Universidad de Ciencias y Artes de Manual de Endodoncia Chiapas Paulo César Ramos Núñez Manual de Prácticas

Introducción Endodoncia a la Endodoncia

Antes de proceder a las especificaciones del tratamiento de endodoncia, es realmente importante para el odontólogo tener un claro entendimiento de la definición clínica de la endodoncia. Como parte de los cuidados profesionales de la salud, cada especialidad odontológica necesita estar enfocada en un padecimiento específico. Para la endodoncia, el padecimiento de interés es la periodontitis apical---inflamación de la inserción periodontal en el ápice del diente. En raros casos, la periodontitis de origen endodóntico puede ser localizada en una posición diferente a la del ápice del diente; estos casos se describen como periodontitis peri-radicular. La periodontitis apical se manifiesta con dolor que se origina en el periodonto apical, o con más frecuencia, como una zona radiolúcida periapical en la radiografía (asintomática) (Fig 1-1). Histológicamente, se asemeja a un granuloma o un quiste (Fig 1-2).

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Fig 1-1 (a) Incisivo central superior con periodontitis crónica que se manifiesta como una imagen radiolúcida. (b) Molar inferior con radiolucidez típica de la periodontitis peri-radicular.

Fig 1-2 Histológicamente, una lesión periapical a veces aparece como (a) un granuloma, o (b) un quiste.

En la periodontitis apical, la mayoría del espacio de la pulpa está infectado (figuras 1-3a a la 1-3c). Para tan bien establecida infección en el sistema de conductos radiculares, la pulpa debe estar completa o parcialmente necrótica. Por lo tanto, desde una perspectiva clínica, un diente con periodontitis apical de origen endodóntico no responderá a pruebas de sensibilidad pulpar a excepción de algunos casos. Si la periodontitis apical se caracteriza por una pulpa infectada y necrótica, la pregunta obvia es, ¿qué papel tiene la pulpa vital en enfermedades de carácter endodóntico?

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Fig 1-3a Los microorganismos orales representan una amenaza constante para la salud de la pulpa. Además de la respuesta inmune de la pulpa vital, el esmalte y la dentina sirven como barreras físicas contra la invasión, lo que impide la periodontitis apical

Fig 1-3b Si los microorganismos son capaces de penetrar el esmalte y la dentina, la pulpa mostrara una respuesta inflamatoria (reversible o irreversible). Si la pulpa está directamente expuesta a los microorganismos, una zona de necrosis circunscrita por una zona de la inflamación se desarrollará. Con el tiempo, la zona
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necrótica se ampliará, empujando a la zona delimitada de la inflamación hacia el ápice.

Fig 1-3c Cuando la mayoría de la pulpa está necrótica, la inflamación se moverá a través del foramen apical, dando por resultado una periodontitis apical.

Si es cierto que la necrosis e infección son componentes esenciales de la enfermedad, también es verdad que la pulpa que se encuentra vital con inflamación reversible no puede ser acompañada de periodontitis de origen endodóncico. Por lo tanto, el mantenimiento de la vitalidad de la pulpa o eliminación de la pulpa, que todavía es vital y está inflamada de manera irreversible impedirá el desarrollo de la periodontitis apical. Por lo tanto, la endodoncia tiene como objetivo la prevención o eliminación de la periodontitis apical. La prevención de la periodontitis apical se logra mediante la terapia de la pulpa vital, y la eliminación de la periodontitis apical se realiza mediante un protocolo de desinfección del sistema de conductos radiculares.

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Como se explica en el capítulo siguiente, para una pulpa vital no puede considerarse la misma estrategia de tratamiento que para una pulpa necrótica si esperamos la misma probabilidad de éxito en ambos casos.

Tratamiento pulpar vital
El tratamiento pulpar vital puede ser dividido en dos categorías: tratamiento de pulpitis reversible y tratamiento de pulpitis irreversible. Estos términos de diagnóstico implican que si un grupo de dientes con la historia, los signos y síntomas de una pulpitis reversible fueron tratados con procedimientos de operatoria dental, se espera que la mayoría de la pulpa regrese a un estado más saludable. Puesto que una pulpa saludable no puede ser asociada con periodontitis apical de origen endodóncico, el tratamiento cuyo objetivo es revertir la inflamación de la pulpa a un estado saludable es el mejor tratamiento que puede llevarse a cabo. (Fig 1-4).

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Fig 1-4 Tratamiento de la pulpa vital. (a) Diente con una restauración que fallo en el sellado coronal y presencia de caries recurrente diagnosticado como inflamación reversible; (b) eliminación de caries; (c) colocación de ácido para el grabado de esmalte y dentina; (d) restauración final. Por el contrario, en órganos dentarios diagnosticados con pulpitis irreversible que fueron tratados como los antes mencionados (pulpitis reversible), muchas de las pulpas se convertirían en necróticas, e infectadas, además del desarrollo de periodontitis apical. Por lo tanto, el mejor tratamiento preventivo para tales casos seria la remoción aséptica de la pulpa (biopulpectomía) y la obturación del conducto radicular (es) más la restauración coronaria, favoreciendo la reparación periapical cuando ésta se presenta (figuras 1-5 y 1-6).

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Fig 1-5 Órgano dentario con caries expuesta y pulpitis irreversible (ver capitulo 2). El tratamiento más predecible para la prevención de periodontitis apical es la pulpectomía. (Dr. Leif Tronstand)

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Fig 1-6 Radiografías pretratamiento (superior) y postratamiento (inferior) las cuales muestran reparación tisular en distintos casos de periodontitis apical.

Tratamiento de la necrosis pulpar
Ya que los microorganismos son la causa de la periodontitis apical la eliminación de estos debe revertir la enfermedad. Una alta probabilidad de éxito en la curación de la periodontitis apical se puede esperar si el recuento de microorganismos se reduce a niveles insignificantes, y toda la cavidad (conducto radicular y la cavidad de acceso) es rápida y debidamente obturada y sellada.

BILIOGRAFÍA 1. Cohen R, Burns RC, eds. Pathways of the Pulp, 8th ed. St Louis: Mosby, 2002 2. Mjör IA. Pulp-Dentin Biology in Restorative Dentistry. Carol Stream: Quintessence, 2002:39-76 3. Ostarvik D, Pitt Ford TR. Essential Endodontology: Prevention and Treatment of Apical Periodontitis. Oxford: Blackwell-Munksgaard, 1998. 4. Tronstad L. Clinical Endodontics, 2nd ed. Stuttgart: Thieme, 2003:1-64

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Diagnóstico de pulpitis reversible, pulpitis irreversible y necrosis pulpar

Como se describe en el capítulo 1, diferentes métodos de tratamiento son necesarios para los dientes diagnosticados con pulpitis reversible, pulpitis irreversible y pulpa necrótica. Por lo tanto, es importante seamos capaces de reconocer las características que diferencian a estas tres categorías del diagnóstico.
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Mientras que el tipo de dolor experimentado por el paciente es a menudo el factor que diferencia a una categoría diagnóstica de otra, hay que destacar que la naturaleza del dolor es la excepción, tanto en la pulpitis y periodontitis apical. Por consiguiente, los hallazgos clínicos y el conocimiento del patrón de reacción de la pulpa es esencial para hacer un diagnóstico correcto. También hay que reconocer que las herramientas de diagnóstico que se utilizan actualmente en la odontología son muy primitivas y más bien imprecisas. Por esta razón, es esencial para obtener la mayor información posible, una serie de pruebas diferentes, en vez de confiar en una prueba favorita en particular. En última instancia, el odontólogo debe hacer conjeturas de la manera más

preparada posible. Pero incluso los odontólogos más cuidadosos y hábiles pueden hacer diagnósticos incorrectos. Por esta razón, es esencial para el seguimiento de sus pacientes y checar de nuevo el diagnóstico. ¡La ausencia de dolor no es el último signo de éxito y en muchos casos es sólo temporal! El diagnóstico se hace después de un cuidadoso análisis de la sintomatología, pruebas de diagnóstico, y el examen clínico.

