FORMAT 1 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG NOMOR : 01/BAPB/DPKI-PP/PK/V-2009 Pada hari ini Rabu Tanggal, Dua

puluh Bulan Mai Tahun Dua ribu sembilan, bertempat di Dinas Pehubungan, Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang berdasarakan Keputusan Kepala Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang Nomor : 10 Tahun 2009 Tanggal 7 Mei Tahun 2009 tentang pembentukan Panitia Pemeriksa barang/jasa Pemerintah di lingkungan Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang, yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ARNI MEDALIA Nama : SAHAT S SIAHAAN A. Md Nama : SABARUDIN TANJUNG Jabatan Ketua Jabatan Sekretaris Jabatan Anggota

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa Kegiatan PENYEDIAAN BARANG CETAK DAN PENGGANDAAN. PEKERJAAN, CETAK PLAT KEUR yang dipesan dari : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan : CV. MINOVA INTERNASIONAL : Jln. Jati No.14 PADANG

Sebagai realisasi Surat Pesanan/SPK/Kontrak Nomor : 04/KPA-PL/DPKI-PP/PK/V-2009 Tanggal 12 Mai Tahun 2009 Dengan jumlah/jenis/spesifikasi sebagai berikut : NO 1 Uraian Barang Cetak Plat Keur Volume 6.000 Set Spesifikasi 1. 1 (satu) Plat Uji 2. 1 (satu) Timah 3. Kawat Berulir

a. b.

Hasil Pemeriksaan dinyatakan sebagi berikut : Baik/Utuh dan baru. Kurang/tidak baik. selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia barang/jasa/pada Kepala SKPD/Kuasa Pengguna Anggaran Dilingkungan Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang. Demikianlah Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PENYEDIAAN BARANG/JASA TTD PANITIA PEMERIKSA BARANG/JASA 1. Nama : ARNI MEDALIA

Tanda tangan (……………………….) 2. Nama : SAHAT S SIAHAAN A.Md (CV. MINOVA INTERNASIONAL) Tanda tangan (……………………….) 3. Nama : SABARUDDIN TANJUNG Tanda tangan Mengetahui Kepala SKPD (……………………….)

(Drs. H. SYAMSURIZAL) NIP.19541204 197801 1 002

1 (satu) Plat Uji 2. 19541204 197801 1 002 . Drs. Cetak Plat Keur Volume 6. ALBER DWITRA. Surat Perintah Kerja (SPK) nomor 04/KPA-PL/DPKI-PP/PK/V-2009 tanggal 12 Mai 2009 2. M. 1 (satu) Timah 3. ZAMIRAL JARIN Berdasarkan : 1.000 Set Spesifikasi 1. MM : Kuasa Pengguna Anggaran pada Dinas Perhubungan. selaku pelaksana Kegiatan Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan disebut PIHAK KEDUA. SYAMSURIZAL) NIP. : Jabatan Direktur CV. selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. Kawat berulir Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Padang Panjang. ALBER DWITRA. M. KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA KOTA PADANG PANJANG (Drs. MINOVA INTERNASIONAL. MM) Diketahui oleh : KEPALA SKPD DINAS PERHUBUNGAN. Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor : 01/BAPB/DPKI-PP/PK/V-2009 tanggal 20 Mai 2009 Dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan Pihak Pertama menerima hasil pekerjaan tersebut yaitu berupa : NO Uraian Barang 1.FORMAT 2 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG Pada hari ini Kamis tanggal Dua puluh satu tahun Dua ribu sembilan kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. H. tanggal tersebut di atas PIHAK KEDUA Rekanan PIHAK PERTAMA KPA (Drs. Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang Kegiatan Penyediaan Barang Cetak dan Penggandaan berdasarkan Surat Keputusan Walikota Padang Panjang nomor 41 tahun 2009 tanggal 20 Februari 2009. Drs. dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Padang Panjang. ZAMIRAL JARIN) (Drs.

.FORMAT 3 BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET HASIL KEGIATAN DANA APBD KOTA PADANG PANJANG TAHUN ANGGARAN 200…. utuh. 4. sebagaimana diuraikan dalam pasal-pasal dibawah ini : PASAL I Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah hasil kegiatan Pengadaan ……………………… Kota Padang Panjang berupa : NO 1. NOMOR : …………………….. : Kepala Dinas/Badan/Kantor …………………. dan baru. Nama Jabatan Alamat : …………………………………………………. bulan …….. 2. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA : …………………………………………………………………………. PASAL 3 Mulai tanggal serah terima ini Pemanfaatan dan Pemeliharaan dari barang-barang tersebut pada Pasal 1 di atas menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA PASAL 4 ... ……………………….. tanggal ………………. Jumlah Total Terbilang Uraian Barang Volume Harga satuan Jumlah (Rp) PASAL 2 PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA. sesuai dengan berita acara serah terima kegiatan Nomor : ………………….. dan PIHAK KEDUA telah menerima barang tersebut di atas dalam kondisi baik...tahun ……… kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Selaku Penanggung Jawab Kegiatan …………………………… : ……………………………. : KPA Pada Dinas/Badan/Kantor ………………………………. Padang Panjang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat melakukan serah terima aset Hasil Kegiatan Pengadaan ………………………………………. Nama Jabatan Alamat 2.. tahun………….……… Selaku Kuasa Pengguna Anggaran : ………………………………. 3. Pada hari ini ………… tanggal …………bulan …….

