P. 1
Askeb ANC FISIOLOGI Q

Askeb ANC FISIOLOGI Q

|Views: 1,537|Likes:
Published by Nur Rahmadani

More info:

Published by: Nur Rahmadani on Mar 16, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as RTF, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/25/2013

pdf

text

original

ss ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL FISIOLOGI PADA NY “ M ” DENGAN MASA GESTASI 27 MINGGU 3 HARI DI PUSKESMAS MAMAJANG 24 OKTOBER 2008 No Reg

Tgl Anc Tgl pengkajian Pengkaji :`525 : 24 Oktober 2008 jam 10.00 Wita : 24 Oktober 2008 jam 12.00 Wita : IDAH HARTATI

LANGKAH 1 : IDENTIFIKASI DATA DASAR 11. Identitas ibu / suami Nama Umur Suku Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat : Ny “ M “ / Tn “ K “ : 18 thn / 25 thn : Mksr / Mksr : SD/ SMP : Islam / Islam : IRT / Karyawan Swasta : Jl Baji ati No 21

B.Riwayat Kehamilan Sekarang a. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama b. Ibu mengatakan usia kehamilannya 6 bulan c. Ibu mengatakan HPHT tgl 14 April 2008 d. Ibu mengatakan merasakan pergerakkan janninya padaumur 14 Minggu e. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami sakit perut, nyeri perut,gangguan penglihatan,oedema pada wajah f. Ibu mengatakan mendapat imunisasi TT 2 kali di Puskesmas Mamajang C. Riwayat Kesehatan / Penyakit Yang Lalu 12. Tidak ada riwayat penyakit jantung,hipertensi,malaria dan DM

13. Tidak ada riwayat penyakit keturunan 14. Tidak riwayat gamelli 15. Tidak pernah mengalami oprasi.transfusi darah 16. Tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan dan minuman D.Riwayat social ekonomi a. Menikah 1x dengan suami sekarang sudah ± 1 th b. Kehamilani tidak direncanakan dengan suami dan istri dan istri senang dengan kehamilan yang sekarang c. Keluarga ibu maupun suami senang dengan kehamilan ini d. Nafsu makan ibu baik, makan 3x sehari yang terdiri dari nasi, lauk, sayuran, dan kadang buah e. Ibu tidak pernah merokok,tidak minum alcohol dan obat-obat khusus f. Ibu mengatakan ingin melahirkan di Puskesmas Mamajang

E. Pemeriksaan Fisik 17. Ibu tampak tenang, keadaan emosi stabil dapat berkomunikasi dengan baik 18. Tinggi badan 19. BB 20. Lila 21. TTV ► TD : 110 / 70 mmhg ►N ►S ►P 22. Inspeksi • • Rambut/ kepala : Rambut warna hitam , bersih dan tidak rontok Tidak ada oedema pada wajah dan tangan : 80x / menit : 36,3 C : 20x / menit : 156 cm : 48kg : 23cm

• • • •

Konjutiva berwarna merah mudah, sclera mata putih ( jernih) Gusi berwarna merah mudah, tampak cerah pada geraham bawah belakang Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan kelenjar limfe Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu ada kolostrum saat di pencet, terbentuk dan aneola mammaae tampak hyperpingpetasi tidak teraba adanya massa

• • • • •

nampak pembesaran abdomen sesuai umur kehamilan Abdomen tidak ada bekas operasi, tampak linea nigra, tonus otot teregang,tampak striae albicans Vulva dan anus tidak ada kelainan dan nampak bersih Kulit warna sawo matang dan turgor kulit baik Tungkai tidak tampak oedema pada tangan kaki serta tidak nampak adanya varices.

23. Palpasi Menurut Leopold : Leopald I : TFU ( 23cm ) Leopald II Leopald III : Pu- ki : kepala

Leopald IV : Kepala bergerak atas panggul 24. Auskultasi : Djj terdengar di bawah pusat sebelah kanan teratur dengan frekuensi 130 x 25. Perkusi F.Pemeriksaan Panggul 26. Distansia spinarium 27. Distansia Cristarum 28. Boudelogue 29. Distansia Posterior 30. Lingkar perut G.Pemeriksaan Laboratorium : 20 cm : 25 cm : 20 cm : 8 cm : 90 cm / menit : Refleks patella + kiri/ kanan

lunak dan mengikuti rahim karena pertumbuhan janin 2 .Darah Urone Reduksi : HB : 10. Data subjektif .Dari HPHT tanggal 14-April-2010 sampai dengan tanggal 24 Oktober 2008 sudah terhitung 27 mgg 3 hari ( hari ).Punggung kiri Data subjektif . Tunggal.Hasil palpasi Leopold I TFU 3jrbpx dan menurut mc Donald 36 cm oleh karena perkembangan janin pada masa ini pertumbuhan dan perkembangan janin telah sempurna dan berat janin ± 3000gr .Leopold I : Tinggi fundus uteri (23 cm) .Ibu mengatakan ini kehamilan kedua Data Objektif .tampak strie albicans .Otot rahim mengalami hyperplasia dan hipertropi menjadi lebih besar.Gestasi Data subjektif .8 gr % : Ulbumin ( .) LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH AKTUAL G 1 P I A 0. .Ibu mengatakan janin nya bergerak kuat dan sering terutama daerah perut bagian . Letak kepala.) :( . keadaan ibu dan janin baik. BDP.Ibu mengatakan HPHT tanggal 14 April 2008 Data Objektif .Nampak pembesaran perut Analisa dan interpretasi data . Gestasi 27 mg 3 hari. hidup. Intra uterin. Pu-ki.Tonus otot perut regang Analisa dan interpretasi data Pada multi gravida tonus otot tampak regang karena pernah teregang sebelumny 1.

bulat. Turunnya bagian terenda BDP Data subjektif : Data Objektif . lebar seperti papan pada sisi kiri perut ibu dan sisi kiri pada perut ibu teraba bagian kecil yaitu lengan dan tungkai 3. Letak kepala Data subjektif .Pada Leopold III teraba bagian keras. 4.Pada fundus teraba bokong. Intra uterine Data subjektif .Palpasi Leopold III teraba kepala Analisa dan interpretasi data .Rasa penuh di sebabkan kepala bayi menekan diafragma .sebelah kanan Data Objektif Palpasi Leopold II teraba punggung sebelah kiri sisi perut ibu Analisa dan interpretasi data Palpasi Leopold II teraba tahanan yang keras.Ibu merasa penuh bagian atas yang menekan tulang iga Data Objektif .Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat Data Objektif .Pada palpasi Leopold IV BDP (CDivergen) Analisa dan interpretasi data Pada palpasi Leopold IV ujung –ujung jari tidak ketemu artinya kepala telah masuk pintu atas panggul( Divergen ) 31.melenting seperti bola.Pada saat di lakukan palpasi ibu tidak merasa nyeri Analisa dan interpretasi data Bagian besar janin dapat di raba pada saat palpasi secara Leopold III dan ibu tidak .

teratur dan kuat Analisa dan interpretasi data Tekanan darah 140 mmgh dan diastolic 90 mmhg atau kenaikan sistolik 30 mmhg dan diastolic 15 mmhg diatas tekanan biasanya serta adanya udema pada wajah yang merupakan tanda preeklamsia.Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama di daerah sebelah kanan Data Objektif . bagian kecil teraba pada sisi kiri perut ibu.Ibu mengatakan tidak pernah merasakan atau menderita penyakit serius Data Objektif .Tidak ada odema pada wajah dan tungkai / tangan . Keadaan ibu dan janin baik Data subjektif .Auskultasi Djj pada satu lokasi .Djj 130x / menit. Tunggal Data subjektif . bagian bokong pada kuadran perut atas.Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan Analisa dan interpretasi data Perut membesar sesuai umur kehamilan dan teraba dua bagian besar janin pada lokasi yang berada pada bagian kepala pada kuadran bawah perut.meraskan nyeri saat janin bergerak 32.Ibu mengatakan janin bergerak kuat dan sering Data Objektif .Palpasi teraba 2 bagian besar yaitu kepala dan bokong . 33. Hidup Data subjektif .130x / 1 teratur dan kuat pada daerah kuadran kanan bawah Analisa dan interpretasi data Salah satu tanda pasti janin dikatakan hidup apabila ibu merasakan adanya tanda pergerakan janin yang kuat dan sering serta terdengarnya Djj dengan kuat dan teratur selama 1 menit 34. Adanya icterus adalah tanda bahwa ibu .Djj ( + ).

Ibu dalam kondisi yang stabil dan dapat beraktifitas sehari-hari tanpa takut dan cemas Rencana Tindakan : 36. Berikan pendidikan kesehatan tentang Hygiene personal LANGKAH V.mengidap suatu panyakit infeksi. kepada ibu dan menjelaskan tentang halhal yang perlu dan memberikan dukungan psikologis terhadap kehamilannya . Menyampaikan hasil pemeriksaan.Memotivasi ibu untuk menerima kehamilan dan melaksanakan aktifitas yang dapat meningkatkan status kesehatan ibu dan janin .Tidak ada komplikasi maupun penyakit selama hamil .Kehamilan berlangsung normal tanpa komplikasi Kriteria : .Menyiapkan secara fisik. KOLABORASI ATAU KONSULTASI 35. LANGKAH III : ANTISIPASI KEMUNGKINAN MASALAH / POTENSIAL Potensi terjadinya infeksi saluran kencing Data subjektif : Ibu mengatakan sering kencing Data Objektif : Ibu nampak sering kekamar mandi untuk berkemih Analisa Dan Interpretasi Data Uterus yang semakin membesar akan menekan vesika Urinaria sehingga setiap urine yang tertampung akan segera dikeluarkan dan keadaan yang sering kencing dapat mengakibatkan ISK LANGKAH IV : EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA. psikis dan social ibu dan keluarga dalam menghadapi kehamilan .Ibu dan janin dalam kondisi sehat . Bunyi jantung janin di bawah dari 120x / menit atau lebih dari 160x / menit tidak teratur dan lemah maka kemungkinan menandakan anak dalam keadaan hipoksia. RENCANA ASUHAN Tujuan : .

3.dan sayuran berwarna hijau Rasional : Dengan mengkonsumsi sumber protein meningkatkan status kesehatan ibu dan janin terutama pada awal kehamilan atau pada masa pembentukan organ-organ (organogenesis ).dan persiapan menghadapi komplikasi Rasional : Penyampaian dan penjelasan tentang hasil pemeriksaan kepada ibu sangat penring agar ibu dapat mengetahui keadaan kehamilannya. Pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan : Gizi sumber protein seperti danging. kalsium penting ibu san janin yang merupakan elemen untuk pertumbuhan tulang dan gigi b. Mengkonsumsi makanan yang mengandung serat dan tidak minum air Rasional : Dengan mengkonsimsi makanan yang mengandung serat dan memperbanyak minum air data membantu peristaltic usus besar sehingga dapat mencengah konstipasi. Mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi.o untk masuk kedalam mengurangi . kenaikan sirkulasi darah ibu serta formasi cairan amnion dan persiapan persalinan dan laktasi. Memberikan dukungan psikologis terhadap kehamilannya . ikan. tahu. Mengkonsumsi makanan yang mengandung vitamin dan kalsium Rasional : Vitamin sangat berperan dalam metabolisme energi dan sebagai koenum. serta keadaan janinnya.Hygiene dalam kehamilan Rasional : Dengan kebersihan diri yang cukup dapat memberikan rasa nyaman pada ibu dan mencengah terjadinya infeksi sehingga tidak memberikan kesempatan bagi m. Rasional : Ibu hamil normal menyerap 20%zat basi yang masuk sementarasel darah merah tanpa suplemen zat besi mengikat hanya 18% selama kehamilan a. menjelaskan tentang hal-hal yang dianggap perlu misalnya : Tanda-tanda persalinan dan ibu siap menghadapi kehamilannya 37. tempe telir. 4 .