Sintomatología
Queja principal
Se le debe preguntar al paciente por las razones que lo (la) llevaron al consultorio dental. Esto podría dar importantes pistas sobre el estado de la pulpa y si es vital o necrótico, reversible o irreversible (Fig 2-1). Síntomas asociados con Pulpitis reversible Sin dolor Dolor Agudo vs Sin Dolor Dolor sordo pulsante profundo Dolor a líquidos fríos y calientes
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Pulpitis Irreversible

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Dolor al calor, aliviado por el frio Dolor al morder 2.1 Síntomas asociados con la pulpitis reversible e irreversible. Es importante considerar el efecto que pueden tener los diversos estímulos sobre el complejo dentino-pulpar, específicamente el líquido dentinario (licor) (fig 2-2), considerando que estímulos térmicos como frío o calor pueden dilatar o contraer el licor dentinario, desplazando a los odontoblastos hacia el interior y exterior respectivamente, mientras que la deshidratación (aplicación de aire) o las soluciones hiperosmóticas (dulce) tienden a desplazarlos hacia el exterior. El movimiento de líquidos en el complejo dentino-pulpar provoca el movimiento del odontoblasto (prolongación y cuerpo) y la deformación de las fibras nerviosas Aδ iniciando un potencial de acción en la membrana nerviosa generando el impulso nervioso hacia la corteza cerebral haciéndose perceptible como dolor (teoría hidrodinámica)
Fibra
Deshidratación

Calor Sol hiperosmóticas Frío

Fig. 2-2 Teoría hidrodinámica y efecto de los estímulos sobre el complejo dentinopulpar. La pulpitis reversible e irreversible se diferencian entre sí principalmente por la naturaleza del dolor que cada una causa. (a) Fibras periféricas A-δ causa un dolor intenso, localizado. (b) Fibras C en el centro de la pulpa causan dolor grave, sordo, y pulsátil, irradiado o difuso.
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Pulpa Vital: (a) sin molestia, o (b) dolor al contacto con líquidos calientes o fríos o al contacto con sustancias salinas o azucaradas. Pulpa Necrótica: (a) sin molestia, o (b) dolor al morder, presión, dolor constante. Ausencia de dolor en respuesta a la temperatura. Puede haber presencia de dolor pero no es necesariamente severo. Pulpitis Reversible: sin molestia, o dolor (generalmente leve) en contacto con líquidos fríos o calientes, o con sustancias salinas o azucaradas. El dolor es agudo y desaparece al momento en el que el frío, calor, sal o azúcar se ha removido. El dolor no se considera grave. Pulpitis Irreversible: sin molestia, o dolor al contacto con el frío (particularmente) con líquidos calientes o con sustancias salinas o azucaradas. El dolor es intenso, agudo, profundo, sordo, punzante, palpitante

Diagnóstico diferencial
Pulpitis Reversible: Dolor leve ha moderado. El dolor es agudo. Pulpitis Irreversible: Dolor severo. El dolor es profundo, sordo, punzante, agudo. Historia de la queja principal: El clínico debe llenar las lagunas dejadas por los pacientes en su descripción de el por qué se necesita el tratamiento, debe complementar el diagnóstico con las pruebas semiotécnicas necesarias para recopilar los signos y síntomas. Pulpa necrótica: Se deben realizar diversas preguntas para confirmar que el dolor no está relacionado con los cambios térmicos y que se presenta al momento de morder, a la presión que se ejerce, etc.

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Pulpitis reversible vs pulpitis irreversible: Para diferenciar entre la pulpitis reversible e irreversible, el paciente debe ser interrogado hasta poder hacer una diferencia crítica.

Naturaleza del dolor
Una diferencia básica entre la pulpitis reversible e irreversible es la naturaleza del dolor (si existe). En la pulpitis reversible se estimulan las fibras A-δ (A-delta) periféricas. La estimulación de estas fibras da como resultado un dolor agudo, como el dolor de una cortada. Si se estimulan las fibras céntricas C, no obstante, el dolor generalmente se describe en términos dolor severo, profundo y persistente. La descripción de este último son indicativos de una pulpitis irreversible.

Historia del dolor
En la pulpitis reversible, el paciente suele reportar no haber tenido ninguna experiencia extraña de dolor, de algún órgano dentario en particular. Si el paciente reseña una historia de dolor en un órgano dentario y lo describe como dolor espontáneo no provocado, dolor que despierta al paciente por la noche o el calor que provoca dolor que se alivia con líquidos fríos, un diagnóstico de pulpitis irreversible con seguridad se puede concebir. Además, el dolor intenso que es difícil de localizar con precisión (dolor referido) es indicativo de la pulpitis irreversible. En esta etapa, el clínico debe tener una muy buena idea de cómo diagnosticar el diente en cuestión. El resto del proceso de diagnóstico se dirige a determinar que diente encaja en este diagnóstico.

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Pruebas de diagnóstico
Como se señaló anteriormente, las pruebas utilizadas para el diagnóstico de la pulpitis o necrosis son subjetivas y primitivas. Como tal, cuando se prueba un diente sospechoso, el resultado siempre debe compararse con los resultados obtenidos de las pruebas realizadas en un diente que es saludable (diente testigo). La prueba debería repetirse varias veces para asegurarse de que la respuesta del paciente es consistente. En general, la prueba de diagnóstico es capaz de diferenciar sólo entre una pulpa necrótica y una pulpa vital. Actualmente no son lo suficientemente precisas para diferenciar entre una pulpitis pulpitis irreversible. reversible y una

Pruebas térmicas
Las pruebas térmicas se basan en el flujo de líquidos en los túbulos dentinarios. Cuando el frío o el calor se coloca sobre un diente, el movimiento de líquidos en los túbulos dentinarios dará lugar a la irritación del tejido pulpar periférico, incluyendo las fibras A-δ, dolor agudo resultará de ésta estimulación. Si la pulpa está severamente inflamada, es también probable que la expansión (estimulación de calor) o, posiblemente, que la contracción (estimulación con frío) del tejido pulpar puede causar estimulación de las fibras nerviosas C ubicadas en la zona central pulpar.

