KEMENTERIAN AGAMA

KELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI)

KANTOR KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap

PENILAIAN SD/MI DALAM KEWENANGAN PENYELENGGARAN

UJIAN SEKOLAH/MADRASAH
TAHUN PELAJARAN ........... / ...........

1. Nama Sekolah/Madrasah : ....................................................................................................

2. Jumlah Guru : ....................................................................................................
3. Jumlah Siswa Kelas I – VI : L = ..................... P = ..................... Jml = = ...............................
4. Jumlah Siswa Kelas VI : L = ..................... P = ..................... Jml = = ...............................

NILAI
A. SEGI TEKNIS (Maksimal Nilai 100)
1. Pelaksanaan Kurikulum .......
a. Program Tahunan : Ada / Tidak Ada
b. Program Semester : Ada / Tidak Ada
c. RPP : Ada / Tidak Ada
d. Silabus : Ada / Tidak Ada
e. Buku Nilai : Ada / Tidak Ada
f. Buku Analisis Ulangan : Ada / Tidak Ada
g. Visi, Misi dan Tujuan Sekolah/Madrasah : Ada / Tidak Ada
h. Dilaksanakan sesuan Tujuan/Target : Sesuai / Tidak Sesuai

2. Jumlah Siswa rata-rata kelas (maks. 40 siswa) : .................... .......

3. Jumlah Tingkat Pendidikan: SLA/SPG/KPG : ....................

D-2 : ....................
D-3 : ....................
S-1 : ....................

4. Kondisi Sarana Prasarana Sekolah/Madrasah .......

a. Meja Kursi Siswa : Lengkap / Tidak
b. Almari : Lengkap / Tidak
c. Buku Mapel/Panduan : Lengkap / Tidak
d. Alat Peraga Pend. Agama (Al Qur'an, Hadist, Fiqih, Aqidah
Akhlaq, SKI) : Lengkap / Tidak
PPKn : Lengkap / Tidak
Bahasa Indonesia : Lengkap / Tidak
Bahasa Arab : Lengkap / Tidak
Matematika : Lengkap / Tidak
IPA : Lengkap / Tidak
IPS : Lengkap / Tidak
ORKES : Lengkap / Tidak
e. Alat-alat lain (pertukangan, pertanian dll) : Lengkap / Tidak

5. Disiplin Sekolah, Wibawa Kepala Sekolah/Madrasah dan Guru .......

a. Masuk Sekolah Pukul : ....................
b. Pulang Sekolah Pukul : ....................
c. Absensi Kepala Sekolah/Guru : Lengkap / Tidak
d. Absensi Siswa : Lengkap / Tidak
e. Tata Tertib Sekolah/Kelas : Lengkap / Tidak

Jumlah Nilai Segi Teknis (1 s.d. 5) .......

B. SEGI ADMINISTRASI (Maksimal Nilai 60)

1. Jumlah dan Kualitas Tenaga Administrasi .......
a. Jumlah Tenaga Tata Usaha : ....................
b. Administrasi dikerjakan oleh : ....................
c. Pelaporan 1. SPJ Keuangan (BOS dll) : Lancar / Tidak
2. Daya serap/Penc. Target : Lancar / Tidak
3. UTS, UAS, UKK : Lancar / Tidak
4. Bulanan : Lancar / Tidak
5. Laporan lainnya : Lancar / Tidak

2. Kemampuan Pelayanan Administrasi Sekolah : .................... .......

 3. Kelengkapan Administrasi Ujian .......
a. SK Panitia dan Surat Pernyataan : Ada / Tidak Ada
b. Juklak/Juknis : Ada / Tidak Ada
c. Daftar Calon Peserta : Ada / Tidak Ada
d. Kartu dan Nomor Peserta : Ada / Tidak Ada
e. Jadwal dan Soal Praktek : Ada / Tidak Ada
f. RKA Ujian : Ada / Tidak Ada
g. Denah Ruang dan Tempat Duduk : Ada / Tidak Ada
h. Tata Tertib Pengawas dan Peserta : Ada / Tidak Ada
i. Buku Register Ijazah : Ada / Tidak Ada
j. Buku Nilai Kelulusan dan Peringkat : Ada / Tidak Ada
k. Administrasi Ujian lainnya : Ada / Tidak Ada

Jumlah Nilai Segi Administrasi (1 s.d. 3) .......

C. SEGI LINGKUNGAN SEKOLAH/MADRASAH

1. Keadaa Gedung .......
a. Ruang Kepala Sekolah/Guru : Ada / Tidak Ada
b. Ruang Kelas : Ada / Tidak Ada
c. Ruang Perpustakaan : Ada / Tidak Ada
d. Ruang UKS : Ada / Tidak Ada
e. Mushola : Ada / Tidak Ada
f. Gudang : Ada / Tidak Ada
g. Ruang Kesenian/Serba Guna : Ada / Tidak Ada

2. Keadaan Kebersihan dan Keindahan .......

a. Kebersihan halaman : ....................
b. Taman/Penghijauan : ....................
c. Tempat sampah : ....................
d. MCK/WC/kamar mandi : ....................
e. Air bersih : ....................
f. Saluran air : ....................
g. Perawatan gedung : ....................

Jumlah Nilai Segi Lingkungan Sekolah (1 s.d. 2) .......

Kesimpulan:
1. Jumlah Nilai Keseluruhan (A + B + C)
: ....................
2. Diusulkan sebagai Penyelenggara Ujian
Sekolah : Ya / Tidak

Cilacap, .........................................................

Kepala Madrasah Pengawas

______________________________ ________________________________
NIP: ............................................. NIP: .............................................................