- USMF „Nicolae Testemiţanu

" -

Catedra de terapie № 3

Foaie de observaţie clinică

(PacientuC: Şarov Vasiie (Diagnosticuf: (Bronfiopneumonie Co Butinferior pe dreapta; în Cardiopatie ischemica; flngor pectorat d~e efort stabiC d.IIfuncţ. -III; Insuficienţă cardiacă cCfuncţ.III Studenta: Castravet Irina ar.1501 contoCat: conferenţiar Tegfiiu Ж

care apar la efort fizic(mers neaccelerat la200 — 500m. Examenul obiectiv ( status praesens ): A. 1929 Sex: m Naţionalitatea: moldovan Locul de trai:or. Conştiinţa este păstrată. edeme gambiene ) nepronunţate care apar spre seară. Alergie la vaccinuri. A început să lucreze la vîrsta de 6 ani ca hamal.Cornului ap. Deprinderi dăunătoare . Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi): III. medicamente. Pacientul se consideră bolnav de aproximativ o lună cînd a apărut tuse cu expectoraţie mucopuruentă. In prezent este pensionar. Poziţia bolnavului este liberă. alimente.Are studii medii incomplete. Date subiective Acuze: Bolnavul acuză la :dispnee mixtă în repaos . De la vîrsta de ani timp de6 ani a îndeplinit serviciul 1 18 militar.Date de paşaport: Numele şi prenumele: Şarov Vasile Vîrsta: 74 ani Născută: 5. O săptămînă în urmă s-a adresat la medic. hepatită virală. depistat o opacifiere pe dreapta. boli venerice în anamneză . Angor pectoral de efort. 08. alţi alergenineagă. Bolnavului i s-a efectuat radiografia cutiei toracice pe care s-v.. Anamneză eredocolaterală neagravată.III II I. Angor pectoral de efort stabil ci. Condiţiile de trai sînt satisfăcătoare. Bronhopneumonie > Clinic : Bronhopneumonie în lobul inferior pe dreapta. ridicarea scărilor şi se cuplează cunitrate . Contact cu bolnavi cu tuberculoză.neagă. S-a internat pentru investigaţii şi tratament în modplanic. Este căsătorut. Cardiopatie ischemică.02. > La internare:Cardiopatie ischemică. Date generale: Starea generală a bolnavului este de gravitate medie. A fost consultat de oncolog care a exlus o patologie oncologică. funcţ. Nu s-a tratat pînă în prezent. Tipul constituţional este normostenic ( unghiul epigastral este ~ 90°).. tuse cu expectoraţii mucopurulente. slăbiciune generală . Date generale II. . După finisarea serviciului militar a început să lucreze ca uzinier. Angor pectoral de efort.neagă. are doi copii. Alcool consumă în cantităţi moderate. dispnee. Chişinău str.în copilărie condiţiile de viaţa au fost favorabile pentru o dezvoltare fizică şi psihică corespunzătoare vîrstei. ( Chişinău. clară. Istoricul vieţii bolnavului anamnesis vitae):Pacientul s-a născut şi a locuit toată viaţa în or.04 Diagnostic: > De îndreptare:Cardiopatie ischemică. Pneumonie. biologic echilibrată. Alimentaţie cantitativ suficientă. uneori dureri retrosternale cu iradiere sub omoplatul stîng. 6 9/1 Starea socială: căsătorit Profesia: pensionar Data îmbolnăvirii:-----Data internării: 05.

obişnuită.expresia feţei. .