Prueba de frio La prueba de frío se debe realizar utilizando diclorodifluorometano (-40 º C) o hielo seco (-70 º C). Estos agentes son muy superiores a cloruro de etilo (-4 º C) o a un cubo de hielo del congelador, que tiende a derretirse en contacto con el diente y a la propagación del frío a los otros dientes. Para los dientes anteriores, el frío se debe colocar en el tercio incisal, en los dientes posteriores en la cúspide
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mesiobucal. Estas son áreas de aproximación de la pulpa, donde la inervación del nervio de la pulpa es más abundante (Fig. 2-3). Antes de repetir la prueba en el mismo diente, se le debe permitir a la pulpa cierto tiempo para que se pueda recuperar. La respuesta negativa de la pulpa en un 97% de las respuestas, que muestran que la pulpa ésta parcialmente necrótica, por tanto, indican la necesidad de tratamiento endodóncico. Una respuesta positiva indica un diente vital. A menos que la respuesta sea definitivamente procedente de las fibras C (profundo, sordo, punzante), una respuesta positiva al frío en sí mismo no constituye una base suficiente para determinar si la pulpa está inflamada de manera reversible o irreversible.

Fig. 2-3 Los agentes más efectivos para usar en una prueba de frio son diclorodifluorometano (-40 º C) (mostrado aquí) o hielo seco (-70 º C), que debe
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ser puesto en contacto directo con el tercio incisal de la superficie de la diente. La

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prueba también puede realizarse con un cubo de hielo o cloruro de etilo, siendo menos efectivas (-4 º C).

Prueba con calor En la actualidad, las pruebas con calor no son tan eficaces. El mejor método de prueba para la sensibilidad al calor en el diente, es bañarlo con agua caliente. El primer paso es identificar el cuadrante afectado. A continuación, con el paciente en posición supina, un dique de goma se coloca en el diente más posterior en el cuadrante. Se usa una jeringa para rociar agua caliente suavemente sobre el diente hasta que éste cubierto por la solución (Fig. 2-4).

Fig. 2-4 Para la prueba térmica de calor, el diente en cuestión es aislado con un dique de goma y con agua caliente suavemente se rocía con una jeringa hasta cubrir todo el diente. Este protocolo se puede repetir varias veces.

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Si esta prueba no produce los síntomas manifestados por el paciente el dique de hule se retira y es colocado en el diente anterior al que realizamos la prueba, usando agua recién calentada para la prueba. Este protocolo se repite hasta que se replica el dolor. Al igual que con la prueba de frío, una respuesta negativa indica un diente que requiere tratamiento de endodoncia. Sin embargo, una respuesta positiva en sí misma no ayuda a diferenciar entre la pulpitis reversible e irreversible.

Prueba de sensibilidad eléctrica (PSE).
La prueba se sensibilidad pulpar eléctrica (PSE) mide la vitalidad pulpar por el estímulo directo de las fibras nerviosas de la pulpa. Es en particular eficaz en dientes más viejos y en los dientes que han limitado el flujo de líquido por los túbulos debido a la esclerosis dentinaria y obliteración. Para ésta prueba, el tercio incisal para un diente anterior y el tercio coronal de la cúspide mesiobucal para un diente posterior son las áreas más eficaces para la prueba de sensibilidad pulpar eléctrica (Fig 2-5). Así como la prueba con frío o calor, una respuesta negativa es indicativa de necrosis mientras una respuesta positiva simplemente indica la vitalidad.

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Fig 2-5 Para la prueba eléctrica, se coloca un electrodo en contacto con el borde incisal del diente para hacerse la prueba. Dentífrico es usado para asegurar un buen contacto y como medio de conducción.

Prueba de la cavidad
Cuando una restauración que se ha hecho con anterioridad evita que el estímulo térmico o eléctrico pase a través de ésta, ninguna de las pruebas de diagnóstico descritas aquí será eficaz. En tales casos, la única opción es taladrar una ventana en la restauración para permitir que la prueba sea realizada. Dado que la perforación en la corona y la dentina produce flujo de fluidos en los túbulos, esto en sí mismo, cuando se realiza sin anestesia, en una medida eficaz de la vitalidad de la pulpa y se le conoce comúnmente como una cavidad de prueba. En nuestra opinión, la prueba de la cavidad debe realizarse solamente como último recurso, y siempre en una situación que anticipa una pulpa normal o inflamada reversible. Al realizar una prueba de cavidad, el rocío copioso de agua deberá usarse.

Pruebas mecánicas percusión y palpación
La percusión y palpación se utilizan para evaluar la presencia de inflamación periodontal. Ya que la inflamación periodontal, estarán presentes en una pulpa necrótica en la gran mayoría de los casos. Una percusión positiva o test de palpación es un indicador adicional útil de la periodontitis apical cuando el diente no responde a la prueba térmica o PSE. Además, es posible que a medida que se necrosa, la pulpa inflamada irreversible puede conducir rápidamente a la inflamación de los tejidos periodontales, particularmente a través de canales o conductos accesorios como cavointerradicular o laterales, que están en lo alto de la raíz. Si la inflamación periodontal existe en un diente vital, se supone que la pulpa de la raíz está
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inflamada y por lo tanto la reversibilidad de la pulpitis es poco probable. Por lo tanto, una respuesta positiva (hipersensible) a la percusión o palpación en un diente vital son indicativos de pulpitis irreversible. La prueba de percusión debe llevarse a cabo con mucho cuidado ya que como gran parte de la superficie de la raíz del ligamento periodontal esta "irritado" puede causar grandes molestias, se debe utilizar el mango de un espejo u otro instrumento de metal, toque el diente a lo largo del eje longitudinal de la raíz, ya que en la mayoría de los casos la inflamación será en el ápice del diente (Fig. 2-6). El diente también debe ser tocado en tantas direcciones como sea posible para cubrir lo más posible mayoría de la superficie de la la raíz. Mientras que una respuesta de

hipersensibilidad a las pruebas de sensibilidad significa que la inflamación está presente en el ligamento periodontal, una respuesta normal, no significa que la inflamación no éste presente, puesto que el área de inflamación puede pasar desapercibida durante el procedimiento de prueba.

Fig 2-6 (a) La prueba de percusión es simple pero a la vez es un útil método de examinación. El mango de un instrumento de mano es usado para tocar los dientes en dirección vertical. (b) La prueba de palpación evalúa sensibilidad, hinchazón, la fluctuación, en los tejidos subyacentes.
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La palpación o también prueba de la inflamación en el ligamento periodontal, es aún más limitada que la prueba de percusión, ya que sólo es realmente factible para poner a prueba la superficie facial de la parte apical de la raíz (ver Fig. 2.6). Por esta razón, muchas áreas de la superficie de la raíz no son detectadas por esta prueba. Es probable que una prueba de palpación positiva sea indicativa de una pulpa infectada necrótica, ya que sólo una bien establecida inflamación periapical podría causar dolor a la presión, a través de la placa apical cortical vestibular. Sin embargo, en raras ocasiones, es posible tener un diente vital, con una prueba de palpación positiva que indica una pulpitis irreversible.

Hallazgos Radiográficos
No es por casualidad que los hallazgos radiológicos figuran tan bajo en la lista de pruebas de diagnóstico. Es importante recordar que una radiografía es una imagen bidimensional en escala de grises y por lo tanto la información de diagnostico que ofrecen es muy limitada. ¡Con demasiada frecuencia, los médicos se basan exclusivamente en la radiografía para el diagnóstico completo! Un diente con necrosis pulpar y periodontitis apical, probablemente, aunque no siempre, presentan una radiolúcidez periapical o perirradicular. Un diente con pulpitis reversible no mostrará una imagen radiolúcida periapical. Un diente con pulpitis irreversible, puede (rara vez) o no mostrar un engrosamiento periapical de la lámina dura.

