Laboratorio de Análisis Clínicos

Av. Agustín Melgar S/N, Col Buenavista 24039
Tel. 811-9800 Ext. 73008 Fax Ext. 73099
Responsable QFB. María G. Maldonado Velázquez, M. en C.
Ced. Prof. 1513181

No. de Ficha

No. de Ceneval

Nombre: __________________________________________________________________
Escuela que ingresa ________________________________________________________
Carrera __________________________________________________________________
Domicilio _________________________________________________________________
Edad _________________________ Género Masculino
__________________________________
Estado Civil ____________________ Fecha de Nacimiento _______________________
Teléfono ______________________ No. de recibo de inscripción __________________
Matrícula _____________________ Grupo ___________________________________
Procedencia _____________________________________________________________
Ocupación ____________________ Religión __________________________________
Fecha ___________________________________________________________________

RESULTADOS

Grupo Sanguíneo ___________________________________________________________
Factor Rh

________________________________________________________________

V.D.R.L.

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Glucosa

_________________________________________(V.R.: 70 – 105 mg/dL)____

Observaciones ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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QFB. María Guadalupe Maldonado Velázquez, M. en C.
RESPONSABLE