Datang kembali ke klinik 1 minggu mendatang yaitu tanggal 10 maret 2007 atau jika keluhan atau tanda-tanda persalinan dan adakan kunjungan rumah oleh Nakes. TFU.tubuh. Anjurkan pemeriksaan secara teratur Rasional : Jika ibu memahami pentingnya pemeriksaan kehamilan atau berusaha untuk periksa secara teratur. 42. Follow up 43. 38. Yang akan di evaluasi pada kunjungan berikutnya adalah tanda-tanda vital . Diskusi tentang persiapan kelahiran dan persalinan dirumah sakit Rasional : Hal ini membantu ibu mempersiapkan diri menghadapi persalinan dan terutama mengenal tempat persalinan. biaya yang perlu dipersiapkan srta keliarga yang akan mengdampingi ibu selama persalinan. 5. penolong persalinan. gerakan janin Rasional : Dengan menjelsakan kapada ibu kapan ia haris kembali ibu akan mengadakan ksepakatan dengan petungas sehingga . Istirahat yang cukup Rasional : Istrahat dan tidur akan memberikan relaksasi pada otot-dan mengurang beben kerja jantung yang meningkatkan karna kehamilan. karna dengan adanya pergerakan membuat bagian-bagian panggul akan ikut terenggang. 44. Enam tanda bahaya dalam kehamilan (Trimester ke-3 ) Rasional : Ibu perlu di igatkan setiap saat bahaya yang mengancam kehamilan dan bila salah satu dari hal tersebut yang di alami maka segera datang menghubungi bidan / dokter. Ajarkan pada ibu untuk melakukan latihan bergerak dengan menggoyangkan panggul dengan membentuk seperti angka delapan dan jonging Rasional : Dengan adanya gerakan atau tekanan dari ibu diharapkan bagian terendah dari kepala masuk kedalam panggul. 40. 41. 39.

Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup 49. kepada ibu dan menjelaskan tentang hal-hal yang perlu dan memberikan dukungan psikologis terhadap kehamilannya dan persiapan menghadapi komplikasi 46. Menyampaikan hasil pemeriksaan. Datang kembali ke BPS 1 minggu mendatang yaitu tanggal atau jika ada keluhan atau tanda – tanda persalinan. Mengajarkan pada ibu untuk melakukan latihan gerak dengan menggoyangkan panggul membentuk seperti angka delapan dan posisi sujud. Diskusi tentang persiapan kelahiran dan persalinan dirumah sakit 52. Memberikan pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan : a. ikan. Mengkonsumsi makanan yang mengandung serat dan tidak mengurangi minum air 47. 51. tahu.dan sayuran berwarna hijau b. Gizi sumber protein seperti danging. . Menjelaskan tentang Hygiene yang baik dalam kehamilan 48.tujuan usaha dapat di capai secara efesien dan efektif LANGKAH VI : IMPLEMENTASI Tanggal 10 April 2008 45. Mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi c. Menganjurkan pemeriksaan secara teratur 53. Mengkonsumsi makanan yang mengandung vitamin dan kalsium d. tempe telir. Menjelaskan tentang enam tanda bahaya dalam kehamilan 50. Meminta ibu untuk follow up dan Kesepakatan waktu untuk kunjungan rumah oleh Nakes 54.

20 : Sarianti T IDENTIFIKASI DATA DASAR Identitas ibu / suami ( Initial ) Nama Umur Suku Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat Data Subjektif (S) 55.PENDOKUMENTASIAN ASUHAN ANTENATAL PADA NY “I” DENGAN MASA GESTASI 39 MINGGU 7 HARI Tgl 10 April 2008 No Reg Tgl Anc Tgl pengkajian Pengkaji :174 : 10 April 2008 jam 17. satu orang anak hidup 57. Ibu mengatakan sudah merasakan pergerakan janinnya pada bulan November 2007.15 : 10 April 2008 jam 17. 58. Ibu mengatakan HPHT tanggal 26 juli 2007 56. Ibu mengatakan hamil Kedua. Ibu mengatakan janin bergerak kuat dan sering terutama pada perut sebelah : Ny “ N “/ Tn “ J “ : 26 th / 25 th : Mksr / Mksr : SMA / SMA : Islam / Islam : IRT / Karyawan Swasta : Bungoro Indah Pangkep .

hidup.2 C 64. Intra uterin. Palpasi teraba dua bagian yang terbesar janin 66. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit serius 60. Letak kepala. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan menjelaskan tentang hal-hal . Ibu mengatakan mendapatkan imunisasi TT Data Objektif (O) 61.kiri 59. . Auskultasi denyut jantung janin terdengar di bawah pusat sebelah kanan teratur dengan frekuensi 136x /menit ASSESMENT (A) G II P I A0. Pada palpasi tidak merasakan nyeri dan bagian janin dapat di raba jelas seperti kepala dan bokong 65. BDP. tampak striae albicans 62.TTV :TD : 110/70 N : 80 x / menit P : 20 x / menit S : 36. Tunggal. Hasil pemeriksaan menurut Leopold : Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV : TFU 3jrbpx (30 cm) : Pu-ki : Kepala : Kepala bergerak dalam panggul 4. Hamil 39 minggu 7 hari. Tonus otot perut teregang 63. keadaan ibu dan janin baik PELAKSANAAN / PLANNING (P) Tanggal 10 April 2008 67.

68. Ibu bersedia datang periksa tanggal 10 maret 2007 atau jika ada tanda-tanda . Pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan gizi ibu hamil : Ibu bersedia mengkonsumsi makanan yang mengandung sumber protein. Personal hygiene : Ibu bersedia menaikkan gizi yang berlangsung dan menjelaskan kepada ibu tentang personal hygiene terutama kebersihan payudara.ibu memberikan respon positif 71. serta pakaian dalam. Istirahat yang cukup Menjelaskan pada ibu manfaat istirahat dan tidur.yang perlu dan memberikan dukungan psikologis terhadap kehamilannya. vitamin dan kalsium 69. Diskusi tentang persiapan kelahiran dan kehamilan Mendiskusikan tentang persiapan kelahiran dengan mengingat S (Serahkan) Ber (Bersama) persalinan. Enam tanda bahaya dalam kehamilan • • • • • • Adanya nyeri kepala yang hebat dan menetap Bengkak yang menetap pada wajah dan tangan Gangguan penglihatan Pendarahan pada jalan lahir sebelum waktu melahirkan Nyeri perut sebelum cukup bulan Pengeluaran cairan sebelum waktunya 72. Ibu bersedia melakukan latihan gerak dan jalan-jalan pagi/sore 73. genetalia eksterna. 70. U R GA (Keluarga) A (Angkutan) (Urusan) (Rumah tangga) D (Donor) O (Ongkos) Dan persiapan tentang komplikasi dengan menemui ibu bidan dan berdoa 74.

25Wita : 09 Mei 2008 jam 00.TARI MAKMUR TANGGAL 09 MEI 2008 No Register Tanggal masuk Tanggal pengkajian Tanggal partus : 174 : 09 Mei 2008 jam 20.20 Wita : 09 Mei 2008 jam 20.ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE FISIOLOGI PADA NY “N “ DENGAN PARTUS ATERM DI BPS BIDAN HJ.50 Wita LANGKAH 1. IDENTIFIKASI DATA DASAR A Identitatas Istri dan suami Nama Umur : Ny “ N “/ Tn “ J “ : 26 th / 25 th .

Haid setiap 28 hari.HTP tanggal 3 mei 2008 5. Ibu mengatakan sering kencing 7.20 wita 2 Ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua.lamanya haid 5-7hari.Suku Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat : Mksr / Mksr : SMA / SMA : Islam / Islam : IRT / Karyawan Swasta : Bungoro Indah Pangkep B Tinjauan kartu ANC 1. Selama hamil nafsu makan ibu baik dan tidak ada makanan Pantangan D. Ibu merasakan pergerakan janin kuat terutama di sebelah kiri sejak bulan November 2007 dan sekarang lebih sering dirasakan pada abdomen bawah sebelah kanan 4.HTP 27-03-2007 3. Kehamilannya direncanakan 05- .Ibu mengatakan pernah menjadi akseptor KB suntik cyclofem sebanyak 1x C.Ibu mengatakan telah memeriksakan kehamilan sebanyak 4 kali di BPS HJ TARI MAKMUR 6 Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan 7..Ibu mengatakn HPHT tanggal 26 juli 2007 4.Riwayat psikososial dan spiritual 1.Ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua.dan tidak perna keguguran 3.satu orang lahir Hidup tanggal 192006 . Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut selama hamil 6.Ibu tidak pernah mengalami salah satu dari sembilan tanda bahaya kehamilan . Janin bergerak 1-2 x dalam 1 jam 5. Ibu merasakan nyeri perut tembus kebelakang sejak tanggal 9 mei 2008 jam 14.G II P I A0 2. Riwayat persalinan sekarang 1. Ibu menikah 1 kali dengan suami sekarang 2.

Tidak ada luka bekas operasi 5. alcohol.Tampak adanya linea nigra dan strie albicans . Makan 3 kali sehari dan selama hamil tidak ada makanan pantangan 5.Menurut neegle menentukan TBJ : TFU X lingkar perut 30x92=2760 gr . Tidak ketergantungan obat . Pemeriksaan umum 1.hypertensi.Riwayat kesehatan / penyakit yang lalu 1. DM. dan merokok 4. Kesadaran composmentis 3.3.40 detik. dan in feksi alat reproduksi 2. Keadaa n emosi stabil 2. Tidak ada riwayat penyakit menular dalam keluarga 5. Pemeriksaan obstetric Palpasi abdomen : Leopold I : TFU 3 jbpx ( 30 cm ) lingkar perut 92 cm Leopold II : Pu-ki Leopold III : Kepala Leopold 1V : BDP 2/5 . Keluarga senang dengan kehamilannya 4.Kontraksi uterus 2x/10menit. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung. tidak minum minuman keras dan tidak memekai obat 6. Ibu taat beribadah E.durasi20. Tidak ada riwayat gamely F. Abdomen : . TTV TD: 100 / 70 mmHg N : 80 x per menit S : 36.2 C P : 24 x per menit 4. Ibu tidak merokok. terlarang. .Inspeksi . . Tidak ada riwayat oprasi 3.

abdomen nampak teregang karena kehamilan sebelumnya. tunggal.PBK UUK kiri depan ..Porsio lunak dan tipis . Linea Albicans. Kepala.Vulva dan vagina tidak ada kelainan .DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah. LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALH AKTUAL Diagnosa : G IIP I A0.Keluarga menemani selama proses kelahran 7. Analisa dan interpretasi data . G II PI A0 Data dasar : DS DO : Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua.Ketuban (+) .Ibu memasrahkan dirinya pada ALLAH SWT banyak beristigfar dan selalu berdoa untuk keselamatan nya dan janinnya.Ibu senang dengan kehamilannya .pu-ki.anak hidup satu orang.Panggul terkesan normal .Data psikologis / social . Hidup.tidak perna keguguran : Nampak striae Nigra. Tonus otot teregang.Keadaan ibu dan janin baik 1. 75.BDP 2/5.Pelepasan darah dan lendir ( + ) 6.10wita oleh bidan dan Mahasiswa : . Intra uterina.Gestasi 40 minggu 1 hari.frekuensi 130x/menit Genetalia Pemeriksaan dalam ( VT ) tanggal 19 – 03-2007 jam 22. Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua. Data spiritual .Pembukaan 6 cm .Moulage tidak ada . Inpartu kala I fase aktif.Hodge II-Hodge III .

Striae alba menandakan adanya peningkatan hormon monophore stimulating ( MHS ) yang di keluarkan oleh lobus anterior hifofise mengakibatkan pecahnya pembuluh darah kapiler pada perut yang merupakan jaringan perut yang di sebut striae. Pada pemeriksaan Leopold III teraba keras.76. tidak melenting seperti bola Analisa dan interpretasi data : 79. Umur kehamilan 40 minggu 1 hari Data dasar : DS : .Ibu mengatakan umur kehamilan 9 bulan DO : . Pada palpasi Leopold II untuk menentukan letak punggung janin pada sisi perut ibu 81. Menurut rumus neagle dari HPHT tanggal 26 juli 2008 sampai tanggal pengkajian 09 – 05 – 2008. umur kehamilan ibu adalah 40 minggu 1 hari ( Obstetri Halaman 127 ) 78.berwarna putih karena sudah pernah melahirkan . bulat.TFU : 3 jbpx / 30 cm .HTP 03 – 05 – 20087 Analisa dan interprestasi data : 77. Pu – ki DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat pada perut sebelah kanan DO : Pada palpasi Leopold II teraba punggung kiri Analisa dan interprestasi data : 80. seperti papan pada perut ibu bagian kanan ibu( pu-ki ) . Bulat. 2. Menurut rumus MC Donal TFU 30 cm sesuai umur kehamilan 3.HPHT : 26 juli 2007 . 4. Kepala Data dasar : DS : DO : Pada pemeriksaan Leopold III teraba keras. teraba tahanan keras. melenting seperti bola menandakan bagian terendah adalah kepala.