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Fig 2-7 Aspecto radiológico típico de (a) necrosis Pulpar con periodontitis apical crónica, y (b) vital y la pulpa inflamada reversible

Hallazgos clínicos
Después de evaluar los síntomas del paciente y los resultados de la prueba de diagnóstico, el médico debe ser capaz de llegar a un diagnóstico y determinar que diente es el culpable. En la mayoría de los casos, los hallazgos clínicos validarán el diagnóstico. A veces, sin embargo, los hallazgos clínicos pueden llevar al médico a cambiar el diagnóstico.

Exposición de la caries en un diente maduro
En la actualidad, no existe un protocolo de tratamiento vital que sea consistentemente eficaz para las caries expuestas en un diente maduro. Dado que el objetivo del tratamiento es prevenir la periodontitis apical, en este caso el
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método de tratamiento más previsible es la biopulpectomía bajo estrictas condiciones asépticas. Por lo tanto, incluso si la sintomatología y la prueba de diagnostico apuntan a una pulpa reversible inflamada, cuando el examen clínico revela una exposición de la caries, el diagnóstico debe ser cambiado a pulpitis irreversible. Otros hallazgos clínicos que pueden cambiar un diagnóstico para la pulpitis irreversible incluyen un diente con afectación periodontal severa, una "vieja" pulpa calcificada, o un diente con la pulpa estresada debido a la acumulación de irritantes a lo largo de la vida, ejemplo caries, materiales de restauración, desgaste dentario etc.

Lecturas sugeridas
1. Cohen R Burns RC, eds. Pathways of the pulp. 8 th ed. St Louis: Mosby,

2002.
2. Tronstad L. Clinical Endodontics. 2nd ed. Stuttgart: Thieme, 2003. 3. Trope M, Sigurdsson A. Clinical Manifestations and Diagnosis. In: Orstavik

D, Pitt Ford TR (eds). Essential Endodontology: Prevention and Treatment of Apical Periodontitis. Oxford: Blackwell-Munksgaard, 1988.

Tratamiento del conducto radicular: procedimiento clínico

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A lo largo de éste capítulo, asumiremos que el diente en cuestión ha sido diagnosticado y que requiere de tratamiento de conductos

Paso 1: Estimación de la longitud de trabajo (Conductometría aparente).
Es esencial para el clínico establecer de manera exacta la longitud de trabajo del diente antes de iniciar la limpieza y conformación del o los conductos. Ésta estimación es basada en la radiografía preoperatoria (radiografía de diagnóstico), la cual se toma justo antes de iniciar el tratamiento. Para que la radiografía represente de manera exacta como sea posible el tamaño del diente, la película deberá ser colocada paralela al diente en cuestión (fig. 3-1), para ello puede usar el Endo Ray Dentsply®) o el Hawe X Ray Holder System Endo (Kerr®).

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Fig 3-1 Si está puesto correctamente, el dispositivo que es paralelo al órgano dentario producirá una imagen que represente con bastante exactitud el tamaño y la longitud del diente.

Un dispositivo de paralelismo simplifica éste procedimiento, especialmente en el maxilar; sin embargo, el clínico debe tener en mente que este aparato asegura que el diente éste paralelo en relación a la cabeza del aparato de rayos X y la película radiográfica. El reto para el clínico es colocar el dispositivo paralelo entre la cabeza del aparato de rayos X y la película. En la mandíbula es más fácil asegurar que la película éste paralela al diente. Sin embargo en ocasiones es necesario separar la lengua para permitir colocar la película entre ésta y los dientes para quedar paralela (Fig. 3-2)

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Fig. 3-2: Colocación de la película paralela al diente en la mandíbula. La orientación paralela de la película producirá una radiografía exacta que representa con mayor exactitud la longitud del diente.

En el maxilar el reto es mayor. En muchos casos el paladar es profundo y permite colocar correctamente la película sin que se doble y adaptarse a la forma del paladar, para la toma de la radiografía con técnica de la bisectriz (figura 3-3)

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Fig. 3-3. La técnica de la bisectriz. La forma del paladar hace que la colocación de la película sea difícil, para ésta técnica. Ésta dificultad debe tomarse en cuenta cuando se calcula la longitud estimada en la radiografía, por lo tanto habrá mayor distorsión. Ésta técnica no es recomendable para los procedimientos endodóncicos debido a la mayor distorsión radiográfica por la posibilidad de elongamiento o escorzamiento de la imagen en la radiografía.

En ocasiones la película deberá dirigirse hacia la línea media del paladar, en estos casos habrá que usarse un rollo de algodón entre la película y los dientes para mantener el paralelismo diente-película-cono. (Figura 3-4)

Fig. 3-4: Coloque la película en la profundidad el paladar (A) haciendo esto quedará paralela al diente. Coloca un rollo de algodón entre la película y el diente para mantenerla en su posición mientras se toma la radiografía

Una vez procesada la película, con una regla digital o regla Vernier puede emplearse para medir la radiografía del diente de su aspecto más coronal (punto de referencia) al vértice radiográfico de la raíz. (Fig. 3-5) Aunque esta medida es sólo una estimación, no obstante, el clínico debe recordar siempre que, podrá tratar de manera segura el tercio medio y cervical de la raíz, pero necesitará de una longitud de trabajo precisa para la instrumentación del tercio apical..
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Fig. 3-5a: Un regla puede ser utilizado para estimar la longitud de trabajo en una radiografía preoperatoria en paralelo (Ra, ápice radiográfico; Rp, punto de referencia).

Fig. 3-5b: La medición de la longitud de trabajo estimada en una radiografía digital en paralelo

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Paso 2. Cavidad de acceso.
Una cavidad de acceso preparada de manera correcta es la clave del éxito para el tratamiento de conductos. El acceso en línea recta no debe pasarse por alto. Con los instrumentos de niquel titanio, el adecuado acceso es aún más importante porque a diferencia de las limas de acero inoxidable, éstas no pueden curvarse para facilitar su entrada de manera más fácil en el conducto o poder poner en contacto con las paredes del conducto por temor a separación del instrumento (fractura). Está más allá del alcance de este manual repasar la anatomía y enumerar el número de conductos en cada órgano dentario, es suficiente decir que el tratamiento de conductos adecuado, es imposible sin un conocimiento cuidadoso de la anatomía de la raíz y configuración interna las siguientes figuras muestran la longitud promedio de los órganos dentarios así como el número o frecuencia de conductos (fig 4-6a y b). Recuerde que usted nunca encontrará más conductos de los que usted está buscando.

Fig. 4-6a Longitud media (mm) de todos los dientes.
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Fig4-6b Número (frecuencia) de los canales se encuentran en cada tipo de diente.

