P. 1
Cdk 088 Beberapa Masalah Keganasan

Cdk 088 Beberapa Masalah Keganasan

|Views: 185|Likes:
Published by cacajenong

More info:

Published by: cacajenong on Mar 09, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/20/2014

pdf

text

original

Cermin Dunia Kedokteran

1993

International Standard Serial Number: 0125 – 913X

88. Beberapa Masalah Keganasan

Daftar Isi :
2. Editorial 4. English Summary 5. Prinsip Penatalaksanaan Lekemia – A. Harryanto Reksodiputro, Chairul Amal Nasution 10. Prinsip Penatalaksanaan Limfoma Non Hodgkin – A. Harryanto Reksodiputro 13. Pengaruh Berbagai Faktor terhadap Hasil Pengobatan Regimen Obat Generasi Ke dua pada Penderita Limfoma Non Hodgkin –A. Harryanto Reksodiputro 16. Etoposide (Vp-16) – Sitostatik Oral untuk Kanker Paru –Achmad Hudoyo 18. Reseptor Estrogen pada Karsinoma Payudara – Truly Djimahit Dasril 20. Penyebab Nyeri Kanker dan Penatalaksanaannya – Dwi Djuwantoro 24. Mammografi – pro dan kontra – B. Susworo 26. Terapi Laser pada Tumor Trakeobronkus – M. Ali Hanafiah 31. Perhitungan Dosis Sinar X Diagnostik dengan Menggunakan Faktor-faktor Paparan – Susetyo Trijoko, Suyati, Agung Nugroho 35. Efek Sinar X Dosis Tunggal terhadap Jumlah Anak Mencit (Fl) yang Dilahirkan dari Perkawinan Satu Hari Pascairadiasi – Suhardjo 39. Some Immunological Aspects of Various Types of Specific Acquired Deficient Immune Status (SADIS) following Various Kinds of Microbial Infection – 3. the leukemia type (Lk-type) of SADIS – RA Handojo, Anggraeni Inggrid Handojo 45. Nilai Klinis Uji ELISA Makro pada Penyakit Tuberkulosis Paru – Indro Handojo, Anik Widijanti 49. Metoda Sederhana Pengukuran Kebisingan Lingkungan – Sukar 53. Kandungan Cadmium (Cd) pada Ikan Laut Segar di Muara Baru, Jakarta, 1991 – Djarismawati, Riris Nainggolan 57. Pola Pembiayaan Penderita Rawat Inap di Paviliun RSUD Pamekasan – IN Dana Susadi 60. English Summary 61. Humor Kcdokteran 62. Abstrak 64. RPPIK

Kanker sampai saat ini masih merupakan penyakit yang sulit disembuhkan, apalagi bila ditemukan pada stadium yang sudah lanjut; meskipun demikian ada jenis kanker tertentu yang saat ini sudah dapat diatasi, terutama bila diobati pada stadium dini; salah satu di antaranya ialah lekemia. Edisi kali ini memuat beberapa tulisan dari pakar hematologi kita – Prof. A. Harryanto Reksodiputro – mengenai beberapa kelainan darah, terutama penyakit keganasan sistim hemopoetik. Kami harap rangkaian tulisan ini bermanfaat bagi para sejawat. Ditambah dengan beberapa artikel lain yang tidak kurang pentingnya, yaitu pandangan baru mengenai proses imunologi pada tuberkulosis, kami yakin edisi ini dapat menambah wawasan para sejawat sekalian.

Redaksi

2

Cermin Dunia Kedokteran No. 101, 1995

Cermin Dunia Kedokteran
1995
International Standard Serial Number: 0125 – 913X KETUA PENGARAH Prof. Dr Oen L.H. MSc KETUA PENYUNTING Dr Budi Riyanto W PEMIMPIN USAHA Rohalbani Robi PELAKSANA Sriwidodo WS TATA USAHA Sigit Hardiantoro ALAMAT REDAKSI Majalah Cermin Dunia Kedokteran P.O. Box 3105 Jakarta 10002 Telp. 4892808 Fax. 4893549, 4891502 NOMOR IJIN 151/SK/DITJEN PPG/STT/1976 Tanggal 3 Juli 1976 PENERBIT Grup PT Kalbe Farma PENCETAK PT Midas Surya Grafindo PETUNJUK UNTUK PENULIS
Cermin Dunia Kedokteran menerima naskah yang membahas berbagai aspek kesehatan, kedokteran dan farmasi, juga hasil penelitian di bidangbidang tersebut. Naskah yang dikirimkan kepada Redaksi adalah naskah yang khusus untuk diterbitkan oleh Cermin Dunia Kedokteran; bila telah pernah dibahas atau dibacakan dalam suatu pertemuan ilmiah, hendaknya diberi keterangan mengenai nama, tempat dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut. Naskah ditulis dalam bahasa Indonesia atau Inggris; bila menggunakan bahasa Indonesia, hendaknya mengikuti kaidah-kaidah bahasa Indonesia yang berlaku. Istilah media sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa Indonesia yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia. Redaksi berhak mengubah susunan bahasa tanpa mengubah isinya. Setiap naskah harus disertai dengan abstrak dalam bahasa Indonesia. Untuk memudahkan para pembaca yang tidak berbahasa Indonesia lebih baik bila disertai juga dengan abstrak dalam bahasa Inggris. Bila tidak ada, Redaksi berhak membuat sendiri abstrak berbahasa Inggris untuk karangan tersebut. Naskah diketik dengan spasi ganda di atas kertas putih berukuran kuarto/ folio, satu muka, dengan menyisakan cukup ruangan di kanan-kirinya, lebih disukai bila panjangnya kira-kira 6 - 10 halaman kuarto. Nama (para) pengarang ditulis lengkap, disertai keterangan lembaga/fakultas/institut tempat bekerjanya. Tabel/skema/grafik/ilustrasi yang melengkapi naskah dibuat sejelasjelasnya dengan tinta hitam agar dapat langsung direproduksi, diberi nomor sesuai dengan urutan pemunculannya dalam naskah dan disertai keterangan yang jelas. Bila terpisah dalam lembar lain, hendaknya ditandai untuk menghindari kemungkinan tertukar. Kepustakaan diberi nomor urut sesuai dengan pemunculannya dalam naskah; disusun menurut ketentuan dalam Cummulated Index Medicus dan/atau Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (Ann Intern Med 1979; 90 : 95-9). Contoh: Basmajian JV, Kirby RL. Medical Rehabilitation. 1st ed. Baltimore. London: William and Wilkins, 1984; Hal 174-9. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenetic properties of invading microorganisms. Dalam: Sodeman WA Jr. Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: Mechanisms of diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1974; 457-72. Sri Oemijati. Masalah dalam pemberantasan filariasis di Indonesia. Cermin Dunia Kedokt. l990 64 : 7-10. Bila pengarang enam orang atau kurang, sebutkan semua; bila tujuh atau lebih, sebutkan hanya tiga yang pertama dan tambahkan dkk. Naskah dikirimkan ke alamat : Redaksi Cermin Dunia Kedokteran, Gedung Enseval, JI. Letjen Suprapto Kav. 4, Cempaka Putih, Jakarta 10510 P.O. Box 3117 Jakarta. Pengarang yang naskahnya telah disetujui untuk diterbitkan, akan diberitahu secara tertulis. Naskah yang tidak dapat diterbitkan hanya dikembalikan bila disertai dengan amplop beralamat (pengarang) lengkap dengan perangko yang cukup.

REDAKSI KEHORMATAN – Prof. DR. Kusumanto Setyonegoro
Guru Besar Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

– Prof. DR. B. Chandra
Guru Besar Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya.

– Prof. Dr. R.P. Sidabutar
Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam Sub Bagian Ginjal dan Hipertensi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

– Prof. Dr. R. Budhi Darmojo
Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang.

– Prof. Dr. Sudarto Pringgoutomo
Guru Besar Ilmu Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

– Drg. I. Sadrach
Lembaga Penelitian Universitas Trisakti, Jakarta

– Prof. DR. Sumarno Poorwo Soedarmo
Kepala Badan Penlitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan RI, Jakarta

– DR. Arini Setiawati
Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta,

REDAKSI KEHORMATAN

– Dr. B. Setiawan Ph.D – DR. Ranti Atmodjo

– Drs.Victor S. Ringoringo,SE,MSc. – Dr. P.J. Gunadi Budipranoto

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga/bagian tempat kerja si penulis.

English Summary
CAUSES AND MANAGEMENT OF CANCER PAIN Dwi Djuwantoro
SeJangkung Community Health Center, Sambas, West Kalimantan, Indonesia

DOSE CALCULATION OF DIAGNOSTIC X-RAY USING EXPOSURE FACTORS Susetyo Trijoko, Suyati, Agung Nugroho
Centre for Standardization and Radiation Safety Research, BATAN, Pasar Jum'at, Indonesia

Pain is a common symptom of cancer. One-third of cancer patients will present with pain and the majority will experience pain in the last weeks of life. Cancer pain is an important but neglected public issue in developed and developing countries alike. Several million cancer patients suffer it each day through the use a limited number of relatively inexpensive medications. It is vital that all professionals involved with the treatment of cancer patients, especially those who care for the high proportion who eventually die of their diesease, be familiar with the basic principles of analysing and treating their pain.
Cermin Dunia Kedokt. 1993; 88: 20–3 Dd

Dose for diagnostic X-ray has been calculated by using exposure factors of X-ray machine. Diagnostic X-ray machine Tanka model RTO-125 of the Centre for Standardization and Radiation Safety Research (PSPKR), Batan, was used in this experiment. The factors considered in this work include peak-voltage, electric current, time exposure, field-size, focus-detector distance, and backscatter. Those measured factors were then used to calculate doses for various treatments. Experimental results showed that the calculated doses agreed well with the direct-measurement doses, with maximum difference of 5.2%. So it is concluded that this method is good and basically could be applied for any X-ray diagnostic machine.
Cermin Dunia Kedokt. 1993; 88:31–4 St, Sy, An

4

Cermin Dunia Kedokteran No. 101, 1995

Artikel Prinsip Penatalaksanaan Lekemia
A. Harryanto Reksodiputro, Chairul Amal Nasution Subbagian Hematologi-Onkologi Medik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN Lekemia dilaporkan sebagai suatu kesatuan penyakit pada tahun 1845 oleh Bennet dan Virchow. Kedua orang ini menemukan adanya pembesaran limpa dan darah yang menyerupai nanah pada otopsi penderita penyakit menahun dan progresif, dengan penyebab yang tidak diketahui. Virchow (tahun 1847) menyebut penyakit ini sebagai lckemia. Penyakit lekemia ditandai oleh adanya proliferasi tak terkendali dari satu atau beberapa jenis sel darah. Hal ini terjadi karena adanya perubahan pada kromosom sel induk sistim hemopoetik. Pada orang dewasa set sistim hemopoetik dan limfoid berasal dari scl induk multipotensial dalam sumsum tulang. Sel sistim hemopoctik adalah scl yang terus menerus berproliferasi, karena itu set ini lcbih potensial untuk bcrtransformasi menjadi set ganas dan lebih peka terhadap obat toksik seperti sitostatika dan radiasi. Akibat proliferasi sel yang tidak terkendali ini tcrjadi kenaikan kadar satu atau beberapa jenis sel darah dan penghambatan pembentukan set darah lainnya dcngan akibat terjadinya anemi, trombositopeni dan granulositopcni. Perubahan kromosom yang terjadi merupakan tahap awal onkogenesis dan prosesnya sangat kompleks, melibatkan faktor intrinsik (host) dan ekstrinsik (lingkungan). Pengetahuan tentang patogenesis terjadinya lekemia diperolch bcrkat hasil penelitian bcrbagai disiplin ilmu, terutama ahli gcnctik, ahli biologi molekul, ahli virus dan ahli imunologi. Perkembangan teknik sitokimia, petanda imunologik sel, teknik genetika sel, dan adanya mikroskop elektron memungkinkan adanya pembagian atau subklasifikasi lekemia.
Dibacakan di Simposiwn Lekemia dan Limfome Malignum, Padang, 25 Ju1i 1992

ETIOLOGI Walaupun penyebab Ickemia bclum sepcnuhnya diketahui, sejumlah faktor terbukti berpengaruh dan dapat menyebabkan lekemia, baik faktor intrinsik (host) ataupun faktor ekstrinsik (lingkungan). A. Faktor intrinsik – Keturunan Lekemia tidak diwariskan, tetapi sejumlah individu memiliki faktor predisposisi untuk mendapatkannya. Risiko terjadinya lekemia mcningkat pada kembar identik pcnderita lekemia akut, demikian pula walaupun jarang, pada saudara lainnya. – Kelainan kromosom Kejadian lckemia meningkat pada penderita dcngan kelainan fragilitas kromosom (Sindrom Bloom dan Anemia Fanconi) atau pada pcndcrita dcngan jumlah kromosom yang abnormal seperti pada Sindrom Down, Klinefcltcr, dan Turner. – Defisiensi imun Sistim imunitas tubuh kita mcmiliki kemampuan untuk mengidentifikasi scl yang berubah menjadi scl ganas. Gangguan pada sistim tersebut dapat menyebabkan beberapa sel ganas lolos dan selanjutnya berproliferasi hingga menimbulkan penyakit. – Disfungsi sumsum tulang, scperti sindrom mielodisplastik, mieloproliferatif, anemia aplastik dan hemoglobinuria nokturnal paroksismal. B. Faktor Lingkungan – Radiasi

Adanya efek lekemogenik dan ionisasi radiasi, dibuktikan dengan tingginya insidens lekemia pada ahli radiologi (sebelum ditemukannya alat pelindung), penderita dengan pembesaran kelenjar timus, ankilosing spondilitis, dan penyakit Hodgkin yang mendapat terapi radiasi. Diperkirakan 10 persen penderita lekemia memiliki latar belakang radiasi. Bukti yang kuat adalah tingginya insidens lekemia setelah peristiwa pemboman Hiroshima dan Nagasaki. – Bahan kimia dan obat-obatan Pemaparan terhadap benzen dalam jumlah besar dan berlangsung lama dapat menimbulkan lekemia. Kejadian ini akan sangat meningkat pada penderita anemia aplastik. Demikian pula halnya setelah pengobatan dengan obat golongan antrasiklin. – Infeksi Belum dapat dibuktikan bahwa penyebab lekemia pada manusia adalah virus, walaupun ada beberapa penelitian yang menyokong teori tersebut antara lain dengan ditemukannya enzim reverse transcriptase dalam darah penderita lekemia. Kelainan paling mendasar dalam proses terjadinya keganasan adalah kelainan genetik sel. Proses transformasi menjadi sel ganas dimulai saat DNA gen suatu sel mengalami perubahan. Perlu diingat bahwa adanya gangguan pada beberapa tingkatan dan aktifitas faktor-faktor yang diperlukan dalam granulopoesis yang normal, merupakan faktor yang diperlukan untuk perkembangan dan progresifitas dari lekemia akut dan menahun. Kejadian lekemia berbeda pada berbagai umur, penampilan klinik, kelangsungan hidup dan respons terhadap pengobatan. Hal ini disebabkan adanya variasi respons pejamunya. PEMBAGIAN LEKEMIA Lekemia dibagi menjadi lekemia akut dan menahun. Pembagian ini tidak mencerminkan lamanya harapan hidup, tetapi masih menggambarkan kecepatan timbulnya gejala clan komplikasi. Lekemia yang terjadi akibat proliferasi set muda, perjalanan penyakitnya cepat menjadi buruk dan fatal. Penyakit ini digolongkan dalam kelompok lekemia akut; hal sebaliknya terjadi pada lekemia menahun. Semua lekemia dibagi menurut set asalnya yaitu lekemia yang berasal dari seri limfoid dan yang berasal dari seri bukan limfoid atau mielosit, yaitu sel yang hanya dapat dibentuk dan berdiferensiasi dalam sumsum tulang. Lekemia non limfoid akut Lekemia non limfoid akut merupakan 25 persen dari seluruh penderita lekemia, yang menyerang golongan umur menengah dan setengah tua. Harapan hidup median bila tidak diobati hanya 1–2 bulan. Menurut klasifikasi French American British (FAB) lekemia non limfoblastik akut dibagi menjadi : Ml : Lekemia mieloblastik tanpa pematangan M2 : Lekemia mieloblastik dengan berbagai derajat pematangan M3 : Lekemia progranulositik M4 : Lekemia mielo-monoblastik

M5 : Lekemia monoblastik M6 : Eritrolekemia M7 : Lekemia megakariositik Lekemia limfoblastik akut Penderita lekemia limfoblastik akut menunjukkan sekitar 20 persen dari seluruh penderita lekemia dan pada anak-anak merupakan lekemia yang paling sering ditemukan. Sel ganasnya dapat berasal dari sumsum tulang, tumor, dan kelenjar getah bening. Penyakit ini dibagi menurut sifat dan petanda imunologis yang dimilikinya menjadi lekemia limfoblastik akut sub jenis sel T dan sel B. Menurut klasifikasi FAB, lekemia limfoblastik akut dibagi menjadi 3 sub jenis, yaitu L1, L2 dan L3 (Burkitt). Jangkitan di Iuar sumsum tulang lebih sering ditemukan pada lekemia limfoblastik akut dibandingkan dengan lekemia non limfoblastik akut. Organ yang sering terjangkit adalah susunan saraf pusat dan testis (terutama pada anak). Lekemia granulositik kronik Penyakit lekemia granulositik kronik (LGK) terjadi akibat proliferasi ganas pada sekelompok sel induk multipotensial yang mengalami translokasi kromosom yaitu translokasi sebagian lengan panjang kromosom nomor 22 ke nomor 9. Kromosom yang telah mengalami kelainan ini dinamakan kromosom Philadelphia. Secara klinis LGK dibagi dalam fase kronis, akselerasi dan krisis blastik, yang berbeda dalam penatalaksanaannya. Lekemia limfositik kronik Di negara banal lekemia limfositik kronik merupakan 25 persen dari seluruh penderita lekemia yang menyerang terutama pada usia menengah dan lanjut. Di Indonesia belum diketahui berapa besar presentasinya, nampaknya lebih rendah apabila dibanding dengan kejadian di negara Barat. Lekemia limfositik menahun adalah satu-satunya jenis lekemia dimana pembagian menjadi beberapa stadium penyakit bermanfaat untuk pengobatan penderita. Sesuai kepentingan pengobatan jenis lekemia ini dibagi menjadi stadium 0, 1, 2, 3, dan 4. Harapan hidup seluruh penderita adalah sekitar 5 tahun. Sebagian kecil penderita lekemia limfositik kronik memiliki petanda dari sifat set T pada sel lekemianya; disebut lekemia limfositik kronik set T. PERBEDAAN LEKEMIA AKUT DAN LEKEMIA KRONIK :
Lekemia akut – Umur – Onset penyakit – Perjalanan penyakit – Sel lekemia – Anemi, trombositopeni – Jumlah lekosit – Pembesaran kelenjar – Pembesaran limpa Semua umur Tiba-tiba < 6 bulan Sel-sel tidak matang Menonjol Bervariasi Ringan Ringan Lekemia kronik Dewasa Perlahan 2–6 tahun Sel matang Ringan Meningkat Jelas Jelas

GAMBARAN KLINIS Pada dasarnya sukar membedakan gejala klinis penderita lekemia akut yang satu dengan yang lainnya, kecuali beberapa gejala spesifik seperti hipertropi gusi, ulkus rektum dan vagina yang ditemukan pada lekemia akut mielo-monositik. Pembesaran kelenjar getah bening ditemukan terutama pada lekemia akut limfoblastik. Perasaan lelah, pucat, demam dan perdarahan adalah gejala utama pada penderita lekemia akibat terdcsaknya hemopoesis sel normal di dalam sumsum tulang. Perdarahan gusi, epistaksis, ataupun perdarahan saluran cema, cepat menarik perhatian dan tak jarang merupakan gejala utama yang menyebabkan penderita memeriksakan diri. Penderita lekemia progranulositik akut umumnya mengalami perdarahan sedang sampai berat dengan adanya ekimosis yang luas di kulit serta cenderung mengalami koagulasi intravaskular diseminata. Pada lekemia limfoblastik akut perdarahan biasanya ringan. Infeksi, seperti abses piogenik dan atau adanya septikemia, biasanya sering terjadi, terutama pada lekemia non limfoblastik akut yang dapat berakhir fatal dan merupakan keadaan yang segera harus diatasi. Hal ini berhubungan dcngan terjadinya neutropeni dan adanya defisiensi imun. Infcksi yang sering dijumpai adalah infeksi saluran napas atas dan bawah, selulitis, paronikia, dan otitis media. Adanya pembesaran kclenjargctah bening dan limpa dalam ukuran ringan sampai sedang, suing dijumpai pada penderita lekemia limfoblastik akut tapi jarang pada lekemia non limfoblastik. Gangguan susunan saraf pusat dapat terjadi akibat adanya perdarahan, infiltrasi sel lekemia atau infcksi. Perdarahan dalam susunan saraf pusat acapkali merupakan masalah gawat dan biasanya terjadi akibat kenaikan jumlah lekosit dengan cepat, trombositopeni yang cepat dan adanya koagulopati intravaskular diseminata. Lekcmia meningeal suing terjadi padaanak dcngan lekemia limfoblastik akut. Gejala utama komplikasi ini berupa sakit kepala, muntah, gelisah, kelumpuhan saraf otak, meningitis, dan edema papil. Pemeriksaan cairan serebrospinal perlu dilakukan. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan jumlah lekosit yang umumnya normal atau meningkat, biasanya kurang dari 50.000/ mm3, atau dapat juga lekopcni. Pada lekemia limfoblastik akut sckurangnya terdapat 50% limfoblas pada 2/3 kasus, sedangkan pada non limfoblastik biasanya bias ditemukan kurang dari 10 perscn. Trombositopenia yang bcrat (< 20.000/mm3), suing dijumpai pada pendcrita dengan lekemia akut non limfoblastik. Pemeriksaan sumsum tulang menunjukkan hiperseluler, dengan penurunan jumlah critrosit dan granulosit. Dapat juga ditemukan kcadaan hiposclulcr seperti pada pendcrita lekemia non limfoblastik yang berkembang dari anemia aplastik atau nokturnal naroksismal hacmoglobinuria atau setclah pengobatan dengan radiasi atau kemoterapi. Umumnya terdapat peningkatan enzim LDH dan asam urat scrum. Gambaran klinis pendcrita lekemia granulositik kronik tidak jelas. Biasanya penderita mengeluh rasa lemas, perut terasa

penuh dan kadang-kadang sakit akibat limpa yang membesar. Pada darah tepi didapatkan lekositosis yang amat mencolok dengan pergeseran ke kiri. Promielosit dan mieloblas dapat mencapai 5–10 persen, sedang jumlah trombosit biasanya meningkat. Sumsum tulang hiperseluler dengan dominasi seri granulositik. Pada 90% penderita dijumpai kromosom Philadelphia. Gejala klinis yang sering ditemukan pada lekemia limfositik kronik adalah pembesaran kelenjar getah bening dan limpa. Akibat terjadinya penurunan imunitas humoral, frekuensi terjadinya infeksi bakterial meningkat. Pemeriksaan darah tepi menunjukkan kenaikan jumlah limfosit dan pada sumsum tulang ditemukan dominasi sel limfosit tua. Sel ganas pada penyakit ini berada dalam tingkat pematangan yang cukup lanjut sehingga bisa turut dalam sirkulasi. DIAGNOSIS Hal terpenting dalam menegakkan diagnosis lekemia, terutama pada jenis akut, adalah mengenal dan membedakan lekemia limfoblastik akut atau lekemia non limfoblastik akut, karena keduanya berbeda pengobatannya. Penentuan jenis lekemia dapat melalui interpretasi gambaran morfologi sel dan reaksi pewarnaan histokimia. Aktifitas Tdt pada inti sel lekemia sangat membantu, mendiagnosis lekemia limfoblastik akut. Lekemia dapat didiagnosis melalui pemeriksaan dan pewamaan sediaan darah tepi pada sebagian besar kasus, namun pemcriksaan aspirasi sumsum tulang selalu dilakukan pada penderita lekemia yang barn untuk mengetahui klasifikasi dan subklasifikasinya. Hal ini schubungan dengan banyaknya obat atau regimen baru dengan spesifikasi tertentu. PENGELOLAAN Pengelolaan penderita dengan kecurigaan lekemia adalah sebagai bcrikut : – Membuat riwayat penyakit yang lengkap termasuk riwayat pengobatan yang pernah diperoleh, pekerjaan, radiasi, dan pemaparan dcngan bahan-bahan kimia. – Pemeriksaan fisik yang lengkap, dengan perhatian khusus pada suhu, kelenjar getah bening, susunan saraf pusat, dan tempat-tempat yang potensial terinfeksi (kulit, kaiak, mulut termasuk gusi, paru-paru dan daerah perianal). – Pemeriksaan darah tepi berupa hematokrit, lekosit, frombosh, dan hitung jenis lekosit. – Pemcriksaan sumsum tulang, baik biopsi untuk mengetahui scluleritas ataupun aspirasi sumsum tulang, dcngan pewarnaan Wright dan Sudan Black. – Pemcriksaan kimia darah bcrupa elcktrolit, asam urat, urcum, krcatinin, dan hemostasis. – Pemeriksaan cairan scrcbrospinal pada kasus-kasus tertcntu. − Foto toraks. − Pemeriksaan golongan darah pendcrita dan keluarganya. – Khusus pada penderita lekemia limfoblastik akut periling diperiksa petanda sel B dan T pada permukaannya. Bila hal ini

tidak memungkinkan, lakukan pewarnaan fosfatase asam sediaan sumsum tulang. Hal ini periling untuk mengidentifikasikan adanya leukemia associated antigen yaitu B ALL, T ALL, Non B Non T, yang sangat berguna untuk mengetahui harapan hidup dan prognosis penderita. PROGNOSIS Telah dilaporkan bahwa penderita lekemia akut limfoblastik dengan CALLA positif, baik pada anak atau dewasa, memiliki prognosis yang baik. PENGOBATAN Pengobatan lekemia akut bertujuan untuk mencapai keadaan bebas penyakit (remisi sempurna), untuk waktu yang cukup lama. Bila mungkin dicapai kesembuhan sempuma. Di antara penderita yang mencapai remisi sempurna 15 sampai 30 persen diharapkan akan sembuh, sedangkan di antara penderita yang telah berada dalam keadaan remisi sempurna selama lima tahun, 40–50% diharapkan akan sembuh. Faktor yang berperan dalam keberhasilan pengobatan pada penderita adalah : – Keadaan umum penderita. – Usia penderita. – Jenis lekemia. Angka kesembuhan lekemia limfoblastik akut lebih besar dari pada lekemia akutnon limfoblastik. Prognosis lekemia non limfoblastik akut bergantung pada subjenisnya. Ml (klasifikasi FAB) memiliki prognosis paling baik, sedangkan M7 paling buruk. – Jumlah lekosit sebelum diobati. Penderita dengan jumlah lekosit tinggi hasil pengobatannya kurang baik dibandingkan dengan lekosit rendah. Tahap pengobatan lekemia akut dengan sitostatika : – induksi : bertujuan untuk menurunkan jumlah sel lekosit muda ke tingkat yang normal, atau disebut keadaan remisi lengkap. Tahap ini berlangsung 1–1,5 bulan. – konsolidasi : bertujuan untuk lebih menurunkan kadar sel lekemia serendah mungkin. Berlangsung 1–1,5 bulan. – maintenance : bertujuan untuk menjaga agar kadar sel lekemia tetap pada tingkat serendah-rendahnya. Alternatif pengobatan lekemia akut adalah sebagai berikut: – Pengobatan dengan sitostatika konvensional. – Pengobatan dengan sitostatika, yang setelah dicapai keadaan remisi dilanjutkan dengan transplantasi sumsum tulang. Transplantasi sumsum tulang dimaksudkan untuk mencapai presentasi kesembuhan yang lebih tinggi. OBAT SITOSTATIKA YANG SERING DIPAKAI DALAM LEKEMIA – Lekemia Akut Limfoblastik : ∗ Induksi : Kombinasi vinkristin, daunorubisin, prednison asparaginase, (Remisi komplit mencapai 94%). ∗ Konsolidasi, dengan komposisi yang sama seperti fase induksi atau kombinasi tenoposide dengan sitosin arabinose atau metotreksat dengan leucovorin.

* Diberikan profilaksis lekemia meningeal segera sebelum atau sesudah pengobatan konsolidasi dcngan metotreaksat secara intratekal. ∗ Maintenance, dengan 6 merkaptopurin dan methotrexat selama 30 bulan. ∗ Bila terjadi relaps diberikan Amsacrine 75–90 mg/m2/hari selama 7 hari atau Mitoxantron. – Lekemia granulositik akut ∗ Induksi : daunorubisin dan sitosin arabinosida. Remisi komplit mencapai lebih 65% dalam 2–3 minggu. ∗ Post remisi : Sitosin arabinosida dengan 6 merkaptopurin setiap 3 bulan selama 3 tahun. ∗ Profilaksis lekemia meningeal tidak diberikan. Saat ini diketahui pula bahwa lekemia promielogranulositik akut sensitif terhadap daunorubisin, sedangkan lekemia monositik akut sensitif terhadap etoposide. Juga diketahui pula bahwa lekemia promieolositik akut juga responsif terhadap tretinoin (all-trans retinoic acid). – Lekemia granulositik kronik Pengobatan lekemia granulositik kronik bertujuan untuk mengatasi gejala yang diakibatkan oleh sel lekemia, baik yang terdapat dalam darah maupun dalam berbagai organ tubuh lainnya (limpa, hati). Pengobatan dengan obat hanya mampu memperbaiki kualitas hidup penderita namun tidak banyak pengaruhnya pada perjalanan penyakit penderita. Yang dapat mengubah perjalanan penyakit penderita adalah transplantasi sumsum tulang. Transplantasi sumsum tulang alogenik dapat menyembuhkan sebagian penderita. Tanpa transplantasi harapan hidup penderita lekemia granulositik kronik adalah 3–4 tahun. Obat yang paling sering digunakan termasuk kelompok obat-obat alkylating yaitu busulfan dan hidroksiurea. Radiasi dapat mengecilkan splenomegali. – Lekemia limfositik kronik Pengobatan lekemia limfositik kronik pada dasamya tidak akan mengubah harapan hidup, karena itu pengobatan bertujuan untuk mengatasi gejala penyakit dan komplikasinya. Penyakit ini berespon terhadap kortikosterioid dan obat-obat alkylating (siklofosfamid, klorambusil). Pengobatan sebaiknya dilakukan pada tempat yang memiliki kemampuan pengobatan suportif, misalnya sarana transfusi trombosit, di samping kelengkapan tenaga dan ruangan yang dapat mengurangi kejadian infeksi selama pengobatan dengan sitostatika, terutama pada saat aplastik. Keberadaan ruangan semi steril bahkan ruangan steril sangat menunjang keberhasilan pengobatan.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. IsbiterJP. Clinical Haematology. A Clinical Oriented Approach. Williams & Wilkins Adis Pty Limited. NSW, Australia, 1986. Buchner T, Schellong G, Hidenman W, Urbanitz D, Rittu J (eds), Acute Leukemias, Prognostic factors and treatment strategies. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 1987. Firkin F, Chesterman C, Penington D, Rush B. de Gruchy's Clinical Haema-

4.

tology in Medical Practice. 5th eds. Oxford London Edinburg: Blackwei. Scient Pub], 1989. 5. Fralkov RJ. Chronic Leukemia. p. 1816-1847. Wiemik PH. Acute leukemias cancer. Principles and Practice of Oncology, in Vincent Devita Jr et al 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott CO, 1991,

5. 6.

1809-24. Fralkov RJ, Chronic Leukemia, p. 1816–1847 Roy ES. Leukemia. Fundamental of Clinical Hematology, Laurell and Thomp's, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 1987, 578-606.

Prinsip Penatalaksanaan Limfoma Non Hodgkin
A. Harryanto Reksodiputro Subbagian Hematologi-Onkologi Medik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN Limfoma malignum merupakan salah satu di antara 10 jenis kanker yang tersering ditemukan di Indonesia. Kanker dibagi atas dua kelompok besar yaitu a) penyak:it Hodgkin, b) limfoma non-Hodgk in. Penyakit Hodgkin jarang ditemukan di Indonesia karena itu pada kesempatan ini akan dibahas limfoma nonHodgkin saja. Karena termasuk salah satu di antara sekitar 10 jenis kanker yang dapat disembuhkan maka limfoma non-Hodgkin perlu dikenali oleh dokter yang bertugas di fasilitas kesehatan terdepan agar dapat dirujuk pada stadium yang dini ke rumah sakit dengan fasilitas yang memungkinkan penatalaksanaan penderita. Limfoma non-Hodgkin adalah kanker dari kelenjar getah bening karena itu mudah menjalar ke tempat-tempat lain disebabkan kelenjar getah bening dihubungkan satu dengan yang lain oleh saluran-saluran getah bening. Menurut golongan histologisnya limfoma dibagi atas 3 kelompok besar yaitu : LNH derajat keganasan rendah LNH derajat keganasan menengah LNH derajat keganasan tinggi LNH derajat keganasan rendah tidak harus diobati sedangkan LNH derajat keganasan mencngah dan tinggi harus segera diobati karena dapat menimbulkan kematian dalam beberapa bulan saja. Karena itu pcncntuan golongan histologis dan stadium penyakit merupakan hal yang tcrpcnting dalam penatalaksanaan penderita limfoma non-Hodgkin. GEJALA KLINIK LIMFOMA NON-HODGKIN DEWASA Sekitar 50% pcndcrita LNH yang berobat di Subbagian Hematologi-Onkotogi Medik Bagian Itmu Penyakit Dalam FKUIDibacakan pada: Simposium Lekemia dan Limfoma Malignum, Padang, 25 Juli 1992

RSCM berusia antara 40 sampai 60 tahun. Tidak ada perbedaan berarti antara jumlah penderita yang berusia an tara 40 sampai 50 tahun dan yang berusia antara 50 sampai 60 tahun. Pria lebih sering dijangkiti penyakit ini bila dibandingkan dengan wanita, yaitu 1,7 kali lebih sering. Perbandingan antara pria dan wanita yang terlihat di Jakarta sesuai dengan apa yang terlihat pada orang Barat. Tempat jangkitan pertama penyakit ini adalah seperti terlihat dari namanya, tentu saja kelenjar getah bening, yaitu pada sekitar 73%. Pada 53% penderita yang berobat di FKUI-RSCM, penyakit ini mulai pada kelenjar Idler, pada 16% mulai pada kelen jar getah bening inguinal, dan 4% mulai pada kelenjar getah baling aksila. Pada 19,0% penderita penyakit ini mulai pada jaringan limfoid di luar kelenjar getah bcning yaitu 9% pada cincin Waldeyer, 10% pada traktus gastrointestinal (jejas Peycri). Hanya pada 8% penyakit ini mulai pada jaringan nonlimfoid (jaringan orbita, tulang dan lain-lain). Dalam perjalanan penyakit penderita, metastasis pada daerah intratorakal timbul pada 12,6% penderita, pembcsaran limpa tcrjadi pada 10,7%, metastasis tulang terjadi pada 8%. Pada 26,5% penderita, ukuran diameter sudah melebihi 10 cm. Lima puluh dclapan pencil (58%) pendcrita tidak dapat lagi mengerjakan pckerjaan schari-harinya dan harus berada di tempat tidur selama 50% dari waktunya atau lebih. Gejala klinis, yaitu demam (38°C tanpa gejala infeksi) dan penurunan berg badan (10% dalam waktu 6 bulan), ditemukan pada 35% penderita. CIRI KELENJAR GETAH BENING PADA LIMFOMA Ciri kelenjar getah bening dapat membantu untuk menentukan penyebab pembesaran kelenjar getah bening. Ciri kelenjar

getah bening pada limfoma dapat dibedakan dari penyebab lainnya (Tabel 1).

Tabel 1.

