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HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA
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‡ Edad
‡ Sexo
‡ Lugar de Nacimiento
‡ Lugar de Procedencia
‡ Grado de Instrucción
‡ Ocupación
‡ Nombre
‡ Estado Civil
‡ Religión
‡ Raza
‡ Idioma
‡ Fecha de Historia Clínica
‡ Fecha de Hospitalización
‡ Persona Responsable
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HISTORIA CLINICA
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NEUROLOGICA
ANTECEDENTES PERSONALES
‡ GENERALES
Vivienda, Alimentación, Vestido.
Ingreso Económico.

‡ FISIOLÓGICOS
Pre - perinatales.
Desarrollo Neuropsicomotor.
Escolaridad.
Menarquia, RS.

‡ PATOLÓGICOS
Malformaciones congénitas del SNC.
TORCHS.
Amenaza de aborto, parto prematuro.
Hipoxia Pre ² perinatal, post ² natal.
Convulsión febril.
Traumatismo Encefalocraneano.
Enfermedades Eruptivas.
Meningitis, Encefalitis.
Neuroparasitosis.   
HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA


 
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‡ HÁBITOS NOCIVOS
Tabaco.
Alcohol.
Café.
Drogas ilegales: Cocaína, opioides, etc.

‡ ANTECEDENTES FAMILIARES
Consanguinidad.
Neurofibromatosis, Esclerosis tuberosa, etc.
Síndromes Dismorfogenéticos.
Migraña familiar.
Ausencias, Epilepsia Mioclónica,
Epilepsias benignas infantiles.
Convulsión febril familiar.
Enfermedades Neuropsiquiátricas.

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HISTORIA CLINICA NEUROLOGICA
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FUNCIONES VITALES:

‡ PA, FC, FR, TEMPERATURA

ECTOSCOPÍA:

‡ Estado General

‡ Estado de Nutrición

‡ Estado de Hidratación

‡ Facie

‡ Actitud

‡ Marcha

‡ Equilibrio

‡ Nivel de Conciencia

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‡ Piel

‡ Tejido celular subcutáneo

‡ Sistema Linfático

‡ Cabeza

‡ Orofaringe

‡ Oídos

‡ Cuello

‡ Sistema Osteomusculoarticular

‡ Tórax y pulmones

‡ Cardiovascular

‡ Abdomen

‡ Genitourinario

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‡ ACTITUD: Simetría, Asimetría, Actitudes típicas (opistotonos,

descerebración, decorticación)

‡ FACIE: Simetría, Asimetría, Típicas, (Parálisis, de Bell,

Miastenia, Hipomímica)

‡ MARCHA: Lineal, de puntas, de talones, tandem, marchas

típicas (festoneante, festinante, del cegador, miopática)

‡ BIPEDESTACIÓN: Equilibrio, búsqueda de ataxia, pulsiones.

‡ DOMINANCIA: Diestro, Siniestro.


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‡NIVEL DE CONCIENCIA:

Estados:
Alerta,
Somnolencia,
Estupor,
Delirio,
Coma.

Escala de Glasglow:
Respuesta Verbal. 4
Respuesta Ocular. 5
Respuesta Motora. 6
Respuesta Total 15
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1. FUNCIONES INTELECTUALES GENERALES (NO BIEN LOCALIZADAS):

² Atención Global.

² Orientación (en persona, tiempo y espacio).

² Razonamiento (juicio, abstracción, comprensión).

² Percepción (desórdenes confusionales, delirio, ilusiones, defusiones,


alucinaciones)

2. MEMORIA Y AFECTO (FUNCIONES BILATERALES):

² Memoria Inmediata, reciente y remota.

² Afecto.

