ARTÍCULO

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DEL FRENILLO DE LA LENGUA TONGUE FRENULUM EVALUATION PROTOCOL
Dra. Irene Queiroz Marchesam FonoaudiólogaDiretora do CEFAC – Saúde e Educação Doutora em Educação pela Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP.

Resumen El objetivo de este trabajo es presentar un protocolo de valoración del frenillo de la lengua con escalas. Métodos: Se elaboró un nuevo protocolo conteniendo la anamnesis y un examen más riguroso, a partir de una evaluación específica del frenillo de la lengua utilizada hasta el año 2004. Diez fonoaudiólogos experimentados en el área de motricidad orofacial utilizaron el protocolo durante tres años en poblaciones diferentes y, a partir de las consideraciones efectuadas por ellos el protocolo fue reestructurado, incorporándose las escalas. La ausencia de alteración fue considerada con el valor de cero, mientras que las alteraciones encontradas fueron puntuadas en orden creciente. Durante los años 2008 y 2009, el protocolo fue utilizado para evaluar a más de 239 individuos. La aplicación estuvo a cargo de cuatro fonoaudiólogos con especialización en motricidad orofacial, los cuales fueron entrenados por la investigadora para aplicar el instrumento. El grupo de aplicación estuvo conformado 160 niños entre siete años y dos meses y once años y siete meses, además de setenta y nueve adultos, a partir de los dieciséis años y ocho meses. Los resultados fue la elaboración y aprobación de un nuevo protocolo de frenillo de la lengua, con escalas, puntuando grados de alteraciones en varios ítems. De acuerdo a la puntuación, si la suma de las pruebas generales es igual o mayor a tres, se puede considerar el frenillo como alterado, mientras que cuando la suma de las pruebas funcionales es igual o mayor que veinticinco, se puede considerar la posible interferencia del frenillo de la lengua en las funciones orofaciales. Se concluye que el protocolo de frenillo de la lengua, con escalas demostró ser eficaz para diferenciar frenillos de la lengua normales y alterados. Palabras Clave: Frenillo de la lengua, Evaluación, Lengua, Test de articulación del habla; Fonoaudiología; Clasificación.

Abstract
Purpose: to present a lingual frenum protocol with scores. Methods: from a specific evaluation of the lingual frenum used until 2004, it was designed a new protocol with specific clinical history and evaluation. Ten experienced Speech Language Pathologists in Orofacial Myology area used the protocol for 3 years in different population, and from their consideration, the protocol was re-structured and received scores. The absence of alteration was considered zero and the ones that were found were punctuated in ascending order. From the final version, 4 Speech Language Pathologists, with specialization in Orofacial Myology at least for 8 years, were trained by the researcher to apply the protocol. The protocol was applied in 2008 and 2009 in 239 persons: 160 children between 7 years and 2 months old and 11 years and 7 months old; and in 79 adults from 16 years and 8 months on. Results: in the protocol with scores, when the sum of anatomical tests is equal or bigger than 3, the frenum can be considered altered. When the sum of functional tests is equal or bigger than 25, the interference of the lingual frenum in the oral functions can be considered. Conclusion: the lingual frenum protocol with score seemed to be efficient to differentiating altered and normal lingual frenum. Keywords: Lingual Frenum; Evaluation; Tongue; Speech Articulation Tests; Speech, Language and Hearing Sciences; Classification