limba umedă. Puncte dureroase palpator nu se determină. Sistemul respirator: Inspecţia:Căile respiratorii superioare nu prezintă schimbări patologice. pielea cu umeditate şi elasticitate redusă. fără dureri sau deformaţii. Percuţia comparativă: Asupra plămînilor. sub omoplatul drept . uniforme de ambele părţi.sunet percutor submat. Percuţia topografică: 1. Pe restul suprafeţii .şi subclaviculari. roz-pale. turgorul scăzut. Articulaţiile: în toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor.sunet clar pulmonar.şi infraclaviculare sînt păstrate. Vocea nu este schimbată. Gîtul: Este simetric. Edeme ale membrelor inferioare nu se determină. supra. frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 20/min.mucoasele curate. „ scapulae alatae " nu se determină. bombări sau retracţii ale spaţiilor inter costale nu se determină.B. Părul şi unghiile sînt fragile. Sistemul limfatic: Palpator ganglionii submandibulari. Deformări globale sau locale . fără fistule externe. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină. lapalpaţie indoloră. Fosele supra. far ă puncte dureroase la per cutie. Auscultativ pe glanda tiroidă suflu de titirez (semn de hiperfuncţie ) nu se determină. Forma cutiei toracice este normostenică. Examinarea pe sisteme de organe: Pielea şi mucoasele vizibile: Pielea şi mucoasele vizibile sînt roz -pale. ambele hemitorace participă în actul de respiraţie. Ţesutul adipos subcutanat: Ţesutul adipos este dezvoltat normal. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. cervicali. Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Oasele: Oasele vizual şi palpator fără deformaţii. Limitele pulmonare apexiene Dreapt a Stîng a . Cavitatea bucală . tonusul şi forţa musculară sînt puţin reduse. axilari nu se determină.. ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină. grosimea plicii în regiunea Traube este de 2 cm. palpator crepitaţii nu se determină. cu depuneri lipomatoase. fără pulsaţie. Respiraţia este aritmică. Muşchii: Muşchii sînt dezvoltaţi normal.

Dimensiunea transversală a cordului constituie 14 cm. Percuţia cordului: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu l cm lateral de marginea sternului. Pulsul se determină bine pe arterele femurale. Contracţiile sînt ritmice. limita superioară se află pe linia parasternală stingă. Auscultaţia cordului: Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 72/min. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină. Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină. preponderent pe dreapta. Se auscultă suflu diastolic funcţional. pulsaţie epigastrală nu este prezentă. Şocul cardiac nu se determină.a) anterioare b) posterioare 2. poplitei. zg.. cu 3 cm medial de linia medioclaviculară. Aria cîmpului Kronig 4 cm superior de claviculă Procesus spinosus C 7 5 cm 4 cm superior de claviculă Procesus spinosus C 7 5 cm Stînga Limitele pulmonare inferioare Dreapta după liniile topografice clasice a) parasternală b) medioclaviculară c) axilară anterioară d) axilară medie e) axilară posterioară f) scapular ă g) paravertebrală Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie Spaţiul intercostal 6 Marginea superioară a coastei 6 Marginea superioară a coastei 7 Marginea superioară a coastei 8 Marginea superioară a coastei 9 Marginea superioară a coastei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm Marginea inferioară a castei 7 Marginea inferioară a costei 8 Marginea inferioară a costei 9 Marginea inferioară a costei 10 La nivelul vertebrei Th 1 1 7 cm \uscu\tatia:Frecvenţa respiraţiei este 20/min. înălţimea. II pe aortă este accentuat. limita stingă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 3 cm medial de linia medioclaviculară.ritmic. tibialis posterior şi dorsalis pedis ale ambelor picioare. Palpaţia regiunii precordiale : La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm2. gheb cardiac. atenuate. Respiraţia este diminuată cu raluri buloase mici în lobii inferiori. puterea şi rezistenţa în normă. corelaţia inspir : expir este 3: 1. la nivelul coastei 3. tensiunea şi amplituda pulsului pe artera radială sînt scăzute.. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. . Sistemul cardiovascular: Pulsul: Pulsul este de 72/min.