DO : . Amenorhoe sampai sekarang ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat yang merupakan tanda hamil intra uteri.Ibu mengatakan pergerakan janin kuat perut sebelah . . 1 kepala dan 1 bokong .Palpasi Leopold III teraba kepala .DJJ 130 × / menit.Palpasi teraba 2 bagian besar janin. Intra uterin Data dasar : DS : .Dan teraba bagian – bagian kaki dan tangan pada sisi kiri sehingg pergerakan janin dominan pada sisi kiri perut ibu. terdengar pada satu titik sebelah kanan kuadran bawah ibu.Teraba 1 punggung pada perut sebelah kanan dan bagian kecil janin pada perut sebelah kiri . Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.Hidup Data dasar : DS : . DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan ibu dan ini adalah tanda bahwa janin tunggal 7 . teraba 2 bagian besar janin yaitu kepala pada kuadran bawah perut ibu dan bokong pada kuadran atas perut ibu.Palpasi Leopold IV kepala BDP Analisa dan interpretasi data 82.Pembesaran perut sesuai umur kehamilan Analisa dan interpretasi data 84.Palpasi Leopold I teraba bokong di fundus . 83.Pembesaran perut sesuai umur kehamilan . 85.Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil DO : . Pada kehamilan ektopik janin tidak dapat tumbuh 6 Tunggal DS : . serta punggung pada perut sebelah kanan di bagaian kecil janin pada perut sebelah kiri.Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama di daerah abdomen kiri. 5.

Pergerakan janin kuat yang dirasakan ibu dan auskultasi Djj menunujkkan keadaan janin baik.Konjungtiva merah muda dan scelera putih . Konjungtiva merah mudah dan sklera putih. tidak ada tanda-tanda infeksi 87. menandakan ibu tidak anemia . Salah satu tanda pasti kehamilan adalah janin bergerak pada umur kehamilan 18 minggu ( obstetrie fisiologi hal 181 ) b. 89. teratur.Ibu merasakan janinnya bergerak kuat DO : . TFU 3 jrppx ( 30 cm ) LII : Pu – Ki LIII : Kepala . frekuensi 130x/i Analisa dan interprestasi 86. DJJ dalam batas normal dan terdengar jelas.Pembesaran perut sesuai umur kehamilan Analisa dan interpretasi data a.DO :.Palpasi : LI : teraba bokong pada fundus.Ekspresi wajah nampak meringis . 9 Inpartu kala I fase aktif DS : .TTV : TD . pembesaran perut sesuai umur kehamilan menandakan janin hidup 8.Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai . Keadaan ibu dan janin baik DS : . 110 / 70 mmhg N : 80 x/mnt S P : 24x/i : 36.DJJ 130 × / menit.menandakan ibu dalam keadaan baik. terdengar jelas pada kuadran kanan perut ibu . TTV dalam batas normal.Ibu mengatakan ada pelerpasn darah dan lendir DO : .2 C . di sertai tekanan darah dalam batas normal .Ibu mengeluh sakit perut termbus belakang .Auskultasi Djj terdengar jelas. 88. Tidak ada oedema pada wajah dan tungkai . menandakan ibu dalam batas normal.Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan .

40 detik . 93. Hodge II-Hodge III 7. Moulage tidak ada 8. Portio lunak & tipis 3. maka ibu masuk dalam kala I persalinan fase aktif ( Sarwono. Durasi 20.Kontraksi uterus 2 x /10 menit.Djj 130 x . ketuban (+) 5 presentase kepala UUK dapan 6. sehingga pembuluh darah kapiler disekitar mulut lahir pecah dan mengakibatkan pelepasan darah (APN 44. Vulva & vagina tidak oedema 2. Pelepasan darah dan lendir terjadi pada saat kontraksi ( SBR ) teregang dan tertarik. Pelepasan darah dan lendir (+) Analisa dan interprestasi data 90. Karena pembukaan serviks yang ditemukan pada saat VT ad/ 8 cm.UT : 1.L IV : BDP 2/5 . Pamggul terkesan normal 9. pembukaan 6 cm 4.174 ) 92./i . Mulainya persalinan ditandai dengan adanya His [persalinandan mulainya persalinan dipengaruhi oleh sistem Endokrin dan janin ( Sarwono. 182 ) LANGKAH III ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL ( Tidak ada data yang menunjang ) LANGKAH 1V TINDAKAN SEGERA / KOLABORSI ( Tidak ada data yang menunjang ) LANGKAH V RENCANA TINDAKAN . Nyeri yang timbul adalah berasal dari His persalinan (Sarwono) 91.

3. Kondisi ibu dan janin baik 96.Suhu ` : 110 /70 MmHg : 72-90 x / menit : 36-37 C .manuci kaki merupakan tindakan aseptik 2. Kontraksi uterus 4-5 x dalam 10 menit durasi lebih dari 40 detik 100.Diagnosa Tujuan : Inpartu kala I fase aktif 94.Pernapasan : 20-24 x / menit Intervensi 1.DJJ dalam batas normal ( 120-160x / menit ) 101. Kecemasan dapat teratasi 98. Anjurkan pada ibu relaksasi dan pengaturan nafas terutama saat kontraksi Rasional : Pada saat kontraksi terjadi ketegangan yang hebat .TTV dalam normal : . Jelaskan penyebab nyeri Rasional : Klien dapat mengerti & memahami rasa nyeri yang dialaminya sehingga dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.TD . Infeksi jalan lahir tidak terjadi Kriteria 97. ketegangan ini akan berkurang denagan adanya pengaturan nafas terutama pada saat . Kala 1 untuk primi tidak lebih dari 13 jam dan untuk multi 7 jam 99. Persalinan dapat berlasung normal 95. .Nadi .Dengan mengosongkan kandung kemih akan mempercepan turunnya kepala janin dan memudahkan pemeriksaan. Anjurkan ibu untuk BAK dan cuci kaki sebelum naik ketempat tidur Rasional: .

karena itu dianjurkan miring ke kiri. Rasional : Untuk menilai keadaan umum ibu. serta memudahkan dalam pengambilan keputusan klinik & rencana asuhan kebidanan serta .His dipantau tiap 30 menit dalam 10 menit . Rasional : Agar dapat diketahui kemajuan persalinan 8. TD tiap 4 jam. keadaan ibu & janin.Lakukan UT tiap 4 jam.Djj tiap 30 menit dalam kala I.pengeluaran nafas melalui mulut secara perlahan 4. 5. menyebabkan aliran darah ke janin terlambat yang mengakibatkan hipoxia. & 2 jam bila ada indikasi . dansuhu tiap 2 jam. Berikan dukungan / support pada ibu Rasional : Memberikan dukungan kepada ibu agar ibu semagat & optimis dalam menghadapi persalinnya. 7. 9. Monitor kemajuan persalinan : . Anjurkan pada ibu untuk berbaring miring sesuai dengan kenyamanan ibu Rasional : Berbaring sesuai dengan kenyamanan ibu bisa miring ke kiri atau kekanan. Observasi tanda – tanda vital tiap 30 menit. Rasional : Pemantauan dengan partograf merupakan standarisasi dalam pelaksanaan asuhan kebidanan dan membantu menilai kemajuan persalinan. Dokumentasikan hasil pemantauan kala I pada Partograf. Nadi tiap 30 menit. Namun tidak dianjurkan untuk miring kekanan lama karena sebelah kanan terdapat vena kafa inferior yang tertekan. Beri hidrasi dengan air teh / susu Rasional : Dengan pemberian hidrasi untuk mencegah ketidakseimbangan cairan dalam tubuh sehingga tidak terjadi dehidrasi & kelelahan pemakaian cadangan kalori yg berlebihan 6.

Portio lunak dan tipis c.. durasi >40”.Menganjurkan ibu untuk BAK dan cuci kaki sebelum naik ke tempat tidur 2.djj 130x / i .His 3x / 10 menit. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan ibu yaitu karena tertekannya ujung-ujung saraf sewaktu uterus ( korpus ) berkontraksi dan tegangnya segmen bawah rahim ( SBR ) . 5.. Panggul terkesan normal i.His 4x / 10 menit. djj 134x / i 106.his 3x / 10 menit. Vulva dan vagina tidak ada kelkainan b.His 3x / 10 menit. Memberikan hidrasi air susu sebanyak ± 200 cc. Mengobsevasi tandas – tanda vital. djj 132x / i 105. . djj 132x / i 107. Durasi 20-40 detik. Pembukaan 6 cm e. 4. Menganjurkan ibu untuk nberbaring miring sesuai dengan kenyamanannya.His 2x / 10 menit. UUK kiri depan f. Ketuban (+) d. djj 136x/i . Hodge II-Hodge III g.His : 2x / 10 menit.Pemeriksaan Dalam ( VT ) : a.Jam 20. 7. djj 136x/i 108..20 Wita : . Pelepasan darah dan lendir (+) 103. durasi20-40”. Memonitor kemajuan persalinan : 102.His 4x / 10 menit. Moulage tidak ada h. durasi 20-40”. 6. durasi >40’’.LANGKAH VI IMPLEMENTASI Tanggal 9 mei 2008 1. Kepala. durasi 20-40”.: . . djj 138x / i 104. 3. durasi >40’’. . Menganjurkan pada ibu cara relaksasi dan pengaturan nafas pada saat kontraksi dengan cara menarik nafas melalui hidung dan menghembuskan secara perlahan melalui mulut.

) Nadi c. djj 138x / i 110. Panggul terkesan normal i). Presentase UUK kanan depan dibawah symphisis f).) TD b. Moulage tidak ada h). tidak ada penumbungan tali pusat e). durasi >4”. Per-jol. Kepla Hodge IV g). Memberikan dukungan / Support kepada ibu 8.Keadaan umum ibu dan janin baik dengan djj terdengar jelas. Pelepasan darah dan lendir makin banyak 7 Vul-ka. Porsio tidak teraba b).5 C P : 24 x per menit VT : a). durasi >40”. frekuensi . pembukaan lengkap d).His 4x / 10 menit. Tek-nus.2C : 24 x per menit 112.) Suh d. .his 4x / 10 menit. Mendokumentasikan hasil pemantauan dalam kala I pada partograf LANGKAH VII EVALUASI 9 mei 2008 111. djj 132x / i TTV TD: 110 / 70 mmHg N : 80 x per menit S : 36.Tanda-tanda vital a.) P : 110/80 mmhg : 80 x /menit : 36 .109.: . Do-ran. Ketuban mengalir c).

Panggul terkesan normal i. IDENTIFIKASI DATA DASAR A Identitatas Ibu dan suami . UUK kiri depan f. 3 Ibu mengatakan ingi BAB dan ada tekanan pada anus. 116. Hodge II-Hodge III g. Kepala.Ibu mengatakan sakit bertambah kuat dan tembus kebelakang.Tampak perineum menonjol.50 wita LANGKAH 1. teratur. 114. Pelepasan darah dan lendir (+) PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISOLOGI PARTUS ATERM PADA NY ”N ” DI BPS THERESIA R PATASIK Tanggal-20-03-2007 No Register Tanggal masuk Tanggal pengkajian Tanggal partus : 174 : 09 mei 2008 jam 20.Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran. 115.20 wita : 09 mei 2008 jam 20. 113.25 wita : 09 mei 2008 jam 00. Moulage tidak ada h.ketuban pecah warna jerni 117. Vulva dan vagina tidak ada kelkainan b. Portio lunak dan tipis c.130 x /i.pemeriksaan dalam jam Hasil a. Ketuban (+) d. Pembukaan 6 cm e. vulva dan anus membuka.