Lo que se presenta a continuación son varios tips para guiar a los lectores de cómo hacer cavidades de acceso en línea recta, lo que permite una mejor oportunidad para instrumentar de mejor manera el conducto radicular:
1. La cámara pulpar siempre está localizada en el centro del diente; su

contorno es un réplica en miniatura del contorno externo del diente a nivel de la unión cemento-esmalte (línea amelocementaria.) (Fig 3-7) Cuando se comienza el acceso a la cavidad, el contorno externo del diente a nivel de la unión cemento-esmalte debe tenerse presente, de ésta manera en el centro de la corona localizaremos la cámara pulpar siempre. Una vez que el techo es penetrado, la superficie completa del techo puede ser removida,
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siguiendo el contorno externo del diente a nivel de la unión cementoesmalte. Desde un punto de vista práctico se recomienda hacer el acceso a la cámara pulpar antes de colocar el dique de hule, ya que esto brindará una mejor visión y ubicación de la unión cemento-esmalte. Cuando el acceso se completa y todas las caries y restauraciones con filtración son removidos, el dique de hule se coloca y se continúa con los siguientes pasos para asegurar un ambiente aséptico.

Fig. 3-7 La forma de la cámara pulpar refleja la forma de esquema de la raíz en el nivel de la unión amelocementaria.
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2. Los orificos de los conductos siempre están localizados en la unión entre la

oscura cámara pulpar y las paredes claras de la cámara por lo general en el vértice del ángulo del piso oscuro de la cámara (Fig 3-8) sólo cuando la unión entre el piso oscuro y las paredes claras puede distinguirse fácilmente el acceso es adecuado. Si ésta unión no puede observarse, es una indicación de que el techo de la cámara pulpar no ha sido removido por completo. En éste caso el acceso debe extenderse para la remoción completa del techo pulpar. Una vez preparado correctamente el acceso, usamos un explorador endodóncico para ubicar la entrada de los conductos en los vértices de los ángulos del piso de la cámara. El piso de la cámara debe ser desgastado únicamente cuando hay evidencia de que los conductos están calcificados. En la vasta mayoría de los casos, es posible encontrar los orificios con un explorador endodóncico.

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3. En dientes con múltiples conductos, los orificios son simétricos uno del otro (Fig 3-9) si un orifico es encontrado a un lado de la línea trazada imaginariamente mesiodistalmente a través del piso de la cámara pulpar, debemos esperar encontrar otro orificio equidistante en el lado opuesto de la línea. Si el orificio se localiza exactamente en ésta línea, es probable que sólo un conducto éste presente, y no será necesario buscar otros.

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Paso 3. Técnica aséptica
Puesto que la clave del éxito del tratamiento de conductos es controlar la flora microbiana en el conducto radicular antes de su obturación, es crítico emplear una técnica que no resulte en contaminación del conducto durante el tratamiento. Asepsia es la clave!. Mientras que la importancia de la asepsis es simple de entender en teoría, practicar asepsia estricta es de lo más difícil de aprender, debido a que los microorganismos son invisibles al ojo humano. Algunas reglas básicas ayudan al practicante y asistente a desarrollar una técnica aséptica más efectiva:

1. Dividir el tratamiento en etapa “sucia” y “limpia”. La etapa sucia es realizada

antes de la colocación del dique de hule e incluye la remoción de TODA la caries y restauraciones con filtración. No dude en llevar a cabo estas tareas. Es imposible mantener un medio aséptico en el diente si todavía hay caries. Si el diente no es restaurable hay que averiguar esto antes de iniciar el tratamiento (fig 3-10). Una vez que la caries y restauraciones con
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filtración fueron removidos y el diente es restaurable, el dique de hule es colocado en la circunferencia sellado alrededor del diente de la saliva (Fig 4-11)

Fig. 3-10 caries dejado un diente durante el tratamiento endodóntico después de la colocación del objetivo de la primaria rellena. El temporal de la terapia del conducto radicular y el control microbiano nunca se puede lograr en estas circunstancias.

Fig 3-11 Remoción de caries y restauraciones con filtración. Sellado del dique de hule para evitar filtración con Temp Bond (Kerr®)

2. El acceso y aproximadamente 2 cm del dique de hule son entonces

desinfectados (Fig. 3-12). La clorhexidina o Betadine son los medicamentos
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usados comúnmente. A partir de éste instante todo instrumento que entre al conducto deberá estar estéril.

Fig. 3-12 Técnica aséptica. (a) el acceso sin dique de goma. (b) la colocación de un dique de goma. (c) la desinfección del campo operatorio con clorhexidina o betadine.

3. Divide el área de trabajo en “sucia” y “limpia” para mantener esterilidad. Nunca toque las limas con las manos (Fig 4-13), en vez de eso, use rollos de algodón estériles o una pinza hemostática.

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Fig. 3-13a Mantener la asepsia utilizando una pinza estéril al curvar una lima (a la izquierda). Cuando la lima se coloca en una placa de agar sangre (arriba), no se produce el crecimiento de microbios.

Fig. 4-13b, Cuando un dedo enguantado se utiliza para curvar la lima (izquierda), los microbios crecen alrededor de ella en la placa de agar sangre (arriba).

4. Mantenga todos los instrumentos estériles (limpios) a la izquierda y todos

los usados (sucios) a la derecha. Un instrumento usado en el lado derecho no debe volver a usarse hasta que éste desinfectado y colocado nuevamente en el lado derecho (limpio). (Fig 3-14)

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Paso 4. Longitud de trabajo
Aún en estos días, la longitud a la cual el conducto debe ser instrumentado, se mantiene como un tópico controversial de discusión. La mayoría de los clínicos están de acuerdo que la constricción apical (CDC) o punto más estrecho, a menudo conocido como foramen menor, no corresponde con la punta de la raíz o vértice radiográfico (Fig 3-15). De esta manera si la lima alcanza el vértice radiográfico, es probable que penetre el foramen (Fig 3-16). Estudios histológicos muestran que la constricción apical está situada en promedio a 0.5mm coronal del ápice. Además los resultados de algunos estudios concluyen que en dientes con un diagnóstico de vitalidad pretratamiento, los mejores resultados se obtienen cuando el conducto radicular se instrumenta y obtura 1 a 2mm coronal del vértice radiográfico. Por otra parte, en un diente cuyo diagnóstico fue necrosis pulpar y periodontitis apical, los mejores resultados son esperados cuando el diente es obturado de 0.5 a 1mm coronal al vértice radiográfico (Fig 3-17). También estudios han demostrado que el obturar sobrepasando la constricción apical, diámetro menor (CDC) se obtiene ¡el peor pronóstico¡ para el tratamiento. Es importante establecer la longitud de trabajo para la instrumentación que está a, o corta de, el diámetro menor para la obturación del conducto radicular. Mediante la creación de un tope en el ápice, se puede usar presión para la colocación del material de obturación y llenar la totalidad del conducto. De este modo, el material puede moverse en una dirección lateral, de esta manera llenar la forma del conducto (Fig 3-18). El llenado de un conducto sin tope mecánico en el ápice es análogo a obturar una cavidad mesio-oclusal o disto-oclusal sin tener una banda matriz. El material podría pasar al ligamento periodontal, favoreciendo en ocasiones el fracaso del tratamiento de conductos.

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Fig. 3-15 Vista mesial de los dientes anteriores. La constricción “natural” en el área apical es 0.5 a 1 mm del ápice radiográfico.

Fig. 3-16 Vista mesial de los dientes anteriores. Radiografía que muestra la lima en el ápice de la raíz, probablemente significa que ha penetrado en la constricción apical.

