ODONTEKTOMI

Definisi Menurut Archer: Odontektomi adalah pengambilan gigi dengan prosedur bedah dengan pengangkatan mukoperiosteal flap dan membuang tulang yang ada diatas gigi dan juga tulang disekitar akar bukal dengan chisel, bur, atau rongeurs. Modifikasi Sistem Klasifikasi Untuk Gigi Impaksi Maksila Sistem klasifikasi untuk impaksi gigi M3 maksila pada dasarnya sama dengan impaksi gigi M3 mandibula. Meskipun demikian beberapa perbedaan dan penambahan harus dibuat untuk menjadikannya lebih akurat dalam prosedur perawatan. Berdasarkan angulasinya, tiga tipe impaksi untuk M3 maksila adalah (gbr. 9-39) : 1. vertical impaksi 2. distoangular impaksi 3. mesioangular impaksi

Vertikal impaksi terjadi pada hampir 63% kasus, distoangular impaksi terjadi 25%, mesioangular impaksi terjadi pada 12% kasus. Posisi yang lain namun terjadi hanya kurang dari 1% seperti : transverse, inverted, dan horizontal. Impaksi vertikal dan distoangular lebih mudah diekstraksi sementara mesioangular lebih sulit. Mesioangular impaksi lebih sulit karena tulang yang diatas gigi imnpaksi yang harus dibuang atau diekspansi terletak di posterior dari gigi (lebih sulit dibandingkan distoangular atau vertikal impaksi). Posisi M3 maksila dalam arah bukopalatal juga menentukan tingkat kesulitan ekstraksi. Kebanyakan M3 maksila menyudut ke bukal aspek dari alveolar prosesus, yang membuat tulang diatas area tersebut tipis dan menjadikannya mudah untuk diekstraksi atau diekspansi. Terkadang impaksi gigi M3 maksila menyudut ke aspek palatal dari prosesus alveolar. Hal ini membuat gigi lebih sulit untuk diekstraksi, karena sejumlah besar tulang harus dihilangkan untuk mendapatkan akses ke gigi. The Pell dan Gregory mengklasifikasikan impaksi berdasarkan hubungannya dengan oklusal plane menjadi A, B, dan C. (gbr 9-40).

Kelas A  permukaan oklusal M3 sejajar dengan permukaan oklusal M2. Kelas B  permukaan oklusal dari M3 terletak diantara oklusal plane dan cervikal line M2. Kelas C  permukaan oklusal M3 dibawah cervikal line M2.

Faktor yang mempersulit ekstraksi gigi M3 maksila diantaranya adalah bentuk individual akar dari M3. akar yang fusi lebih mudah diekstraksi dibandingkan akar yang erratic (menyebar). Folikel yang mengelilingi gigi impaksi juga mempersulit ekstraksi. Jika folikel luas gigi lebih mudah diekstraksi dibandingkan jika polikel tipis atau idak ada. Densitas tulang juga mempersulit ekstraksi gigi M3. pasien muda lebih dense dan elastik. Hubungan dengan M2 juga mempengaruhi kesulitan ekstraksi gigi M3. Faktor lain yang mempengaruhi kesulitan ekstraksi M3 maksila dibandingkan mandibula adalah kehadiran sinus maksilaris. Jika akar M3 berkontak dengan maksilari sinus, ekstraksi gigi M3 akan menghasilkan komplikasi sinus maksilari seperti sinusitis atau oroantral fistula. Terakhir, ekstraksi dari gigi M3 maksila dapat membuat tuberositas maksila menjadi fraktur. Impaksi Gigi Lainnya Setelah M3 mandibula dan maksila, gigi lain yang terkadang impaksi adalah Canine. Jika gigi terletak diatas dalam kelas B atau C dan menyudut ke labial aspek. Penanganannya dapat dilakukan dengan prosedur flap dan orthodontic appliances. Teknik flap yang digunakan adalah dengan insisi anterior, inferior, dan posterior mukosa. Kemudian flap diangkat dan diretraksi ke apical (apically repositioned flap). Tulang yang ada dibersihkan dengan chisel atau bur dan flap di posisikan ke apikal lalu dijahit. Setelah itu diberikan periodontal pack sampai proses healing terjadi. Setelah 7-10 hari orthodontist dapat melakukan pemasangan bracket pada gigi untuk menariknya kearah yang diinginkan. (Gbr. 942)

