Ccnfcrn dcc|rinci crcs|inc.

fiin|c|c cncncs|i au icsi|
din gra|ia ditin4 a|unci cand |ta a ccda| |cn|a|ici
diatc|u|ui. inc4|cand pcrunca ditin4 dc a nu nanca
fruc|u| cpri| din arocrc|c cuncas|crii oinc|ui si
r4u|ui. Asa s-a n4scu| PÀCATUL ORlGlNAR. si
cda|4 cu accs|a ccndannarca fiin|c|cr p4nan|cs|i |a
c tia|4 dc TRUDÀ (pcn|ru prccurarca nranci) si
DURERE (pcn|ru pcrpc|uarca spccici).
Mij|ccu| sccc|u|ui a| XV|||-|ca. cda|4 cu rctc|u|ia in
cnirurgic si cos|c|ric4 adus4 dc in|rcduccrca cficia|4
a ancs|czici gcncra|c cu c|cr. tinc s4 rup4 |radi|ia
inpus4 dc rc|igic cun c4 fiin|a cncncasc4 |rcouic s4
supcr|c durcrca ca c isp4sirc a pcdcpsci ditinc
pcn|ru p4ca|u| criginar. Sc nas|c as|fc| c |up|4 in|rc
adcp|ii dcc|rinci rc|igicasc crcs|inc si dcc|cri. prinii
ccnsidcrand ccnoa|crca durcrii ca pc ccta ncpcrnis.
suprana|ura| si asccia| RÀULUl.
ANESTEZIA
Dana Tomescu
PrimuI Anestezist?
"The Creation of Eve" de Paolo Caliari (1528-1588)
"And the Lord God caused a deep sleep to fall upon Adam, and he slept'
GENEZA: 2.21
PIan
1. Istoric
2. Definitie
3. Pregåtirea pentru anestezie
4. Monitorizarea
5. Anestezia generaIa
1. Ìnductia
2. Mentinerea
3. Trezirea
4. Ìncidente, accidente
6. Anestezia regionaIå
÷ Substante anestezice locale
÷ Tehnici de anestezie regionalãAnestezia prin infiltratie
· Anestezia de contact
· Anestezia regionalã intravenoasã
· Blocajul de nerv periferic
· Blocajul de plex nervos
· Blocajele regionale centrale
÷ Ìncidente, accidente
Istoric
· Timpuriu, in secolul XÌÌ, substante precum
hashishul, opiumul, matraguna, alcoolul,etc.
erau utilizate pentru a usura durerea si
permite interventii chirurgicale simple
· Practica drogarii oamenilor inainte de a-Ì
opera a fost intrerupta in evul mediu
· Ìstoria "moderna¨ a chirurgiei si anesteziei
este interesanta prin faptul ca actul chirurgical
se facea initial fara anestezie.
irurgia secoIuIui XVIII
riginalul in¨ Royal College of Surgeons of England¨, Londra.
Anestezistul secolului trecut Anestezistul secolului trecut
isi ¨tinea pacientul deasupra isi ¨tinea pacientul deasupra
unui cavou deschis" unui cavou deschis"
Dr.Wesley Bourne Dr.Wesley Bourne
!rima publicatie stiintificà despre chirurgia fàrà durere
16 oct 1846 Prima demonstratie publicä de utilizare a eterului (dagherotipie)
Thomas Morton la Massachusetts Gen Hosp. cu Dr. J.C. Warren asistând
Inhalatorul de eter folosit de Morton
Fisa de observatie a lui Gilbert Abbott
Anestezia
Anestezia -definitie
· Pierderea tuturor senzatiilor si reactiilor fata de
mediul inconjurator
· totalitatea mijloacelor farmacologice si tehnice care
permit bolnavului sa suporte actul terapeutic
chirurgical în conditii de securitate si confort optime,
iar chirurgului sä execute interventia în conditii de
imobilitate si relaxare a bolnavului adecvate actului
operator.