Pemeriksaan dalam ( VT ) tanggal 19 Maret 2007 jam 22.Ibu mengatakan usia kehamilannya 9 bulan Data Objektif: .Palpasi abdomen Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV : TFU 3jbpx (30 cm ) dan lingkar perut 92 cm : Pu-.Kesadaran Composmentis .Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua .Ibu nampak lemah .00Wita a.TTV TD Nadi Suhu Pernapasan .ki : Kepala : BDP 3/5 : 110/70 mmhg : 80×/menit : 36.Tonus otot ibu teregang dan terdapat strie alba pada perut ibu .Ibu mengatakan HPHT 26 juli 2007 .Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat di sebelah kanan .Nama Umur Suku Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat SOAP KALA I Data subyektif: : Ny “ N “/ Tn “ J “ : 26 th / 25 th : Mksr / Mksr : SMA / SMA : Islam / Islam : IRT / Karyawan Swasta : bungoro Indah pangkep .HTP 3 mei 2008 .5˚C : 24×/ menit . Vulva dan vagina tidak adfa kelkainan .

b. Menganjurkan pada ibu cara relaksasi dan pengaturan nafas pada saat kontraksi dengan cara menarik nafas melalui hidung dan menghembuskan secara perlahan melalui mulut.Keadaan ibu dan janin baik.Pemeriksaan Dalam ( VT ) : a. Panggul terkesan normal i. 3. Berikan hidrasi air susu sebanyak ± 200 cc. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan ibu yaitu karena tertekannya ujung-ujung saraf sewaktu uterus ( korpus ) berkontraksi dan tegangnya segmen bawah rahim ( SBR ) 2. Gestasi 39 minggu Hari. Pu-ki. Vulva dan vagina tidak adfa kelkainan b. Kepala. Portiop lunak dan tipis c. Tunggal. Hodge II-Hodge III g. BPD. 6. . Memonitor kemajuan persalinan : . Ketuban (+) d. UUK kiri depan f.G11 P I A0. Moulage tidak ada h. Portiop lunak dan tipis c.inpartu kala I fase aktif Planning (P) Tanggal 9 April 2008 1. Mengobsevasi tandas – tanda vital. Pembukaan 6 cm e. Pembukaan 4 cm 5. Ketuban (+) d. Menganjurkan ibu untuk nberbaring miring sesuai dengan kenyamanannya 4. Intra uteri. Hidup. Pelepasan darah dan lendir (+) Assesment Diagnosa . Mem 6 4.

Kepala.Ketuban pecah spontan jam 20.Pelepasan darah dan lendir KALA II LANGKAH 1. h. warna jernih .TTV a. Hodge II-Hodge III g.Ibu mengatakan ada dorongan untuk mengedan .Vulva dan anus membuka .5 C : 24 x per menit .Kontraksi uterus 4x10 menit ( durasi >40 detik ) .Ibu mengatakan nyerinya bertambah kuat dan tembus kebelakang DO : .Djj 132 x per menit .Ketuban negative .) TD b.Perenium menonjol .) P Pemeriksaan dalam jam .Penurunan kepala 0/5 .Vulva dan vagina tidak ada kelainan .Presentase kepala UUK kanan depan dfi bawah Symphisis .Ibu mengatakan ada tekanan pada anus dan ingin BAB .Porsio tidak teraba .) Nadi c. Panggul terkesan norma i. IDENTIFIKASI DATA DASAR Dasar : DS : .Pembukaan 10 cm .) Suhu d.Penurunan kepala hodge 1V : 110 / 70 menit : 80 x permenit : 36.e.15 Wita. UUK kiri depan f. Moulage h.

Penurunan kepala 0/5 .Ketuban pecah spontan jam 01. otot-otot perut berkontraksi dan diafragma tertekan kebawah sehingga timbul tenaga mengedan 119.50 wita .Pada waktu kepala sampai ke dasar panggul.Agar anak dapat keluar pintu terjadi dilatasi serviks maksimal yaitu diameter 10 cm LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH AKTUAL Diagnosa DS : .Vulva dan anus membuka . timbul suatu refleks yang menimbulkan glottis.Inpartu kala II : .Ibu mengatakan ada tekanan pada anus dan ingin BAB .Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk meneran .Pelepasan lendir dan darah makin banyak Analisa dan interpresrasi 118.Pemeriksaan dalam ( VT ) tanggaL 20-03-2007 jam 02.Kesan panggul normal .Ibu mengatakan nyerinya bertambah kuat dan tembus kebelakang DO : .Molase 0 .Djj 132 x per menit ..SAR berkontraksi menjadi tebal dan mendorong anak keluar SBR dan serviks mengadakan relaksasi dan di latasi menjadi saluran yang tipis dan tegang hal ini mengakibatkan tekanan yang hebat pada otot dasar panggul dan bagian terendah janin menekan fleksi saraf menyebabkan bertambahnya dilatasi serviks 120.00wita oleh bidan hasil :  Vulva dan vagina tidak ada kelainan  Porsio tidak teraba  Pembukaan 10 cm  Ketuban negative .Kontraksi uterus 4x dalam 10 menit durasi lebih dari >40 detik .

menangis tidak terjadi . bernafas spontan .SAR berkontraksi menjadi tebal dan mendorong anak keluar SBR dan serviks mengadakan relaksasi dan dilatasi menjadi saluran menjadi tipis dan tegang dalan hal ini mengakibatkan tekanan yang hebat pada otot dasar panggul dan bagian terendah janin menekan fleksisfranhhauser syraf yang menyebabkan ingin mengedan 123. Presentase kepala UUK kanan depan dibawah Symphisis  Penurunanan hodge 1V  Molase 0  Kesan panggul normal  Pelepasan lendir dan darah makin banyak Analisa dan interprestase 121.Agar anak dapat keluar maka terjadi dilatasi serviks maksimal yaitu diameter 10 cm LANGKAH III ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL ( Tidak ada indikasi ) LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA KOLABORASI ( Tidak ada data yang mendukung ) LANGKAH V RENCANA TINDAKAN Diagnosa : Inpartu kala II Tujuan : 124.Bayi lahir dalam 30-80 menit .Pada waktu kepala sampai pada dasar panggul timbul suatu refleks yang menimbulkan glottis.Kala II berlangsung normal Kriteria 125.otot-otot berkontraksi diapragma tertekan kebawah sehingga tumbul tenaga mengedan 122.

sokong perineum dan menahan puncak kepala Rasional Agar tidak terjadi defleksi kepala terlalu cepat saat kepala lahir dan mencengah terjadinya rupture perineum 133.Pasang handuk di atas perut ibu saat kepala di vulva diameter 5 cm Rasional : Memudahkan perawatan bayi dan langsung mengeringkan bayi 131.Siapkan alat partus . hidung. muka.Beri intake minuman manis Rasional : Mencengah terjadinya kelelahan dan pemakaian kalori yang berlebihan 130. serta memperlancar proses p-ersalinan 127. pakaiaan ibu dan bayi Rasional : Mencengah infeksi silang dan masuknya kuman yang dapat menyebabkan infeksi.Bersihkan mulut . tempat placenta. larutan DTT.Anjurkan ibu meneran pada saat ada his datang Rasional : Agar ibu dapat mengedan dengan baik dan benar sehingga persalinan dapat berjalan dengan baik dan benar 129.Pasang duk bersih . melipat 1/3 bagian dan meletakkan di bawah bokong ibu Rasional : Mencengah terjadinya infeksi akibat kontaminasi saat proses persalinan 132. tempat sampah (kering dan basah) .5 %. larutan clorin 0.Atur posisi ibu yang di inginkan : Rasional : Membantu ibu dapat meneran dengan baik dan benar 128.Pimpin persalinan .rupture perineum Intervensi Tanggal 9 mei 2008 126. dengan kasa steril Rasional : .

Nilai bayi segera setelah lahir Rasional : Menilai keadadan bayi untuk tindakan selanjutnya 14 Keringkan dan bungkus badan bayi Rasional : Mengeringkan dan membungkus badan bayi segera mungkin mencengah terjadiny hypotermi 15.maka tungkai atas ( lengan ) bayi tidak Teregang atau terlepas sehingga dapat mencegah ruptur 13.Tunggu kepala melakukan putaran paksi luar Rasional : Putaran paksi luar mengakibatkan kepala searah dengan punggung sehingga memudahkan lahirnya bayi 11.Melahirkan bayi dengan sangga susur Rasional : Dengan sangga susur.Jepit dan potong tali pusat Rasional : Memutuskanhubungan placenta dan bayi mempercepat pelepasan .Periksa lilitan tali pusat leher Rasional : Bila terjadi lilitan tali pusat segera di longgarkan agar tidak terjadi asfiksia 135.Agar lendir dan sisa air ketuban tidak tertelan dan terhisap oleh bayi dan tidak menghambat pernafasan oleh bayi 134.Melahirkan badan bayi dengan kedua tangan secara biparietal tarik kebawah Dengan hati-hati untuk melahirkan bahu belakang dan tarik keatas untuk Melahirkan bahu depan Rasional : Melahirkan bahu dengan biparietal dapat mencegah atau Mengurangi ruptur 12.

Memimpin persalinan. Mengatur posisi ibu yang di inginkan 3. tempat sampah. Menunggu kepala melakukan putaran paksa luar 11.Timbang dan ukur Panjang Rasional : Untuk mengetahui timbangan dan panjang badanya 17Serahkan bayi pada ibu dan keluarga untuk segera di susukan Rasional : Isapan bayi dapat menyebabkan rangsangan hypothalamus ke hypopise posterior mengelurkan oksitosin yang dapat memperbaiki kontraksi uterus dan menjalin hubungan bayi dan ibu 18 Periksa TFU Rasional : Meyakinkan bahwa janin tunggal LANGKAH VI IMPLEMENTASI Diagnosa : Perlangsungan kala II Tanggal 9 mei 2008 1. larutan DTT. Memberikan intake minuman yang manis 5.5 %. tempat plasenta. pakaian ibu dan bayi 2. Menyiapkan alat partus. Memasang handuk bersih. Membersihkan mulut. Memasang handuk di atas perut ibu saat kepala di vulva diameter 5 cm 6. larutan clorin 0.Placenta 16. melipat ⅓ bagian dan meletakkan di bawah bokong ibu 7. Menganjurkan ibu mengedan pada saat ada his datang 4. menyokong perineum dan menahan puncak kepala 8. Melahirkan badan bayi dengan biparietal dengan cara tarik kebawah dengan . hidung dan muka dengan kasa steril 9. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher Hasil : tidak ada lilitan 10.

Kontraksi uterus baik.hati-hati untuk melahirkan bahu belakang dan tarik keatas untuk melahirkan bahu depan.Bayi lahir jam 00.A/S : 8 / 10 139.Kala II berlangsung kurang lebih 20 menit 137. Mengeringkan dan membungkus badan bayi 15. 12. Menyerahkan bayi pada ibu dan keluarga untuk disusui LANGKAH VII EVALUASI Diagnosa : Perlangsungan kala II Evaluasi tanggal 09 mei 2008 136. melahirkan badan bayi dengan sangga susur 13. Menilai bayi segera setelah lahir 14. Menimbang BB dan mengukur PB 17. Menjepit dan memotong tali pusar 16.BBL : 3000 gram 141.TFU setinggi pusat 143.PBL : 49 cm 142.50 wita. .Jenis kelamin laki-laki 140. spontan langsung menangis 138. PBK.

Ketuban pecah spontan jam 01. IDENTIFIKASI DATA DASAR A Identitatas Ibu dan suami Nama Umur Suku Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat Data Subjektif 144.50wita 152.Kontraksi uterus 4 x 10 menit ( >40 detik ) 148.DJJ 132 x / menit 149.Ibu mengatakan nyerinya bertambah kuat dan tembus ke belakang Data Objektif 147.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL (SOAP) KALA II LANGKAH 1.Vulva dan anus membuka 151.Ibu mengatakan ada tekanan pada anus dan ingin BAB 146.TTV Tensi Nadi Suhu Pernafasan : 110 / 70 mm Hg : 80 x / menit : 36.Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk meneran 145.Penurunan kepala 0/5 150.5 ˚C : 24 x / menit : Ny “ N “/ Tn “ J “ : 26 th / 25 th : Mksr / Mksr : SMA / SMA : Islam / Islam : IRT / Karyawan Swasta : Bungoro Iandah pangkep .