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como el habla, son funciones que están presentes hasta el fin de la misma. Las mayores diferencias encontradas son referentes a las características de la producción del habla con presencia de alteraciones del frenillo de la lengua, ya que algunos estudios afirman que estas alteraciones son raras o insignificantes 3,4. Existen autores que afirman que la incidencia de problemas en el habla es menor 16,21,22 , otros mencionan que el problema de habla es subjetivo, difícil de categorizar y de garantizar que la causa sea el frenillo 10,20, manifestando que la ocurrencia de distorsiones en el habla se aprecia en el 50% de los casos en el que el individuo presenta el frenillo alterado 8,23-25. Es probable que aquellos autores que encontraron un porcentaje bajo de problemas en el habla en individuos con alteraciones del frenillo sólo hayan considerado como alteraciones a las omisiones y sustituciones, no teniendo en cuenta las distorsiones o imprecisiones presentes en el habla. La divergencia de opiniones no ocurre únicamente en referencia al término utilizado o a las alteraciones ocasionadas por un frenillo alterado. Cirugías del frenillo, hasta hoy, también son motivo de mucha discusión, debido a la existencia de dudas sobre la intervención quirúrgica, como en qué momento debe ser efectuada, cuál es la mejor técnica y cuál sería el profesional habilitado para esta intervención 10,13,15,17,21,26-29. Es muy probable que esa diversidad de opiniones y divergencia entre los autores, sea causada por la inexistencia de parámetros comunes de evaluación y diagnóstico, además del desconocimiento más específico respecto a las consecuencias de las alteraciones del frenillo de la lengua. Son pocos los protocolos existentes para evaluar ese pliegue mediano de manto mucoso que restringe los movimientos o funciones efectuadas por la lengua, ya que la mayor parte de los protocolos publicados no presentan una descripción detallada de cómo realizar la evaluación. Eso acontece porque los autores, de manera general, ya poseen un concepto predeterminado de qué es una
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Introducción

Cuando se evalúa el frenillo de la lengua, éste puede ser diagnosticado como normal o alterado, dependiendo de los criterios utilizados por el evaluador. Los profesionales acostumbran a examinar el frenillo de la lengua a partir de la observación visual de su aspecto, o de la movilidad de la lengua. En casos de bebes, la lactancia también es observada. Se entiende que, para obtener una evaluación precisa, es necesario tener muy en cuenta ciertos aspectos de la lengua y del frenillo, la movilidad y la posición habitual de la lengua, así como la producción articulatoria del habla. De manera general, los protocolos existentes evalúan apenas la movilidad de la lengua y el frenillo en sí, siendo los resultados dependientes de aquello que el evaluador comprende como normalidad y alteración. Las definiciones encontradas en la literatura sobre el frenillo de la lengua se complementan, sin presentar aspectos divergentes importantes 1-7. Sin embargo, lo mismo no ocurre cuanto al término utilizado debe definir un frenillo alterado, existiendo gran variación en la nomenclatura: Lengua presa (tongue tie), frenillo corto, frenillo largo, lengua adherente, anteriorizado, anquiloglosia o anciloglosia (completa o parcial), entre otros 2-8 . Así como el nombre empleado para identificar un frenillo alterado varía mucho, las consecuencias atribuidas a las alteraciones del frenillo de la lengua también varían y son, muchas veces, contradictorias 9,10. A pesar de que exista divergencia en esa cuestión, hay un cierto consenso de que la alimentación y la producción del habla son las funciones que pueden sufrir mayor influencia de la alteración del frenillo, siendo la lactancia la más citada 11-20 . Lo interesante es que la lactancia se efectúa durante un período corto de la vida, mientras que la masticación y deglución, así RevMOf 2011 Dic-Mar; 2(1):38- 87

alteración del frenillo. Consecuentemente pocas explicaciones son ofrecidas para la identificación de la alteración. Algunos protocolos buscan evaluar, clínicamente, el tamaño del frenillo, dónde está fijado y algún tipo de medida considerada objetiva 30,31. Otros autores describen en sus artículos apenas uno u otro punto específico que consideran como determinante en el diagnóstico de la alteración del frenillo 11, 13, 26, 32-38. Existe un protocolo que fue pensado únicamente para evaluar bebés, y por ese motivo es bastante diverso de aquellos cuya tarea es evaluar niños mayores o adultos 39. Diagnosticar alteraciones del frenillo puede ser difícil por el hecho de que el evaluador tiene que conocer, de forma amplia y profunda la anatomía de la lengua, así como los diferentes aspectos del frenillo y de las regiones adyacentes, para poder diferenciar normalidad y alteración. Además de eso, debe conocer qué funciones se pueden alterar por la influencia de las alteraciones del frenillo de la lengua. Conociendo la diversidad de los problemas mencionados, se decidió desarrollar un protocolo objetivando la evaluación de una serie de aspectos de la lengua y del frenillo, considerando forma, tamaño, posibilidades de movimientos y posibles interferencias en las funciones en las que exista la participación de la lengua. Por lo tanto, las alteraciones apreciadas siempre son cuantificadas, teniendo en cuenta el grado de complicación encontrado.