Ciri kelenjar getah boning pada limfoma dibandingkan dengan pada penyakit Iainnya

Gambar 1. Skema pendekatan diagnostik pada limfadenopati Limfoma Perabaan Inflamasi Fluktuasi Perlekatan dengan jaringan/ organ sekitar Bebas & mudah digerakkan Kenyal-keras seperti karet – – – + Karsinoma Keras Infoksi Nyeri + +/– + – Respon imun Nyeri Biasanya – –

PENDEKATAN DIAGNOSTIK PADA LIMFADENOPATI Pendekatan diagnostik penderita limfadenopati umumnya sama dengan pendekatan penderita splenomegali dan/atau ke.lainan leukosit/imunoglobulin. Penderita dengan pembesaran kelenjar getah bening dapat disebabkanoleh (1) infeksi mikroorganisme (piogenik dan granulomatosa/parasit), (2) respon imun terhadap infeksi atau terhadap bahan noninfeksius, (3) neoplasma (primer atau sekunder), dan (4) penyebab yang tidak jelas (penyakit autoimin, reaksi obat, dan lain-lain). Penderita limfadenopati mungkin tanpa keluhan, atau mungkin pula dengan gejala infeksi. Umumnya penderita mengeluh demam tanpa terbukti adanya infeksi, lemah, pembesaran kelenjar atau teraba massa tumor, perdarahan abnormal, berat badan menurun, nyeri tulang dan sendi, serta gatal-gatal seluruh tubuh. Pada penderita dengan gejala di atas perlu dilakukan pemeriksaan fisik yang teliti, terutama pemeriksaan kelenjar getah bening dan limpa. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan foto Rb toraks, analisis air seni, pemeriksaan darah tepi, biopsi kelenjar getah bening, aspirasi sumsum tulang dan pemeriksaan Iainnya alas indikasi (Gambar 1).

PENATALAKSANAAN PENDERITA LIMFOMA NONHODGKIN Penatalaksanaan penderita LNH bergantung pada golongan histologisnya. Karenapengobatannya bersifat simptomatis maka penderita LNH derajat keganasan rendah tidak perlu ditentukan tingkat penyakitnya. Pengobatan hanya diberikan untuk menghilangkan gejala klinis akibat tumornya. Penderita LNH derajat keganasan tinggi harus diobati dengan kemoterapi apabila penyakitnya telah mencapai stadium 2 atau lebih, karena itu prosedur diagnostik hanya dilakukan pada mereka yang setelah pemeriksaan fisik dan laboratorium memberi kesan masih mungkin berada pada stadium 1. Prosedur diagnostik lengkap dilakukan pada penderita LNH derajat keganasan menengah yang setelah pemeriksaan fisik dan laboratorium memberi kesan masih mungkin berada pada stadium 2. PENGOBATAN LIMFOMA NON-HODGKIN Pengobatan penderita LNH bergantung pads jenis histolo-

Tabel 2. Tahap I

Prosedur penetapan tingkat penyakit LNH a. Riwayat penyakit yang terinci b. Pemeriksaan fisik yang lengkap dengan perhatian khusus pada cincin Waldeyer (diteliti kembali oleh Bag. THT) c. Pemeriksaan laboratorium lengkap : – hemogram lengkap – sediaan hapus darah tepi – uji fungsi hati/ginjal rutin d. Pemeriksaan radiologis toraks dengan proyeksi posterior/ anterior dan survei radiologis kerangka. e. Biopsi jarum dengan cara aspirasi pada kelenjar getah bening yang berada pada pihak diafragma lain yang dicurigai. f. Uji kulit tuberkulin. Pada semua penderita yang seolah-olah berada pada tingkat penyakit ke I LNH derajat keganasan tinggi atau tingkat penyakit ke I dan II LNH derajat keganasan menengah, dilakukan biopsi sumsum tulang bilateral pada krista iliaka posterior superior. Pada penderita-penderita dengan jangkitan pada cincin Waldeyer yang seolah-olah masih berada pada tingkat penyakit ke I pada LNH derajat keganasan tinggi atau tingkat penyakit ke I dan II pada LNH derajat keganasan menengah setelah biopsi sumsum tulang, dilakukan penelitian radiologis traktus gastrointestinal.

Tahap II

Tahap III

Tahap IV

Pada penderita yang seolah-olah masih berada pada tingkat penyakit ke I pada LNH derajat keganasan tinggi atau tingkat penyakit ke I dan II LNH derajat keganasan menengah setelah prosedur-prosedur di alas dilakukan limfangiografi.

Cara lain untuk mempertinggi harapan hidup adalah dengan transplantasi sumsum tulang autologus atau alogenik pada penderita LNH yang sudah mengalami remisi sempurna. 3) LNH derajat keganasan tinggi Limfoma imunoblastik sangat resisten terhadap baik iradiasi maupun kemoterapi yang ada. Angka harapan hidup ratarata berkisar 4'/Z bulan pada penelitian terhadap 54 penderita. Limfoma limfoblastik hanya merupakan 4% dari limfoma pada orang dewasa. Kemoterapi konvensional pada jenis ini kurang memuaskan. Dari 32 kasus yang diobati dengan regimen CHOP, 34% mencapai remisi sempurna, tetapi lamanya remisi sempurna rata-rata 9 bulan. Jangkitan ulang pada susunan saraf pusat terjadi path 42% kasus. Pengobatan dengan CHOP ditambah prednison kontinyu dan vinkristin pada fase induksi, memberikan angka kesembuhan yang lebih tinggi. Penggunaan protokol pengobatan leukemia pada anak-anak pada penderita LNH derajat keganasan tinggi meninggikan persentase dan lamanya remisi, bahkan harapan hidupnya. Dengan menggunakan protokol tersebut pada limfoma limfoblastik, 94% di antaranya mencapai remisi sempurna. Peneliti lain melaporkan bahwa dengan regimen tersebut 61,5% kasus limfoma limfoblastik bertahan hidup lebih dari 4 tahun. Limfoma sel kecil tidak berlekuk (small non-cleaved cells); termasuk limfoma Burkitt yang jarang pada orang dewasa tetapi sering pada anak-anak, merupakan jenis limfoma yang paling agresif dibandingkan dengan limfoma lainnya. Dengan pengobatan yang tepat dapat dicapai angka kesembuhan sebesar 40-50%. Kemoterapi kombinasi dianjurkan untuk semua tingkat penyakit. Regimen yang paling efektif adalah vinkristin, metotreksat dan siklofosfamida dosis tinggi. Tindakan bedah dan iradiasi sangat menolong pada penderita dengan tumor intraabdominal.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. Chabner BA, Johnson RE, Young RC, Canellos GP, Hubbard SP et al. Sequential non surgical and surgical staging of non-Hodgkin's Lymphoma. Ann Intern Med 1977; 85 (2). Coleman CN, Cohen JR, Rosenberg SA. Adult Lymphoblastic lymphoma. Result of a pilot protocol. Blood 1981; 4: 679-84. Lennert K, Mohri N. Histopathology and Diagnosis of non-Hodgkin Lymphomas. Dalam: Malignant Lymphoma other than Hodgkin's Disease, eds. Lennert K, H. Stein, N. Mohri, E. Kaiserling, UK Muller-Hemerlink. New York: Springer-Verlag : 111-469. Portlock CS, Rosenberg SA. Chemotherapy of the non-Hodgkin's Lymphomas. The Stanford Experience. Cancer Treat Rep 1977; 61: 1049-55. Reksodiputro AR. Limfoma non-Hodgkin dan saran mengenai altematif penatalaksanaan di Indonesia. Tesis, Universitas Indonesia, Jakarta, 21 Juli 1984. Voakes JB, Jones SE, Mc Kelvey EM. The Chemotherapy of Lymphoblastic Lymphoma. Blood 1981; 57 (1). Weinstein HJ, Vance ZB, Joffe N, Buck D, Sassady JR, Nathan DG. Improved prognosis for patients with mediastinal lymphoblastic lymphoma. Blood 1979; 53: 687-694. Wintrobe MM, Lee GR, Boggs DR et al. Diagnostic steps in the evaluation of the patient with abnormalities of leukocytes or immunoglobulin, or lymphadenopathy, splenomegaly, fever of unknown origin, or recurrent infection. Dalam: Clinical Hematology (ed. VII), ed. MM Wintrobe. Tokyo: Igaku Shoin Ltd, 1974, hal. 1255-65. Wollner N, Exelby PR, Lieberman PH. Non-Hodgkin's Lymphoma in Children. A Progress report on the original patients treated with LSA2=L2 protocol. Cancer 1979: 44: 1992-99.

gisnya. Perlu diketahui bahwa berdasarkan gambaran histologis tumor LNH dibagi menjadi 3 kelompok besar yaitu : – LNH derajat keganasan rendah – LNH derajat keganasan menengah – LNH derajat keganasan tinggi Penelitian di Jakarta menunjukkan bahwa 10% penderita LNH yang berobat di FKUI-RSCM menderita LNH derajat keganasan rendah, 59% menderita LNH derajat keganasan menengah, 28% menderita LNH derajat keganasan tinggi, 3% menderita LNH yang tidal( dapat digolongkan dalam ketiga kelompok di atas. 1) LNH derajat keganasan rendah LNH follicular limfosit kecil berlekuk (small cleaved cells) adalah jenis yang paling umum pada LNH derajat keganasan rendah. Lebih kurang 90% penderita LNH-R berada pada tingkat penyakit III atau IV, dengan harapan hidup rata-rata 7 tahun. Pada kelompok ini bila tidak diberikan pengobatan, ternyata hanya separuhnya (50%) yang memerlukan pengobatan dalam waktu 3 tahun. Sisanya tidak memerlukan pengobatan sampai 10 tahun. Pengobatan radiasi lokal dan kemoterapi non agresif (klorambusil, siklofosfamida, vinkristin, prednison atau, interferon) hanyalah bersifat paliatif. Sebaliknya LNH folikular sentrositik-sentroblastik, yang merupakan LNH derajat keganasan menengah, memerlukan pengobatan yang lebih cepat, karena harapan hidup dapat bertambah dengan pengobatan iradiasi tubuh total atau oleh kemoterapi (CVP, C-MOPP dan sebagainya). 2) LNH derajat keganasan menengah LNH difusa sel besar (diffuse large cells) merupakan jenis yang paling sering ditemukan pada LNH derajat keganasan menengah, 30-45% di antaranya berada pada tingkat penyakitke I dan ke II, tetapi prognosisnya lebih buruk daripadaLNH derajat keganasan rendah. Program pengobatan yang aktif diberikan tanpa memandang tingkat pcnyakitnya. Penderita LNH menengah tingkat penyakit ke I dapat disembuhkan dengan radioterapi. Penderita dengan tingkat penyakit ke II, I11, dan IV harus diobati dengan kēmoterapi kombinasi, seperti CHOP, BACOP, C-MOPP dan sebagainya. Pengobatan dengan regimen tersebut menghasilkan angka remisi sempurna berkisar antara 40 sampai 60%, 30-50% di antara yang mengalami remisi sempurna bertahan hidup dalam jangka waktu yang lebih lama. Akhir-akhir ini telah dikembangkan regimen kemoterapi yang lebih agresif, yang diperkirakan menghasilkan persentase remisi sempurna yang lebih tinggi dan kenaikan angka harapan hidup. Pada penggunaan regimen generasi ke dua, seperti COPBLAM, Pro Mace-MOPP dan M-BACOD, telah dicapai angka kesembuhan antara 55-60%. Sedangkan dengan regimen kemoterapi generasi ke 3 seperti COPBLAM III, Pro MACE-Cyta BOM, MACP-B dapat mencapai angka kesembuhan 70%.

4. 5. 6. 7. 8.

9.

Pengaruh Berbagai Faktor terhadap Hasil Pengobatan Regimen Obat Generasi Ke dua pada Penderita Limfoma Non Hodgkin
A. Harryanto Reksodiputro Subbagian Hematologi-Onkologi Medik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN Berbagai faktor telah dilaporkan dapat mempengaruhi hasil pengobatan limfoma non-Hodgkin (LNH). Dengan memperhitungkan faktor di atas para klinisi dapat meramalkan hasil yang akan dicapai. Hal ini amat penting untuk menentukan sikap dokter yang akan mengobati, lebih-lebih bila harus menentukan penerima bantuan pengobatan dengan persediaan obat yang terbatas. Horwich(1) dan Koziner(2) memperlihatkan pengaruh umur terhadap hasil pengobatan. Horwich melaporkan bahwa mereka yang berumur < 65 tahun mempunyai harapan hidup lebih baik, sedangkan Koziner melaporkan mereka yang berumur kurang atau sama dengan 40 tahun mempunyai harapan hidup yang lebih lama daripada yang berumur > 40 tahun. Horwich(1) melaporkan pula adanya demam yang disebabkan oleh proses keganasan itu sendiri (bukan karena infeksi atau sebab lain) dan penurunan berat badan melebihi 10% dalam kurun waktu 6 (enam) bulan, merupakan gejala yang berpengaruh terhadap prognosis. Cabanillas(3) dan Fisher(4) melaporkan bahwa penderita yang memiliki tumor berukuran besar mempunyai prognosis yang lebih buruk. Jones(5) dan Peczalska(6) telah menunjukkan pengaruh penurunan reaksi imunitas selular penderita terhadap prognosis. Penulis telah melaporkan adanya pengaruh umur, tingkat penyakit, gejala sistemis, adanya sel ganas dalam darah tepi (akibat jangkitan pada sumsum tulang), tingkat kemampuan berperan dan penurunan reaksi imunitas selular terhadap harapan hidup penderita LNH yang diobati dengan salah satu regimen pengobatan gencrasi kesatu, yakni yang menggunakan siklofosfamida, vinkristin dan prednison(7). Oleh penulis telah dilaporkan pula bahwa walaupun dapat menyebabkan remisi, pengobatan dengan regimen pengobatan yang termasuk generasi kesatu, tidak akan memperpan jang harapan hid up penderita LNH derajat keganasan menengah dan tinggi.

Saat ini regimen pengobatan generasi kesatu, yakni protokol CVP di mana obat-obat siklofosfamid, vinkristin dan prednison diberikan selama satu minggu tiap 3 (tiga) minggu, tidak diberikan lagi pada penderita LNH derajat keganasan menengah dan tinggi di Sub bagian Hematologi-Onkologi Medik Bagian Penyakit Dalam FKUI/RSCM. Penelitian ini bertujuan untuk melihat apakah faktor yang berperan terhadap prognosis pada penderita LNH yang diobati dengan regimen generasi kesatu masih berpengaruh terhadap harapan hidup penderita LNH derajat keganasan menengah dan tinggi yang diobati dengan regimen pengobatan generasi kedua. Dalam penelitian ini dinilai mereka yang diobati dengan empat jenis sitostatika dalam dosis tinggi. BAHAN DAN CARA Diteliti 25 orang penderita LNH derajat keganasan menengah atau tinggi tingkat II B ke atas yang diobati dengan regimen CHOP atau CEOP. Kedua regimen ini termasuk regimen pengobatan LNH generasi kedua. Dalam laporan penulis terdahulu telah dilaporkan bahwa kurva harapan hidup kedua regimen ini tidak menunjukkan perbedaan yang berarti(8), Keduanya menghasilkan kurva harapan hidup yang sama. Penderita yang diobati dengan regimen CHOP mendapat siklofosfamida 750 mg/m2, adriamisin 50 mg/m2, vinkristin 1,4 mg/m1, path hari kesatu, dan prednison 60/m2 per hari pada hari kesatu sampai dengan hari kelima. Setelah itu penderita diberi istirahat tanpa sitostatik selama dua minggu; daur pengobatan seperti di atas diulang lagi pada hari ke-22 dan seterusnya. Mereka yang diobati dengan regimen pengobatan CEOP mendapat pengobatan sama seperti mereka yang diobati dengan regimen CHOP, namun di sini penderita mendapat epirubisin dengan dosis 75 mg/m2 sebagai pengganti adriamisin. Seperti telah dikemukakan kedua regimen ini tidak menun-

jukkan perbedaan kurva harapan hidup maupun efek samping, dalam pengobatan penderita :LNH derajat keganasan menengah dan derajat keganasan tinggi. Dalam penelitian ini dinilai pengaruh faktor usia, ukuran tumor, tingkat kemampuan berperan, gejala sistemik, jangkitan sumsum tulang, dan imunitas selular terhadap harapan hidup penderita LNH yang diobati dengan regimen pengobatan generasi kedua. HASIL DAN DISKUSI Gambar 1 (hubungan usia penderita tumor dengan harapan hidup), gambar 2 (hubungan ukuran tumor dengan harapan hidup), gambar 3 (hubungan tingkat kemampuan berperan menurut kesepakatan Swiss), dan gambar 4 (hubungan gejala sistemik dengan harapan hidup), menunjukkan bahwa sebagian besar faktor-faktor yang mempengaruhi hasil pengobatan penderita LNH yang mendapat regimen pengobatan generasi kesatu tidak mempengaruhi harapan hidup mereka yang diobati dengan regimen yang telah agresif ini. Sedangkan gambar 5 (hubungan jangkitan sumsum tulang dengan harapan hidup) dan gambar 6 (hubungan reaksi imunitas selular/PPD dengan harapan hidup), walaupun memperlihatkan kurva yang berbeda nyata antara 2 kelompok yang diperbandingkan, ternyata secara statistik tidak dapat dinilai (gambar 5) dan tidak berbeda bermakna (gambar 6). Hal ini terjadi karena jumlah penderita yang sedikit pada satu kelompok (gambar 5) dan karena beberapa penderita tidak dapat dipantau lebih lanjut setelah kurun waktu tertentu (gambar 6).

Gambar 3. Hubungan faktor tingkat kemampuan berperan dengan harapan hidup (Keterangan: X2 = 2,344529, df = 3, p = 0,5040441)

Gambar 4. Hubungan faktor gejala sistemik dengan harapan hidup (Keterangan: x2 = 0,874643, df = 4, p = 0,9281702

Gambar 1. Hubungan faktor usia dengan harapan hidup (Keterangan: X2 = 0,793994, df = 4, p = 0,9392514)

Gambar 5. Hubungan faktor jangkitan sumsum tulang dengan harapan hidup

Gambar 2. Hubungan faktor ukuran tumor dengan harapan hidup (Keterangan: X2 = 0,244254, df = 4, p = 0,9931227)

Hasil tersebut di atas, di mana semua penderita mcmperolch regimen pengobatan generasi kedua, berbeda dengan hasil pengobatan dengan regimen generasi kesatu, scperti yang telah di-

Gambar 6. Hubungan faktor imunitas selular dengan harapan hidup (Keterangan: X2 = 2,114426, df = 4, p = 0,7147225)

laporkan pada penelitian terdahulu(7). Perlu kiranya diingat bahwa faktor usia, ukuran tumor, tingkat kemampuan berperan, dan gejala sistemik, tampaknya tidakberpengaruh terhadap prognosis penderitaLNH yang diobati dengan regimen pengobatan generasi kedua, hanya selama dua tahun pertama. Karena tujuan mengobati penderita dengan regimen yang lebih agresif ini adalah untuk mencapai masa bebas penyakit yang lama, bahkan kesembuhan, maka kiranya diperlukan penelitian selama jangka waktu pengamatan yang lebih lama, misalnya selama lima sampai dengan sepuluh tahun. Memang pengamatan selama dua tahun relatif pendek apabila dibandingkan dengan masa pengobatan yang lamanya antara empat sampai dengan enam bulan. Selama empat sampai enam bulan tersebut selain telah dikeluarkan biaya yang mahal, si sakit harus menahan efek samping yang tidak ringan, bahkan dapat menyebabkan kematian apabila tidak ditangani dengan cermat. Karena itu menilai harapan hidup selama dua tahun pertama menjadi kurang bermanfaat apabila dibandingkan dengan segala pengorbanan penderita yang telah dialami selama empat sampai enam bulan tersebut. Penilaian ini memang dimaksudkan sebagai penelitian pendahuluan. Dari hasil yang diperoleh jelas terlihat perlunya melanjutkan penelitian ini. Di samping diperlukan masa pengamatan yang lebih lama, diperlukan jumlah penderita yang lebih banyak, terutama karena sebagian penderita tidak kembali memeriksakan diri dan tidak dapat ditelusuri lebih lanjut keadaan kesehatannya. Hal ini terlihat pada kurva harapan hidup yang membandingkan penderita dengan dan tanpa jangkitan sumsum tulang (gambar 5) dan kurva harapan hidup yang membandingkan penderita dengan dan tanpa imunitas selular yang menurun (gambar 6). Walaupun tampak seolah-olah ada perbedaan (seperti terlihat pada gambar 5 dan 6), akibat banyaknya penderita yang tidal( dapat diamati lagi kesehatannya karena tidak melanjutkan pemeriksaan kesehatannya di rumah sakit, penilaian statistik tidak menunjukkan perbedaan bermakna. Selain melanjutkan penelitian ini, perlu dinilai peranan faktor lain, seperti kadar LDH, tingkat penyakit lanjut dan

sebagainya. Banyak peneliti yang melaporkan hasil pengobatan yang memuaskan dengan regimen yang lebih agresif, bahkan sebagian meneruskan pengobatan agresif ini dengan melakukan transplantasi sumsum tulang untuk meningkatkan kesembuhan. Bukan mustahil bahwa faktor-faktor yang dikemukakan di atas tetap tidak mempengaruhi harapan hidup setelah dilakukan penelitian lebih lanjut. Bila ini benar maka hal tersebut justru menunjukkan keberhasilan pengobatan dengan sitostatik agresif tadi, atau malahan sebaliknya. Perlu kiranya diingatkan bahwa untuk memberikan pengobatan agresif ini diperlukan fasilitas pengobatan suportif yang memadai. Selama memberi pengobatan dengan regimen generasi kedua ini penderita mendapat pengobatan suportif secara cermat, misalnya transfusi komponen darah, nutrisi tambahan (bila perlu ditambah nutrisi parenteral), pencegahan infeksi (bila perlu merawat penderita dalam ruang isolasi khusus saat kadar granulosit rendah), mengobati setiap infeksi yang terjadi secara cepat dan tepat, dan sebagainya. Memang sebelum memulai mengobati seseorang dengan regimen sitostatik yang agresif seperti ini harus dipastikan terlebih dahulu adanya jaminan bahwa penderita dapat memperoleh pengobatan suportif yang memadai, yang akan diperlukan selama masa pengobatan sitostatik. Usaha mengidentifikasi faktor yang berpengaruh terhadap prognosis memang diperlukan untuk memudahkan seleksi penerima santunan pada saat permintaan santunan melebihi dana yang tersedia. Walaupun demikian, di samping faktor di atas, masih banyak faktor lain yang dapat dipakai sebagai pegangan untuk menentukan penerima santunan.

KEPUSTAKAAN 1. 2. Horwich A, Peckham M. "Badri sk" non Hodgkin lymphomas. Semin Haematol 1983; 20:35-56. Koziner B, Fllipa D, Mertelsman R dkk. Characterization of malignant lymphomas in leukemic phase by multiple differentiation markers of mono-nuclear cells. Correlations with clinical features and conventional morphology. Am J Med 1977; 63: 556-567. Cabanillas F, Burke JS, Smith TL dkk. Factors predicting for response survival in adults with advance non-Hodgkin's lymphomas. Arch Intern Med 1978; 138: 413-8. Fisher RI, DeVita VT Jr., Johnson BL dkk. Prognostic factors for advanced diffuse histiocytic lymphoma following treatment with combination chemotherapy. Am J Med 1977; 63: 177-82. Jones SE, Griffith K, Dombrowski P, Gaines A. Immunodeficiency in patients with non-Hodgkin's lymphoma. Blood 1977; 49: 335-44. Gajl-Peczalska KJ, Bloomfield CD, Coccia PF dkk. Analysis of blood and lymph nodes in 87 patients. Am J Med 1975; 59: 674-684. Reksodiputro AH. Limfoma non-Hodgkin dan saran mengenai altematif penatalaksanaannya di Indonesia. Jakarta, Indonesia, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1984, Tesis, hal. 1-171. ReksodiputroAH, Atmakusuma D. Pengobatan epirubisin dalam protokol "CEOP" pada penderita limfoma non-Hodgkin di Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Makalah diajukan pada "The First National Congress of Indonesian Society of Oncology", Jakarta, 12 Oktober 1989.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Etoposide (Vp-16) - Sitostatik Oral untuk Kanker Paru
Achmad Hudoyo Bagian Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas IndonesialUPF Paru Rumah Sakit Umum Pusat Persahabalan, Jakarta

PENDAHULUAN Pengobatan kanker paru tergantung dari jenis dan derajat kanker paru. Pada derajat atau stadium I dan I1, pilihan terbaik adalah operasi. Pengobatan pada stadium III atau IV dapat berupa radioterapi dan sitostatika. Di RSUP Persahabatan, Jakarta yang merupakan pusat rujukan untuk penyakit paru di Indonesia, hanya 11 dari 125 (< 10%) penderita kanker paru menjalani pembedahan pada tahun 1987 (stadium I dan II). Ini terjadi karena penderita datang dalam keadaan terlambat, yakni pada derajat III atau IV(1). Pada stadium III dan IV ini hanya dapat dilakukan radioterapi atau kemoterapi atau kombinasi radioterapi dan sitostatika. Pemberian obat sitostatika sering tidak disukai oleh penderita, karena banyak menimbulkan efek samping dan pemberiannya yang melalui infus. Selain itu bagi yang kurang mampu tentu saja merupakan hambatan utama, karena umumnya obatobat sitostatika harganya mahal (di RSUP Persahabatan, kebanyakan penderita yang mendapat sitostatika adalah peserta Askes atau yang mendapat bantuan dari Yayasan Kanker Indonesia). Obat sitostatika yang relatif masih baru, bernama Etoposide atau Vp-16 ini memiliki kelebihan dapat diberikan per oral yang tidak berbeda efektivitasnya dibanding pemberian per infus, sehingga mempunyai harapan lebih banyak dipilih oleh penderita kanker paru yang tidak mau menjalani pengobatan dengan cam lain. PENEMUAN Vp-16 SEBAGAI SITOSTATIKA Pada mulanya, obat yang terkandung pada tumbuh-tumbuhan famili Beriberidacceae ini digunakan oleh orang-orang Indian di Amerika dan beberapa suku di pegunungan Himalaya sebagai obat pencahar dan obat cacing. Dikenal 2 macam turnbuhan yang termasuk Beriberidacceae, yaitu Podophyllum pe-

latum dan Podophyllum emodi yang mengandung zat beracun podophyllotoxin yang dapat membunuh cacing. Pada tahun 1966 setelah diekstrasi dan disintesis secara kimiawi didapatlah Etoposide atau Vp-16-213 yang setelah dianalisis, ternyata mempunyai efek dapat menghambat pertumbuhan sel-sel neoplastik. Pada tahun 1973 telah dipublikasikan hasil riset fase II oleh organisasi riset kanker Eropa yang tclah berhiisil menggunakan obat ini untuk pengobatan stadium lanjut leukemia akut. Selain itu dilaporkan juga obat ini dapat digunakan untuk kankerkanker lain, seperti Hodgkin's, melanoma, payudara, testis, tiroid dan kanker ginjal(1). Obat ini belum digunakan untuk terapi kanker paru, sampai Tucker dick melaporkan keberhasilannya mengobati kanker paru jenis sel kecil(3). KOMPOSISI DAN MEKANISME KERJA Etoposide atau Vp-16 adalah derivat semisintetik dari podophyllotoxin yang mempunyai rumus kimia C29H32013 dengan berat moleku1588,57. Obat ini berupa bubuk atau kristal putih, larut dalam kloroform atau metanol dan sedikit larut dalam alkohol(2). Mekanisme kerja podophyllotoxin seperti colchicine dan vinca alkaloids, yaitu menghambat metaphase sell-sal kanker. Awal aksi kerjanya mengganggu sistem enzimatik DNA(4,5). DOSIS DAN CARA PEMBERIAN ETOPOSIDE ORAL Dosis per oral yang dianjurkan 50 mg/m2 per hari, dcngan dosis ini bioavailabilitas yang dicapai cukup bcsar (91 – 96%). Setiap siklus diberikan selama 21 hari. Siklus berikutnya diberikan pada hari ke-28. Dengan cara ini konsentrasi minimal dalam plasma cukup dapat dipertahankan sebesar 1 ug/ml(6). Untuk memantau efek samping pada sistim hemopoetik dilakukan pemeriksaan setiap minggu berupa pemeriksaan Hb,

leukosit dan trombosit. Bila toleransi cukup baik, siklus dapat diulang sampai 6 kali (± 6 bulan), atau 1 sekuen. Selanjutnya sekuen inipun dapat diulang sampai seberapa mampu penderita menerimanya. PEMBERIAN ETOPOSIDE PADA KANKER PARU Etoposide per oral dapat diberikan pada kanker paru, baik karsinoma sel kecil (small cell carcinoma) maupun bukan sel kecil (non small cell carcinoma); dapat sebagai obat tunggal maupun kombinasi dengan obat sitostatika lainnya. Kankerparu jenis karsinoma sel kecil (KPKSK) merupakan jenis kanker paru yang paling ganas, karena sifatnya yang mempunyai pertumbuhan dan metastasis paling cepat. Apabila kanker paru jenis sel kecil ini dibiarkan, secara statistik rata-rata umur penderita hanya ± 3 bulan. Kanker jenis ini mempunyai sifat sangat sensitif terhadap pemberian kemoterapi, jadi apabila diberikan pengobatan dengan sitostatika akan memberikan respon yang baik dan akan meningkatkan kualitas hidup serta daya tahan hidup penderita. Dari beberapa penelitian telah dibuktikan pemberian etoposide oral memberikan manfaat pada pengobatan terhadap kanker paru jenis karsinoma sel kecil ini. Pemberian etoposide oral yang dikombinasi dengan obat lain memberi respon sebesar 51 – 82%, sedang etoposide oral sebagai obat tunggal memberi respon 23 – 80%(6,7). Smit dkk(8) dalam penclitiannya terhadap penderita KPKSK yang berumur lebih dari 70 tahun dan mendapat etoposide oral sebanyak 12 siklus mendapatkan response rate sebesar 71% serta angka rata-rata daya tahan hidup 9 bulan bagi penderita kanker yang menyebar, serta 16 bulan bagi penderita dengan kanker yang masih terbatas. Pemberian sltostatika untuk karsinoma paru jenis bukan sel kecil memang masih kontroversial. Kanker paru jenis ini pada stadium III dan IV, secara statistik sisa umur penderita ± 6 bulan, jarang yang dapat bertahan hidup sampai 1 tahun. Pemberian radioterapi maupun kemoterapi tidak banyak mengubah angka tahan hidup ini, tetapi pada penderita dengan kanker yang belum tumbuh besar dan menyebar pemberian kemoterapi dapat memberi harapan.

Davis dkk(9) mengobati 39 penderita kanker paru jenis ini dengan kombinasi sitostatika yang mengandung etoposide, mendapatkan respon sebesar 39% dan angka tengah tahan hidup sebesar 340 hari atau > 11 bulan. Peneliti-peneliti lain yang menggunakan etoposide oral sebagai obat tunggal mendapatkan response rate sebesar 7 – 27%(6,7). EFEK SAMPING Seperti obat-obat sitostatika lainnya, etoposide yang diberikan secara oral juga memberi efek samping, akan tetapi karena diberikan dengan dosis rendah maka efek samping yang terjadi tidak begitu akut. Dari penelitian terhadap 341 kasus yang mendapat etoposide oral di jumpai efek samping sebagai berikut: alopesia (67,5%), anoreksia (41,1%), nausea (38,1%), vomitus (12,6%), diare (6,7%), stomatitis (6,2%), malaise (13,5%), demam (4,7%), rash (3,2%) dan neuropati puffer KESIMPULAN Etoposide atau Vp-16 adalah sitostatika baru yang dapat digunakan untuk kanker paru. Obat ini dapat diberikan secara oral sehingga mempunyai kelebihan dibanding sitostatika lainnya, dan memungkinkan lebih banyak diterima oleh penderitapenderita kanker pant stadium lanjut di Indonesia.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Anwar Jusuf. Kanker Pam, Diagnosis dan Terapi. Dalam Faisal J. dkk (Eds) Pulmonologi Klinik. Bagian Pulmonologi FKUI, 1992. Anti Tumor Agent. Laster, Etoposide preparation. Nippon Kayaku Co Ltd. Tucker RO, Ferguson A, Van Wyk C. et al. Chemotherapy of small cellCaof the lung with Vp-16-231. Cancer 1978; 41: 1710-4. Wozniali AJ, Ross WE. DNA Damage as basic for H dimethyl of epipodophylotoxin cytotoxicity. Cancer Res 1983; 43: 120-4. GriederA, MaurerR, Stahelin H. Effect of an epipodophylotoxin derivate on macromolecular synthesis and mitosis in mastocytoma cells in vitro. Cancer Res 1974; 34: 1788-93. Greco AF. Chronic Oral Etoposide. Bristol Myers Squibb Co, 1991. Oral Etoposide Low Dose Administration. Nippon Kayaku, 1993. Smit EF, Comey DN, Harford P et al. A phase II study oral etoposide in elderly patients with small cell lung cancer. Thorax 1989; 44: 631-3. Davis S, Tonato N, Crino L, Colozza MA et al. Cisplatin, etoposide and mitomycin in the treatment of non-small cell Ca of the lung. Cancer 1986; 58: 1018-9.

Reseptor Estrogen pada Karsinoma Payudara
Truly Djimahit Dasril Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Ujungpandang

PENDAHULUAN Karsinoma payudara merupakan neoplasma yang heterogen dengan variasi gejala klinik, perubahan patologi dan biokimia; menyebabkan intensifnya usaha mendeteksi beberapa parameter untuk menentukan prognosis dan sekaligus menentukan pengobatan selanjutnya penderita karsinoma payudara(1). Beberana penelitian akhir-akhir ini menunjukkan adanya Reseptor Estrogen di jaringan karsinoma payudara yang mempunyai arti penting dalam menentukan prognosis dan tindakan pengobatannya(2,3,4). Untuk mendeteksi Reseptor Estrogen ini, terdapat berbagai cara antara lain dengan pemeriksaan biokimia. Tetapi cara ini memerlukan waktu lama & biaya yang sangat mahal. Beberapa peneliti telah melakukan pemeriksaan Reseptor Estrogen dengan teknik immunohistokimia dari sediaan parafin. Immunohistokimia yang menggunakan enzim memberi hasil yang baik. Teknik ini mudah dilakukan dan mempunyai anti spesifik karena menggunakan antibodi monoklonal. Tujuan penelitian ini untuk melihat apakah Reseptor Estrogen hanya terdapat di karsinoma payudara dan tidak terdapat pada tumor jinak payudara, sehingga pemeriksaan Reseptor Estrogen dari setiap karsinoma payudara dapat benar-benar bermanfaat untuk tindakan pengobatannya. PENELITIAN Telah dilakukan pemeriksaan Reseptor Estrogen (RE) pada 37 kasus karsinoma payudara dan 36 kasus fibroadenoma mamma yang diambil secaraacakdari seluruh kasus tumorganas dan jinak yang diperoleh pada tahun 1988 di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran UNHAS Ujung Pandang. Pemeriksaan dilakukan pada jaringan blok parafin dengan menggunakan teknik Immunoperoxidase Strep-Avidin Biotin enzim kompleks, menggunakanEstrad iol sebagai antibodi primer.