ANESTEZIA
·GENERALA
·LOOREGIONALA
omponenteIe anesteziei
!'!%A
HOOS'AZ
RELAXARE
MUSULARA
PRINIPII GENERALE
· Examen (consult) preanestezic;
· Stabilirea riscului anestezico-chirurgical
(ASA)
· Stabilirea momentului optim al interventiei.
ExamenuI preanestezic (I)
A. Ìnterviu cu pacientul = ANAMNEZA
÷ Greutate, inaltime, BMÌ
÷ APF, APP, AHC
÷ Antecedente alergice
÷ Antecedente anestezice
· Ìstoric de soc anafilactic;
· Ìntubatie dificila.
ExamenuI preanestezic(II)
B. Examenul clinic al pacientului
÷ Examen general
÷ Focus :
· Cai respiratorii (ÌT);
· Capital venos;
· Conformatia coloanei (ALR).
· Arsuri
· Trauma
faciala
· Antec
anafilaxie
· Stridor
· Corp strain
· bez / pitic
· Gat scurt muscular
· Piept mare/ lat
· Retrognatie (Dentures)
· Dinti de cal - incisiviii (Buck Teeth)
· > 3 degete de la falca la gat
· Falca mai lata de 3 degete
· Deschide gura > 2 degete
ingers Mouth Opening
ingers Hypomental Distance.
3Fingers between the tip of the jaw and the
beginning of the neck (under the chin)
2 fingers between the thyroid notch and
the floor of the mandible (top of the neck)
1 inger Lower Jaw Anterior sublaxation
MaIIampati
· Clasa Ì = intubatie usoara 99%
· Clasa ÌV = intubatie dificila 99%
· laringoscopia
MaIIampati, ormac si Leand A,
oraI si B, vederea Ia Iaringoscopie
1. Se vizualizeaza
pilierii , palatul
moale si uvula
2. Se vad pilierii si
palatul moale, iar
uvula este ascunsa
sub baza limbii
3. Se vede doar
palatul moale
4. Nu se vede nici
palatul moale
Clasa Ì: se vad corzile vocale
Clasa ÌÌ: corzile vocale se
vizualizeaza partial
Clasa ÌÌÌ: se vede doar epiglota
Clasa ÌV: nu se vede nici
epiglota
ExamenuI preanestezic (III)
C. Examene paraclinice:
· Set minim;
· Examene specifice (LA NEVOIE)
D. Boli asociate:
÷ Eventual cu impact direct asupra actului anestezic;
÷ Altele.
E. Tratamente in curs
÷ Medicatia de cord;
÷ Medicatie psihotropa;
÷ Anticoagulant / antiagregante
! Prescrierea continuarii / discontinuarii
RiscuI anestezic
Ìn tarile vestice mortaIitatea atribuita anesteziei
in populatia generala 1/ 20 000 proceduri (1 )
Ia tineri <<< 1,7/ 1 000 000 cezariene (2)
incidenta stopuIui cardiac peranestezic 0,4 - 2,6 / 1000 proceduri (3)
Timpul de reactie ptr a implementa o modificare de atitudine care sa duca la injumatatirea
evenimentelor ca stop cardiac sau a mortalitatii , la un stop cardiac/ 2000 anestezii sau o
moarte la 20 000 anestezii , ar dura 4- respectiv 80 ani intr-o institutie unde sunt 20 000
anestezii / an (4)
1. Warden JC, Borton CL, Horan B. Mortality associated with anaesthesia in New South Wales, 1984÷1990. Med J Aust 1994;161:585÷9.
2. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, et al. Anesthesiarelated deaths during obstetric delivery in the United States, 1979÷1990. Anesthesiology 1997;86:277÷84.
.Cohen MM, Duncan PG, Pope WD, et al. The Canadian fourcentre study of anaesthetic outcomes: II. Can outcomes be used to assess the quality of anaesthesia care? Can J
Anaesth 1992;39(5 Pt 1):40÷9.
4. Boelle PY, Garnerin P, Valleron AJ. A sequential procedure to test the progressive decrease of rare adverse events. ComputBiol Med 1996;26:51÷2.