frenillo y otros aspectos, como antecedentes familiares, problemas de salud, lactancia, masticación, deglución, hábitos orales, habla, voz y procedimiento quirúrgico para la extirpación del frenillo. Asimismo, el examen específico fue elaborado en dos partes, una de ellas para investigar aspectos generales del frenillo y de la lengua, y otra para investigar la movilidad y posición de la lengua en la cavidad oral, además de la producción del habla y compensaciones utilizadas. Inicialmente, diez fonoaudiólogos con experiencia, que actúan sistemáticamente en el área de motricidad orofacial, utilizaron el protocolo durante tres años, aplicándolo en diferentes poblaciones, totalizando 1235 individuos evaluados. A partir de una serie de constataciones que fueron posibles en razón de la aplicación generalizada y de los análisis estadísticos derivados de los resultados encontrados, el protocolo fue reestructurado, recibiendo escalas, o sea, una escala progresiva de puntuación: se consideró cero a la ausencia de alteración, puntuándose en orden creciente a las demás características observadas. Complementariamente se aumentó, al protocolo, una plancha que contiene 50 figuras. Las primeras 25 figuras contienen todos los fonos del portugués y las 25 siguientes contienen un número mayor de incidencia de aquellos fonos que más sufren la influencia del frenillo, específicamente, la vibrante simple en todas las posiciones, y las fricativas alveolares. Una segunda plancha con 21 fotos, conteniendo diferentes tipos de alteraciones del frenillo también fue aumentada, con la finalidad de facilitar la visualización de las características que permitan desarrollar un patrón de clasificación de los frenillos. A partir de la versión final, cuatro fonoaudiólogos, con especialización en motricidad orofacial, hace por lo menos ocho años, fueron entrenados por la investigadora para aplicar el instrumento. De acuerdo con ese programa, durante los años de 2008 y 2009 el protocolo fue aplicado a más de 239 personas: 160 niños, con edades variando entre los 7 años y dos meses y 15 años y 7 meses, y 79 adultos a partir de los 16 años y ocho meses. Fueron excluidos de la muestra sujetos con menos de 7 años de edad, considerándose que, hasta esa edad límite, el
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Métodos
A partir de una evaluación específica del frenillo de la lengua, ya utilizado por Marchesan (2005)30, fue elaborado un nuevo protocolo conteniendo anamnesis, la cual contiene las quejas e informaciones generales de identificación del sujeto, además de presentar informaciones específicas, las cuales, a partir de las respuestas, pueden conllevar al evaluador a pensar en la existencia de alteración del frenillo. Las preguntas específicas fueron elaboradas para investigar las relaciones existentes entre el RevMOf 2011 Dic-Mar; 2(1):38- 87

sistema fonémico puede estar aún en proceso de adquisición. De esta manera, cuando son identificadas alteraciones del habla, pueden atribuirse al frenillo de la lengua alterado y no a la fase de adquisición. No fueron evaluados con ese protocolo sujetos con alteraciones cráneofaciales, con limitaciones intelectuales o motrices. Todos los participantes fueron informados de los objetivos del estudio y firmaron el “Término de consentimiento libre y esclarecido”. El proyecto fue aprobado por el Comité Ética en Investigación del CEFAC – Salud y Educación, proceso nº 032-08.