Langkah-langkah dasar dalam merencanakan prosedur operasi : 1. Pelajari hasil rontgen foto  Tidak ada penajaman atau pemendekan gambar  Bentuk gigi  Jumlah serta lenkung akar  Letak / posisi gigi 2. Klasifikasi gigi impaksi 3. Pelajari posisi gigi impaksi secara klinis 4. Lakukan palpasi disekeliling daerah operasi Prosedur Operasi : 1. Rencanakan outline flap yang akan digunakan , sehingga setelah operasi nanti diharapkan terjadi penyembuhan yang baik 2. Tentukan bagaimana cara mengeluarkan gigi  Dengan pembelahan gigi  Hanya dengan pengangkatan tulang  Kombinasi pemngangkatan tulang dan pembelahan gigi 3. Perkirakan pembukaan tulang sehingga dapat memberikan ruangan yang cukup untuk mengeluarkan gigi impaksi 4. Rencanakan dengan metode yang logis dan instrumen yang tepat. Komplikasi pada waktu operasi M3 1. Perdarahan 2. Fraktur akar gigi M3 3. Kerusakan gigi M2 4. Fraktur mandibula 5. Fraktur tuberositas maksila PROSEDUR BEDAH ODONTEKTOMI : Prinsip dan langkah-langkah untuk menghilangkan gigi impaksi sama dengan surgical extraction lain. Ada 5 teknik dasar : 1. Mendapatkan exposure yang cukup ke area gigi impaksi  ini berarti pengangkatan flap jaringan lunak harus memberikan dimensi yang cukup bagi operator untuk melakukan pembedahan yang perlu. 2. Mendapatkan akses yang diperlukan untuk pembuangan tulang agar gigi terlihat untuk dilakukan pemotongan atau pengangkatan.

3. Membelah/membagi gigi dengan bur atau chisel (pisau bedah) agar ekstraksi gigi dapat dilakukan tanpa pembuangan tulang berlebihan. 4. Mengangkat potongan gigi dari prosesus alveolar dengan elevator. 5. Pembersihan dengan irigasi dan pembersihan mekanis dengan kurettase dan ditutup dengan simple interrupted suture. Meskipun pendekatan bedahnya mirip dengan ekstraksi dengan bedah gigi lainnya, namun perlu diingat bahwa pengangkatan gigi memerlukan pembuangan tulang, kadang memerlukan pembelahan gigi, dan karena tulang yang dibuang relative keras maka alat dan teknik melakukannya harus sangat baik. Gigi sebenarnya bisa diangkat tanpa dilakukan pembelahan namun harus dengan membuang sejumlah besar tulang. Hal ini akan memperlama penyembuhan dan melemahkan rahang. Namun pemotongan gigi menjadi banyak bagian juga tidak terlalu baik karena akan memperlama waktu operasi. Jadi buanglah tulang dan potonglah gigi sesuai dengan kebutuhan untuk menyingkat waktu bedah dan proses penyembuhan.  Langkah 1 : Pengangkatan Flap yang Cukup untuk Aksesbilitas. Untuk mendapatkan akses ke area dan penglihatan yang ke tulang, surgeon harus melakukan mukoperiosteal flap. Ada teknik melakukan flap : envelope flap dan three-corner flap. Envelope flap merupakan favorite karena mudah ditutup dan proses penyembuhan lebih cepat, sedangkan threecorner flap dilakukan untuk mendapatkan akses yang lebih dalam ke area akar gigi. Flap envelope  direfleksikan dari leher M1 dan M2 tetapi dengan perluasan distal kea rah lateral atau bukal ke dalam region M3 (trigonum retromolare). Flap mandibula yang paling sering digunakan adalah envelope tanpa insisi tambahan, o Envelope flap  insisi dimulai dari mesial papila M1 melewati leher gigi sampai ke sudut distobukal M2 dan kemudian terus lurus kebelakang ke samping anterior border mandibula (gbr 9-43). Insisi kebelakang harus dalam garis lurus dan tetap diatas tulang. Insisi kebelakang tidak boleh masuk ke sublingual space karena disana bisa mencederai lingual nerve yang dekat dengan area M3 mandibula. Kemudian flap diangkat ke eksternal oblique ridge dengan elevator. Retraktor diletakkan di buccal shelf, hanya pada eksternal obliq ridge dan distabilisasi dengan memberikan tekanan ke tulang. Retractor Austin dan Minnesota biasa digunakan. o Three-corner flap  insisi berjalan dari belakang, dari distobucal line angle M2 melewati leher gigi kemudian kedepan ke arah apikal M1. (gbr 9-44) o Aspek lingual mandibula dihindari untuk mencegah cedera pada N. lingualis. Flap serupa digunakan pada lengkung rahang atas, tetapi diletakkan di atas tuberositas sedangkan peluasan distalnya tetap ke lateral atau bukal.