ExamenuI preanestezic (IV)
F. Stabilirea riscului anestezico-chirurgical
SCR ASA(American Society of Anesthesiology)
ASA Definitie MortaIitate asociata
I Pacient sanatos fara probleme
medicale
0,1%
II Boala sistemica usoara 0,2%
III Boala sistemica severa dar fara
incapacitarea pacientului
1,8%
IV Boala sistemica severa care
incapaciteaza pacientul
7,8%
V Muribund care se presupune ca
nu va supravietui 24 indiferent
de interventia chirurgicala
9,1%
VI Donatorul de organe
÷urgentä se adaugä la fiecare din clasele ASA dacä este cazul
StabiIirea momentuIui optim aI
interventiei
· URGENTA
· Vital;
· Neoplazie.
· Stabilizarea bolii asociate
· !!! Ìnfectii
AIegerea strategiei anestezice
· AG / ALR
· ! Preferinta pacientului
· Explicarea sumara a strategiei si a riscului
AparatuI de anestezie
Monitorizarea 1
· observarea atentã a functiilor vitale prin evaluare
periodicã sau continuã.
· interrelatiile complexe care existã între
anestezist, bolnav si echipamentul folosit
("eternal triangle")
÷ urmãrirea functionãrii adecvate a aparaturii de
anestezie;
÷ urmãrirea efectelor drogurilor anestezice si a
profunzimii anesteziei;
÷ urmãrirea si controlul functiilor vitale;
÷ asigurarea îngrijirii pre-, intra- si postoperatorii a
bolnavului.
Monitorizarea 2
Monitorizare standard*:
÷ simpla
÷ fara riscuri
÷ pt screening
÷ costuri mici
÷ creste siguranta actului
medical
Monitorizare avansata:
management monitoring"
÷ pt pacientul la risc sau
chirurgie la risc
÷ indicatii specifice
÷ cu evaluarea
risc/beneficiu
÷ trebuie sa duca la
imbunatatirea
prognosticului
÷ in general scump
*parametrii obligatorii de urmarit (monitorizat)
în scopul asigurärii securitätii bolnavului în functie de tehnica anestezicä folositä
Monitorizarea standard
· Monitorizarea Ecg
· Pulsoximetria
· TA non-invaziva
· Capnografia
· Temperatura
· Diureza
Monitorizarea standard
anestezia generaIå
· supravegherea clinicã continua de cãtre anestezist
· frecventa respiratorie
· pulsul- pulsoximetria Sp2
· electrocardiograma
· presiunea arterialã noninvazivã
· concentratia C2 la sfârsitul expirului
· concentratia inspiratorie a oxigenului Fi2
· temperaturia (centralã si perifericã)
Monitorizarea standard
anestezia regionaIå
· supravegherea clinicã continua de cãtre anestezist
· frecventa respiratorie
· pulsul- pulsoximetria Sp2
· presiunea arterialã noninvazivã
· electrocardiograma
Monitorizarea avansata
· presiunea arterialã invazivã
· presiunea venoasã centralã;
· presiunea în artera pulmonarã si în artera pulmonarã blocatã (presiunea capilarã
pulmonarã);
· mãsurarea saturatiei în oxigen a sângelui venos amestecat
· concentratia oxigenului, concentratia protoxidului de azot si concentratia
anestezicelor volatile în amestecul de gaz inspirat si în amestecul de gaz expirat;
· determinarea intermitentã sau continuã a gazelor sanguine arteriale (Pa2, PaC2)
· mãsurarea debitului cardiac
÷ invaziv-cateterului Swan-Ganz prin metoda termodilutiei
÷ noninvaziv-ecografiei transesofagiene, a impedantei toracice
÷ minim invaziv- PÌCC, VÌGÌLE
÷ Monitorizarea relaxarii musculare (TF)
· urmãrirea electroencefalogramei, a potentialelor evocate, a indicelui bispectral
· urmãrirea presiunii intracraniene etc.