al análisis de las conclusiones por parte del evaluador, proporcionando seguridad en lo concerniente a las relaciones existentes entre las funciones ejecutadas por la lengua y el tipo de frenillo hallado, teniendo en consideración que éste es un punto de gran controversia en la literatura 8-10, 16, 21, 22, 25. La elaboración del protocolo presentado consideró el hecho de que no existía un procedimiento que evaluase simultáneamente, utilizando escalas de puntuación, características de la lengua, del frenillo y de las funciones efectuadas por la lengua 11-13, 26, 30-40. La existencia de un protocolo consistente, provisto de escalas y siendo aplicado por diferentes evaluadores, podrá disminuir el número de controversias sobre las posibles alteraciones del frenillo de la lengua 9,10. El protocolo presentado a seguir tuvo muchas fases de construcción y muchos años de uso con las modificaciones necesarias hasta la etapa de publicación.

Resultados

La Figura 1 presenta el protocolo de frenillo de la lengua conteniendo la anamnesis y el examen específico. La Figura 2 presenta la plancha conteniendo las imágenes utilizadas para la evaluación del habla, además de una tabla para anotaciones de la producción del habla del paciente. La Figura 3 exhibe fotos que ejemplifican los diferentes tipos de alteraciones del frenillo que pueden ser encontrados.

Conclusión
Este artículo presentó un protocolo del frenillo de lengua con escalas, el cual permite a los profesionales de la salud como: fonoaudiólogos, dentistas y médicos evaluar y diagnosticar características del frenillo de la lengua, posibilitando la identificación de alteraciones anatómicas y funcionales.

Discusión

El presente estudio presenta un protocolo de frenillo de la lengua que contiene una anamnesis específica y una guía para el examen clínico con escalas, el cual está compuesto por cuatro pruebas generales y cuatro funcionales. El resultado final de la aplicación del protocolo indica, con precisión, la posibilidad de existencia de alteración en el frenillo, además de ofrecer informaciones que permiten relacionar las alteraciones del frenillo con alteraciones funcionales típicas de cada tipo de alteración. La necesidad de construir un protocolo específico se justifica por las controversias y dudas existentes en lo concerniente a la manera de evaluar, denominar y clasificar las alteraciones del frenillo de la lengua 2-26, 40. Además de eso el protocolo debería conllevar

Protocolo originalmente publicado en: Marchesan IQ. Protocolo de avaliação do frênulo da língua. Rev Cefac 2010; 12(6):977-989

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PROTOCOLO PARA LA EVALUACIÓN DEL FRENILLO DE LA LENGUA (Marchesan I., 2010)
ANAMNESIS

Nombre: ______________________________________________________________________ Sexo F ( ) M ( ) FN: DD / MM / AAAA Fecha Del examen: DD / MM / AAAA Edad: ___ años y ___ meses Informante: _____________________________ Grado de parentesco: __________________________________

Estudia: si ¿En qué año o semestre está?: Trabaja: si En que: no Ya trabajó: no si Actividad física: no si

no En que: Cuál:

Hasta que nivel estudió:

Dirección: _________________________________________________ N _______ Complemento: _______ Barrio: _____________________________ Ciudad/Dpto.:___________________ SEGURO:____________ Teléfonos: Residencial: (__)________ Trabajo: (____) ______________ Celular: (__________________ Correo electrónico:______________________________________________________________________________ Nombre del padre:_____________________________ Nombre de la madre: ____________________________ Hermanos: no si cuántos: ______________________________________________________________ ¿Quién indicó para la evaluación fonoaudiológica? (Nombre, especialidad y teléfono): _____________________________________________________________________________________________ Cuál es La razón para La remisión: Queja principal (motivo de consulta): ______________________________________________________________________________________________ Quejas diversas relacionadas con el motivo de consulta: (0) no (1) a veces (2) si
( ( ( ( ) labios ) respiración ) aprendizaje ) ruido en la ATM ) succión ( ) masticación ) frenillo lingual ( ) voz ) postura ( ) oclusión ) dolor en el ( ) dolor en los cuello hombros ( ) dificultad al movilizar la mandíbula hacia los lados ( ( ( ( ) lengua ) habla ) estética facial ) dolor en ATM ( ( ( ( ( ) deglución ( ) audición ( ) cefalea frecuente

o:

( ) dificultad al abrir la boca

( ) Otras

Antecedentes Familiares – investigar si existen casos en la familia con alteración de frenillo de lengua no si ¿Quién y cuál es el problema? Problemas de Salud no si Cuáles: Problemas respiratorios no si Cuáles: Amamantación
Pecho: Biberón: si hasta cuándo: ____________ si hasta cuándo: ____________ no no ¿El niño tuvo dificultad en mamar el pecho? no si

Si es así ¿qué dificultad(es) tuvo?____________________

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Alimentación – dificultades con la masticación no si Cuáles: Alimentación – dificultades con la deglución no si ¿Cuáles?: Hábitos Orales: no si

¿Cuáles?:

Presenta alteración del habla no si ¿Cuáles?: En caso de presentar alteración del habla, ¿esto causa alguna dificultad en relación social y/o profesional? Social no si Como reacciona: _________________________________________ no si Profesional no si Como reacciona: Presenta alteración de voz no si ¿Cuáles?: Se ha hecho cirugía de frenillo de la lengua ¿Cuándo?: __________________ ¿cuántas veces?: _______________________________ Especialidad del profesional que operó: _____________________________________________ no si ¿Qué tipo de cirugía fue hecha? ___________________________________________________ Que halló en el resultado: bueno regular deficiente Amplíe otras informaciones que considere importantes para el caso: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

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EXAMEN CLÍNICO
I - PRUEBAS ANATÓMICAS
Alteraciones durante a elevación de la lengua (mejor resultado = 0 e peor = 3) Resultado = Abrir a boca totalmente, elevar a lengua dentro da boca sin tocar en el paladar y observar: 1. La punta de la lengua queda en forma rectangular o cuadrada 2. La punta punta de la lengua queda en forma de “corazón” 3. El suelo de la boca también sube

NO (0) (0) (0)

SI (1) (1) (1)

Promediar utilizando paquímetro. Mayor o igual a 50,1% (0) menor o igual a 50% (1) Resultado = Medir del borde del incisivo superior, hasta el borde del incisivo inferior derecho o Valor encontrado izquierdo. Utiliza os mismos dientes para las dos medidas. en milímetros* Apertura máxima de boca Apertura máxima de boca con el ápice da lengua tocando en la papila incisiva Relación entre estas medidas, en porcentaje % *Realizar una regla de tres simple para obtener el resultado Ej. Si la apertura máxima da como resultado 50 milímetros y con el ápice da 45 mm calcula siendo la primera el 100% Fijación del frenillo. Sumar A y B (mejor resultado = 0 y peor = 3) Resultado = A – En el suelo de la boca: Visible solamente a partir de las carúnculas sublinguales (salida desde los conductos (0) submandibulares) Visible ya a partir de la cresta alveolar inferior (1) Fijación en otro punto: ________________________________________________________________________ B – en la cara inferior de la lengua (cara sublingual): En la parte media Entre la parte media y el ápice En el ápice Clasificación clínica del frenillo (mejor resultado = 0 e peor = 2) Resultado = Normal (0) Genera duda (1) Alterado (2) En caso que el frenillo haya sido considerado alterado sería porque: La fijación del frenillo es anteriorizado El frenillo es de tamaño corto Anquiloglosia (fijación del frenillo en el Otro suelo)

(0) (1) (2)

El frenillo es corto y anteriorizado No sé

Total general para las pruebas que evalúan la anatomía: mejor resultado = 0 peor = 8 Cuando la suma de las pruebas anatómicas fuera igual o mayor que 3, se puede considerar el frenillo como alterado.