Penilaian RE positif berdasarkan warna kemerahan/orange pada sitoplasma sel dan terdiri atas derajat, yaitu negatif (–), ringan (+), sedang (++) dan positif kuat (+++). Cara kerja • Sediaan 6 mikron diletakkan di obyek gelas yang telah diolesi albumin, dikeringkan di oven 55°C selama 2 jam. Tiap sampeI dibuat 2 slide, 1 test slide dan 1 negative control slide. • Deparafinasi menggunakan Xylol, dengan meletakkan slide langsung ke dalam Xylene Bath dan diinkubasi selama 5 menit. • Tiriskan kelebihan cairan, letakkan slide ke dalam Fresh Absolute Ethyl Alcohol bath selama 3 menit. Ulangi rehidrasi ini dengan etil alkohol absolut yang baru, kemudian ke dalam larutan etil alkohol 95%, dua kali 3 menit. Cuci slide dengan air kran mengalir selama 1 menit, singkirkan kelebihan cairan dengan tissue tetapi perhatikan potongan jaringan jangan sampai kering. • Teteskan 2–3 tetes Peroxidase Blocking Reagent pada seluruh potongan jaringan, inkubasi 5 menit pada suhu kamar dalam humidity chamber. Singkirkan reagen yang berlebihan, cuci slide dalam Buffered Wash Working Solution (BWWS) dua kali 5 menit. • Teteskan 2–3 tetes Nonspecific Blocking Reagent ke tiap slide dan inkubasi 20 menit. Cuci slide dalam BWWS selama 5 menit. • Teteskan 1–2 tetes Monoclonal Estradiol Rabbit Primary Antibody pada test slide, dan negative control reagent ke negative control slide. Inkubasi selama 60 menit dalam humidity chamber. Cuci dalam BWWS selama 5 menit. • Teteskan 2–3 tetes Linking Reagent ke tiap slide, inkubasi 30 menit, cuci dalam BWWS selama 5 menit. • Teteskan 2–3 tetes Strept - Avidin Enzyme Label ke tiap slide, inkubasi 30 menit. Cuci slide dalam BWWS selama 5 menit.

• Teteskan beberapa tetes AEC working colour reagent, inkubasi 10–15 menit, cuci dengan sempurna di air kran. • Counterstain dengan Hematoxylin Mayer selama 30–60 detik, celupkan slide dalam Ammonia Water 0,3%. Cuci slide di air ban, teteskan Aqueous Mounting Medium sebelum ditutup dengan degglas. HASIL Hasil pemeriksaan Reseptor Estrogen path 37 kasus karsinoma mammae menunjukkan hasil positif sebanyak 19 kasus (51,4%), 18 kasus (48,6%) negatif. Dari 19 kasus positif terdapat 6 kasus positif dengan intensitas lebih tinggi yaitu positif 2 (++). Hasil pemeriksaan RE path 37 kasus fibroadenoma menunjukkan 2 kasus (6,5%) positif, 31 kasus dengan hasil negatif dan 3 kasus tidak dapat dinilai (tabel 1). Sel yang positif sering terdapat mengelompok path area tertentu, walaupun secara histologik tumornya nampak homogen. Pada kelompok fibroadenoma mammae, terdapat 3 kasus yang tidak dapat diinterpretasi. Hal ini karena blok parafin sangat keras akibat kesalahan pembuatan sehingga pada pemotongan, jaringan hancur; akibatnya deparafinasi tidak terjadi sempurna.
Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Reseptor Estrogen RE positif n Karsinoma Mammae Fibroadenoma Mammae Jumlah Keterangan : p < 0 .001 19 2 21 % 51,4 6,5 RE negatif n 18 31 49 % 48,6 93,5 Jumlah n 37 33 70 % 100 100

dengan 4 kasus positif sedang.
Tabel 3. Distribusi Usia Penderita dengan RE Positif Karsinoma mammae 8 11 Fibroadenoa mammae 3 – RE + < 35 tahun > 35 tahun

DISKUSI Penelitian ini menunjukkan bahwa RE dapat dideteksi secara rutin pada sediaan blok parafin dengan memakai metode Immunohistokimia yang menggunakan Estradiol sebagai antibodi monoklonal. Keuntungan metode ini dibandingkan dengan metode biokimiawi, adalah dapat menilai bahwa setiap tumor mammae mempunyai sifat yang heterogen. Pada penelitian ini jumlah RE positif dibandingkan dengan RE negatif pada karsinoma mammae, tidak begitu jauh perbedaannya. Hal ini disebabkan pada proses blok parafin banyak immunoreaktivitas dari jaringan yang hilang; dan ini sesuai dengan hasil penelitian Kamby C.cs(10) bahwa sebagian Reseptor Estrogen pada jaringan rusak selama proses fiksasi formalin dan parafin embedding. Sehingga berdasarkan hal ini tak dapat dipastikan berapa sampel/kasus yang mengalami negatif palsu.

Tumor Mammae

KEPUSTAKAAN 1. Wrba F, Chaotta, Reiner A. K-67 Immunoreactivity in breast carcinomas in relation to transferrin receptor expression, estrogen receptor status and morphological criteria. Oncology 1989; 46: 255–9. 2. Horsfall DJ, Jarvis LR, Gimbaldeston MA. Immunocytochemical assay for estrogen receptor in fine needle aspirates of breast cancer by video image analysis. Br. J. Cancer 1989; 59: 129-34. 3. Cohen C, Unger ER, Bradley N. Automated immunohistochemical estrogen receptor in fixed embedded breast carcinoma. Am. J. Clin. Pathol. 1989; 92: 669-72. 4. Bouzubar N, Walker KJ, Griffiths K. Ki 67 immunostaining in primary breast cancer: pathological. Br. J. Cancer 1989; 59: 943–7. 5. Diagnostic products Corp. Immunostain. Euro/DPC 1988; 26: 1-18. 6. CooperJA, Rohan TE, Cant EL Risk factors for breast cancer by oestrogen receptor status : a population - based case - control study. Br. J. Cancer 1989; 119-25. 7. Shintaku P, Said JW. Detection of estrogen receptors with monoclonal antibodies in routinely processed formalin-fixed paraffin sections of breast carcinoma. Am. J. Clin. Pathol. 1987; 161-7. 8. Hiort 0, Kwan PWL, Delellis RA. Immunohistochemistry of estrogen receptor protein in paraffin sections. Am. J. Clin. Pathol. 1988; 559-63. 9. Helin HJ, Helle MJ, Helin ML. Immunocytochemical detection of estrogen and progesterone receptors in 124 human breast cancers. Am. J. Clin. Pathol. 1988; 90: 137-142. 10. Kamby C, Rasmussen BB, Kristensen B. Oestrogen receptor status of primary breast carcinomas and their metastases. Relation to pattern of spread and survival after recurrence. Br. J. Cancer 1989; 60: 252–7.

RE (+) pada karsinoma mammae j auh lebih tinggi secara bermakna daripada RE (+) pada fibroadenoma mammae. Menurut derajat sitoplasma sel yang positif di karsinoma mammae, terdapat 13 kasus positif ringan dan 6 kasus derajat positif sedang. Pada kelompok fibroadenoma mammae, terdapat 2 dengan derajat positif ringan (tabel 2).
Tabel 2. Derajat Scl Sitoplasma Positif ringan (+) 13 2 15 Positif sedang (++) 6 – 6

Tumor mammae Karsinoma mammae Fibroadenoma mammae Jumlah

Distribusi umur RE positif karsinoma mammae, terlihat pada umur di bawah 35 tahun, 8 kasus (72,7%) dengan 2 kasus positif sedang. Di atas 35 tahun, 11 kasus positif ringan (42,3%)

Penyebab Nyeri Kanker dan Penatalaksanaannya
Dr. Dwl Djuwantoro Puskesmas Sejangkung, Sambas, Kalimantan Barat

PENDAHULUAN Nyeri merupakan gejala Minis yang lazim ditemukan. Sepertiga penderita kanker menunjukkan manifestasi klinis nyeri dan sebagian besar kasus mengalami nyeri di minggu-minggu terakhir kehidupannya. Di negara-negara sedang berkembang, meskipun nyeri merupakan gejala klinis yang panting, namun sering kali tidak diperhatikan. Beberapa juta penderita kanker yang mengalami nyeri mendapatkan pengobatan media yang terbatas dan relatif tidak mahal. NYERI TOTAL Nyeri didefinisikan sebagai perasaan yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sebenarnya atau yang potensial. Nyeri selalu bersifat subyektit(3). Faktor-faktor psikologis memegang peranan panting dalam persepsi nyeri yang disampaikan oleh penderita dan frase nyeri total' digunakan untuk menunjukkan asal nyeri yang bersifatmultifaktor: emosional, spiritual,keuangan dan sosial, serta fisik. Rasa yang tidak menyenangkan dan perasaan takut pada penderita kanker stadium lanjut dapat diperberat oleh tekanan keuangan, sosial dan dcsakan kcluarga. Di samping itu, nyeri fisik sendiri dapat menyebabkan penderita mengalami depresi atau gelisah yang dimanifestasikan sebagai gangguan tidur, pcnurunan nafsu makan dan gangguan konsentrasi. Dengan demikian, perlu diperhatikan scmua faktor yang berkaitan dengan nyeri total. Banyak faktor yang dapat diperbaiki dengan diskusi terbuka dengan pendcrita dan anggota keluarga mengenai kelainan ini dan efrk-efeknya terhadap keluarga(2).
Naskah ini kupersembahkan boat rekanku yang tercinta: Trifonia Mance

PRINSIP-PRINSIP UMUM Sering kali ditemukan bahwa penderita dan dokter menggunakan kata-kata yang berbcda untuk menjelaskan gejala klinis yang sama. Jika penderita menyatakan tidak mengalami nyeri, sebaiknya ditanya apakah mengalami rasa tidak enak, rasa terbakar, rasa tebal atau gejala lainnya yang menimbulkan gangguan tidur atau konsentrasi. Sebaliknya, jika penderita mengungkapkan bahwa mereka mengalami nyeri, maka keluhan ini perlu diterima secara sahib. Hanya dengan analisis yang cermat, penyebab-penyebab nyeri dapat diobati dengan tepat (Tabel 1).
Tabel 1. Penyebab-penyebab nyeri pada penderita kanker

Nyeri yang tidak berkaitan langsung dengan kanker Konstipasi Ulkus dekubitus Retensi urin Trombosis vena profunda Artritis penyerta Nyeri akibat kanker yang tidak, atau hanya sebagian yang memberi respon terhadap opium Nyeri tulang Nyeri radikuler Nyeri disestetik Sakit kepala akibat tumor otak Nyeri akibat regangan kapsul hati Nyeri akibat ulkus ganas yang tcrinfeksi Spasme otot Nyeri akibat peradangan panggul Nyeri akibat kanker yang memberi respon terhadap opium Nyeri dari jaringan lunak Nyeri dari organ dalam

ANALISIS NYERI Terlalu mudah untuk menilai bahwa nyeri disebabkan oleh kanker, hanya karena penderita menderita kanker. Penilaian kedua yang salah adalah bahwa semua nyeri akibat kanker memberi respon terhadap opium. Penatalaksanaan blanket nyeri pada penderita kanker dengan opium lemah atau kuat adalah tidak tepat dan tidak beralasan. Perlu dilakukan anamnesis pada penderita untuk menilai nyeri dan penjalaran nyeri (Gambar 1). Hal ini segera dapat menentukan penyebab nyeri yang mendasarinya, dan jenis nyeri (membakar, atau menusuk), intensitas nyeri dalam skala 1 sampai 4, serta faktor-faktor pencetus. Pemeriksaan klinis dan penilaian status psikologis penderita akan memperjelas gambaran klinis, danpemeriksaan selanjutnya seperti foto rontgen mungkin perlu dilakukan(2).

Bila mungkin, penatalaksanaan anti-kanker seperti pembedahan, radioterapi, hormon atau kemoterapi perlu dipertimbangkan karena cara terbaik untuk mengatasi nyeri akibat kanker adalah mengangkat atau menghilangkan kanker. Bagaimanapun, terapi farmakologis masih berperan dalam penatalaksanaan nyeri akibat kanker. Sekalipun penatalaksanaan anti-kanker mungkin dapat dilakukan, namun sebagian besar respon tidak didapatkan dengan segera dan analgetik perlu dilanjutkan bersama-sama. Sedapat mungkin dilakukan pemberian per-oral. Cara pemberian lainnya, terutama parenteral kurang menyenangkan dan sebaiknya diberikan untuk indikasi tertentu (Tabel 2).
Tabel 2. Indikasi pemberian parenteral Gangguan menelan karena kelemahan akibat kanker yang telah lanjut Muntah yang membandel Disfagia Obstruksi intestinalis Koma

TERAPI FARMAKOLOGIS Metode 'tangga berjenjang' (Gambar 2) dapat memberikan hasil yang nyata dan efektif(6). Metode ini dapat mulai diberikan seraya menunggu diagnosis. Analgetik non-opium dapat mulai diberikan, kemudian dilanjutkan dengan opium ringan jika nyeri tidak terkontrol, dan selanjutnya opium kuat bila kedua langkah sebelumnya tidak efektif. Hasil penatalaksanaan biasanya ditunggu selama 24 jam sebelum dinilai kembali dan selanjutnya meningkatkan dosis atau mengganti ke jenjang atasnya. Bagaimanapun, nyeri perlu diberantas dengan cepat jika nyeri yang terjadi berat atau penderita sangat lemah dan hampir meninggal.

Deskripsi/beratnya (1–4) Nyeri A : Nyeri B : Nyeri C: Gambar 1. Diagram nyeri.

Penyebab

PRINSIP PENATALAKSANAAN Langkah pertama dalam penatalaksanaan nyeri akibat kanker adalah melakukan penilaian setiap nyeri secara menyeluruh. Hal ini dapat mengalami kesulitan karena penderita kanker sering kali menutupi gejala-gejala klinisnya dalam usaha untuk menyangkal bahwa kanker merupakan penyebabnya. Di samping itu, nyeri akibat kanker biasanya tidak disertai dengan reaksi akut seperti takikardi, kepucatan dan berkeringat. Analgetik sebaiknya mulai diberikan seraya menunggu hasil pemeriksaan atau konsultasi dokter ahli. Analgetik tidak mengganggu proses diagnostik.

Gambar 2. Pemberian analgetik dengan metode 'berjenjang'

1) Analgetik non-opium a) Parasetamol dapat diberikan per-oral scbagai tablet, kapsul atau eliksir, atau per rektal. Dosis yang lazim adalah 1.000 mg. setiap 4 jam, meskipun dosis setiap 6 jam lebih tepat untuk orang

tua(7). b) Obat anti-inflamasi non-steroid (AINS) memegang peranan yang sangat penting dalam penatalaksanaan nyeri akibat kanker, terutama nyeri akibat metastasis ke tulang. Karena penderita kanker sering memerlukan beberapa jenis pengobatan, sebaiknya dipilih AINS yang diberikan satu kali sehari. Bila penderita tidak dapat menelan, obat temp diberikan per rektal atau parenteral untuk mempertahankan kualitas analgetik. 2) Opium lemah Dekstropropoksifen tersedia dalam kombinasi dengan parasetamol. Dosis harian maksimum yang dianjurkan adalah 600 mg. Orang tua lebih peka terhadap efek toksik SSP dari dekstropropoksifen, terutama kebingungan dan halusinasi. Beberapa dokter menggunakan kodein atau dehidrokodein sebagai opium lemah. Dosis analgetik kodein adalah 50 sampai 100 mg setiap 4 jam. 3) Opium kuat Morfin temp merupakan opium kuat pilihan untuk kanker yang telah lanjut. Tidak ada dosis standar morfin; morfin harus diberikan dari dosis rendah(5,6) Morfin paling baik diberikan dalam bentuk eliksir (5 mg/5 ml atau 10 mg/5 ml) berdasarkan pedoman tabel 3. Tidak perlu takut terhadap adiksi atau depresi pernafasan akibat pemberian morfin yang lama. Penderita dapat menghentikan morfin jika nyeri berkurang dengan beberapa cara sekalipun telah menggunakannya dalam beberapa bulan. Nyeri dapat bertindak sebagai suatu antidotum terhadap efek depresi pernafasan.
Tabel 3. Pedoman terapi morfin

Dosis analgetik adalah 50% dosis oral ekuivalen. Pemberian subkutan lebih baik dibanding dengan intramuskuler. 11. Tidak ada batas atas dosis morfin; dosis analgetik adalah dosis berapapun yang dapat menghilangkan nyeri. –

4) Opium Kuat lain a) Metadon tersedia sebagai tablet 5 mg dan tingtur 2 mg/5 ml, dan dapat dibuat eliksir. Untuk menghindari sedasi yang berlebihan, penderita sebaiknya diberi dosis 5 mg yang diulangi setiap 30 sampai 60 menit hingga nyeri hilang. b) Oksikodon adalah opium semisintetis yang tersedia dalam bentuk supositoria 30 mg. Dosis yang lazim 30 mg setiap 8 jam ekuivalen dengan 20 mg morfin oral setiap 4 jam. c) Dekstromoramid adalah opium kerja cepat yang dapat diberikan per oral. Obat ini bermanfaat untuk penderita nyeri yang mengalami nausea berat akibat pemberian eliksir morfin. 5) Steroid Prinsip dasar penggunaan steroid adalah untuk mengurangi edema peritumor yang dijumpai di sekitar sebagian besar tumor primer atau sekunder. Deksametason merupakan obat pilihan karena obat ini mempunyai efek mineralokortikoid ringan dan berbentuk tablet kecil yang mudah diminum sekalipun diperlukan dosis besar (Tabel 4).

Tabel 4.

Penggunaan dcksametason pada kanker stadium terminal Untuk analgetik Dosis lazim (dalam 24 jam) 8–16 mg 8–12 mg 8–12 mg 6 mg 6–12 mg 6–12 mg 6–12 mg 6– 8 mg 8–16 mg 2 mg

1. Dosis pemula yang lazim untuk eliksir morfin adalah 10 mg. – Dosis dikurangi hingga 5 mg pada penderita tua (65 sampai 80 tahun) dan penderita yang sangat takut akan morfm. – Dosis dikurangi hingga 2,5 mg pada penderita yang sangat tua (> 80 tahun) dan penderita yang disertai dengan kelainan saluran pernafasan kronis. 2. Frekuensi dosis yang lazim adalah sctiap 4 jam. – Frekuensi dikurangi pada orang tua (setiap 6 sampai 8 jam), gangguan fungsi ginjal dan sirosis. 3. Frekuensi dosis untuk gangguan fungsi ginjal dan hati tergantung pada durasi analgetik. 4. Hasil pengobatan ditunggu selama 24 jam sebclum mcningkatkan dosis. – Waktu untuk mendapatkan status yang mcnetap lebih panjang pada orang tua, gangguan fungsi ginjal atau sirosis. 5. Cara meningkatkan dosis : 100% untuk dosis kurang dari 20 mg 50% untuk dosis 20 hingga 100 mg 33% untuk dosis lebih dari 100 mg 6. Perubahan ke tablet morfin lepas lambat bila kebutuhan eliksir telah ditentukan; yaitu: dosis tablet lepas lambat setiap 12 jam = 50% dosis eliksir harian total. 7. Eliksir morfm harus tersedia untuk mengontrol serangan nyeri: dosis 'penyelamat' = 20% dosis morfin harian total dengan meningkatkan konsentrasi eliksir, jika perlu hingga 50 mg/5 ml. 8. Jika serangan nyeri terjadi berulang kali, dosis tablet lepas lambat dapat dinaikkan; frckuensi pemberian tidak ditambah. 9. Prinsip pcnggunaan supositoria morfin sama seperti eliksir morfin. 10. Prinsip pemberian morfin parenteral sama seperti eliksir morfm, ke cuali :

Tumor otak Tekanan radiks saraf Kompresi medula spinalis Nyeri akibat regangan kapsul hati Untuk mengurangi tekanan Obstruksi trakea atau bronkus utama Obstruksi vena kava superior Obstruksi esofagus Limfedema Paralisis atau disfagia akibat tumor otak Lain-lain Perangsangan nafsu makan

PENGOBATAN NON-FARMAKOLOGIS Bcberapa metode blok saraf dapat bermanfaat, terutama blok pleksus soliakus untuk nyeri akibat kanker pankreas, simpatektomi lumbalis untuk tenesmus, dan blok nervus sakralis untuk nyeri perineum pada penderita yang mengalami gangguan fungsi buli-buli dan usus(1). PENGOBATAN PSIKOLOGIS Nyeri kanker dapat mencetuskan keadaan yang menyedihkan. Rasa takut dan ansietas dapat menurunkan ambang nyeri dan mengurangi keefektifan pengobatan. Penderita sering kali mengeluh kurang tidur tetapi pemberian ansiolitik sebaiknya berhati-hati. Insomnia sering kali merupakan gejala ketakutan, terutama takut meninggal di malam hari, sedangkan hipnotik dapat memperberat rasa takut.

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. Foley KM. The treatment of cancer pain. N Engl J Med 1980; 313: 209. Framptom DR. The hospice: a challenge to our style of care. Med Progr Korean ed 1990; 12(1): 7. International Association for Study of Pain. Sub-commitee on taxonomy of pain term: a list with definitions. Pain 1979; 6: 249. Osboume RJ et al. The pharmacokinetics of morphine and morphine glucu5. 6. 7. ronide in normal volunteer after 4 route of administration. BrJ Cancer (Suppl) 1987; 227. Owen JA et al. Age-related morphine kinetics. Clin Pharmacol Therapeut 1983; 34: 364. Schug SA et al. Cancer pain management according to WHO analgetics guidelines. J Pain and Symptom Management 190; 5: 27. Tan, Kirana. Analgetik. Obat-obat penting 1986; 4: 236-240.

Mammografi Pro dan Kontra
B. susworo Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Mammografi adalah pemeriksaan payudara dengan menggunakan sinar-X yang terutama bertujuan untuk menyaring adanyakelainan neoplasma ganas, namun lebih dari itu mammografi juga bermanfaat untuk mendeteksi kelainan lain selain keganasan. Pemeriksaan penyaring didefinisikan sebagai evaluasi terhadap suatu populasi wanita 'normal', tanpa keluhan atau gejala yang mengarah ke tumor payudara dalam usaha mendeteksi kanker dini. Secara tidak langsung tindakan ini merupakan upaya untuk menekan mortalitas yang disebabkan oleh kanker payudara. Karena seperti diyakini bahwa makin dini kanker payudara ditemukan, makin baik prognosisnya(1). Namun masih banyak suara-suara yang tidak menyetujui atau meragukan pendapat di atas, terutama peranan mammografi dalam mendeteksi kelainan payudara pada pasien tanpa gejala. Sebuah penelitian telah dilakukan oleh HIP (Health Insurance Plan) di New York yang melibatkan 62000 wanita yang diacak menjadi dua kelompok. Kelompok pertama menjalani pemeriksaan mammografi rutin setiap 4 tahun sekali di samping pemeriksaan penyaring fisik biasa, sedangkan pada kelompok kontrol hanya dilakukan pemeriksaan fisik biasa. Pada follow-up jangka panjang, yakni 18 tahun sejak dimulainya penelitian ini diperolch angka kematian karena kanker payudara pada kelompok yang menjalani pemeriksaan penyaring sebanyak 126 sedangkan dari kelompok kontrol ditemukan sebanyak 163 wanita. Jadi terdapat penurunan angka mortalitas sebanyak 23% pada kelompok pertama. Penelitian lain dilakukan oleh NCI (National Cancer Institute) yang bekerja sama dengan American Cancer Society pada tahun 70-an. Pcnelitian berskala besar ini melibatkan 29 pusat kanker di seluruh Amerika dan mengikutsertakan 280 ribu wanita. Tidak dilakukan pemeriksaan acak dan semata-mata hanya ingin membuktikan efektifitas pemeriksaan penyaring. Diper-

oleh kesimpulan bahwa mammografi dapat mendeteksi adanya kanker payudara dini(2). Pada studi ini didapat 4485 kanker payudara pada 4257 wanita dari populasi tersebut di atas; dengan pemeriksaan penyaring dapat dideteksi sebanyak 3557 kanker payudara. Sebanyak 800 kanker tidak tersaring pada penelitian ini, para peneliti menyebutnya sebagai interval cancers, yaitu kanker yang timbul di antara pemeriksaan penyaring dan 1 tahun setelah proyek penelitian ini dihentikan. Jadi pada saat pemeriksaan penyaring dalam periode penelitian, tidak diperoleh bukti adanya kanker ini oleh karena ukurannya masih terlalu kecil untuk dapat dideteksi. Penelitian ini membuktikan pula pentingnya peranan mammografi. Dari seluruh kanker yang dijumpai 88% dapat dideteksi oleh mammografi, sedangkan 42% ditemukan hanya dengan pemeriksaan mammografi saja sebelum kelainan ini cukup besar untuk dapat dipalpasi. Tiadanya kelompok kontrol pada penelitian ini menimbulkan keraguan sementara orang akan kesahihan hasil penelitian. Tetapi dari studi epidemiologik terbukti bahwa dengan pemeriksaan mammografi terdapat penurunan angka mortalitas wanita pada semua usia. Hampir 9% kanker payudara yang dijumpai pada penelitian ini tidak dapat dideteksi dengan mammografi sekalipun secara klinis dapat dipalpasi. Dengan demikian hasil mammografi yang negatif tidak boleh sekali-kali mengabaikan temuan klinik yang positif. Demikian pula sebaliknya kelainan yang ditemukan pada mammografi tetap harus diperhatikan pada kasus tanpa keluhan atau tanpa teraba adanya tumor. Pemeriksaan klinik dan mammografi akan melengkapi satu sama lain. INDIKASI MAMMOGRAFI Mammografi dapat dilakukan sebagai pemeriksaan penyaring tanpa kelainan klinis ataupun sebagai konfirmasi setelah pada pemeriksaan ditemukan kecurigaan adanya kelainan.

Dari berbagai penelitian diperoleh tiga kelompok wanita risiko tinggi untuk timbulnya kanker payudara(3). 1) Kelompok pertama adalah mereka yang pada anamnesis terbukti pernah mengidap kanker payudara. Kelompok ini mempunyai risiko untuk timbulnya penyakit ini jauh lebih tinggi daripada populasi normal. 2) Kelompok wanita dengan benjolan atau penebalan pada payudara; mastitis kronika sistika; cairan dari puting susu; terdapat keluarga (ibu atau saudara wanita kandung) yang pernah mengalami menderita kanker payudara. Kelompok ini mempunyai risiko dua kali lebih besar daripada populasi normal. 3) Kelompok lain adalah wanita nulipara atau mengalami kehamilan pertama pada usia lebih dari 30 tahun; menarke sebelum usia 12 tahun. Kelompok ini mempunyai risiko sedikit lebih tinggi dari populasi normal. Di samping itu pemeriksaan mammografi juga penting pada follow-up guna melihat kemungkinan kambuh setelah pengobatan. RISIKO RADIASI Suara-suara yang bernada kontra tidak hanya meragukan kemampuan mammografi untuk mendeteksi kelainan keganasan tetapi juga meragukan keamanan penggunaan sinar-X pada pemeriksaan ini. Adalah Bailan(4) yang mengemukakan hasil analisisnya mengenai kemungkinan terjadinya kanker payudara setelah dilakukan mammografi selama tahun enam puluhan. Isu adanya radiasi karsinogenik ini dimulai setelah diketahui tingginya prevalensi kanker payudara pada populasi yang terpapar radiasi pada kejadian : – Peristiwa Hiroshima & Nagasaki(5). – Wanita yang pemah mengalami terapi radiasi payudara karena kelainan jinak. – Wanita yang mengalami fluoroskopi berulang guna memantau hasil pengobatan kavitas tuberkulosis dengan pneumotoraks. Patut dicatat bahwa pada ketigakejadian di atas dosis radiasi yang diterima jauh lebih tinggi dari dosis yang diperlukan untuk mammografi. Sehingga muncul berbagai pendapat apakah efek tersebut juga terjadi pada radiasi dosis rendah. Pada tahun 1980 National Research Council di Amerika menerbitkan sebuah laporan berupa suatu tulisan mengenai efek radiasi ionisasi pada populasi yang terpapar pada radiasi dosis rendah. Dengan perhitungan teoritis berdasarkan data catatan efek biologik yang timbul karena radiasi, dibuat sebuah ekstrapolasi linier yang dapat digunakan sebagai model absolut yang

memperlihatkan kemungkinan terjadinya kanker akibat radiasi. Dikatakan bahwa sebuah populasi yang terdiri atas satu juta wanita yang terpapar pada dosis radiasi setinggi 1 rad (100 cGy) pada payudara, berdacarkan model di atas, akan mengakibatkan kanker payudara pada 6 orang lebih dari populasi normal setiap tahunannya, setelah 10 – 15 tahun (periode laten). Sebagai bahan penilaian dapat dikemukakan bahwa di Amerika, sebanyak 800 kanker payudara baru ditemukan setiap tahunnya dari satu juta penduduk berusia di atas 40 tahun. Selain itu perlu dipertimbangkan pula, 6 kasus kanker yang diperkirakan timbul sebagai akibat radiasi apakah bukan merupakan akibat non radiologik? Hal tersebut tidak pernah dapat dibuktikan secara histopatologik mengingat morfologi kanker yang diperkirakan tumbuh akibat induksi radiasi adalah sama dengan kanker yang spontan. Dosis yang digunakan pada pembuatan mammografi adalah 0,2 rad (20 cGy) pada payudara. Dengan menggunakan model di atas, dosis ini akan mengakibatkan hanya satu kasus kanker persatu juta wanita. Analisis terbaru memperoleh fakta bahwa risiko radiasi bukanlah suatu yang mutlak namun relatif. Potensi karsinogenik pada radiasi terjadi terutama pada wanita muda, makin Ian jut usia wanita (dekade 3 – 4) pada saat pemaparan, makin rendah kemungkinan terjadinya hal di atas. Data Kanada dari kasus tuberkulosis wanita berusia 35 – 40 tahun yang terpapar radiasi dan tindakan fluoroskopi, tidak memperlihatkan adanya risiko apapun dan path dosis berapapun. Jadi mammografi sebagai tindakan penyaring mempunyai kemungkinan yang kecil sekali untuk menginduksi terjadinya tumor payudara. KESIMPULAN Pemeriksaan mammografi merupakan tindakan yang efektif dalam mendeteksi adanya kanker dini. Kemungkinan terjadinya kanker payudara akibat pemeriksaan mammografi adalah kecil, terlebih pada usia di atas 30 an:

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. Adair F, Berg J, Joubert Let al. Long-term follow up of breast cancer patients: The 30-year report. Cancer 1974; 33: 1145. Baker LH. Breast cancer detection demonstration project : Five-year summary report. Ca 1982; 32(4): 194. Zwaveling A. Mammatumoren. Dalam: Oncologie. Zwaveling A; Zonneveld V; Schaberg A. (eds). SWU. Leiden 1978. hal: 271–290. Bailar JC. Mammography : A contrary view. Ann Intern Med 1976; 84: 77. Mc Gregor DH, Land CE, Choi Ket al. Breast cancer incidence among atomic born survivors, Hiroshima and Nagasaki, 1950 – 1969. J. Note Cancer Inst 1977; 59: 799.

Terapi Laser pada Tumor Trakeobronkus
M. Ali Hanafiah Bagian Pulmonologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Unit Paru Rumah Sakit Persahabatan, Jakarta

PENDAHULUAN Tumor trakeobronkus menimbulkan gejala obstruksi, kolaps paru dan perdarahan(1). Tumor trakea sulit penatalaksanaannya. Diagnosis seringkali baru bisa ditegakkan pada stadium lanjut, yaitu saat timbulnya obstruksi jalan napas, sehingga pembedahan tidak dapat dilakukan(2). Pengobatan konvensional dengan reseksi, radiasi dan kemoterapi sangat ditentukan oleh stadium tumor, respon pengobatan dan batas aman dosis yang dapat digunakan. Pada keadaan darurat dapat timbul risiko yang cukup besar dan membawa kematian(3,4). Kekambuhan (relaps) mungkin timbul pada pasien yang telah diberikan terapi konvensional dan kebanyakan pasien tersebut tidak responsif lagi terhadap radioterapi. Pasien tumor trakeobronkus dengan keluhan sesak napas sangat berat, bila tidak diterapi mungkin meninggal karena asfiksi secara perlahan-lahan(2). Pada awal 1980 LASER telah digunakan untuk terapi tumor trakeobronkus. Terapi LASER melalui bronkoskop merupakan alternatif lain untuk membuka saluran napas, mengurangi sesak napas dan meningkatkan kualitas hidup penderita atau sebagai terapi paliatif pada tumor trakeobronkus(1,5). Khususnya pada saluran napas, LASER telah digunakan untuk membakar tumor, lesi stenosis jinak dan mengontrol perdarahan superfisial(6). Tenaga panas yang dihasilkan dapat digunakan untuk reseksi, membakar dan koagulasi tumor intralumen pada trakeobronkus. Tindakan ini meringankan sesak napas serta hemoptisis(1,5). Dalam tinjauan pustaka ini akan dibahas sifat-sifat LASER, indikasi penggunaan LASER, kontra indikasi, teknik pemberian, komplikasi, beberapa hasil penggunaan LASER pada tumor trakeobronkus dan masa tahan hidup.

SIFAT-SIFAT LASER LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) dikenal sejak tahun 1917, yaitu ketika Albert Einstein membuat konsep emisi yang distimulasi, absorbsi yang distimulasi dan emisi spontan. LASER mempunyai 3 sifat utama yaitu(7) : 1) Koherensi, yaitu semua gelombang berada dalam fase yang sama baik waktu maupun ruangan. 2) Kolimasi, yaitu semua gelombang bergerak dalam arah yang hampir sejajar. 3) Monokromatik, yaitu semua gelombang mempunyai panjang gelombang sama. Sifat LASER ini dapat digunakan untuk memotong dan menguapkan jaringan hidup dengan kecepatan dan ketepatan yang sangat tinggi, karena sinar ini mempunyai intensitas yang tinggi. Suhu jaringan hidup yang dikenai LASER akan meningkat sampai 60°C. Beberapa detik kemudian terjadi denaturasi protein dan koagulasi. Jika suhu mencapai 100°C terjadi evaporasi yang mengakibatkan nekrosis. Jika suhu naik melebihi 100°C terjadi pembakaran, akibatpenguapan dari panas yang dihasilkannya(7,8). Ada tiga jenis LASER yang sering digunakan sekarang ini, yaitu CO2, Ar dan Nd-YAG. Masing-masing sinar ini punya karakteristik yang berbeda yaitu(5,7,9,10) : CO2 : • Paling tepat sebagai alat pemotong sehingga dikenal juga sebagai pisau optik, karena energinya diserap sempurna pada daerah target dan penyebaran ke daerah sekitar hanya sedikit. Penetrasi ke dalam jaringan tidak lebih dari 0,1 mm.