153.Pemeriksaan dalam ( VT ) tanggal o Portio tidak teraba o Pembukaan 10 cm o Ketuban (-)

oleh mahasiswa dan bidan. Hasil :

o Vulva dan vagina tidak ada kelainan

o Tidak ada penumbungan tali pusat o Kepala pada hodge V o Moulage tidak ada o UUK kanan depan dibawah symphisis o Panggul terkesan normal o Pelepasan darah dan lendir makin banyak Assesment Perlangsungan kala II Planning 154.Menyiapkan alat partus, larutan clorin 0,5 %, larutan DTT, tempat plasenta, tempat sampah, pakaian ibu dan bayi. Hasil : Alat dan pakaian ibu dan bayi telah disiapkan 155.Atur posisi ibu yang diinginkan Hasil : ibu dalam posisi setengah duduk ( semi fowler ) dengan bantuan keluarganya 156.Ajarkan ibu mengedan pada saat his datang Hasil : ibu mengerti dan mau mengedan pada saat ada his 157.Beri intake minuman manis Hasil : ibu minum susu 250 ml 158.Pasang handuk di atas perut ibu pada saat kpl di vulva diameter 5cm. Hasil : telah dipasang handuk di atas perut ibu 159.Pasang duk bersih, melipat 1/3 bagian dan meletakkan di bawah bokong ibu Hasil : telah dipasang duk di bawah bokong ibu 160.Pimpin persalinan, menyokong perineum dan menahan puncak kepala

161.Membersihkan mulut, hidung dan muka dengan kasa steril 162.Memeriksa lilitan tali pusat pada leher Hasil : tidak ada lilitan tali pusat 163.Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar 164.Melahirkan badan bayi dengan biparietal dengan cara tarik Kebawah dengan hati-hati untuk melahirkan bahu belakan dan tarik keatas untuk melahirkan bahu depan. 165. melahirkan badan bayi dengan sangga susur Bayi lahir spontan dengan PBK, jenis kelamin laki- laki,BBL 3000gr,PBL 49 cm,AS 8/10 13) Menjepit tali pusat 3 cm dari pangkal pusat dan klem kedua 2 cm dan klem pertama lalu potona di antara 2 klem 14) Mengerinkan dan membungkus bayi dengan kan bersih 15) Menyerahkan bayi pada ibu untuk segerah disusui

KALA III LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR DS : - Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya - Ibu merasakan nyeri pada perut dan merasa lelah DO : - Bayi lahir jam 21.00 Wita, PBK, spontan langsung menangis - Jenis kelamin : Perempuan A /S : 8 / 10 - BBL/ PBL : 3.800 gram/50 cm - TFU : Setinggi pusat

- Kontraksi uterus baik - Plasenta belum terlepas Analisa dan interpresentasi - Kala III dimulai sejak bayi lahir seluruhnya dan berakhir setelah plasenta lahir lengkap. - Adanya nyeri dan kontraksio uterus menandakan otot uterus (miometri ) berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus yang menyebabkan berkurangnya tempatr implantasi placenta, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah, maka plasenta akan menekuk, menebal, kemudian dilepaskan dari dinding uterus ( APN 5-1 ) - Perubahan TFU, semburan darah tiba – tiba dan tali pusat memanjang menandakan tali pusat telah lepas dari tempat implantasinya ( APN 5-2 ) LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH AKTUAL DS : - Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya - Ibu merasakan nyeri pada perut dan merasa lelah DO : - Bayi lahir jam 21.00 Wita, PBK, spontan langsung menangis - Jenis kelamin : Perempuan A /S : 8 / 10 - BBL/ PBL : 2600 gram / 45 cm - TFU : Setinggi pusat - Kontraksi uterus baik - Plasenta belum terlepas Analisa dan interpresentasi - Kala III dimulai sejak bayi bayi lahir seluruhnya dan berakhir setelah plasenta lahir lengkap - Pada kala III, volume uterus sudah berkurang dapat di raba yaitu setinggi pusat dan pada saat itu uterus berkontraksi memperkecil cavum uteri sehinggah terasa sakit dan teraba bundar dan keras. LANGKAH III : ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL ( tidak ada data yang menunjang )

Kontraksi uterus baik Intervensi Tanggal 09 mei 2008 1. 4. Periksa plasenta ( kotiledon. Periksa fundus uteri Rasional : Untuk memastikan kehamilan tunggal atau ganda 2.Plasenta lahir lengkap . Simpan plasenta ditempat yang telah disediakan Rasional : Mencegah kontak dengan alat-alat sehingga infeksi dapat di hindari 5.LANGKAH IV : RENCANA TINDAKAN Diagnosa : Perlangsungan kala IV Tujuan : .Kala III berlangsung normal 5 – 10 menit .Pendarahan tidak lebih dari 150 cc . 3. Lakukan manejemen aktif kala III a) Beritahu ibu bahwa ia akan di suntik oksitosin Rasional : Agar ibu dapat mengetahui tindakan yang akan dilakukan b) Berikan suntikan oksitosin 10 unit secara IM Rasional : Dapat memperkuat kontraksi uterus sehingga plasenta dapat terlepas dan c) Lahirkan plasenta Rasional : Melahirkan plasenta sesegera mungkin dapat mengurangi pendarahan d) Lakukan massae fundus uteri dengan palmar dan ajarkan pada ibu Rasional : Massae fundus uteri untuk merangsang kontraksi uterus sehingga mencegah terjadinya pendarahan. selaput. Periksa jalan lahir dan observasi pendarahan Rasional : Untuk mengetahui robekan pada jalan lahir dan apabila terjadi pendarahan aktif dapat di ketahui jumlah pendarahan terjadi kontraksi pada pembuluh darah . insersi tali pusat ) Rasional : Adanya sisa plasenta ( rest plasenta ) pada uterus dapat menyebabkan kontraksi uterus berkurang sehingga terjadi pendarahan .

Mengobservasi kontraksi uterus 7. Mengobservasi TTV . Memeriksa plasenta ( kotiledon. kemudian memegangf dengan kedua tangan dan memutarnya sesuai kurva jalan lahir untuk mencegah perdarahan e. Melakukan massae fundus uteri secara palmar dan mengajarkan pada ibu 3. tangan kiri menekan diatas symphisis secara dorso-cranial. Observasi kontraksi uterus Rasional : Kontraksi yang baik dapat mencegah terjadinya pendarahan post partum 7. selaput.6.55 wita 1. Memberikan suntikan oksitosin 10 unit IM c. Memeriksa jalan lahir dan mengobservasi pendarahan 6. Memeriksa fundus uterus untuk memastikan janin tunggal atau ganda Hasil : Tunggal 2. Melakukan penegangan tali pusat terkendali ( PTT ) dengan cara tangan kanan meregangkan tali pusat saat ada kontraksi.55 wita dengan cara menarik searah sumbu jalan lahir. insersi tali pusat ) . d. selaput ketuban lengkap . panjang ± 50 cm 4. Observasi TTV Rasional : Untuk mengetahui keadaan ibu dan merupakan langkah awal untuk melakukan tindakan selanjutnya LANGKAH V IMPLEMENTASI Tanggal 09 mei 2008 jam 00.Insersi tali pusat sentralis. Melakukan manajemen aktif kala III a. Melahirkan plasenta jam 00. Memberitahu ibu bahwa ia akan di suntik b.kotiledon 18buah. Meyimpan plasenta ditempat yang telah disediakan 5.

TD : 120/80 mmhg .TTV .Nadi .Pernapasan : 20×/ menit LANGKAH VII EVALUASI Tanggal 09 mei 2008 jam 0055 wita Kala III berlangsung normal ditandai dengan : 166.TFU setinggi pusat 170.Suhu : 120/80 mmhg : 80 ×/ menit : 36.Suhu : 36.10 Wita 167.2˚ C 6..Kontraksi uterus baik ( terasa keras dan bulat ) 169.2˚ C .Kala III berlangsung ± 10 menit plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap jam 21.TD .Pernapasan : 20×/ menit .Nadi : 80 ×/ menit .Pendarahan ± 50 cc 168. Ibu mengeluh kelelahan .

Ada semburan darah secara tiba – tiba dari jalan lahir Asesment Perlangsungan kala III Planning 181.Bayil lahir jam 00.Melakukan manejemen aktif kala III a.TFU setinggi pusat 177.50 wita.BBL / PBL : 3000 gr / 49 cm 176.Jenis kelamin : perempuani A/S : 8/10 175.Ibu merasa nyeri pada perut dan merasa lelah 172.Plasenta belum lepas 179.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ( SOAP KALA III ) Data Subjektif 171. Melakukan penengangan tali pusat terkendali dengan cara tangan jkanan meregangkan tali pusat saat ada kontraksi.Kontaraksi uterus baik 178.Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal atau ganda Hasil : Tunggal 182. segera menangis 174. Memberi tahu ibu bahwa akan di suntik Hasil : Ibu mengetahuinya b. Memberikan suntikan oksitosin 5 unit secara IM Hasil : telah di suntik c.Ibu merasa senang dengan kelahirannya bayinya Data object 173.Tali pusat memanjang 180. tangan kiri menekan . spontan.

Melahirkan placenta jam 12.5 C : 20 x per menit KALA IV LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR Data Subjektif ( DS ) .Mengoservasi kontraksi uterus Hasil : kontraksi uterus baik ( teraba bundar dan keras ) 187.Kotiledon 16 buah.Memeriksa robekan jalan lahir dan mengobservasi jalan lahir Hasil : Terdapat Ruptur perineum derajat II 186.Ibu mengatakan merasa lelah dan haus Data Objektif ( DO ) .Insersi tali pusat sentralis. d. kemudian memegang dengan kedua tangan dan memutarnya sesuai kurva jalan lahir untuk mencegah perdarahan.diatas symphisis secara dorso – cranial.Menyimpan placenta pada tempat yang telah di sediakan 185. selaput. 183. 184.15 wita degan cara menarik searah sumbvu hjalan lahir. Panjang ± 50 cm.Memeriksa placenta ( kotiledon.Kala IV mulai jam 01.05Wita . selaput ketuban lengkap . insersi tali pusat ) .Mengoservasi TTV Hasil : TD Nadi Suhu Pernafasan : 120 / 80 mm hg : 80 x per menit : 36.

Pendarahan ± 50 cc .Tanda-tanda vital : .Nadi : 80 ×/ menit .Kala IV mulai jam 01.00 Wita .Kontraksi uterus baik ( terasa keras dan bundar ) .2˚ C Analisa dan interpresentasi 188.Tanda-tanda vital : .Pada saat persalianan dan melahirkan membutukan tenaga yang banyak dan mengeluarkan darah sehingga ibu merasa lelah .Tensi : 120/80 mmhg .Kandung kemih kosong .Kandung kemih kosong .Plasenta lahir lengkap jam01.Pendarahan ± 50 cc .Ibu mengatakan merasa lelah dan haus Data Objektif ( DO ) .2˚ C LANGKAH II: DIAGNOSA DAN MASALAH AKTUAL Diagnosa : Perlangsungan kala IV dan kelelahan Data Subjektif ( DS ) .Suhu : 36.Tfu setinggi pusat .Kala IV merupakan kala pengawasan dimana kala ini dapat terjadi pendarahan post partum 189.00 wita .Tfu setinggi pusat ..Pernapasan : 20×/ menit .Nadi : 80 ×/ menit -P : 20×/ menit .Kontraksi uterus baik ( terasa keras dan bundar ) .Suhu : 36.Tensi : 120/80 mmhg .

Pendarahan ± 50 cc Analisa dan interpresentasi 190.20 Wita .Kala IV mulai jam 21.Kala IV merupakan kala pengawasan dimana pada kala ini dapat terjadi pendarahan post partum yang di sebabkan oleh atonia uteri ataupun rest plasenta LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI ( Tidak ada data yang mendukung ) LANGKAH V RENCANA TINDAKAN Diagnosa Tujuan : .Keadaan umum ibu baik .Kelelahan berkurang .Kala IV berlangsung normal .Pendarahan post partum tidak terjadi Kriteria : .05 Wita 191.pendarahan tidak lebih 150 cc .Observasi kontraksi uterus tiap 15 menit pada jam pertama dan tiap 30 menit : Perlangsungan kala IV + kelelahan .TTV dalam batas normal Intervensi Tanggal 10 MEI 2008 JAM 01.Kontraksi uterus baik .Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar ) .LANGKAH III ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL Antisipasi terjadinya pendarahan post partum Data Subjektif ( DS ) .Ibu mengatakan merasa lelah dan haus Data Objektif ( DO ) .TFU setinggi pusat .

5 % selama 10 menit Rasional : Dapat mencegah terjadinya infeksi silang 198.Bersihkan ibu Rasional : Memberikan rasa nyaman pada ibu 196.Pastikan ibu merasa nyaman. beritahu keluarga untuk memberi makanan Rasional : Dengan makan dan minum akan memulihkan tenaga ibu 197.Anjurkan ibu atau keluarga untuk melakukan massae uterus Rasional : Melibatkan ibu dan keluarga secara langsung didalam mencegah pendarahan karena atonia uteri 193.Lengkapi partograf .pada jam kedua Rasional : Dengan observasi kontraksi uterus merupakan salah satu indikasi untuk mengantisipasi adanya pendarahan post partum 192. Cuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir Rasional : Cuci tangan merupakan prosedur yang paling penting dari pencegahan infeksi yang menyebabkan kesakitan dan kematian ibu dan bayi baru lahir 11.Periksa TTV ibu tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua Rasional : Penilaian keadaan umum ibu memastikan keadaan ibu tetap dalam baik 195.Rendam alat-alat partus dalam larutan klorin 0. 194.Evaluasi pendarahan yang terjadi Rasional : Untuk membantu menilai apakah pendarahan normal atau tidak. 12.Buang bahan-bahan yang telah terkontaminasi dalam tempat sampah Rasional : Mencegah infeksi silang 199.Dekontaminasi tempat tidur dengan larutan klorin 0. Serahkan bayi pada ibunya untuk disusui Rasional : Agar bayi m4endapatkan ASI colostrum dan menciptakan hubungan kasih sayang antara ibu dan bayinya.5 % Rasional : Mencegah infeksi silang 10.