Colonul descendent cilindric. Percuţia -. moale. cu depuneri lipomatoase. Auscultaţia: La auscultaţie se determină garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă. Palpaţia superficială: La palpaţia superficială în decubit abdomenul este suplu. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză. curată. moale. Pe membrele inferioare vizual şipalpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în volum. Hg.Strajesco: Colonul sigmoid lapalpare cilindric. moale. indolor. mobil. cu suprafaţă netedă. simetric. Cecul cilindric. indolor. participă în actul de respiraţie. consistenţa moale. Vezicula biliară nu se palpează. Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov . puţin mobil. Inspecţia abdomenului: Forma abdomenului . Percuţia: La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului.Blumberg) nu se determină. indolor. cu suprafaţa netedă.Dimensiunile splinei . cu suprafaţă netedă.9 cm. indolor. Tensiunea arterială: TA esteJ30/90 mm. cu suprafaţă netedă. indolor. între punctul 3 şi 5 -8 cm. Colaterale venoase (capul meduzei) nu se determină. indolor. Semne peritoneale ( defans şi semnul Şciotkin . cu suprafaţă netedă. moale. Colonul ascendent cilindric. sensibil. transversală aproximativ 5 cm.Inspecţia venelor: Venele jugulare . Palpaţia: Splina nu se palpează Ficatul şi vezica biliară InspectiaiProeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se detmină. moale.abdomenul este uşor proeminent. indolor.longitudinală aproximativ 7cm. Sectorul teminal al ileonului cilindric. Limba umedă. . cu suprafaţa netedă.nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. puţin mobil. Palpaţia \Ficatulcu 2 cm de la marginea rebordului costal. Stomacul şi regiunea bulbului duodenal lapalpare moale. Sistemul digestiv: Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa giingiilor este roz-pală. Splina Inspecţia:La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng. între punctul 3 şi 4 . în cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat. PercutiaiDimensiunile ficatului după Curlov: între punctul l şi 2 -10cm.

Sistemul uro . nemoria este păstrată.Ţesutul subcutanat este dezvoltat normal. dureri retrosternale cu iradiere sub omoplatul stîng ce apar la efort fizic (mers neaccelerat la 200 . Insuficienţă cardiacă ci. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determină. hemograma analiza generală a urinei analiza biochimică a sîngelui radiografia cutiei toracice ECG Analiza sutei Antibioticograma . tuse cu expectoraţie mucopurulentă. Glanda tiroidă nu este mărită în dimensiuni. Sistemul nervos: Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. zg.500 m. II-III. Sistemul endocrin '.zgomotele cordului ritmice. uniform pe tot corpul.genital: Inspecţia regiunii lombare: Nu se determină modificări . Percuţia regiunii lombare: Simptomul Jordani negativ bilateral. funcţ. bolnavul răspunde clar şi adecvat la întrebările pus. 7. 3. datelor obiective . Auscultativ deasupra gl. Diagnostic prezumtiv: în baza acuzelor bolnavului . pe restul suprafeţii . sub omoplatul drept -sunet percutor submat. IIpe aortă accentuat. limitele matităţii relative a cordului deplasate spre stingă cu 2 cm. slăbiciune generală . Auscultaţia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscultă. Cardiopatie ischemică. 4.asupra plămînilor. 2. ridicarea scărilor ).sunet clar pulmonar. Angor pectoral de efort stabil ci. tiroide nu se aude suflu. preponderent pe dreapta. I.dispnee mixtă în repaos . care se cupează cu nitrate. fără induraţii. an~ şi hiperstezii cutanate nu se determină. TA=130/90 mm hg.II (NYHA) V. Zone de hipo-. coordonată.Bronhopneumonie în lobul inferior pe dreapta.hiperemie. Pe tegumente nu se observă suprafeţe hiperpigmentate sau depigmentate. 5. poate instala diagnosticul prezumtiv de . atenuate. Mersul este coordonat. respiraţia diminuată cu raluri buloase mici în lobii inferiori. mole şi indoloră lapalpare. funcţ. FCC=PS=72. IV. Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale: 1. tumefiere sau retractil în regiunea lombelor. vorbirea clară. 6. vocea este îngroşată.edeme gambiene nepronunţate ce apar spre seară.