• Dapat menaikkan suhu sampai 100°C, sehingga mudah membakar pipa trakea atau bronkoskop serat optik. • Dibutuhkan pandangan langsung pada daerah sasaran, tidak dapat digunakan untuk reseksi jaringan di dinding trakeobronkus karena kekurang mampuannya mengontrol perdarahan dan ketajamannya. Argon : • Mudah menembus jaringan yang luas, dapat menyebabkan perforasi. • Dapat mengontrol perdarahan pembuluh darah kecil. • Efek terapeutik berdasarkan pada lokalisasi tumor dan fotoaktivitas cairan hematoporfirin yang diinjeksikan pada tumor menyebabkan kerusakan sel ganas. Nd-YAG (Neodymium Yttrium Aluminium Garnet) : • Dapat mengantarkan energi dengan tepat dan efektif pada massa tumor. • Energinya dapat digunakan untuk kauterisasi perdarahan pada trakeobronkus. • Sangat baik untuk memanaskan jaringan kurang dari 100°C. • Efek koagulasinya baik, sehingga perdarahan dapat diatasi dengan baik. • Ujung/tip fiber tidak kontak langsung dengan massa tumor. • Lapangan pandang yang jelas dapat diperoleh. • Pada koagulasi lesi, hanya terbatas pada permukaan, tidak menyebar ke dalam. • Pada tenaga rendah dapat menyusutkan dan menggumpalkan jaringan, sedangkan pada tenaga tinggi dapat menguapkan jaringan. LASER Nd-YAG aman, sangat kuat dan mudah penggunaannya. Peranan paliatif LASER Nd-YAG pada penatalaksanaan tumor trakeobronkus telah terbukti(1,4). Untuk selanjutnya jenis LASER yang dimaksud adalah Nd-YAG.
Tabel 1. Penggunaan LASER dengan Bronkoskop Panjang gelombang (nm) 10.600 1.060 630 Kedalaman penetrasi (mm) 0,1 4 1–2 Aksi Utama Pemotong Koagulasi, penguapan dan penyusutan Mengikat hematoporphyrin: menyebabkan nekrosis Koagulasi; menyebabkan floorescencehematoporphyrins untuk deteksi tumor ukuran kecil dikutip dari 9 Jenis Bronkoskop Kaku Kaku atau fleksibel fleksibel

vensional, terdiri dari tumor jinak, tumor ganas dan tumor dengan prognosis yang tidak pasti. 2) Perdarahan yang ringan. 3) Pengangkatan benda asing. KONTRA INDIKASI Terapi LASER Nd-YAG tidak dilakukan pada penderita tumor trakeobronkus dengan lesi kompresif ekstrinsik, lesi ganas sangat ekstensif dan obstruksi segmen yang lama(3,6,12). TEKNIK LASER Sebelum terapi LASER dilakukan perlu disiapkan ruangan, peralatan yang digunakan dan pasien. Persiapan Ruangan Terapi LASER dilakukan pada ruangan dengan kondisi sebaik mungkin dan suci hama. Ruang pemulihan hendaklah tersedia, dilengkapi alat resusitasi dan sebaiknya terletak di sebelah ruang tindakan. Ruang pemulihan ini berguna untuk pengawasan pasien pasca tindakan, sekurang-kurangnya 1 jam setelah dilakukan tindakan(12). Persiapan Alat Alat yang digunakan untuk terapi LASER terdiri dari : 1) Alat LASER Nd-YAG, menggunakan He-Ne sebagai penuntun, sebuah inti kuarsa yang dikelilingi karet silikon dan dibungkus teflon membentuk serat LASER, kemudian dibungkus dalam kateter polietilen(5). 2) Bronkoskop Ada dua jenis bronkoskop yang digunakan yaitu bronkoskop kaku dan serat optik. Sembilan puluh persen terapi LASER menggunakan bronkoskop kaku(14). Dengan menggunakan bronkoskop kaku dapat diamankan jalan napas pasien. Digunakan anestesi umum sehingga tingkat imobilitas jalan napas seoptimal mungkin dapat dicapai(5). Juga dapat digunakan untuk tiga tindakan secara bersamaan, yaitu melihat, memberikan terapi dan menghisap(15). Beberapa peneliti menggunakan bronkoskop serat optik(3,4,6,13,16). Ada yang menggunakan bronkoskop kaku dan serat optik(2,5,6,17). Bronkoskop kaku dapat dipakai untuk tumor trakea, karina, bronkus utama serta keadaan akut. Bronkoskop serat optik dan kaku dapat digunakan secara bersamaan pada keadaan di atas atau tersendiri pada kasus yang mengenai bronkus lobus dan segmen(14). Persiapan Pasien(12) • Anamesis riwayat kesehatan, penggunaan obat dan terapi sebelumnya. • Pemeriksaan laboratorium darah (pembekuan K). • Penilaian status pulmonologik (Ro, CT-Scan, AGDA). • Pemeriksaan endoskopi untuk menentukan letak lesi. Teknik Pelaksanaan Sebelum dilakukan tindakan terapi LASER, pasien dipuasakan, diberi premedikasi atropin dan sedasi diazepam. Pasien disiapkan dalam keadaan berbaring. Anestesi dilakukan secara lokal dengan larutan lidocain 4% dan 2% pada laring dan pipa

Jenis CO2 YAG Tunable

Argon

405

1

fleksibel

INDIKASI Indikasi penggunaan LASER Nd-YAG pada tumor trakeobronkus antara lain pada kasus-kasus(1,3,6,11,12) : 1) Tumor yang tidak dapat dibedah, kambuh setelah terapi konvensional atau tidak memberikan respon dengan terapi kon-

trakeobronkus atau anestesi umum. Pasien diusahakan bernapas spontan. LASER digunakan dengan tenaga yang tidak lebih dari 45 W, ujung/tip sejajar dengan dinding saluran napas, berjarak 5–10 mm dari sasaran dengan bidikan 0,5–1 detik. Bila untuk koagulasi digunakan tenaga yang lebih rendah dan bidikan lama. Untuk reseksi digunakan tenaga tinggi dan waktu singkat. Konsentrasi oksigen yang diberikan sebaiknya tidak lebih dari 50%. Kepingan tumor yang terbakar diangkat dengan forsep, perdarahan dihisap dengan suction(4,5,6,11,12,17).

5) Pneumotoraks Toty dkk(5) melaporkan 2 dari 164 kasus yang diterapi LASER mengalami pneumotoraks karena penggunaan ventilasi jet. Cavaliere dkk juga mendapatkan 4 penderita pneumotoraks pasca tindakan dari 1000 penderita yang diterapi LASER(11). 6) Kematian Penyebab utama kematian selama atau setelah terapi adalah hipoksemi dan perforasi(12,20). Risiko kematian karena perdarahan adalah 2%(14). Dumon dkk melaporkan tingkat kematian 0,4% dari 839 penderita yang diterapi(12). 7) Infeksi pasca tindakan Infeksi timbul setelah pengembangan paru yang kolaps(22). PENGAMANAN PADA TERAPI LASER Penggunaan terapi LASER pada tumor trakeobronkus perlu hati-hati. Prinsip keamanan adalah menjauhi perforasi dan kebakaran. Hal tersebut ditentukan oleh pasien, operator dan timnya serta cara, alat dan teknik penggunaan LASER(19). Pasien Dibedakan tiga kelompok pasien yang akan diterapi LASER : 1) Pasien dengan kondisi baik, lesi minimal. 2) Pasien dengan kondisi sedang, obstruksi lebih besar tapi masih dapat melakukan kompensasi. 3) Pasien gawat/akut. Pasien kondisi pertama dan kedua perlu diskrining sebelum ditindak, sedangkan kondisi ketiga merupakan risiko tinggi. Operator dan timnya Harus ada kerja sama yang baik antara operator dan timnya sebelum dan saat tindakan tentang prosedur dan keamanannya; operator sudah terlatih dalam pemakaian alat serta mengetahui komplikasinya(19). Cara, alat dan teknik LASER(19,20,21,23) – Untuk pasien risiko tinggi digunakan bronkoskop kaku. – Untuk menghindari perforasi digunakan penyinaran intermiten (0,5–1 detik) dengan tenaga tidak lebih dari 45 W. – Selama reseksi, konsentrasi oksigen tidak boleh > 50%. – Nilai FiO2 sebanyak < 0,4 dan tidak lebih dari 0,5. – Sebaiknya menggunakan oximetry untuk pemberian oksigen. BEBERAPA HASIL PENGGUNAAN LASER PADA TUMOR TRAKEOBRONKUS Respon terapi LASER pada tumor trakeobronkus ditentukan oleh lokasi tumor dan jenis histologinya(1,11). Terapi LASER paling efektif untuk membersihkan tumor trakea atau karina. Tumor trakea dan bronkus utama kanan lebih baik responnya dari tumor bronkus utama kiri atau bronkus lobus, dan tumor endolumen lebih baik karena terlihat jelas. Hetzel dkk(1) mendapatkan perbaikan objektif pada 56 penderita tumor trakeobronkus dan perbaikan simptomatik pada 68 dari 100 penderita yang diterapi LASER. Juga diperoleh hasil bahwa tumor pada trakea dan karina paling baik responnya daripada

KOMPLIKASI Komplikasi terapi LASER dapat terjadi saat atau pasca terapi. Komplikasi dipengaruhi oleh jenis lesi, lokasi, luasnya lesi dan penyakit yang menyertai serta keadaan umum pasien. Komplikasi tersebut adalah : 1) Perdarahan(3,5,12,18,19) Merupakan komplikasi utama selama terapi, terutama pada lesi intrabronkus. Ada tiga bentuk perdarahan yang terjadi yaitu : • Perdarahan dari massa tumor, tidak berbahaya, hanya sementara, dapat dikontrol dengan pemberian epinefrin topikal dan koagulasi LASER. • Perdarahan arteri bronkus, merupakan komplikasi yang tidak diinginkan. • Perforasi arteri paru, biasanya terjadi selama terapi pada dinding bronkus. Umumnya perdarahan dalam jumlah kecil (10–20 ml) tapi perdarahan trakea dan perdarahan masif pada bronkus merupakan situasi yang berbahaya dan membawa kematian(12). Hetzel dkk(1), mendapatkan 2 dari 100 penderita tumor trakeobronkus yang diterapi LASER mengalami perdarahan, mengakibatkan asfiksi dan kematian. 2) Hipoksemi Hipoksemi dapat terjadi karena akumulasi sekret trakeobronkus atau darah, akibat anestesi atau perdarahan. Hipoksemi yang tidak terkendalikan akan mengakibatkan gangguan kardiovaskuler(12,19,20). 3) Perforasi Bagian belakang trakea (tidak memiliki cincin) dan 1 inci pertama bronkus utama kiri yang menempel pada esofagus merupakan daerah potensial terjadinya perforasi. Perforasi dapat menyebabkan kematian dengan segera karena diikuti kebocoran paru dan aorta atau arteri yang terangkat serta pneumotoraks. Kematian perlahan-lahan dapat karena mediastinitis atau fistel esofagus(12,19,20). 4) Terbakarnya trakeobronkus Penggunaan LASER terus menerus dengan tenaga tinggi > 45 W dapat menimbulkan kebakaran. Juga dapat terjadi bila pemakaian oksigen kosentrasi > 50%. Penyebab utama adalah FiO2 > 0,5. Komplikasi biasanya terjadi selama fototerapi LASER untuk lesi obstruksi trakeobronkus ganas (Casey dkk)(21).

bronkus lobus. Pada Tabel 2 dapat dilihat pengaruh letak tumor terhadap respon pengobatan dengan LASER.
Tabel 2. Pengaruh Letak Tumor terhadap Respon Pengobatan dengan LASER Respon Letak tumor Trakea Karina Bronkus utama Bronkus lobus dan mixed Total 59 45 76 37 63 dikutip dari (1) N 13 17 22 7 Simptomatik n 12 13 17 3 % 92 76 77 43 n 10 11 13 3 Objektif % 77 65 59 43

Cavaliere dkk(11) juga mendapatkan tingkat respon yang tinggi pada trakea, karina dan bronkus utama kanan. Pada Gambar 1 dapat dilihat pengaruh terapi LASER pada berbagai letak tumor.

dapatkan 6 dari tumor trakeobronkus (papilloma, hemangioma, lipoma, myoblastoma dan granuloma) yang diterapi LASER, semuanya berhasil baik. Pada tumor trakeobronkus ganas derajat rendah yaitu karsinoid (14 kasus) dan karsinoma adenokistik (15 kasus) yang diterapi LASER, didapatkan 15 dari 19 penderita membaik. Tumor dengan prognosis yang tidak pasti (adenokistik, muko epidermoid, mixer tumor) membutuhkan lebih dari satu kali tindakan karena sering menyebar dan cenderung kambuh(17). Respon objektif terapi LASER dinilai dengan uji fungsi paru. Hetzel dkk meneliti 100 penderita tumor trakeobronkus, diperoleh peningkatan arus puncak ekspirasi (APE) 25% pada 37 (63%) dari 59 penderita obstruksitll. Perbaikan simptomatik lebih dari 76% dan 5 dari 17 penderita yang mengalami kolaps paru, mengembang kembali. Gelb dkk(27) meneliti volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1) dan kapasitas vital (KV). Dua puluh tiga dari 27 penderita obstruksi sebahagian, VEP1 meningkat 52% – 74% dan KV meningkat 64% – 77%. Pada kolaps paru, 6 dari 19 penderita mengalami perbaikan gejala dan kapasitas vital paksa (KVP) meningkat 46% – 59%. Penelitian pada 21 penderita tumor trakeobronkus yang menjalani reseksi dengan LASER, 11 dari 14 penderita memerlukan terapi secara cepat, diperoleh perbaikan tiga hari kemudian. Nilai APE meningkat 26% – 512%, rata-rata 36% dan 6 dari 7 penderita dengan kondisi elektif terjadi peningkatan APE 18% – 117%(2) (Gambar 2).

Gambar 1. Hasil terapi LASER pada berbagai letak tumor. Jumlah lesi pada masing-masing lokasi dan prosentase hasil

Gelb dkk(24) meneliti tumor trakeobronkus yang menimbulkan obstruksi dan kolaps paru; didapatkan keberhasilan terapi LASER pada tumor ganas ini yaitu di karina 90%, bronkus utama kanan (91%) lebih besar dari bronkus utama kiri (67%) pada obstruksi. Pada kolaps paru keberhasilan bronkus utama kanan 38% dan bronkus utama kiri 27%. Perbaikan simptomatik lebih berhasil pada tumor yang menyebabkan obstruksi sebahagian yaitu 70–80% dan kurang berhasil pada penderita obstruksi total endobronkus(25). Berdasarkan histologinya, terapi LASER dilakukan pada tumor jinak, tumor ganas dan tumor dengan prognosis yang tidak pasti. Terapi LASER pada tumor jinak (leiomiofibrom, kondroma) sangat baik dan aman(11). Pada tumor ganas terapi LASER dapat mengurangi gejala dan meningkatkan kualitas hidup penderita terutama pada tumor trakea atau bronkus utama yang menyebabkan dispnea. Pengangkatan tumor jinak endolumen secara sempurna memungkinkan(26). Dumon dkk(17) men-

Gambar 2. Nilai APE sebelum (o) dan 3 hari setelah (•) terapi LASER pada kondisi akut atau selektif dikutip dari (2)

George dkk(1) melakukan penelitian dengan menggunakan anestesi lokal dan umum pada 1500 terapi LASER, diperoleh respon objektif lebih baik pada anestesi umum daripada anestesi (Tabel 3). Lima puluh satu dari 97 penderita yang diterapi LASER dengan anestesi lokal dan 46 dengan anestesi umum, didapatkan banyak pengobatan rata-rata 1,97 pada anestesi lokal dan hanya 1 pada anestesi umum. Terapi LASER juga meningkatkan nilai perfusi dan venti-

Tabel 3. Indikasi terapi LASER dan Respon Penderita yang Menggunakan Anestesi Lokal dan Umum(13) Kelompok Anestesi lokal Obstruksi sebahagian Obstruksi sempurna Pendarahan Total Anestesi umum Obstruksi sebahgaian Obstruksi sempuma Pendarahan Total No Respon objektif n 34 4 13 51 30 6 10 46 19 1 7 27 22 2 7 31 % 56 25 54 53 73 33 70 67

lasi pada tumor trakeobronkus yang telah direseksi. George dkk(26) mendapatkan 23 (82%) dari 28 penderita mengalami peningkatan nilai perfusi dan ventilasi. Nilai ventilasi rata-rata meningkat 24 – 36 dan perfusi 25 – 36. MASA TAHAN HIDUP Denton dkk(19) mendapatkan masa tahan hidup selama 22 bulan pada penderita tumor ganas dengan obstruksi hampir total yang diterapi LASER. Pada tumor ganas derajat rendah yang difotoreseksi LASER, 14 dari 19 penderita mengalami obstruksi karena karsinoid dan 5 oleh karsinoma adenokistik, diperoleh hasil 15 penderita membaik dan sisanya 6 bulan dan 4 tahun setelah terapi(15). George dkk)2) meneliti 10 penderita tumor primer dan 11 penderita tumor sekunder, 8 penderita tumor primer masih hidup 6 – 21 bulan sisanya meninggal setelah 2 dan 5 bulan terapi LASER. Dua penderita tumor sekunder masih hidup 7 dan 15 bulan, sisanya meninggal setelah terapi dengan masa tahan hidup rata-rata 52 hari. Cavaliere dkk(11) mendapatkan terapi LASER pada kasus tumor jinak bersifat kuratif; 34 dari 81 penderita tertolong dan pada kasus ganas bersifat paliatif yaitu, memperbaiki jalan nafas (92%). Masa tahan hidup 1 tahun sebesar 26% dan 6 bulan 50%. KESIMPULAN 1) LASER Nd-YAG merupakan pilihan untuk terapi pada pipa trakeobronkus. 2) Terapi LASER Nd-YAG pada tumor trakeobronkus merupakan salah satu pilihan pada kasus yang tidak dapat dibedah, tumor yang berulang dan yang tidak respon pada pengobatan konvensional. 3) Terapi LASER Nd-YAG merupakan terapi paliatif pada tumor trakeobronkus. 4) Tumor di trakea, di karina dan bronkus utama kanan memberikan respon lebih baik daripada tumor di bronkus utama kiri dan bronkus lobus serta tumor jinak lebih baik responnya daripada tumor ganas.
KEPUSTAKAAN 1. Hetzel MR, Nixon C, Edmoston WM et al. Laser therapy in 100 Ira-

cheobronchial tumours. Thorax 1985; 40: 341-5. George PJM, Garrett CPO, Hetzel MR. Role of the neodymium-YAG in the management of tracheal tumours. Thorax 1987; 42: 440-4. 3. Arabian A, Spagnolo SV. Laser therapu in patients with primary lung cancer. Chest 1984; 86: 519-23. 4. Hetzel MR, Millard FJC, Ayesh R et al. Laser treatment for carcinoma of the bronchus. BMJ 1983; 286: 12-6. 5. Toty L, Personnec C, Colchen A, Vourch G. Bronchoscopic management of tracheal lessions using the neodymium Yttrium Aluminium Garnet Laser. Thorax 1981; 36: 175-8. 6. Kvale PA, Eichenhorn MS, Radke JR, Miks VR. YAG laser photoresection of lessions obstructing the central airway. Chest 1985; 87: 283-8. 7. Trigt PV, Wolfe WG. Laser therapy for palliation of bronchogenic and esophageal carcinoma. Dalam: Roth JA, Ruckdeschel JC, Weisenburger TH, eds. Thoracic oncology. Philadelphia: WB Saunders Co. 1989: 70410. 8. Karlan MS, Ossoff RH. Laser surgery for benign laryngeal disease: Conservation and ergonomics. Dalam: North America. Philadelphia: WB Saunders Co. 1984; 64: 981-1000. 9. Haponik EF, Kvale P, Wang K. Bronchoscopy and related procedures. Dalam: Fishman AP, ed. Pulmonary Diseases and Disorder. New York: McGraw-Hill Book Co. 1988; 1: 456-8. 10. Vincent RG. Laser therapy for advanced carcinoma of the trachea and bronchus. Chest 1983; 84: 509-10. 11. Cavaliere S, Faccoli P, Farina PL. Nd-YAG laser bronchoscopy. A fiveyear experience with 1396 application in 1000 patients. Chest 1988; 94: 15-21. 12. Dumon JF. Principles for safety in application of Nd-YAG laser in bronchology. Chest 1984; 86: 163-8. 13. George PJM, Garrett CPO, Nixon G, Hetzel MR, Nanson EM, Millard PJC. Laser treatment for tracheobronchial tumours: local or general anesthesia ?. Thorax 1987; 42: 656-60. 14. Brutinel WM, Cortese DA, McDougall JC, Gilio RG, Bergstrahl El. A two-year experience with the neodymium-YAG laser endobronchial obstruction. Chest 1987; 91: 159-65. 15. Diaz Jimenez JP, Canela Cardona M, Mastre Alcacer J, Nd:YAG laser photoresection of low-grade malignant tumours of the tracheobronchial tree. Chest 1990; 97: 920-2. 16. Micks VM, Kvale PA, Riddle JM, Lewis Jr JW. Broncholith removal using the YAG laser. Chest 1986; 90: 295-6. 17. Dumon JF, Reboud E, Garbe L, Aucomte F, Mere B. Treatment of tracheobronchial lessions by laser photoresection. Chest 1982; 81: 278-84. 18. Joyner LR, Maran AG, Sarama R, Yakaboski A. Neodymium-YAG laser treatment of intrabronchial lessions. A new mapping technique via flexible fiberoptic bronchoscope. Chest.1985; 87: 418-27. 19. Denton RA, Dedhia HV, Abrons HL, Jain PR, Lapp NL, Teba L. Longterm survival after endobronchial fire during treatment of severe malignant airway obstruction with the Nd:YAG laser. Chest 1988; 94: 1086-8. 20. Brutinel WM, Cortese DA, Edell ES, McDougall JC, Prakash UBS, Rochester MN. Complication of Nd:YAG laser therapy. Chest 1988; 94: 902-3. 21. Dedhia HV, Lapp LR, Jain AC, Withers A. Complication due to Nd:YAG laser therapu. Chest 1984; 85: 837. 22. Hetzel MR, Smith SGT. Endoscopic palliation of tracheobronchial malignancies. Thorax 1991; 46: 325-33. 23. Schiffman PL, Wilhelm J, Parisi RA. Arterial oxygen saturation during Nd:YAG laser photoresection of endobronchial tumors under local anesthesia. Use of intermittent supplemental oxygen with pulse oxymetry guidance. Chest 1988; 94: 1300-1. 24. Gelb AF, Epstein JD. Laser in treatment of lung cancer. Chest 1984; 86: 662-6. 25. George PJM, Pearson MC, Edwards D, Rudd RM, Hetzel MR. Bronchography in the assessment of patients with lung collaps for endoscopic laser therapy. Thorax 1990; 45: 503-8. 26. George PJM, Clarke G, Tolfree S, Garrett CPO, Hetzel MR. Changes in regional ventilation and perfusion of the lung after endoscopic laser treatment. Thorax 1990; 45: 248-53. 27. Gelb AF, Epstein JD. Nd-YAG laser in lung cancer. Ann Thorax Surg 1987; 43: 164-7. 2.

Perhitungan Dosis Sinar X Diagnostik dengan Menggunakan Faktor-faktor Paparan
Susetyo Trijoko, Suyatl, Agung Nugroho Pusat Standardisasi dan Penelitian Keselamatan Radiasi (PSPKR) BATAN, Pasar Jumat

ABSTRAK Telah dilakukan perhitungan dosis sinar-X diagnostik dengan menggunakan faktorfaktor yang mempengaruhi paparan pesawat. Dalam penelitian ini digunakan pesawat sinar-X diagnostik Tanka Model RTO-125 yang berada di PSPKR, Batan. Faktor-faktor yang diperhitungkan meliputi tegangan puncak, kuat arus, waktu paparan, lapangan radiasi, jarak fokus-detektor, dan hamburan balik. Hasil pengukuran faktor-faktor paparan tersebut kemudian digunakan untuk membuat perhitungan dosis pada berbagai perlakuan. Hasil percobaan menunjukkan bahwa dosis menurut perhitungan tidak jauh berbeda dengan pengukuran langsung, dengan perbedaan maksimum 5,2%. Maka dapat disimpulkan bahwa metoda perhitungan ini cukup baik dan pada dasarnya bisa digunakan untuk pesawat sinar-X diagnostik pada umumnya.

PENDAHULUAN Pemeriksaan menggunakan sinar-X telah menjadi salah satu alat penunjang yang sangat penting dalam dunia kedokteran, walaupun penggunaan radiasi sinar-X itu sendiri bukanlah tanpa risiko(1). Untuk itu, semua pemakaian sinar-X diagnostik harus selalu melalui proses justifikasi dan optimisasi(2), agar pasien mendapatkan keuntungan sebesar mungkin dengan risiko sekecil mungkin. Pengkajian risiko akibat paparan sinar-X diagnostik biasanya didasarkan pada konsep dosis efektif yang diterima oleh tubuh. Interaksi berkas sinar-X dengan tubuh selalu menghasilkan suatu distribusi dosis dalam organ tubuh yang sangat sulit diukur secara langsung. Dosis yang diterima organ akibat paparan sinar-X diagnostik relatif terhadap dosis masuk (entrance dose) telah dihitung dengan menggunakan teknik perhitungan Monte Carlo(3) atau dengan fantom ukuran rnanusia(4,5).
Telah diseminarkan dalam Pertemuan dan Presentasi llmiah, di Pusat Penelitian Nuklir Yogyakarta, 27 – 29 April 1993

Pengukuran dosis masuk dapat dilakukan dengan menggunakan dosimeter termoluminesensi (TLD) yang ditempatkan di permukaan kulit(6,7). Pengukuran menggunakan TLD selain memerlukan persiapan waktu lama untuk studi karakteristik, anealing, kalibrasi dan pembacaan, juga dengan sendirinya memerlukan fasilitas peralatan yang memadai. Schingga dalam banyak hal, pengukuran langsung dengan TLD ini menjadi kurang praktis dan memerlukan biaya tinggi. Untuk mengatasi kendala-kendala tadi, perhitungan dosis masuk dapat dilakukan dengan cara tidak langsung, yaitu dengan memperhitungkan nilai paparan di udara. Makalah ini akan membahas metoda perhitungan dosis masuk pasien diagnostik sinar-X, dengan penekanan pada pemakaian faktor-faktor yang mempengaruhi nilai paparan di udara. Salah satu contoh penggunaan faktor-faktor paparan pesawat sinar-X diagnostik adalah untuk perhitungan dosis

retrospektif bilamana diminta oleh pasien yang sedang hamil dan ingin mengetahui dosis yang diterimanya akibat pemeriksaan. PERUMUSAN Skema cara penentuan dosis masuk permukaan kulit pasien diperlihatkan pada Gambar 1.

itu, permukaan tubuh pasicn juga mendapatkan kontribusi radiasi hamburan balik yang berasal dari tubuh. Schingga hubungan antara dosis masuk terhadap dosis scrap udara dapat dituliskan : (µen/⌠)otot Dmasuk = Dudara x ––––––––– x BSF (3) (µen/⌠)udara dimana Dmasuk : dosis masuk kulit (mrad) (µen/⌠)otot –––––––– : nisbah koefisien serap energi otot terhadap (µen/⌠)udara udara BSF : faktor hamburan balik Untuk berkas sinar-X diagnostik, Jaeger dkk.(11) memberikan nilai nisbah koefisien serap energi otot terhadap udara 1,052 dan nisbah koefisien scrap energi tulang terhadap udara 4,665. Sementara itu Hubbell(12) memberikan nisbah koefisien serap energi air terhadap udara 1,018. Faktor hamburan balik (BSF) sinar-X untuk terapi, telah dipublikasikan(13). Data dalam BJR tersebut bisa digunakan sebagai acuan apabila kita tidak melakukan pengukuran sendiri. Dalam penelitian ini nilai BSF ditentukan dengan pengukuran menggunakan TLD dan fantom air. PERALATAN DAN TATA KERJA

Gambar 1. Ilustrasi cara penentuan dosis masuk

Berkas sinar-X dari pesawat berinteraksi dengan udara dan menghasilkan suatu kuantitas radiasi terukur yang disebut paparan(8). Paparan tergantung pada beberapa parameter independen, yaitu tegangan puncak, kuat arus, waktu paparan, lapangan radiasi dan jarak fokus ke titik pengukuran. Paparan (X) pada bcrbagai kondisi penyinaran dapat diperhitungkan dari paparan acuan (Xr) dengan rumus berikut ini : X = Xr x FkvP x FmA x Ft x FFS x FFDD (1) X : paparan di udara (mR) Xr : paparan acuan (mR) FkvP : faktor tegangan puncak FmA : faktor kuat arus Ft : faktor waktu paparan FFS : faktor lapangan radiasi FFDD : faktor jarak fokus-detektor Nilai paparan (X) dapat dikonversikan ke dosis scrap udara (Dudara) dcngan menggunakan rumus di bawah ini(9) : Dudara = (W/e) x X (2) Dudara : dosis sErap udara (mrad) (W/e) : energi rata-rata yang diperlukan untuk membentuk satu pasangan ion per satuan muatan elektron di udara, besarnya 33,97 joule/coulomb(10) atau 0,876 mrad/mR. Untuk tujuan dosimetri, permukaan tubuh pasien dapat dianggap hanya terdiri atas jaringan otot. Dosis scrap jaringan otot dapat dihitung dari dosis scrap udara dengan menggunakan nisbah koefisien scrap energi otot terhadap udara. Di samping

Peralatan 1) Pesawat sinar-X diagnostik Tanka, Model RTO-125, dengan filter bawaan 0,5 mmAl. 2) Detektor bilik pengionan bervolume 40 cc., Merk ALOKA, Model RIC-DRM, Serial No. 201-2. 3) Elektrometer, Merk ALOKA, Model DRM-201, Serial No. 07R041. 4) Fantom air dengan dinding plexiglass berdimensi luar 32 cm x 32 cm x 32 cm. 5) TLD-100 berbentuk chip, ukuran 3,2 x 3,2 x 0,9 mm3. 6) Sistim alat baca TLD Harshaw, Model 2000A dan 2000B. Tata Kerja Paparan acuan (Xr) diukur di pusat berkas sinar-X dengan menggunakan detektor bilik pengionan yang dihubungkan ke elektrometer ALOKA. Paparan acuan diukur pada kondisi penyinaran: tegangan puncak 70 kVp, kuat anus 20 mA, waktu 1,5 detik, lapangan radiasi 20 cm x 20 cm, dan jarak fokus-detektor 75 cm. Faktor tegangan puncak, FkvP, diukur di titik acuan dengan menggunakan detektor bilik pengionan dan elektrometer ALOKA. Pengukuran FkvP dilakukan dengan cara mengubah tegangan puncak, sedangkan parameter-parameter yang lain dibuat tetap pada kondisi acuan. Nilai bacaan elektrometer pada bcrbagai vaniasi tegangan puncak dinormalisasikan ke kondisi acuan. Pengukuran faktor kuat anus (FmA), faktor waktu (Ft), dan faktor lapangan radiasi (FFS) dilakukan seperti halnya pada cara pengukuran FkvP di atas. Dalam penelitian ini dilakukan variasi sebagai berikut : – tegangan puncak (kVp) : 60, 65, 70, 75, 80.

− kuat arus (mA) : 20, 30, 40, 50. − waktu paparan (detik) : 0,1; 0,2; 0,5; 1,0; 1,5; 2,0. − lapangan radiasi (cm x cm) : 10x10, 15x15, 20x20, 25x25, 30x30. Faktor jarak fokus-detektor (FFDD) ditentukan berdasarkan hukum kuadrat terbalik, dengan jarak 75 cm sebagai acuan. Faktor hamburan balik (BSF) diukur dengan menggunakan TLD dan fantom air. TLD disinari dengan variasi sebagai berikut: − tegangan puncak (kVp) : 60, 65, 70, 75, dan 80. − lapangan radiasi (cm x cm) : 10x10, 15x15, 20x20, 25x25, 30x30. Nilai BSF ditentukan dari perbandingan bacaan TLD yang disinari di permukaan fantom air terhadap bacaan TLD yang disinari di udara. Untuk mengkaji metoda perhitungan ini, fantom air yang mewakili tubuh pasien disinari sinar-X pada beberapa variasi tegangan puncak, lapangan radiasi, dan jarak fokus-detektor. Variasi parameter penyinaran fantom disesuaikan dengan kondisi penyinaran yang biasa dilakukan pada mat pemeriksaan dengan sinar-X. Dosis masuk diukur dengan menggunakan TLD yang telah dikalibrasi. HASIL DAN PEMBAHASAN Hasil pengukuran paparan acuan menggunakan detektor bilik pengionan ALOKA bervolume 40 cc., didapatkan nilai paparan sebesar 176,3 mR, dengan koefisien variasi 1,0%. Normalisasi nilai FkvP dilakukan terhadap tegangan puncak acuan, yaitu 70 kVp. Nilai-nilai FkVp memiliki koefisien variasi rata-rata 3,3%. Hubungan antara fkvP dengan kVp dapat dinyatakan dengan persamaan berikut : FkvP = 0,00024 (kVp)2 – 0,198 Hasil ini sesuai dengan yang dikatakan oleh Bushong(14), bahwa kuantitas radiasi pesawat sinar-X diagnostik bervariasi mendekati kuadrat tegangan puncaknya. Hasil pengukuran FmA ditunjukkan pada Tabel 1, dengan koefisien variasi rata-rata 2,2%. Penurunan FmA pada kuat arus 40 dan 50 mA mencerminkan terjadinya 'blooming' yang menyebabkan ukuran focal spot melebar lebih dari dua kali(15) sehingga paparan turun sampai kurang dari setengahnya.
Tabel 1. Nilai faktor kuat arus (mA), FmA Kuat arus (mA) 20 30 40 50 FmA 1,000 1,034 0,534 0,467

Tabel 2.

Nilai faktor lapangan-radiasi (FS), FFS Lapangan radiasi (cm x cm) 10 x 10 15 x 15 20 x 20 25 x 25 30 x 30 FFS 0,958 0,981 1,000 1,019 1,038

Faktor jarak fokus-detektor, FFDD, dihitung menggunakan hukum kuadrat terbalik. Normalisasi dilakukan terhadap jarak fokus-detektor 75 cm. Ketelitian nilai FFDD sangat tergantung pada ketelitian penentuan jarak fokus-detektor dan dalam perhitungan ini diasumsikan memiliki koefisien variasi 1,0%. FFDD = (75/FDD)2 Hasil pengukuran faktor hamburan balik (BSF) dengan menggunakan fantom air ditunjukkan pada Tabel 3.
Tabel 3. Faktor hamburan balik (BSF) yang tergantung pada tegangan puncak (kVp) dan lapangan radiasi (FS) Lapangan radiasi (cm x cm) 10x10 1,260 1,280 1,290 1,305 1,310 15x15 1,280 1,305 1,320 1,335 1,350 20x20 1,290 1,315 1,335 1,355 1,370 25x25 1,300 1,325 1,345 1,365 1,380 30x30 1,300 1,335 1,355 1,375 1,390

Tegangan puncak (kVp) 60 65 70 75 80

Nilai-nilai BSF dalam Tabel 3 digunakan untuk perhitungan dosis masuk yang diminta oleh persamaan (3). Hasil pengukuran BSF tidak berbeda jauh dengan data BJR Supplement No.17(13), dengan perbedaan terbesar 3%. Hal ini bisa disebabkan karena kombinasi filter disebutkan dalam Tabel BJR tidak sama dengan pesawat Tanka RTO-125. Hasil pengukuran dosis secara langsung dan hasil perhitungan dapat dilihat pada Tabel 4. Pengukuran dosis dilakukan dengan menggunakan TLD. Sensitivitas seluruh TLD yang digunakan memiliki koefisien variasi 3,5%. Vaniasi sensitivitas ini tercermin pada hasil pengukuran dosis yang memiliki koefisien vaniasi sekitar 3% (lihat angka dalam kurung Tabel 4).
Tabel 4. Dosis masuk (Dmasuk) fantom menurut perhitungan dan pengukurtan langsung kVp 62,0 64,0 66,0 68,0 71,0 mA 40 40 40 40 40 t 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 FS FDD Dmasuk (mrad) Perhitungan 34,90 39,79 48,15 58,36 71,85 Pengukuran 36,82 (±2%) 39,90 (±1%) 39,63 (±3%) 59,32 (±3%) 70,51 (±3%)

Perlakuan 1 2 3 4 5

Hasil pengukuran faktor waktu paparan, Ft, memiliki koefisien variasi rata-rata 1,6%. Antara FmA dan waktu (t) memiliki hubungan tinier dan dinyatakan dengan persamaan berikut. FmA = 0,661 t + 0,001 Hasil pengukuran faktor lapangan-radiasi, FFS, ditunjukkan pada Tabel 2, dengan koefisien vaniasi rata-rata 2,9%.