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Fig. 3-17 Tazas de éxito para los dientes con pulpas vitales y no vitales (pretratamiento). Para ambas categorías, la taza alta de éxito es obtenida cuando los dientes están obturados cortos del vértice radiográfico. En particular en los dientes no vitales, la tasa de éxito disminuye cuando hay sobreobturación (larga) o subobturación (corta).

Fig. 3-18 La caja apical o tope en dentina crea una matriz que permite el llenado óptimo del espacio.
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Para establecer la longitud de trabajo real tomaremos como base la longitud aparente a la cual restaremos 3 mm, de los cuales 2 son por la distorsión radiográfica y 1mm que es la distancia del foramen apical a la constricción apical o diámetro menor (CDC). Por tanto si el conducto mide 21mm y le restamos 3 la longitud a la cual llevaremos la lima al conducto es de 18mm, entonces tomamos una radiografía. Después del proceso de revelado y obtención de la imagen, haremos los ajustes necesarios para que la lima alcance el diámetro menor, en ese momento la medida a la cual llego la lima es la longitud de trabajo real.

Paso 5. Preparación del conducto radicular
Objetivos de la preparación biomecánica
• • • • • • • Eliminar material orgánico Eliminar microorganismos Diseñar y preparar la forma cavitaria que permita obturación, convergente hacia apical y divergente hacia coronal. Establecer forma cónica Mantener conducto en situación espacial original Mantener el foramen en posición espacial original Mantener el diámetro menor tan pequeño como sea posible

Una vez que todas las caries y las restauraciones con filtración se han eliminado, el acceso en línea recta se ha alcanzado, y un ambiente aséptico se garantiza mediante el uso de un dique de goma bien sellado y desinfectado en su
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superficie, es el momento para instrumentar el conducto de las raíces. Éste es el aspecto más importante de control microbiano y se realiza en conjunción con el uso de antimicrobianos y soluciones de irrigación. La exploración del conducto radicular con una lima de acero inoxidable no. 10 se realiza antes de tomar la radiografía de la longitud de trabajo real. Es importante entender que los instrumentos de NiTi se limitan a seguir los canales; ellos no los encuentran. El clínico debe buscar un canal y crear una vía patente hacia el diámetro menor y es entonces cuando los instrumentos de niquel- titanio pueden seguir éste camino. Los conductos son exploradas utilizando limas "rígidas" de acero inoxidable (n º 8, no. 10, no.15, o no. 20).. En la experiencia de los autores, la lima no. 10 es la que con más frecuencia se ajusta a la longitud de trabajo aparente del canal. A ésta lima se conoce con el nombre de lima apical inicial (LAI), la cual debe quedar ajustada a las paredes del conducto y alcanzar el diámetro menor. Cuando hay una curvatura u obstáculo en el tercio apical, las limas son curvadas en los últimos milímetros de la lima (2 a 3 mm) (Fig. 4-19), permitiendo que la punta explore una dirección diferente en el conducto con un pequeño giro de la lima manual. Usando un movimiento de limado en sentido de las manecillas del reloj se explora el conducto. Si encuentra un obstáculo, la lima se puede retraer ligeramente y se manipula manualmente para ubicar una posición diferente y cambiar la orientación de la punta, y la lima se puede volver a ser avanzada para continuar explorando el canal (Fig. 4-20). Extrema paciencia y el cuidado debe ser ejercido por el médico cuando se trata de negociar un obstáculo en el canal. Si la lima se fuerza contra un obstáculo, un escalón se crea siendo difícil de sobrepasar. (Fig 3-21). Si la lima queda holgada dentro del conducto radicular será necesario usar una lima de mayor calibre, como lima apical inicial (LAI) para obtener la longitud de trabajo real, esto permitirá si se usan limas de niquel-titanio se facilite la limpieza del tercio apical.

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Fig 3-19 Curvatura en los últimos milímetros de una lima de acero inoxidable. El operador desliza el instrumento en el conducto con un movimiento de limado en sentido de las manecillas del reloj.

Fig. 3-20 Movimiento de limado en sentido de las manecillas del reloj para deslizar la lima precurvada hacia el diámetro menor.
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Fig 3-21a Pasando por alto un obstáculo en el canal. Si se encuentra la obstrucción, es importante no forzar la lima aún más en el canal, ya que esto puede crear un escalón en la pared del conducto.

Fig. 4-21b Pasando por alto un obstáculo en el canal. La lima precurvada debe ser retirado ligeramente y con movimientos en sentido de las manecillas del reloj,
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cambiar la posición de la punta, entonces se realiza un avance delicado para facilitar el paso de la obstrucción.

Técnica de retroceso
Se utiliza en conductos ligeramente curvos, como las raíces vestibulares de los molares superiores, raíces mesiales de molares inferiores, incisivos inferiores e incisivos laterales superiores. Se puede dividir en dos o tres pasos; en la primera fase, en el tercio apical, en la porción final del tercio (CDC), se logran las formas de retención y resistencia. Cabe mencionar que la lima inicial para la instrumentación se seleccionará de acuerdo al diámetro apical del órgano dentario; no es lo mismo iniciar la instrumentación de un conducto amplio con una lima 30 ó 40, que iniciar con una lima 6 u 8 en un conducto estrecho por ejemplo los conductos mesiales del primer molar inferior. Una vez determinado el diámetro apical inicial, instrumentar a conductometría utilizando 4 limas más de la inicial por ejemplo: 30 (lima apical inicial), continuamos con la 35-40-45-50. La lima 50 será la lima maestra apical y dará el diámetro apical, así como la retención y resistencia. No olvidar la importancia de la irrigación entre cada uno de los instrumentos. En la segunda fase, se utilizan limas 55, 60, 70, 80 disminuyendo 1mm entre lima y lima desde la conductometría real, irrigando entre cada lima y recapitulando con la lima maestra apical (50) para evitar la obstrucción del conducto por el barrillo dentinario (restos de dentina derivados de la instrumentación) En la tercera fase se pueden utilizar fresas gates glidden 2, 3 , 4, 5 ó 6, dependiendo del tamaño del conducto (siempre recuerda que hay conductos muy amplios y conductos estrechos) en la unión del tercio medio hacia cervical, no olvidando recapitular e irrigar abundantemente.

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Esta técnica se recomienda para dientes con pulpa vital (biopulpectomía) y sigue una secuencia en sentido apicocoronal.

Técnica de retroceso modificada con limas de acero inoxidable
Como se indicó anteriormente, el uso de una técnica ápice-a-corona con instrumentos que varían en tamaño desde pequeños o grandes rara vez permite al practicante llegar a un tamaño necesario para limpiar adecuadamente el canal. Cuando se emplea esta técnica, la parte apical del canal se llena de restos de dentina que bloquean la vía de las limas de gran tamaño para el tercio apical, o peor aún, dirigir la lima lejos de la curvatura del conducto provocando un conducto recto, que inicialmente es curvo, rasgadura de la furca (stripping) o perforación apical. Para eliminar esos problemas la siguiente versión de la técnica de step back es propuesta:
1. Usando limas de acero inoxidable en tamaños de hasta Nº 25 (o Nº 30) si

con la no. 25 es muy fácil instrumentar a la longitud de trabajo, siga con abundante irrigación para limpiar químicamente el conducto. Recuerde el tamaño de la LAI dependerá del diámetro del conducto.
2.

