ๕ ก . ย . ๕๑ หล ัง ๑ ๕ ก . ย .
๕๑

- แพทย์ที่เป็นสมาชิกราชวิทยาลัยฯ ๑,๘๐๐ บาท ๒,๐๐๐ บาท


- แพทย์ที่ไม่ได้เป็นสมาชิกราชวิทยาลัยฯ ๒,๐๐๐ บาท ๒,๕๐๐ บาท
- นักวิทยาศาสตร์ที่เป็นสมาชิกราชวิทยาลัย ๑,๘๐๐ บาท ๒,๐๐๐ บาท
- นักวิทยาศาสตร์ที่ไม่ได้เป็นสมาชิกราชวิทยาลัยฯ ๒,๐๐๐ บาท ๒,๕๐๐ บาท
- แพทย์ประจำาบ้าน / นิสิตนักศึกษา ๑,๒๐๐ บาท ๑,๕๐๐ บาท
- ลงทะเบียน ๑ วัน วันละ ๙๐๐ บาท จำานวน …. วัน เป็นเงิน ............ บาท
๓. วิธกี ารชำาระเงินค่าลงทะเบียน ได้ส่งเงินค่าลงทะเบียน เป็นเงิน ………………...บาท มาพร้อมใบสมัครนี้
- เช็คธนาคาร สั่งจ่ายเข้าบัญชีชื่อ “พยาธิวิทยาแห่งชาติ“
- สำาเนาการโอนเงิน (Pay-in) เข้าบัญชีเงินฝากออมทรัพย์ ธนาคารไทยพาณิชย์ (มหาชน) จำากัด
สาขา สภากาชาดไทย ชื่อบัญชี “พยาธิวทิ ยาแห่งชาติ” เลขที่ 045 – 2 – 95966 – 9

กรุณาส่งใบสมัครและค่าลงทะเบียนเข้าร่วมประชุมวิชาการพยาธิวิทยาแห่งชาติครั้งที่ ๒๐ ไปที่
นายแพทย์พงษ์ศักดิ์ วรรณไกรโรจน์
(ประธานราชวิทยาลัยพยาธิแพทย์แห่งประเทศไทย)
ตึก อปร. ชั้น ๑๓ ภาควิชาพยาธิวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
เลขที่ ๑๘๗๓ ถนนพระรามที่ ๔ ปทุมวัน กรุงเทพฯ ๑๐๓๓๐
โทรศัพท์: 0-2256-4581, 0-2256-4235 ต่อ 309
โทรสาร: 0-2652-4208 http://www.thaiclinpath.org
หมายเหตุ: เพื่อเป็นประโยชน์ต่อท่านกรุณากรอก รายละเอียดในใบสมัครให้ครบถ้วนและชัดเจน