25,0 102,0 26,0 100,0 27,0 95,0 28,0 90,0 24,0 85,0

Perhitungan dosis dilakukan menggunakan faktor-faktor yang telah diuraikan di atas dan paparan acuan. Dengan memperhitungkan koefisien vaniasi : paparan acuan (1,0%), Fkv (3,3%), FmA (2,2%), Ft (1,6%), FFS (2,9%), FFDD (1,0%), dan BSF (3,0%),

maka hasil perhitungan dosis yang dituliskan dalam Tabel 4 memiliki koefisien variasi 6,1%. Sedangkan dari Tabel 4 terlihat bahwa untuk lima jenis perlakuan yang diambil dalam penelitian ini, dosis hasil perhitungan sedikit lebih kecil daripada hasil pengukuran, dengan perbedaan maksimum 5,2%. KESIMPULAN 1) Perhitungan dosis masuk pasien sinar-X diagnostik dapat dilakukan dengan menggunakan faktor-faktor paparan yang tergantung pada tegangan puncak, kuat arus, waktu paparan, lapangan radiasi, jarak fokus-detektor, dan hamburan balik. 2) Rumah sakit atau klinik radiologi perlu menyediakan alat ukur paparan radiasi atau R-meter. 3) Cara perhitungan dosis ini bisa dijadikan sebagai pedoman bagi para fisikawan medik dalam rangka pelaksanaan program jaminan kualitas radiologi diagnostik. KEPUSTAKAAN
1. 2. Faulkner K, Wall BF. Are X-rays Safe Enough? Patients Doses and Risks in Diagnostic Radiology. The Institute of Physical Sciences in Medicine (IPSM) Report No. 55, London, 1988. ICRP. 1990 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection, ICRP Pub160, New York, 1991.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Jones DG, Wall BF. Organ doses from medical X-ray examinations calculated using Monte Carlo techniques, NRPB-R186, London, 1985. Huda W, Sandison GA. Estimation of mean organ doses in diagnostic radiology from Rando Phantom measurements, Health Physics, 1984; 47: 463. Jankowski J. Organ doses in diagnostic X-ray procedures, Health Physics, 1984; 46: 228. Wall BF, Harrison RM, Spiers FW. Patient Dosimetry Techniques in Diagnostic Radiology. The Institute of Physical Sciences in Medicine (IPSM), Report No. 53, London 1988. Fitzgerald M. Dosimetry in Diagnostic Radiology, The Hospital Physicists' Association (HPA), Conference Report Series No. 40, London, 1984. ICRU. Radiation Dosimetry: X-rays generated at potentials of 5 to 150 kV, ICRU Report 17, Washington, 1970. IAEA. Absorbed-dose determination in photon and electron beam, Techn Rep Ser No. 27, Vienna, 1987. Niatel MT, Perroche-Roux AM, Boutin on M. Two deterrninations of W in dry air, Physics in Medicine and Biology, 1985; 30: 30. Jaeger SS, Hamisch BD. Corrected f factors for photons from 10 keV to 2 MeV. Medical Physics, 1983; 10: 714. Hubbell JH. Photon mass attenuation and energy-absorption coefficients from 1 keV to 20 MeV, Intemat J Radiation and Isotope, 1982; 33: 1269. Central axis depth dose data for use in radiotherapy – Br J Radiol 1983 (suppl. 17). Bushong SC. Radiologic Science, Second Ed. St. Louis: Mosby Company, 1981. Curry IS. Christensen's Introduction to the Physics of Diagnostic Radiology. Philadelphia: Lea and Febiger, 1984.

The time to relax is when you don't have the time for it

Efek Sinar X Dosis Tunggal terhadap Jumlah Anak Mencit (F1) yang Dilahirkan dari Perkawinan Satu Hari Pascairadiasi
Suhardjo Laboratorium Radiologi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran, Bandung

ABSTRAK Tujuan dari penelitian efek sinar-X dosis tunggal terhadap jumlah anak mencit (Fl) yang dilahirkan dari perkawinan satu hari pascairadiasi adalah untuk melihat besarnya efek biologis yang ditimbulkannya yaitu berupa efek somatik akibat iradiasi sinar-X pada tubuh mencit dewasa umur 2,5 bulan, berat badan lebih kurang 30 gram strain Quacker Bush (CSL). Dosis iradiasi sebesar 1X200 rad, 2X200 rad dan 3X200 rad yang dihasilkan dari pesawat sinar-X jenis DT merek Stabiliphan buatan pabrik Siemens. Metoda penelitian yang yang digunakan adalah dengan cara mengelompokkan menjadi empat, yaitu : kelompok I adalah hanya mencit betinanya saja yang mendapat iradiasi, kelompok II mencit jantan saja yang mendapat iradiasi, kelompok III mencit betina dan jantan yang mendapat iradiasi, dan kelompok IV binatang kontrol yang tidak mendapat iradiasi. Tiap-tiap kelompok mendapat perlakuan sebesar dosis iradiasi tersebut di atas, dan tiap perlakuan diberikan kepada 5 ekor mencit. Untuk melihat besarnya efek biologis yang ditimbulkannya, maka satu hari pascairadiasi mencit-mencit tersebut dikawinkan dan setelah hamil, maka dihitung jumlah anak yang dilahirkan hidup. Hasil penelitian yang diperoleh berdasarkan perhitungan statistik dengan uji ANOVA, faktorial 4X3 dengan alfa 5% dan 1%, maka pengelompokan berdasarkan jenis kelamin, sangat nyata berpengaruh (sangat signifikan). Pengelompokan berdasarkan besarnya dosis iradiasi, adalah nyata berpengaruh (signifikan). Karena sistem biologi kira-kira 80% terdiri dari air, proses ionisasi banyak terjadi pada molekul-molekul air. Radikalradikal bebas H°, OH° dan HO2° yang dibentuk oleh radiasi pada molekul air dapat menimbulkan bermacam-macam efek pada molekul lainnya yang terdapat pada sistem biologi. Efek radiasi pengion pada molekul protein diperlihatkan oleh terjadinya perubahan seperti denaturasi dan koagulasi akibat absorbsi energi oleh sel; efek radiasi pengion pada asam nukleat akan mengakibatkan terjadinya perubahan kimia, berupa terlepasnya gugus fosfat dan kerusakan DNA yang dilanjutkan dengan beberapa penyimpangan proses metabolisme yang diatur

PENDAHULUAN Sinar-X adalah merupakan radiasi pengion yang berbentuk gelombang elektromagnetik dengan panjang gelombang berkisar 10-11 sampai 10-7 cm. Sinar-X dihasilkan dari dalam tabung tempat elektron dipercepat dalam keadaan hampa udara dengan energi kinetik yang tinggi dalam suatu medan listrik(1). Sinar-X terdiri atas berkas kecil dan energi yang sematamata disebut foton atau kuanta, tidak mempunyai massa atau berat, tidak kelihatan dan tidak dapat dirasakan karena perjalanannya pada kecepatan cahaya(2).

dan dikontrol oleh gen yang rusak tersebut(3). Radiasi sinar-X dapat menimbulkan perubahan pada materi genetik sel, perubahan pada kromosom seperti inversi, delesi, duplikasi, translokasi, non-disjunction dan bcrbagai bentuk ploidi yang semuanya sebanding dengan jumlah radiasi yang diterima. Aberasi kromosom seringkali menghasilkan efek fenotipe yang muncul pada generasi pertama setelah iradiasi(4). Reaksi terpenting akibat iradiasi lipid adalah pada komponen asam lemaknya, terutama pada asam lemak yang tidak jenuh dengan dua atau lebih ikatan rangkap. Iradiasi pada molekul polisakarida mengakibatkan terjadinya degradasi atau putusnya rantai; pengurangan viskositas pada cairan sinovial yang diiradiasi dikaitkan dengan terjadinya depolimerisasi bagian polisakarida dari kompleks asam hialuronik protein(5). Struktur paling radiosensitifdari sel terletakdidalam intinya dan gangguan DNA akan menimbulkan gangguan dalam pengaturan aktifitas seluler(6). Goldfeder (1963) menyatakan bahwa terjadi beberapa perubahan permeabilitas membran mitokhondria dan permeabilitas plasma membran, sehingga memungkinkan cairan ekstraseluler memasuki ruang intraseluler dan ditafsirkan scbagai intracellular fluid droplet. Fosforilasi atau produksi Adenosin Tri Phosphat (ATP) berkurang setelah penyinaran dosis sedang. Hilangnya fosforilasi dan oksidasi merupakan efek primer radiasi yang dapat mengarah kepada kematian sel(7). Radiasi dapat menunda kegiatan mitosis sehingga mengakibatkan pengurangan sintesis DNA. Hal ini merupakan efek tidak langsung pada molekul DNA, sehingga tidak sanggup untuk berfungsi sebagai template untuk menghasilkan RNA. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa penyebab utama kelambatan mitosis karena terdapatnya hambatan pada tingkat G2 yang disebut G2 Block(6). Berbagai jaringan menunjukkan perbedaan respon terhadap iradiasi. Beberapa di antaranya dapat menerima dosis besar tanpa memperlihatkan kerusakan. Variasi radiosensitivitas dihubungkan dengan perbedaan sensitivitas sel yang menyusun jaringan(7). Secara kualitatif ciri-ciri umum respon sel dan jaringan terhadap iradiasi baik dalam bentuk gelombang elektromagnetik maupun partikel adalah sama dan manifestasi umum dari efek radiasi pada bahan hidup bergantung pada arah dan aksi(8). Iradiasi pada mencit jantan dan betina sebelum pembuahan menunjukkan suatu peningkatan cacad bawaan (congenital malformation) pada keturunannya(9,10,11,12). Kirk dan Lyon (1982) menyatakan bahwa terjadinya kematian janin awal (dominant lethality) dan cacad seperti kerdil (dwarfism) dan exencephaly adalah akibat iradiasi mencit betina dengan berbagai dosis absorbsi sinar-X (108–504 rad) yang dikawinkan dengan interval waktu yang berlainan (1–7, 8–14, 15–21 dan 22–28 hari). Bentuk kelainan tersebut cenderung muncul dengan bertambahnya dosis dan waktu setelah iradiasi. Efek yang timbul untuk kedua macam kelainan itu tercapai pada minggu ketiga 59 ± 4,7% untuk kematian dominan dan 12,5 ± 3,1% untuk janin yang abnormal setelah iradiasi sinar-X dengan

dosis 504 rad, hal ini menunjukkan tanda radiosensitif oosit yang kurang dewasa(13,14). Russel dan Russel (1954, 1956) menyinari mencit betina dengan sinar-X secara akut dengan dosis 400 rad, menemukan rasio embrio hidup/korpus luteum terus-menerus turun(15,16). Searle dan Beechey (1974) telah mempelajari penyebab terjadinya kerusakan kromosom pada oosit oleh sinar-X, yang menyebabkan kematian dominan dan semi steril. Mereka juga menemukan frekuensi aberasi pada oosit meningkat sejalan dengan dosis (pada dosis sebesar 400 rad) dan waktu setelah iradiasi. Pada oosit yang kurang matang, frekuensi terjadinya aberasi kromosom terus meningkat setelah iradiasi sehingga hal ini menunjukkan penambahan kematian yang dominan dan penambahan pelepasan telur yang tidak dibuahi. Kirk dan Lyon (1984) dalam percobaan pertamanya pada mencit jantan menggunakan berbagai dosis sinar-X (108 – 504 rad) yang kemudian dikawinkan pada berbagai interval waktu (1–7, 8–14, 15–21 dan 64–80 hari setelah iradiasi)(12). Kematian post implantasi bertambah sejalan dengan dosis dan paling tinggi dicapai dalam minggu ke tiga. Tingkat radiosensitivitasnya diketahui lebih besar pada tahap spermatid awal.

BAHAN DAN CARA Pada penelitian ini hewan percobaan yang digunakan adalah mencit Mus Muskulus dewasa jantan dan betina strain QuackerBush (CSL), berasal dari laboratorium pemeliharaan Bio Farma, umur 2,5 bulan,. berat badan 30 gram. Makanan berupa pelet untuk anak babi 551, yang diproduksi oleh PT. Charoen Pokphand Indonesia, Animal Feed Mill Co. Ltd. Air minum yang digunakan adalah air biasa, berasal dari PDAM Cimahi. Pemberian makanan dan minuman dilakukan secara adlibitum. Kandang terbuat dari plastik berbentuk bak, berukuran 35 x 30 cm yang terbagi atas lima ruangan. Masing-masing ruangan dipergunakan untuk sepasang mencit. Kandang ditutup dengan kawat kasa yang dirancang sedemikian rupa sehingga dapat digunakan untuk menyimpan pelet dan botol air minum mencit. Sampel yang digunakan dalam penelitian sebanyak 100 ekor mencit dengan ketentuan sebagai berikut : 5 o + 0 rad dikawinkan dengan 5 o + (1x200) rad. 5 o + 0 rad dikawinkan dengan 5 o + (2x200) rad. 5 o + 0 rad dikawinkan dengan 5 o + (3x200) rad. 5 o + (1x200) rad dikawinkan dengan 5 o + 0 rad. 5 o + (2x200) rad dikawinkan dengan 5 o + 0 rad. 5 o + (3x200) rad dikawinkan dengan 5 o + 0 rad. 5 o + (1x200) rad dikawinkan dengan 5 o + (1x200) rad. 5 o + (2x200) rad dikawinkan dengan 5 o + (2x200) rad. 5 o + (3x200) rad dikawinkan dengan 5 o + (3x200) rad. 5 o + 0 rad dikawinkan dengan 5 o + 0 rad. Metoda pengumpulan data dengan cara menghitung jumlah anak mencit (F1) yang dilahirkan hidup. Pesawat sinar-X yang digunakan adalah Pesawat jenis DT merek Stabilipan, buatan Siemens.

HASIL
Efek sinar-X terhadap jumlah anak mencit (F1) yang dilahirkan dart perkawinan satu hart pascairadiasi

Rata-rata 0x0 (X)

8.400 7 8 7 10 7 30.000 7.800 7 5 5 7 8 6 33.000 6.600 12 11 10 10 11 54.000 10.800 168.000 8.4

7.600 8 6 8 9 5 36.000 7.200 7 6 6 5 7 6 31.000 6.200 12 11 10 10 11 54.000 10.800 159.000 7.95

6.400 7 7 4 3 8 29.000 5.800 3 2 2 4 5 7 21.000 4.200 12 11 10 10 11 54.000 10.800 136.000 6.8 436.000 162.000 25.000 104.000

7.467

Jumlah Rata-rata 0x0 (X) (X)

6.933

Jumlah Rata-rata 0x0

5.667

Jumlah Rata-rata Jumlah Rata-rata

10.800

7.717

Perhitungan : 1) Jumlah Y2 = 3925 2) Jumlah Ry = 3572.8166 3) Jumlah Ay = 215.78333 4) Jumlah By = 27.233333 5) Jumlah Jab = 252.98333 6) Jumlah ABy = 9.9666666 7) Jumlah Ey = 99.2 Anova Eksperlmen Faktorial 4 x 3 Lima observasi setiap sel Sumber Variasi Rata-rata Perlakuan A B (Dosis) AB Kekeliruan dk 1 3 2 6 48 60 jk 3572.8166 215.78333 27.233333 9.9666666 99.2 3.925 Rjk 3572.8166 71.927777 13.616666 1.6611111 2.0666666 – F – 34.803763 6.5887096 0.8037634 – – Ket.

Keterangan : X : lradiasi sinar X (R8) Satuan bilangan dalam ekor. Analisis efek sinar-X terhadap jumlah anak mencit (F~) yang dilahirkan dari perkawinan satu hari pascairadiasi Sinar-X (B) Kelompok Mencit 1x200 rad (A) 10 0x0 9 (X) 8 7 8 Jumlah 42.000 2x200 rad 9 8 8 8 5 38.000 3x200 rad 8 6 4 5 9 32.000 Jumlah Ratarata

**) **) o)

112.000

Dari Tabel Distribusi F diperoleh : = 5% = 2,8 (3; 48) 1% = 4,22 = 5% = 3,19 (2; 48) dan 2,29 (6; 48) 1% = 5,08 3,2 Hasil pengujian bersifat : *) Nyata berpengaruh **) Sangatnyata berpengaruh o) Tidak berpengaruh

DISKUSI Hasil penelitian menunjukkan bahwa perlakuan pada kelompok mencit berdasarkan jenis kelamin yang mendapat iradiasi seluruh tubuh mencit parental (A), nilai Fhitung yang diperoleh adalah sebesar 34,803763 yang jika dibandingkan dengan Ftabel dengan a = 5%, dk (3,48) = 2,8 dan a = 1%, dk (3,48) = 4,22 bersifat sangat nyata berpengaruh (sangat signifikan), sedangkan untuk perlakuan pada kelompok berdasarkan besarnya dosis iradiasi yang diberikan pada seluruh tubuh mencit parental (B), nilai Fhitung yang diperoleh adalah sebesar 6,5887096 yang jika dibandingkan Ftabel, dengan α = 5%, dk (2,48) = 3,19 dan α = 1%, dk (2,48) = 5,08 bersifat nyata berpengaruh (signifikan). Dengan demikian, penelitian ini memberikan hasil bahwa pengelompokan mencit parental berdasarkan jenis kelamin yang mendapat iradiasi seluruh tubuh memberikan efek yang sangat nyata berpengaruh (sangat signifikan), artinya sangat nyata memberikan pengaruh terhadap jumlah anak mencit (F1) yang dilahirkan. Akan tetapi; berdasarkan besarnya dosis iradiasi yang diberikan pada seluruh tubuh, memberikan efek yang nyata berpengaruh (signifikan), artinya nyata memberikan pengaruh terhadap jumlah anak mencit (F1) yang dilahirkan. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa rata-rata jumlah anak mencit (F1) yang dilahirkan dari kelompok mencit parental betina yang diiradiasi sebesar 7,467 ekor lebih besar dibandingkan dengan rata-rata jumlah anak mencit (F1) yang dilahirkan dari kelompok mencit parental jantan yang diiradiasi yaitu sebesar 6,933 ekor. Hal ini diasumsikan bahwa testis terletak di dalam rongga tubuh bagian posterior, yaitu dalam kantung skrotal dan ovarium terletak pada kutub postero lateral dari ginjal dan testis diikat oleh mesovarium pada dinding bagian dorsal tubuh dan ditutup oleh suatu kapsul elastik tipis yang transparan (Green, 1966). Karena ovarium terletak pada kutub posterolateral dan ginjal, maka koefisien perlemahan lebih besar dibanding testis yang terletak di dalam rongga tubuh bagian posterior dan harga koefisien perlemahan berkurang dengan bertambahnya energi foton dan bertambah dengan bertambahnya nomor atom bahan (Gibilisco, 1985). Penelitian ini membuktikan juga bahwa sinar-X dapat menimbulkan efek biologi (Thompson dan Asworth, 1970). Perubahan konsentrasi ion hidrogen adalah akibat interaksi foton sinar-X yang mengionisasi molekul air dan protein, sehingga mengakibatkan derajat keasaman sel meningkat(17). Perubahan konsentrasi ion hidrogen mengakibatkan perubahan pH, yang selanjutnya mengakibatkan perubahan motilitas dan kecepatan gerak spermatozoa. Pada keadaan yang terlalu asam (pH = 5) motilitas dan kecepatan gerak spermatozoa rendah, bahkan spermatozoa berhenti bergerak dan motilitas serta kecepatan spermatozoa meningkat sejalan dengan kenaikan pH netral yang kemudian akan menurun lagi sesuai dengan makin alkalinya keadaan lingkungan(18). KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan − Sinar-X dosis tunggal dapat menimbulkan efek biologis

pada mencit dewasa strain Quacker Bush (CSL), yaitu berupa pengurangan jumlah anak mencit (F1) yang dilahirkan hidup dari perkawinan satu hari pascairadiasi. − Efek sinar-X pada mencit betina berbeda dengan efek sinarX pada mencit jantan dalam hal kemampuannya untuk bereproduksi. − Efek sinar-X dengan dosis 1X200 rad berbeda dengan efek sinar-X dcngan dosis 2X200 rad. Demikian pula efek sinar-X dengan dosis 2X200 rad berbeda dengan efek sinar-X dengan dosis 3X200 rad.

Saran Untuk melihat efek biologis yang ditimbulkan, dalam hal ini ditandai dengan pengurangan jumlah anak mencit (F1) yang dilahirkan, maka perlu pengamatan yang seksama karena sifat kanibalismenya sehingga data yang diperoleh tidak akurat.

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Lindell B. Radiation and Health. WHO 1987; 65(2): 139. De Lyre WR, Johnson ON. Essentials of Dental Radiography for Dental Assistants and Hygienist 3rd ed. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice Hall Inc. 1985. Dennison C. Low level radiations and genetics risk estimation in man. Ann. Rev. Genet. 1972; 16: 329-355. Rubin P, Bakemeier RF, Krackon SR. Clinical Oncology for Medical Student and Physicians; A Multidisciplinary Approach. 6th ed., American Cancer Society Inc. 1983. Kuzin AB. Radiation Biochemistry Jerusalem, 1964. Billings a. (Effect of Physical Agent), Pathologic-Physiologic Mechanism of Disease. 5th ed., Asian Ed. Philadelphia-London-Toronto: WB Saunders Co. and Tokyo: Igaku Shoin Ltd. 1974. Cassanett AP. Radiation Biology. Englewood Cliffs, New Jersey: Prentice Hall Inc. 1968. Behrens CF. Atomic Medicine. Baltimore: William & Wilkins Co. 1959. Edwards C, Sherer MAS, Ritenour ER. Radiation Protection for Dental Radiographer. St. Louis: C.V. Mosby, 1984. ––––. Parental exposure to X-rays and chemical induces heritable tumours and anomalies in mice. Nature (London), 1982; 296: 575-577. Kirk MK, Lyon MF. Induction of congenital anomalies in offspring of female mice exposed to varying Dose of X-rays. Mutation Res 1982; 106: 73-83. –––––. Induction of congenital malformation in the offspring of male mice treated with X-rays at Pre-Meiotic and Past-Meiotic stage. Mutation Res 1984;125:75-85. Beir Report. Effect on. Population of Exposure to low level of Ionising Radiation. Natl. Acad. Sci., Washington DC, 1980. Ehling VH. Evaluation of Genetic Hazard in Man from Radiation and Chemical Mutagens. In: Radiobiological Equivalent of Chemical Pollutants. Vienna: International Atomic Energy Agency, 1980. Russel LB, Russel WL. Pathirays of radiation effect in mother and the embryo cold spring. Symp. Quant. Biol. 1954; 19: 50-59. ––––. The Sensitivity of different stages in oogenesis to the radiation induction of dominant lethal and mother changes in the mouse. In: Mitchell JS, Holmes BE, Smith CC (eds). Progress in Radiobiology. Edinburg: Oliver Boyd, 1956; 187-192. Sulaeman S. Pengaruh pH terhadap Motilitas dan Kecepatan Geraak Spermatozoa Pria Fertil. Bul Androl Indon 1990; 10(1): 37-46.

17.

Some Immunological Aspects of Various Types of Specific Acquired Deficient Immune Status (SADIS) following Various Kinds of Microbial Infection - 3. the leukemia type .(Lk-type) of SADIS
R.A. Handojo*, Anggraeni Ingg rid Handojo** * The Indonesian Association of Pulmonologists ** The TB Centre of Surabaya Like the Tb-type of SADIS, the leukemia-type (Lk-type) of SADIS may produce primary malignancies and unlike the Tbtype of SADIS, the Lk-type of SADIS may produce hematologic malignancies located in tissues of organs of the host. The primary hematologic malignancies as disease expression of the Lk-type of SADIS are characterized by the existence of malignant proliferation of immuno-competent cells. Depending on location of the proliferating cells, the Lk-type of SADIS produces leukemia when malignant proliferation of cells takes place in blood, often also in bone marrow, and malignant lymphomas when malignant proliferation of cells occurs in lymphatic organs such as lymph nodes. The diagnosis of hematologic malignancies can be based on cytologic examination of smear preparation obtained from blood or bone marrow and on histopathologic examination of biopsy tissue obtained from lymph nodes- or bone marrow(1). The leukemias are characterized by the existence of neoplastic proliferation of one of the blood-forming cells(2) and of abnormal maturation and accumulation of white blood cells(3). The different types of leukemia are classified according to the cell type involved and as acute or chronic depending on the duration of the disease(2). Leukemias can be divided into the acute and chronic leukemias also on the basis of clinical and hematologic features. A block in maturation of lymphoid or granulocytic cells at the primitive blast stage is characteristic for the acute leukemias. These cells accumulate in bone marrow, peripheral blood and at times in other tissues(3). Chronic leukemias are also disorders of maturation of cells resulting in accumulation of abnormal leukemic cells in bone marrow, lymph nodes, peripheral blood, liver, spleen and occasionally in other organs. These abnormal cells in chronic leukemias are better differentiated than are the abnormal cells in acute leukemias from morphological and functional
Naskah ini merupakan lanjutan dari naskah berjudul soma yang telah dimuat dalam Wellcome Journal of Health edisi no. 5, Januari 1993 dan edisi nio. 6, Mares 1993.

points of view(3). Chronic lymphocytic leukemias are characterized by the existence of progressive accumulation of small lymphocytes that have abnormally long lifespan in blood, lymph nodes, bone marrow, spleen and in other tissues(3). The leukemic cells in chronic lymphocytic leukemia most often appear as small but otherwise normal lymphocytes which have low mitotic rates. In about 95% of cases, the leukemic cells are B-lymphocytes and in the remainder these cells are T-lymphocytes(3). There is evidence that abnormal cells in B-cell cases of leukemia derive from a single clone. Abnormalities of both B- and T-cell functions have been observed in patients suffering from chronic lymphocytic leukemia(3). The human T-cell lymphotropic virus type I (HTLV-I) is the prototype of microbial pathogens that may produce the Lk-type of SADIS. This virus was discovered by the group led by Gallo at the National Cancer Institute in 1980. This human oncogenic RNA-virus which is also termed the adult T-cell leukemia virus is a member of the retroviruses (Scheffer 1984; quoted from Daenen S: Nederl. Tijdschr. v. Geneesk. 1984, 128, 957-960). This RNA-virus was isolated from lymphocytes of a patient that had a T-cell lymphoma located in the skin in 1980(4). Retroviruses are characterized by the possession of the enzyme "reverse transcriptase". By means of this enzyme, a DNA copy can be produced from viral genome during the replication cycle which in this way can be integrated into the genome of the infected cells(). The oncogenic retroviruses are at present classified into the B-type, the C-type and the D-type. The C-type of viruses are the most important. These C-type of viruses are discovered as the causative agents for several kinds of leukemia, lymphomas and sarcomas in animals. The HTLV-I is a retrovirus of the C-type. (Scheffer 1984: quoted from Daenen S: NTvG 1984, 128, 957960). There have been numerous reports on finding of type C virus particles as based on electron microscopic examination in

plasma pellets or tissues obtained from patients suffering from leukemia(3). Shortly after the discovery of HTLV-I in 1980 by Gallo et al., the adult T-cell leukemia virus (ATLV) was discovered in Japan in patients suffering from an endemic form of leukemia. This ATLV is now considered to be the same as or strongly related to the HTLV-I. Striking concentrations of ATLV are detected in some islands in south-west Japan (Scheffer 1984; quoted from Daenen S: NTvG 1984, 128, 957–960). Soon after the isolation of HTLV-I as the first retrovirus, a causal relationship can be established between the virus and an aggressive form of leukemia, the socalled "adult T-cell leukemia"(6). Beside the adult T-cell leukemia, HTLV-I is associated with the development of the "tropical spastic paraparesis", which is a consequence of a progressive myelopathy caused by the virus(7). The development of myelopathy has been described a few months following seroconversion(8). The concomitant appearance of tropical spastic paraparesis and the adult T-cell leukemia in one patient is rare but has been described(9). The incubation period is estimated to be 15–20 years(8). Assuming that immune spectrum of individual cases of HTLV-I disease is (almost) identical to that of individual cases of tuberculosis, acute HTLV-I disease represents the L-type immune status, chronic form of HTLV-I disease the K-type immune status and the adult T-cell leukemia the KK-type immune status, which is termed the Lk-type of SADIS. (fig. 1).
Fig. 1 The Immune Spectrum of individual cases of HTLV-I disease Immune status LL L acute HTLV-I disease spastic paraparesis K chronic HTLV-I disease among others: tropical KK Lk-type of SADIS adult T-cell leukemia

Stage of disease: acute HTLV-I disease Disease express:

It is interesting to note that adult T-cell leukemia as disease expression of the Lk-type of SADIS is found in only 1–4% of HTLV-I infected individuals over their life time (Gallo; quoted from Asian Med. News, August 8, 1989). The risk to contract the disease following infection with HTLV-I is estimated to be about 4% when seroconversion has taken place before the age of 20 years". This implies that the greater part of HTLV-I infected individuals maintain their LL-type, their L-type or their K-type immune status over their life time and that a few may show progression of their K-type immune status to the Lk-type of SADIS, resulting in the development of the adilt T-cell leukemia. Contributory factors to this down-grading reaction in the immune spectrum of HTLV-I disease are reported to be ionizing radiation and some chemicals(7). There are numerous reports on the finding of an increased incidence of acute non-lymphocytic leukemia in patients with non-neoplastic diseases that have been put under treatment with

cytotoxic drugs especially alkylating agents(3). The risk of contracting the acute non-lymphocytic leukemia appears to be greater with combined irradiation plus chemotherapy(3). The above finding indicates also that progression of HTLV-I disease following primary infection to the development of the adult T-cell leukemia is a multistep process. Antibodies against HTLV-I are detected in various populations in seesawing rates. A relatively high seroprevalence was observed among others in many parts of Africa where seroprevalence is seesawing between 5–20%(11). In approximately 100% of a group of Japanese patients suffering from the adult T-cell leukemia, antibodies against HTLV-I were found in serum°) and in 20–50% of their healthy relatives as well. Antibodies against various parts of the virus have, as can be expected, the same pattern of dissemination as the virus itself. In endemic areas in Japan, 30% of the adult population have antibodies against the virus (Scheffer 1984; quoted from Daenen S.: NTvG 1984, 128, 957–960). Observations done to date indicate that HTLV is not a ubiquitary virus that is transmitted vertically through germ cells. It was reported that although the route of transmission is not clear, horizontal transmission of the disease to healthy subjects has to be considered possible. Intimate contact is needed for transmission, and direct cell to cell contact is crucial for the spread of the virus(12). Transmission of HTLV-I takes place through sexual contact, by means of blood(13) and from mother to child(7). It has to be noted that HTLV-I has been isolated in patients from cell culture of mononuclear cells from blood and from cerebrospinal fluid(14). It is interesting to note that HTLV-I can be detected only in T-cells, Neither the virus nor its RNA or proviral RNA has been detected in the B-cells (Scheffer 1984; quoted from Daenen S.: NTvG 1984, 128, 957–960). There is long period of latency of the disease. Being infected doesn't necessarily mean that a malignant lymphoma will develop(15). Patients with the adult T-cell leukemia from Japan(16) and the West Indies(17) had similar disease expression but almost all had lymphadenopathy. There were often several patients found in one family suffering from the adult T-cell leukemia(16). Patients dually infected with the human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1), formerly designated the human T-cell lymphotropic virus type III (HTLV-III), and HTLV-I tend to develop frank AIDS more rapidly (Gallo; quoted from Asian Med. News, August 8, 1989). A few years following the discovery of HTLV-I by Robert Gallo in 1980, a related virus was isolated from a patient suffering from the "hairy cell leukemia", designated the human T-cell lymphotropic virus type II (HTLV-II)(18). The pathway through which the HTLV-II produce the Lk-type of SADIS is supposed to be similar to that of HTLV-I (fig. 2). Hairy cell leukemia also termed leukemic reticuloendotheliosis is a chronic leukemia. This RNA-virus affects mainly older adult males with presenting symptoms such as fatigue, malaise, pancytopenia, splenomegaly and at times lymphadenopathy(3). Pathologic findings are mainly found in bone marrow,

Fig. 2 The Immune Spectrum of individual cases of HTLV-II disease Immune status LL L acute HTLV-II disease K chronic HTLV-11 disease KK Lk-type of SADIS hairy cell leukemia

Stage of disease: acute HTLV-lI disease Disease express:

liver, spleen and peripheral blood. Abnormal cells are found in peripheral blood. Light microscopic examination reveals the presence of irregular fingerlike projections of cytoplasm from which the term hairy cell leukemia originates. These findings are confirmed by electron microscopy(3). Disease expression of the Lk-type of SADIS other than leukemia, is the malignant lymphoma. The prototype of microbial pathogen that may produce the Lk-type of SADIS that gives rise to the development of malignant lymphoma is the EpsteinBarr virus (EBV) (fig 3). Like the adult T-cell leukemia and the hairy cell leukemia, the malignant lymphomas brought about by EBV are primary hematologic malignancies which means that EBV is the causative microbial pathogen of the mentioned malignancy. Primary infection with EBV results in the development of acute mononucleosis infectiosa, which may occur at any age. The vast majority of population are infected with this EBV during childhood or adolescence. This EBV-infection often doesn't produce any symptoms, but in approximately 50% of adolescents and young adults, infection with the virus gives rise to the development of infectious mononucleosis, also known as the disease of Pfeiffer(17). This virus infects preferably the Blymphocytes. Like other herpes viruses, this EBV shows lifelong persistence in EBV-infected individuals, particularly in the Bcells, the glandula parotis and the nasopharynx(19).
Fig. 3 The Immune Spectrum of individual cases of EBV-disease Immune status LL L acute EBVdisease acute mononucleosis infect. K chronic EBVdisease chronic mononucleosis infect. KK Lk-type of SADIS NHL* HD**

Stage of disease: acute EBVdisease Disease express: acute mononucleosis infect.