) . Lembar kelima disampaikan kepada Dinas Pendapatan. Padang Panjang.Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 6 (enam) masing-masing diserahkan kepada : 1. Lembar keempat disampaikan kepada BAPPEDA dan Penanaman Modal Kota Padang Panjang 5. Lembar ketiga disampaikan kepada INSPEKTUR Kota Padang Panjang 4. Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Padang Panjang 6. tanggal tersebut diatas PIHAK KEDUA Rekanan PIHAK PERTAMA Rekanan (……………………………….) (………………………………. Lembar asli untuk PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan) 2. Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA (yang menerima) 3. Lembar keenam sebagai Arsip.

2. Jumlah Terbilang Uraian Barang Volume Harga Satuan Jumlah (Rp) PASAL 2 PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima barang tersebut di atas dalam kondisi baik.... sesuai dengan berita acara serah terima kegiatan Nomor : ………. Nama Jabatan : : Kepala Dinas/Badan/kantor ……………… ……………………………. Selaku Penanggung Jawab Kegiatan Pangadaan …………………… Kota Padang Panjang : …………………... NOMOR : ……………………. 78 Padang Panjang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Alamat PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat melakukan serah terima aset Hasil Kegiatan Pengadaan ……………………….…… tanggal ……………… bulan ……………....... utuh...FORMAT 4 BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET HASIL KEGIATAN DANA APBD KOTA PADANG PANJANG TAHUN ANGGARAN 200…... 3... tanggal …………bulan ……. PASAL 4 ... 4.. dan baru.... PASAL 3 Mulai tanggal serah terima ini Pemanfaatan dan Pemeliharaan dari barang-barang tersebut pada Pasal 1 di atas menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.... : Sutan Syahrir No.. sebagaimana diuraikan dalam pasal-pasal dibawah ini : PASAL 1 Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah hasil kegiatan Pengadaan ……………………… berupa : NO 1. tahun …………… Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1 ...... Nama Jabatan Alamat 2 .... Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA : Drs. selaku Penanggung Jawab Program di Lingkungan Pemerintahan Kota Padang Panjang...... Pada hari ini ………………. tahun ……………….. MASTOTI : Kepala Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Padang Panjang bertindak untuk atas Nama Walikota Padang Panjang.....

Lembar keempat disampaikan kepada BAPPEDA dan Penanaman Modal Kota Padang Panjang 5. Lembar asli untuk PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan) 2. Lembar ketiga disampaikan kepada INSPEKTUR Kota Padang Panjang 4.) FORMAT 5 BERITA ACARA . Padang Panjang.) (………………………………. tanggal tersebut diatas PIHAK KEDUA Rekanan PIHAK PERTAMA Rekanan (………………………………. Lembar keenam sebagai Arsip.Berita Acara serah Terima ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 6 (enam) masing-masing diserahkan kepada : 1. Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Padang Panjang 6. Lembar kelima disampaikan kepada Dinas Pendapatan. Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA (yang menerima) 3.

PASAL 4 . sesuai dengan berita Acara serah terima kegiatan Nomor : ……………… tanggal ……………… bulan …………… tahun …………………. MASTOTI Kepala Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Padang Panjang bertindak untuk atas Nama Walikota Padang Panjang. selaku Penanggung Jawab Kegiatan Pengandaan …………………. berupa : NO Uraian barang 1 2 3 Jumlah Total Terbilang Volume Harga Satuan Jumlah (Rp) PASAL 2 PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA.. selaku Penanggung Jawab Program di Lingkungan Pemerintahan Kota Padang Panjang Sutan Syahrir No. Nama Jabatan Alamat : : : : PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat melakukan serah terima aset Hasil Kegiatan Pengadaan …………………. dan PIHAK KEDUA telah menerima barang tersebut di atas dalam kondisi baik. 78 Padang Panjang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA …………………………… Kepala SKPD ………………. selanjutnya diserahkan kepada Bendahara Barang/Penyimpan Barang/Pengurus Barang untuk dicatat sebagai Barang Inventaris Milik SKPD …………………. Sebagaimana diuraikan dalam pasal-pasal dibawah ini : PASAL 1 Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah hasil kegiatan Pengadaan ……………………. kami yang betdanda tangan di bawah ini : 1. Nama Jabatan : Drs. PASAL 3 Mulai tanggal serah terima ini Pemanfaatan dan Pemeliharaan dari Barang-barang tersebut pada Pasal 1 di atas menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA. Kota Padang Panjang ……………………………………………………………………………… Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Alamat 2..SERAH TERIMA ASET HASIL KEGIATAN DANA APBD KOTA PADANG PANJANG TAHUN ANGGARAN 2008 NOMOR : …………………. Pada hari ini Rabu tanggal empat bulan Juni Dua Ribu Delapan... utuh dan baru..

Lembar asli untuk PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan) 2. Padang Panjang. Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Padang Panjang 6. Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA (yang menerima) 3.) . tanggal tersebut diatas PIHAK KEDUA Rekanan PIHAK PERTAMA Rekanan (………………………………. Lembar ketiga disampaikan kepada INSPEKTUR Kota Padang Panjang 4. Lembar keenam sebagai Arsip.Berita Acara serah Terima ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 6 (enam) masing-masing diserahkan kepada : 1.) (………………………………. Lembar kelima disampaikan kepada Dinas Pendapatan. Lembar keempat disampaikan kepada BAPPEDA dan Penanaman Modal Kota Padang Panjang 5.

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET KEGIATAN DANA APBD KOTA PADANG PANJANG TAHUN ANGGARAN 2008 .