Pneumonie francă lobară 2.O Epiteliu plat -l -2 în c/v Leucocite -1-2 în c/v Glucoza . Analiza sputei pe 06.mucopurulent Epiteliul plat . Proteine .4.intermediară.galben deschisă Transparenţa . TBC pulmonară .Rezultatele analizelor: Hemograma pe 02.(8 .în îngrămădiri.neg.02. Semne de hiprtrofie a ventriculului st mg VI.7 Segm . Bronşită cronică 3.04 Cant-l 00.vîscoasă Caracterul .gălbuie Consistenţa .nu se depistează ECG Ritm sinusal.04 Er .02.49 Eo-l Baz-1 Lf-35 M-8 VSH~l5mm/h Analiza generală a urinei pe 02.04 Culoarea .transparentă Densitate -1015 Reacţie .0 ml Culoare . Diagnosticul diferenţial: Diagnosticul diferenţial al bronhopneumoniei se face cu: 1.neg. ACC . bronşiilor l . FCC .în îngrămădiri Eritrocite .acidă Eritrocite .8 Leucocite -12mii/ml Miel-O M/miel .O N/segm .10 în cîmpul de vedere ) Micobacterii TBC — nu se depistează Spirele Cruşman .02.2 în cîmpul de vedere Macrofagi alveolari .60 b/min.4mln/ml Hb-144 g/l 1C -0.

uneori crepitaţii după tuse în zonele superioare şi dorsale a toracelui De obicei 30 . ascensiune rapidă Din prima zi Pronunţată ( 30 . crepitaţii. a) . pneumococi Lent. Abces pulmonar 7. Cancer pulmonar 5. rigiditate şi vibraţii vocale exagerate Suflu bronşic.30 r /mi n) Productivă. în cîteva zile 37.40 Bronşită cronică Tabagism. ascensiune lentă Deobicei lipseşte Moderată (20 . raluri uscate şi umede. cronice înfăţişarea se schimbă „ Habitus phtisicus " Fără particularităţi Se aude puţin. bronhopulmonar caverne ş.5 °C. Silicoză CRITERII Anamneză Bronhopneumonie Infecţii virotice. Deobicei neobservat de bolnav Moderată -pînă la 38° Prezente. uneori frotaţii pleurale De obicei peste 15 mii De obicei peste 30 Opacitate lobară Fără particularităţi Respiraţie aspră. uneori crepitaţii Deobicei sub 12 mii De obicei sub 20 Opacitate segmentară sau în focar Durere. stafilococi Acut. cu sau fără expectoraţie.4. în special la tuse rebelă Cu expectorare (mai ales dimineaţa) de spută mucopurulentă Normale Deobicei normală Cianoză. mai mult la efort fizic Persistentă. cu spută mucopurulenă Normale Deobicei normală Fără particularităţi Pneumonie francă lobară Expunere la frig TBC pulmonară Contact cu bolnavi de TBC Mycobacterium tuberculosis Lent.40° C. acrocianoză Etiologia Debutul Febra Toracalgii Dispnee Tuşea Pneumococi.5. 3 şi mai multe săptămîni Hipertranspiraţie noctună Deficit ponderal mai mare de 10 % Deseori nu se observă simtome. nodului Ghon. streptococi. infecţii a căilor respiratorii de lungă durată sau netratate corect. apoi cu spută mucosangvinolentă Hiper transpiraţie Scade Proeminarea hemitoracelui Transpiraţii Masa ponderală Inspecţia Palparea Auscultaţia Fără particularităţi Respiraţie aspră. Astm bronşic 6. de la cîteva săptămîni pînă la cîteva luni Subfebrilitate trenantă. raluri umede. mai mult în a doua jumătate a zilei Prezente Moderată. Numai în cazuri grave. intoxicaţii Stafilococi. diminuată şi raluri predominant uscate Neutofilă Leucocitoza VSH Radiografia Moderat accelerată (numai în faza acutizării ) In dependenţă de stadiu Accentuarea şi f or mă (complex desenului primar. streptococi.40 r/min ) Uscată. în cîteva ore 39 .38.