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ë. LENGUAJE Y FUNCIONES RELACIONADAS (LOCALIZACIÓN
LATERALIZADA)
Dominancia cerebral.
² Lenguaje verbal:
Expresión espontánea (fluidez),
Comprensión,
Repetición,
Nominación.
² Alteraciones:
Afasia de Broca, Wemicke, Conducción, Anómica,
Global.
Afasias transcorticales, Talámicas, Aprosodias.
Alexia y Agrafia.   
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4. OTRAS FUNCIONES COGNITIVAS LATERALIZADAS:

‡ Funciones parietales dominantes (Sd. de Gerstman).

‡ Agnosias: Auditiva, visual, tactil.

‡ Apraxias: Ideomotriz.

‡ Negligencia y Sd. de Negación.

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1. MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR:

‡ Hemiplejías.

‡ Hemiparesias.

‡ Cuadriplejias.

‡ Paraplejias.

2. MOTILIDAD PASIVA Y TONO MUSCULAR:

‡ Flacidez,hipotonia.

‡ Hipertonia.

‡ Transtornos Tróficos.   


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SIGNOS DE FRONTALIZACIÓN:
Palmo mentoniano.
‡ Prehensión palmar, plantar
‡ Succión.
REFLEJOS:
Normales:
Cutáneo ² abdominales.
Osteo ² tendinosos (normal 2+/4+).
Patológicos:
R. Babinsky y suscedáneos, aductor cruzado.
R. Hoffman.
R. Triple Flexión Medular, masa
Clonus
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MOVIMIENTOS ANORMALES:
- Tremores
- Pulsiones.
- Movimientos Coreicos, atetoides.
- Discinesias.
- Fasciculaciones.
- Tics.
SIGNOS CEREBELOSOS:
Dismetría: Incoordinación de movimientos.
Indice ² Nariz.
Indice ² Oreja.
Descomposición de Movimientos: Disadiadococinesia.
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 Y:

1. SUPERFICIAL
‡ TACTIL EPICRÍTICA:
Hopestesias centrales.
Hipoestesia ´en guante y en botaµ.
Anestesia en ´Silla de montarµ.
‡ TÉRMICO Y DOLOROSO:
Mano Talámica.
Analgesia.
Hipoestesia Hemicorporal.
Disociación Siringomiélica.

2. PROFUNDA
² PROTOPÁTICA: Disociación Tabética.
² DISCRIMINATIVA.   
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SIGNOS RADICULARES

LASEGUE: Elongación del Nervio Ciático.

LERMITHE: Elongación del Plexo braquial.

SIGNOS MENÍNGEOS

Rigidez de Nuca.
Kerning.
Brudzinsky.
Tripode de Hoynes.

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Sensibilidad Olfatoria de cada fosa nasal .
Patologías: Anosmia, Hiposmia.

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EXAMEN NEUROOFTALMOLÓGICO:
Fondo de Ojo
Agudeza Visual
Reflejo Pupilar Directo y Consensual.

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Motilidad de Músculos:
Rectos Interno, Superior, Inferior.
Oblicuo menor.
Elevador del párpado.   
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Motilidad del Músculo Oblicuo mayor.

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Motilidad de los Músculos Masticatorios.
Sensibilidad del tercio anterior de la Hemilengua.
Ramas:
1. Sensibilidad de Región Frontal.
2. Sensibilidad de Región Infraorbicular.
ë. Sensibilidad de Región Mentoniana.

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Motilidad de Músculo Recto Externo.

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Motilidad de Músculos Hemifaciales.

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Agudeza Auditiva.
Equilibrio
Nistagmus

Pruebas Vestibulares:
Romberg
Indice de Barany
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Sensibilidad del :
Tercio Posterior de la Hemilengua.
Hemivelo del Paladar.
Hemiúvula.
Reflejo Nauseoso
.  

Reflejo Tusígeno
Motilidad de Cuerdas vocales
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Motilidad de Músculos:
Esternocleidomastoideo.
Trapecio
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Motilidad de la Hemilengua
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1. Diagnóstico Sindrómico

2. Diagnóstico Topográfico

ë. Diagnóstico de Territorio Vascular

4. Diagnóstico Nosológico

5. Diagnóstico Etiológico.


 
A - 2007