 Langkah 2 : Pengambilan Tulang Diatas Gigi Impaksi. Setelah soft tissue diangkat, surgeon harus menentukan bagian tulang mana yang akan diambil. Pada beberapa kasus, gigi bisa langsung dipotong dengan chisel tanpa harus dilakukan pengambilan tulang. Pengamilan tulang dilakukan dengan menggunakan drill. Alat yang biasa digunakan handpiece with adequate speed, high torque, round bur no.8, dan telah disterilkan dengan steam autoclave. Tulang yang diatas permukaan oklusal, bukal, dan distal dibuang lebih dulu (gbr.945). Jarang dilakukan pada bagian lingual karena membahayakan lingual nerve. Untuk gigi maksila, tulang yang pertama diambil bagian bukal kebawah sampai servikal line dan terlihat mahkota klinisnya. Karena tulang di maksila tipis, pengambilan tulang bisa dengan chisel atau hand instrumen.  Langkah 3 : Pemotongan Gigi. Dilakukan dengan bur atau chisel. Bur jangan digunakan untuk memotong dalam arah lingual. (skali lg ad lingual nerve-nya). Impaksi gigi maksila jarang dilakukan pemotongan gigi, karena lapisan tulang biasanya tipis dan relative

elastis. Secara umum impaksi gigi dimanapun berada, pemotongan biasanya dilakukan pada servikal line. Hal ini akan memudahkan pengambilan bagian mahkota, mendorong bagian akar ke ruang yang ditempati bagian mahkota, kemudian mengangkat bagian akar. Pada kasus mesioangular yang cenderung sulit, pemotongan dilakukan pada bagian distal setengah mahkota gigi sampai ke bawah cervical line dari aspek distal. Setelah bagian distal diangkat, small straight elevator disisipkan ke purchase point pada mesial aspek M3, dan gigi diangkat dengan gerakan rotasi dan lever dengan elevator (gbr 9-46). Pada kasus horizontal impaksi setelah tulang yang diinginkan diambil, gigi dipotong tepat di servikal line, kemudian pengangkatan bagian gigi sama dengan pengambilan gigi secara umum (gbr 9-47). Pada kasus vertical impaksi gigi dipotong menjadi bagian mesial dan distal (gbr 948).  Langkah 4 : Pengambilan Potongan Gigi dengan Elevator. Setelah tulang dibersihkan dan gigi dipotong, langkah selanjutnya adalah mengangkat potongan gigi dengan dental elevator. Pada mandibula elevator yang biasa digunakan adalah straight elevator, the paired Cryer elevator, dan Crane pick. Perbedaan pengambilan gigi impaksi dengan ekstraksi biasa adalah pada pengambilan gigi impaksi hampir tidak diperlukan luksasi gigi untuk tujuan ekspansi bucal or linguocortical plate. Karena tulang telah dibuang dan gigi telah dipotong. Pemberian tekanan yang eksesive malah akan membahayakan gigi M2 sebelahnya dan keseluruhan mandibula. Elevator didesain bukan untuk memberikan tekanan berlebih pada gigi akan tetapi untuk mencungkil gigi atau akar gigi kearah yang diinginkan dengan tekanan yang sesuai.  Langkah 5 : Debridement of Wound and Wound Closure. Setelah gigi impaksi diangkat, langkah berikutnya adalah pembersihan wound (soket) dari semua debris yang mungkin ada dari pecahan tulang dan lainnya. Pembersihan dengan irigasi salin sterile dan pembersihan mekanis dengan periapikal kuretase. Tulang hasil kuretase harus halus dan pinggirannya tidak tajam. Sebuah mosquito hemostat dapat digunakan untuk mengambil sisa dental folikel. Penutupan insisi adalah penutupan yang dilakukan pertama kali. Jika disain flap baik dan tidak traumatized maka flap akan dengan mudah dikembalikan ke tempat asalnya. Penjahitan awal dibuat melalui attach tissue / perlekatan jaringan pada aspek posterior dari M2, jahitan tambahan dilakukan ke belakang dari posisi tersebut dan kedepan

melalui papila pada sisi mesial dari M2. Biasanya 3-4 jahitan diperlukan untuk menutup flap bedah.

Teknik Odontektomi (SUMBER DIKTAT) 1. Pembuatan Mukoperiosteal Flap • Untuk kelas I dan kelas II posisi A dan B : insisi dimulai dari ¾ inci dari sisi distal M3 sebelah lingual linea oblique eksterna ke pertengahan dari sisi distal M3 kemudian mengelilingi M3 bagian bukal sampai interproksimal M3 dan M2 lalu turun ke arah muccobukal fold dengan sudut 45 derajat ke arah mesial. • Untuk kelas I dan II posisi C dan kelas II posisi A, B, C : insisi ¾ inci dari distal M2 sebelah lingua oblique eksterna ke pertengahan sisi distal M2 kemudian mengelilingi M2 bagian bukal ke interproksimal M2 dan M1 lalu turun dengan sudut 45 derajat ke arah mukobukal fold. 2. Pengambilan Tulang Dapat dilakukan dengan : bor, pahat, atau kombinasi bor dan pahat. Pengambilan tulang pada kelas I & II posisi A / B di bagian distal dan bukal. Pada kelas I & II posisi C dan kelas III posisi A, B, C pengambilan tulang pada bagian distal, bukal, dan korona. 3. pengeluaran Gigi Dapat secara intoto atau dengan separasi. • • Intoto (secara utuh)  tulang merupakan fulcrum (titik tumpu)gigi diangkat keatas lalu didorong ke distal. Separasi  gigi dipecah lebih dahulu, lalu diambil sebagian-sebagian (splinting teknik) Tindakan sesudah pencabutan gigi  Sesudah gigi impaksi berhasil dikeluarkan dengan baik, sisa-sisa folikel dibersihkan seluruhnya. Kegagalan untuk melakukan hal ini bisa mengakibatkan penyembuhan yang lama atau perkembangan patologis dari sisa epitel odontogenik. Setelah folikel dibersihkan, alveolus diirigasi dengan saline dan diperiksa dengan teliti. Pada rahang atas terutama perhatikan adanya kemungkinan perforasi sinus. Yang penting berkenaan dengan pembedahan impaksi gigi bawah adalah kondisi bundle neurovascular alveolari inferior yang sering terlihat pada kedalaman alveolus. Semua potongan gigi atau serpihan tulang juga serpihan periosteum dan mukosa harus dihilangkan. Tepi-tepi tulang dihaluskan dengan bur dan kikir tulang. Penjahitan dilakukan terutama untuk menstabilkan jaringan