raluri buloase mici Palparea Auscultaţia Murmur vezicolar înăsprit. progresive Toracalgii Dispnee Tuşea Lipsesc Inspiratorie (în crize) Neproductivă sau cu spută mucoasă sau mucopurulentă Pot fi (mai desîn I stadiu) Progresivă Progresivă Permanentă. faţa congestionată. pneumonie în focar Streptococi. mucoase. Cancer pulmonar Tabagism Silicoză Muncă îndelungată(3-l 0 ani) în condiţii nefavorabile (aer cu npraf) Microparticulele de praf Lent Lipseşte Etiologia Debutul Febra Polietiologică Trenant Moderată (pînă la 37. pneumococi Acut sau trenant Pînă la 40 ° neregulată cu mari oscilaţii matinale şi visperale (în faza de constituire ) Junchi toracic. 6 ° C ). cu miros fetid. raluri Fără particularităţi Abolirea murmurului vezicular şi respiraţie Freamătul vocal accentuat Raluri uscate cu focare de raluri . de decubit lateral pe partea afectată.poziţie în ortopnoe. apoi în cantităţi mari. uneori cu puseuri visperale depăşind 38° C. Uneori se pot observă falange în formă de „ beţişoare de tobă " Fără particularităţi Respiraţia diminuată. cutia toracică emfizematoasă Transpiraţii Masa ponderală Inspecţia In crize. răceli repetate. Se pot observa degete în formă de „ beţişoare te tobe " şi unghii cu aspect de „ sticle de ciasornic " Lipsesc Poate scădea Tegumente cianotice.4 3 7. cu gura plină. acoperindu-se periodic cu pete hiperemiate. toracele hiperinflat cu amplianţii respiratorii limitate Abundente Scade Poziţia bolnavului adesea este forţată. abuz de alcool ) sau profesionale. se stratifică.CRITERII Anamneză Astm bronşic Afecţiuni bronhopulmonare fregvente acute sau/şi cronice Hetrogenă Acut sau trenant Abces pulmonar Intoxicaţii habituale (tabagism. fără să expectoraţii aducă uşurare cu expectoraţii la început sărace. tanspiraţie rece şi lipiciosă. bronşită. productivă cu spută abundentă. faţapalidăcianotică. Permanente. cu chinte Progresivă cu chinuitoare.transpiraţii reci şi lipicioase Normală In crize. mucopurulentă sau sangvinolentă cu prezenţa celulelor atipice Normale Scade progresiv Pielea este palidă cu nuanţă cianotică. nepermanent Progresivă Mai mult matinală. stafllococi. Sputa este purulentă.