Pernapasan : 20×/ menit .Observasi kontraksi uterus tiap 15 menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua Hasil : Jam I : jam 01.05 wita Diagnosa Masalah potensial Implementasi : tanggal 10 Maret jam 21.Kontraksi uterus baik ( terasa keras dan bundar ) .15-22.Memeriksa TTV ibu tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua 204.Mengevaluasi pendarahan yang terjadi 203.2˚ C 201.Menganjurkan pada ibu atau keluarga untuk melakukan massae uterus 202.Nadi : 80 ×/ menit .Kandung kemih kosong .00 wita 200.Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban 205.Rasional : Partograf sebagai alat untuk memantau kemajuan persalinan LANGKAH VI : IMPLEMENTASI Tanggal 10 mei 2008 jam 01.Suhu : 36.Tanda-tanda vital : .Tensi : 120/80 mmhg .Pendarahan ± 50cc .05 Wita .Memastikan ibu merasa nyaman beritahu keluarga untuk memberikan makanan : Perlangsungan kala IV + kelelahan : Antisipasi terjadinya pendarahan post partum .

Menyerahkan bayi pada ibunya untuk disusui 211.2˚ c 6 Ibu dan bayi dipindahkan kekamar perawatan Nifas 2 jam Post partum.00 Wita.Nadi : 80 ×/ menit -P : 20×/ menit .Melengkapi partograf LANGKAH VII EVALUASI Tanggal 10 mei 2008 jam 01.Merendam alat-alat partus dalam larutan klorin 0. pada jam 23.Mendekomentasikan tempat tidur dengan larutan klorin 0. jumlah pendarahan kurang lebih 140 cc 2. Tanda-tanda vital : .Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir 210. TFU setinggi pusat 3. Kala IV berlangsung normal .Suhu : 36.206.Tensi : 120/80 mmhg . Kontraksi uterus baik ( teraba bundar dan keras ) 4. Kandung kemih kosong 5.Membuang bahan-bahan yang tidak terkontaminasi dalam tempat sampah 208.05 wita Diagnosa Masalah potensial : Perlangsungan kala IV + kelelahan : Antisipasi terjadinya pendarahan post partum 1.5 % selama 10 menit 207. PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN .5 % 209.

5 C 5.5 C : 20 x / menit : TD : 120 / 80 mmhg : 80x per menit : 20 / menit : 36.Kontraksi uterus baik ( bundar dan keras ) 217.TFU setinggi pusat 216.Perdarahan kurang lebih 80 cc 218.( SOAP KALA IV ) Data subjectif 212.Ibu mengatakan merasa lelah dan haus Data objectif 213.TD : 120 / 70 mmhg -N -S -P : 80 x / menit : 36.Memeriksa TTV ibu tiap 15 menit pada jam pertama dam 30 menit pada jam kedua Hasil : . Memeriksakan ibu Hasil : Ibu telah di bersihkan dari sisa-sisa darah .Mengobservasi kontraksi uterus tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua Hasil : kontraksi uterus baik ( teraba kersa dan bundar ) 221.TTV N P S Asesment Perlangsungan kala IV dan kelelahan Planning 220.Placenta lahir lengkap jam 00.05 wita 214.00 wita 215.Mengajarkan pada ibu atau keluarga untuk melakukan teknik massase uterus 222.Mengobservasi perdarahan yang terjadi Hasil : perdarahan ± 140 cc 223.Kandung kemih kosong 219.Kala IV mulai jam 01.

IDENTIFIKASI DATA DASAR A Identitatas Ibu dan suami .5 % selama 10 menit Hasil : Alat-alat partus telah direndam 8. ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE FISIOLOGIS PADA NY”N” DENGAN RUPTUR PERINEUM TINGKAT II DI BPS HJ. Melengkapi partograf 13. Menyerahkan bayi pada ibunya untuk disusui. Mendekontaminasikan tempat tidur dengan larutan clorin 0.6.30 wita : 10 mei 2008 jam 00. Membuang bahan-bahan yang telah terkontaminasi kedalam tempat sampah 9. Memastikan ibu merasa aman nyaman.20 wita : 10 MEI 2008 Jam 08. memberitahu kaluarga untuk memberi makan Hasil : Ibu makan I piring 7.5% Hasil : Tempat tidur telah dikontaminasikan dengan larutan clorin 0. TARI MAKMUR TGL 10 MEI 2008 No Register Tanggal masuk Tanggal pengkajian Tanggal partus : 174 : 09 mei 2008 jam 20.00Wita.5% 10. Merendam alat-alat partus dalam clorin 0. Ibu dan bayi dipindahkan kekamar perawatan Nifas jam 03. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir 11.55 wita LANGKAH 1. 12.

Nama Umur Suku Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat 224. Mual dan muntah dirasakan pada awal kehamilan sampai umur kehamilan 12 minggu ( 3 bulan ) • • Ibu memeriksa kehamilan 3x di BPS dan mendapatkan kunjungan dari mahasiswi Akbid Sandi Karsa 2x dirumah Ibu mendapat imunisasi TT 1x ( Boster ) pada BPS HJ TARI MAKMUR c. Riwayat Reproduksi a.Data Biologis : Ny “ N “/ Tn “N “ : 26 th / 25 th : Mksr / Mksr : SMA / SMA : Islam / Islam : IRT / Karyawan Swasta : Perumahan bungorok indah pangkep Riwat Keluhan utama a. • • • • • • Menarche pada umur 15 Tahun Siklus haid teratur 30 hari Lamanya haid 4 hari Tidak ada dismenorhoe G 11 P I A0 HPHT tanggal 20 Juni 2006. Nyeri dirasakan setelah melahirkan pada tanggal 10 mei 2008 b. Sifat keluhan hilang timbul d. Riwayat persalinan sekarang b. Keluhan lain yang menyertai ialah nyeri perut bagian bawah 2. Riwayatt haid. Riwayat Kehamilan sekarang . HTP tanggal 19 Maret 2007. Usaha klien untuk mengatasinya ialah dengan berbaring duduk/ miring tidur e. Ibu mengatakan nyeri dirasakan lebih berat jika ia melakukan aktivitas sehingga ibu kurang bergerak c.

tonus optot baik. sayur.15 wita. pola makan : Plasenta lahir lengkap jam 21. Ibu minum 10 gelas sehari Setelah partus : ibu belum makan.segera menangis. A/S : 8/10 • • Kala III perdarahan Kala IV 50 cc 3.000gr.jenis kelamin perempuan. wita Kala II : Ibu Masuk dengan pembukaan 6 cm jam : Pada jam . reflex baik. disertai ketuban pecah spontan dan pada jam 00. tidur malam ± 8 jam : Ibu istirahat berbaring Tekanan dara Nadi . BBL : 3.• • Kala I 20.00. Pemeriksaan Fisik a.20. lauk pauk. PBL : 49 cm. Pemeriksaan umum • • • Penampilan ibu nampak lemah Ekspersi wajah ibu kadang-kadang meringis Tanda – tanda pital   : : 120 / 10 mmhg : 68 x / menit : : tidur siang ± 1 – 2 jam. ± 150 cc : Ruptur perineum tingkat II perdarahan ± nasi. ibu jarang mengkomsumsi buah-buahan. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar  Pola nutrisi Kebiasaan : : Makan 3 x sehari dengan porsi 1 piring. warna kulit kemerahan.25witw pembukaan lengkap 10 Cm. ibu sudah minum segelas susu dan air putih ± 400 cc  Eliminasi Kebiasaan Setelah partus 4. PBK.10 wita bayi lahir spontan.

Mata Konjungtiva pucat Sklera tampak putih bersih Simetris kiri dan kanan d. Muka • • • • • • • • • • Eksperesi wajah ibu nampak tegang dan agak pucat Tidak edema c. : 24 x / menit Rambut lurus.8 oC. 37. Abdomen Tampak linea nigra ada strie albicans . hitam dan tidak mudah rontok Kulit kepala tampak bersih b. Hidung Simetris kiri dan kanan Tidak terdapat polip dan peradangan e.5 oC . Kepala • • Suhu Pernapasan : 36.  a. Panyudara • • • • • Simetris kiri dan kanan Hiperpigmentasi areola mammae Puting susu menonjol Tanpa pengeluaran kolostrum saat areola dipencet f. Gigi dan Mulut Bibir agak kering Gusi merah muda Tidak ada karang gigi dan caries. Leher h. 1 buah gigi geraham kiri tanggal Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan vena jugularis g.

bau amis dan warna merah Tidak ada varices dan udema pada vulva Terdapat robekan pada perineum 226.• • • • • • • • • • • • • • STEP II Dasar DS DO : Tidak ada luka bekas operasi TFU 2 jari bawah pusat 225.Tungkai dan Kaki Tidak ada varices dan odema Nampak simetris kiri dan kanan 227.Data Spiritural Ibu menganggap kelahiran bayinya merupakan anugerah dari Tuhan Ibu tidak dapat melaksanakan shalat lima waktu karena masih dalam masa nifas : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Post Partum Hari I : Ibu mengataka bersalin tanggal 06 Maret 2007 jam 21.00 wita ibu merasa lelah KU ibu baik.Vulva Vagina dan perineum Lochia rubra. kadang meringis saat nyeri TFU : 2 jari bawah pusat Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar Tampak pengeluaran lochia rubra Tampak jahitan perineum.Data Psikologis Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya Keluarga mengharapkan agar ibu dan bayinya selalu sehat sehingga cepat pulang Ibu dapat beradaptasi dengan keadaan lingkungannya Ibu mengatakan bayinya sering menangis Ibu merawat bayinya bersama suami dan dibantu keluarga 228. luka masih basah dan dikompres .

dimana pada hari pertama berwarna merah yang disebut lochia rubra. Dan hormon oksitosin yang mengakibatkan mioepetilium kelenjar-kelenjar susu berkonstraksi sehingga terjadi pengeluaran air susu.Ibu mengatakan ada jahitan pada daerah perineum . kemudian hipofisis mengeluarkan hormon prolaktin yang mempengarui kelenjarkelenjar lactiferus sehingga kelenjar-kelenjar tersebut berisi air susu. Umumnya produksi air susu baru efektif pada hari ke III post partum. sedangkan hari ke I – II hanya berupa kolostrum. Nyeri Daerah Perineum Dasar DS : .- betadin Analisa dan Interprestasi data : • • Pada saat melahirkan ibu berkuat untuk mengeluarkan bayinya sehingga tenaga ibu terkuras dan ibu merasa kelelahan melahirkan Setelah plasenta lahir uterus teraba keras dan bundar karena kontraksi dan retraksi otot-ototnya dan bila involusio baik maka TFU akan turun 1 cm tiap hari • Adanya pelepasan plasenta dan selaput dari dinding rahim terjadi pada stratum spongiosum bagian atas dan stratum spongiosum yang tinggal menjadi nekrosis akan keluar berupa lochia. ASI Belum Lancar Dasar DS DO : : Ibu mengatakan bayinya sering menangis • Ibu mengatakan Asinya masih kurang Payudara teraba lembek Kolostrum ada bila dipencat Puting terbentuk dan menonjol Analisa dan Intrepretasi Data Setelah persalinan hormon estrogen dan progesteron menurun.

DO : .Eksperi wajah kadang meringis .Luka masih basah .Ibu mengatakan bersalin tanggal 06 Maret 2007 jam 21. .Ibu mengatakan ada jahitan pada daerah perineum . bau amis.Tampak luka masih basah .Ibu mengatakan sudah dua kali ganti duk DO : .00 Analisa dan interprestasi : • Terputusnya countinitas jaringan pada perineum mengakibatkan banyak pembuluh darah pecah dan keluarnya lochia dari cavum uteri menyebabkan kuman patogen mudah masuk kedalam servik dan vagina • sehingga menyebabkan infeksi.Ibu mengataka nyeri pada daerah perineum .Tampak jahitan Analisa dan Interprestasi data : • Perlukaan pada perineum menimbulkan nyeri karena terputusnya kontinuitas jaringan pada luka perineum sehingga inplus nyeri yang dibawah oleh serabut saraf yang berdiameter kecil menyebabkan gate control dispinocord membuka dan inpus diteruskan ke korteks sehingga nyeri dirasakan STEP III : ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL Potensial terjadinya infeksi luka perineum Dasar DS wita .Tidak ada tanda-tanda infeksi : . warna merah muda .Lochia rubra.TFU 2 jari bawah pusat .