Note : * NHL = Non-Hodgkin lymphoma ** HD = Hodgkin's disease

Acute infectious mononucleosis has fever, headache, pharyngitis, generalized lymphadenopathy, splenomegaly, myalgia and articular swelling as characteristic symptoms and signs(16). Peripheral blood examination reveals the existence of absolute T-celland B-cell lymphocytosis. Atypical lymphocytes are found up to 56% in peripheral blood(16). Mononucleosis is a name derived from the atypical mononuclear cells in blood like those which were described for the first time by Downey and McKintey(20). These cells are especially related to a primary infection with EBV, although they are also found in cytomegalo virus

disease, influenza B disease(21). Beside the lymphocytosis, neutropenia is found in approximately two third of patients suffering from mononucleosis infectiosa(22). Superinfection in mononucleosis infectiosa could be accounted for by the neutropenia together with T-cell suppression(22). Oedema of the eyelids plus painful swollen fingers which might be observed during the early stage of the disease are unusual manifestation of mononucleosis infectiosa(23). Histologic examination reveals the presence of marked lymphoproliferation in almost all lymphoid tissues which is secondary to the entry of EBV into B-cells. This induces a shortlived increase in B-lymphocytes which is followed by a marked and prolonged T-lymphocyte response(3). Elevation of soluble CD25 (sCD25) levels are used to assess the degree of lymphocyte activation in patients(24). Stimulation of T-lymphocytes in vitro gives rise to a rapid increase in CD25 membrane expression(24). Nelson and coworkers showed in 1985 that in vitro activated T-lymphocytes also produce a soluble form of CD25(25). Soluble CD25 is the soluble fragment of Interleukin2 receptor also known as the soluble membrane receptor. It can be shown by means of ELISA that the in vitro production of sCD25 is a reflection of the degree of T-cell activation(24). In serum of patients with infectious mononucleosis elevated soluble CD25 levels are encountered(26). In serum of healthy individuals, low levels of sCD25 can be found which are considered products of a normally functioning immune system. The normal values of sCD25 are in a rather narrow range of 325-405 U/ml(24). Macrophages and B-lymphocytes produce sCD25 only in small amounts in vitro(24) . In patients with the adult T-cell leukemia, the hairy cell leukemia and the non-Hodgkin lymphoma, there is a strong CD25 expression on the cell membrane and the molecule is continuously excreted in large amounts(27). Serum levels up to 15000 U/mI have been reported(24). There is decreased delayed skin hypersensitivity to antigens during the acute phase of mononucleosis infectiosa(3). Recent studies suggest that the T-cell lymphocytosis which is found in response to primary EBV-infection of B-cells is a suppressor Tcell response thereby limiting the proliferation of B-cells and possibly preventing the development of malignant transformation(3). Following infection with EBV, antibodies of the IgG and the IgM classes are produced against the viral capside antigen (EBVCA)(16). The presence of IgM antibodies against the capside antigen ofEBV indicates that primary infection with the virus has taken place(21). The 1gM antibodies disappear following primary infection; IgG antibodies on the other hand, show lifelong persistence(16) . Antibodies against the early antigen complex (EBVEA) are also found following infection with EBV. This early antigen complex consists of proteins which are synthesized by the virus during primary infection(16). Most interesting to note is the persistent presence of antibodies against EBVEA, often in high titers. Positive EBVEA titers are found in patients who have the Burkitt lymphoma and some forms of nasopharynx carcinoma. Also in healthy individuals, positive titers of EBVEA can be

observed in periods of decreased immunoprotective capacity, such as in the elderly, during pregnancy or during the advent of immunosuppressive agents(20). Antibodies against the nuclear antigen (EBVNA) are synthesized late following primary infection. These antibodies are produced in the nucleus of EBVinfected B-lymphocytes and remain lifelong in the body of the hose(16). The diagnosis of mononucleosis infectiosa is confirmed by the presence of striking lymphocytosis with atypical lymphocytes as a rule, the presence of specific heterophyl antibodies (reaction of Paul Bunnell) and the presence of specific antibodies against the viral antigens (EBVCA, EBVEA, EBVNA)(28). In general, spontaneous recovery from EBV-disease has been observed in the vast majority of patients suffering from primary mononucleosis infectiosa. In a few however, symptoms of primary EBV-disease may persist for several months to several years. Members of families with the recessive immunodeficiency syndrome, the Duncan syndrome which is an x-linked immunodeficiency syndrome, die due to overwhelming infection during the acute stage of mononucleosis infectiosa, or they get agammaglobulinemia subsequently, or malignant lymphoma many years later(29). Multiple and repeated endogenic and/or exogenic reinfections with EBV following primary acute EBV-disease, may give rise to the development of a downgrading reaction in the immune spectrum of the disease, resulting in the progression from the Ltype to the K-type and further to the KK-type immune status which may be either the Tb-type or the Lk-type of SADIS. It is intriguing to speculate that when smoking is the contributory factor for immune status of chronic EBV-disease to progress to the Tb-type of SADIS, ionizing radiation and some chemicals are the potential contributory factors for immune status of chronic EBV-disease to progress to the Lk-type of SADIS. Disease expression of the Tb-type of SADIS due to EBV is the epithelial malignancy known as the nasopharynx carcinoma and that of the Lk-type of SADIS due to EBV is the lymphoid malignancy which may be either the non-Hodgkin lymphoma (NHL) or the Hodgkin's disease (HD). Chemotherapy using cyclosporine may in the long run lead to the development of malignancies due to aspecific immunosuppression(30). Of the 661 patients with nephrotic syndrome under treatment with cyclosporine, five were found to contract malignancy(31). Of the five patients that contracted malignancy following- prolonged treatment with cyclosporine for nephrotic syndrome, two had the Hodgkin's disease and three had carcinoma(31). Lymphoid malignancy or lymphoma malignum is a malignant disease of the lymphoid .system which comprises the nonHodgkin lymphoma, the Hodgkin's disease and the multiple myeloma. The adult T-cell leukemia is a variant of the lymphoma malignum(15). Non-Hodgkin lumphoma is defined as autonomously growing and clonal proliferation of lymphocytes(32). The NHLs are a heterogeneous group of malignancies which primarily involve lymphoid tissue. Relation between EBV and the malignant lymphoma was established(15). It appears that there is an association between a form of NHL in Africa, the Burkitt

lymphoma and evidence of infection with EBV(33). There is high incidence of antobodies to EBV antigens especially the EBV early antigen (EBVEA) in Burkitt lymphoma(3). Positive EBVEA titers are also found in patients suffering from some forms of nasopharynx carcinoma(20). There are NHLs of the B-cell as well as of the T-cell type. The greater part of NHLs are of the B-cell type(33) and that most of the B-cell lymphoma derive from lymphocytes which are present in the follicle centre of the cortex of lymph nodes(34). NonHodgkin lymphomas are reflections of the stages of differentiation of T- and of B-cells(35,36). The prognosis of T-cell lymphomas is in general poorer than that of B-cell lymphomas(34). In order to know whether NHL is of B-cell or of T-cell type, immunophenotyping has to be carried out beside the histopathologic examination of the malignancy(21). Phenotyping of tumors of the lymphatic system is based on the insight that they consist pretty much of uninhibited growing cells which belong to one clone (monoclonal proliferation), that cells of this clone are almost all in the same stage of maturation (differentiation arrest) and that this stage can be located somewhere in the normal development of the lymphatic system(1). It is sometimes difficult to differentiate between a reactive process and a malignancy based on histopathologic abnormality in lymph node follicles. Tumors are (almost always) monoclonal and the existence of a monoclonal pattern is of direct diagnostic value(1). There are nodal and extranodal locations of NHL, i.e. in central nervous system and the gastro-intestinal tract(33). Approximately 40% of NHLs are located extranodally(37). The median survival is best for patients with B-cell lymphoma, less for patients with T-cell lymphoma and least for patients with nonT-non-B- cell lymphoma(38). The Burkitt lymphoma is a B-cell lymphoma(3). There is strong expression of CD25 on cell membrane in patients with NHL; this molecule is continuously excreted in great numbers(27). Serum levels of sCD25 is a reflection of the total tumor mass and that serum levels decrease to normal values following successful cytostatic therapy(24). Hodgkin's disease (HD) is a lymphoproliferative disorder which means there is neoplas tic proliferation in lymph nodes(39). The cause of HD is unknown, but a number of features point to a viral aetiology perhaps with altered protective immunity. At present, the most likely causative agent appears to be the EpsteinBarr virus(39). The disease is characterized histopathologically by the presence of the Reed-Sternberg cells. It is generally accepted that the malignant cell is the Reed-Sternberg cell(39). The origin of the Reed-Sternberg cell and its mononuclear variants remains controversial. Different investigators have presented evidence implicating the T- and the B-cell and the macrophage-monocyte as the cell of origin in Hodgkin's disease. Current evidence favours the macrophage-monocyte as the primary malignant cell(3). Cabanillas et al. suggested that the malignant cell of HD is a B-cell(40). The Reed-Sternberg cell is also reported to be lymphocytic in origin and may be of T-cell or of B-cell phenotype(39). Lymphocyte predominance which may be diffuse or nodular, is encountered in about 10% of cases of Hodgkin's disease.

The nodular form of HD has now been shown to be a B-cell lymphoproliferative disease. Depletion of lymphocytes is comparatively rare in Hodgkin's disease(39). Lymphocyte predominance type is encountered in younger patients, is usually limited in extent and has an excellent prognosis. Most investigators believe that the lymphocytic infiltrate found in histopathologic lesions of HID represents host cellular immune response against the tumor and correlation with a favourable prognosis. Patients with lymphocytic predominance therefore have a strong host immune response against the tumor(3). Lymphocyte depletion type is at the opposite end of the spectrum of HD, usually presenting with widespread disease and constitutional symptoms and having a poor prognosis. Patients with the lymphocyte depletion type of HD show a failure of response of the immune system to the tumor(3). In the spectrum of chronic infectious diseases which may progress to SADIS, the lymphocyte depletion type of HD is located nearer to the leprosy-type of SADIS than to the tuberculosis-type of SADIS. (fig. 4). Defects in cell-mediated immunity are found in HD which can be demonstrated by doing skin testing and in vitro transformation testing in response to mitogens and antigens(3).
Fig. 4 The spectrum of various types of SADIS

direction of the disease of Hodgkin(42). The chances of survival of HD are much better than that of non-Hodgkin lymphoma(34). Disease expression of the Lk-type of SADIS is the primary hematologic malignancy located in tissues of organs of the host. The development of primary hematologic malignancy is based on the existence of malignant proliferation of immunocompetent cells. Like in the solid malignancy as disease expression of the Tb-type of S ADIS which has lymphocyte predominance, entrapment of microbial pathogens in the histopathologic lesions of the malignancy likely occurs in the primary hematologic malignancies which makes the disease not any more infectious except probably in the lymphocyte depletion tupe of Hodgkin's disease.

REFERENCES 1. 2. Bast EJEG, GC de Gast, HJ Schuurman. Maligne aandoeningen van het lymfatische systeem. Nederl. Tijdschr. v. Geneesk. 1986; 139: 1695–9. Bayard Clarkson. The acute leukemias. In: Harrison's Principles of Internal Medicine, 10th Ed. Ed: Petersdorf, Adams, Braunwald, Isselbacher, Martin, Wilson. Mei Ya Publications, Inc. Taipei. McGraw-Hill Book Company, New York. p 798–808. Vivian Wells J, Curt A Ries. Hematologic diseases. In: Basic and Clinical Immunology, 4th Ed. Ed: DP Stites, JD Stobo, HH Fudenberg, JV Wells. Maruzen Asian Edition, Lange Medical Publications, Maruzen Asia (Ptc) Ltd. p 460-97. Poiesz BJ, Ruscetti FW, Gazdar AE et al. Detection and isolation of type C retrovirus particles from fresh and cultured lymphocytes of a patient with cutaneous T-cell lymphoma. Proc. Natl. Acad. Sci USA 1980; 77: 7415–9. Quoted from: Portegies P, Goudsmit J. Nederl. Tijdschr. v. Geneesk. 1991; 135: 1302–6. Varmus H. Retrovirus. Science 1988; 240: 1427–35. Quoted from: Portegies P, Goudsmit J. NTvG 1991; 135: 1302–6. Yoshida M, Miyoshi I, Hinuma Y. Isolation and characterization of retrovirus from cell lines of human adult T-cell leukemia and its implication in the disease. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1982; 79: 2031–35. Quoted from: Portegies P, Goudsmit J. NTvG 1991; 135: 1302-6. Portegies P, Goudsmit J. Human T-cell lymphotroop virus type I (HTLVI) als oorzaak van progressieve myelopathie. Nederl. Tijdschr. v. Geneesk. 1991; 135: 1302–6. Gout 0, Baulac M, Gessain A et al. Rapid development of myelopathy after HTLV-I infection acquired by transfusion during cardiac transplantation. N. Engl. J. Med. 1990; 332: 383–5. Quoted from: Portegies P, Goudsmit J. NTvG 1991; 135: 1302–6. Yoshida M, Osame M, Kawai H et al. Increased replication of HTLV-I in HTLV-I associated myelopathy. Ann Neurol. 1989; 2: 331–5. Quoted from: Portegies P, Goudsmit J. NTvG 1991; 135: 1302-6. Murphy EL, Hanchard B, Figueroa JP et al. Modelling the risk of ATL in persons infected with HTLV-I. Int. J. Cancer 1989; 43: 250–3. Quoted from: Portegies P, Goudsmit J. NTvG 1991; 135: 1302–6. Levone PH, Blattner WA, Clark Jet al. Geographic distribution of HTLVI and identification of a new high risk population. Int. J. Cancer 1988; 42: 7–12. Gallo RC. In: Marx IL. Human T-cell leukemia virus linked to AIDS. Science 1983; 200: 806–9. Quoted from: Nieweg H.O., de Wolf J.: NTvG 1984; 128: 961–2. Sato H, Okochi K. Transmission of human T-cell leukemia virus (HTLVI) in blood transfusion; demonstration of proviral DNA in recipients' blood lymphocytes. Int. J. Cancer 1986; 37: 395–400. Quoted from: Portegies P, Goudsmit J. NTvG 1991; 135: 1302–6. Jacobson S, Raine CS, Mingioli ES, McFalin DE. Isolation of an HTLV-Ilike retrovirus from patients with tropical spactic paraparesis. Nature 1988; 331: 540–3. Quoted from: Portegies P, Goudsmit J. NTvG 1991; 135: 1302–6. Nieweg H.O. de Wolf J. Lymphoma malignum en virus. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1984; 128: 961–2.

3.

4. Microbial pathogen – M. tuberc. Helicob. pylori – EBV, HBV, HCV, HPV, HSV – HTLV-I, HTLV-U – EBV – HTLV-III(HIV-1) – M. leprae Type of SADIS Tb-type Tb-type Lk-type Lk-type Lp-type Lp-type Disease expression epithelial carcinoma epithelial carcinoma leukemia NHL* Hodgkin's dis.: AIDS** LL-type leprosy Lymphocytes predominance predominance predominance predominance predominance depletion depletion depletion 5. 6.

7. 8.

* NHL = Non-Hodgkin Lymphoma ** AIDS = Acquired Immuno Deficiency Syndrome

It is important to note that patients must be tested before chemotherapy and radiotherapy which are themselves immunosuppressive(3), especially when dealing with patients suffering from HD of the lymphocyte depletion type. The defect in advanced HD includes a disproportionate excess of suppressor lymphocytes despite tje existence of overall lymphocyte depletion with frequent lymphopenia(3). As was postulated by Boveri in 1914, transition of normal to malignant proliferation of cells is brought about by chromosome aberrations(41). There are a lot of correlations between specific chromosome abnormalities and disease characteristics in the NHL and the disease of Hodgkin(42). It can be assumed that aberrations found in both the disease of Hodgkin and the nonHodgkin lumphoma play a role in the emergence of unregulated growth in general and that aberrations found in either one of the above diseases play a role in the development of the ultimate phenotype of the disease, either in the direction of NHL or in the

9. 10. 11. 12. 13.

14.

15.

16. Kulberg BJ, Van der Meer JWM, Bolk JI I. Ilct zal welcen virus zijn. Ned. Tijdschr. v. Gencesk. 1988; 132: 193-5. 17. Ilcnlc G, Henle W, Diehl V. Relation of Burkitt's tumor associated herpes-type virus to infectious mononucleosis. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1968; 59: 94-101. Quoted from: Kulberg BJ, JWM Van der Meer, JH Bolk. NTvG 1988; 132: 193-5. 18. Kalyanaraman VS, Samgadharant MG, Robert-Guroff M et al. A new subtype of human T-cell leukemia virus (HTLV-II) associated with a Tcell variant of a hairy cell leukemia. Science 1982; 218: 571-3. Quoted from: Portegies P, Goudsmit J. NTvG 1991; 135: 1302-6. 19. Geelen SPM, Kuis W, Roord JJ et al. Epstein-Barr virus infectie; immunologie en immunopathologie. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1986; 130: 63-7. 20. Sumaya CV, Henle W, Henle Get al. Seroepidemiologic study of EpsteinBarr virus infections in a rural community. J. Infect. Dis. 1975; 131: 4038. Quoted from: Kulberg BJ, Van der Meer JWM en Bolk JH. NTvG 1988; 132: 193-5. 21. Hagenbeek A, WAM Mellink. De behandeling van het non-Hodgkin lymfoom anno 1991: is meer betel.? Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1991; 135: 2213-8. 22. Piertulo DT. Immunopathology of infectious mononucleosis and other complications of Epstein-Barr virus infection. In: Sommers SC, Rosen PP, eds. Pathology annual 1980 Part 1. New York Appleton 1980; 15: 253-99. Quoted from: De Herde L, BP Hazenberg: NTvG 1987; 131: 2281-3. 23. Van den Bosch WJHM. Een ongebruikelijke verschijningsvorm van mononucleosis infectiosa. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1987; 131: 2314-6. 24. Hitzen RQ, Van Lier RAW. Oplosbare T-cell membraan moleculen; een maat voor T-cell activatie in vivo. Ned. Tijdschr. v, Geneesk. 1992; 136: 1442-5. 25. Rubin LA, Kunnan CC, Fritz ME et al. Soluble interleukin-2 receptors are released from activated human lymphoid cells in vitro. J. Immunol. 1985; 135: 3172-7. Quoted from: Hintzen RQ, RAW Van Lier. NTvG 1992; 136: 1442-5. 26. Rubin LA, Nelson DL. The soluble interleukin-2 receptor: biology, function and chemical application. Ann. Intern. Med. 1990; 113: 619-27. Quoted from: Hintzen RQ, RAW Van Lier. NTvG 1992; 136: 1442-5. 27. Piu CH. Serum interleukin-2 receptor. Clinical and biological implications. Leukemia 1989; 3: 323-7. Quoted from: Hintzen RQ, RAW Van Lier. NTvG 1992; 136: 1442-5. 28. De Herde L, Hazenberg BP. Mononucleosis infectiosa, anders dan meestal. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1987; 131: 2281-3. 29. Schooley RT, Dolin R. Epstein-Barr virus (infectious mononucleosis). In: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE eds. Principles and practice of

30. 31.

32. 33. 34. 35. 36. 37.

38.

39. 40. 41. 42.

infectious diseases 3rd edition. New York, Churchill: Livingstone 1990; p. 1172-85. Quoted from: Spcldc AGA, GJHM Ruys, JW Steffelaar, NC Bakker. NTvG 1992; 136: 1471-3. Cockbum ITR, Krupp P. The risk of neoplasms in patients treated with cyclosporine A. : J. Autoimmun. 1989; 2: 723-31. Quoted from: R. Zietze, Weimar W. NTvG 1992; 136: 1737-53. Collaborative Study Group of Sandimmun in nephrotic syndrome. Safety and tolerability of cyclosporine A in idiopathic nephrotic syndrome. Clin. Nephrol. 1991; 35: S48-60. Quoted from: R. Zietse, W. Weimar. NTvG 1992; 136: 1747-53. Lennert K, Feller AC. Histopathologie der non-Hodgkin lymphome 2. Aufl. Berlin: Springer 1990; 13-50. Quoted from: IHJM van Krieken, Kluin PH M. NTvG 1992; 136: 1200-3. Whitehouse M. Non-Hodgkin's lymphomas. Medicine Internat. 1991; 4: 3878-81. Van den Tweel JG. De classificatie van non-Hodgkin lymphomas; overwegingen bij de "working formulation". Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1990; 134: 2327-30. Lennert K, Mohri N, Stein H et al. The histopathology of malignant lymphoma. Br. J. Haematol. 1975; 31: 193-203. Quoted from: JG Van den Tweel. NTvG 1990; 134: 2327-30. Lukas RI, Collins RD. Immunologic characterization of human malignant lymphomas. Cancer 1974; 34: 1488-503. Quoted from: JG Van den Tweel. NTvG 1990; 134: 2327-330. Haak HL, Kluin Ph M, Meyer CJLM et al. A population based registry of non-Hodgkin lymphoma in the region covered by the Comprehensive Cancer Centre West. Netherl. J. Med., 1986; 29: 105-110. Quoted from: JL Kluin-Nelemans et al. NTvG 1992; 136: 1185-8. Bloomfield CD, Gajl-Peczalska KJ, Frizzera G et al. Clinical utility of lymphocyte surface markers combined with the Lukas Collins histologic classification in adult lymphoma. N. Engl. J. Med. 1979; 301: 512-8. Quoted from: Bast EJEC, GC de Gast, HJ Schuurman. NTvG 1986; 139: 1645-9. Graham (Ben)Mead. Hodgkin's disease.Medicinelntemat 1991; 4: 3875-7. Cabanillas F, Pathak S, Trujillo J et al. Cytogenic features of Hodgkin's disease suggest possible origin from a lymphocyte. Blood 1988; 71: 1615-7. Quoted from: HC Schouten: NTvG 1992; 136: 913-7. Boveri T. Zur Frage der Einstehung maligner Tumoren. Jena: Fischer, 1914. Quoted from: Schouten HC: NTvG 1992; 136: 913-7. Schouten HC. Chromosomale afwijkingen bij het non-Hodgkin lumfoom en de ziekte van Hodgkin. Ned. Tijdschr. v. Geneesk. 1992; 136: 913-7.

Proper words in proper places make the true definition of a style

Nilai Klinis Uji ELISA Makro pada Penyakit Tuberkulosis Paru
Dr. dr. Indro Handojo*, dr. Anik Widijanti** * Laboratorium/Instalasi Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga RSUD Dr. Sutomo, Surabaya * * Instalasi Patologi Klinik RSUD Dr. Syaiful Anwar, Malang

PENDAHULUAN Dari hasil survei terdahulu, penyakit tuberkulosis (TB) sampai dewasa ini masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di Indonesia(1,2,3). Pencarian kasus yang diikuti dengan pengobatan adekuat adalah unsur utama dalam pemberantasan penyakit TB, yang membutuhkan sarana diagnostik yang andal(4). Handojo(4) melaporkan hasil yang amat baik dari penggunaan uji Peroksidase-Antiperoksidase (PAP-TB) pada penyakit tuberkulosis paru. Sayangnya uji serologik ini hanya menentukan kadar IgG spesifik terhadap hasil TB secara semikuantitatif. Dari hasil penelitian Kardjito(5) yang menggunakan uji ELISA mikro pada penyakit TB paru, didapatkan sensitivitas sebesar 62% dan spesifisitas sebesar 74%. Cara tersebut bersifat kuantitatif (absorbance unit), cukup praktis (masih butuh mikro-ELISA reader) namun membutuhkan jumlah sampel yang cukup banyak (40) untuk tiap seri pemeriksaan. Dengan demikian tes ini lebih tepat digunakan iuntuk survei epidemiologis daripada untuk keperluan pemeriksaan klinis. Pemeriksaan kuantitatif kadar IgG spesifik terhadap TB dengan cara radioimmunoassay (RIA) memberikan sensitivitas yang lebih tinggi daripada uji ELISA tetapi membutuhkan peralatan yang canggih dan menggunakan bahan radioisotop dengan waktu paruh yang relatif pendek(5). Uji ELISA makro walaupun mempunyai prinsip yang sama dengan uji ELISA mikro, namun lebih praktis untuk dipakai di klinik sebab untuk satu seri pemeriksaan tidak dibutuhkan jumlah sampel tertentu. Di samping itu dengan penggunaan permukaan tabung yang lebih luas diharapkan dapat menjaring lebih banyak antibodi dan dengan demikian dapat meningkatkan sensitivitasnya. Permasalahan ini mendorong pelaksanaan penelitian ini dengan tujuan untuk menentukan nilai diagnostik dari uji ELISA makro pada penyakit tuberkulosis paru, melalui penentuan IgG

spesifik terhadap hasil TB secara kuantitatif (dalam absorbance unit). BAHAN DAN CARA KERJA Penelitian klinis ini dilakukan terhadap 59 penderita TB paru aktif dewasa (lebih dari 15 tahun) dengan hasil tahan asam (BTA) dahak positif (Ziehl Neelsen); 35 penderita dengan biakan dahak dan uji PAP-TB positif dan 24 penderita dengan uji PAPTB positif dan biakan dahak negatif, yang datang berobat di Balai Pemberantasan Penyakit Paru di Malang. Diagnosis TB paru ditegakkan atas dasar kriteria berikut : 1) pada x-foto paru ditemukan adanya kelainan yang relevan untuk tuberkulosis yang aktif, 2) BTA dahak positif dan 3) biakan dahak atau/dan uji PAP-TB yang positif. Kriteria lain yang harus dipenuhi untuk penerimaan kasus TB dalam penelitian ini ialah : a) belum pernah mendapatkan pengobatan anti-TB, b) tidak mendapatkan pengobatan kortikosteroid atau obat imunosupresif yang lain, c) keadaan umum baik dan tidak menderita penyakit lain. Untuk menentukan batas atas nilai rujukan uji ELISA dipakai 34 prang perawat sehat yang merawat penderita TB paru, sedangkan untuk penentuan spesifisitas dari tes dipakai 36 orang penderita penyakit lain yang bukan TB (kusta, artritis rematoid dengan faktor rematoid positif, ibu hamil dan penderita penyakit paru lain yang non-TB). Cara ELISA makro yang dipakai dalam penelitian ini pada prinsipnya sama dengan cara ELISA mikro yang dipakai oleh Kardjitoo). Perbedaannya hanya terletak pada volume reagen yang 3 kali lebih besar dan tabung polistiren yang dipakai pada ELISA makro (bukan sumuran polistiren seperti pada ELISA mikro). Secara singkat cara ELISA makro tersebut adalah se-

bagai berikut : Ke dalam tabung polistiren dimasukkan 0,6 ml antigen sitoplasmik dari M. tuberculosis var bovis BCG (ultrasonicated) dengan pengenceran 1 : 100 dan diinkubasikan dalam kotak lembab pada 4°C selama semalam. Setelah waktu inkubasi, tabung dicuci dengan larutan dapar fosfat salin-tween (PBStween) sebanyak 3 kali. Dalam tahap berikutnya 0,6 ml serum (pengenceran 1: 500) dimasukkan ke dalam tabung dan diinkubasikan selama 2 jam dalam suhu ruang, lalu dilakukan pencucian seperti tersebut di atas. Dalam tahap selanjutnya, 0,6 ml konjugat (anti-human IgG berlabel enzim) dengan pengenceran 1 : 1000, dimasukkan ke dalam tabung polistiren dan diinkubasikan selama semalam pada 4°C. Setelah inkubasi, sisa konjugat dibuang dan dilakukan pencucian seperti tersebut di atas. Selanjutnya dimasukkan 0,6 ml substrat (H2O2 0,03% dan ABTS) dan diinkubasikan selama 30 menit lalu ditambahkan 0,150 ml NaF 1 N sebagai larutan penghenti reaksi. Pembacaan dilakukan dengan spektrofotometer pada lambda 420 nm. Dalam tiap seri pemeriksaan dipakai serum kontrol yang sama untuk menentukan faktor koreksi(6). Untuk menentukan batas atas nilai rujukan dari uji ELISA mikro dan makro dipakai rumus mean + 2 SD(7). Untuk menentukan sensitivitas, spesifisitas, efisiensi diagnostik, nilai ramal negatif dan nilai ramal positif dari uji PAP-TB dipakai rumus dari Galen(8), sedangkan untuk membandingkan karakteristik dari uji ELISA makro dan mikro dipakai uji statistik Mc Nemar(7). HASIL Dari hasil penelitian terhadap 34 perawat sehat yang merawat penderita TB paru, didapatkan batas atas nilai rujukan untuk uji ELISA mikro 0,199 dan untuk uji ELISA makro 0,574. Kadar IgG spesifik yang dideteksi oleh uji ELISA makro pada semua perawat sehat tersebut (x = 0,300) lebih tinggi secara bermakna (p < 0,001) daripada yang terdeteksi oleh uji ELISA mikro (x = 0,109). Dengan demikian, detektabilitas dari uji ELISA makro secara bermakna lebih tinggi danipada detektabilitas uji ELISA mikro. Koefisien vaniasi dalam satu seri pemeriksaan (within run) dari uji ELISA macro (13,02%) sedikit lebih rendah daripada uji ELISA makro (16,11%), namun koefisien vaniasi antar seri pemeriksaan (between run) dani uji ELISA mikro (40,40%) jauh lebih tinggi danipada uji ELISA makro (28,77%). Dan 61 penderita tersangka TB aktif dengan BTA dahak positif yang terjaring dalam penelitian ini, 35 penderita menunjukkan hasil biakan dahak dan uji PAP-TB yang positif. Dari 26 penderita yang menunjukkan hasil biakan dahak yang negatif, pada 25 penderita dilakukan uji PAP-TB. Hasil yang positif didapatkan pada 24 dani 25 penderita tersebut. Jadi dari 60 penderita tersangka TB paru aktif dengan BTA dahak positif, 59 penderita menun jukkan hasil uji PAP-TB positif (98,3%) dan 35 di antaranya, biakan dahaknya juga positif. Dengan demikian hanya 59 penderita yang menurut kriteria penelitian ini dapat

dikategorikan sebagai penderita TB paru aktif. Dari 59 penderita tersebut di atas, 35 penderita (59,32%) menunjukkan kadar IgG spesifik di atas batas atas nilai rujukan dengan uji ELISA mikro dan 50 penderita (84,75%) dengan uji ELISA makro. Dengan demikian sensitivitas dari uji ELISA makro adalah 84,75% dan untuk uji ELISA mikro 59,32%. Dengan uji statistik Mc Nemar perbedaan tersebut amat bermakna (p < 0,005). Dari 36 penderita penyakit lain atau ibu hamil yang bukan TB, 31 penderita (86,11%) menunjukkan hasil uji ELISA mikro negatif (di bawah batas atas nilai rujukan) dan 30 penderita (83,33%) menunjukkan hasil uji ELISA makro yang negatif. Jadi spesifisitas uji ELISA makro adalah 83,33% dan uji ELISA mikro 86,11%. Secara statistis perbedaan tersebut tidak bermakna (p > 0,05). Dengan demikian efisiensi diagnostik (kebenaran diagnostik) dari uji ELISA makro adalah 84,21% sedangkan dari ELISA mikro adalah 69,47%. Secara statistis perbedaan tersebut amat bermakna (p < 0,005). Nilai ramal positif diagnostik dari uji ELISA makro (89,28%) hampir tidak berbeda dengan nilai ramal positif dari uji ELISA mikro (87,5%). Sebaliknya nilai ramal negatif dari uji ELISA makro yaitu 76,82% jauh lebih tinggi daripada nilai ramal negatif uji ELISA mikro (56,36%). PEMBAHASAN Dalam dunia ilmu Kedokteran Laboratorium, akseptabilitas suatu uji laboratorik perlu ditinjau dari beberapa segi : 1) Validitas 1.1 Validitas interna (laboratoris) 1.2 Validitas eksterna (klinis). 2) Kepraktisan 3) Biaya pemeriksaan Validitas interna atau laboratoris dari suatu tes adalah validitas dari tes tersebut yang diuji di laboratorium dan meliputi faktorfaktor : a) detektabilitas b) presisi atau reprodusibilitas dan c) akurasi dari tes. Detektabilitas uji ELISA-TB Seperti dikemukakan dalam hasil penelitian ini, detektabilitas dari uji ELISA makro secara bermakna lebih tinggi daripada uji ELISA mikro (p < 0,001). Makin besan detektabilitas dari suatu uji laboratorium, makin besar pula kemampuan dari tes tersebut untuk dapat memantau perubahan-perubahan kecil yang mungkin terjadi pada kadar IgG spesifik yang ditentukannya(9). Hal ini dinilai menguntungkan dari segi kegunaan klinis, teristimewa untuk keperluan pemantauan hasil pengobatan penyakit TB. Reprodusibilitas uji ELISA-TB Besarnya koefisien vaniasi antar seri pemeriksaan, baik dari uji ELISA mikro maupun ELISA makro, mengurangi nilai dari kedua tes tersebut dalam pemantauan hasil pengobatan dari penyakit TB. Perbedaan yang amat mencolok dani koefisien

variasi antar seri pemeriksaan uji ELISA mikro dan uji ELISA makro mungkin disebabkan oleh perbedaan volume reagensia dari kedua tes tersebut. Perubahan kecil volume reagensia atau serum akibat pemipetan yang kurang akurat akan memberikan dampak yang relatif lebih besar pada uji ELISA mikro dibandingkan dengan uji ELISA makro. Akurasi uji ELISA-TB Untuk menentukan akurasi dari suatu uji laboratorik biasanya dipakai uji recovery dengan menggunakan accuracy control sample yaitu serum atau larutan yang mengandung bahan yang sama dengan bahan yang akan ditentukan dalam kadar tertentu yang telah diketahui. Dalam penelitian ini tidak dilakukan uji recovery, sebab kami tidak berhasil untuk mendapatkan accuracy control sample. Validitas eksterna atau klinis dari suatu tes adalah bagian dari validitas tes yang diuji di klinik dan meliputi faktor-faktor sebagai berikut : a) sensitivitas diagnostik, b) spesifisitas diagnostik, c) efisiensi diagnostik (kebenaran diagnostik), d) nilai ramal positif diagnostik dan e) nilai ramal negatif. Dalam penelitian ini hanya 35 penderita di antara 61 penderita dengan BTA dahak positif dan kelainan radiografis yang relevan untuk TB yang menunjukkan hasil biakan dahak positif serta uji PAP-TB yang juga positif. Pada 26 penderita yang menunjukkan hasil biakan dahak yang negatif, 24 di antara 25 penderita yang dilakukan uji PAP-TB menunjukkan hasil tes yang positif. Dengan demikian 24 penderita dengan BTA dahak positif, kelainan radiografis paru yang relevan untuk TB dan uji PAP-TB yang positif namun biakan dahak negatif, dianggap menderita TB paru aktif. Penyebab dari hasil biakan dahak yang negatif pada 24 penderita tersebut belum diketahui dengan tepat. Kemungkinan besar hasil TB yang diekskresikan ke dalam dahak penderita adalah kuman yang man atau kuman menjadi mati dalam perjalanan dari tempat pengambilan sampel ke gedung laboratorium yang mengerjakan biakan dahak. Kemungkinan lain ialah keadaan media perbenihan yang dipakai untuk biakan dahak dalam penelitian ini, kurang baik. Sensitivitas uji ELISA-TB Sensitivitas dari uji ELISA makro (84,75%) yang diperoleh dalam penelitian ini, lebih tinggi secara bermakna (p < 0,005) bila dibandingkan dengan sensitivitas dari uji ELISA mikro (59,32%). Perbedaan ini mungkin disebabkan oleh perbedaan luas fase padat, volume reagensia dan volume serum antara kedua uji ELISA tersebut. Hal ini sesuai dengan teori yang dikemukakan oleh Schuurs dan Van Weeman(10) yang mengatakan bahwa salah satu faktor yang mempengaruhi sensitivitas dari suatu uji serologik adalah besarnya molekul antigen yang dipakai. Dengan lebih luasnya permukaan kontak antara antigen dan serum atau reagensia pada uji ELISA makro, bertambah besar pula kemungkinan antigen untuk mengikat antibodi yang sesuai pada uji ELISA makro. Adimasta(11) dan Handojo(1) membuktikan bahwa polimeri-

sasi antigen dalam suasana asam yang merupakan ikatan dari molekul-molekul antigen yang kecil menjadi polimer yang besar dengan pemaparan determinan antigen pada permukaannya sehingga dengan demikian memperbesar permukaan kontak antara antigen dan antibodinya, dapat meningkatkan sensitivitas dari tes secara bermakna. Spesifisitas uji ELISA-TB Spesifisitas dari uji ELISA makro (83,33%) hampir tak berbeda (p > 0,05) dengan uji ELISA mikro (86,11%). Spesifisitas dari suatu uji serologik dipengaruhi oleh kemumian antigennya, profil spesifisitas dari antiseranya dan derajat pengenalan antara konjugat dan lawan imunnya(10). Oleh karena ketiga faktor yang mempengaruhi spesifisitas dari suatu tes adalah sama pada uji ELISA makro maupun uji ELISA mikro, maka spesifisitasnya juga tak berbeda bermakna. Bila dibandingkan dengan spesifisitas dari uji aglutinasi (74%), spesifisitas dari uji ELISA makro maupun mikro masih sedikit lebih tinggi(12). Akan tetapi bila dibandingkan dengan uji imunofluoresens (96%)13) dan uji PAP-TB (94,17%)(4), maka spesifisitas uji ELISA masih lebih rendah. Pada uji ELISA yang menggunakan mycobacterium antigen S didapatkan spesifisitas sebesar 95,5% pada daerah dengan prevalensi TB rendah dan sebesar 79,9% pada daerah dengan prevalensi TB tinggi(l4). Spesifisitas dari uji ELISA-TB di Indonesia di mana prevalensi BTA positif tergolong sedang(2,3) diperkirakan terletak di antara kedua angka tersebut. Walaupun spesifisitas dari kedua uji ELISA-TB tersebut secara keseluruhan tidak berbeda bermakna, namun bila disimak spesifisitasnya pada masing-masing golongan penyakit yang diteliti, terdapat beberapa perbedaan yang mencolok. Menarik untuk diungkapkan bahwa pada uji ELISA mikro dalam penelitian ini, hasil positif semu terutama didapatkan pada kelompok penderita kusta tipe L (50%) yang disusul oleh kelompok penderita artritis rematoid dengan faktor rematoid yang positif (9,1%). Sebaliknya pada uji ELISA makro, hasil positif semu terutama didapatkan pada kelompok penderita artritis rematoid dengan faktor rematoid yang positif (45,5%) yang disusul oleh kelompok ibu hamil non-TB (11,1%) sedangkan pada penderita kusta tipe L, tak seorangpun (0%) yang menunjukkan hasil uji ELISA makro yang positif. Perbedaan hasil pada kelompok penderita kusta tipe L tersebut belum diketahui dengan tepat. Walaupun kelompok penderita kusta yang dipakai dalam penelitian ini sudah pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya, namun pada pengobatan kusta yang berhasil, hanya antibodi kelas IgM yang menurun secara bermakna, sedangkan IgG dan IgA kadarnya tak berubah bermakna(15). Pada kelompok penderita artritis rematoid dengan faktor rematoid yang positif, memang terdapat aktivasi poliklonal dari limfosit B, sehingga rangsangan ringan oleh antigen TB yang pada orang normal hanya menyebabkan pembentukan IgG spesifik sampai batas atas nilai rujukan, pada penderita dengan faktor rematoid yang positif menyebabkan pembentukan IgG spesifik sampai di atas batas atas nilai rujukannya. Hasil positif semu dengan uji ELISA makro ditemukan pada

seorang ibu hamil (11,1%); ternyata pada pemeriksaan radiografis sesudah melahirkan, didapatkan lesi minimal di parunya dan memberikan hasil uji PAP-TB yang juga positif. Pada kelompok penderita penyakitparu lain, baik uji ELISA makro maupun uji ELISA mikro tak memberikan hasil positif semu. Efisiensi diagnostik uji ELISA-TB Efisiensi adalah gabungan dari sensitivitas dan spesifisitas dari suatu uji laboratorik. Efisiensi uji ELISA makro (84,21%) dalam penelitian ini, secara bermakna lebih tinggi daripada efisiensi uji ELISA mikro (69,47%) dan hampir sama dengan efisiensi uji imunoperoksidase tak langsung (IIPO; 82,35%). Walaupun nilai ramal positif dari kedua uji ELISA ini hampir tak berbeda, nilai ramal negatif dari uji ELISA makro jauh lebih tinggi daripada uji ELISA mikro. Dan hasil analisis data yang diperoleh dan pembahasan yang dilakukan dalam penelitian ini, dapat ditarik kesimpulan bahwa uji ELISA makro-TB merupakan sarana diagnostik yang cukup andal untuk TB paru dengan sensitivitas diagnostik (84,75%) yang lebih tinggi secara bermakna (p < 0,005) daripada uji ELISA mikro-TB (59,32%), dengan spesifisitas diagnostik (83,33%) yang hampir tak berbeda (p> 0,05) daripada uji ELISA mikro (86,11%) dan dengan efisiensi diagnostik (84,21%) yang lebih besar secara bermakna (p < 0,005) daripada uji ELISA mikro (69,47%). Walaupun demikian, penulis menekankan bahwa evaluasi hasil uji ELISA makro-TB perlu dilakukan dengan hatihati, terutama bila menyangkut penderita dengan penyakit kusta tipe L dan penderita dengan artritis rematoid atau dengan faktor rematoid yang positif. RINGKASAN