Anestezia generaIa
ETAPE
0. +/_ premedicatie
1. Ìnductia
2. Mentinerea
3. Trezirea
Premedicatia
Scop : anxioliza
ENZODIAZE!INE :
· Anxioliza
· Amnezie
· Hipnoza
+/- antiemetice
+/- antisecretorii
INDUTIA
· reaIizarea somnuIui anestezic
÷ inhalatorie
÷ intravenoasa
· hipnoza, amnezie
· +/- intubatie oro-traeaIa (IOT)
Inductia inaIatorie
Inductia intravenoasa
· Hipnotic = realizarea somnului anestezic
benzodiazepine
barbiturice
propofol
etomidat
ketamina
Daca AG este cu ÌT, se pot asocia:
+/_morfinic- protectie impotriva reactiei simpatice
la laringoscopie
+/_ Curara nedepolarizanta/ depolarizanta
Intubatia oro-traeaIa (IOT)
MateriaIe ptr intubatie
· Balon ruben + masca faciala
· Laringoscop cu lame diverse
· Sonde diverse
· Mandren/ bujii etc
· Masti laringiene 3 & 4
· Set de punctie cricotiroidiana canula14 gauge si
sistem de insuflatie jet
· Sistem functional de aspiratie
· Un asistent antrenat
· Preoxigenare
· Abord venos
· Toate materialele / aparatele pregatite si verificate
LaringoscopuI
Sonda IOT cu / fara baIonas
Masca Iaringiana
Pozitionarea corecta a anestezistuIui, a
pacientuIui, si a asistentei ptr IOT
AIinierea axeIor!!!
· perna Popitz =flexie
cervicala si usoara
extensie atlanto-
occipitala. Flexia aliniaza
axul farige- laringe.
Extensia mai mare a
capului =adevarata
"sniffing position."
Aspect normaI aI gIotei Ia aduIt
ScaIa ormack-Leane Ia Iaringoscopie
· grad 1 : tot laringele visibil
· grad 2 : glota partial visibila
· grad 3 :
· grad 4 :
ipnoza, amnezia
· Intravenos
benzodiazepine
barbiturice
propofol
etomidat
ketamina
· InaIator:
· Gaze anestezice-protoxid de azot
· Anestezice halogenate (halotan, enfluran,
isofIuran, desfIuran, sevofIuran)
MENTINEREA
· Perioada cuprinsä între faza de anestezie
chirurgicalä necesarä efectuärii actului
operator si trezire
· Tehnicile anestezice:
÷ monoanesteziile inhalatorii sau intravenoase
÷ anesteziile combinate pe pivot volatil,
intravenoase totale
Medicatia foIosita in AG
· Droguri administrate pe cale inhalatorie:
· Gazoase : protoxid de azot;
· Volatile : halotan, izofluran, sevofluran, desfluran
· Droguri administrate pe cale intravenoasa:
· ipnotice : tiopental, midazolam, propofol,
ketamina, etomidat;
· Opioide : fentanyl, remifentanyl, sufentanyl
· ReIaxante muscuIare:
÷ Curare depolarizante : succinilcolina;
÷ Curare nedepolarizante : atracurium, pancuronium,
vecuronium, mivacurium, rocuronium, cisatracurium
ipnoza, amnezia
· Trebuie mentinuta pe tot parcursuI
interventiei/ anesteziei
· Intravenos
· InaIator
AnaIgetice
· Scaderea sau inhibarea senzatiei
dureroase
· Clase:
÷ pioide (analgetice majore sau morfinice)
· pioizi = derivati de opiu
· Prototip = morfina ÷ Morpheus=zeul viselor
· Actioneaza pe receptorii endorfinici
÷ Non-opioide
· salicilati
· NSAÌDs (antiinflamatori non-steroidiene)
· paracetamol
· adjuvanti
Papaver somniferum
!n bratele lui Norpheus
Actiunea substanteIor opioide
· AnaIgezie
· Depresie respiratorie
· Constipatie
· Retentie urinara
· Supresia tusei
· Greata
· Euforie/disforie
· Sedare
· Mioza
· pre si postsarcinii (atentie la hipotensiune)
· Cresterea presiunii intracraniene (secundar cresterii C2)
Desi mentionata pentru prima data in 1912 de
catre Läwen in Germany, extractul purificat de
curara a fost introdus in practica anestezica in
1941 by H.R Griffith pentru a permite absenta
reactiei la durere in cazul anesteziei superficiale
blocand contractia musculara reflexa. Curara
era utilizata ca otrava a varfului de sageata inca
din secolul XVÌ de catre indienii din america de
Sud pentru a-si imobiliza prada la vanatoare.