Nyeri Luka Perineum teratasi dengan kriteria 4.Nyeri Daerah Perineum Masalah Potensial Rencana Asuhan : 1.Post Partum Hari : I .Asi Belum Lancar . Post Parum Hari 1 berlangsung normal dengan kriteria Kontraksi uterus baik Uterus teraba keras dan bundar TFU turun 1 cm setiap hari Pengeluaran lochia rubra normal Tanda – tanda vital dalam batas normal Payudara tegang ASI memancar Bayi tertidur pulas setelah menetek Luka jahitan kering Tidak ada nyeri tekan Ekspresi wajah ceriah Tidak terdapat tanda – tanda infeksi Luka jahitan sembuh : Infeksi Luka Perineum 2.STEP IV : TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI Tidak ada data yang menunjang STEP V : RENCANA ASUHAN Masalah aktual : .30 wita 1. ASI lancar dengan kriteria : 3. Pantau tanda-tanda vital . Tidak Terjadi Infeksi luka perineum dengan kriteria : Intervebnsi / Rencana Tindakan Tanggal 10 mei 2008 jam 08.

Kaji Tingkat Nyeri Rasional : Untuk mengetahui tingkat nyeri dan memudahkan untuk melakukan tindakan selanjutnya 7. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin Rasional : Isapan bayi dapat merangsang produksi dan pengeluaran ASI 5.Rasional 2. Lakukan Perawatan Payudara Rasional : Perawatan payudara memperlancar sirkulasi pada payudara sehingga dapat merangsang produksi ASI 6. banyaknya dan perpanjangan lochia merupakan indicator terjadinya infeksi yang disebabkan involusio yang kurang baik 4. bau. 3. Ajarkan Cara Relaksasi Rasional : Tehnik relaksasi merupakan salah satu cara untuk mengahlikan perhatian terhadap nyeri yang dirasakan 9. TFU yang tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya menandakan kemungkinan adanya perdarahan. Observasi Pengeluaran Lochia Rasional : Perubahan warna. Jelaskan Penyebab Nyeri Rasional : Ibu dapat mengetahui dan memahami penyebab timbulnya nyeri sehingga ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan 8. Observasi Rasional : untuk mengetahui keadaan / kondisi pasien : TFU setiap hari : Normal TFU dipengaruhi penurunan 1 cm / hari dan akan teraba keras dan bundar. Observasi Tanda-tanda infeksi Rasional : Untuk mengetahui keadaan klien dan untuk memudahkan tindakan selanjutnya .

Bekerja Secara Aseptik dan Antiseptik Rasional : Aseptik mencegah terjadinya kontaminasi jaringan. Hasil : Lochia rubra 231.Menjelaskan penyebab nyeri 235.Mengkaji tingkat nyeri 234. Melakukan vulva hygiene Rasional : Mempertahankan persoalan hygiene terutama daerah genetalia sehingga tetap bersih dan tidak terjadi infeksi 13.Melakukan pekerjaan secara aseptik dan antiseptik .Mengobservasi pengeluaran lochia.5 oC : 24 x / menit 229.10.Mengobservasi TFU setiap hari.Mengobservasi tanda-tanda infeksi 237. Sedangkan antiseptik mencegah terjadinya infeksi dengan menghambat tumbuhnya mikroorganisme patogen dalam luka 11. Anjurkan ganti duk tiap kali BAK / BAB Rasional : Duk yang telah kotoratau basah merupakan tempat yang baik untuk berkembang baiknya patogen penyebab infeksi 12.Melakukan perawatan payudara 233.Mengajarkan cara relaksasi yaitu dengan cara menarik nafas panjang dan menghembuskan lewat mulut 236. bahan dan alat steril oleh mikroorganisme.Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin 232. Pendidikan Kesehatan yang berhubungan KB Rasional : Agar ibu dapat mengerti pentingnya keluarga berencana sehingga jarak kehamilan dapat diatur STEP VI : IMPLEMENTASI Tanggal 10 mei 2008 Pemantau tanda-tanda vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan : : 120 / 80 mmhg : 68 x / menit : 36. Hasil : TFU 2 jari bawah pusat 230.

bau amis dan warna merah tua ASI masih kurang ditandai dengan : 248.Luka perineum masih basah 251.Melakukan vulva Hygiene 240.Mengajarka pada ibu tentang pendidikan kesehatan yang berhitung dengan kelaurga berencana Hasil : 241.Payudara masih teraba lembek 249.Bayi sering menangis Nyeri daerah perineum berkurang Potensial terjadi infeksi ditandai dengan : 250.Ibu dapat beristirahat dengan tenang 246. efek samping.Lochia rubra.Nyeri tekan pada perineum .TFU 3 jari bawah pusat 247.Keadaan umum ibu baik 245.Kaji pengetahuan ibu tentang KB Hasil : Pengetahuan ibu tentang Keluarga Berencana Cukup 242.Memberikan HE tentang macam-macam alat kontrasepsi.238. cara penggunaan dan mengatasi masalah Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan 243.Menganjurkan ganti duk tiap kali BAK/ BAB 239.40 wita Post partum hari III berlangsung normal ditandai dengan : 244.Menganjurkan kepada ibu untuk menggunakan salah satu jenis alat kontrasepsi Hasil : Ibu mengatakan akan mengikuti Program Keluarga Berencana STEP VII : EVALUASI Tanggal 10 mei 2008 jam 09.

Ibu merasa sangat lelah 254.20 wita : 10 mei 2008 jam 08.Ibu mengatakan ASInya masih kurang 255.Ibu mengatakan Ia bersalinTanggal 10 mey 2008 wita jam 00. IDENTIFIKASI DATA DASAR A Identitatas Ibu dan suami Nama Umur Suku Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat Data Subjektif 252.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL PADA NY “I” DENGAN RUPTUR PERINEUM TINGKAT II DI BPS.30 wita : 10 mei 2008 jam 00.50 wita LANGKAH 1.HJ TRI MAKMUR TGL 10 MEI 2008 No Register Tanggal masuk Tanggal pengkajian Tanggal partus : 174 : 09 mei 2008 jam 20.Ibu mengatakan nyeri pada daerah Perineum : Ny “ N “/ Tn “ J “ : 26 th / 25 th : Mksr / Mksr : SMA / SMA : Islam / Islam : IRT / Karyawan Swasta : Peumahan bungoro indah pangkep .50 wita 253.

Suhu 267.Post Partum Hari II .Nadi 266.00 wita 1) Memantau Tanda-tanda Vital : 268. Hasil : Lochia rubra 4) Menganjurkan Ibu untuk menyusui Bayinya sesering mungkin 5) Melakukan perawatan Payudara .Tanda-tanda infeksi 264. luka masih basah dan dikompers bethadine 262.Tampak Jahitan Perineum.Tampak pengeluaran Lochia rubra 261. kadang nampak meringis saat nyeri 258.KU ibu baik .Suhu 271.tp sudah ada .Ibu mengatakan medapat Jahitan Data Objektif 257.Asi belumLancar.Penapasan Assesment Masalah aktual : .TFU : 4 Jari Bawah Pusat 259.Tidak ada tanda-tanda infeksi 263.Tekanan darah 265.256.Tekanan Darah 269.Nyeri Daerah Perineum Masalah Potensial : Infeksi Luka Perineum Planning Taggal 21 jam 08.kontraksi Uterus baik terabah keras dan bundar 260.Nadi 270.9 ºC : 20 x / menit 2) mengobservasi TFU setiap hari.9 °C : 20 x / menit : 100 / 70 mmHg : 80 x / menit : 36. Hasil : TFU 4 jari bawah pusat 3) Mengobservasi Pengeluaran Lochia.Pernapasan : 100 / 70 mmHg : 80 x / menit : 36.

cara penggunaannya dan mengatasi Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan c. Kaji Pengetahuan Ibu tentang KB Hasil : Pengetahuan ibu tentang Keluarga Berencana Cukup b. Memberikan HE tentang macam-macam alat konterasepsi.6) Mengkaji tingkat nyeri 7) Menjelaskan Penyebab nyeri 8) Mengajarkan cara relaksasi yaitu dengan cara menarik nafas panjang dan menghembuskan lewat mulut. efek samping. Menganjurkan kepada ibu untuk menggunakan salah satu jenis alat kontrasepsi Hasil : Ibu Telah memutuskan ingin menggunakan metode KB suntik 3 bulan ( Depoprogestin) ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI “N ” DENGAN BB NORMAl DI BPS HJ TARI MAKMUR TGL 10 MEI 2008 No Register : 174 . 9) Mengobservaasi tanda-tanda Infeksi 10) Melakukan Pekerjaan secara aseptik dan anti septik 11) Menganjurkan ganti duk tiap kali BAK / BAB 12) Melakukan Vulava Hygiene 13) Mengajarkan pada ibu tentang pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan Keluarga Berencana a.

TP Tanggal 3 mei 2008 3. PB = 49 cm apgar Score 8/10 . Pemeriksaan hamil dilakukan sebanyak 5 kali. RIWAYAT PERSALINAN / KELAHIRAN 1 bayi lahir tanggal 10 mei 2008 jam 00. HPHT tanggal 26 juli 2007 2. aterm dengan BB 3000 gram. LBK.Tanggal masuk Tanggal pengkajian Tanggal partus : 09 mei 2008 jam 20. Tidak pernah menderita penyakit selama hamil C. Ibu tidak mendapatkan Imunisasi TT 2 x 5.IDENTITAS IBU / AYAH Nama Umur Suku Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat : Ny “ N “/ Tn “P “ : 26 th / 25 th : Mksr / Mksr : SMA / SMA : Islam / Islam : IRT / Karyawan Swasta : Perumahan bongoro indah pangkep : Bayi “ N ” : 10 mei 2008 jam 00. IDENTITAS ANAK Nama bayi Tanggal Lahir / jam anak ke Kelamin 2.00 wita : 10 mei 2008 jam 00.55 wita : Ke dua : Laki-laki B RIWAYAT KEHAMILAN / SELAMA DIHAMILKAN 1.di BPS HJ TAR MAKMUR 4.20 wita : 10 mei 2008 jam 09.55 wita STEP I : IDENTIFIKASI DATA DASAR A IDENTITAS 1. spontan.55 wita.

dan warna kuning jernih 5.00wita 4.Denyut jantung : 36. Orang Tua sangat senang dengan kelahiran anaknya dan berharap sanggup untuk memenuhi kebutuhan anaknya 2.Respirasi 277. Ibu mengatakan menyusui banyinya pada saat menangis 4. PEMERIKSAAN FISIK 1. Ibu mengatakan menyusui bayinya pertama kali 20 menit setelah lahir 2.Kala I 273.7°C : 50 x/ menit : 130 x / menit . Badan bayi bersih. Spontan. BB : 3000 gr 2. Kedua orang Tua berharap agar nutrizi anaknya dapat terpenuhi dengan ASI 3.Suhu Badan 276. kuku dan tangannya juga bersih 7. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI ORANG TUA 1. Ibu mengatakan bayi BAK 3-4 kali.Kala II : Ibu masuk BPS dengan keluhan sakit perut tembus belakang : Dengan his yang adekuat disertai dengan kekuatan ibu mengedan maka pada jam 00. RIWAYAT BAYI BARU LAHIR 1. BBL 3000 gram. Ibu mengatakan Bayi BAB. Tanda-tanda Vital 275. Penyulit persalinan tidak ada 5. Perlangsungan persalinan 272.2. Umur Kehamilan 38 minggu 1 hari 3.55 wita lahirlah anak laki-laki LBK.Kala III : Plasenta lahir Lengkap jam 00. bayi menangis pada saat lapar E. Tindakan persalinan tidak ada D. Warna Hitam ( mekonium) 6. Kedua orangaTua tinggal dalam satu rumah milik sendiri status rumah permanen F. PB 49 Cm 274.tidak menentu. Kemampuan mengisap bayi baik 3.