terhadap prosesus alveolaris dan terhadap efek distobukal M2 di dekatnya. Foto sinar X segera sesudah operasi dibuat untuk kasus-kasus yang sulit di mana ada kemungkinan terjadi fraktir menadibula / cedera struktur sekitarnya (permukaan akar). Kemudian diletakkan tampon di atas bekas operasi dan pasien dianjurkan untuk tetap menggigitnya paling tidak 1- 1½ jam. Instruksi pasca-bedah  Tekankan perlunya minum analgesic sebelum rasa sakit timbul, seperti juga aplikasi dingin untuk mengontrol pembengkakan. Puncak rasa sakit sesudah pembedahan impaksi adalah selama kembalinya sensasi daerah operasi sedangkan pembengkakan maksimal biasanya terjadinya 24 jam pasca-pencabutan. Tindak lanjut  Control dijadwalkan pada waktu melepas jahita, baisanya hari keempat / kelima sesuah operasi. Pada kunjungan ini daerah yang dioperasi diperiksa dengan teliti yaitu mengenai penutupan mukosa dan keberadaan beku darah. Yang hampir selalu terjadi adalah kebersihan mulut yang jelek karena penyikatan gigi masih sakit. Tekankan anjuran untuk menggunakan larutan kumur secara efektif, sedangkan penggunaan alat pulsasi air sebaiknya ditunda karena dikhawatirkan dapat melukai atau melepas bekuan darah.

PERIOPERATIVE PASIEN MANAGEMENT

 Pengambilan gigi impaksi M3 dengan prosedur bedah selalu berhubungan dengan besarnya rasa takut pasien. Terlebih lagi dalam prosedur bedah nanti akan terdengar suara dan sensasi yang tak mengenakkan. Olah karena itu, para praktisi badah mulut kadang merekomendasikan pasien mereka dengan beberapa tipe pengontrol ketakutan yang dalam seperti general anastesik atau deep intravenous sedation.  Teknik yang kita gunakan juga harus memberikan kenyamanan bagi pasien sebaik mungkin. Agar surgeon dapat bekerja secepat dan seefektif mungkin serta meminimalkan pengalaman pasien pada efek yang tidak menyenangkan. Meskipun general anastesi dan deep intravenous sedative telah diberikan, kebanyakan surgeon meminta pasien melupakan pengalamannya. Sehingga pasien hanya mempunyai sedikit memori mengenai prosedur bedahnya.  Untuk mengontrol rasa sakit dan ketakuatan, beberapa obat diperlukan untuk mengontrol hal yang tak diinginkan pasca bedah. Surgeon harus meresepkan oral analgesik yang poten untuk setiap pasien. Diberikan selama 3-4 hari. Kombinasi dari Codein, dan Codein congeners, dengan aspirin atau acetaminophen biasanya digunakan. Analgesik nonsteroidal antiinflamasi dapat diberikan untuk beberapa pasien.  Untuk mengontrol pembengkakan setelah pembedahan, beberapa surgeon memberikan parenteral steroid. Intravenous administration dari sejumlah kecil glucocorticoid steroid cukup untuk memberikan efek anti inflamasi pasca bedah. Beberapa surgeon juga memberikan 8 mg dexamethasone sebelum pembedahan karena memberikan efek anti bengkak yang lama pasca bedah.  Antibiotik tidak mesti diresepkan. Jika riwayat pasien baik dan tidak ada indikasi sistemik untuk antibiotik dan kehadiran lokal infeksi, antibiotik biasanya tidak diberikan. Antibiotik pasti diberikan selama beberapa hari ketika sebelumnya terjadi pericoronitis.  Surgeon juga harus memberitahukan hal-hal yang wajar pasce pembedahan kepada pasien mengenai pembengkakan yang akan terjadi selama 3-4 hari di area sekitar pembedahan. Pembengkakan akan hilang sekitar 10 hari. Pasien juga akan mengalami rasa sakit 2-3 hari didaerah operasi. Pasien yang diangkat M3 mandibulanya, umumnya mengalami mild-to-moderate trismus dan akan sedikit sulit membuka mulut dibandingkan biasanya. Namun itu semua akan kembali normal dalam 10-14 hari. PEMOTONGAN TERENCANA (SEPARASI) Impaksi mesioangular  Pemotongan terencana dari impaksi gigi molar ketiga hanya membutuhkan pemotongn tulang yang lebih sedikit dan mengakibatkan trauma yang kecil untuk mendapatkan arah pengeluaran yang baik. Suatu contoh klasik adalah pemotongan bagian distal mahkota atau separuh bagian distal gigi bawah yang impaksi mesioangular. Sesudah pembuatan