Aumentar el tamaño de la lima de uno a no. 30 (o no. 35) y el

instrumento del canal hasta que la lima llega a 1mm de la longitud de trabajo. Irrigación y recapitulación con la lima apical inicial LAI.
3. Repetir el proceso hasta que los 4mm hacia coronal de la longitud de

trabajo haya sido trabajado hasta una lima no. 40.
4.

Usando un movimiento de limado aumenta el tamaño del conducto

a 4mm coronales de la longitud de trabajo (es decir, al mismo punto

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alcanzado en el paso 3) utilizando una lima de un tamaño más grande que se utilizó para instrumentar al punto de 4-mm.
5.

Volver a entrar en el canal con un tamaño de lima no.30 a la

longitud de trabajo (CDC). Éste instrumento deberá alcanzar fácilmente la longitud de trabajo fácilmente con mínima fricción resultado de la previa instrumentación.
6.

Instrumentar el tercio apical (CDC) del canal hasta que alcanza un

tamaño biológicamente aceptable (Fig. 4-22 y 4-23)

Fig. 3-22 Técnica de retroceso modificada. Paso 1: se crea un espacio en los dos tercios coronales del canal mediante la realización de la técnica de retroceso tradicional.

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Fig. 3-23 Paso modificado de nuevo la técnica. Paso 2: el tercio apical del conducto se instrumenta a tamaños biológicamente aceptables para crear un tope apical.

Técnica de Shoji
Es el método utilizado para el trabajo biomecánico de dientes con conductos rectos, principalmente de dientes anteriores, en la instrumentación de la porción radicular del órgano dentario, está técnica combina el uso tanto de las limas tipo K como de las limas Hedstroem. La forma de retención se obtendrá con el uso de las limas tipo K y la forma de conveniencia por medio de la lima tipo Hedstroem. Como agente irrigante se utilizará hipoclorito de sodio al 10% y agua oxigenada al 3%
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En la primera fase habrá que determinarse el diámetro apical inicial. Una vez establecido por ejemplo: 35 comenzamos la limpieza y ensanchado del CDC para dar la forma de retención siguiendo con la secuencia siguiente, 40, 45, 50, 55. La lima 55 será la lima maestra apical y el diámetro apical final. En la segunda fase procedemos a dar la forma de conveniencia utilizando limas Hedstroem 60, 70, 80, disminuyendo un milímetro entre lima y lima desde la conductometría real. No olvidar la recapitulación entre un instrumento y otro para evitar la obstrucción del conducto.

Técnica de Ohio
La primera fase consiste en el ensanchamiento del ápice para dar forma de retención hasta una lima no. 25. Esto significa que iniciamos con una lima pequeña por ejemplo no. 10 (lima apical inicial). En la segunda fase utilizamos fresas gates glidden no. 2 para abrir los dos tercios coronales del conducto, permitiendo la eliminación de interferencias para la introducción de limas 30 y 35 a conductometría, a continuación utilizamos la fresa gates glidden no. 3 para ensanchar el segmento coronal e introducir la lima no. 40 hasta la conductometría real.

En la tercera fase para crear un cono final (forma de conveniencia) se recurre a la técnica de retroceso, utilizando desde la lima número 40 hasta el 70.

Técnica de Oregón
Esta técnica ésta indicada en conductos curvos o atresiados (calcificados). Como primer paso, se introducen fresas gates glidden no. 3 abarcando tercio cervical y se irriga con EDTA. Posteriormente con una fresa gates glidden no. 2 trabajamos

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en tercio cervical nuevamente para ampliar la luz del conducto y se irriga con EDTA. Ya en el tercio medio, ampliamos el conducto con limas tipo K de mayor a menor calibre, en donde sea posible realizar movimientos de impulsión y giro se utilizarán limas tipo K 10 ó 15. Las complicaciones de esta técnica son: la acumulación de limadura de dentina (barrillo dentinario), creación de un hombro, un falso conducto o una perforación.

Técnica corono-apical con el sistema manual o rotatorio PRO TAPER Universal (DENTSPLY/TULSA DENTAL, SUIZA)
Sistema giratorio y manual cuya característica distintiva es el ahusamiento progresivamente variable de cada instrumento que desarrolla una preparación progresiva tanto en dirección vertical como horizontal. Este sistema fue desarrollado por lo doctores Clifford Ruddle, John West, Pierre Machtou y Ben Johnson. Ventajas: • Simplifican la preparación del conducto al constar de 3 limas de conformación (Shaping files, SX, S-1, S-2) y 3 de terminación (Finishing files, F-1, F-2, F-3) • Fácil preparación de conductos curvos • Conformación apropiada del conducto (ahusamiento) • Condiciones adecuadas para la obturación vertical o lateral Configuraciones de los instrumentos Pro Taper® Limas para conformación. Las limas para conformación son 3 la S-X, S-1, S-2.

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El instrumento S-X se usa en conductos de dientes con raíces cortas o para extender o expandir las superficies coronales de la preparación, en la punta la lima mide 0.19, mientras que en D9 mide 1.1mm. Las limas S-1 y S-2 comienzan con tamaños en D0 de 0.17 y 0.20 respectivamente y cada lima gana en ahusamiento hasta 1.2mm. La lima de conformación S-1 se usa para preparar el tercio coronal del conducto, en tanto la lima S-2 agranda y prepara el tercio medio además de la región coronal crítica del tercio apical. Tarde o temprano ayudan también a preparar el tercio apical del conducto. Limas para acabado. Se han diseña las tres limas de acabado para aplanar las variaciones del diámetro del conducto en el tercio apical. Las limas de acabado F-1, F-2 y F-3, tienen diámetros en la punta (D0) de los tamaños ISO 20, 25 y 30 respectivamente. Sus diámetros convergentes también difieren. Entre D0 y D3 sus diámetros se van reduciendo gradualmente a intervalos de 0.07, 0.08, 0.09mm, respectivamente dese D4 hasta D14 cada instrumento muestra un menor ahusamiento que mejora su flexibilidad. Fueron diseñados para el acabado del tercio apical del conducto. Sistema Pro Taper instrucciones para su uso: 1. Cavidad de acceso y trayecto de deslizamiento con limas 10 ó 15 hasta la longitud de trabajo 2. Se inunda el conducto con NaOCl y comenzamos la conformación con la lima S-X, la cual no deberá avanzarse más de ¾ de la longitud estimada. Irrigación y recapitulación con la lima 10 3. Se cepilla con el instrumento S-X para mejorar el acceso en línea recta en conductos cortos o para reubicar el acceso lejos de las furcaciones en dientes posteriores. 4. Se utiliza la lima conformadora S-2 hasta la longitud de trabajo se irriga y recapitula con la lima 10 y se irriga de nuevo.
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5. Con el Finisher F-1, se extiende progresivamente la preparación, hasta que

este a 0.5mm de la longitud de trabajo. La F-1 tiene un tamaño en la punta de 0.20mm y si se encuentra que un instrumento ISO 20 manual queda justo, ésta terminada la preparación.
6. Si el F-1 y la lima ISO 20 están sueltos, se continúa la preparación con F-2,

que tiene un diámetro de 0.25 La punta, se confirma con un instrumento ISO manual número 25 y, si queda justo, se confirma la longitud mediante radiografías, se irriga y se completa la preparación. 7. Si la lima F-2 e ISO 25 están sueltas continuamos la preparación con la lima F-3 y se sigue con el instrumento ISO 30 para confirmación. Si este instrumento queda justo la preparación está terminada. Si queda suelto continuamos con limas manuales ISO para agrandar el tercio apical a tamaños más grandes. 8. La irrigación frecuente y recapitulación son indispensables.