Mudah kembali Secret Telinga : Tidak ada .3. a) Kepala dan Wajah • • • b) Mata • • • • c) Hidung • • Tampak bersih Simetris kiri kanan Simetris kiri dan kanan Skiera mata tidak pucat Konjungtiva tidak pucat Mata bersih Rambut tebal. Hitam dan lurus Ubun-ubun belum menutup Sutura tampak jelas-jelas d) Telinga • • • e) Mulut dan Bibir • • • • f) leher Tidak ada nyeri tekanan dan benjolan g) Dada dan Perut • • • Gerakan dada : Seirama dengan nafas bayi Tali pusat terbungkus dengan kain kasa. tampak belum putus dan masih basah Tampak pembuluh darah pada tali pusat yang terpotong Refleks mengisap Keadaan bibir Gusi Tampak bersih : Baik : Merah muda dan basah : Berwarnah merah muda Lekuk telinga : Normal Daun telinga : lunak.

h) Punggung dan Bokong • • • • • j) Ektremitas 1. Pemeriksaan / Pengukuran a. Ukuran panjang • • Kepala – sympisis Sympisis – kaki : 34 cm : 20 cm Lingkaran kepala Lingkaran dada Lingkaran perut Lila : 34 cm : 32 cm : 31 cm : 11 cm Tidak ada benjolan pada tulang punggung Lipatan kulit bokong : tidak ada Keadaan uretra Keadaan labia Nampak lubang anus : Berlubang : tampak labia mayora menutupi labia i) Genetalia dan Anus STEP II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Bayi cukup bulan / sesuai dengan masa kehamilan / lahir spontan. Tangan o Pergerakan baik o Jari tangan lengkap kiri dan kanan o Refleks menggenggam baik o Refleks moro baik 2.Jari kaki lengkap kiri dan kanan 280. Kaki 278. Ukuran Lingkaran • • • • b.Pergerakan baik 279. LBK Dasar .Refleks bayi sky normal 4.

Bayi lahir normal dan cukup bulan adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37-42 minggu dengan BBL 2500 – 4000 gram serta pertumbuhan organ-organ tubuh bayi. 2. Analisis dan Interpretasi data 282.Ibu mengatakan anaknya lahir tanggal 20-03.Hipotermia dapat terjadi dengan cepat pada bayi sangat kecil atau bayi yang DO : Tali pusat belum puput dan masih basah tampak pembuluh darah pada tali .PBL 47 cm .2007 : . Potensial terjadinya infeksi tali pusat Dasar : DS : Bayi Lahir tanggal 10 mei 2008 jam 00.2007 .3 .TP : 27 .2007 . tali pusat terbungkus kain kasa. sudah sempuna.Genetalia : Testis sudah turun semuas Analisis dan Interpretasi data 281.BBL 2. Potensial terjadinya Hipotermia Dasar : DS DO : Bayi Lahir tanggal 10 mei 2008 jam 00.6 .Adanya jaringan dan pembuluh darah yang terbuka dan dalam keadaan basah dn lembab.Ibu mengatakan HPHT 20 .55 wita : .800 gr . baik anatomi maupun fisisologi.Lingkaran dada : 34 cm : 32 cm . merupakan media berkembang biaknya mikroorganisme sehingga dapat terjadi infeksi.DS DO : .Bayi Kebanyakan tidur .55 wita pusat yang terpotong.Lingkaran Kepala .Bayi disusui bila menangis Analisis dan Interpertasi data : 283. STEP III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL 1.

3.diresuisitasi atau yang dipisahkan dari ibunya. bayi tenang tidak menangis karena lapar.Bayi disusui bila menangis saja : . STEP IV : TINDAKAN EMERGENCY DAN KOLABORASI Tidak ada data yang mendukung STEP V : RENCANA TINDAKAN Diagnosa Masalah : Bayi cukup bulan / sesuai umur kehamilan. bungkus bayi dengan kain lunak. lahir spontan. Bayi dapat beradaptasi dengan perubahan lingkungan dari intra uterine dan extrauterine Kebutuhan nutrisi ASI dapat terpenuhi Tidak terjadi infeksi pada tali pusat Potensial terjadinya infeksi tali pusat Potensial terjadinya hipotermia Potensial terjadinya gangguan pemenuhan nutrisi ASI pada bayi .Bayi Kebanyakan tidur . LBK : Tujuan : Kriteria : Bayi tidak mengalami hiportemia Berat badan bertambah.ASI Kolostrum Analisis dan interpertasi data : 284. Potensial ganggunan pemenuhan nutrusi ASI pada bayi Dasar : DS DO : . pastikan bayi dijaga tetap hangat. suhu dapat dengan cepat turun <35 º C.ASI merupakan makanan terbaik bagi bayi dimana ASI sesuai dengan struktur saluran cerna dan juga banyak mengandung Zat-zat gizi lengkap yang dibutuhkan oleh bayi dan dapat memenuhi kebutuhan bayi. kering dan selimut untuk menghindari kehilangan panas.Ibu melahirkan tanggal 10 mei 2008 jam 00.55 wita .

Produksi ASI lancar. selain ASI juga mengandung Zat anti bodi yang sangat berguna bagi pertahanan tubuh bayi.wita 1. 2. Beri pakaian dan bungkus dengan kain kering Rasional : Bayi sangat mudah kehilangan panas melalui evaporasi.Anjurkan Pada Ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan hanya memberikan ASI saja pada bayi sampai berumur 6 bulan Rasional : ASI adalah makanan yang paling cocok bagi bayi karena mengandung gizi yang cukup dan sesuai dengan system pencernaan bayi. Rencana Asuhan Tanggal 10 mei 2008 jam 09. Observasi tanda-tanda Vital Rasional : Perubahan yang abnormal pada tanda-tanda vital menandahkan bayi mengalami gangguan. 5. 4. Rawat tali pusat setiap hari Rasional : Dengan merawat tali pusat akan menghambat pertumbuhan mikroorganisme dan dapat diketahui adanya infeksi tali pusat sehingga memudahkan untuk mentukan tindakan selanjutnya Tidak ada tanda-tanda infeksi tali pusat . Rasional : Teknik menyusui yang benar dapat memberikan kepuasan kepada bayi sehingga bayi dapat menyusui yang benar dengan baik Perawatan mamae yang benar membentuk putting mammae agar bayi mudah mengisap sehingga kebutuhan nutrisi bayi terpenuhi. konveksi.dan tidak nyaman. kita dapat mengetahui pertumbuhan dan perkembangan bayi.konduksi dan radiasi karena bayi ada ditempat yang suhu lingkungannya lebih rendah dari dalam rahim. Ajarkan kepada ibu untuk menyusui dan perawatan mamame dengan benar. bayi puas menyusui. 3. Pemberian ASI sesering mungkin dapat membantu pemenuhan nutrisi bayi sehingga berat badan bayi dapat meningkat . 6. Timbang berat badan bayi setiap pagi sebelum mandi Rasional : Dengan menimbang berat badan setiap pagi.

Observasi tanda-tanda radang / infeksi Rasional : Dengan mengobservasi tanda-tanda radang menghambat pertumbuhan mikroorganisme karena tali pusat yang basah merupakan media yang sangat cocok bagi mokroorganisme untuk tumbuh dan berkembang. Menimbang berat badan bayi sebelum di mandikan. 8.Respirasi 289. akan mengurangi iritasi dan memberikan suasana nyaman. Dengan mengganti popok.Suhu Badan 288.7. HE tentang Imunisasi bayinya Rasional : Ibu dapat mengerti pentingnya imunisasi dan mau untuk membawa bayinya untuk diimunisasi. STEP VI : IMPLEMENTASI Tanggal 10 mei 2008 jam 09. 10 Ajarkan ibu untuk mengganti popok setiap kali basah Rasional : Popok yang basah akan menimbulkan suasana yang tidak nyaman serta dapat menimbulkan iritasi pada kulit bayi yang sangat peka. 9. 11. Ajarkan kepada ibu cara merawat tali pusat Rasional : agar ibu selalu dapat melakukan perawatan tali pusat sendiri sehingga kebersihannya dapa dipertahankan.7°C : 50 x/ menit : 130 x / menit 3. Jelaskan kepada ibu pentingnya menjaga kebersihan tali pusat Rasional : Agar ibu selalu menjaga kesehatan tali pusat bayinya sehingga tidak ada tempat untuk mikroorganosme berkembang biak.Mengobservasi tanda-tanda vital bayi dengan hasil : 287.Denyut jantung : 36. Menganjurkan kepada ibu untuk menyusui banyinya sesering mungkin dan hanya . 4.00 wita 285.Membungkus bayi dengan kain kering yang bersih dan hangat 286.

Merawat tali pusat dengan kasa steril 7.memberikan ASI Saja sampai bayi berumur 6 bulan.kebutuhan nutrisi bayi terpenunhi ditandai bayi dapat menyusui dengan baik. Menjelaskan pada ibu pentingnya menjaga kebersihan tali pusat yang benar 9. daya isap kuat 292. 6. 8. Memberikan HE tentang imunisasi banyinya STEP VII : EVALUASI Tanggal 10 mei 2008 ja 09. berbau busuk akan mengeluarkan cairan.tidak terjadi penurunan berat badan secara patologis 291. 5.00 wita 290. Mengajarkan ibu untuk mengganti popok bayinya setiap kali basah 10. Mengajarkan kepada ibu teknik menyusui yang benar dan cara merawat payudara yang benar.tanda-tanda infeksi tidak ada . Mengobservasi tanda-tanda radang infeksi seperti tali pusat berwarna kemerahan.

55 wta : Ke dua : Laki-laki .55 wita STEP I : IDENTIFIKASI DATA DASAR A IDENTITAS 1.IDENTITAS IBU / AYAH Nama : Ny “ N “/ Tn “ J “ : Bayi “ N ” : 10 mei 2008 jam 00.00 wita : 10 mei 2008 jam 00.20 wita : 10 mei 2008 jam 09.PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI “N ” DENGAN BB NORMAl DI BPS HJ TARI MAKMUR TGL 10 mei 2008 No Register Tanggal masuk Tanggal pengkajian Tanggal partus : 174 : 09 mei 2008 jam 20. IDENTITAS ANAK Nama bayi Tanggal Lahir / jam anak ke Kelamin 2.

ubun-ubun belum menutup sutura tampak jelas 301.55 wta 295. lahir spontan.Mata simetris kiri dan kanan.Umur Suku Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat DATA SUBJEKTIF : 26 th / 25 th : Mksr / Mksr : SMA / SMA : Islam / Islam : IRT / Karyawan Swasta : Perumahan bungoro Indah pangkep 293. sesuai masa kehamilan.BBL 299.Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 10 mei 2008 jam 00. LBK : Potensial terjadinya infeksi tali pusat Potensial terjadinya hipotermia Potensial gangguan pemenuhan nutrisi ASI pada bayi . seklera tidak icterus. 302.refleks mengisap baik 304.PBL :3000 gr : 49 cm 300.TP tanggal 03 mei 2008 298.Ibu mengatakan bayinya menangis pada saat lapar dan popok basah 296.Tali pusat belum putus dan masih basah ASSEMENT Diagnosa Masalah : Bayi cukup bulan.HPHT tanggal 26 juli 2007 294.Ibu mengatakan bayi disusui pada saat menangis DATA OBJEKTIF 297.Hidung simetris kiri dan kanan 303.Rambut hitam dan lurus. konjungtiva tidak pucat.

Mengajarkan kepada ibu teknik menyusui yang benar dan perawatan payudara . 309.Memberi HE tentang imunisasi .Ibu mengerti dan bersedia merawat payudara setiap hari 311. bernanah.Membungkus bayi dengan kain bersih yang kering dan hangat 306. 310.Megobservasi tanda-tanda vital.PLANNING Tanggal 10 mei 2008 305.Mengobservasi tanda-tanda vital dengan hasil • • • Suhu badan Respirasi Denyut jantung : 36.Mengajarkan pada ibu pentingnya menjaga kebersihan tali pusat bayinya 314.Menganjurkan ibu untuk mengganti popok setiap kali basah 315.Menganjurkan kepada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan memberikan ASI saja sampai berumur 6 bulan.Merawat tali pusat tiap hari 312.Menimbang berat badan bayi setiap pagi dengan hasil BB sekarang 3000 gr 308. Ibu mengerti menyusui bayinya sesering mungkin.7ºC : 50 x/menit : 130 x / menit 307. nyeri) 313. kemerahan.radang/ infeksi Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi (panas.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->