pari di sekitar gigi, bur fisur diletakkan pada garis servikal dan dengan gerakan seperti menggergaji atau menyikat, gigi dipotong ke aksial dari 2/3 atau ¾ menembus dari lingual ke bukal. Elevator lurus yang kecil digunakan untuk menyelesaikan pemisahan bagianbagian gigi, mematahkan bagian distal mahkota atau memcah gigi menjadi dua dari daerah bifurkasi. Sesudah mahkota bagian distal dikeluarkan, sisa gigi impaksi didoron ke arah celah yang terbentuk sebelumnya dengan menggunakan elevator lurus atau elevator crane pick #41 yang diinsersikan pada bagian mesio-bukal atau pada tempat yang sama dengan pengeluaran bagian distal. Gaya ini melepaskan gigi dari linggir distal M2. Impaksi Distoangular  Pemotongan standar untuk gigi bawah dengan impaksi disto-angular adalah mengambil sebanyak mungkin bagian akar atau mahkota gigi sebelah distal. Pada teknik ini yang sangat penting adalah mempertahankan bagian mesial mahkota gigi atau akar, karena bagian tersebut menjadi pegangan untuk pergeseran ke distal dari sisa potongan gigi. Jika segmen ini hilang, pengambilan hanya bisa dilakukan dengan membuat jalan masuk bukal yang besar dengan eksisi tulang tambahan. Impaksi Horizontal  Rencana pemotongan untuk impaksi horizontal tergantung pada pengambilan awal mahkota dan diikuti pergeseran akar baik satu persatu atau langsung seluruhnya kea rah ruang yang terbentuk dari pengambilan mahkota. Biasanya mahkota lebih baik diambil dengan 2 tahap. Pemotongan pertama adalah melintang pada garis servikal, sedang tahap 2 (aksial atau longitudinal) adalah sejajar sumbu panjang gigi. Belahan mahkota lingual dipatahkan dan diungkit kea rah lingual dengan menggunakan elevator, sedangkan sisa mahkota yang tertinggal digeser ke arah ruang yang ada dan dikeluarkan. Akar superior terdedah dan dibuat titik kaitan pada permukaan superior. Elevator diinsersikan dan kemudian ditarik ke anterior (mesial). Hal ini cenderung menggeser akar ke anterior ke arah ruang yang seblumnya ditempti oleh mahkota. Apabila akar tidak bisa bergerak sebagai satu unit, maka akar superior dipisahkan dari yang inferior, dan kemudian akan dikeluarkan satu per satu. Impaksi melintang  Pemotongan pada gigi impaksi melintang mengikuti cara yang mirip dengan yang dilakukan pada gigi impaksi horizontal. Sekali lagi kuncinya adalah mahkota dikeluarkan dahulu. Pada keadaan ini, mahkota dipisahkan, kemudian dipatahkan dengan elevator dan diungkit ke lingual seluruhnya. Titik kaitan dibuat pada akar superior dan tekanan kea rah lingual diaplikasikan untuk menggeser akar ke dalam ruang yang tadinya ditempati mahkota. Impaksi vertikal