Insuficienţă cardiacă ci. Tegumentele sînt roz-pale.02. Evoluţia bolii: 06. indolor lapalparea superficială. curate. Zgomote cardiace ritmice. indolore. Ficatul este cu 2 cm sub rebordul costal. a semnelor obiective şi datelor paraclinice se montează diagnosticul clinic de . dispnee mixtă în repaos ce se intensifică la efort fizic moderat. roze. atenuate. Tratamentul Penicilină . Moderată Mult accelerată Opacitate cu contururi amorfe şi „ tramă hilară" umede Moderată Normală Sectoare masive de opacităţi homogene aranjate simetric ( stadiu III). Angor pectoral de efort stabil ci. Ficatul este cu 2 cm sub rebordul costal. 04 Starea generală a bolnavului este de gravitate medie.constipaţie. Abdomenul suplu. Respiraţie veziculară. Mucoaselesînt umede. tuşă cu expectoraţii mucopurulente.deasupra plămînilor sunet submat sub omoplatul drept. Auscultativ . indolore. Micţiunile sînt libere. funcţ.raluri buloase mici. atenuate. FCC = PS = 72. curate. *3 ori pe zi Nitrosorbit 0.l pastilă* 3 or i pe zi Extract de aloe -1. roze. IIpe aortă este accentuat. raluri buloase mici.III.uneori dureri retrosternale cu iradieri sub omoplatul stîng care se cupează cu nitrate. Cardiopatie ischemică.deasupraplămînilor sunet submat sub omoplatul drept.II (NYHA) VIII.pe zi Mixtură de -l ling. zg. Zgomotele cardiace ritmice.Bronhopneumonie în lobul inferior pe dreapta.uneori dureri retrosternale cu iradieri sub omoplatul stîng care se cupează cu nitrate. tuşă cu expectoraţii mucopurulente.02. I .Leucocitoza VSH Radiografia sibilante euzinofilie Moderat accelerată Hipertransparenţa c impurilor pulmonare. TA = 140/90 mm Hg. dilatarea hilului Neutrofllă Moderat accelerată Opacitate delimitată cu „ nivel lichidian " bronhoveziculară.01-1 pastilă * 3 ori pe zi IX.1000000 UA *5 or i pe zi Bromhexin . funcţ. 07. indolor lapalparea superficială. FR= 22 r/min Limitele cordului deplasate spre stingă. .0 ml. dispnee mixtă în repaos ce se intensifică la efort fizic moderat. FCC : PS =74. a anamnezei.04 Starea generală a bolnavului este de gravite medie. Scaunul este oformat Semnul Giordani este negativ bilateral. VII. II . Scaunul . Tegumentele sînt roz-pale. Mucoaselesînt umede. Micţiunile sînt libere. Abdomenul suplu. Bolnavul acuză slăbiciune generală. Diagnosticul clinic: în baza acuzelor bolnavei. Percutor .respiraţie diminuată. Percutor .preponderent pe dreapta. TA = 130/90 mm Hg. mai accentuate pe dreapta. El acuză la slăbiciune generală.

Glucoza . N/segm .4. edeme gambiene nepronunţate care apar spre seară..12.neg.1015..) ECGpe 11.0 ml.0. pe restul suprafeţei-sunet clar pulmonar. ridicarea scărilor) şi se cuplează cu nitrate .8 Leucocite -12mii/ml. Angor pectoral de efort stabil ci. uneori dureri retrosternale cu iradiere sub omoplatul sting..neg.Axa electrică intermediară.0. funcţ. II.0 ml. Hb .04 cu următoarele acuze: dispnee mixtă în repaos .acidă. Baz . *3 ori pe zi Nitrosorbit 0.2003(Ritm sinusal cufregvenţa 70/b'. IIpe aortă este accentuat) şi a datelor paraclinice:hemograma(Er .0. Reacţie . M/miel . care apar la efort fizic(mers neaccelerat la 200 .8 VSH.7. Pacientul a primit următorul tratament: Penicilină . în baza datelor subiective. Culoare . Densitate .l pastila* 3 or i pe zi Extract de aloe -1.II (NYHA). Cardiopatie ischemică. Proteine .0.sunet percutor submat. M.X. respiraţia este diminuată cu raluri buloase mici în lobii inferiori.144 g/l. zg.35.49. Eo . 1C . .500 m.) se montează diagnosticul clinic de: Bronhopneumonie în lobul inferior pe dreapta. respectare tratamentului simptomatic şi regimului dietetic. Transparenţa -transparentă. Epiteliu plat -l -2 în c/v Leucocite -1-2 în c/v.01-1 pastilă * 3 or i pe zi In urma tratamentului starea generală a pacientului s-a ameliorat Pronosticul: pentru viaţă -favorabil. pentru muncă -rezervat Se recomandă consultaţia periodică a medicului.4mln/ml. slăbiciune generală . atenuate.galben deschisă. tuse cu expectoraţii mucopurulente. Miel . internat în secţia deboli interne a SCM№4 pe data 05.1. Eritrocite . I. Epicriză: Bolnavavul Şarov Vasile. Semne de hipertofie a VS.02.15 mm/h Analiza generală a urinei pe (Cant -100. contracţiile cordului sînt ritmice. Insuficienţă cardiacă ci. Lf.1.1000000 U A* 5 ori pe zi Bromhexin . preponderent pe dreapta. Segm .pe zi Mixtură de -l ling. funcţ. obiective(sub omoplatul drept .III.