Principalul ingredient activ era tubocurarine ÷
prototipul substantei blocante neuromusculare
ReIaxante muscuIare = curare
ReIaxanteIe muscuIare
· Actioneaza la nivelul jonctiunii neuromusculare;
interfera cu transmisia la nivelul placii neuro-motorii
actionand post-sinaptic
· depoIarizante:
÷ succinilcolina
· nedepoIarizante:
÷ D-tubocurara,
÷ galamina,
÷ pancuronium, vecuronium, rocuronium, mivacurium,
atracurium, cisatracurium
ReIaxante muscuIare = curare
· depolarizante: succinilcolina
· nedepolarizante: D-tubocurara, galamina,
pancuronium, vecuronium, rocuronium,
mivacurium, atracurium.
· depolarizante: succinilcolina
· nedepolarizante: D-tubocurara, galamina,
pancuronium, vecuronium, rocuronium,
mivacurium, atracurium.
Monitorizarea functiei neuro-
muscuIare
· Modele de stimulare
· Single Ìmpulse or Twitch (ST)
· Train of Four (TF)
· Tetanus
· Double Burst Simulation (DBS)
· Post Tetantic Count (PTC)
TREZIREA
· Perioada de revenire de la starea de somn
anestezic la starea de constientä cu
revenirea reflexelor vitale de protectie
· Antagonizare droguri utilizate;
· Metabolizare si eliminare spontana.
Anestezia Ioco-regonaIa
÷ Eliminarea senzatiei dureroase dintr-o
anumita regiune a corpului fara pierderea
starii de constienta
Substante anestezice IocaIe
(I)
· Prima substantä din categoria analgeticelor anestezice
locale a fost cocaina, descrisä de Köller si utilizatä de
Corning dupä injectarea accidentalä a acesteia în LCR
· Esteri : procaina, cocaina, clorprocaina,
tetracaina, cincocaina;
· Amide : lidocaina, mepivacaina, bupicacaina,
etidocaina, ropivacaina, prilocaina
· Tipul de legäturä (amidä sau ester) determinä si efectele
secundare, precum si calea de metabolizare.
Substante anestezice IocaIe
(II)
Mecanism de actiune:
· în functie de gradul de liposolubilitate substanta
pãtrunde în celula nervoasã, se leagã de receptorii
proteici din interiorul membranei celulare si aflati în
imediata vecinãtate a porului de sodiu, blocheazã porul
de sodiu si nu mai permit depolarizarea membranei,
blocând astfel transmisia impulsului nociceptiv;
· liposolubilitatea determinã potenta substantei;
· legarea de proteine determinã durata de actiune;
· pKa determinã viteza de instalare a blocajului neural
Substante anestezice IocaIe (III)
fectele secundare si toxicitatea anestezicelor locale:
· Precautii de administrare la bolnavii cardiaci (debit
cardiac scãzut), renali, cu insuficientã hepaticã sau cu
scãderea colinesterazei plasmatice (nou-nãscuti,
gravide) = hipotensiune
· Substantele tip ester - reactii de tip alergic pânã la soc
anafilactic;
· Toxicitatea localã este redusã, datorându-se mai ales
injectãrii accidentale de substantã în spatiul
subarahnoidian sau volumelor /concentratiilor crescute
de anestezic local utilizate;
· Toxicitatea sistemicã este cea mai importantã,
manifestãrile fiind la nivel nervos central si
cardiovascular.
EtapeIe anesteziei Ioco-regonaIe
1. bloc simpatic cu vasodilatatie perifericã
si cresterea temperaturii cutanate;
2. pierderea sensibilitãtii termice si
dureroase;
3. pierderea proprioceptiei;
4. pierderea sensibilitãtii la atingere si
apãrare;
5. bloc motor.