 Pencabutan impaksi vertical, khususnya apabila terletak di tempat yang sangat dalam, biasanya diperlancar dengan pengeluaran mahkota terlebih dahulu. Ini dikerjakan dengan membuka garis servikal dan denga menggunakan bur untuk memotong melalui dua pertiga atau tiga perempat mahkota ke bukal / lingual, diikuti dengan mematahkan mahkota menggunakan elevator. Titik kaitan dibuat di sebelah bukal akar, kemudian akan dikeluarkan kea rah superior dengan menggunakan elevator crane pick. Jika akar sulit digeser, akar dipisahkan pada bifurkasinya dan dicabut satu per satu. PENDEKATAN DARI LINGUAL  Di inggris dan daerah tertentu di benua eropa sering dilakukan pemotongan tulang lingual atau teknik pengeluaran lingual untuk gigi molar ketiga bawah yang impaksi. Cara ini mempunyai keuntungan karena tulang sebelah lingual lebih tipis, cacat yang terjadi sesudah pencabutan lebih kecil dan crista oblique externa tetap terpelihara. Untuk cara ini digunakan suatu retractor lingual yang didesain khusus untuk retraksi lidah dan flap lingual serta melindungi n.lingualis. pemotongan vertical dari tulang kortikal sebelah distal dan mesial ketinggiannya mencapai tepat dibawah perluasan inferior dari gigi yang impaksi. Jadi dataran lingual tulang tersebut dipatahkan dengan ditekan dari bukal menggunakan osteotom atau elevator. Gigi yang impaksi kemudian dengan mudah didorong kea rah lingual dengan menggunakan osteotom / elevator dari arah bukal. Teknik pemisahan tulang lingual ini biasanya dilakukan dengan bantuan anestesi umum. PENCABUTAN GIGI IMPAKSI YANG LAIN Didasarkan pada lokasinya  C atas yang impaksi agak sukar dicabut. Baik vertical atau horizontal, problem awalnya adalah menentukkan lokasi dari mahkotany apakah di palatal atau fasial. Ini dilakukan secara klinik atau radiografis. Mahkota mungkin tampil dengan penonjolan yang mudah diraba pada daerah vestibulum fasial atau tonjoloan yang serupa bisa terlihat atau teraba pada daerah rugae palatum. Petunjuk yang lebih jelas adalah kecondongan insisivus lateral di dekatnya kea rah lingual. Hal ini mungkin disebabkan oleh tekanan ke fasial dari mahkota kuspid yang impaksi horizontal terhadap akar gigi tersebut. Lokasi Radiografis  Teknik radiografis yang digunakan untuk menentukkan lokasi meliputi teknik true maxillary occlusal, lateral ekstraoral atau tangential dan schift shot. True occlusal view dibuat dengan menempatkan konus pada linger dahi dan meyerongkannya agak ke depan, sejajar dengan sumbu panjang gigi anterior atas. Cara ini akan memperlihatkan penampang melintang gigi-gigi anterior dan posisi gigi impaksi pada hubungan sesungguhnya. Dengan menempatkan tongue blade terhadap film occlusal dapat diperoleh

gambar ekstra oral yang memuaskan. Pasien memegang sendiri tongue blade untuk stabilisasi film pada posisi yang diharapkan di daerah di dekat gigi yang impaksi. Pemaparan tangential dibuat yang dapat memperlihatkan lokasi mahkota. Teknik Schift shot menggunakan 3 film periapikal yang ditempatkan pada tempat yang tetap dan posisi konus terhadap daerah impaksi yang berbeda-beda, satu pemotretan dari akan, satu tegak lurus dan satu dari kiri, interpretasi tergantung pada fakta bahwa objek yang dekat dengan konus Nampak bergerak menjauh, sedangkan yang lebih jauh dari kunus, bergerak mendekati konus. Kuspid atas impaksi palatal  Sebagian besar mahkota kuspid terletak di palatal baik impaksi ini horizontal / vertical. Pendektakan dari palatum adalah dengan menggunakan flap envelope yang diangkat dari leher gigi-gigi di sebelahnya. Jika diperlukan jalan masuk tambahan, maka bisa ditambah dengan insisi serong anterior. Insisi tambahan posterior sebaiknya dihindari untuk melindungi n. palatinus mayor. Tulang diambil dengan bur atau chisel menggunakan tangan langsung. Rencana pemotongan gigi adalah mengambil mahkotanya dahulu kemudian menggeser akar ke ruang bekas mahkota. Gigi pada mulanya dipotong pada garis servikal dan kemudian mahkota dipatahkan. Apabila mahkota tidak bisa dikeluarkan, dilakukan pemecahan lagi dalam arah memanjang sejajar dengan sumbu gigi. Titik kaitan dibuat pada permukaan akar dan kemudian digunakan elevator dengan kekuatan tekanan arah antero-inferior. Apabila akar tidak dapat terungkit dan mentok ke dinding anterior makan dilakukan pemotongan lagi dan dibuat lubang kaitan yang baru. Mentoknya akar tersebut disebabkan karena akar terlalu panjang atau karena kurvatur akar. Pertimbangan anatomis yang terutama di dalam pencabutan kaninus atas impaksi adalah kedekatan letaknya dengan sinus. Seperti pencabutan impaksi lainnya, sesudah pengeluaran gigi daerah tersebut diirigasi dengan larutan saline, diamati dan tepi-tepi tulang dihaluskan. Kuspid yang impaksi di fasial  Kuspid atas yang impaksi di labial dicabut melalui flap envelope semilunar atau retangular fasial. Biasanya mahkotanya menonjol dan pengambilan tulang bukal dilakukan dengan menggunakan elevator lurus yang kecil yang fungsinya seperti pencungkil tulang. Impaksi ini diungkit dengan menggunakan tekanan baji elevator yang diterapkan sepanjang permukaan akar gigi. Pemotongan akar gigi diperlukan apabila arah pengeluaran terblokir oleh insisivus yang sudah erupsi, atau karena akarnya dilaserasi. Premolar atas impaksi  Premolar yang impaksi di sebelah palatal sangat jarang terlihat, karena molar susu jarang tanggal secara premature. Pendekatan untuk pencabutan gigi impaksi ini srupa dengan gigi kaninus impaksi yang terletak di palatal. Flap envelope dibuat dan dibuka dari leher gigi. Mahkota dibuka dengan menggunakan elevator lurus sebagai pencungkil tulang.

