You are on page 1of 14

FORMAT 1

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN BARANG
NOMOR : 01/BAPB/DPKI-PP/PK/V-2009

Pada hari ini Rabu Tanggal, Dua puluh Bulan Mai Tahun Dua ribu sembilan, bertempat di Dinas
Pehubungan, Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang berdasarakan Keputusan Kepala
Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang Nomor : 10 Tahun 2009
Tanggal 7 Mei Tahun 2009 tentang pembentukan Panitia Pemeriksa barang/jasa Pemerintah di
lingkungan Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang, yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : ARNI MEDALIA Jabatan Ketua


Nama : SAHAT S SIAHAAN A. Md Jabatan Sekretaris
Nama : SABARUDIN TANJUNG Jabatan Anggota

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa Kegiatan PENYEDIAAN BARANG CETAK DAN
PENGGANDAAN. PEKERJAAN, CETAK PLAT KEUR yang dipesan dari :

Nama Perusahaan : CV. MINOVA INTERNASIONAL


Alamat Perusahaan : Jln. Jati No.14 PADANG

Sebagai realisasi Surat Pesanan/SPK/Kontrak Nomor : 04/KPA-PL/DPKI-PP/PK/V-2009 Tanggal 12


Mai Tahun 2009 Dengan jumlah/jenis/spesifikasi sebagai berikut :

NO Uraian Barang Volume Spesifikasi


1 Cetak Plat Keur 6.000 Set 1. 1 (satu) Plat Uji
2. 1 (satu) Timah
3. Kawat Berulir

Hasil Pemeriksaan dinyatakan sebagi berikut :


a. Baik/Utuh dan baru.
b. Kurang/tidak baik.
selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia barang/jasa/pada Kepala SKPD/Kuasa Pengguna Anggaran
Dilingkungan Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kota Padang Panjang.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PENYEDIAAN BARANG/JASA PANITIA PEMERIKSA BARANG/JASA

TTD 1. Nama : ARNI MEDALIA

Tanda tangan (……………………….)


2. Nama : SAHAT S SIAHAAN A.Md

(CV. MINOVA INTERNASIONAL) Tanda tangan (……………………….)


3. Nama : SABARUDDIN TANJUNG

Tanda tangan (……………………….)

Mengetahui
Kepala SKPD

(Drs. H. SYAMSURIZAL)
NIP.19541204 197801 1 002
FORMAT 2

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Kamis tanggal Dua puluh satu tahun Dua ribu sembilan kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

: Kuasa Pengguna Anggaran pada Dinas


1. Drs. M. ALBER DWITRA, MM Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kota Padang
Panjang Kegiatan Penyediaan Barang Cetak dan Penggandaan
berdasarkan Surat Keputusan Walikota Padang Panjang
nomor 41 tahun 2009 tanggal 20 Februari 2009, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Padang
Panjang, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

: Jabatan Direktur CV. MINOVA INTERNASIONAL, selaku


2. Drs. ZAMIRAL JARIN pelaksana Kegiatan Penyediaan Barang Cetakan dan
Penggandaan disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
1. Surat Perintah Kerja (SPK) nomor 04/KPA-PL/DPKI-PP/PK/V-2009 tanggal 12 Mai 2009
2. Berita Acara Pemeriksaan Barang Nomor : 01/BAPB/DPKI-PP/PK/V-2009 tanggal 20 Mai
2009

Dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan Pihak Pertama menerima
hasil pekerjaan tersebut yaitu berupa :

NO Uraian Barang Volume Spesifikasi


1. Cetak Plat Keur 6.000 Set 1. 1 (satu) Plat Uji
2. 1 (satu) Timah
3. Kawat berulir

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Padang Panjang, tanggal tersebut di atas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Rekanan KPA

(Drs. ZAMIRAL JARIN) (Drs. M. ALBER DWITRA, MM)

Diketahui oleh :
KEPALA SKPD DINAS PERHUBUNGAN,
KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA KOTA
PADANG PANJANG

(Drs. H. SYAMSURIZAL)
NIP. 19541204 197801 1 002
FORMAT 3

BERITA ACARA
SERAH TERIMA ASET HASIL KEGIATAN DANA APBD KOTA PADANG PANJANG
TAHUN ANGGARAN 200….
NOMOR : …………………….

Pada hari ini ………… tanggal …………bulan ……..tahun ……… kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : ………………………………………………….
Jabatan : KPA Pada Dinas/Badan/Kantor ………………………………...………
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat : ………………………………..
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : …………………………………………………………………………..
Jabatan : Kepala Dinas/Badan/Kantor …………………... ……………………….
Selaku Penanggung Jawab Kegiatan ……………………………
Alamat : …………………………….. Padang Panjang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat melakukan serah terima aset Hasil
Kegiatan Pengadaan ………………………………………., sesuai dengan berita acara serah terima
kegiatan Nomor : …………………. tanggal ……………….. bulan ……. tahun…………. sebagaimana
diuraikan dalam pasal-pasal dibawah ini :

PASAL I

Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah hasil kegiatan
Pengadaan ……………………… Kota Padang Panjang berupa :

NO Uraian Barang Volume Harga satuan Jumlah (Rp)


1.
2.
3.
4.
Jumlah Total
Terbilang

PASAL 2

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA; dan PIHAK KEDUA telah menerima
barang tersebut di atas dalam kondisi baik, utuh, dan baru.