Hasil yang diperoleh dalam penelitian ini menunjukkan bahwa uji ELISA makro memiliki sensitivitas diagnostik (84,75%) yang lebih tinggi secara bermakna (p < 0,005) daripada uji ELISA mikro (59,32%) spesifisitas (83,33%) yang tak berbeda bermakna (p > 0,05) daripada uji ELISA mikro (86,11%), efisiensi diagnostik (84,21%) yang lebih tinggi secara bermakna (p <0,05) daripada uji ELISA mikro (69,47%), nilai ramal positif diagnostik (89,28%) yang hampir tak berbeda dengan uji ELISA mikro (87,5%) dan nilai ramal negatif (76,92%) yang jauh lebih tinggi daripada uji ELISA mikro (56,36%). Dari hasil analisis data yang diperoleh dan pembahasan yang dilakukan dapat ditarik kesimpulan bahwa uji ELISA makroTB merupakan sarana diagnostik yang cukup andal untuk diagnosis tuberkulosis paru, namun interprestasi hasilnya pada penderitapenderita dengan penyakit kusta tipe L dan penderita-penderita dengan faktor rematoid positif perlu dilakukan dengan hati-hati.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. WHO Regional Office for South-East Asia. Tuberculosis control in Indonesia 1952 – 1965. Report on WHO Project: SEARO 0003 and Indonesia 0050, 1968. Handojo RA. Review hasil-hasil penelitian mengenai tuberkulosis para. Laporan kepada Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Dep. Kes. RI Balai Pemberantasan PenyakitParu-Paru (BP4) Malang 1978. Gunardi AS. Pemberantasan Penyakit TB pant di Indonesia. Maj Kedokt Indon 1984; 34: 61-65. Handojo I. Ujiperoksidasc-antiperoksida se (PAP) pada penyakit tuberkulosis pans. Surabaya, Indonesia: Universitas Airlangga, 198. 213 pp. Disertasi. Kardjito T, Handojo I, Grange JM, Mauch H. Elisa sebagai alat pengukur antibodi terhadap antigen Mycobacterium pada tuberkulosis pam. Kumpulan Naskah Ilmiah Konas IAPI ke VIII. 1984. Voller A, Bidwell DE, Barlett A. The enzyme linked immunosorbent assay (ELISA). A guide with abstracts of microplate application. 1st ed. London: Dynatech Europe, Borough House, 1979: 35–38. Tijssen P. Practice and theory of enzyme immunoassay. 1st ed. Amsterdam: Elsevier, 1985 : 88–89 and 393-411. Galens RS. Application of the predictive value model in the analysis of test effectiveness. Cllin Lab Med 1982; 2: 685-690. Handojo I. Recent development in the clinical usage of peroxidase-antiperoxidase (PAP) test in pulmonary tuberculosis. Proc Intemat Symp. Update on pulmonary diseases. 1989 : 47-61. Schuurs AHMW, Van Weeman BK. Enzyme Immunoassay (Review). Clin Chem Acta 1977; 81: 1–140. Adimasta MR. Studi perbandingan antara polimerdan non-polimer antigen pada hasil uji immunoperoksidase dalam serodiagnosa penyakit tuberkulosis pan'. Skripsi di Fakultas Farmasi Universitas Airlangga Surabaya 1984. Chaparas SD. Immunity in tuberculosis. Bull WHO 1982; 60(4): 447-462. Nassau E, Merrick AJ. The fluorescent antibody test in human tuberculosis. A pilot study. Tubercle 1970; 51: 430–436. Benyamin RG, Daniel TM. Serodiagnosis of tuberculosis using the enzymelinked immunosorbent assay (ELISA) of antibody to mycobacterium tuberculosis antigen 5. Am Rev Respir Dis 1982; 126: 1013–1016. Ivanyi J. Pathogenic and protective interactions in mycobacterial infections. Clin Immunol Allerg 1986; 6: 127–157.

Penelitian klinis ini dilakukan terhadap 59 penderita TB paru aktif dewasa (lebih dan 15 tahun) dengan BTAdahak positif (35 dengan biakan dahak dan uji PAP-TB positif dan 24 dengan biakan dahak negatif dan uji PAP-TB positif), 34 perawat sehat dan 36 penderita penyakit lain bukan TB yang datang berobat ke Balai Pemberantasan Penyakit Paru (BP4) di Malang atau pusat kesehatan yang lain. Tujuan dari penelitian ini ialah untuk mengetahui nilai klinis dari uji ELISA makro-TB pada penyakit TB paru. Pada sera dari semua penderita dan perawat tersebut di atas, dilakukan uji ELISA makro dan uji ELISA mikro, untuk menentukan kadar IgG spesifik terhadap M. tuberculosis dengan menggunakan sitoplasma dari ultrasonicated M. tuberculosis var bovis BCG sebagai antigen dan dengan metoda dari Kardjito sebagai cara pemeriksaan uji ELISA.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Metoda Sederhana Pengukuran Kebisingan Lingkungan
Sukar Pusat Penelitian Ekologi Kesehatan Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI, Jakarta

PENDAHULUAN Dalam rangka pelaksanaan Program Penyehatan Lingkungan Pemukiman (PLP) periode Repelita V, Direktorat Penyehatan Lingkungan Pemukiman, Dep Kes. mengupayakan peningkatan pengawasan kualitas lingkungan. Pokok kegiatan yang dilaksanakan adalah melakukan pemantauan parameter kualitas lingkungan yang dapat menimbulkan dampak negatif terhadap kesehatan. Salah satu parameter kualitas lingkungan yang perlu segera dipantau adalah kebisingan lingkungan. Berdasarkan laporan tahunan Direktorat PLP Dep Kes. tentang adanya gangguan kebisingan di berbagai tempat seperti kegiatan pabrik pendinginan udang di Ujung Pandang, Pabrik Ban di Bogor, Penggilingan padi di Cianjur, bengkel sepeda motor di Medan menunjukkan bahwa terdapat berbagai sumber potensial penyebab kebisingan lingkungan yang merisaukan masyarakat(1). Kebisingan merupakan salah satu polutan yang sering mendapat protes dan pada umumnya merupakan hasil samping pemanfaatan teknologi(2). Sumberkebisingan dapat berasal dari mesin-mesin di pabrik, pesawat terbang yang melintas di angkasa hingga sistim suara di rumah kita sendiri; di daerah perkotaan khususnya di daerah pemukiman telah diketahui bahwa sumber utama kebisingan adalah lalu lintas jalan, terutama kendaraan bermotor. Secara umum setiap pengukuran kebisingan akan melibatkan tiga aktifitas yaitu sumber kebisingan, pengukuran kebisingan dan penerima kebisingan. Ketiga aktifitas itu, satu sama lain saling berkaitan, sehingga pengertian ketiganya diperlukan sebelum kita mencoba menyelesaikan masalah pengukuran kebisingan(1,3,4). Dalam tulisan ini akan diperkenalkan metoda sederhana pengukuran, perhitungan dan laporan kebisingan lingkungan.

BEBERAPA PENGERTIAN 1) Sound level meter atau SLM adalah alat ukur kebisingan. 2) Weighting network atau pembobotan adalah rangkaian elektronik yang kepekaannya berubah-berubah sesuai dengan perubahan frekuensi telinga manusia. Ada 3 macam pembobotan yang telah distandarisasi secara intemasional yaitu A, B dan C. Pembobotan A mendekati kesamaan pada tingkat kebisingan rendah, sedang B pada tingkat kebisingan sedang dan C pada tingkat kebisingan tinggi. Dewasa ini hanya pembobotan A digunakan secara meluas, karena B dan C tidak mencerminkan hubungan yang sesuai dengan pengujian-pengujian subjektif. 3) Background noise level atau tingkat kebisingan sekitar adalah tingkat kebisingan suatu zona yang belum terpengaruhi oleh kebisingan buatan, dengan kata lain adalah tingkat bunyi alami. 4) Noise mapping atau pemetaan kebisingan adalah suatu sketsa yang sangat teliti yang menggambarkan letak relatif dari semua titik sampling kebisingan. Ke dalam sketsa ini ditambahkan data tingkat kebisingan di sekitar titik sampling kebisingan. 5) Noise dose atau dosis kebisingan adalah potensi kebisingan yang merusak pendengaran yang tidak tergantung kepada tingkatnya, melainkan juga kepada lamanya kebisingan berlangsung. 6) DeciBel (dB) adalah satuan tingkat kebisingan. Jumlah dB adalah 10 kali logarithma (dasar 10) dari perbandingan. 7) dBA adalah satuan tingkat kebisingan; diperoleh bila menggunakan alat ukur SLM pada filter pembobotan A, dengan respons terhadap frekuensi SLM mendekati respon telinga. 8) Level Equivalent (Leq) atau tingkat kebisingan sinambung setara adalah tingkat kebisingan ajeg (steady noise) yang sama dengan kebisingan fluktuatif dalam suatu periode/interval waktu

pengukuran tersebut(4,5). ALAT UKUR KEBISINGAN Untuk mengukur tingkat kebisingan dipakai alat yang disebut sound level meter atau SLM. SLM memberikan respons kira-kira sama dengan respons telinga manusia dan memberikan pengukuran objektif serta bisa diulang-ulang tiap tingkat kebisingan. Pada umumnya SLM mempunyai pembobotan atau skala A, B dan C. Untuk pengukuran tingkat kebisingan dipakai skala A. Dalam penggunaannya SLM kadang-kadang dihubungkan dengan frequency analyzer. Alat ini berfungsi sebagai filter yang akan memberikan informasi tentang frekuensi dominan kebisingan. Informasi ini sangat berguna terutama dalam rangka pengendalian kebisingan(5). METODA PENGUKURAN Metoda pengukuran kebisingan lingkungan dan kasus kebisingan di masing-masing zona peruntukan, dilaksanakan sesuai dengan Keputusan Dirjen PPM dan PLP No. 70-I/PD.03.04.LP tahun 1992 tentang Petunjuk Pengawasan Kebisingan yang Berhubungan dengan Kesehatan, dan metoda pengukuran dan analisis kebisingan lingkungan Puslitbang KIM-LIPI(4,5). ANALISIS HASIL PENGUKURAN Kebisingan lingkungan umumnya adalah kebisingan yang berubah-ubah dengan waktu, maka harus dianalisis selama 24 jam. Artinya tingkat kebisingan sinambung setara harus dihitung 24 jam, yang selanjutnya level siang-malam disebut Lsm. Nilai Lsm inilah yang kemudian dibandingkan dengan nilai baku tingkat kebisingan seperti pada Permenkes No. 718/1987. Lsm dapat dihitung dengan rumus :
1 0,1Ls 0,1(Lm+10) Lsm = 101og –––– [ 16.10 + 8.10 ] dBA 24 di mana : Lsm = Leq selama 24 jam Lm = nilai Leq pada siang hari (16 jam) Ls = nilai Leq pada malam hari (8 jam) Lm + 10 menyatakan bahwa hasil pengukuran di malam hari ditambah 10 dB sebagai pembebanan atau koreksi khusus.

lain dengan frekuensi lain, harap diperhatikan koreksi terhadap rangkaian pembobotan A. Bila dipakai piston phone 124 dBA, 250 Hz, maka penunjukan alat ukur haruslah (124–8.6) = 115,4 dBA. Mat ukur dan kalibrasi seperti tersebut di atas merupakan peralatan yang dipakai untuk pengukuran. Peralatan lain seperti octave filter, level recorder, tape recorder, statistical analyzer dipakai untuk keperluan rekayasa pengendalian kebisingan, sepanjang alat-alat tambahan tersebut tidak akan membebani SLM bila disambungkan. Peralatan tambahan tersebut tidak boleh dipakai untuk menganalisis hasil pengukuran di lapangan dengan tujuan membandingkan dengan baku mutu. 2. Titik Ukur dan Teknik Pengukuran Titik Ukur 1) Pada dasarnya pengukuran dilakukan di tempat di mana terdapat keluhan, atau di mana dilakukan pemantauan secara permanen. Tidak diizinkan untuk melakukan pengukuran di tempat di mana sehari-hari sama sekali tidak pernah ada orang lalu lalang. 2) Pengukuran harus dilakukan di tempat terbuka, berjarak 3 meter dari dinding-dinding untuk menghindari pantulan. Kalau hal ini tidak mungkin, maka diizinkan untuk melakukan pengukuran pada jarak 0,5 meter di depan jendela terbuka. 3) Tinggi alat ukur sekitar 1,2 meter di atas tanah, harus dipasang pada statif. Dalam keadaan apapun tidal( diizinkan untuk memegang alat ukur terus menerus, kecuali pada saat mengubah control attenuator pada alat ukur. Jarak antara badan operator dan alat ukur harus cukup jauh agar tidak terjadi pantulan. Teknik Pengukuran 1) Cara pengukuran sederhana memerlukan 2 orang operator, satu orang untuk membaca alat ukur, dan satu orang untuk memberi aba-aba membaca dan mencatat hasil pengukuran. 2) Pengukuran dilakukan pada pembobotan "A" dan waktu fast. Sebelum pengukuran, alat harus dikalibrasi dengan sound level calibrator (SLC) atau piston phone dan baterai harus pada kondisi penuh atau masih diizinkan (normal). 3) Pengukuran dilakukan dengan cara pengambilan sampel sebagai berikut : • Sampel sebanyak 120 diperoleh dari waktu pembacaan tiap 5 detik selama 10 menit, pada selang waktu tertentu. Misal antara puku106.00–07.00 atau L6,7. • Jumlah sampel sepanjang hari minimal sebanyak 120 sampel, dengan perincian 9 sampel siang hari dan 3 sampel malam hari (Tabel 1). Dalam hal kebisingan diduga amat fluktuatif sehingga sulit untuk menetapkan sampel mana yang dapat mewakili suatu interval waktu tertentu, dianjurkan agar sampel diambil setiap jam, sehingga jumlah keseluruhan 24 sampel. 4) Pengukuran harus dilakukan pada cuaca yang cerah, tidak hujan, kecepatan angin tidak terlalu besar. Sebagai pengaman, pada mikropon harus selalu dipasang pelindung angin (windscreen). 5) Bila pada saat mengukur terjadi gangguan yang semestinya tak terjadi, misalnya suara pesawat terbang (kecuali di daerah sekitar lapangan terbang) dan suara geledek, maka sampel di-

Mengingat kebisingan lingkungan bersifat fluktuatif terhadap waktu, maka untuk menghitung Ls dan Lm, harus diambil sampel-sampel pengukuran selang waktu tertentu, yang dipandang mewakili tingkat kebisingan sinambung setara.
0,1L1 0,1L6 + ... T610 ] dBA Ls = 10 log 1/16 [ T110 0,1L7 0,1L9 + ... T910 ] dBA Lm = 10 log 1/8 [ T710

METODA PENGUKURAN SEDERHANA 1. Standar Alat Ukur, Peralatan dan Kalibrasi Cara ini memerlukan alat SLM dan 2 orang operator. Dianjurkan agar SLM yang digunakan kelas 1 (precision) atau serendah-rendahnya kelas 2 dan memenuhi standar SII-2025-86. Kalibrasi dilakukan setiap kali akan melakukan pengukuran. Alat untuk kalibrasi dianjurkan adalah dari jenis piezoelectric yang menghasilkan 94 dB pada 1.000 Hz. Bila digunakan alat

Tabel 1. No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Waktu dan Jumlah Pengambilan Sampel Siang Hari Malam Hari

1 8

0,1.Le

Antara Pukul Jumlah Sampel Antara Pukul Jumlah Sampel 06.00–09.00 2 22.00–24.00 1 09.00–12.00 2 24.00–03.00 1 12.00–14.00 1 03.00–06.00 1 14.00–16.00 1 16.00–18.00 1 18.00–20.00 1 20.00–22.00 1 Jumlah 9 3

Lm = 10 log ––– є te.10 dBA 8 e=1 Lm = tingkat kebisingan malam hari (8 jam) te = jumlah jam di mana tingkat kebisingan Lm berlangsung.

Menghitung Lsm, dengan rumus :
1 0,1.Ls Lsm = 10 log ––– [ 16.10 24 0,1(Lm+10) + 8.10 ] dBA

Catatan
1. Bunyi kejut yang nyata terdengar misalnya bunyi palu, harus dibaca langsung, dan tidak perlu penambahan koreksi 6 dB. 2. Bunyi kejut yang ada, namun tak terukur (misalnya ketukan pada mesin generator) harus ditambah koreksi 3 dB. Nilai koreksi ini ditambahkan pada nilai Li.J pada jam i dan j di mans ketukan terdengar. 3. Bunyi nada murni harus ditambah koreksi 6 dB, dan penambahan dilakukan pada nilai Li j pada interval i dan j di mana bunyi nada mumi terdengar. 4. Bila dalam interval waktu tertentu, terdengar bunyi sesaat (single event) yang melampaui 30 dB di atas tingkat gbising Li j pada siang hari, atau melampaui 20 dB di malam hari, maka bunyi sesaat tersebut dipandang sudah melampaui baku mutu.

batalkan dan harus diambil sampel baru path interval waktu itu juga, atau keesokan harinya. 6) Hasil pengukuran untuk tiap sampel dituliskan dalam format seperti terlihat pada Tabel 2.
Tabel 2. Ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 60 65 63 70 72 57 55 72 70 68 61 62 72 68 66 60 59 62 64 65 62 65 70 62 59 70 63 65 67 68 Tingkat kebisingan L6.7 Tingkat Kebisingan (dBA) 63 67 71 65 59 69 70 59 61 62 65 63 59 72 58 57 71 60 60 61 68 64 58 73 59 62 73 61 59 60 70 61 61 75 59 64 56 57 58 58 71 62 62 77 61 66 57 58 72 57 72 59 60 78 59 68 58 59 73 59 73 67 63 67 71 69 64 60 74 64 75 57 64 68 68 70 61 65 59 65 78 77 58 69 70 59 60 68 70 67

PELAPORAN Pengukuran di daerah industri, baku mutu 70 dBA. Keluhan : Generator selalu dihidupkan antara pukul 10.00-14.00. Akan dihitung Lsm dan dibandingkan dengan baku mutu. Pemecahan : Ditetapkan untuk diambil sampel tiap jam. Di sini hanya diberikan suatu contoh saja untuk menghitung L6,7 (i=6, j=7), selanjutnya untuk menghitung Lsm(4,6-9). 1) Tingkat kebisingan L6,7, dimasukkan ke dalam Tabel 2. 2) Data dikelompokkan dengan interval 5 dBA (Tabel 3).
Tabel 3. Pengelompokan Data Interval 5 dBA Interval 55 – 60 60 – 65 65 – 70 70 – 75 75 – 80 Frekuensi 29 sampel 32 sampel 29 sampel 24 sampel 6 sampel

3.

Menghitung Tingkat Kebisingan tiap jam (Li,j), siang hari (Ls), malam hari (Lm), dan siang-malam (Lsm). 1) Setelah hasil pengambilan sampel dimasukkan ke dalam Tabel 2, maka harga Li,j dihitung sebagai berikut : – Kelompokkan ke-120 sampel dalam interval 5 dB. Li,j dapat dihitung dari rumus :
1 N 0,1.Lk Lij = 10 log –––– є nk.10 dBA 120 k=1 Lij : tingkat kebisingan interval jam i dan j nk : jumlah sampel yang mempunyai nilai Lk. Untuk selanjutnya ulangi untuk harga Lij pada interval waktu yang lain.

Nomor 1 2 3 4 5

3) Lij dihitung dengan rumus :
7,75 7,25 6,75 6,25 L6,7 = 10 log 1/120 [ 6.10 + 24.10 + 29.10 + 32.10 + 5,75 29.10 ] dBA = 59,88 dBA

2) Setelah semua harga Lij dihitung maka harga Ls, Lm dan Lsm dapat diselesaikan. • Menghitung Ls (siang hari), selama 16 jam dengan rumus :
1 16 0,1.Le Ls = 10 log ––– є te.10 dBA 16 e=1 Ls = tingkat kebisingan siang hari (16 jam) te = jumlah jam di mana tingkat kebisingan Ls berlangsung.

Untuk penghitungan Lsm, maka dapat diberikan contoh seperti di bawah sesuai dengan teknik pengukuran; setelah dihitung dengan cara di atas didapat sebagai berikut (Tabel 4) : 4) Menghitung Ls dan Lm dari contoh data di atas.
6,92 70,4 7,52 7,54 95,2 6,43 Ls = 10 log 1/16 [10 +10 +10 +10 +10 +10 + 7,02 6,85 6,28 10 +10 +10 ] = 65,1dBA 5,54 5,04 6,15 Lm = l0 log l/8 [10 + 10 + 10 ] = 46,8 dBA

• Menghitung Lm (malam hari), selama 8 jam dengan rumus :

0,1.Ls 0,1(Lm+10) Lsm = 10 log 124 [16.10 + 8.10 ] = 56 dBA Tabel 4. Nomor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Hasil Perhitungan Tingkat Kebisingan Siang Interval 06.00-07.00 08.00-09.00 09.00-10.00 11.00-12.00 12.00-14.00 14.00-16.00 16.00-18.00 18.00-20.00 20.00-22.00 dBA 69,2 70,4 75,2 75,4 95,2 64,3 70,2 68,5 62,8 Malam Interval 22.00-24.00 24.00-03.00 03.00-06.00 dBA 55,8 50,4 61,5

nya laporan tersebut data yang didapat tidak akan berguna. Dari kesimpulan di atas, dapat disarankan bahwa dengan peralatan dan perhitungan sederhanapun akurasi hasil tidak kalah dengan penggunaan alat automatik. Selanjutnya dengan membandingkan harga SLM automatis tiga kali harga alat sederhana, diharapkan para pelaksana memilih alat sederhana, dengan catatan perhitungannya benar. Dan dengan SLM sederhana data yang didapat lebih banyak, sehingga kesalahan sampling dan perhitungan dapat terabaikan.
KEPUSTAKAAN 1. Dir-Jen PPM & PLP, Dep.Kes. Rencana Kegiatan Pengawasan Kebisingan yang Berhubungan dengan Kesehatan Masyarakat, Pelatihan Petugas Pengawas Tingkat Kebisingan, KLKM-Kalasan, Yogyakarta, 13-31 Oktober 1992. Subagio. Pen gukuran dan Penilaian Kebisingan, Staf PengajarJurusan Teknik Mesin, UGM, Yogyakarta, 13-31 Oktober 1992. Menteri Kesehatan RI. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, tentang Kebisingan yang Berhubungan dengan Kesehatan, No.718/Men.Kes/ Per/XI/1987. Dir-Jen. PPM dan PLP, Dep.Kes. Keputusan Dir-Jen PPM & PLPDep.Kes, tentang Petunjuk Penyelenggaraan Pengawasan Kebisingan yang Berhubungan dengan Kesehatan, 1992. Perwakilan Bruel & Kjaer. Pengukuran Suara, P.T.P.D. Bah Bolon Trading Co, J1. Tanah Abang IV/17, Jakarta, 1985. Balai Pelayanan Ergonomi Kesehatan dan Keselamatan Kerja, Departemen Tenaga Kerja Propinsi D.I. Yogyakarta. Teknik Pemeriksaan Kebisingan di Perusahaan, Pelatihan Petugas Pengawas Tingkat Kebisingan, KLKM Kalasan, Yogyakarta, 13-31 Oktober 1993. International Organization for Standardization. ISO Recommandation R19996, Acoustics, Assesment of Noise, With Respect to Community Response, 1st Ed, Switzerland. May, 1971. Koesoemawardana M. Lokakarya Baku ukur Air, Udara dan Kebisingan Lingkungan, Makalah I, Penerapan Baku Ukur Kebisingan Lingkungan di Surabaya, Denpasar, Kupang, Ujung Pandang dan Medan, Puslitbang KIM-UPI, Jakarta 19-20, 1992. Koesoemawardana M. Pengembangan Baku Mutu dan Upaya Pemantauan Kebisingan, Getaran dan Cahaya, Bidang Metrologi Akustik, Puslitbang KIM-UPI, Jakarta, 19-20 Februari 1992.

2.

KESIMPULAN DAN SARAN Dari uraian di atas dapat disimpulkan bahwa : • Untuk melaksanakan pengukuran kebisingan lingkungan perlu mendalami beberapa istilah yang berhubungan dengan pengukuran. • Harus mampu memilih dan membandingkan alat mana yang seharusnya digunakan. Hal ini akan menentukan metoda mana yang harus digunakan, sehingga akan memudahkan dalam menganalisis. • Langkah-langkah dan persyaratan dalam melakukan pengukuran harus dipahami benar. Sebab kesalahan lokasi pemasangan, peralatan, perhitungan akan menyebabkan kesalahan data selanjutnya. • Setelah melakukan sampling, data dikelompokkan, dihitung tingkat kebisingan sinambung setara. Setelah itu baru dibandingkan dengan baku mutu yang masih berlaku. • Laporan akhir dari semua kegiatan harus dibuat, tanpa ada-

3. 4. 5. 6.

7. 8.

9.

Never fear shadows, they simply means there's fight shining somewhere nearby

Kandungan Cadmium (Cd) pada Ikan Laut Segar di Muara Baru, Jakarta, 1991
Djarismawati, Riris Nainggolan Pusat Penelitian Ekologi Kesehatan, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI, Jakarta

ABSTRAK Ikan laut segar merupakan bahan makanan yang banyak digemari masyarakat; oleh karena itu antara lain perlu dicari informasi untuk mengetahui seberapa jauh kandungan Cadmium (Cd) di dalarrr tubuh ikan. Dengan demikian masyarakat yang gemar makan ikan laut segar dapat terhindar dari kontaminasi logam Cadmium (Cd). Penelitian ini bersifat eksploratif untuk mengetahui tingkat kontaminasi logam Cadmium (Cd) pada ikan laut segar dan melihat adanya hubungan antara berat ikan dengan kandungan Cadmium. Sampel ikan yang diambil dari tempatpelelangan di Muara Baru diberi es dan dimasukkan ke dalam thermos, kemudian dibawa ke Laboratorium. Sebelum pemeriksaan dilakukan destruksi dengan penambahan H2SO4, H2O2 dan akuades. Kemudian kadar Cadmium diukur dengan AAS. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kadar Cadmium berkisar antara 0,21 ppm – 0,70 ppm pada ikan bawal yang sudah melebihi Nilai Ambang Batas (0,2 ppm). Kadar Cadmium pada ikan bandeng sebagian besar juga sudah melampaui Nilai Ambang Batas, yaitu berkisar antara 0,15 ppm – 0,35 ppm; demikian pula kadar Cadmium (Cd) pada sebagian besar ikan kembung yang berkisar antara 0,15 ppm – 0,35 ppm. Hasil uji statistik dengan korelasi product moment antara berat ikan dengan besarnya kandungan Cadmium ternyata tidak ada hubungan. Dari penelitian ini dapat diambil kesimpulan bahwa beberapa jenis ikan laut segar yang dijual di tempat pelelangan ikan Muara Baru Jakarta sudah banyak yang terkontaminasi dengan logam berat Cadmium (Cd). Untuk itu perlu peningkatan pengawasan oleh pemerintah atas industri yang membuang limbahnya ke sungai.

PENDAHULUAN Ikan laut segar merupakan bahan makanan yang banyak digemari oleh masyarakat dan merupakan sumber protein yang sangat baik sebagai bahan pelengkap yang ideal bagi jenis makanan biji-bijian dan serat yang pada umumnya banyak dikonsumsi masyarakat Indonesia. Ikan juga merupakan sumber vitamin dan lemak tidak jenuh yang cukup baik dan dapat meningkatkan gizi masyarakat. Tingkat konsumsi ikan laut segar menurut survai Dinas Pertanian Jakarta mencapai 57% di-

bandingkan dengan tingkat konsumsi ikan darat segar(1). Di lain pihak diketahui adanya kecenderungan meningkatnya pencemaran logam berat dari tahun ke tahun di perairan Teluk Jakarta. Hal ini dapat berakibat meningkatnya kandungan logam berat pada ikan di sekitar perairan Teluk Jakarta yang banyak dikonsumsi oleh masyarakat. Salah satu logam berat yang berbahaya bagi tubuh manusia dan terkandung dalam bahan makanan yang tercemar adalah Cadmium (Cd). Bila ikan yang dikonsumsi masyarakat mengan-

dung Cadmium (Cd) dan dikonsumsi dalam jangka waktu yang lama, maka akan terjadi akumulasi logam Cadmium (Cd) pada tubuh manusia, yang kemungkinan besar dapat menimbulkan keracunan, kerusakan ginjal, kerusakan pada sistem saraf dan hilangnya kalsium pada tubuh(2,3). Meningkatnya pencemaran perairan Teluk Jakarta terutama di Muara Baru tidak terlepas dari kemajuan pembangunan di bidang industri. Keadaan ini sebenarnya dapat dihindari melalui pembangunan berwawasan lingkungan yang dikenal dengan pembangunan berkelanjutan. Dalam hal ini pembangunan dapat terlaksana secara berkesinambungan, sehingga dapat meningkatkan kesejahteraan penduduk dan masyarakat, tanpa mengurangi kemampuan sumber alam dan lingkungan untuk menghidupi generasi masa depan. Dalam konsep ini terlihat keterkaitan timbal balik yang sangat erat antara tiga unsur yaitu: manusia, lingkungan hidup dan pembangunan(4). Sehubungan dengan itu perlu dilihat kecenderungan peningkatan logam berat Cadmium pada ikan laut segar yang banyak dikonsumsi manusia, jenis ikan laut segar yang memiliki kandungan logam Cadmium lebih besar dan hubungan antara berat ikan dengan kadar Cadmium. Hasil penelitian ini dapat digunakan untuk menentukan langkah yang harus dilakukan untuk mencegah timbulnya masalah kesehatan pada manusia yang mengkonsumsi ikan tersebut. BAHAN DAN CARA Pengambilan sampel ikan laut segar dilakukan di Tempat Pelelangan Wan di Muara Baru Jakarta Utara berupa jenis ikan Bawal, Bandeng dan Kembung. Wan yang diambil sebagai sampel mempunyai berat antara 40-120 gram. Jumlah sampel yang diperiksa45 ikan dengan 3 jenis dan frekuensi pemeriksaan 3 kali. Sampel ikan yang diambil pada pagi hari dimasukkan ke dalam peti es agar ikan tetap segar. Di laboratorium, dilakukan destruksi bagian yang dapat dimakan, ditimbang kemudian dimasukkan ke dalam botol Erlenmeyer, lalu ditambahkan 25 ml H2SO4 pekat dan didihkan dengan penambahan batu didih selama 4 jam; untuk mempercepat oksidasi ditambahkan N2S2 sedikit demi sedikit yang berfungsi sebagai oksidator. Kemudian didinginkan dan disaring dengan kertas saring. Selanjutnya diukur kadar logam berat Cadmium dengan Atomic Absorbtion Spectrophotometer (AAS) yang dikonversikan dalam satuan ppm dengan rumus sebagai berikut : 250 ml 1000 gram ppm Cd terdeteksi x ––––– x –––––––––––––– 1000 ml gram edible part

Tabel 1. Kandungan Cadmium Ikan Bawal di Muara Baru Jakarta, 1991 Pemeriksaan I Nomor Urut ikan 1 2 3 4 5 Edible Part Rata-rata Berat Ikan (g) 84 82 80 80,5 81,5 45 81,6 0,50 Kadar Cd (ppm) 0,70 0,50 0,40 0,50 0,40 Pemeriksaan II Berat titan (g) 100 98,5 102 100 100 60 100,1 0,26 Kadar Cd (ppm) 0,29 0,21 0,29 0,25 0,25 Pemeriksaan III Berat Ikan (g) 120 119 119 120 120 60 119,6 0,34 Kadar Cd (ppm) 0,40 0,35 0,30 0,30 0,35

Dari 15 sampel yang diperiksa, terlihat 100% sampel ikan Bawal mengandung kadar Cadmium yang telah melebihi Nilai Ambang Batas yang sudah ditentukan FAO/WHO (0,2 ppm)(5) (Tabel 1). Hasil penelitian (tabel 2) menunjukkan kadar Cadmium tertinggi adalah 0,35 ppm dengan berat ikan antara 79-102 gram, sedangkan kadar Cadmium terendah 0,15 ppm dengan berat ikan 78 gram. Hampir semua (93,3%) sampel ikan Bandeng menunjukkan kadar Cadmium yang sudah melewati Nilai Ambang Batas (0,20 ppm).
Tabel 2. Kandungan Cadmium Ikan Bandeng di Muara Baru Jakarta, 1991 Pemeriksaan I Nomor Urut titan 1 2 3 4 5 Edible Part Rata-rata Tabel 3. Berat Ikan (g) 60 61 61 60 60,5 45 60,5 0,29 Kadar Cd (ppm) 0,28 0,28 0,33 0,28 0,28 Pemeriksaan II Berat Ikan (g) 80 78 80 79 79 50 79,2 0,28 Kadar Cd (ppm) 0,35 0,15 0,30 6,25 0,35 Pemeriksaan III Berat Ikan (g) 102 101 101 101,5 100 50 101,1 0,32 Kadar Cd (ppm) 0,35 0,25 0,35 0,35 0,30

Kandungan Cadmium Ikan Kembung di Muara Baru Jakarta, 1991 Pemeriksaan I Pemeriksaan II Berat Ikan (g) 61 64 62 62 61 50 0,30 62 0,26 Kadar Cd (ppm) 0,25 0,30 0,25 0,25 0,25 Pemeriksaan III Berat Ikan (g) 79 78 78 79 81 50 79. 0,25 Kadar Cd (ppm) 0,35 0,20 0,15 0,25 0,30

Nomor Urut titan 1 2 3 4 5 Edible Part Rata-rata

Berat titan (g) 40 42 41 38 38 25 39,8

Kadar Cd (ppm) 0,28 0,44 0,28 0,22 0,30

HASIL DAN PEMBAHASAN Hasil penelitian kandungan Cadmium pada ikan taut segar di Muara Baru Jakarta dapat dilihat pada tabel 1. Berat sampel ikan yang diperiksa berbeda setiap waktu pengambilan karena akan dilihat korelasi antara berat ikan dengan kandungan Cadmium. Kadar Cadmium tertinggi pada ikan Bawal ialah 0,70 ppm dengan berat ikan 84 gram, sedangkan kadar Cadmium terendah 0,21 ppm pada ikan Bawal dengan berat 98,5 gram.