Paso 6. Obturación del sistema de conductos
Según Lasala obturación es el relleno compacto y permanente del espacio vacío dejado por la pulpa cameral y radicular al ser extirpada y del propio espacio creado por el profesional durante la preparación de los conductos Posterior a la limpieza y conformación del sistema de conductos, la obturación será realizada. Los objetivos de la obturación son: • Prevenir la entrada de microorganismos al sistema de conductos por medio de la filtración coronal. • Prevenir la proliferación de microorganismos en el sistema de conductos • Prevenir la percolación en el espacio de la cavidad pulpar a través del foramen apical y conductos accesorios. Éste fluido puede servir como

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substrato para las bacterias permitiendo nuevamente su crecimiento y desarrollo. • Prevenir la percolación bacteriana a la cavidad pulpar vía interconexiones con el surco gingival o bolsas periodontales.

Criterio para obturar.
Históricamente el momento para la obturación del sistema de conductos se realizaba cuando había ausencia de síntomas y la reparación periapical se presentaba, sin embargo retrasar la obturación mucho tiempo puede tener otros problemas como la filtración coronal de microorganismos los cuales pueden agravar los síntomas o persistir. Además los dientes tratados endodóncicamente son susceptibles a fracturas y cuando esto sucede es porque la restauración temporal se ha perdido. Existe evidencia científica que demuestra que después de haber instrumentado, irrigado y colocado una medicación intraconducto como hidróxido de calcio la mayoría de los conductos de la raíz infectada están libres de bacterias. Éste es el momento óptimo para obturar el sistema de conductos. Los conductos deberán ser obturados cuando: • Hay ausencia de dolor e inflamación. • No hay dolor a la percusión. • Ausencia de fístula. • El conducto está seco, libre de exudado. • Cuando el conducto está libre de mal olor. • Cuando después de la limpieza y conformación en casos de necrosis pulpar hemos dejado medicación intraconducto al menos 1 semana.

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Obturación.
Técnica de condensación lateral.
Después de haber irrigado con alcohol etílico al 96% para deshidratar las paredes del conducto y favorecer mejor adhesividad del sellador a las paredes y minimizar la interfase sellador pared dentinaria gutapercha, el conducto es secado con puntas de papel y se selecciona la punta de gutapercha estandarizada a la longitud de trabajo que en general corresponderá al último instrumento empleado durante la instrumentación (lima maestra apical). El cono seleccionado deberá quedar ajustado y exigir cierto esfuerzo para retirarlo. Entonces se introduce al conducto mediante un instrumento una gota de sellador, el cual será mezclado de acuerdo a las indicaciones del fabricante. Enseguida, el cono principal es cubierto con sellador y se coloca dentro del conducto (Fig 3-24). Una vez colocado el cono principal a longitud de trabajo dentro del conducto se introduce el condensador 7 del instrumento 7D11 (Hu-Friedy Silva Herzog), o el D11T (Hu- Friedy) o MA57 (Hu Friedy) el cual deberá alcanzar la longitud de 1 a 2 mm antes de la longitud de trabajo o conductometría; si no se alcanza esta longitud significa que el o los conductos no fueron preparados de manera adecuada, lo que significa que la conicidad o forma de conveniencia no es la apropiada para la obturación, por lo tanto habrá que considerarse la posibilidad de conformar nuevamente el conducto, lo cual permitirá también que la obturación sea eficiente. Si se alcanza la longitud, se realizan movimientos de lateralidad (fig. 3-25), se retira el condensador y se lleva un cono accesorio enrollado a mano (puntas médium-fine) que es pasado por xilol de 2 a 3 segundos (fig 3-26). Esto se
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permite lograr una masa compacta de gutapercha por acción química. Después de xilol la gutapercha se impregna de sellador y se introduce en el espacio dejado por el condensador, así se continua hasta introducir más conos accesorios (figs 3-27, 28 y 29). Se toma radiografía de penacho para observar la condensación de la gutapercha si es la adecuada continuamos con los siguiente.

Seccionamos el penacho de gutapercha mediante un instrumento caliente (fig 330) y se efectúa condensación vertical con un condensador de Schilder 10 o Glick no. 1. Una vez hecho el corte del penacho (fig 3-31) se introduce el espaciador D11 (fig 3-32) en el centro de la masa de gutapercha hasta donde lo permita, con la finalidad de compactarla contra las paredes dentinarias; ésta operación se realiza con movimientos laterales de 180 o. se retira el espaciador y se introduce un cono de plástico o puntas de gutapercha fine-medium (figura 3-33) previamente reblandecidos en xilol y cubiertos con sellador para ser colocados al interior del espacio que dejó el D11 y se repite la operación hasta que no puedan ser colocados más conos de plástico o gutapercha. Nuevamente la gutapercha es seccionada con el Glick no. 1 el corte debe ser por debajo del cuello. Una vez terminada la obturación es colocada en la cavidad de acceso una torunda de algodón estéril y finalmente llenada con IRM®, Provisit®, Cavit® o ionómero de vidrio y se comunica al paciente la importancia de la rehabilitación protésica inmediata.

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Fig 3-24. Utilizando una lima hedstroem introducimos el sellador de conductos, el cual deberá permitir se forme un hebra de 2 cm de altura al ser preparado. La lima entrará con un movimiento en contra de las manecillas del reloj para recubrir las paredes del conducto. Una vez hecho esto, colocamos sellador en el cono principal de gutapercha y lo llevamos al interior del conducto, cono de gutapercha que debe ofrecer resistencia a ser retirado. Se toma una radiografía para evaluar la conometría..

Figura 3-25. Una vez colocado el cono principal de gutapercha se introduce el espaciador 7 del 7D11, para crear espacio para la inserción de una punta medium fine de gutapercha, que debe quedar a 1 mm de la longitud de trabajo (CDC)

Fig 3-26. Cuando el espaciador es retirado, una punta médium fine es colocada por 3 segundos en xilol y posteriormente en sellador para introducirse al conducto.

56 Fig 3-27. Es colocado nuevamente el espaciador dentro del conducto para generar nuevos espacios y continuar colocando puntas medium fine.

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Fig 3-28. El conducto se continúa llenando con puntas medium fine y es tomada una radiografía de penacho.

Fig 3-29. Un instrumento Glick Número 1 es calentado para cortar penacho.

Fig 3-30. Se efectúa condensación vertical con el Glick número 1.

Figs 3-31 y 323. Se introduce el espaciador D11 una vez cortado el penacho para introducir puntas fine medium en el espacio dejado por el mismo hasta que no pueda colocarse una más. Nuevamente se calienta el Glick número 1 y retiramos la gutapercha para condensar después de manera vertical.

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