Pengunkitan gigi dilakukan dengan tekanan baji elevator. Apabila diperlukan pemotongan, harus dibuat rencana yang mirip dengan kuspid. Mahkota dikeluarkan dahulu dan akar digerakan ke bagian yang kosong bekas tempat mahkota. Seperti pada kaninus, keberadaan sinus maksilaris perlu pertimbangkan dalam menggunakan instrument. Juga harus diperhatikan a. palatine mayor karena arteri ini terlibat dalam flap. Premolar bawah yang impaksi  Premolar bawah yang impaksi mungkin menimbulkan masalah penentuan lokasi seperti kaninus atas. Pada awal perkembangannya gigi sering terletak di bukal, tetapi dengan penyempurnaan pembentukan akar, mahkotanya terdapat pada bagian lingual. Pada keadaan apapun, gigi sulit dikeluarkan. Pendekatan dari lingual menggunakan flap envelope yang dibuka dari leher gigi. Pada kasus ini lidah membatasu visualisasi. Pada waktu dikeluarkan kea rah bukal dnegan flap envelope, bundle neuromuscular mentalis sering terletak di dalam atau di dekat daerah pembedahan. Pertimbangan lain dalam pencabutan gigi premolar impaksi adalah kedekatannya dengan akar gigi di dekatnya. Jika arah pengeluaran yang tidak terhalang tidak didapatkan, mahkotanya biasanya dipotong dan celah yang didapat dipergunakan untuk tempat pergeseran akar. Gigi terpendam lainnya  Pencabutan gigi-gigi impaksi dan terpendam menggunakan prinsip-prinsip yang sudah diuraikan. Apabila gigi supernumerary yang terpendam terlihat dengan sinar X sebelum erupsi gigi geligi permanent, maka pencabutannya sering ditunda sampai sesudah erupsi jika mungkin, karena membedakan antara gigi normal dengan gigi ekstra pada waktu pembedahan sulit atau tidak mungkin dilakukan. Gigi supernumerary meliputi mesiodens, dan disto atau para molar, menimbulkan kendala jalan masuk dan cara pengeluarannya. Pendekatan inovatif didasarkan pada prinsip yangPencabutan gigi-gigi impaksi dan terpendam menggunakan prinsip-prinsip yang sudah diuraikan. Apabila gigi supernumerary yang terpendam terlihat dengan sinar X sebelum erupsi gigi geligi permanent, maka pencabutannya sering ditunda sampai sesudah erupsi jika mungkin, karena membedakan antara gigi normal dengan gigi ekstra pada waktu pembedahan sulit atau tidak mungkin dilakukan. Gigi supernumerary meliputi mesiodens, dan disto atau para molar, menimbulkan kendala jalan masuk dan cara pengeluarannya. Pendekatan inovatif didasarkan pada prinsip yang tepat sering dapat menyelamatkan keadaan. Dengan rasio risiko / manfat yang tidak menguntungkan, tidak melakukan apa-apa kadang-kadang merupakan tindakan yang tepat. Mengorbankn gigi yang erupsi sebagian akibat pencabutan gigi terpendam atau impaksi tidak dapat dibenarkan.