II - PRUEBAS FUNCIONALES
Movilidad de lengua (mejor resultado = 0 y peor = 16). Resultado = ejecuta ejecuta aproximado Protruir y retraer (0) (1) Tocar el labio superior con el ápice (0) (1) Tocar la papila incisiva con el ápice (0) (1) Tocar el labio inferior con el ápice (0) (1) Tocar la comisura labial a la derecha (0) (1) Tocar la comisura labial a la izquierda (0) (1) Vibrar el ápice (0) (1) Barrido en el paladar (0) (1) no ejecuta (2) (2) (2) (2) (2) (2) (2) (2)

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Posición de la lengua durante el reposo (mejor resultado = 0 y peor = 4). Resultado = No se ve (mantiene a boca fechada) (0) En el suelo de la boca (1) Entre los dientes anteriorizada (2) Entre los dientes lateralmente (2) Habla (mejor resultado = 0 y peor =12) Resultado =

Prueba Nº 1 – Habla informal ¿Cómo es su nombre?, ¿Cuántos años tiene usted?, ¿Usted estudia/ trabaja? ¿Cuénteme un poco sobre su escuela/ trabajo. Cuénteme un paseo interesante o algún viaje que le traiga un recuerdo agradable. Prueba Nº 2 – Solicitar contar de 1 a 20; en seguida, los días de la semana y, por último, los meses del año. Prueba Nº 3 – Solicitar nombrar las figuras de la lámina (ver anexo en el Rev. CEFAC. 2010 Nov-Dez; 12(6):977-989).

OMISIÓN Pruebas de habla 1 2 3 No (0) (0) (0) Si (1) (1) (1)

SUSTITUCIÓN No Si (0) (1) (0) (1) (0) (1)

DISTORCIÓN No Si (0) (2) (0) (2) (0) (2)

Señale cuáles son los sonidos o grupos de sonidos que se presentan con alguna alteración. Si la alteración ocurre en una o dos pruebas solamente, marque al lado del sonido el número de la prueba donde ocurre a alteración (sonidos de la lengua portuguesa). p b T d k g m n f s x v z η j l r rr {S} {R} tl λ pr br tr dr cr gr fr vr pl bl cl gl fl dl Otros aspectos a ser observados durante el habla (mejor resultado = 0 y peor =10) Resultado = Abertura de la boca: (0) adecuada (1) reducida (2) exagerada Posición de la lengua: (0) adecuada (1) en el suelo (2) anteriorizada (3) con laterales visibles Movimiento mandibular: (0) sin alteración (1) desviado a la derecha (2) desviado a la izquierda (3) anteriorizado Velocidad: (0) adecuada (1) aumentada (2) reducida Precisión del habla como un todo: (0) adecuada (1) alterada Voz: (0) sin alteración (1) alterada

Total general para las pruebas que evalúan la funcionalidad: mejor resultado = 0 y peor = 40 Cuando la suma de esas pruebas fuera igual o mayor que 25, se puede considerar a posible interferencia del frenillo de la lengua. Documentación Se sugieren fotos y video de las pruebas de movilidad de la lengua y las de habla. Figura 1 – Protocolo para evaluación de frenillo de la lengua

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PLANCHA CON FIGURAS PARA LA EVALUACIÓN DEL HABLA

TABLA PARA ANOTACIONES DE LA EVALUACIÓN DEL HABLA

Figura 2 – Plancha que contiene las imágenes utilizadas para la evaluación del habla

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EJEMPLOS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE FRENILLO A. Normal: Fijación en el medio de la cara inferior de la lengua y, en el suelo, generalmente el frenillo solo queda visible a partir de las carúnculas sublinguales. B. Anteriorizado: Cuando, en la cara inferior de la lengua, la fijación se encuentra por encima de la mitad. C. Corto: Fijación en el medio de la cara inferior de la lengua como en el frenillo normal, en consecuencia de menor tamaño. En general, la fijación en el piso de la boca, es visible a partir de la cresta alveolar, casi siempre estando visibles, las tres puntas de fijación del frenillo en la cresta alveolar. D. Corto y anteriorizado: Presenta una combinación de las características del frenillo corto y del anteriorizado. E. Anquiloglosia: Lengua totalmente fijada en el piso da boca.

Figura 3 – Ejemplos de los diferentes tipos de alteraciones del frenillo.

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