Pada tabel 3 terlihat kadar Cadmium tertinggi 0,44 ppm pada Kembung yang beratnya 42 gram, sedangkan kadar

Cadmium tcrendah 0,15 ppm dcngan berat Kembung 78 gram. Hampir semua sampel ikan Kembung (93,3%) menunjukkan kadar Cadmium di atas Nilai Ambang Batas (0,20 ppm). Dari hasil penelitian kandungan Cadmium pada ikan laut segar di Muara Baru Jakarta terlihat bahwa semua sampel ikan laut segar sudah terkontaminasi dengan logam Cadmium. Dari 45 sampel ikan (Bawal, Bandeng dan Kembung), hanya 2 sampel (4,4%) yang tidak melewati Nilai Ambang Batas (0,2 ppm). Unsur logam berat Cadmium dapat masuk ke dalam tubuh ikan melalui rantai makanan, insang dan diffusi permukaan kulit(6). Tingginya kadar Cadmium dalam tubuh ikan laut segar tidak terlepas dari tingginya kadar Cadmium di dalam air laut dan endapannya. Logam berat Cadmium di perairan akan meningkat bila limbah yang banyak mengandung logam berat masuk ke perairan. Limbah ini bisa berasal dari aktivitas taut dan darat. Salah satu aktivitas di darat ialah industri, karena banyaknya industri yang menggunakan logam berat Cadmium sebagai bahan baku, maka limbah dari industri pun banyak mengandung logam berat Cadmium(7). Dari hasil uji statistik dengan korelasi product moment yaitu dengan mengkorelasikan berat ikan dengan besarnya kandungan Cadmium menghasilkan koefisien korelasi pada ikan Bawal sebesar: -0.1604, Bandeng +0,04666, Kembung -0,01290. Dengan melihat angka koefisien korelasi tersebut ternyata tidak ada hubungan antara berat ikan segar dengan besarnya kandungan Cadmium walaupun beberapa hasil penelitian menunjukkan adanya korelasi. Namun demikian tidak berarti bahwa logam berat Cadmium tidak terakumulasi dalam tubuh ikan. Akumulasi Cadmium yang terjadi dalam tubuh ikan lebih kecil bila dibandingkan dengan pertambahan berat ikan karena mendapat pengenceran dari proses pertumbuhan(8). Pada tabel 1, 2, 3 dapat dilihat bahwa kadar logam berat Cadmium pada ikan taut segar sudah melampaui Nilai Ambang Batas; namun demikian dapat ditentukan ikan taut segar mana yang paling banyak mengandung logam berat Cadmium, dengan memperbandingkan antara rata-rata kadar Cadmium dengan rata-rata berat badan masing-masing jenis ikan.
Gambar 1. Kandungan Cadmium dibandingkan dengan berat ikan

Dari gambaran di alas dapat dilihat bahwa hasil nilai per0,36 0,30 bandingan untuk ikan Bawal–––– = 0,0036, Bandeng–––– = 100,45 80,26 0,27 0,0037 dan Kembung ––––– = 0,0045. 60,26 Dari hasil perbandingan tersebut dapat diketahui bahwa ikan Bawal lebih aman untuk dikonsumsi bila dibandingkan dengan Bandeng dan Kembung. Ikan laut segar yang sudah terkontaminasi dengan logam Cadmium dalam kadar yang cukup tinggi dan dimakan oleh masyarakat secara terus-menerus dapat mengakibatkan gangguan kesehatan antara lain merusak ginjal, tekanan darah tinggi, kerusakan pada hati, gangguan sistem saraf pusat serta berkurangnya sel-sel darah merah. Dampak akumulasi Cadmium pada manusia sangat lama yaitu antara 5–10 tahun bahkan yang terjadi di Jepang setelah 30 tahun(9). KESIMPULAN DAN SARAN Dari hasil dan pembahasan penelitian kandungan Cadmium pada ikan segar di Muara Baru Jakarta ini dapat diambil kesimpulan sebagai berikut : 1) Ikan laut segar dari TPI Muara Baru Jakarta yang dikonsumsi oleh masyarakat, terutama ikan Bawal, Bandeng dan Kembung telah mengandung logam berat Cadmium yang telah melebihi Nilai Ambang Batas sebanyak 95,6%. 2) Kandungan Cadmium pada ikan Bawal lebih besar bila dibandingkan dengan ikan Bandeng dan Kembung sesuai dengan berat ikan Bawal. Tapi dari hasil perbandingan kadar Cadmium dalam ikan dengan berat ikan, ternyata ikan Bawal dan Bandeng relatif lebih aman, bila dibandingkan dengan ikan Kembung. 3) Korelasi antara berat ikan dengan besarnya kandungan Cadmium dalam ikan Bawal, Bandeng dan Kembung -0,1604, +0.4666, -0,0129 yang berarti berat ikan tidak ada hubungannya dengan besar kandungan Cadmium. Berdasarkan kesimpulan di atas dapat diberikan saransaran : 1) Perlu ditingkatkan pengawasan terhadap pengolahan limbah industri. 2) Perlu diadakan penelitian lebih lanjut mengenai logam Cadmium pada ikan laut segar berdasarkan areal penangkapan. 3) Sanitasi bahan makanan perlu digalakkan terutama di tempat-tempat umum agar tidak memperburuk kondisi bahan makanan yang tersedia.

KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. Divas Perikanan Jakarta; Konsumsi Ikan tahun 1989. Sutamihardja RM. Limbah Industri dan Kesehatan Masyarakat Widyapura No. 3 th VII Juli–Agustus 1990. Forstuer U. Metal Pollution in Aquatic Environment. Berlin-HeilterbergNew York: Springer Verlag, 1981. M. Alwi Dahlan. Kesehatan dan Pembangunan Berkelanjutan. Seminar Nasional HAKLI. Jakarta, 29 Januari 1991.

5. 6. 7.

World Health Organization. Fish and Shellfish Hygiene. Report of WHO, Expert Commiue Convemed in Cooperation with FAO, Geneva, 1975. Mandelli E. Monitoring of Trace Elements other than Radio-Nuclides.FAO Fisheries Technical Paper No. 150 Part II 1976. Sofyan Yatim. Distribusi Unsur Logam Berat dalam Air Laut Permukaan Teluk Jakarta. Laporan Penelitian PAIR BATAN 1980.

8. 1.

Horas P Hutagalung. Hubungan antara Kadar Logam Berat dengan Panjang, Berat Dian Samgeh. Kongres Nasional Biologi VII, Palembang 29–31 Juli 1985. Sitting Marshal. Handbook of Toxic and Hazardous Chemical. Park Ridge, New Jersey, USA: Novys Publ 1981.

Pola Pembiayaan Penderita Rawat Inap di Paviliun RSUD Pamekasan
IN. Dana Susadi UPF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Pamekasan

ABSTRAK Pola pembiayaan pemakai jasa rumah sakit pada umumnya terbagi atas 4 kategori, yaitu : penderita yang membayar sendiri, penderita yang ditanggung olch asuransi kesehatan pemerintah, penderita yang ditanggung oleh asuransi kesehatan swasta, dan penderita yang ditanggung olch perusahaan tempat dia bckcrja. Penelitian terhadap 1098 penderita yang dirawat inap di Paviliun RSUD Pamekasan pada periode 1 tahun, antara 1 April 1991 sampai dengan 31 Maret 1992, menunjukkan bahwa pola pembayaran masih didominasi oleh kelompok penderita yang membayar sendiri, yaitu 903 penderita (82,24%). Secara ekonomis kelompok ini tergolong kelompok yang memiliki risiko tinggi untuk menyebabkan bad debt. Sedangkan 2 kelompok lainnya, kelompok penderita yang dibayar PHB dan kelompok dibayar perusahaan, jumlahnya masih jauh lebih sedikit, yaitu masing-masing 187 penderita (17,03%) dan 8 penderita (0,72%). Masih belum jelas sebabnya mengapa penderita yang pembiayaannya ditanggung oleh asuransi PHB punya rata-ratahari rawat lebih tinggi, yaitu 7,17 hari, dibandingkan dengan rata-rata hari rawat penderita yang membayar sendiri (4,33 hari) dan pendcrita yang ditanggung perusahaan (4,1 hari). cenderung untuk mempunyai rnasalah dalam pembiayaan kegiatan operasionalnya. Di negara maju yang pembiayaan keschatannya didasarkan alas penggantian pihak ketiga, ternyata kelompok pembayar sendiri ini memang merupakan masalah dalam pembiayaannya. Oleh karena iiu, Rumah Sakit di negara maju tersebut akan berusaha sebanyak mungkin menjaring penderita yang memiliki asuransi kesehatan(1). Di Indonesia khususnya, dan di Asia umumnya (selain Jepang), perkembangan asuransi kesehatan lebih lambat dibandingkan dengan negara-negara Amerika Latin. Hal ini tidak lepas dari faktor sosial ekonomi masyarakat. Dalam keadaan sosial ekonomi yang masih lemah, kesehatan belum merupakan kebutuhan pokok mereka(2).

PENDAHULUAN Pola pembiayaan pcmakai jasa rumah sakit pada umumnya terbagi atas 4 kategori, yaitu : penderita yang membayar sendiri, penderita yang ditanggung oleh asuransi kesehatan pemerintah, penderita yang ditanggung oleh asuransi kesehatan swasta, dan penderita yang ditanggung oleh perusahaan tempat dia bekerja. Penderita yang membayar sendiri ditandai dengan tingkat ketidak pastian pembayaran yang relatif lebih tinggi dari ketiga golongan lainnya. Ini berarti bahwa secara ekonomis kelompok ini sebetulnya tergolong kelompok yang memiliki risiko tinggi untuk menyebabkan bad debt. Dcngan demikian, rumah sakit yang memiliki pola pembiayaan penderita dengan dominasi kelompok pembayar sendiri tersebut sccara teoritis akan

TUJUAN PENFLITIAN Penelitian ini dilakukan dengan maksud untuk mengetahui pola pcmbiayaan penderita yang menjalani rawat inap di Paviliun RSUD Pamckasan sclama kurun waktu satu tahun, antara 1 April 1991 sampai dengan 31 Maret 1992. BAHAN DAN CARA PENELITIAN Penclitian dilakukan secara retrospektif, dan bahan penelitian diambil dari arsip rincian pembayaran pcndcrita-pcndcrita yang menjalani rawat inap di Paviliun RSUD Pamekasan antara 1 April 1991 sampai dengan 31 Maret 1992. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Selama kurun waktu saw tahun, antara 1 April sampai dengan 31 Marct 1992, telah dirawat 1098 pcndcrita di Paviliun RSUD Pamckasan, yang mencakup pcnderita-pcndcrita yang mendapat layanan bidang bedah, penyakit dalam, anak, mata, saw kebidanan dan pcnyakit kandungan. POLA PEMBAYARAN Masalah biaya senantiasa menjadi penghalang bagi penderita untuk mendapatkan pengobatan dan perawatan di Rumah Sakit. Bagi penderita yang dibiayai oleh pihak ketiga, tentunya halangan di was kurang dirasakan bila dibandingkan dengan mereka yang harus membiayai sendiri biaya Rumah Sakit. Pihak ketiga yang dimaksud di atas dapat berupa majikan atau perusahaan tempatpenderitabekerja, atau berupa asuransi atau dana upaya pemeliharaan kesehatan.

Dari kctiga kclompok ini, kclompok yang mcmbayar sendiri merupakan jumlah yang tcrbesar, yaitu sebanyak 903 pcndcrita (82.24%). Sedangkan 2 kelompok lainnya, kelompok dibayar PHB dan kelompok dibayar perusahaan, jumlahnya masih jauh lcbih sedikit, yaitu masing-masing 187 pcndcrita (17.03%) dan 8 pcndcrita (0.72%). (lihat tabel 1). Data ini tampaknya tidak berbeda jauh dengan data terbatas di Jakarta yang juga menunjukkan bahwa polapembiayaan penderita masih didominasi oleh kelompok pembayar scndiri (Tabel 2). Pola pembayaran scperti ini tentunya menimbulkan risiko terjadinya bad debt. Di Jakarta, bad debt tersebut sekitar 5-20%(2).
Tabel 2. Pola Pembiayaan Penderita di Beberapa Rumah Sakit di Jakarta Tahun 1990 Cara Pembayaran A. Bayar sendiri B. Dibayar perusahaan C. Dibayar Askes/PIIB D. Dibayar Askes swasta RS A 43% 40% 7% 10% RS B 83% 109'0 – 7% RS C 71% 14% 6% 9%

Keterangan : a. Tingkat akurasi data masih perlu dipertajam akibat lerbatasnya data keuangan yang tersedia. b. RS A, RS B, dan RS C adalah rumah sakit swasta. (Dikutip dari : 2).

Tabel 1.

Pola Pembiayaan Penderita Rawat Inap di Paviliun RSUD Pamekasan Penanggung Biaya

Dengan belum berkembangnya asuransi keschatan (swasta) maka dapat dipahami kalau pembiayaan pcnderita dengan cara ini masih relatif kecil. Meskipun demikian, pembayaran olch pihak ketiga ternyata tidak lepas dari kelemahan. Tagihan yang diajukan ke perusahaan rata-rata dilunasi dalam waktu cukup lama, yaitu dua bulan, sedangkan PHB rata-rata melunasi sekitar 2-4 bulan. Adanya kesenjangan waktu pelunasan tersebut merupakan suatu hal yang patut diperhatikan oleh manager keuangan rumah sakit(2).

Bulan

Sendiri Jumlah % 78,37 77,10 83,13 85,91 77,46 81,81 80,85 86,59 93,06 85,91 73,98 80,48 82,24 58 64 69 61 55 63 76 84 94 122 91 66 903

PHB Jumlah 14 18 13 10 14 14 17 13 7 20 31 16 187 % 18,91 21,68 15,66 14,08 19,71 18,18 18,08 13,40 6,93 14,08 25,20 19,51 17,03

Perusahaan Jumlah 2 1 1 – 2 – 1 – – – 1 – 8 % 2,70 1,20 1,20 – 2,81 – 1,06 – – – 0,81 – 0,72

Jumlah

April '91 Mei'91 Juni '91 Juli'91 Agustus '91 September'91 Oktober '91 November'91 Desember'91 Januari '92 Februari '92 Maret '92 Jumlah

74 83 83 71 71 77 94 97 101 142 123 82 1098

JUMLAH HARI PERAWATAN Penelitian ini menunjukkan bahwa rata-rata hari perawatan penderita yang pembiayaannya ditanggung oleh asuransi PHB jauh lebih tinggi dibandingkan dengan penderita yang membayar sendiri maupun penderita yang ditanggung oleh perusahaan. Rata-rata hari rawat penderita PHB adalah 7,17 hari, sedangkan rata-rata hari rawat pendcrita yang membayar sendiri dan penderita yang ditanggung perusahaan masing-masing 4,33 hari dan 4,1 hari (Tabel 3).
Tabel 3. Jumlah Hari Perawatan dan Rata-rata Hari Perawatan Penderita Rawat Inap di Paviliun RSUD Pamekasan Jumlah Penderita 903 187 8 1098 Jumlah Hari Rawat 3914 1342 33 5289 Rata-rata Hari Rawat 4,33 7,17 4,1 4,81

Penanggung Biaya

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pola pembayaran penderita yang dirawat inap di Paviliun RSUD Pamekasan dapat dibagi atas 3 kelompok, yaitu kelompok pertama : penderita yang membayar sendiri, kelompok kedua : penderita yang ditanggung asuransi Per= Husada Bakti (PHB) dan kelompok ketiga : penderita yang ditanggung perusahaan.

Sendiri PHB Perusahaan Jumlah

Masih belum jelas kenapa hari rawat rata-rata penderita pe-

serta PHB tersebut begitu tinggi dibandingkan dengan penderita yang membayar sendiri maupun penderita yang dibayar perusahaan. Kemungkinan bahwa penderita peserta PHB lebih merasa terlindungi oleh PHB dalam pembayaran biaya Rumah Sakit, sehingga mercka lebih siap meskipun terpaksa harus dirawat lebih lama di Rumah Sakit, yang tentunya akan menyebabkan membengkaknya biaya perawatan. Tapi kemungkinan ini mengandung kelemahan, sebab kelompok penderita yang biayanya ditanggung oleh perusahaan ternyata rata-rata hari perawatannya jauh lebih rendah dibandingkan dengan peserta PHB. Di Amerika Serikat, rata-rata hari perawatan penderita yang dirawat di Rumah Sakit swasta adalah 6,6 hari, sedangkan di Rumah Sakit Pemerintah Lokal (District) adalah 7,8 hari(4). Di RSI Surabaya, Abdul Mukty(1), mendapatkan bahwa rata-rata lamanya dirawat di Unit Paviliun adalah 4 hari untuk Penyakit Anak, 7 hari untuk Penyakit Dalam, 8 hari untuk Penyakit Bedah dan 7 hari untuk Penyakit Kandungan. KESIMPULAN Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pola pembayaran penderita yang dirawat imp di Paviliun RSUD Pamekasan ma-

sih didominasi oleh kelompok penderita yang membayar sendiri (82.24%). Sedangkan dua kelompok lainnya, kelompok penderita yang dibayar PHB dan kelompok dibayar perusahaan, jumlahnya masih jauh lebih sedikit, yaitu masing-masing 187 penderita (17.03%) dan 8 penderita (0.72%). Dilihat dari rata-rata hari rawat, kelompok penderita yang pembiayaannya ditanggung olch asuransi PHB punya rata-rata hari rawat lebih tinggi, yaitu 7,17 hari, sedangkan rata-rata hari rawat penderita yang membayar sendiri dan penderita yang ditanggung perusahaan masing-masing 4,33 hari dan 4,1 hari.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. Amal C. Sjaaf. Struktur Pembiayaan Rumah Sakit. Cermin Dunia Kedokt (Edisi khusus), 1991; 71: 80. Sulastomo. Upayit-upaya pengembangan jaminan kesehatan di berbagai negara Asia. Bungs Rampai beberapa masalah Kesehatan. Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan Pusat. Jakarta, 1984, hal. 33. Abdul Mukty. Biaya perawatan di Rumah Sakit swasta. Bull Persi 1991; 32: 42. Sulastomo. Klinik spesialis, permasalahan dan masa depannya. Bungs Rampai beberapa masalah Keschatan. Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan Pusat. Jakarta, 1984, hal. 119.

English Summary
THE CINICAL VALUE OF ELISA MACKO TEST IN PULMONARY TUBERCULOSIS Indro Handoyo, Anik Widijanti
Dept. of Clinical Phahology, Airlangga University, Surabaya Indonesia Dept. of Clinical Pathology, SyaifulAnwar General Hospital, Malang, Indonesia

This clinical study was carried out on 59 new cases (aged 15 years) of bacteriologically confirmed (positive acid fast bacilli) pulmonary tuberculosis (35 of which showed positive sputum culture and PAP-TB test while the remaining 24 showed only positive PAP-TB test), 34 healthy paramedical personnel in the tuberculosis ward and 36 patients with other non-TB diseases attending the TB Centre in Malang or other treatment centres. The aim of the study was to assess the clinical value of the macro ELISA method for TB in pulmonary tuberculosis. The concentration of specific IgG against M. tuberculosis of the sera of the above mentioned patients and paramedical personnel was determined by the macro and the micro ELISA method of Karjito using the cytoplasm of ultrasonicated M. tuberculosis var bovis BCG as the antigen. The result obtained in this study have shown that the macro ELISA test for TB had a significantly (p < 0,005) higher degree of diagnostic sensitivity (84,75%), an almost equal degree (p > 0,05) of specificity (83,33%) and significantly

(p <0,005) higher degree of diagnostic efficiency (84,21%) than the respective characteristics of the micro ELISA test for TB (sensitivity 59,32%, specificity 86,21% and efficiency 69A7%). The positive predictive value of the macro ELISA test for TB (89,28%) did not differ significantly from the positive predictive value of micro ELISA test for TB (87,5%) but the negative predictive value of the macro ELISA test for TB (76,9%) was obviously higher than the ones (56,36%) of the micro ELISA test for TB. Based on the results of data analysis and the discussion in this study, it can be concluded that the macro ELISA test for TB is a reliable test for the diagnosis of pulmonary TB. However, in patients with leprosy of the L type and patients with positive rheumatoid factor, the results of the test should be interpreted carefully.
Cermin Dunia Kedokt. 1993; 88: 45–8 Ih, Aw

PATTERN OF PAYMENT OF HOSPITAL BILLS IN RSUD PAMEKASAN IN Dana Susadi
Department of Internal Medicine, Pamekasan Regional Hospital, Pamekasan, Indonesia

Payment of hospital bills are generally taken care of by a Government Insurance Agency, a private insurance company, the company where the patient is employed or by the patient himself if he is not covered by health insurance. A survey at the General Hospital (RSUD) Pamekasan showed that the majority (903 out of 1098 patients - 82,24%) of the patients paid their own bills. This group (self-paying group) is considered to be a financially high risk group in causing bad debt. Hospital bills for the rest of the patients were paid by the Government Insurance (18 patients - 17,03%) and by their employers (8 patients - 0,72%). No explanation could be proposed as to the higher average of hospitalization period of patients under government insurance (7,17 days) compared to patients paying for themselves (4,33 days) and those paid for by their employers (4,1 days).
Cermin Dunia Kedokt. 1993; 88: 57–9 ssz

HUMOR ILMU KEDOKTERAN

DIPATUK ULAR Seorang pelatih Palang Merah Remaja (PMR) sedang menguji salah seorang siswanya. Pelatih : "Seandainya temanmu dipatuk ular di betisnya, apa yang akan segera dilakukan?" Siswa : "Cepat-cepat ikat pahanya, agar racun ular tidak menyebar ke seluruh tubuh." Pelatih : "Kalau yang dipatuk siku tangannya?" Siswa : "Ikat lengannya." Pelatih : "Kalau yang dipatuk kepalanya?" Siswa : "Ikat lehernya!" Pelatih : ???

DIARE Ibu pasien : Bagaimana nih dokter, bayi saya masih mencret terus, sudah segala obat diminum, pil ciba, jamu cap kupu-kupu, daun jambu biji dan Dokter : Siapa yang minum obat ?????? Ibu pasien : Saya dokter (dengan keyakinan penuh). Dokter : Oh. . . . o . . . . o (mensyukuri bukan bayinya yang minum obat-obat tersebut dan memahami kenapa masih mencret). Emilia Tjitra Jakarta BERISTRI EMPAT Seorang dokter sedang mengadakan penyuluhan KB pada kelompok PKK Remaja. "Adik-adik, marilah kita sukseskan program KB. Anak cukup dua saja," kata dokter mengakhiri ceramahnya. Kemudian seorang anggota PKK Remaja mengajukan pertanyaan : "Maaf Dok. Sebenarnya Dokter punya berapa anak, sib?" Dokter berpikir sejenak, kemudian menjawab : "Delapan anak." "Artinya Pak Dokter tidak mensukseskan program KB, dong!" komentar mereka serempak. "Ah, tidak juga," jawabnya kalem, kemudian : "Istriku ada empat. Masing-masing beranak dua." Yon Bandung CONTOH Seperti biasanya, setiap penderita DHF yang mondok selalu diperiksa hematokritnya secara serial. Kebetulan ada seorang penderita (anak) yang selalu ketakutan dan sulit sekali diambil darahnya. Konsisten yang bertugaspun berusaha membujuk, " Diambil darahnya sedikit yang Dik? Tidak sakit kok, cuma seperti digigit semut!" Anak tersebut masih menangis sambil mengulurkan tangannya, tapi ketika jarum lancet ditusukkan, tiba-tiba ia menarik tangannya, sehingga jarum tersebut justru mengenai tangan koasisten. Ibu penderita tampak kaget (mungkin malu). Tapi koasisten dengan tenangnya berkata kepada penderita, "Nah, ini contohnya, tidak sakit! Kakak ditusuk juga tidak menangis!" (sambil menunjukan tangannya yang tertusuk). akhirnya bujukan sang koasisten pun berhasil. Hardi C. Yogyakarta

Yon Bandung

ABSTRAK
PROGNOSIS EPILEPSI Sebuah artikel di Medicine Digest yang membahas epilepsi, menyatakan bahwa 50 – 70% kejang akan berulang setelah seseorang mengalami kejang untuk pertama kalinya, sedangkan 20 – 40% pasien epilepsi akan relaps bila obatnya dihentikan, meskipun pengobatan antiepilepsi dapat menghasilkan remisi pada 60 – 100% pasien. Faktor-faktor yang memperburuk prognosis antara lain tipe kejang – parsiil atau multipel, epilepsi simtomatik, retardasi mental, lamanya penyakit dan adanya defisit neurologik seperti hemiparesis. Epilepsi jenispetit-mal,Rolandikdan juvenilke myoclonic mempunyai prognosis lebih baik, sedangkan sindrom West, sindrom Lennox-Gastaut dan epilepsi fokal simtomatik mempunyai prognosis buruk.
Med. Digest 1993 (Feb); 11(2): 4–9 Brw

MIGRAINE-STROKE Diagnosis migraine-stroke hanya dibuat bila gejala infark serebri muncul di tengah serangan migren yang khas, karena bukan tidak mungkin seorang penderita migren terserang stroke pada suatu saat. Migraine-stroke dijumpai pada 5 – 25% stroke pada usia muda; sebuah penelitian menunjukkan bahwa penyakit ini ditemukan pada 20% pasien stroke berusia 16 – 30 tahun dan pada 12% pasien stroke berusia 31 – 45 tahun. Infark ini did uga akibat dari vasokonstriksi yang dialami pada saat serangan migren yang berkepanjangan, dan tidak dikaitkan dengan penyakit jantung atau pembuluh darah lain.
Neurol. Clin.1992; 10(1): 118 Brw

LAMOTRIGIN – OBAT ANTIEPILEPSI BARU Lamotrigin merupakan obat antiepilepsi baru yang bekerja melalui mekanisme hambatan atas pelepasan neurotransmiter eksitatorik. Obat ini terutama dicoba sebagai obat tambahan pada kejang parsial yang resisten; penambahan obat ini dilaporkan dapat mengurangi kejang antara 17– 59%; 13–67% pasien merasakan pengurangan frekuensi kejang lebih dari 50%. Dosis yang digunakan berkisar antara 25 mg. perhari sampai 400 mg. perhari; sedangkan anak sebesar 0,2–0,5 mg/kg.bb/hari sampai maksimum 15mg/ kg.bb/hari. Efek samping yang dilaporkan meliputi dizziness, ataksia dan gejala susunan saraf lainnya; rash diderita oleh ± 10% pasien dan dapat cukup berat sehingga memerlukan penghentian pengobatan pada 1% pasien. Kombinasinya dengan obat antiepilepsi lain inemerlukan penyesuaian dosis. Adanya obat ini memberikan alternatif baru pada pengobatan epilepsi, terutama pada kasus-kasus yang resisten terhadap obat-obat yang telah ada.
Drugs 1993; 46(1): 152–76 Brw

demam. Selama 1,9 tahun masa pemantauan, analisis intention-to-treat menunjukkan bahwa diazepam menurunkan risiko kejang demam sebesar 44% (relative risk 0,56; 95%CI : 0,38 - 0,81, p = 0,002) sedangkan analisis yang hanya dilakukan atas anak yang menderita kejang selama penelitian (7 anak dari kelompok diazepam dan 29 anak dari kelompok plasebo) menunjukkan penurunan risiko sebesar 82% (relative risk : 0,18; 95%CI : 0,09 - 0,37, p < 0,001). Efek samping yang diamati meliputi ataksia, letargi atau iritabilitas yang dijumpai pada 39% anak yang menerima diazepam sedikitnya satu kali; efek samping ini menghilang bila dosis diazepam diturunkan. Diazepam oral yang diberikan di saat demam agaknya merupakan alternatif yang aman untuk pencegahan kejang demam.
N. Engl. J. Med. 1993; 329: 79–84 Hk

DIAZEPAM ORAL SEBAGAI PROFILAKSIS KEJANG DEMAM Untuk mengurangi penggunaan fenobarbital sebagai profilaksis kejang demam, sekelompok peneliti di AS telah mencoba efektivitas diazepam untuk maksud yang sama. Percobaan dilakukan secara acak, buta ganda atas 406 anak dengan usia rata-rata 24 bulan yang menderita sedikitnya satu kali kejang demam; anak-anak tersebut menerima 0,33 mg/kg.bb diazepam atau plasebo per oral setiap 8 jam selama

HEPARIN UNTUK PROFILAKSIS ASMA Inhalasi heparin mungkin dapat mencegah serangan asma. Percobaan yang membandingkan inhalasi 1000 U heparin dengan 20 mg. sodium kromolin dan plasebo path 12 orang dengan riwayat exercise-induced asthma menunjukkan bahwa heparin juga dapat mencegah serangan asma. Efek ini diduga melalui mekanisme modulasi atas mediator-release, bukan melalui efek terhadap otot polos.
N. Engl. J. Med. 1993; 329: 90–5 Hk

ABSTRAK
VITAMIN UNTUK PROTEKSI KANKER Untuk menguji hipotesis yang menyatakan bahwa vitamin dapat melindungi seseorang terhadap kanker, peneliti di Boston, AS mempelajari pola diet dari 89.494 wanita berusia 34–59 tahun pada tahun 1980; mereka menganalisis asupan vitamin C, E dan A, baik dari makanan maupun suplementasi lainnya pada awal studi dan pada tahun 1984. Kejadian kanker dibandingkan antarakelompok dengan quintile asupan tertinggi dengan kelompok quintile asupan terendah. Selama masa penelitian selama 8 tahun, kanker payudara didiagnosis pada 1439 wanita, dan perhitungan statistik menunjukkan risiko kelompok quintile asupan vitamin E tertinggi dibandingkan dengan risiko kelompok quintile asupan vitamin C terendah adalah sebesar 1,03 (95%CI: 0,83 – 1,19); untuk vitamin E adalah sebesar 0,99 (95%CI: 0,83 – 1,19), sedangkan untuk vitamin A adalah sebesar 0,84 (95%CI: 0,71 – 0.98). Di antara kelompok asupan vitamin A terendah, suplementasi vitamin A dihubungkan dengan penurunan risiko (p = 0,03). Mereka menyimpulkan bahwa suplementasi vitamin C dan vitamin E tidak melindungi wanita terhadap kanker payudara, sedangkan suplementasi vitamin A hanya bermanfaat pada kelompok yang asupan vitamin A nya memang rendah.
N Engl J Med. 1993; 329: 234-40 Hk

Ternyata rasio kelahiran hidup tidak berbeda bermakna antara kedua kelompok tersebut (odds ratio : 0,99; 95%aCl: 0,88 – 1,12) meskipun kematian perinatal lebih rendah di kelompok ultrasonografi rutin (odds ratio : 0,64; 95%CI: 0,43 – 0,97); morbiditas (Apgar score kurang dari 7 pada 1 menit) juga tidal( berbeda bermaknba (odds ratio : 1,05; 95%CI: 0,93 – 1,19). Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa ultrasonografi tidak bermanfaat dalam hal memperbaiki angka kelahiran hidup ataupun mengurangi morbiditas perinatal; cara pemeriksaan ini hanya berguna untuk mendeteksi adanya kemungkinan malformasi janin.
BMJ 1993; 307: 13–7 Brw

atas pengaruh pemeriksaan ultrasonografi terhadap perkembangan otak yang diukur melalui handedness dari anak-anak yang dilahirkan; anak-anak tersebut diperiksa lagi pada saat berusia 8 – 9 tahun. Ternyata analisis statistik menunjukkan bahwa anak-anak yang kidal lebih suing di jumpai di kelompok yang ibunya menjalani pemeriksaan ultrasonografi pada saat kehamilannya (odds ratio: 1,32; 95%CI: 1,02–1,71). Belum jelas apakah pemeriksaan ultrasonografi mempengaruhi perkembangan otak, tetapi yang jelas tidak terdapat kaitan antara pemeriksaan tersebut dengan gangguan perkembangan nēurologis anak.
BMJ 1993; 307: 159-64 Brw

TETRAPLEGI AKIBAT HIPOGLIKEMI Para dokter di Spanyol telah menuliskan pengalamannya menjumpai kasus tetraplegi akibat hipoglikemi. Keadaan tersebut dialami oleh pria diabetik berusia 71 tahun yang menggunakan glibenklamid 5 mg/hari selama 3 tahun. Pria tersebut dibawa ke unit gawat darurat dalam keadaan lumpuh keempat ekstremitas; sebelumnya didahului dengan rasa lesu dan banyak berkeringat. Kesadaran pasien tetap baik. Pemeriksaān laboratorik menunjukkan kadar gula darah sebesar 29 mg/dl., dan pemberian 10 ml. glukosa 33% menghas ilkan perbaikan hanya dalam 3 menit dan seluruh defisit neurologik hilang sama sekali.
Stroke 1993; 24(1): 143 Brw

MANFAAT ULTRASONOGRAFI PADA KEHAMILAN Suatu meta-analisis atas 4 penelitian yang melibatkan 15.935 kehamilan telah dilakukan untuk menilai manfaat ultrasonografi pada kehamilan. Dari sejumlah kehamilan tersebut, 7992 menjalani ultrasonografi rutin dan 7943 hanya secara selektif.

RISIKO ULTRASONOGRAFI Selama tahun 1979 – 1981, penelitian dilakukan atas 2428 kelahiran yang tercatat di 60 klinik di Norwegia; dari sejumlahkelahiran tersebut,2161(89%) kelahiran dapat dianalisis. Penelitian ini ingin mendapatkan data

RISIKO RADIOTERAPI Selama ini radioterapi dianggap potensial dapat mengubah sifat genetik sel; para peneliti di Ontario, Canada ingin mengetahui pengaruh radioterapi terhadap anak-anak dari orang-orang yang pernah menjalani radioterapi. Untuk itu, selama April 1979 – Desember 1986 diteliti para orangtua yang anaknya menderita anomali kongenital pada tahun pertama (45.200 ibu dan 41.158 ayah), dibandingkan dengan para orangtua yang anaknya normal (45.200 ibu dan 41.158 ayah). Di antara para ibu, didapatkan 54 kasus radioterapi di kelompok kasus dan 52 kasus radioterapi di kelompok kontrol; sedangkan di kalangan ayah, terdapat 61 kasus di kelompok kasus dan 65 kasus di kelompok kontrol. Analisis statistik menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna; risiko anomali kongenital di kalangan anakanak yang orangtuanya menjalani radioterapi tidak lebih tinggi dibandingkan dengan risiko di kalangan populasi normal.
BMJ 1993; 307: 164–8 Brw

Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran
Dapatkah saudara menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini?
1. Faktor etiologi lekemia adalah sebagai berikut, kecuali : a) Kelainan kromosom. b) Faktor kimia. c) Faktor radiasi. d) Defisiensi imun. e) Tanpa kecuali. 2. Salah satu ciri pembesaran kelenjar getah bening pada limfoma : a) Lunak. b) Kenya]. c) Nyeri. d) Berfluktuasi. e) Melekat ke jaringan sekitar. 3. Pembesaran kelenjar getah bening pada limfoma tersering ditemukan di : a) Leher. b) Aksila. c) Inguinal. d) Mesenterium. e) Jaringan non limfoid. 4. Gejala susunan saraf pusat pada limfoma dapat berupa : a) Nyeri kepala. b) Muntah. c) Radang selaput otak. d) Edema papil. e) Semua mungkin. 5. Gejala spesifik yang menjurus ke diagnosis lekemia : a) Perdarahan. b) Epistaksis. c) Hipertrofi gusi. d) Ulkus rektum. e) Ekimosis. 6. Obat yang tidak dapat digunakan untuk mengatasi nyeri kanker: a) Analgesik nonsteroid. b) Morfin. c) Kortikosteroid. d) Metadon. e) Sernua dapat. 7. Pemberian morfin untuk mengatasi nyeri kanker dapat secara berikut, kecuali : a) Oral. b) Supositoria. c) Injeksi subkutan. d) Injeksi intravena. e) Tanpa kecuali. 8. Jenis pasien yang berisiko tinggi menyebabkan bad debt : a) Pasien yang membayar sendiri. b) Pasien yang ditanggung oleh perusahaan. c) Pasien yang ditanggung oleh asuransi. d) Pasien pegawai negeri. e) Semua mina risikonya.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->