D. Penatalaksanaan Wisdom Tooth (Gigi Geraham Bungsu) Rahang Bawah (Internet) 1. Pre Operatif Beberapa hal yang perlu diperhatikan oleh pasien sebelum melakukan operasi pencabutan wisdom tooth rahang bawah: (John E Griffin, Jr. DMD, 2004) • • Pasien perlu menentukan jadwal operasi dengan dokter gigi terlebih dahulu sebelum melakukan operasi. Pasien dan dokter gigi membahas tentang resiko-resiko yang dapat timbul akibat operasi sebelum pelaksanaan operasi dilakukan dan pasien perlu menandatangani informed consent. • Pasien tidak dianjurkan untuk mengemudi setelah selesai menjalankan operasi karena efek samping (rasa sakit) yang dirasakan post operasi dapat mengganggu konsentrasi pasien saat mengemudi. • • Pasien dianjurkan untuk tidur yang cukup pada malam hari sebelum operasi. Pasien tidak dianjurkan untuk makan dan minum setelah tengah malam di malam sebelum melakukan operasi. Jika pasien perlu minum obat, pasien dianjurkan untuk minum dengan sedikit air. • Pasien dianjurkan untuk tidak memakai contact lens dan pakaian yang tidak nyaman. 2. Operatif 2.1. Pencabutan Pencabutan wisdom tooth rahang bawah yang impaksi dapat dilakukan antara umur 12-18 tahun atau setelah gigi molar kedua tumbuh. Persiapannya dilakukan rontgen foto sebelum dilakukan pencabutan. Pencabutan biasa dilakukan dengan cara odontektomi atau operasi pengangkatan gigi. Pencabutan gigi geraham bungsu pada usia 12-18 tahun dikenal dengan pencabutan preventif dan ini sangat dianjurkan mengingat pada usia tersebut akar gigi masih pendek sehingga memudahkan operasi dan mempercepat waktu penyembuhan dan menghindari terkenanya saraf pada rahang. (drg. Djoko Micni,SpBM,FICOI dan drg.Yeanne Rosseno, 2010).

Gambar II.9(a): Akar Gigi Wisdom Tooth Rahang Bawah yang Masih Pendek

Gambar II.9(b): Wisdom Tooth Rahang Bawah yang Mulai Tumbuh

2.2 Prosedur Odontektomi Prosedur odontektomi yang umumnya dilakukan pada pencabutan wisdom tooth rahang bawah sebagai berikut: (Nurul Fadilah Rery, dkk., 2010) a.Anestesi Anestesi yang digunakan dapat berupa anestesi lokal (pada pasien yang memiliki keadaan umum baik atau normal dan keadaan mental yang baik) atau anestesi umum (pada pasien yang gelisah). b. Teknik operasi 1) Membuat insisi untuk pembuatan flap Harus membuka daerah operasi dengan jelas Insisi terletak pada jaringan yang sehat Mempunyai basis yang cukup lebar, sehingga pengaliran darah ke flap cukup baik. 2) Pengambilan tulang yang menghalangi gigi 3) Pengambilan gigi Pengambilan gigi dapat dilakukan secara : Intoto (utuh) Tulang yang mengelilingi gigi diambil secukupnya, sehingga didapatkan cukup ruangan untuk dapat meletakkan elevator di bawah korona. Kemudian dengan elevator tersebut dilakukan gerakan mengungkit gigi tersebut. In separasi (terpisah) Pada metode ini, pengambilan gigi impaksi dilakukan dengan membuang sedikit tulang. Gigi yang impaksi tersebut diambil dengan cara diambil sebagian-sebagian (dibelah terlebih dahulu). 4) Pembersihan luka

Setelah gigi dikeluarkan, socket harus benar-benar dibersihkan dari sisasisa tulang bekas pengeboran. Folikel dan sisa enamel organ harus dibersihkan atau diirigasi dengan air garam fisiologis 0,9% karena jika masih tertinggal dapat menyebabkan kista residual. 5) Flap dikembalikan pada tempatnya dan dijahit. 3. Post Operatif (Perawatan) Setelah operasi wisdom tooth rahang bawah, pasien akan mengalami pembengkakan 3-4 hari yang merupakan reaksi normal dari tubuh untuk penyembuhan. Pasien tidak perlu khawatir karena pembengkakan yang tidak disertai demam bukan merupakan gejala infeksi dan pembengkakan ini akan hilang tanpa meninggalkan bekas. (drg. Djoko Micni, SpBM, FICOI dan drg. Yeanne Rosseno, 2010) Pasien yang menjalani operasi gigi geraham bungsu cukup mendapat antibiotika, analgetik atau penahan sakit dan obat anti inflamasi atau anti radang. Selama pembengkakan, pasien dapat makan (lunak), beraktivitas sehari-hari seperti sekolah atau bekerja. Setelah satu minggu benang jahitan dapat dibuka dan obat sudah dapat dihentikan. (drg. Djoko Micni, SpBM, FICOI dan drg. Yeanne Rosseno, 2010) Dengan demikian pencabutan wisdom tooth rahang bawah merupakan tindakan yang bijaksana untuk mencegah komplikasi yang lebih buruk dan kekhawatiran akan efek operasi tidak akan terjadi sebab dilakukan pada usia yang tepat. (drg. Djoko Micni, SpBM, FICOI dan drg. Yeanne Rosseno, 2010)

Narasumber OM: “hal yang harus dipelajari: harus menentukan tahapapan pemeriksaan, anamnesa. Asma dan gangguan pembekuan darah: definisi, patofisiologi, gejala klinis, pemeriksaan penunjang, rujukan. Pada penderita asma jangan sampai menimbulkan STRESS selama perawatan. Mengapa nerkumur dengan air garam hangat bias mengurangi rasa sakit: > menurut penelitian dapat melepaskan perlekatan bakteri dan meningkatkan aliran darah.