PASAL 3

Mulai tanggal serah terima ini Pemanfaatan dan Pemeliharaan dari barang-barang tersebut pada Pasal 1
di atas menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA

PASAL 4
Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 6 (enam) masing-masing
diserahkan kepada :

1. Lembar asli untuk PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan)


2. Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA (yang menerima)
3. Lembar ketiga disampaikan kepada INSPEKTUR Kota Padang Panjang
4. Lembar keempat disampaikan kepada BAPPEDA dan Penanaman Modal Kota Padang
Panjang
5. Lembar kelima disampaikan kepada Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset
Daerah Kota Padang Panjang
6. Lembar keenam sebagai Arsip.

Padang Panjang, tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Rekanan Rekanan

(……………………………….) (……………………………….)
FORMAT 4

BERITA ACARA
SERAH TERIMA ASET HASIL KEGIATAN DANA APBD KOTA PADANG PANJANG
TAHUN ANGGARAN 200…..
NOMOR : …………………….

Pada hari ini ………………. tanggal …………bulan …….. tahun …………… Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1 Nama :
. Jabatan : Kepala Dinas/Badan/kantor ……………… …………………………….
Selaku Penanggung Jawab Kegiatan Pangadaan
…………………… Kota Padang Panjang
Alamat : ………………….......................................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2 Nama : Drs. MASTOTI


. Jabatan : Kepala Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
Kota Padang Panjang bertindak untuk atas Nama Walikota Padang
Panjang, selaku Penanggung Jawab Program di Lingkungan
Pemerintahan Kota Padang Panjang.
Alamat : Sutan Syahrir No. 78 Padang Panjang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat melakukan serah terima aset Hasil
Kegiatan Pengadaan ……………………….., sesuai dengan berita acara serah terima kegiatan Nomor :
………..…… tanggal ……………… bulan …………….. tahun ……………….. sebagaimana
diuraikan dalam pasal-pasal dibawah ini :

PASAL 1

Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah hasil kegiatan
Pengadaan ……………………… berupa :

NO Uraian Barang Volume Harga Satuan Jumlah (Rp)


1.
2.
3.
4.
Jumlah
Terbilang

PASAL 2

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima
barang tersebut di atas dalam kondisi baik, utuh, dan baru.

PASAL 3

Mulai tanggal serah terima ini Pemanfaatan dan Pemeliharaan dari barang-barang tersebut pada Pasal 1
di atas menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

PASAL 4
Berita Acara serah Terima ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 6 (enam) masing-masing
diserahkan kepada :

1. Lembar asli untuk PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan)


2. Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA (yang menerima)
3. Lembar ketiga disampaikan kepada INSPEKTUR Kota Padang Panjang
4. Lembar keempat disampaikan kepada BAPPEDA dan Penanaman Modal Kota Padang
Panjang
5. Lembar kelima disampaikan kepada Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset
Daerah Kota Padang Panjang
6. Lembar keenam sebagai Arsip.

Padang Panjang, tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Rekanan Rekanan

(……………………………….) (……………………………….)

FORMAT 5

BERITA ACARA
SERAH TERIMA ASET HASIL KEGIATAN DANA APBD KOTA PADANG PANJANG
TAHUN ANGGARAN 2008
NOMOR : ………………….

Pada hari ini Rabu tanggal empat bulan Juni Dua Ribu Delapan, kami yang betdanda tangan di bawah
ini :

1. Nama : Drs. MASTOTI


Jabatan Kepala Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
Kota Padang Panjang bertindak untuk atas Nama Walikota Padang
Panjang, selaku Penanggung Jawab Program di Lingkungan Pemerintahan
Kota Padang Panjang

Alamat : Sutan Syahrir No. 78 Padang Panjang


Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ……………………………
Jabatan : Kepala SKPD ……………….. selaku Penanggung Jawab Kegiatan
Pengandaan …………………. Kota Padang Panjang

Alamat : ………………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat melakukan serah terima aset Hasil
Kegiatan Pengadaan ………………….., sesuai dengan berita Acara serah terima kegiatan Nomor :
……………… tanggal ……………… bulan …………… tahun ………………….
Sebagaimana diuraikan dalam pasal-pasal dibawah ini :

PASAL 1

Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah hasil kegiatan
Pengadaan …………………….., berupa :

NO Uraian barang Volume Harga Satuan Jumlah (Rp)


1
2
3
Jumlah Total
Terbilang

PASAL 2

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA; dan PIHAK KEDUA telah menerima
barang tersebut di atas dalam kondisi baik, utuh dan baru.

PASAL 3

Mulai tanggal serah terima ini Pemanfaatan dan Pemeliharaan dari Barang-barang tersebut pada Pasal 1
di atas menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, selanjutnya diserahkan kepada Bendahara
Barang/Penyimpan Barang/Pengurus Barang untuk dicatat sebagai Barang Inventaris Milik SKPD
………………….

PASAL 4
Berita Acara serah Terima ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 6 (enam) masing-masing
diserahkan kepada :

1. Lembar asli untuk PIHAK PERTAMA (yang menyerahkan)


2. Lembar kedua untuk PIHAK KEDUA (yang menerima)
3. Lembar ketiga disampaikan kepada INSPEKTUR Kota Padang Panjang
4. Lembar keempat disampaikan kepada BAPPEDA dan Penanaman Modal Kota Padang
Panjang
5. Lembar kelima disampaikan kepada Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset
Daerah Kota Padang Panjang
6. Lembar keenam sebagai Arsip.

Padang Panjang, tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Rekanan Rekanan

(……………………………….) (……………………………….)
BERITA ACARA
SERAH TERIMA ASET KEGIATAN DANA APBD KOTA PADANG PANJANG
TAHUN ANGGARAN 2008

You might also like