Tenici de anestezie Ioco-regionaIa
· Anestezia regionalã prin infiltratie
· Anestezia de contact
· Blocajul de nerv periferic
· Blocajul de plex nervos
· Anestezia regionalã intravenoasã
· Blocajele regionale centrale
· anestezia subarahnoidianã = rahianestezia
· anestezia epiduralã = periduralã
Anestezia prin infiItratie
· inflitrarea tegumentului si a tesutului
celular subcutanat în zona viitoarei incizii,
afectând etapa de receptie a stimulului
nociceptiv.
· Îndicatiile sunt limitate la mici interventii
chirurgicale.
· Ìmportantã este cunoasterea dozei
maxime anestezice pentru fiecare
substantã utilizatã.
Anestezia de contact
· exclusiv la nivelul mucoaselor
· cu substante aplicate pe acestea sub
formã de gel, spray sau solutii, afectând
tot etapa de receptie a stimului nociceptiv
· Ìndicatiile sunt în oftalmologie,
stomatologie, sau ca adjuvant pentru
efectuarea unor manevre (intubatie vigilã,
sondare vezicalã, gastricã etc.)
Anestezia regionaIå intravenoaså
· administrarea pe cale intravenoasã a
substantei anestezice locale dupã ce în
prealabil s-a pus un garou pneumatic la
nivelul bratului.
· Permite aceleasi tipuri de interventii ca
prin blocajul de plex brahial, dar sunt
frecvente complicatiile toxice datorate
dozei crescute de anestezic local injectate
intravenos.
BIocajuI de nerv periferic
· Ìnfiltrarea la nivelul proiectiei cutanate a
nervului de blocat dupã prealabila infiltratie a
tegumentului la nivelul locului de punctie.
· Mecanismul de actiune este de blocare la
nivelul transmisiei.
· Se utilizeazã pentru nervii intercostali, ulnar,
median, radial, musculocutan, ilioinghinal-
iliohipogastric, femurocutantat lateral, femural,
obturator, sciatic, peronier profund, peronier
superficial, safen, tibial posterior, crural, penian.
BIocajuI de pIex nervos
· -blocajul de plex cervical pentru interventii la
nivelul capului si gâtului;
· - blocajul de plex brahial ce anesteziazã
membrul superior cu exceptia tegumentului
umãrului si pãrtii mediale a bratului, indicat
pentru interventii ortopedice sau de chirurgie
plasticã;
· - blocajul de plex lombar si de plex sacrat pentru
anestezia membrului inferior indicatã mai ales
pentru interventii ortopedice.
BIocajeIe regionaIe centraIe
· Anestezia subarahnoidianä = rahianestezia
· Anestezia epiduralä = periduralä
Anestezia subaranoidianå
· Se realizeazã prin injectarea în spatiul
subarahnoidian (dintre arahnoidã si
piamater) unde existã lichid cefalorahidian
(L.C.R)., a substantei anestezice locale
prin intermediul unui ac fin prevãzut cu un
mandren.
Raianestezia
Anestezia epiduraIå = periduraIå
· Se realizeazã prin
injectarea substantei
anestezice în spatiul
epidural - spatiu
virtual aflat între
ligamentul galben si
duramater
Anestezia epiduraIå = periduraIå
Perioada postoperatorie
· Pânä în postoperator bolnavul va fi însotit de medicul
anestezist care va supraveghea functiile vitale, liniile
venoase si starea clinica a acestuia
· Monitorizare postoperatorie:
÷ TA
÷ ECG in 2 derivatii (DÌÌ si V5)
÷ Sp
2
÷ Diureza
÷ Drenaje
Etapa postoperatorie
Tendinta actuaIå în anestezie
· asigurarea anesteziei adecvate
· siguranta pacientuIui
· farmacoeconomie
· medicina bazatà pe dovezi
· VALUE-BASED ANESTESIA
· MEDIINA PERIOPERATORIE

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful