Universitatea Titu Maiorescu Facultatea de Psihologie

Rolul terapiei cognitiv-comportamentale în ameliorarea anxietăţii la toxicomani

Profesor coordonator Prof. dr. Irina Holdevici

Absolvent Şoiman Amalia Nicoleta

-Bucureşti 2006-

Cuprins

I. II.

Introducere.............................................................................................................3 Abordarea teoreticǎ...............................................................................................5 Capitolul 1 – Toxicomania..................................................................................5 1.1. Definiţie şi caracterizare generalǎ a toxicomaniei.........................................5 1.2. Definiţie şi caracterizare generalǎ a drogurilor..............................................7 1.3. Clasificarea drogurilor...................................................................................8 1.4. Profilul de personalitate al toxicomanului...................................................12 1.5. Tratamente...................................................................................................15 1.6. Concluzii......................................................................................................18 Capitolul 2

Anxietatea....................................................................................23 2.1. Definiţie şi caracterizare generalǎ................................................................23 2.2. Clasificarea anxietǎţii...................................................................................26 2.3. Anxietatea generalizatǎ................................................................................32 2.4. Concluzii......................................................................................................38 2.5. Corelaţia anxietate-toxicomanie..................................................................41 Capitolul 3 – Psihoterapia cognitiv-comportamentalǎ...................................43 3.1. Definiţie şi caracterizare generalǎ................................................................43 3.2. Demersul terapeutic în terapia cognitiv-comportamentalǎ..........................46 3.3. Tehnici şi metode cognitiv-comportamentale..............................................50 3.4. Terapia cognitiv-comportamentalǎ în anxietate...........................................59 III. Desfăşurarea cercetării........................................................................................63 1. Obiective.........................................................................................................63 2. Ipoteze.............................................................................................................63 3. Subiecţii participanţi la cercetare....................................................................63 4. Metode şi tehnici utilizate...............................................................................63 2

5. Studiu de caz..................................................................................................64 6. Interpretarea datelor......................................................................................103 IV. V. VI. Concluzii.............................................................................................................106 Bibliografie.........................................................................................................107 Anexe...................................................................................................................110

3

Capitolul I

Introducere

Fascinaţia oamenilor pentru droguri nu este un fenomen nou, substanţele psihoactive fiind cunoscute şi utilizate în toate perioadele istorice. Folosirea substanţelor toxice reprezintǎ o problemǎ majorǎ de sǎnǎtate publicǎ prin creşterea sa frecventǎ, prin ecoul pe care îl are asupra desfǎşurǎrii şi adaptǎrii sociale, prin morbiditatea şi mortalitatea de care este strâns legatǎ. În România, dupǎ cǎderea regimului comunist, fenomenul toxicomaniei a luat amploare, patria noastrǎ a devenit atât o ţarǎ de tranzit referitor la problema drogurilor, cât şi o piaţǎ de desfacere, consumul de substanţe ilicite intensificându-se spectaculos în ultimii ani. De aceea a fost necesarǎ dezvoltarea unor politici sociale care sǎ vizeze atât prevenirea cât şi reducerea acestui flagel. Rolul şi importanţa domeniului adicţiilor sunt relevate atât în literatura de specialitate cât şi în cea de interes general care vede o schimbare a relaţiei individului cu plǎcerea, riscul şi chiar cu moartea. Cauza determinantǎ a folosirii substanţelor toxice rezultǎ din intervenţia mai multor factori, fiind cauzatǎ atât de o presiune socialǎ, cât şi de o problematicǎ personalǎ: probleme de desfǎşurare ale individului, disfuncţii familiale, dar şi dificultǎţi de adaptare socialǎ. Consecinţele conduitelor toxicomanice asupra adaptǎrii sociale, dar mai ales asupra evoluţiei psihologice sunt precum o spiralǎ negativǎ, interactivǎ care poate duce la îmbolnǎvirea individului, ajungând astfel un toxicoman. Din pǎcate, persoana dependentǎ nu se confruntǎ numai cu toxicomania, ci şi cu alte tulburǎri psihice precum anxietatea. Majoritatea toxicomanilor prezintǎ stǎri anxioase, stǎri ce le provoacǎ un disconfort psihic şi fizic major. Acestea sunt întâlnite atât la consumatori, cât şi la cei aflaţi în cura de dezintoxicare. Stǎrile de anxietate ale toxicodependenţilor sunt induse de o gândire negativǎ, de o gândire distorsionatǎ. De

4

aceea o soluţie de ameliorare sau chiar de vindecare a acestei tulburǎri este psihoterapia cognitiv-comportamentalǎ. Având în vedere cǎ aceastǎ lucrare vizeazǎ ameliorarea stǎrilor de anxietate ale toxicomanilor aflaţi în cura de dezintoxicare s-a pus accent pe una din tehnicile specifice terapiei cognitiv-comportamentale, şi anume modelul ABC. La alegerea acestei teme au existat atât factori interni, cât şi externi. Confruntându-mǎ cu aceastǎ problemǎ în multe situaţii de viaţă, am hotǎrât sǎ mǎ implic în procesul de recuperare a persoanelor care au făcut primul pas în acest sens. Ceea ce am încercat sǎ demonstrez prin cercetarea de faţǎ este faptul cǎ terapia cognitiv-comportamentalǎ are o contribuţie importantǎ în ameliorarea anxietǎţii la toxicodependenţii aflaţi în cura de dezintoxicare. Pentru a dovedi acest lucru a fost necesarǎ o abordare teoreticǎ a celor trei concepte, respectiv toxicomanie, anxietate şi terapie cognitiv-comportamentalǎ. Aceasta se regǎseşte în capitolul II al lucrǎrii, unde am prezentat exhaustiv opiniile mai multor autori cu privire la aceste variabile. Capitolul III reprezintǎ cea de a doua parte a lucrǎrii şi anume prezentarea întregului act de cercetare. Astfel, am pornit de la ipoteza cǎ pacientul toxicoman are stǎri de anxietate, acestea pot fi ameliorate cu ajutorul terapiei cognitiv-comportamentale, şi, dacǎ acestea sunt ameliorate şansele de recidivǎ sunt diminuate. Pentru a demonstra aceste presupuneri m-am folosit de studiul de caz, interviu, observaţie, de chestionarul BAI şi de modelul ABC. La aceastǎ cercetare au participat 10 subiecţi heroinomani internaţi la Spitalul ,,Al. Obregia” în secţia XVI-Psihiatrie. În ultimul capitol rezervat concluziilor sunt prezentate rezultatele obţinute şi valorificarea acestora în practicǎ şi teorie.

5

Capitolul II

Abordare teoretică
1.Toxicomania
1.1. Definiţia şi caracterizarea generalã a toxicomaniei
Tentaţia de a evada din realitate, de a ajunge la stǎri euforice existǎ încǎ din antichitate când se fumau anumite ierburi cu efecte afrodisiace si halucinogene. Dacǎ în antichitate existau doar droguri naturale, ulterior, datoritǎ situaţiilor limitǎ şi în special a rǎzboaielor, oamenii de ştiinţǎ au creat drogurile (substanţele) artificiale care erau folosite pentru armatele diverselor popoare ce trebuiau sǎ reziste în regim de rǎzboi, de multe ori fǎrǎ apǎ şi hranǎ şi pentru anihilarea durerii cauzate de rǎni. Astfel, în secolul XVII s-a descoperit morfina (calmant pentru durerile provocate de rǎni), iar apoi s-a realizat cǎ aceasta duce foarte repede la dependenţǎ fizicǎ si psihicǎ. S-a cǎutat un înlocuitor şi, prin derivarea morfinei cu opiumul s-a descoperit heroina care iniţial se credea cǎ nu dǎ dependenţǎ aşa de mare ca morfina. În realitate dependenţa de heroinǎ e de şapte ori mai mare decât cea de morfinǎ. Dupǎ primul rǎzboi mondial aceste substanţe au început sǎ fie consumate în toatǎ lumea, astfel fenomenul toxicomaniei a luat amploare, dependenţa putând fi legatǎ de consumul unui singur drog sau de utilizarea mai multor droguri (politoxicomanie) în doze ne-terapeutice şi în scopuri ne-medicale. Astfel, prin consumul de droguri, individul încearcǎ sǎ obţinǎ stǎri de beatitudine, de reverie, de plenitudine şi de satisfacţie interioarǎ, dar şi un refugiu ca soluţie la situaţiile de impas ale vieţii cǎrora el nu le poate face faţǎ.

6

În literatura de specialitate existǎ mai mulţi termeni care definesc uzul şi abuzul de substanţǎ printre care: toxicomanie, toxicodependenţǎ, adicţie, drogodependenţǎ, dependenţǎ de droguri şi farmacodependenţǎ. Toxicomania este o stare psihosomaticǎ ce rezultǎ în urma interacţiunii individului cu un produs psihoactiv (psihotrop) specific având drept consecinţe tulburǎri de comportament şi alte reacţii care presupun o dorinţǎ invincibilǎ, permanentǎ continuǎ sau periodicǎ de a consuma drogul pentru obţinerea anumitor efecte psihice. În cazul în care consumul de droguri este suprimat se declanşeazǎ tulburǎri severe de diferite forme, grade şi intensitãţi. Organizaţia Mondialǎ a Sǎnǎtǎţii (1957) defineşte toxicomania ca o stare de intoxicaţie periodicǎ sau cronicǎ determinatǎ de consumarea repetatǎ a unui drog (natural sau sintetic). Antoine şi Maurice Porot înţeleg prin toxicomanie “apetenţa anormalǎ şi prelungitǎ manifestatǎ de cǎtre anumiţi indivizi pentru substanţele toxice sau droguri pe care le-au cunoscut accidental sau le-au cǎutat cu intenţie efectul analgezic, euforic sau dinamizator, apetenţǎ care devine rapid obişnuinţǎ tiranicǎ şi care atrage dupǎ sine aproape inevitabil creşterea progresivǎ a dozelor” (Toxicomaniile, p. 7). Pentru a înţelege mai bine acest concept, este necesar sǎ se clarifice semnificaţia termenilor dependenţǎ, dependenţǎ fizicǎ, dependenţǎ psihicǎ, drog, toleranţǎ şi sevraj, cu care toxicomania opereazǎ. Astfel, dependenţa reprezintǎ dorinţa de a consuma periodic sau continuu o substanţǎ toxicǎ pentru a obţine din acest fapt o plǎcere sau pentru a risipi o stare de indispoziţie. Dependenţa psihicǎ este starea mentalǎ caracterizatǎ prin impulsul pacientului spre consumul periodic sau continuu al drogului, în scopul dobândirii unei plǎceri sau al anulǎrii unei stǎri de tensiune. Dependenţa fizicǎ reprezintǎ starea adaptativǎ care are drept consecinţe apariţia unor tulburǎri fizice intense, când este stopatǎ administrarea substanţei sau dupǎ neutralizarea acţiunii sale de cǎtre un antagonist specific. Toleranţa se manifestǎ prin necesitatea de a mǎri progresiv dozele pentru a se obţine efectul dorit. Sevrajul este caracterizat de survenirea simptomelor somatice dupǎ stoparea sau reducerea unui drog care se utilizeazǎ regulat. Se numeşte drog substanţa naturalǎ sau sinteticǎ aptǎ sǎ ducǎ la dependenţǎ. Definiţia clinicǎ este mai precisǎ: “drogurile sunt substanţe psihoactive, susceptibile de a induce efecte psihice trǎite succesiv, ca o întǎrire a desfǎşurǎrii unei stǎri de dependenţǎ psihologicǎ sau fizicǎ” (Henri Chabrol, pag. 7).

7

Astfel, din cele menţionate mai sus, reies urmǎtoarele caracteristici psihopatologice ale toxicodependenţei: nevoia permanentǎ de consum continuu sau periodic a unui drog natural sau sintetic, cu tendinţa de a creşte doza iniţial administratǎ; dependenţa fizicǎ şi psihicǎ; neputinţa de a renunţa la utilizarea drogurilor; manifestǎri psihopatologice si fiziologice care apar în cazul întreruperilor bruşte a consumului de substanţe; degradarea fizicǎ, psihicǎ, moralǎ şi socialǎ în urma utilizǎrii îndelungate a drogurilor. Deşi dependenţii de droguri sunt consideraţi nişte delicvenţi, ei sunt în realitate oameni bolnavi ajunşi în stare de iresponsabilitate pentru faptele lor.

1.2. Definiţia şi caracterizarea generalǎ a drogurilor
În ultimii ani, la majoritatea buletinelor de ştiri televizate sau nu, auzim cǎ a mai fost prins un traficant de droguri, cǎ un tânǎr s-a sinucis în urma consumului de stupefiante, cǎ a avut loc o crimǎ, ucigaşul fiind consumator de substanţe toxice sau cǎ un individ a murit datoritǎ unei supradoze. Aşadar, folosirea substanţelor toxice reprezintǎ o problemǎ majorǎ în sǎnǎtatea publicǎ prin creşterea sa frecventǎ, prin ecoul pe care îl are asupra desfǎşurǎrii şi adaptǎrii sociale, prin mortalitatea de care este strâns legatǎ. În ceea ce priveşte traficul de droguri, România este o ţarǎ de tranzit dinspre Orientul Mijlociu cǎtre Europa de Vest şi astfel dupǎ 1989 a devenit o ţarǎ consumatoare. În perioada ’90-’96 cuiburile traficanţilor şi consumatorilor de droguri erau cǎminele studenţeşti, apoi s-au extins şi prin baruri, discoteci, case de rromi şi chiar la colţ de stradǎ. Traficul de droguri a devenit o afacere rentabilǎ în România, dar în acelaşi timp şi o mare problemǎ la nivel macro şi microsocial. Mulţi oameni de ştiinţǎ încearcǎ sǎ explice şi sǎ anihileze acest fenomen. De exemplu, Antoine Porot a definit drogul ca fiind o “substanţǎ naturalǎ sau sinteticǎ aptǎ sǎ ducǎ la o dependenţǎ: se foloseşte în general în farmacologie pentru a desemna orice produs a cǎrui administrare la animalul de experienţǎ provoacǎ un rǎspuns al acestuia. Este sinonim pentru evitarea termenului de medicament”. Definiţia clinicǎ este mai precisǎ: “drogurile sunt substanţe psihoactive, susceptibile de a induce efecte psihice 8

trǎite succesiv, ca o întǎrire a desfǎşurǎrii unei stǎri de dependenţǎ psihologicǎ sau fizicǎ” (Henri Chabrol, p.7). Eusebiu şi Laura Tihan definesc drogul ca o “substanţǎ de origine vegetalǎ, animalǎ sau universalǎ care serveşte la prepararea anumitor medicamente: narcotice, stupefiante (medicamente care inhibǎ centrii nervoşi provocând o stare de inerţie fizicǎ şi psihicǎ, care prin folosire repetatǎ dǎ naştere obişnuinţei)”. În dicţionarul de psihiatrie (J. Postel) drogul este “substanţa care, introdusǎ în organismul uman, poate modifica una sau mai multe dintre funcţiile sale. Termenul desemneazǎ substanţe psihotrope, susceptibile de a genera o dependenţǎ, fiind deci toxicomanogene. Actualmente termenul desemneazǎ substanţe interzise utilizate de toxicomani.

1.3. Clasificarea drogurilor
În funcţie de criteriile adoptate existǎ diverse forme de clasificare a drogurilor. În 1924, L. Lewin în “Phantastica” distinge cinci grupe de substanţe dupǎ efectele cǎutate de utilizatori: a) Euphorica – substanţele care produc liniştea interioarǎ şi un sentiment de bunǎ fiinţare, cuprinzând îndeosebi opiaceele; Lewin a adǎugat aici şi cocaina; b) Phantastica – drogurile care corespund halucinogenelor (peyotl, datura); Lewin a adǎugat canabisul şi derivatele sale; c) Inebriantia – substanţele care produc beţia: alcool, eter; d) Hypnotica – substanţele care provoacǎ somn; la vremea lui Lewin erau cloralul, kawakawa şi veronalul; astǎzi li se adaugǎ toate barbituricile, tranchilizantele şi somniferele; e) Excitantia – substanţele ce reprezintǎ stimulente: cafea, kat, la care se adaugǎ azi amfetaminele şi cocaina. O altǎ clasificare este cea datǎ de J. Delay şi P. Deniker aceasta fiind compusǎ din trei grupe:

9

1) Psiholepticele care diminueazǎ activitatea psihicǎ; se includ aici neurolepticele cu efect antidelirant utilizate în psihoze, tranchilizantele, sedativele, anxioliticele şi hipnoticele (somnifere, barbiturice); 2) Psihoanalepticele care stimuleazǎ activitatea psihicǎ includ nooanalepticele care stimuleazǎ vigilitatea (cafea, amfetaminele) şi timoanalepticele care au un efect pozitiv asupra dispoziţiei (antidepresive); 3) Psihodislepticele care corespund halucinogenelor şi canabisului, iar pentru unii, stupefiantelor precum şi alcoolului. Cele mai frecvente clasificǎri ale drogului sunt: a) dupǎ efectul produs asupra SNC : se pot identifica produse depresoare (opiul, morfina, heroina, barbituricile, benzodiazepinele, tranchilizantele, hipnoticele, metaqualona, etc.); produse stimulente (cocaina, crack-ul, khat-ul, amfetaminele, anorexigenele, etc.) şi produse peturbatoare sau halucinogene psilocybina etc.) b) dupǎ originea produsului regǎsim produse naturale, produse de semi-sintezǎ şi produse de sintezǎ; c) dupǎ regimul juridic al substanţelor sunt întâlnite substanţe a cǎror fabricare şi administrare sunt supuse controlului (morfina şi barbituricile) şi substanţe total interzise (LSD, heroina, crack-ul); d) dupǎ dependenţa generatǎ sunt droguri care creeazǎ dependenţǎ psihicǎ, droguri ce creeazǎ dependenţǎ fizicǎ şi droguri ce dau dependenţǎ mixtǎ. Pentru a aborda aceastǎ temǎ cât mai exhaustiv voi face o scurtǎ trecere în revistǎ a celor mai utilizate droguri. Astfel sunt întâlnite urmǎtoarele grupe de droguri: -substanţe psihotrope şi substanţe stupefiante care modificǎ percepţia şi activitatea mentalǎ. Acestea cuprind: depresoarele, halucinogenele, analgezicele, hipnoticele, stimulentele. Depresoarele micşoreazǎ activitatea SNC încetinind funcţiile vitale şi reflexele, calmeazǎ şi relaxeazǎ. În doze bine determinate sunt utilizate în medicinǎ, mai ales ca sedative pentru a induce somnul. Barbituricele şi tranchilizantele minore sunt depresoare ale SNC; de asemenea, analgezicele opioide acţioneazǎ ca depresoare ale SNC. (canabis, LSD, fencyclidina, mescalina,

10

Halucinogenele acţioneazǎ asupra SNC şi conduc la apariţia iluziilor senzoriale sau a halucinaţiilor. Cunoscute şi sub denumirea de “droguri psihodelice” în rândul lor se înscriu dietilamida acidului lisergic (LSD), fencyclidina, psilocybina şi unele amfetamine substituite la nucleul benzenic (Ecstasy, Adam). Analgezicele influenţeazǎ reacţia la durere diminuând sau înlǎturând tulburǎrile psihice care o însoţesc (anxietatea, tensiunea psihologicǎ, indispoziţia). Hipnoticele sunt substanţe depresoare ale SNC care induc somnul. Barbituricile, metaqualana şi clorahidratul sunt exemple de hipnotice. Numeroase droguri pot fi concomitent sedative şi hipnotice. Stimulentele intensificǎ activitatea SNC şi stimuleazǎ activitatea creierului şi a unor centri nervoşi din mǎduva spinǎrii. Anumite stimulente au pe plan internaţional o utilizare terapeuticǎ legalǎ, cum ar fi anorexigenele (reduc pofta de mâncare) şi unele medicamente pentru tratarea depresiilor psihice. -amfetaminele şi alte stimulente (efedrinǎ, crank, ice, rocks, MDMA, extasy) produc stǎri de euforie, lipsa oboselii, pot realiza performanţe în cadrul unor acţiuni simple, mǎresc nivelul de activitate, produc anorexie, duc la creşterea nivelului de violenţǎ. Amfetaminele creeazǎ dependenţǎ, pot fi administrate oral, injectate sau inhalate (prizate) pe cale nazalǎ sau fumate. Consumul de amfetamine conduce la modificǎri psihologice sau comportamentale dezadaptative, semnificative clinic, cum ar fi euforia sau aplatizarea afectivǎ, modificarea de sociabilitate, hipervigilitatea, sensibilitatea interpersonalǎ, tensiunea sau mânia. -substanţele de origine naturalǎ care sunt cocaina, cannabisul şi ciupercile halucinogene. Cocaina este un produs natural care se obţine din frunzele plantei de coca şi are efecte asemǎnǎtoare cu ale altor stimulente, fiind una din cele mai adictive substanţe folosite frecvent. Este un drog cu acţiune de scurtǎ duratǎ care produce efecte rapide şi puternice asupra SNC atunci când e administratǎ intravenos sau fumatǎ. Efectele principale ale cocainei sunt euforia, senzaţia de creştere a energiei, acuitatea mentalǎ mǎritǎ, creşterea conştiinţei senzoriale, anorexie, anxietate crescutǎ şi susceptibilitate, nevoie scǎzutǎ de somn, încredere în sine mǎritǎ. Din planta canabis se obţin mai multe forme care pot fi fumate sau consumate oral, acestea purtând denumiri diferite: marijuana, haşiş, sensimilla. Modificǎrile comportamentale sau psihologice

11

dezadaptative semnificative clinic induse de canabis sunt: deteriorarea coordonǎrii motorii, euforie, anxietate, deteriorarea judecǎţii, senzaţie de încetinire a timpului, retragere socialǎ. Foarte rar pot apǎrea reacţii depresive acute care sunt în general puţin grave şi trecǎtoare, dar pot necesita intervenţie psihiatricǎ. Ciupercile halucinogene au efecte similare cu canabisul. -opiaceele sunt derivaţi ai opiului, produşi prin metode de prelucrare relativ simple, mai mult fizice decât chimice; opioidele includ şi substanţe recente produse prin sinteze chimice uneori destul de complexe (Kaplan & Sadock, p.121). Opioidele se împart în naturale (opium, morfina, codeina), semisintetice (heroina, hydromorphone, oxycodone) şi sintetice (metadona, buprenorfina, meperdine). Consumul de opiacee produce modificǎri dezadaptative psihologice şi comportamentale semnificative clinic care apar la scurt timp dupǎ uzul acestora, cum ar fi: euforie iniţialǎ urmatǎ de apatie, disforie, agitaţie sau lentoare psihomotorie, deteriorarea judecǎţii, deteriorarea funcţionǎrii sociale, constricţie pupilarǎ, torpoare, dizartrie, deteriorarea atenţiei şi a memoriei. Heroina este un antidepresiv al SNC, produce o stare de bunǎstare, de reverie, eliminǎ durerea şi induce somnul. Intoxicaţia severǎ datoratǎ unei supradoze de heroinǎ, poate duce la comǎ, dilataţie pupilarǎ, depresie, pierderea cunoştinţei care în extremǎ cauzeazǎ moartea. Consumul de herionǎ dǎ naştere senzaţiilor euforice, activeazǎ regiuni cerebrale prin care se produce dependeţa fizicǎ şi psihologicǎ caracterizatǎ prin dorinţa pentru drog, toleranţǎ (necesitatea pentru doze din ce în ce mai mari pentru a ajunge la acelaşi rezultat) şi sevraj dureros şi periculos ce include panicǎ, frisoane, anxietate, greaţǎ sau vomǎ, insomnie, febrǎ, diaree, lǎcrimare sau rinoree. Aceastǎ substanţǎ consumatǎ în perioada de sarcinǎ creşte riscul de avort şi naştere de copil mort. Copilul aflat în uter poate ajunge la naştere în sevraj şi existǎ posibilitatea sǎ manifeste diferite probleme de dezvoltare. De obicei consumatorii îşi injecteazǎ heroina intravenos în braţe, gambe, glezne, sub limbǎ, dar pot injecta şi subcutanat, intramuscular, pot fuma sau inhala (priza). Fiecare mod de administrare aduce cu sine posibilitatea instalǎrii bolilor prin contaminare, SIDA, hepatitǎ, pneumonie şi pericolul supradozei deoarece concentraţia şi tǎria drogului sunt variabile ce nu pot fi monitorizate. Diacetilmorfina sau diamorfina, cǎci aşa se mai numeşte heroina, este o pudrǎ de culoare albǎ, bej sau maro ce degajǎ un miros specific înţepǎtor şi are gust amǎrui. Ea

12

se traficheazǎ sub forma unor mici pacheţele numite “bile”, cântǎrind între 0,01 grame şi 5 grame, foarte rar pure, de obicei în amestec cu alte substanţe sau ingrediente ca laptele praf şi huma. În prezent se fabricǎ doar în laboratoarele clandestine şi existǎ patru sortimente de heroinǎ, respectiv heroina 1, 2, 3 şi 4. Heroina 1 şi 2 nu sunt prea cǎutate pentru cǎ au o concentraţie micǎ de substanţǎ activǎ; heroina 3 se mai numeşte brownsugar, Hong-Kong Rocks, Vogelfutter şi are o concentraţie de pânǎ la 60% diacetilmorfinǎ; heroina 4 este diluatǎ cu diferite substanţe chimice (manitol, talc şi bicarbonat) pentru cǎ ea conţine diacetilmorfina în proporţie de 60-95%. Efectele cǎutate de consumatori sunt o reacţie de euforie (flash), dupǎ care urmeaz o stare de destindere, de relaxare, de cǎutare de sine, stare ce dureazǎ între douǎ şi şase ore. Prin inhalare sau fumatǎ aceste efecte sunt mai puţin puternice, dar indiferent de metoda folositǎ pentru consum dependenţa fizicǎ şi psihicǎ apare la prima administrare. Odatǎ cu dependenţa apar şi efectele nefaste cum ar fi: îngustarea pupilei, încetinirea ritmului cardiac, greţuri, tulburǎri intestinale, urinare, hepatitǎ viralǎ, pneumonii, supradoza care poate fi fatalǎ. Heroina poate cauza nebunie temporarǎ, comportament violent şi psihozǎ, iar consumatorii crezând cǎ pot face lucruri extraordinare, sunt adesea deziluzionaţi de capacitǎţile lor. Pentru recuperarea heroinomanilor este nevoie de un lanţ terapeutic complex: retragerea clientului din consum gradual sau imediat, folosirea medicaţiei pentru a uşura efectele fizice ale sevrajului, medicaţie antidepresivǎ administratǎ cu scopul de a regla sistemul nervos, prescrierea metadonei ca substitut pentru heroinǎ, se impun consilierea şi diverse tipuri de psihoterapie. Dupã cum se observǎ, dintre toate drogurile am pus accent pe heroinǎ deoarece în cercetarea de faţǎ sunt studiate fenomenele care îi privesc pe cei aflaţi în tratament de recuperare în urma dependenţei de heroinǎ.

1.4. Profilul de personalitate al toxicomanului
Din subcapitolele anterioare se poate deduce cǎ aportul de droguri conduce la un polimorfism psihopatologic, configurând astfel un anumit profil de personalitate al toxicomanilor. 13

B. Ball afirma cǎ “intrarea în toxicomanie se face prin poarta durerii, a voluptǎţii şi a grijilor”. De aici se desprinde importanţa factorului emoţional-afectiv, aspectul moral şi socio-cultural al utilizǎrii drogurilor de cǎtre comunitatea suferindǎ. Psihanaliza abordeazǎ toxicomaniile ca pe nişte forme sublimate ale unor pulsiuni refulate, o formǎ particularǎ de realizare a “principiului plǎcerii” caracteristicǎ Eurilor imature, slabe, narcisice şi masochiste. Pentru conturarea profilului de personalitate al toxicomanului consider necesarǎ trecerea în revistǎ a factorilor etio-patogenetici şi de personalitate, a descrierii personalitǎţii toxicomanilor, precum şi a trǎsǎturilor caracteristice ale acestora. Cei mai importanţi factori etio-patogenetici şi de personalitate care determinǎ individul sǎ consume droguri sunt: • • curiozitatea, cǎutarea de senzaţii noi, de inedit, atracţia exercitatǎ de o plǎcere interzisǎ, fascinaţia legatǎ de percepţia unui potenţial pericol; conotaţia antisocialǎ a abuzurilor de substanţe toxice, fapt care dǎ semnificaţia unui refuz al valorilor sociale, al sistemului, evadarea dintr-o lume perceputǎ ca ostilǎ; • • • • • cǎutarea naivǎ a unei forme noi de comunicare cu alţi indivizi care împǎrtǎşesc aceleaşi idealuri; tentativa disperatǎ de a relua comunicarea ruptǎ cu apropiaţii datoritǎ principiilor morale rigide ale acestora; drogul poate oferi iluzia temporarǎ a unei creşteri a performanţelor intelectuale ale individului, sau a capacitǎţii de creaţie artisticǎ; nevoia de afirmare narcisicǎ prin satisfacţia produsǎ de efectul drogului; compensaţia dificultǎţilor unor subiecţi de a tolera frustrǎrile şi legat de acestea, maturizarea lor afectivǎ şi sexualǎ deficitarǎ. Descrierea personalitǎţii toxicomanului Drogul nu face discriminǎri, nu ţine cont de vârstǎ, sex, poziţie socialǎ, priveşte atât personalitatea individualǎ cât şi societatea cǎreia îi aparţine. Fenomenul toxicomaniei se dezvoltǎ cu precǎdere în situaţii de crizǎ, atunci când se pun probleme mai dificile, diferite şi fluctuante. La nivel macrosocial aceastǎ afirmaţie este concludentǎ pentru ţara noastrǎ care datoritǎ tranziţiei se confruntǎ din ce în ce mai mult cu acest flagel numit 14

toxicomanie. Indivizii consumǎ droguri datoritǎ dorinţelor şi modelelor proprii de gândire, acestea fiind diferite în raport cu normele morale şi sociale. Pentru consumatori drogurile reprezintǎ efortul de a fi asemenea celorlalţi sau dimpotrivǎ, dorinţa de a fi diferiţi de ei sau chiar de a se identifica cu Eul ideal. Drogul devine un obiect de cult şi un ritual psiho-social, creeazǎ o lume nouǎ cu regulile sale unde, în cazul în care consumul de substanţe toxice dominǎ angoasa şi problemele legate de aceasta, toxicomanul devine sclavul ritualurilor, al nevoii, al traficanţilor. Prin urmare, el se izoleazǎ într-o lume artificialǎ în care, în mod iluzoriu, îşi gǎseşte o relativǎ linişte şi libertate. Aparent, curiozitatea, imitaţia sau sugestia sunt cele care determinǎ consumul de droguri, însǎ, privind în profunzime, motivele toxicomaniei sunt reprezentate de revolta împotriva sistemului socio-cultural, de nevoia unor satisfacţii imediate, de cǎutarea unui refugiu, de depǎşirea spaţiului şi a timpului, a unei realitǎţi considerate ca insuficientǎ, represivǎ sau inacceptabilǎ. Dupǎ cum am menţionat la începutul acestui subcapitol, personalitatea toxicomanilor are nivele mentale diferite şi ei provin din medii sociale diferite, din aceste motive ea nu poate fi definitǎ în raport cu cadrul clinic obişnuit întrucât nevoia de drog se înscrie într-o largǎ paletǎ de motivaţii şi nevoi. Un exemplu de profil de personalitate al toxicomanului poate fi subiectul introvetit, fǎrǎ satisfacţii, care provine dintr-o familie cu probleme pentru care drogul reprezintǎ o modalitate de evadare din acest mediu într-unul ireal, dar totuşi ideal pentru el, unde sǎ se poatǎ afirma şi sǎ poatǎ fi valorizat. C. Oliventein relateazǎ în urma unui studiu despre tinerii toxicomani cǎ aceştia cautǎ prin utilizarea drogurilor sǎ îşi asigure o “putere absolutǎ”, iar prin desfiinţarea barierelor dintre real şi imaginar sǎ acceadǎ la imortalitate. În ciuda faptului cǎ nu existǎ un profil de personalitate clar stabilit al toxicomanilor, totuşi pot fi identificate câteva trǎsǎturi caracteristice pentru aceastǎ categorie de indivizi: • • • • • dependenţa afectivǎ; angoasa de separaţie; izolarea şi anxietatea resimţitǎ în relaţiile cu ceilalţi; intoleranţa la frustrǎri; depresia; 15

• • • •

nevoia de iubire, aprobare, valorizare; satisfacerea imediatǎ a dorinţelor; lipsa de încredere în sine şi pasivitatea; timiditatea şi hipersensibilitatea. Pe fondul acestor caracteristici de personalitate apar şi tulburǎri psihice. Deniker

şi colaboratorii sǎi (1973) au vorbit despre un “sindrom deficitar al toxicomaniilor” care constǎ într-un “deficit de funcţionare intelectual” cu ideaţie lentǎ şi cu tulburǎri ale memoriei imediate, într-un “deficit de bunǎ dispoziţie şi de afectivitate” care favorizeazǎ dezinserţia familialǎ, apoi socialǎ în favoarea grupurilor marginale unde doar drogul este investit afectiv. La consumatorii de opiacee acest sindrom deficitar este rapid şi constant; la consumatorii de halucinogene sunt prezente sindroamele psihotice delirante prelungite care evolueazǎ cǎtre schizofrenie; consumul de canabis creeazǎ sindromul de absenţǎ a motivaţiei; amfetaminele produc reacţii delirante paranoide; consumul excesiv de droguri duce la accese confuzionale şi chiar la come de duratǎ.

1.5. Tratamente pentru toxicomani
Existǎ o varietate de tratamente împotriva dependenţei de droguri care sunt mai eficiente dacǎ abuzul este identificat din timp. De asemenea, eficacitatea lor depinde de caracteristicile pacientului care, de regulǎ, suferǎ de boli psihice, de probleme somatice şi / sau sociale. Tratamentul include medicaţie, terapie de diferite tipuri şi servicii sociale care sǎ satisfacǎ nevoile fiecǎrui pacient. Aceste intervenţii sunt strâns legate între ele şi conduc la aceleaşi scopuri bine definite: abstinenţǎ pe termen lung, deplinǎ vindecare. Una din principalele etape ale tratamentului este cura de dezintoxicare ce reprezintǎ maximum 10% din întreg tratamentul unei persoane toxicodependente. Obiectivul principal este cel de diminuare a simptomelor negative, în timp ce pacienţii se obişnuiesc fǎrǎ droguri. Aceastǎ curǎ se desfǎşoarǎ în secţia de dezintoxicare, care este parte componentǎ a unui serviciu de psihiatrie, unde durata spitalizǎrii, în medie, este de

16

15-30 de zile. În acest timp se administreazǎ pacienţilor un tratament medicamentos care poate fi non-substitutiv (se utilizeazǎ simptomatice) sau substitutiv (metadonǎ, buprenorfinǎ). Persoanele care rǎmân în tratament pânǎ la sfârşitul programului nu vor mai prezenta simptomele specifice sevrajului. Un alt tip de tratament se realizeazǎ în comunitǎţile terapeutice care sunt destinate doar persoanelor dependente care au trecut integral prin cura de dezintoxicare şi sunt motivate pentru a continua tratamentul spre abstinenţǎ. Durata tratamentului este de 12 luni sau chiar mai puţin, timp în care pacientul nu mai consumǎ droguri, în caz contrar el fiind exclus din cadrul acestui program. Tratamentul în comunitatea terapeuticǎ este divizat în trei etape: inducţie şi tratament timpuriu (în care individul se integreazǎ în comunitatea terapeuticǎ, stabileşte o relaţie de încredere cu angajaţii şi ceilalţi rezidenţi, începe sǎ înţeleagǎ natura dependenţei şi ar trebui sǎ se implice în procesul de recuperare), tratamentul primar (comunitatea terapeuticǎ foloseşte intervenţii pentru a schimba atitudinea individului, percepţiile şi comportamentele sale legate de consumul de droguri şi pentru a se adresa nevoilor sociale, educaţionale, vocaţionale, familiale) şi reintegrarea prin care se faciliteazǎ separarea individului de comunitatea terapeuticǎ şi trecerea cu succes în cadrul marii societǎţi. Absolventul comunitǎţii terapeutice pǎrǎseşte programul fǎrǎ sǎ mai consume droguri şi fiind angajat sau integrat într-o şcoalǎ. Dupǎ tratament rezidenţii sunt încurajaţi sǎ participe în cadrul grupurilor de ajutor reciproc, cum ar fi Narcoticii Anonimi. Un alt serviciu care se adreseazǎ dependenţilor de substanţe toxice sunt centrele de zi care asigurǎ un program de 4-5 ore, iniţial zilnic, apoi reducându-se la trei zile pe sǎptǎmânǎ. Scopul central al tratamentului este de a susţine motivaţia pacientului pentru schimbare, stabilirea şi menţinerea abstinenţei faţǎ de toate drogurile psihoactive şi dezvoltarea capacitǎţii de împotrivire şi rezolvare a problemelor pânǎ la respingere şi în cele din urmǎ eliminarea impulsurilor de a consuma droguri. Din programul de tratament fac parte consilierea de grup şi individualǎ, psihoeducaţia pentru pacient şi pentru familia acestuia, supravegherea testelor de urinǎ pentru a încuraja şi verifica abstinenţa. Specialiştii în psihoterapie au dezvoltat câteva modele de intervenţii specifice de tratament pentru toxicomani printre care se regǎsesc şi:

17

a) Modelul BRENDA care se bazeazǎ pe o abordare bio-psiho-socialǎ şi încorporeazǎ elemente a trei modele majore: farmacologic, al 12-lea pas şi modele de învǎţare. Acest model presupune o bunǎ înţelegere a diferenţei dintre dependenţa de drog şi folosirea lui în scop recreativ, existenţa unei evaluǎri bio-psiho-sociale, monitorizarea tratamentului, gândire empaticǎ, motivarea pacientului şi realizarea unei alianţe terapeutice. b) Terapia de familie care înţelege importanţa fiecǎrui individ ca subsistem în interiorul sistemului constituit de întreaga familie şi ca unitate de evaluare şi intervenţie. Tratamentul bazat pe familie lucreazǎ cu unitǎţi multiple incluzând pǎrinţii (fiecare luat individual), adolescenţii, pǎrinte-adolescent, precum şi întreaga familie ca şi membrii familiei în relaţie cu alte sisteme. Aplicatǎ corespunzǎtor, terapia de familie pune repede în evidenţǎ realitatea unei situaţii, transformându-se într-un instrument eficient de tratament. Când e utilizatǎ cu toţi membrii familiei poate îmbunǎtǎţi comunicarea, adesea eliminǎ acele secrete din cadrul familiei care îl fac pe pacient sǎ continue sǎ fie dependent. c) Terapia de stimulare motivaţionalǎ este o consiliere centratǎ pe client iniţiind schimbǎri comportamentale şi ajutând pacienţii sǎ îşi rezolve ambivalenţa: angajarea în tratament şi stoparea consumului de droguri. Aceastǎ abordare presupune urmǎtoarele strategii: obţinerea unui feed-back generat de prima evaluare pentru a stimula dialogul referitor la folosirea personalǎ a substanţelor şi pentru a scoate la ivealǎ declararea motivaţiilor interne; intervievarea motivaţionalǎ care e folositǎ pentru a consolida motivaţia şi pentru a construi un plan pentru schimbare; strategiile de coping pentru situaţiile de risc crescut sunt discutate şi sugerate pacientului. Terapeutul monitorizeazǎ schimbarea, revizuieşte strategiile de stopare şi continuǎ sǎ încurajeze angajarea pentru schimbare sau abstinenţa susţinutǎ. d) Terapia prevenirii recǎderii este o terapie cognitiv-comportamentalǎ care se bazeazǎ pe teoria cǎ procesele învǎţǎrii au un rol critic în dezvoltarea unor patternuri comportamentale dezadaptative. Prevenirea recǎderii reuneşte câteva strategii cognitivcomportamentale care faciliteazǎ abstinenţa şi sunt menite sǎ intensifice autocontrolul. Tehnicile specifice presupun analizarea consecinţelor pozitive si negative ale consumului continuu, o automonitorizare pentru a recunoaşte dorinţa timpurie de drog şi pentru a

18

identifica situaţiile de risc crescut ale consumului de drog şi dezvoltarea unor strategii pentru a face faţǎ şi pentru a evita situaţiile de risc crescut şi dorinţa de consumare. Un element central al acestui tratament este anticiparea problemelor cu care pacienţii au cele mai mari şanse sǎ se întâlneascǎ şi ajutorarea lor în dezvoltarea unor strategii de coping. Abilitǎţile individuale dobândite prin terapia prevenirii rǎmân şi dupǎ terminarea tratamentului. e) Psihoterapia expresiv-suportivǎ este o psihoterapie de scurtǎ duratǎ centratǎ pe client şi are douǎ componente principale: tehnici suportive care ajutǎ pacienţii sǎ se simtǎ confortabil, discutând despre experienţele lor personale şi tehnici expresive care ajutǎ pacienţii sǎ identifice şi sǎ lucreze asupra aspectelor relaţiilor interpersonale. Eficacitatea acestei psihoterapii a fost testatǎ cu rezultate favorabile la pacienţii aflaţi în tratament de întreţinere cu metadonǎ şi care aveau tulburǎri psihice asociate.

1.6. Concluzii
Folosirea substanţelor toxice reprezintǎ o problemă majorǎ în sǎnǎtatea publicǎ prin creşterea sa frecventǎ, prin ecoul pe care îl are asupra desfǎşurǎrii şi adaptǎrii sociale, prin morbiditatea şi mortalitatea de care este strâns legatǎ. Se ştie cǎ tutunul, cafeaua şi alcoolul sunt substanţele cele mai utilizate, indiferent de vârstǎ, sex sau mediu social, din care provin dependenţii. Însǎ, consumul de droguri licite (tutun, alcool, tranchilizante, cafea etc.) nu fac de obicei decât sǎ preceadǎ şi sǎ pregǎteascǎ o escaladǎ spre drogurile ilicite. Cauza determinantǎ a folosirii substanţelor toxice rezultǎ din intervenţia mai multor factori, fiind cauzatǎ atât de o presiune socialǎ cât şi de o problematicǎ personalǎ: probleme de desfǎşurare ale individului, disfuncţiile familiale dar şi dificultăţile de adaptare socialǎ sau şcolarǎ. Evoluţia care conduce de la folosirea sporadicǎ a substanţelor toxice la toxicomanie este datǎ de o dinamicǎ patogenǎ sau de o conduitǎ de uilizare a drogurilor care interacţioneazǎ cu diferiţi factori sociali, familiali, psihologici şi biologici. Consecinţele conduitelor toxicomanice asupra adaptǎrii sociale şi şcolare, dar mai ales asupra evoluţiei psihologice, aratǎ ca o spirală negativǎ interactivǎ care poate duce la îmbolnǎvirea adolescentului, ajungând astfel un toxicoman. “Acest 19

polideterminism demonstreazǎ dificultatea prevenirii colective şi necesitatea terapeuticǎ de a combina intervenţii multiple, terapiile familiale şi individuale, acţiunile sociale globale ale cǎror modalitǎţi sunt încǎ discutate pe motivul raritǎţii studiilor comparative şi demersul procesual prelungit.” (Henri Chabrol, pag. 5) Prin toxicomanie se înţelege “o apetenţǎ anormalǎ şi prelungitǎ, manifestatǎ de cǎtre anumiţi indivizi pentru substanţe toxice sau droguri pe care le-au cunoscut accidental sau le-au cǎutat cu intenţie efectul analgezic, euforic ori dinamizator, apetenţǎ care devine rapid o obişnuinţǎ tiranicǎ şi care atrage dupǎ sine inevitabil creşterea progresivǎ a dozelor.” (Antoine Porot şi Maurice Porot, pag. 7) Se numeşte drog substanţa naturalǎ sau sinteticǎ aptǎ sǎ ducǎ la dependenţǎ. Definiţia clinicǎ este mai precisǎ: “drogurile sunt substanţe psihoactive, susceptibile de a induce efecte psihice trǎite succesiv, ca o întǎrire a desfǎşurǎrii unei stǎri de dependenţǎ psihologicǎ sau fizicǎ.” (Henri Chabrol, pag. 7) Astfel, tot ceea ce se numeşte alcool, tutun, ceai, cafea, tranchilizante (droguri licite), dar şi opiacee, cocainǎ, canabis, LSD, etc. (droguri ilicite) este drog. Totuşi, în zilele noastre se mai face o distincţie între drogurile “tari” (morfinǎ, heroinǎ, cocainǎ) şi drogurile “slabe” (canabis, LSD, tutun, alcool). Aceastǎ clasificare este însǎ foarte artificialǎ, neţinând seama de faptul cǎ drogurile slabe nu fac adesea decât sǎ fie poarta de acces a drogurilor tari şi cǎ frecvenţa politoxicomaniilor (50% în 1993) nu mai permite separarea lor în mod schematic. Dacǎ pânǎ în 1989, datoritǎ controlului destul de strict efectuat de regimul comunist, România nu putea fi consideratǎ decât cel mult o ţarǎ de tranzit referitor la problema drogurilor, după 1990 ţara noastrǎ a devenit “o piesǎ importantǎ în angrenajul tranzitului drogurilor spre vestul Europei şi mai nou o piaţǎ de desfacere, consumul de droguri intensificându-se spectaculos în ultimii ani, mai ales în rândul tinerilor.” Ţinând cont de aceste realitǎţi, a devenit absolut necesarǎ shimbarea legislaţiei în domeniu şi armonizarea acesteia cu legislaţia internaţionalǎ, dar şi dezvoltarea unor politici sociale legate de aceastǎ problemǎ. Astfel, Ministerul Sǎnǎtǎţii, Ministerul Educaţiei şi Cercetǎrii, Ministerul Tineretului şi Sportului elaboreazǎ, sprijinǎ, dezvoltǎ şi coordoneazǎ programe de informare a populaţiei asupra consecinţelor consumului de droguri.

20

Pentru a preveni consumul ilicit de droguri sunt programe educative adresate indivizilor ce presupun promovarea unui stil de viaţǎ sǎnǎtos în familie sau în societate, vizând sǎnǎtatea publicǎ. Se organizeazǎ programe educative, adresate adolescenţilor, în afara şcolii care presupun activitǎţi alternative pentru petrecerea timpului liber. Se organizeazǎ programe de consiliere psihologicǎ şi psihoterapeuticǎ, ce presupun activitǎţi specializate. Se realizează campanii mass-media ce presupun activităţi de informare a populaţiei prin mijloace precum: articole din presa scrisă, anunţuri publice, emisiuni, reportaje, concursuri, video şi audio clipuri tematice. Aceste campanii antidrog au luat amploare odată cu creşterea impresionantă a numărului de consumatori de substanţe toxice. Unele dintre acestea au avut un impact destul de mare asupra populaţiei deoarece au fost implicate persoane îndrăgite de publicul adolescent şi nu numai. De exemplu, campania “Spune NU drogurilor!” i-a avut ca protagonişti pe AnimalX, Cristiana Răduţă, 3SudEst, ASIA şi alţii şi campania “Lasă fumurile” care a durat aproximativ şase luni, unde au participat importante personalităţi din lumea show-bizz-ului. Statisticile realizate în urma acestor campanii au arătat că nu au fost indiferente populaţiei. De asemenea, s-au luat măsuri destinate anihilării sau reducerii consumului de droguri. “În Regulamentul de aplicare al Legii nr. 143/2000 sunt prevăzute câteva măsuri cu caracter obligatoriu sau facultativ destinate anihilării ori reducerii consecinţelor consumului de droguri, dintre care putem menţiona cura de dezintoxicare, supravegherea medicală ori ale măsuri medicale, aplicate la cerere sau în caz de urgenţă.” Cura de dezintoxicare se dispune pe baza expertizei medicolegale şi se realizează în regim de spitalizare în una din unităţile medicale stabilite de Ministerul Sănătăţii sau, după caz, de Ministerul de Interne ori de Ministerul Justiţiei. Ministerul Sănătăţii stabileşte, prin ordinul ministrului sănătăţii, unităţile medicale abilitate să dispună şi să aplice cura de dezintoxicare şi supravegherea medicală precum şi condiţiile şi normele de autorizare şi avizare anuală, care trebuie să fie îndeplinită de acestea. Aceste unităţi au în structura de personal medic psihiatru, asistent medical, psiholog, asistent social. Secţiile de dezintoxicare au regim închis ceea ce presupune primirea vizitelor conform regulamentului de ordine interioară al acestor unităţi medicale. Pentru eliminarea riscului de procurare a drogurilor, părăsirea secţiei de dezintoxicare de către persoana internată se va face numai prin externare. Cura de dezintoxicare se realizează prin oprirea bruscă a

21

administrării drogurilor, utilizarea unor metode nonsubstitutive simptomatice, tratamentul de substituţie prin înlocuirea drogului consumat de toxicoman produse precum metadona sau alte produse farmaceutice specifice curei de dezintoxicare, şi psihoterapie. Administrarea tratamentului de substituţie se face sub strictă supraveghere de către medici sau de personalul abilitat pentru această activitate. Tratamentul de dezintoxicare prin substituţie poate începe numai după confirmarea diagnosticului de dependenţă, prin punerea în evidenţă în sângele sau urina toxicomanului a drogurilor consumate de către acesta. Perioada de dezintoxicare este stabilită în funcţie de starea şi de evoluţia pacientului, fără a se depăşi 30 zile. Supravegherea medicală cuprinde serviciile de evaluare şi îngrijire medicală continuă, serviciile de consiliere psihologică şi psihoterapie, serviciile de postcură –– reabilitare psihosocială şi măsurile destinate reducerii consecinţelor consumului de droguri. Serviciile asigurate în etapa de postcură–reabilitare psihosocială sunt: psihoterapia individuală, familială şi de grup; terapia ocupaţională şi tratamentul tulburărilor psihice asociate. Durata minimă a postcurei – reabilitării psihosociale este de 180 de zile. Pe întreaga durată se efectuează controale periodice şi aleatorii ale metaboliţilor drogurilor în sânge şi urină. Prin toate aceste politici sociale, societatea încearcă să readucă dependenţii la normalitate, la o viaţă fără droguri; lupta împotriva acestui flagel trebuie să continue, obiectivul principal fiind reducerea numărului de consumatori şi a celor care le comercializează. Narcoticele provoacă dependenţă şi îl împiedică pe consumator să acţioneze raţional. Dependenţa îl determină pe consumator să procure drogul în orice fel, fără a ţine cont de lege sau de morală. Sănătatea acestuia se deteriorează, mintea este confuză, comportamentul capătă valenţe negative, iar de aici până la izolarea socială nu este decât un pas. Decesele apar foarte repede în cazul dependenţei de heroină, cocaină şi alţi compuşi, chiar dacă aceste substanţe sunt în stare pură. Narcoticele produc, de asemenea, efecte negative în mod indirect prin acţiuni inconştiente, infracţiuni sau accidente. Violenţele şi alte tipuri de infracţiuni sunt deseori generate de intoxicarea cu droguri. Acest risc este cu atât mai mare, cu cât substanţa consumată stimulează sistemul nervos central, înlătură inhibiţiile, produce psihoze. Copii şi tinerii sunt, în special, grav afectaţi de consumul de droguri. Într-o perioadă foarte scurtă, consumul abuziv poate

22

distruge existenţa unui tânăr şi îi poate aduce chiar moartea. Viaţa de familie este şi ea devastată de consumul de droguri. Copii şi tinerii sunt afectaţi în mod indirect de consumul de droguri de către părinţii lor, fiind supuşi ameninţărilor, violenţei şi neglijenţei. Pericolul pentru alte persoane la serviciu sau în trafic, este rezultatul reacţiilor întârziate ale persoanelor intoxicate cu droguri, persoane tulburate psihic.Măsurile de prevenire a abuzului de droguri reprezintă paşi importanţi în prevenirea accidentelor şi vătămărilor în toate sectoarele sociale. Poluarea mediului înconjurător, atât social cât şi mental şi fizic, este o rezultantă a consumului de droguri. Poluarea creierului dependenţilor este cu atât mai gravă cu cât afectează capacitatea de a gândi independent. O minte nealterată de droguri reprezintă o necesitate pentru oameni, pentru a-şi putea rezolva problemele şi a putea depăşi dificultăţile vieţii cotidiene. Controlul drogurilor a avut un rol decisiv, răspândirea drogurilor şi creşterea posibilităţilor de procurare a dus la o creştere a numărului dependenţilor, care numai prin operaţiuni stricte ar putea fi ţinuţi sub control.

23

2. Anxietatea
2.1. Definiţie şi caracterizare generalǎ
Definirea nevrozelor este o problemǎ nerezolvatǎ încǎ, fiecare autor propunând o definiţie şi un punct de vedere propriu, dar în acelaşi timp pǎstrând o convergenţǎ de sensuri. Astfel V. Predescu a definit nevrozele ca fiind “un grup de reacţii şi dezvoltǎri patologice determinate psihogen, exprimate clinic printr-un complex de tulburǎri psihice cu rǎsunet somatic care este trǎit în mod conştient şi penibil de bolnav” (1998, p.766). Cu aceastǎ problemǎ se confruntǎ şi clasificarea nevrozelor pentru cǎ, pânǎ în prezent, nu existǎ o privire unitarǎ asupra ei, ci fiecare autor a cǎutat sǎ fundamenteze un sistem propriu. De aceea voi reproduce câteva clasificǎri dupǎ manualele de mare circulaţie şi dupǎ unele lucrǎri monografice mai recente. Autorii englezi Henderson şi Gillespie în capitolul “Tipul de reacţii psihonevrotice” deosebesc: starea de slǎbiciune iritativǎ (neurastenia); starea de fricǎ cuprinzând “nevroza anxioasǎ” şi “isteria anxioasǎ”; isteria şi psihonevrozele obsesivcompulsive. Kolb, în ultima ediţie a tratatului sǎu (1977) clasificǎ nevrozele în: tulburǎri anxioase, tulburǎri isterice (de tip conversiv şi diasociativ), tulburǎri fobice, tulburǎri obsesiv-compulsive, tulburǎri depresive, depersonalizare, hipocondriace. V. A. Ghiliarovski enumera urmǎtoarele nevroze: neurastenia; isteria; psihastenia şi nevroza stǎrilor obsesive la care mai adǎuga diversele forme clinice ale nevrozelor la copii. Christozov (1961) în baza unui studiu efectuat pe 908 paciente, deosebeşte: neurastenia; isteria; nevroza obesesivo-fobicǎ; nevroza anxios-hipocondricǎ.

24

P. Bernard şi Ch. Brisset împart nevrozele în: nevroza anxioasǎ (starea de anxietate cronicǎ sau constituţionalǎ, sau personalitatea anxioasǎ), nevroza fobicǎ, isteria, nevroza obsesionalǎ. În tratatul american de psihiatrie (Comprehensive Textbook of Psychiatry, 1980, apud V. Predescu, p. 767) editat de Kaplan, Freedman şi Sadock, nevrozele sunt intitulate “tulburari nevrotice” şi cuprind: tulburarea fobicǎ; starea anxioasǎ; tulburarea obsesivocompulsivǎ; tulburǎri somato-forme (cuprind nevroza istericǎ, de conversiune, nevroza hipocondricǎ); tulburǎri disociative. Din expunerea schematicǎ a acestor clsificǎri se poate conchide cǎ autorii cu concepţii diferite, recunoşteau tipurile clasice de nevroze: neurastenia, nevrozele anxioase şi obsesive cu diferite variante şi isteria. Astfel, V. Predescu, în colaborare cu psihiatrii români de prestigiu, a propus urmǎtoarea clasificare a nevrozelor: neurastenia (nevroza astenicǎ), nevroza anxioasǎ, nevroza fobicǎ, nevrozele obsesiv-compulsive, nevrozele mixte (motorii), nevroza istericǎ. În sistemul actual internaţional de clasificare D.S.M.-IV, nevrozele şi-au schimbat nomenclatorul oficial în tulburǎri şi sunt clasificate astfel: tulburarea anxioasǎ generalizatǎ, tulburarea de panicǎ şi agorafobia, tulburarea obsesiv-compulsivǎ, tulburarea distimicǎ, tulburarea de conversie, tulburarea de depersonalizare, hipocondria, tulburǎri sexuale. Deoarece aceastǎ lucrarea are ca scop principal ameliorarea anxietǎţii, în cele ce urmeazǎ voi descrie pe larg tulburarea anxioasǎ. Predescu o defineşte ca o “afecţiune psihicǎ determinatǎ în principal de factori psihotraumatizanţi al cǎrei nucleu simptomatologic este reprezentat de sindromul anxios” (p.813, 1998). Alţi autori o definesc ca o teamǎ difuzǎ fǎrǎ obiect bine precizat. Aceasta a avut o istorie contradictorie din momentul desprinderii sale de marele grup al neurasteniei. Au fost discutate îndelung atât identitatea cât şi limitele sale în raport cu alte afecţiuni psihice, îndeosebi nevrotice, dar şi cu unele boli somatice. Levitt (1968) considerǎ fenomenul anxios drept un “construct”, o variabilǎ intermediarǎ şi mai puţin un sindrom real şi independent. Alţi autori însǎ (R. Bing, Gendrot şi Recamier, J. Michanx, Kolb şi Brodie) au descris anxietatea ca entitate nevroticǎ de sine stǎtǎtoare. W. Mayer-Gross, E. A. Popov, Kerbikov, Ghiliarovski şi Şcoala Româneascǎ au susţinut cǎ nu se pot face

25

distincţii nete între nevroza anxioasǎ obsesionalǎ şi compulsivǎ, nevroza fobicǎ, deoarece existǎ un anumit grad de suprapunere simptomaticǎ între ele. De asemenea au şi caracteristici comune cum ar fi modul parazitar, caracterul de intruziune, lupta pe care o duce bolnavul sǎ le înlǎture din centrul conştiinţei sale. În ciuda elementelor comune pe care le au, aceste tulburǎri se disting printr-o simptomatologie aparte. Nevroza sau tulburarea anxioasǎ debuteazǎ în general la vârsta tânǎrǎ, pânǎ la 40 de ani, mai mult sau mai puţin acut mai ales în formele dominante de paroxisme anxioase. În unele cazuri, apariţia bolii este precedatǎ de evenimente sau experienţe semnificative. Anxietatea se caracterizeazǎ prin atacuri de panicǎ incontrolabile, indezirabile şi determinǎ un sentiment de neajutorare, dar şi o scǎdere a stimei de sine. Multe din evenimentele declanşatoare pot fi legate de ameninţarea fizicǎ, de expunerea la pericole, de o situaţie subiectivǎ de insecuritate; la femei tulburarea anxioasǎ se declanşeazǎ adesea în timpul sarcinii sau dupǎ naştere. Alteori experienţa actualǎ declanşatoare poate fi minorǎ, dar se înscrie într-un şir de traumatisme psihice şi capǎtǎ o semnificaţie deosebitǎ în raport cu gradul de evoluţie a eului, cu momentul existenţial şi cu reacţiile ambianţei. Un rol important în apariţia anxietǎţii îl poate avea surmenajul determinat de o muncǎ istovitoare, lipsa de somn sau de odihnǎ. Simptomul principal este teama persistentǎ care apare indiferent de condiţiile de mediu, iar simptomele comune sunt nervozitatea, tremorul, tensiunea muscularǎ, transpiraţia, ameţeala, palpitaţiile, disconfortul epigastric. Semnele obişnuite sunt tensiune motorie, hiperactivitate vegetativǎ, expectaţii aprehensive, vigilenţǎ exageratǎ. Anxietatea este definitǎ ca “o stare de nelinişte în care predominǎ perceperea unei situaţii care, deşi în general nedeterminatǎ, s-ar putea dovedi dezagreabilǎ, ba chiar periculoasǎ” (J. Postel, p.65). Pentru P. Pichot “anxietatea este o stare emoţionalǎ care constǎ pe plan fenomenologic din trei elemente fundamentale: perceperea unui pericol iminent, o atitudine de aşteptare în faţa acestui pericol, un sentiment de dezorganizare legat de conştiinţa unei neputinţe totale în faţa acestui pericol” (apud J. Postel, p.66).

26

2.2. Clasificarea anxietǎţii
Deoarece au existat numeroase controverse în ceea ce priveşte clasificarea nevrozelor, implicit, ele se întâlnesc şi în clasificarea tulburǎrilor anxioase. Astfel, în literatura de specialitate se gǎsesc urmǎtoarele taxonomii: 1. D.S.M. III clasifică tulburările de anxietate în anxietate generalizată şi atacuri de panică (apud V. Predescu, 1998, p.767). Această delimitare este făcută în funcţie de trăsăturile clinice, evoluţie, istoric familial, răspunsul la tratament. 2. Dan Prelipceanu clasifică tulburările anxioase în: tulburare de panică cu sau/şi fără agorafobie; fobii specifice; fobia socială; tulburare obsesiv-compulsivă; tulburare acută de stress; tulburare de stress posttraumatic; tulburare de axietate generalizată (2003, p.120). 3. în D.S.M. IV-1994 (apud Florin Tudose, 2002, p.169) tulburarea de anxietate este grupată în următoarele categorii: tulburări anxioase-fobice (fobia specifică, fobia socială, agorafobia); atacul de panică; tulburarea anxioasă generalizată; tulburarea obsesiv-compulsivă; reacţia acută la stress; tulburarea de stress posttraumatic. 4. I.C.D. 10 a reţinut din clasificarea anterioară următoarele categorii: tulburări anxios-fobice; alte tulburări anxioase; tulburarea obsesiv-compulsivă; reacţia la stress sever; tulburarea de adaptare. Chiar dacă în această cercetare urmăresc cu precădere ameliorarea anxietăţii generalizate, consider că este necesară abordarea detaliată a tuturor formelor de anxietate: tulburarea de panică, tulburări anxios-fobice, tulburarea obsesiv-complsivă, reacţia acută la stress şi tulburarea de stress posttraumatic. Tulburarea de panică se caracterizează prin apariţia neaşteptată şi spontană a atacurilor de panică recurente care survin cel mai adesea brusc, însoţite de o stare de nelinişte sau de un sentiment de frică, iar acestora li se asociază semne şi simptome fizice şi cognitive. Atacurile de panică pot include trăiri de depersonalizare, de derealizare, 27

senzaţia de leşin, frica de moarte, de a nu înnebuni, de a pierde controlul, însoţite de fantasme referitoare la moarte sau evenimente dezastruoase, înspăimântătoare. Printre simptomele somatice se regăsesc: greţuri, diaree, micţiuni frecvente, tahicardie, tremor, senzaţia de sufocare sau de ameţeală. Atacul de panică poate dura zeci de minute, mai rar până la o oră, frecvenţa lor variind în limite largi de la câteva pe lună, la câteva pe zi. Atacul de panică se regăseşte în cadrul celorlalte tulburări: anxietate generalizată, fobie, tulburarea obsesiv-compulsivă, reacţia acută la stress, dar şi în sevrajul din toxicomanie. El se poate trata atât medicamentos cu antidepresive, cât şi prin psihoterapii individuale sau de grup: psihodinamică, cognitiv-comportamentală, raţional-emotivă şi tehnici de relaxare. Tulburarea anxios-fobică. Fobia este o teamă angoasantă declanşată de un obiect, de o situaţie sau de o persoană, niciuna dintre acestea neprezentând prin ea însăşi un caracter periculos în realitate. Această teamă este recunoscută ca fiind patologică sau neîntemeiată decătre pacient care adoptă o conduită de evitare. Aceasta constă în faptul că subiectul caută protecţie în prajma obiectului sau a situaţiei fobogene, iar în cazl in care mediul nu este securizant, îl evită. Fobiile sunt împărţite în trei grupe principale: fobii specifice, fobii sociale şi agorafobia. Fobiile specifice reprezintă teama de anumite obiecte sau sitaţii care provoacă teroare. Cele mai frecvent întâlnite sunt: frica de spatii închise (claustrofobia), frica de locri la înălţime (acrofobie), teama de animale (zoofobia), frica de boli (nozofobie), frica de moarte (tanatofobia). Fobiile specifice sunt definite ca fiind frica produsă de prezenţa sau anticiparea prezenţei unui obiect sau a unei situaţii specifice. Obiectul / situaţia sunt evitate sau sunt suportate cu un distress marcat, iar frica apărută este recunoscută de subiect ca excesivă, inadecvată şi produce o afectare semnificativă a vieţii. Pentru a fi diagnosticat cu fobie specifică, un individ, trebuie să îndeplinească conform I.C.D.-10 următoarele criterii: a) simptomele psihologice sau vegetative trebuie să fie manifeste primare ale anxietăţii şi nu secundare altor simptome ca idei delirante ori gânduri obsesive; b) anxietatea trebuie să fie limitată la prezenţa situaţiilor sau obiectelor particulare; c) situaţiile fobice sunt evitate ori de câte ori este posibil.

28

Factorii implicaţi în apariţia acestei tulburări sunt: • • Factori comportamentali: imitarea reacţiei unui părinte, avertizarea de către o altă persoană asupra pericolului reprezentat de anumite obiecte sau situaţii; Factori psihanalitici: Freud a conceput fobia ca rezultatul conflictelor centrate pe complexele oedipiene. Odată cu maturizarea sexuală apare o anxietate numită frica de castrare; când aceasta nu mai poate fi reprimată apar defense auxiliare, care la pacienţii fobici sunt reprezentate de substituţie. Astfel, conflictul sexual este transferat de la persoana iniţială la un obiect neimportant care este investit cu puterea de a declansa multe afecte, inclusive anxietate; • Factori genetici: fobiile specifice au tendinţa de agregare familială, mai ales cele faţă de sânge, injecţii, injurii / lovituri fizice. Această tulburare poate fi ameliorată sau chiar vindecată cu ajutorul psihoterapiilor, fiind necesare şi medicamente ca anxioliticele (care reduc panica şi anxietatea), antidepresivele (care sunt utile pentru controlul reacţiilor de panică) şi benzodiazepine. Cel mai eficace tratament este terapia comportamentală prin care pacientul descrie obiectul sau situaţia ce îi provoacă fobie. Apoi i se aplică următoarele tehnici: desensibilizarea sistematică şi/sau imersia. Prima este o formă de terapie cu expunere progresivă, în care pacientul învaţă mai întâi relaxarea şi controlul reacţiilor fizice; apoi el îşi imaginează obiectul de care îi este frică şi cu timpul se obişnuieşte cu prezenţa acestuia în preajma sa. În ultimii ani s-a dezvoltat terapia realitate-virtuală prin care pacientul ia contact cu obiectul anxiogen în casca de realitate virtuală. Cu ajutorul imersiei pacientul este expus “in vivo” direct şi imediat celui mai puternic stimul declanşator al fobiei. Rămâne în această stare până când anxietatea i se reduce la nivelul anterior. Se poate folosi şi terapia cognitivă care, prin tehnicile ei, schimbă gândurile distorsionate care duc la anxietate cu gânduri mai realiste.

29

Fobia socială este denumită de americani “tulburare anxioasă socialǎ” şi este caracterizată prin frica excesivă de a fi umilit sau de a se simţi jenat în diverse situaţii sociale cum ar fi: vorbitul în public, urinatul în toaletele publice, mersul la o întâlnire, mâncatul în locuri publice. În cazul în care această fobie se extinde la toate situaţiile sociale, ea devine generalizată cu un grad extrem de disfuncţionalitate şi este foarte dificil de diferenţiat de tulburarea anxioasă generalizată. Conform I.C.D.-10 diagnosticul de fobie socială este dat celor care prezintă următoarele: - frică marcată sau evitare marcată de a fi în centrul atenţiei sau de a se comporta într-un mod jenant sau umilitor în siuaţii sociale; - cel puţin două simptome de anxietate şi un simptom dintre: roşeaţă, tremurături, frica de a vomita, senzaţii de micţiune/defecaţie imperioasă în situaţiile de care îi este teamă; - există un disconfort semnificativ cauzat de simptome sau de comportamentul de evitare pe care individul le recunoaşte ca fiind iraţionale şi exagerate; - simptomele sunt restrânse sau predominante în situaţiile fobice sau în aşteptarea lor; - simptomele nu sunt secundare unei alte boli psihice şi sunt adecvate culturii în care trăieşte individul. Fobia socială se complică prin apariţia tulburării depresive, altor tulburări anxioase, abuzului şi dependenţei de alcool şi/sau droguri. Factorii implicaţi în apariţia fobiei sociale sunt: • • • • • factori genetici; experienţele învăţate; inhibiţia comportamentală; rolul părinţilor, a relaţiilor parentale şi a relaţiilor dintre fraţi; factori biologici. Tulburarea fobică socială duce la un comportament dezadaptativ al individului, deoarece evitarea situaţiilor sociale neplăcute devine o rutină zilnică în timp, iar funcţionarea normală a subiectului pe plan social, profesional, familial este periclitată.

30

Tratamentul fobiei sociale implică intervenţii psihoterapeutice, în cazurile grave fiind asociate cu medicaţia. De cele mai multe ori pacienţii cu fobie socială îşi subestimează capacităţile de a înfrunta o situaţie şi supraestimează severitatea reacţiilor celorlalţi. Unii fobici sociali tind să interpreteze negativ consecinţele situaţiilor fobogene chiar dacă acestea se pot interpreta pozitiv. În situaţiile temute, aceştia, tind să fie egocentrici ceea ce duce la amplificarea anxietăţii şi la credinţa că propriile percepţii reflectă ceea ce cred alţii despre acţiunile lor. În terapia cognitiv-comportamentală exerciţiile de observare a reacţiilor celorlalţi pot ajuta la reorientarea atenţiei mai mult către mediul înconjurător şi mai puţin către sine, încurajând astfel o evaluare mai obiectivă a situaţiilor. Agorafobia este teama de a trece sau de a traversa anumite străzi sau pieţe publice (Westphal) sau teama de a ieşi în locurile publice cum ar fi străzi, magazine, mijloace de transport (Marks). Conform D.S.M.-IV, agorafobia reprezintă anxietatea resimţită de subiect atunci când se află în locuri sau situaţii din care ar fi dificil sau jenant să iasă sau în care nu dispune de un ajutor din exterior în cazul producerii unui atac de panică situaţional sau neaşteptat. Subiectul agorafobic evită străzile circulate, teatrele, bisericile, uneori refuzând să îşi părăsească casa (domiciliul). Majoritatea agorafobiilor survin în urma unuia sau mai multor atacuri de panică care aparent sunt spontane, în situaţii fără pericole, astfel încât nu li se cunoaşte factorul declanşator. De aceea, pacienţii se tem de un nou atac de panică în mod anticipativ (anxietate anticipatorie) şi evită locurile sau situaţiile anxiogene (unde ei ştiu că a avut loc un atac de panică). Agorafobia se poate grefa pe o personalitate anxiofobică, pasivă şi dependentă, sau poate apărea reacţional, factorii declanşatori putând fi decelaţi. Subiecţii cu agorafobie dezvoltă adesea şi depresie, oboseală, tensiune, obsesii, iar evoluţia acestei boli este mai severă atunci când este asociatǎ cu abuzul de alcool sau/şi droguri. Tratamentul medicamentos pentru vindecarea agorafobiei constă în benzodiazepine asociate cu antidepresive, iar în ce priveşte psihoterapia, cea cu cele mai rapide şi eficiente rezultate este cea cognitiv-comportamentală.

31

Tulburarea obsesiv-compulsivă se caracterizează prin prezenţa unor simptome obsesive şi compulsive, precum şi a unor grade diferite de anxietate, depresie sau depersonalizare. Obsesiile sunt idei, gânduri, impulsuri sau reprezentări şi persistente intruzive. Subiectul recunoaşte că acestea sunt un produs al propriei minţi, că nu-i sunt impuse din exterior, încearcă să le înlăture, dar nu poate şi devine anxios. Compulsiile sunt comportamente repetitive care se suprapun unui scop şi care au un caracter stereotip din acest motiv fiind numite şi ritualuri compulsive. Scopul acestor ritualuri este de a neutraliza, de a suprima obsesiile şi de a preveni sau reduce anxietatea. Subiectul obsesiv-compulsiv încearcă să scape de obsesiile sale prin aceste rtualuri, reprezentând o formă de apărare strategică conştientă, dar insuficientă şi rezultată de fapt dintr-o gândire deficitară. Principalele teme obsesive sunt: contaminarea, îndoiala obsesivă, ordinea şi simetria, imagini cu conţinut agresiv, terifiant, imagini cu temă sexuală şi obsesii pe teme religioase, morale. Aceste teme se pot modifica în timp uneori obsesiile vechi fiind complet înlocuite de unele noi, alteori adăugând noi obsesii la cele deja existente. Cele mai frecvente ritualuri compulsive sunt cele de igienă, de numărare, de verificare şi reverificare exagerată, de colectare a unor lucruri inutile, de solicitare de asigurări, de ordonare a obiectelor, perfecţionismul, de repetare şi de evitare compulsivă. Superstiţiile şi comportamentele de verificare repetitive sunt întâlnite frecvent în viaţa de zi cu zi, ele putând fi considerate patologice doar dacă afectează funcţionarea individului în societate. Anxietatea este o componentă importantă a tulburării obsesiv-compulsive; unele ritualuri sunt urmate de o reducere a anxietăţii, în timp ce altele duc la o creştere a acestora. Tulburarea obsesiv-compulsivă se poate asocia cu tulburarea depresivă majoră, cu fobiile, cu tulburarea de somn, cu tulburări ale comportamentului alimentar şi cu consumul de droguri. Pentru tratarea acestei tulburări există: tratament medical (antidepresive, anxiolitice, benzodiazepine) şi psihoterapii (familială, cognitiv-comportamentală, desensibilizarea sistematică, prevenirea răspunsului).

32

Reacţia acutǎ la stress este o stare acutǎ de anxietate pe care individul o trǎieşte în confruntarea cu un eveniment stresant, copleşitor, care depǎşeşte capacitatea sa de adaptare. Astfel, ea survine în urma unui eveniment traumatic unde rǎspunsul persoanei a implicat fricǎ intensǎ, neajutorare sau oroare. Persoana care suferǎ de tulburare acutǎ la stress prezintǎ de regulǎ urmǎtoarele simptome: - o senzaţie subiectivǎ de amorţealǎ, detaşare sau absenţa responsivitǎţii emoţionale; - diminuarea conştientizǎrii mediului înconjurǎtor; - derealizare, depersonalizare; - amnezie disociativǎ; - evenimentul traumatic este retrǎit persistent; - evitarea persistentǎ a stimulilor care produc rememorǎri ale traumei; - alterarea funcţionǎrii sociale, ocupaţionale sau în alte domenii importante de activitate. Tulburarea persistǎ minim douǎ zile şi maximum patru sǎptǎmâni şi apare în intervalul de patru sǎptǎmâni de la producerea evenimentului traumatic. Dacǎ simptomele se prelungesc peste o lunǎ, aceasta se transformǎ în tulburare de stress posttraumatic. Tulburarea de stress posttraumatic este o suferinţǎ care se instaleazǎ de obicei insidios, în aparenta sǎnǎtate a individului, fiind însoţitǎ de modificǎri biologice (Ornstein, 2000), intens studiate în ultimii ani la veteranii diferitelor conflicte militare şi la victimele actelor de violenţǎ interpersonalǎ. Cei care suferǎ de aceastǎ tulburare prezintǎ halucinaţii (flash-back-uri care dau senzaţia pacientului cǎ retrǎieşte trauma), hiperreactivitate în sistemul vegetativ, comportament de evitare a oricǎrei situaţii care ar putea readuce trauma în memorie, iritabilitate crescutǎ, dificultatea inducerii somnului, izbucniri de furie, dificultǎţi de concentrare, hipervigilitate. Evoluţia tulburǎrii de stress posttraumatic poate fi acutǎ, cronicǎ, tardivǎ, intermitentǎ sau rezidualǎ. Pentru o parte din pacienţie cel mai eficient tratament este timpul. Cei care nu reuşesc sǎ treacǎ peste evenimentul posttraumatic au nevoie de un tratament psihoterapeutic, preferabil cognitiv-comportamental, dublat de farmacoterapie.

33

2.3. Anxietatea generalizatǎ
“Tulbuararea anxioasǎ generalizatǎ reprezintǎ senzaţia de anxietate excesivǎ, de teamǎ nejustificatǎ, ca de expectaţie a unor evenimente neplǎcute resimţitǎ aproape permanent, pe o perioadǎ de cel puţin şase luni” (R. şi V. Chiriţǎ, 2002, p. 37). Anxietatea generalizatǎ cuprinde mai multe manifestǎri psihice, vegetative şi psihomotorii. Dispoziţia anxioasǎ este perceputǎ ca o ameninţare, ca un pericol iminent nedefinit de care pacientul nu poate scǎpa. Ea este acompaniatǎ de senzaţia de neajutorare, de supǎrare fǎrǎ motiv şi fǎrǎ obiect, de iritabilitate. Aceastǎ trǎire neplǎcutǎ, penibilǎ este însoţitǎ de o alertǎ accentuatǎ şi de supraatenţie involuntarǎ. Funcţiile mentale cognitive sunt interferate, se vorbeşte de o deformare perceptualǎ în anxietate, cu tendinţa inconştientǎ de a selecta informaţiile referitoare la pericole sau la problematica personalǎ, ceea ce îi face pe bolnavi sǎ greşeascǎ adesea sarcinile date. Supravigilitatea şi nivelul crescut de alertǎ tind sǎ scadǎ capacitatea atenţiei, având drept consecinţǎ distractibiliatatea, nerǎbdarea, dificultǎţile de concentrare şi tulburǎri de evocare, lipsa de interes şi pierderea atracţiei pentru distracţiile favorite. Starea de anxietate este exprimatǎ printr-o mimicǎ oarecum caracteristicǎ, o stare de tensiune resimţitǎ fizic, incapacitate de relaxare, instabilitate, uşoare mişcǎri de nervozitate a mâinilor, mişcǎri stereotipe ale feţei. La anxietatea fizicǎ se adaugǎ de cele mai multe ori componente somatice, ca urmare a activǎrii vegetative cum ar fi: tahicardie, variaţii ale tensiunii arteriale, palpitaţii, senzaţie de uscǎciune a gurii, transpiraţii. Alte tulburǎri privesc aparatul digestiv: inapetenţǎ, pierderea plǎcerii de a mânca, greţuri, dureri epigastrice, constipaţie sau aparatul genital: micţiuni frecvente, amenoree, frigiditate, impotenţǎ, ejaculare precoce. Creşterea tensiunii musculare şi hiperexcitabilitatea se manifestǎ prin tremurǎturi, trepidaţie internǎ, zvâcnituri, contracturǎ şi dureri musculare, fatigabilitate, incapacitate de a se relaxa, parestezii. Tensiunea muscularǎ exageratǎ poate fi resimţitǎ dureros în regiunea cervicalǎ fiind apreciatǎ drept “cefalee”. Un alt tip de cefalee psihogenǎ anxioasǎ este însoţitǎ de zvâcnituri, paloare, înroşirea feţei, transpiraţii, ameţeli. Componentele somatice ale stǎrilor anxioase pot fi percepute în mod

34

predominant, lǎsând impresia unei suferinţe fizice. Fixarea asupra acestora şi ignorarea stǎrii afective de fond sunt mai caracteristice persoanelor cu nivel cultural scǎzut. Anxietatea generalizatǎ se poate însoţi de un grad de emotivitate, de tulburǎri de somn, fiind caracteristice insomnia de adormire, somnul neodihnitor şi visele terfiante. Denumitǎ şi anxietate liberǎ, flotantǎ ea are variaţii de intensitate cu exacerbǎri vesperale. Ca frecvenţǎ simptomele se ordoneazǎ astfel: dispoziţie anxioasǎ, tulburǎri de somn, palpitaţii, transpiraţii, slǎbiciunea membrelor şi încordarea în piept. Anxietatea reprezintǎ una dintre cele mai întâlnite emoţii umane, iar anxietatea patologicǎ este una dintre cele mai frecvente boli. Se considerǎ cǎ aproximativ 25% din populaţia generalǎ a întrunit, cel puţin o datǎ în viaţǎ, criteriile pentru una dintre tulburǎrile anxioase. Aceastǎ afecţiune este mai des întâlnitǎ la femei decât la bǎrbaţi, statutul socio-economic scǎzut reprezentând un factor de risc pentru apariţia anxietǎţii. Prognosticul tulburǎrii anxioase generalizate depinde de nivelul funcţionǎrii sociale anterioare, de suportul social şi de complianţa la tratament. Anxietatea generalizatǎ se complicǎ adesea cu abuzul şi dependenţa de droguri şi cu alte tulburǎri anxioase. Majoritatea tulburǎrilor anxioase generalizate au ca factor declanşator situaţii psihotraumatizante care au ca trǎsǎturǎ comunǎ ameninţarea şi insecuritatea. Dacǎ unele sunt manifeste, clare şi uşor de recunoscut, altele sunt mai opace şi rezultǎ din tensiunea exageratǎ a relaţiilor familiale încordate. În asemenea cazuri declanşarea stǎrii anxioase se poate produce sub presiunea proceselor de maturizare, de desprindere la copii, adolescenţi sau tineri sau a accentuǎrii nevoilor de autoîmplinire, de independenţǎ sau de gǎsire a unor modalitǎţi proprii de expresie emoţionalǎ în cadrul cuplului sau al altor relaţii interpersonale. Înţelegerea situaţiilor devine posibilǎ abia când se cunosc aspiraţiile, tendinţele şi în raport cu ele, neîmplinirile şi frustrǎrile resimţite. Anxioşii sunt persoane introvertite, puţin stabile emoţional, mai puţin independente, la care se observǎ o stimǎ de sine scǎzutǎ, predispoziţie cǎtre culpabilitate, mai puţinǎ curiozitate şi interes scǎzut pentru cǎutarea senzaţiilor plǎcute. De asemenea Eul lor real este în discordanţǎ cu Eul ideal, ceea ce denotǎ un nivel scǎzut de autoacceptare (Boud şi Lader). Pentru Mayer-Gross pe prim plan trece nesiguranţa de sine, îndoiala faţǎ de capacitǎţile de asimilare, o privire pesimistǎ cu anticiparea unor greşeli, eşecuri,

35

autoblamare pentru insuficienţe presupuse sau reale. Dupǎ H. Ey bolnavii au o anumitǎ nesiguranţǎ de sine cu cereri neîncetate de ajutor şi nevoie crescutǎ de dependenţǎ. Hoen-Saric şi McLeod (1985) diferenţiazǎ printre cei cu tulburǎri anxioase persoane care se simt la discreţia soartei, prezintǎ depresie, dificultate în luarea deciziilor, obosealǎ, pasivitate, o mai slabǎ adaptare socialǎ şi adesea resimt disconfort la nivel somatic. Roth (1959) observǎ cǎ în fizic, ca şi alurǎ, ei par mai tineri, unii au o personalitate strǎlucitoare, tinereascǎ şi plinǎ de vitalitate, ceea ce le creeazǎ greutǎţi celor din jur de a le accepta plângerile. Datoritǎ nevoilor crescute de suport, fricii de schimbare şi anxietǎţii de separaţie sunt foarte statornici în cǎsǎtorie chiar dacǎ dificultǎţile în sexualitate sunt frecvente. Multe din trǎsǎturile de personalitate de mai sus ar putea fi rezultatul unor structurǎri caracteriale distorsionate şi de personalitate produse de experienţele negative din copilǎrie. Wilkinson şi Latif (1974) au descris trei tipuri de personalitate predispusǎ la anxietate: - personalitate dependentǎ imaturǎ, care se sprijinǎ prea mult pe suportul parental chiar şi la vârsta maturitǎţii, chiar dupǎ cǎsǎtorie. Pierderea sprijinului pǎrintesc poate declanşa stǎri de anxietate şi panicǎ. Ea este rezultatul fie al supraprotecţiei sufocante, fie al educaţiei despotice cu un tatǎ extrem de rigid. În majoritatea cazurilor dependenţa este centratǎ asupra mamei, iar ei se simt slabi şi insecurizaţi în interior când se confruntǎ cu situaţii noi şi responsabilitǎţi; - bǎrbaţii a cǎror stimǎ de sine este bazatǎ pe înfǎţişarea fizicǎ şi pe succesul social, lǎudaţi exagerat de familie. O boalǎ serioasǎ sau amaneniţarea bunǎstǎrii poate duce la stǎri de anxietate; - copiii crescuţi într-o atmosferǎ anxioasǎ, cu pǎrinţi bolnavi cronic, înspǎimântaţi, grijulii pot sǎ prezinte cu uşurinţǎ manifestǎri anxioase. Având în vedere cǎ simptomele somatice pot trece pe primul plan, numeroşi anxioşi se adreseazǎ întâi medicului generalist sau de altǎ specialitate. Prezenţa unor semne psihice, psihomotorii sau de activitate autonomǎ orienteazǎ diagnosticul, deşi rareori un bolnav are toate simptomele odatǎ. În identificarea lor este utilǎ aplicarea

36

Scalelor de Anxietate (Taylor, Hamilton) care permit şi o evaluare cantitativǎ. Pentru a realiza încadrarea nosologicǎ trebuie luate în considerare şi circumstanţele de apariţie, factorii precipitanţi, starea somaticǎ, vârsta, durata, simptomele asociate. În orice stare de anxietate o importanţǎ deosebitǎ o are examinarea amplǎ pe plan somato-neurologic, paraclinicǎ, aceasta pentru a elimina unele boli de substrat. Ea constituie baza atitudinii terapeutice. Este necesar sǎ se facǎ diferenţierea dintre anxietatea psihogenǎ şi cea din alte afecţiuni psihopatologice, cum ar fi psihozele, psihopatiile, stǎrile toxicomanice şi stǎrile demenţiale. Conform ICD-10 diagnosticul de tulburare de anxietate generalizatǎ se pune în condiţiile ce urmeazǎ. Suferindul trebuie sǎ aibǎ simptomele primare ale anxietǎţii mai multe zile, cel puţin câteva sǎptǎmâni în şir. Aceste simptome trebuie sǎ cuprindǎ urmǎtoarele elemente: aprehensiune (temeri despre viitoare nenorociri, dificultǎţi de concentrare); tensiune motorie (frǎmântare permanentǎ, cefalee tip tensiune, tremurǎturi, incapacitate de relaxare); hiperactivitate vegetativǎ (ameţeli, transpiraţii, tahicardie, gurǎ uscatǎ). Apariţia pentru câteva zile a altor simptome în special a depresiei nu exclude tulburarea de tip anxietate generalizatǎ ca diagnostic principal. Evaluarea anxietǎţii Scala Hamilton de anxietate a fost conceputǎ pentru a evalua simptomele anxietǎţii atât somatice, cât şi cognitive. Ea acoperǎ o gamǎ limitatǎ de simptome cerute de diagnosticul de tulburare anxioasǎ generalizatǎ din D.S.M.-IV şi nu include anxietatea episodicǎ din tulburarea de panicǎ. Existǎ 14 itemi, fiecare dintre ei evaluaţi de la 0-4 în funcţie de severitate, cu un scor total ce variazǎ de la 0-56. Un scor de 14 a fost sugerat ca fiind pragul pentru o anxietate clinic semnificativǎ, iar scorul de 5 şi mai puţin sunt tipice pentru indivizii dintr-o anumitǎ comunitate. Aceastǎ scalǎ a fost adeseori folositǎ pentru monitorizarea rǎspunsului la tratament. Itemii acestei scale sunt: 1) stare anxioasǎ (îngrijorare, aşteptarea a tot ceea ce poate fi mai rǎu, teama de ceea ce urmeazǎ, irascibilitate); 2) tensiune (senzaţia de tensiune, oboseşte uşor, reacţie de tresǎrire, îi dau lacrimile uşor, senzaţie de nelinişte, incapacitate de a se relaxa); 3) teamǎ (de întuneric, de persoane necunoscute, de singurǎtate, de animale, de trafic sau de aglomeraţie);

37

4) insomnie (adoarme cu dificultate, somn intermitent, somn neodihnitor şi obosealǎ la trezire, coşmaruri, spaime nocturne); 5) intelectual (dificultǎţi de concentrare, memorie slabǎ); 6) stare depresivǎ (pierderea interesului, lipsa plǎcerii în exercitarea hobby-urilor, depresie, oscilaţii dispoziţionale nocturne); 7) somatic – muscular (dureri, spasme, blocaje, scrâşnete din dinţi, voce tremuratǎ, tonus muscular crescut); 8) somatic – senzorial (tinnitus, vedere înceţoşatǎ, senzaţii de cald şi de frig, senzaţie de slǎbiciune, înţepǎturi); 9) simptome cardiovasculare (tahicardie, palpitaţii, dureri în piept, senzaţii de leşin); 10) simptome respiratorii (apǎsare sau greutate în piept, senzaţii de sufocare, oftat); 11) simptome gastrointestinale (dificultǎţi la înghiţire, dureri abdominale, senzaţii de arsurǎ, balonare, greaţǎ, vomǎ, tulburǎri intestinale, pierdere în greutate, constipaţie); 12) simptome urogenitale (frecvenţa şi urgenţa micţiunii, amenoree, apariţia frigiditǎţii, ejaculare precoce, pierderea libidoului, impotenţǎ); 13) simptome autonome (uscǎciunea gurii, congestionare, paloare, tendinţa de a transpira, vertij, migrene datorate tensiunii); 14) comportamentul la interviu (neastâmpǎr, agitaţie, încruntare, expresie încordatǎ sau respiraţie precipitatǎ, paloare facialǎ, înghiţire în sec, spasme ale tendoanelor, pupile dilatate). Punctajul este de la 0-4: 0- absent, 1- slab (se manifestǎ neregulat şi pentru perioade scurte), 2- moderat (se manifestǎ relativ constant şi dureazǎ mai mult), 3- sever (se manifestǎ continuu şi dominǎ viaţa subiectului), 4- foarte sever (se manifestǎ ca un handicap). Tratamente Tratamentul pentru anxietatea generalizatǎ poate fi medicamentos, terapeutic, dar şi combinat în funcţie de severitatea tulburǎrii. Tratamentul medicamentos constǎ in prescrierea: • anxioliticelor care reprezintǎ o clasǎ de substanţe ce se distinge prin diminuarea anxietǎţii, reducerea stǎrii de tensiune psihicǎ, acţiune asupra stǎrilor de agitaţie

38

psihomotorie, ameliorarea tulburǎrilor de comportament, echilibrarea reacţiilor emoţionale; • tranchilizantelor al cǎror principal efect terapeutic este reducere anxietǎţii, motiv pentru care mai sunt denumite şi medicamente anxiolitice. Principalele tranchilizante sunt: meprobamat, atarax, napotoh, serax, rudotel, rivotril; • beta-blocantelor care au ca principal efect diminuarea anxietǎţii însoţite de tulburǎri somatice şi care sunt indicate de psihiatru în: stǎri de anxietate cu sau fǎrǎ simptome somatice, depresie endogenǎ, alcoolism, dependenţǎ de drog şi sevraj, tratamentul unor forme rezistente de schizofrenie. Principalul reprezentant al acestei clase este propanololul. Medicamentele sunt tratamentul de elecţie, uneori se folosesc singure, alteori în asociere cu terapia cognitiv-comportamentalǎ sau alte tehnici de psihoterapii. Anxietatea se trateazǎ în general cu o terapie combinatǎ, uşor accesibilǎ. Pentru a realiza un tratament complex şi eficient este utilǎ combinarea tehnicilor de relaxare cu informarea pacientului asupra originii simptomelor şi învǎţarea tehnicilor de controlare a anxietǎţii provocate de gândurile parazite.

2.4. Concluzii
Anxietatea reprezintǎ o problematicǎ interesantǎ atât pentru oamenii de ştiinţǎ, pentru specialişti, cât şi pentru indivizii comuni, aceasta deoarece stǎrile anxioase sunt resimţite de fiecare om pe parcursul vieţii sale, având o intensitate mai micǎ sau mai mare, putându-se ajunge la patologic în momentul în care aceasta afecteazǎ funcţionarea individului pe toate planurile. Anxietatea poate fi o tulburare de sine stǎtǎtoare, dar, în acelaşi timp, se poate manifesta şi în cadrul tulburǎrilor fobice, obsesiv-compulsive, tulburǎrilor acute de stress, dar şi în cele de stress posttraumatic. Anxietatea are o istorie destul de controversatǎ, deoarece existǎ mai multe teorii care contribuie la stabilirea etiopatogeniei, la definirea cât mai exactǎ, la realizarea

39

clasificǎrii, diagnosticǎrii şi a tratamentului sǎu. Câteva dintre ele sunt teoriile biologice, teoria psihanaliticǎ, teoria existenţialǎ, teoria comportamentalǎ şi cea cognitivǎ. Teoriile biologice s-au dezvoltat în urma studiilor preclinice asupra modelelor de anxietate la animale şi în urma cercetǎrilor fundamentale neurochimice şi ale acţiunii medicaţiei psihotrope. Principalii factori implicaţi în etiopatogenia tulburǎrii anxioase sunt reprezentaţi de reactivitatea sistemului nervos central care precede manifestǎrile periferice, de intervenţia neurotransmiţǎtorilor (noradrenalina şi serotonina). În cadrul conceptului biologic despre anxietate existǎ douǎ tendinţe: modificǎrile biologice reflectǎ conflicte psihologice şi modificǎrile biologice preced şi determinǎ conflicte psihologice. Teoriile psihanalitice. Conform concepţiilor definitivate de S. Freud, anxietatea este un semnal pentru pericolul penetrǎrii în inconştient a dorinţelor infantile inacceptabile, reprimate, de naturǎ sexualǎ. Dacǎ mecanismele de apǎrare nu reuşesc sǎ neutralizeze pericolul apare anxietate simptomaticǎ. Teoria psihanaliticǎ afirmǎ cǎ, prin percepţia anxietǎţii ca o tulburare, se pierde din vedere semnificaţia de semnal şi existǎ pericolul ignorǎrii cauzelor subiacente. Astfel, scopul intervenţiei psihanalitice, nu e în primul rând eliminarea anxietǎţii, ci creştere toleranţei la aceasta, pentru a putea percepe adecvat semnalul şi conflictul subiacent. Teoria existenţialǎ. Conceptul central al acestei teorii se referǎ la faptul cǎ o persoanǎ poate deveni conştientǎ la un moment dat de un sentiment de inutilitate al vieţii sale; acesta poate deveni atât de profund încât sǎ depǎşeascǎ ideea unei morţi inevitabile. Anxietatea reprezintǎ rǎspunsul persoanei la acest vid al existenţei. Teoria comportamentalǎ. Conform acestei teorii, anxietatea reprezintǎ un rǎspuns condiţionat la stimuli specifici de mediu sau un rǎspuns de imitare a reacţiilor anxioase ale pǎrinţilor (teoria învǎţǎrii sociale). Comportamentaliştii au încercat sǎ explice apariţia anxietǎţii prin mai multe modele: a) modelul condiţionǎrii clasice care implicǎ asocierea unui stimul nociv (necondiţionat), cu un stimul iniţial neutru (o situaţie socialǎ, un obiect). Dupǎ apariţia acestei condiţionǎri apare comportamentul de evitare a stimulului pentru a preveni apariţia anxietǎţii. Lipsa majorǎ a acestui model este cǎ la majoritatea pacienţilor nu se poate determina stimulul nociv;

40

b) “frica de fricǎ” reprezintǎ frica de apariţie a anxietǎţii şi condiţionarea interoceptivǎ. Cel mai temut lucru pentru individul cu tulburare anxioasǎ este apariţia anxietǎţii şi nu situaţia fobicǎ în sine. S-a sugerat cǎ apariţia anxietǎţii este rezultatul unui proces de condiţionare internǎ. Astfel, stimulii interni iniţial indiferenţi (ameţealǎ uşoarǎ) pot prin condiţionare sǎ devinǎ factorii declanşatori pentru anxietate. Ca rezultat, individul îşi va supraveghea atent reacţiile interne, în cǎutarea unor indicii ale apariţiei posibilei anxietǎţi. Modelul nu poate însǎ explica identitatea dintre stimulii condiţionaţi şi simptomele rǎspunsului condiţionat; c) interpretarea catastroficǎ: anxietatea este produsǎ de interpretarea greşitǎ a senzaţiilor corporale. Astfel palpitaţiile pot fi interpretate ca un infarct miocardic. Modelul nu justificǎ însǎ apariţia anxietǎţii la indivizii care nu au raportat anterior anxietǎţii nici un simptom fizic sau psihic; d) sensibilitatea la anxietate. Acest model postuleazǎ cǎ indivizii care prezintǎ o mare sensibilitate la anxietate sunt predispuşi la a interpreta eronat propriile senzaţii. Se pare cǎ sensibilitatea la anxietate reprezintǎ o trǎsǎturǎ ce reflectǎ credinţe eronate despre simptomele anxioase. Aceasta apare înaintea anxietǎţii şi predispune la anxietate. Teoriile cognitive au o mare importanţǎ, depǎşind teoria învǎţǎrii prin introducerea modelului de pattern cognitiv. Conform acestei teorii un pacient care suferǎ de o tulburare anxioasǎ are tendinţa de a supraestima gradul de pericol al unei anumite situaţii şi în acelaşi timp de a-şi subaprecia abilitatea şi capacitatea de a face faţǎ acelei ameninţǎri fizice sau psihice percepute de el. Dupǎ cum se observǎ, aceste teorii nu sunt contradictorii, ci sunt complementare şi fiecare dintre ele are ca obiectiv principal gǎsirea unei metode cât mai eficace de tratament. Particularitate principalǎ a tulburǎrii anxioase constǎ în teama şi îngrijorarea excesivǎ a pacientului, care se manifestǎ aproape tot timpul şi dureazǎ mai mult de şase luni. Subiectul afirmǎ cǎ nu-şi poate controla anxietatea şi prezintǎ cel puţin trei din urmǎtoarele simptome: senzaţia cǎ se aflǎ la capǎtul puterilor, nelinişte, fatigabilitate, senzaţia de vid mental, tulburǎri de somn, dificultǎţi de concentrare a atenţiei şi încordare

41

muscularǎ. Conţinutul temerilor şi îngrijorǎrilor nu este direcţionat precis ca în cazul fobiilor sau al tulburǎrilor obsesiv-compulsive. D.S.M.-IV postuleazǎ cǎ incidenţa acestei tulburǎri în cadrul populaţiei este de aproximativ 3%, iar 12% din pacienţii care se prezintǎ la clinicǎ pentru tulburǎri anxioase sunt afectaţi de aceastǎ boalǎ.

2.5. Corelaţia anxietate – toxicomanie
Specialiştii definesc anxietatea ca fiind o stare emoţionalǎ de tensiune nervoasǎ, de fricǎ puternicǎ, slab diferenţiatǎ şi adesea cronicǎ. Diferenţa dintre fricǎ şi anxietate este o chestiune de grad şi mai ales de cogniţie. Frica este mai de curând o stare al cǎrei obiect este bine cunoscut de subiect, adicǎ o stare care are un conţinut emoţional şi reprezentativ al obiectului sǎu. Vorbim despre anxietate în cazul în care obiectul e slab diferenţiat din punct de vedere cognitiv, dar şi în cazurile patologice, când fricile sunt repetitive, intense sau cronice. Dupǎ cum am relatat în subcapitolele anterioare, anxietatea poate fi o tulburare de sine stǎtǎtoare, dar şi o stare regǎsitǎ în cadrul altor tulburǎri, cum ar fi schizofrenia, tulburǎrile afective, paranoia, toxicomania. Dispoziţia anxioasǎ este perceputǎ ca o ameninţare, ca un pericol iminent nedefinit pe care pacientul le resimte în majoritatea timpului şi nu se poate debarasa de ele, aceastǎ stare de disconfort fiind însoţitǎ de supraatenţie involuntarǎ. De aceea pacienţii anxioşi prezintǎ o fatigabilitate crescutǎ. Aceste simptome sunt regǎsite la toxicomani, atât la consumatori, cât şi la cei aflaţi în cura de dezintoxicare. La consumatori factorii care determinǎ anxietatea sunt: • • • Gândul cǎ pot fi urmǎriţi de organele de poliţie în momentul în care achiziţioneazǎ marfa; Gândul cǎ relaţiile cu persoanele apropiate (familie, prieteni) vor fi periclitate, distruse în momentul în care aceştia aflǎ de consumul de droguri; La cei naivi, gândul cǎ se poate instala dependenţa (care de fapt deja este prezentǎ) şi cǎ pot recurge la acte infracţionale pentru a-şi putea procura doza necesarǎ;

42

• • •

Bolile care se pot transmite în urma injectǎrii cu acelaşi ac (HIV-SIDA, hepatita C); Gândul cǎ nu mai pot fi responsabili de actele lor; Transformǎrile la nivel somatic care duc la ideatie despre moarte. Dacǎ la consumatori anxietatea are un obiect mai bine precizat, la cei aflaţi în

cura de dezintoxicare, tulburarea anxioasǎ are un caracter difuz şi este prezentǎ sub forma unor simptome ale cǎror elemente esenţiale sunt: aprehensiune- temeri despre viitoare nenorociri, dificultǎţi de concentrare. Ei sunt adesea sceptici cu privire la toţi cei care vor sǎ le ofere ajutor, precum şi la faptul cǎ vor renunţa la consum pentru totdeauna. Au temeri legate de viitorul lor familial (fie cǎ nu îşi pot întemeia o familie, fie cǎ dacǎ nu şi-au distrus-o deja pe cea existentǎ, o vor face în viitorul apropiat), de cel profesional (cǎ nu-şi pot gǎsi un loc de muncǎ, cǎ vor fi concediaţi sau cǎ nu vor fi lǎsaţi sǎ-şi continue studiile), dar şi de cel social (se gândesc cǎ vor fi marginalizaţi). tensiune motoriefrǎmântare permanentǎ, cefalee tip tensiune, tremurǎturi, incapacitatea de relaxare. Toxicomanii aflaţi în cura de dezintoxicare prezintǎ o agitaţie crescutǎ (logoree, neputinţa de a sta întrun singur loc), în timpul sevrajului prezintǎ agresivitate, prurit. hiperactivitate vegetativǎ- ameţeli, transpiraţie, au gura uscatǎ, tahicardie. Toate aceste stǎri duc la un disconfort fizic şi psihic major, la disfuncţionalitatea pe plan socio-familial. Acestea sunt întâlnite atât în consumul de droguri şi implicit în sistarea lui, cât şi în tulburarea anxioasǎ. De aici se observǎ cǎ aceste douǎ tulburǎri se intercondiţioneazǎ, sunt interdependente; majoritatea heroinomanilor prezintǎ stǎri anxioase, însǎ nu se poate spune cǎ orice sau fiecare anxios va recurge la consumul de substanţe toxice, mai exact la heroinǎ, imediat dupǎ apariţia unuia sau mai multor atacuri de panicǎ. Astfel se poate deduce cǎ toxicomania determinǎ anxietatea, procesul invers fiind valabil doar pentru o dependenţǎ de anxiolitice.

43

3. Psihoterapia cognitiv-comportamentală

3.1. Definiţie şi caracterizare generalǎ
Terapia cognitiv-comportamentalǎ reprezintǎ un ansamblu de tehnici bazate pe teoriile învǎţǎrii şi pe descoperirile psihopatologiei cognitive. Ea este “o terapie de scurtǎ duratǎ, focalizatǎ pe rezolvarea problemelor, cu rezultate evidente, centrate pe ameliorarea sau vindecarea unor simptome neuropsihice sau psihosomatice” (Holdevici, I., 2005, p. 10). În acest domeniu existǎ mai multe orientǎri şi cadre teoretice care împǎrtǎşesc câteva afirmaţii esenţiale ce justificǎ gruparea lor sub aceeaşi denumire. În concepţia cognitv-comportamentaliştilor toate comportamentele, adaptative sau neadaptative sunt rezultatul unor scheme implicite care sunt mai mult sau mai puţin conştiente şi înglobeazǎ structuri cognitive şi sisteme de prelucrare a informaţiilor. Termenul de cogniţie se referǎ la idei, semnificaţii, credinţe, gânduri, inferenţe, expectaţii, afirmaţii, atribuiri, acestea mediind comportamentul şi manifestǎrile emoţionale în mod direct şi reprezentând obiectivul major al schimbǎrii terapeutice. Terapia cognitiv-comportamentalǎ a apǎrut în urma fuziunii dintre conceptele cognitiviştilor şi experimentele riguroase şi exerciţiile în plan comportamental. Terapia comportamentalǎ sau behavioristǎ a apǎrut la mijlocul secolului trecut datoritǎ contribuţiilor teoretice majore aduse de Skinner (1953), Wolpe (1958) şi Eysenck (1962) care au dezvoltat strategii terapeutice ce au valorificat rezultatele cercetǎtorilor (I. Pavlov, J. B. Watson, E. L. Thorndike, E. C. Tolman, C. L. Hull, J. Dollard, N. E. Miller) privind condiţionarea şi învǎţarea. Behavioriştii considerǎ cǎ, la naştere, fiinţa umanǎ este un fel de “tabula rasa”, iar “istoria” scrisǎ pe aceasta este determinatǎ îndeosebi de condiţiile de mediu, deci personalitatate este vǎzutǎ în primul rând ca funcţie a stimulilor 44

din mediul extern, a interacţiunilor şi rolurilor sociale. Fiinţele umane sunt vǎzute ca produse ale proceselor de condiţionare în care s-au angajat. Paradigma stimul-rǎspuns este structura fundamentalǎ a oricǎrui proces de învǎţare. Oamenii reacţioneazǎ într-o manierǎ predictibilǎ la un anumit stimul în funcţie de ceea ce au învǎţat în trecut. Astfel, comportamentele nevrotice (cuvinte, acţiuni, stǎri emoţionale neadaptative şi indezirabile) de care persoana doreşte sǎ scape sunt învǎţate. Rǎspunsurile comportamentale neadcevate au fost învǎţate, în primul rând, pentru cǎ întrecut i-au permis persoanei sǎ evite experienţe dureroase. Ele au devenit simptome de care pacientul încearcǎ sǎ se debareseze deoarece în prezent acestea au tendinţa de a-i invada aproape toatǎ existenţa. Eliminarea acestor rǎspunsuri comportamentale indezirabile devine obiectivul principal al psihoterapiei. Terapeuţii comportamentişti definesc psihoterapia ca proces de eliminare a simptomelor şi învǎţare a unor rǎspunsuri comportamentale mai adaptative. L. J. Reyna spune cǎ “psihoterapia poate fi consideratǎ ca un set de proceduri destinate sǎ elimine o varietate de rǎspunsuri cu efecte emoţionale negative, precum şi comportamente indezirabile şi nefolositoare şi sǎ creeze comportamente mai eficiente pentru controlul şi adaptarea la anumite sarcini cotidiene, persoane şi situaţii” (Reyna, 1964, p. 169).Terapia comportamentalǎ este un proces de reeducare-reînvǎţare: comportamentul adaptativ este întǎrit, în timp ce comportamentul neadaptativ este eliminat. Tot mai mulţi cercetǎtori în domeniul terapiei comportamentale au încercat sǎ depǎşeascǎ noţiunile “mecaniciste” deoarece considerau cǎ tratamentele comportamentale nu mai pot fi conceptualizate doar în termenii teoriei învǎţǎrii. Astfel, ei au adoptat un demers eclectic care a favorizat adǎugarea la tehnicile comportamentale existente a unor componente cognitive. Terapia cognitivǎ în opinia lui A. Beck este o sintezǎ a unor aspecte ale psihanalizei şi terapiei comportamentale. Influenţa psihanalizei se exprimǎ prin accentul pus pe identificarea temelor importante şi latente ale gândirii pacientului (scheme cognitive), precum şi prin evidenţierea interrelaţiilor subtile dintre gândire, sentiment şi comportament. Influenţa terapiei comportamentale se regǎ seşte în structurarea sistematicǎ a interviului terapeutic, în definirea scopurilor şi a proceselor care permit atingerea acestora, în operaţionalizarea tehnicilor terapeutice şi a evaluǎrilor. Într-o lucrare recentǎ, Beck rezumǎ terapia cognitivǎ astfel: “Terapia cognitivǎ se bazeazǎ pe o

45

teorie a personalitǎtii care afirmǎ cǎ felul în care cineva gândeşte determinǎ în mare mǎsurǎ felul în care simte şi se comportǎ. Terapia este un proces colaborativ, între terapeut şi pacient, de cercetare empiricǎ, testare a realitǎţii şi rezolvare de probleme. Interpretǎrile şi concluziile neadaptative ale pacientului sunt considerate ipoteze testabile. Pentru examinarea unor interpretǎri alternative şi generarea unor argumente contrare ce stimuleazǎ credinţe mai adaptative şi conduc la schimbare terapeuticǎ sunt utilizate experimente comportamentale şi proceduri verbale.” (Beck, Weishaar, 1995, apud I. Dafinoiu, 2005, p. 21). Obiectivul terapeutului cognitivist este de a-l ajuta pe subiect sǎ-şi corecteze ideile distorsionate şi sǎ-şi îmbunǎtǎţeascǎ maniera de procesare informaţionalǎ şi de gândire. Procesele terapiei sunt structurate şi limitate în timp, recunosc legǎturile dintre cogniţie şi afect, iar pentru a fi eficientǎ trebuie sǎ se strângǎ dovezi împotriva cogniţiilor disfuncţionale şi sǎ le înlocuiascǎ cu gânduri mai realiste şi mai adaptative. Integrând procesele cognitive interne în schema behavioristǎ clasicǎ stimulreacţie, terapia comportamentalǎ contemporanǎ gǎseşte din ce în ce mai multe elemente comune cu terapia cognitivǎ încât sintagma “terapie cognitiv-comportamentalǎ” este tot mai frecventǎ în vocabularul psihoterapeuţilor. Elementul cheie al acestei terapii este faptul cǎ oamenii nu sunt perturbaţi de împrejurǎri, ci de modul în care le interpreteazǎ (mai mult sau mai puţin corect). Astfel, dacǎ oamenii nutresc gânduri şi convingeri nerealiste cu privire la ei înşişi, ei vor dezvolta stǎri afective de tip autoperturbator. Terapeuţii cognitiv-comportamentalişti disting douǎ forme de gândire care reprezintǎ obiectul intervenţiei psihologice: • • gânduri şi imagini obişnuite (gânduri negative automate) care se declanşeazǎ spontan şi au un caracter involuntar, neconştientizat; convingeri şi supoziţii disfuncţionale (credinţe iraţionale) care stau la baza celor anterioare, având conţinut evaluativ, caracter nociv întrucât cei care le nutresc devin atât de perturbaţi când comit o greşealǎ, încât evitǎ sǎ acţioneze în anumite situaţii. Aceste convingeri se formeazǎ în ontogenezǎ, reflectǎ patternul educaţional, sunt foarte bine fixate şi au un grad mare de stabilitate. Ellis şi Bernard sunt de pǎrere cǎ ele conduc la gânduri perturbatoare de tipul “Sunt lipsit de valoare pentru cǎ...”; “Este îngrozitor sǎ...”; “Nu pot suporta asta pentru cǎ...”.

46

Princiipiile terapiei cognitiv-comportamentale sunt: a) stǎrile emoţionale şi comportamentul sunt determinate de modul nostru de a gândi; b) tulburǎrile emoţionale reprezintǎ o consecinţǎ a modului negativ şi nerealist de a gândi; c) tulburǎrile emoţionale pot fi ameliorate şi vindecate prin intermediul modificǎrii stilului nerealist de a gândi. Obiectivele generale ale terapiei cognitiv-comportamentale sunt: a) monitorizarea stǎrilor emoţionale disfuncţionale şi a evenimentelor activatoare; b) identificarea gândurilor şi convingerilor negative, dezadaptative; c) identificarea conexiunilor dintre gând, emoţie şi comportament, testarea gradului de veridicitate a convingerilor şi gândurilor prin adunare de dovezi pro şi contra şi substituirea modului negativ de a gândi cu unul mai realist. Relaţia terapeuticǎ dezvoltatǎ în cadrul psihoterapiei cognitiv-comportamentale este directivǎ, de ghidare deoarece terapeutul ajutǎ pacientul sǎ ia anumite decizii, nu hotǎrǎşte în locul lui, rolul sǎu implicând în egalǎ mǎsurǎ orientarea, ghidarea, colaborarea şi parteneriatul. Terapeutul dǎ explicaţii cu privire la dobândirea rǎspunsurilor şi a comportamentelor inadecvate, la menţinerea acestora, dar şi la tehnicile terapeutice care pot fi utilizate pentru schimbarea lor. Astfel clientul înţelege demersul terapeutic, se simte securizat cu privire la viitor şi este deculpabilizat. Explicaţiile terapeutului reiau într-un limaj coerent, comprehensibil experienţele comportamentale şi emoţionale trǎite pânǎ atunci ca iraţionale; permit numirea acestor experienţe, evidenţierea unor relaţii cauzale şi stimuleazǎ la pacient sentimentul controlului, favorizeazǎ intrarea în terapie şi creşte încrederea în terapeut. Se formeazǎ astfel o relaţie de parteneriat între pacient şi terapeut.

3.2. Demersul terapeutic în terapia cognitiv-comportamentalǎ
În demararea procesului terapeutic un rol deosebit de important îl are interviul de evaluare. În terapia cognitiv-comportamentalǎ interviul este semistructurat şi implicǎ 47

din partea terapeutului atitudini şi comportamente specifice abordǎrii clinice. Deseori pacientul prezintǎ o arie problematicǎ nediferenţiatǎ, terapeutul ajutând la clarificarea şi diferenţierea problemelor, reducând astfel dificultǎţile la proporţii abordabile, fapt ce are consecinţe importante asupra implicǎrii pacientului în procesul terapeutic, începând sǎ creadǎ cǎ schimbarea este posibilǎ. Evaluarea se centreazǎ pe ceea ce poate fi schimbat şi pe formarea unor aşteptǎri rezonabile în legǎturǎ cu terapia. În timpul evaluǎrii pacientul ajunge la o imagine diferitǎ despre problemele sale, unele modificǎri putând fi anticipate, în consecinţǎ acestea putând fi controlate. Un rol important al evaluǎrii îl constituie impunerea unei mǎsuri de urgenţǎ (comportament suicidal) atunci când este cazul. J. Kirk (1991) a propus urmǎtorul ghid de interviu de evaluare cognitivcomportamentalǎ care are ca puncte principale urmǎtoarele: • scurtǎ descriere a problemei. În momentul în care pacientul vine la terapeut, acesta îşi planificǎ din timp ceea ce are de gând sǎ spunǎ, de aceea este foarte important ca terapeutul sǎ-l asculte activ pentru a favoriza o bunǎ relaţie terapeuticǎ. Relatarea clientului informeazǎ despre cadrele de referinţǎ interne ce dau sens problemelor lui şi despre motivele care l-au determinat sǎ apeleze la terapie. Terapeutul rezumǎ şi reformuleazǎ ceea ce-i spune pacientul dovedindu-i cǎ a înţeles corect problema; în cazul în care pacientul are dificultǎţi în descrierea ei, i se pot adresa întrebǎri precise despre momentul apariţiei problemei, împrejurǎri, simptome, schimbǎri în viaţa lui de când a apǎrut problema, soluţii încercate pânǎ în prezent. Când sunt prezentate mai multe probleme, terapeutul şi pacientul vor colabora pentru a stabili asupra cǎreia se va centra iniţial intervenţia; • dezvoltarea problemei se realizeazǎ pe dimensiunile relevante pentru problema abordatǎ, urmǎrindu-se debutul problemei, evoluţia sa şi factorii predispozanţi. Debutul poate fi uşor determinat şi presupune trecerea în revistǎ a factorilor precipitanţi ce au cauzat apariţia problemei. În ceea ce priveşte evoluţia problemei trebuie evidenţiat motivul pentru care pacientul a solicitat ajutor. De asemenea trebuie sǎ se stabileascǎ o relaţie cronologicǎ între momentele principale ale

48

evoluţiei problemei şi principalele evenimente din viaţa individului. Factorii predispozanţi trebuie cǎutaţi în istoria familialǎ, în caracteristicile de personalitate, atitudinile unor persoane semnificative din jurul pacientului. • descrierea problemei sau analiza funcţionalǎ. Scopul acesteia este de a gǎsi motivul pentru care se menţine problema, locul acesteia în viaţa pacientului şi care este utilitatea problemei pentru pacient. Fiecare problemǎ poate fi descrisǎ în termenii ABC (Antecedents, Behaviors and Beliefs, Consequences). Dacǎ pacientul întâmpinǎ greutǎţi în descrierea detaliatǎ a problemei sale, terapeutul îl invitǎ sǎ descrie cel mai recent eveniment-problemǎ sau poate apela la tehnica imageriei mintale (pacientul închide ochii, îşi imagineazǎ scena trǎitǎ şi descrie evenimentul, inclusiv ce a simţit şi a gândit). Pentru fiecare problemǎ terapeutul trebuie sǎ ajungǎ la o imagine cât mai clarǎ privind: natura problemei (când, unde, cât de des şi cu cine se manifestǎ), cât de stresantǎ este, cât de brusc se instaleazǎ. • variabile de context şi modulatorii. Evaluarea variabilelor de context este necesarǎ pentru cǎ planul de tratament include deseori influenţarea contextelor în care apare problema. Uneori pacientul nu este conştient de aceste variabile, în acest caz terapeutul recomandându-i realizarea unui jurnal pe baza autoobservǎrii zilnice. În aceastǎ etapǎ terapeutul trebuie sǎ identifice situaţiile şi comportamentele identificaţi factorii ce pot declanşa cognitivi comportamentul-simptom. (gândurile Trebuie factorii

disfuncţionale),

externi

(situaţionali,

comportamentali), stǎrile afective care favorizeazǎ apariţia simptomelor, relaţiile interpersonale (comportamentul membrilor familiei pot avea un efect notabil asupra problemei), factorii fiziologici. • factori de menţinere. Interviul trebuie sǎ se centreze asupra consecinţelor imediate ale problemei comportamentale: orice comportament urmat de consecinţe neplǎcute are o mai micǎ probabilitate de a se repeta, în timp ce comportamentele urmate de

49

evenimente plǎcute au o mai mare probabilitate de a se manifesta în viitor. Aceste consecinţe care menţin problema trebuie identificate în domeniul situaţional, comportamental, cognitiv, afectiv, interpersonal şi fiziologic. • evitarea este un factor important de menţinere a problemei comportamentale, de aceea în majoritatea planurilor de tratament sunt incluse etape de depǎşire a evitǎrii, terapeutul solicitând o descriere detaliatǎ a ceea ce este evitat. În cazul unei probleme cronice pacientul poate sǎ nu mai conştientizeze evitarea iar terapeutul poate folosi întrebǎri ca: “Cum altfel ar fi viaţa dumneavoastrǎ dacǎ nu ar exista problema?”; • resurse de adaptare şi control, alte resurse. Fiecare persoanǎ îşi rezolvǎ problemele în felul sǎu apelând la resursele proprii sau ale persoanelor apropiate. Terapeutul trebuie sǎ identifice cum anume s-a descurcat pacientul în situaţii similare, care sunt resursele din mediul socioprofesional, familial şi personal ce pot favoriza schimbarea; • istoria medicalǎ şi psihiatricǎ anterioarǎ. Pentru stabilirea strategiei terapeutice este necesarǎ descrierea unor episoade similare, atitudinea pacientului cu privire la felul în care s-a adaptat la acestea, tratamentele urmate, gradul de complianţǎ la tratament şi efectele acestuia; • credinţe despre problemǎ şi tratament. Este important ca demersul pe care îl propune terapeutul sǎ fie congruent cu credinţele pacientului despre natura problemei lui. Pentru aceasta terapeutul trebuie sǎ afle cum a ajuns pacientul la el: credinţele celui care a orientat pacientul spre psihoterapie pot influenţa atitudinile, motivaţia şi credinţele acestuia; • angajarea în tratament. Terapiile cognitiv-comportamentale necesitǎ un nivel crescut de implicare din partea pacientului deoarece sarcinile privind automonitorizarea şi completarea unui jurnal zilnic, aplicarea sistematicǎ a unor tehnici ce nu pot fi duse la bun sfârşit necesitǎ o motivaţie deosebitǎ. Terapeutul trebuie sǎ exploreze dorinţa de

50

schimbare a pacientului, sǎ corecteze orice idee greşitǎ despre terapie care ar putea influenţa ulterior implicarea acestora în relaţia terapeuticǎ; • situaţia psiho-socialǎ a pacientului. Terapeutul fiind centrat pe situaţia prezentǎ, descurajeazǎ subtil pacienţii care încep sǎ vorbeascǎ prea mult despre trecutul lor, utilizeazǎ chestionare standardizate pentru obţinerea rapidǎ a unor date precise privind aspectele socio-demografice ale pacientului, informaţii referitoare la religie, sexualitate, sǎnǎtate, educaţie; • formularea preliminarǎ. Terapeutul trebuie sǎ furnizeze pacientului o formulare preliminarǎ a problemei sale care cuprinde: o scurtǎ descriere a problemei, o explicaţie privind evoluţia acesteia şi o prezentare a factorilor ce favorizeazǎ menţinerea acesteia, printr-un vocabular accesibil. Pacientul trebuie sǎ dea un feed-back privind corectitudinea formulǎrii. În afara interviului, terapia cognitiv-comportamentalǎ utilizeazǎ şi alte metode de evaluare: autoobservarea (completarea de chestionare şi rapoarte, scale de evaluare, obţinerea de informaţii de la persoanele apropiate pacientului), observarea directǎ a comportamentului în mediul clinic (jocuri de rol, teste comportamentale, înregistrǎri psiho-fiziologice), auto-monitorizarea (se referǎ la notarea frecvenţei, duratei şi intensitǎţii stǎrilor afective negative pe o scalǎ gradatǎ de la 0-100 sau de la 0-10). Evaluarea şi mǎsurarea modificǎrii în sfera comportamentalǎ, fiziologicǎ, cognitivǎ şi emoţionalǎ au o serie de avantaje cum ar fi: faciliteazǎ cunoaşterea precisǎ a frecvenţei şi intensitǎţii comportamentului, îi permite terapeutului sǎ realizeze modificǎri în ceea ce priveşte strategia terapeuticǎ. Evaluǎrile au un rol psihoterapeutic pentru cǎ oferǎ pacientului informaţii exacte cu privire la progresele obţinute. În funcţie de informaţiile obţinute în urma interviului de evaluare, terapeutul elaboreazǎ o strategie terapeuticǎ ce include diverse tehnici şi metode cognitivcomportamentale.

3.3. Tehnici şi metode cognitiv-comportamentale
51

Una din cele mai utilizate tehnici de cǎtre terapeuţii cognitiv-comportamentalişti este identificarea şi modificarea gândurilor negative şi a comportamentelor aferente. Burns prezintǎ zece forme de gândire distorsionatǎ: a) stiulul de gândire “tot sau nimic” reprezintǎ tendinţa persoanei de a aprecia lucrurile în culori extreme, iar dacǎ un lucru nu a fost realizat perfect, va fi considerat un eşec; b) suprageneralizarea – subiecţii care folosesc termeni ca “totdeauna”, “niciodatǎ” considerǎ cǎ un eveniment negativ singular reprezintǎ un model care se va repeta la nesfârşit; c) filtrarea mentalǎ cu concentrare asupra negativului – subiectul se concentreazǎ puternic asupra unui eveniment negativ, încât întreaga realitate devine deformatǎ; d) desconsiderarea pozitivului – persoana respinge toate experienţele pozitive, afirmând cǎ acestea nu conteazǎ; e) desprinderea de concluzii pripite - constǎ în interpretarea negativǎ a unor situaţii atunci când nu existǎ suficiente date care sǎ stea la baza formulǎrii concluziilor (subiectul conchide cǎ o persoanǎ îi este ostilǎ fǎrǎ sǎ verifice acest lucru sau prezice faptul cǎ situaţia va lua o întorsǎturǎ negativǎ); f) amplificarea – subiectul exagereazǎ problemele sau defectele sale, minimalizându-şi calitǎţile; g) judecata afectivǎ – subiectul presupune cǎ stǎrile sale afective negative reflectǎ realitatea (“mi-e fricǎ sǎ...”, “e periculos sǎ...”); h) imperativele categorice – subiectul gândeşte cǎ lucrurile trebuie sǎ corespundǎ neapǎrat dorinţelor sau expectaţiilor sale, ei folosesc des afirmaţia “trebuie neapǎrat” care genereazǎ culpabilitate şi frustrare; i) etichetarea – reprezintǎ o formǎ extremǎ a tipului de gândire “tot sau nimic”, o modalitate iraţionalǎ de a gândi pentru cǎ oamenii nu pot fi identificaţi în totalitate cu faptele lor; j) personalizarea şi blamarea – apare ori în situaţiile în care subiectul se simte responsabil pentru lucruri pe care nu le poate controla pe deplin, ori când îi blameazǎ pe ceilalţi pentru lucruri pe care aceştia nu le pot controla pe deplin.

52

Identificarea se realizeazǎ prin intermediul mai multor strategii, dintre care enumǎr: - discutarea unei experienţe emoţionale recente: pacientul trebuie sǎ-şi reaminteascǎ un eveniment sau o situaţie care a fost asociat cu un disconfort, sǎ-l descrie în detaliu, urmǎrindu-se prin aceasta exemplificarea legǎturii pe care o realizeazǎ pacientul între diverse senzaţii şi gânduri aferente; - utilizarea tehnicii imaginaţiei dirijate sau a jocului dramatic pentru a retrǎi o experienţǎ dramaticǎ; aceastǎ tehnicǎ se utilizeazǎ atunci când întrebǎrile directe ale terapeutului nu reuşesc sǎ-l determine pe pacient sǎ evoce gândurile negative ce se declanşeazǎ spontan; - utilizarea modificǎrilor de dispoziţie în cursul unei şedinţe de terapie. În cursul unei şedinţe de psihoterapie gândurile automate se pot declanşa datoritǎ fluctuaţiilor de dispoziţie ale pacientului, psihoterapeutul întrebându-l ce i-a trecut prin minte în acel moment; - determinarea semnificaţiei unui eveniment. Deoarece uneori declanşarea automatǎ a gândurilor negative nu se realizeazǎ, terapeutul trebuie sǎ caute prin intermediul unor întrebǎri specifice care este semnificaţia evenimentului respectiv pentru pacient. Modificarea gândurilor negative şi a comportamentelor aferente presupune urmǎtoarele etape: - raţionalizarea. Pacientului trebuie sǎ i se explice raţiunile tratamentului prin demonstrarea relaţiei dintre gândire, sentiment şi comportament; - furnizare unor informaţii cu privire la comportamentul dezadaptativ. Simptomele trebuie descrise în detaliu precizându-se evoluţia lor probabilǎ, cât şi prezentarea pacientului a faptului cǎ nu are o boalǎ psihicǎ severǎ doar pentru cǎ are simptomatologia respectivǎ; - distragerea este folositǎ pentru a avea un control direct şi imediat asupra simptomului, astfel pacientul concentrându-se asupra conţinutului unei conversaţii şi nu asupra stǎrii proprii; - programarea activitǎţilor. Se cere pacienţilor sǎ noteze, orǎ de orǎ, activitǎţile pe care le desfǎşoarǎ, evaluându-le dupǎ o scalǎ de la 0-100 sub aspectul unor stǎri afective cum ar fi anxietatea, oboseala, plǎcerea sau gradul de control asupra situaţiei. Indivizilor care sunt presaţi de timp le este recomandatǎ o planificare riguroasǎ a activitǎţilor pentru a nu

53

avea tentaţia sǎ facǎ mai multe lucruri deodatǎ, fapt ce le-ar spori tensiunea şi supraîncordarea. - verificarea veridicitǎţii gândurilor negative automate. Terapeutul colaborând cu pacientul în scopul de a gǎsi soluţii raţionale pentru a înlocui gândurile negative automate, îi adreseazǎ acestuia o serie de întrebǎri pentru a-l ajuta sǎ evalueze gândurile negative şi sǎ le înlocuiascǎ cu unele mai realiste. Aceste întrebǎri care au menirea sǎ verifice realitatea gândurilor disfuncţionale sunt puse în practicǎ de pacienţi şi între şedinţe, acest lucru fiind mai uşor de realizat prin notarea zilnicǎ a gândurilor negative producǎtoare de disfuncţii. - experimentarea în sfera comportamentului. Terapeutul îi cere pacientului sǎ verifice în viaţa realǎ dacǎ gândurile negative sunt adevǎrate. - înlǎturarea comportamentelor de evitare . Acest lucru este necesar deoarece modalitǎţile de evitare tind sǎ menţinǎ gândurile negative ale pacienţilor, iar terapeutul trebuie sǎ încurajeze pacientul sǎ intre în situaţii sau sǎ se angajeze în activitǎţile pe care au tendinţa sǎ le evite pentru a verifica dacǎ lucrurile de care se tem se vor produce într-adevǎr. Este important sǎ se modifice şi modelele de comportament pe acre pacienţii s-au obişnuit sǎ le punǎ în acţiune atunci când simptomele se declanşeazǎ. - învǎţarea unor noi modele de comportament şi a unor deprinderi de a face faţǎ situaţiilor. Terapeutul trebuie sǎ antreneze abilitǎţile pacientului pentru ca acesta sǎ poatǎ sǎ se integreze social. O altǎ tehnicǎ des utilizatǎ în terapia cognitiv-comportamentalǎ este relaxarea care reprezintǎ un modaliatate de decontracţie muscularǎ şi nervoasǎ, menitǎ sǎ ducǎ la o destindere fizicǎ şi psihicǎ a subiectului. Mulţi dintre pacienţii care solicitǎ ajutor psihoterapeutic prezintǎ o tensiune psihicǎ mǎritǎ a corpului. Aceastǎ tensiune se exprimǎ în diferite feluri: teamǎ şi încordare excesivǎ în situaţii sociale, acuze directe de tensiune muscularǎ, impotenţǎ şi frigiditate, dificultǎţi legate de somn, hipertensiune arterialǎ. Antrenarea pacienţilor în obţinerea stǎrilor de relaxare poate fi o cale importantǎ de a-i conduce spre o imagine nouǎ despre ei înşişi şi despre ceea ce-i înconjoarǎ. Descoperind cǎ-şi pot controla corpul, pacienţii pot începe sǎ-şi rezolve problemele personale mai complexe. Relaxarea este un exerciţiu foarte odihnitor, dar pentru ca ea sǎ aibǎ eficienţǎ terapeuticǎ este bine sǎ fie combinatǎ cu sugestii specifice care trebuie sǎ îndeplineascǎ

54

câteva condiţii: sǎ fie clare, sǎ se refere la o singurǎ problemǎ, sǎ nu aibǎ caracter ambiguu, sǎ nu cuprindǎ negaţii, sǎ fie însoţite de imagini, sǎ fie realiste şi sǎ aibǎ un caracter procesual. Cele mai cunoscute metode de relaxare sunt antrenamentul autogen al lui Schultz, cea a lui Jacobson, hipnoza. Antrenamentul autogen al lui Schultz are douǎ cicluri, unul inferior şi altul superior ce cuprind un ansamblu de exerciţii psihice şi fizice pentru realizarea unei decontracţii generale a organismului. Ciclul inferior nu are nici un efect secundar negativ, dupǎ învǎţarea lui se constatǎ la pacienţi o stare de calm, liniştire psihicǎ şi fizicǎ; contribuie la scǎderea anxietǎţii, la creşterea încrederii în sine, la ameliorarea unor tulburǎri psihosomatice, la creşterea capacitǎţii de concentrare a atenţiei, a capacitǎţilor mnezice şi cuprinde urmǎtoarele exerciţii: - exerciţii pentru sistemul muscular (trǎirea senzaţiei de greutate în membre); - exerciţii pentru sistemul vascular (trǎirea senzaţiei de cǎldurǎ în membre); - exerciţii pentru sistemul cardiac (calmarea bǎtǎilor inimii); - exerciţii pentru sistemul respirator (calmarea respiraţiei); - exerciţii pentru reglarea funcţionalitǎţii organelor abdominale, prin trǎirea senzaţiei de cǎldurǎ la nivelul plexului; - destindere generalǎ. Ciclul superior cuprinde exerciţii de concentrare, este mult mai dificil, cere din partea terapeutului cunoştinţe de psihiatrie, aplicat greşit poate activa o patologie latentǎ şi cuprinde exerciţii de tipul: concentrare pe obiecte concrete, pe imagini, pe idei abstracte, pe culori, trǎirea stǎrii afective dorite de pacient la un moment dat, sondarea inconştientului. Relaxarea muscularǎ progresivǎ a lui E. Jacobson conduce pacientul la obţinerea şi conştientizarea relaxǎrii prin contrast cu starea de tensiune muscularǎ. Contrastul tensiune-relaxare evidenţiazǎ pentru începǎtorii în învǎţarea relaxǎrii ce anume este starea de tensiune şi cum poate fi ea controlatǎ sistematic. Ea presupune ca pacientul sǎ închidǎ ochii, sǎ inspire de câteva ori profund, expirând de fiecare datǎ treptat, profund, pentru ca mai apoi sǎ-şi încordeze-relaxeze urmǎtoarele grupe musculare: mâna dominantǎ şi antebraţul, braţul dominant, cealaltǎ mânǎ şi antebraţ,

55

celǎlalt braţ, gambǎ şi picior dominante, cealaltǎ gambǎ şi celǎlalt picior, stomac, umeri şi partea superioarǎ a spatelui, ceafa şi partea din spate a capului, gât, gurǎ şi obraji, ochi şi pleoape, frunte, întregul corp. Contracţia muscularǎ trebuie sǎ dureze între cinci şi douǎsprezece secunde, iar decontracţia se efectueazǎ repede, în acelaşi timp cu o expiraţie lentǎ şi cu enunţarea în gând a unui cuvânt cheie ce evocǎ relaxarea (relaxare, calm, destindere). Şedinţa de relaxare se poate termina cu un exerciţiu de imagerie mintalǎ în care pacientul se lasǎ absorbit de imagini şi experienţe mintale plǎcute. Hipnoza este definitǎ de majoritatea specialiştilor ca o stare indusǎ, de regulǎ în mod artificial, asemǎnǎtoare cu somnul, dar diferǎ de acesta din punct de vedere fiziologic, stare ce se caracterizeazǎ prin sugestibilitate crescutǎ, ca rezultat al cǎreia pot fi induse subiectului modificǎri senzoriale, perceptive, mnezice şi motorii (Weitzenhoffen). Relaxarea reprezintǎ poarta de intrare cǎtre hipnozǎ, între ele fiind doar o diferenţǎ cantitativǎ. Gardele de pronfunzime ale hipnozei sunt: neperceptiv, stare hipnoidǎ (sinonimǎ cu relaxarea tip Schultz), transǎ uşoarǎ caracterizatǎ prin catalepsie, transǎ medie caracterizatǎ prin amnezie parţialǎ, modificǎri în sfera personalitǎţii şi distorsionǎri perceptive, eventual iluzii şi halucinaţii, transa profundǎ, de tip somnambulic (capacitatea subiectului de a deschide ochii fǎrǎ a ieşi din transǎ). Aplicaţiile hipnozei sunt apropiate de cele ale relaxǎrii, doar cǎ hipnoza fiind mult mai profundǎ dǎ naştere la rezultate mult mai rapide şi mai spectaculoase. Ea poate fi aplicatǎ în: domeniul anesteziei (pentru a realiza intervenţii chirurgicale), pregǎtirea pentru scǎderea anxietǎţii preoperatorii, durerile cronice (boli reumatice, cancer, SIDA), bolile psihosomatice (hipertensiune arterialǎ, tulburǎri de ritm cardiac, ulcer, gastritǎ), tulburǎrile sexuale psihogene, tulburǎrile nevrotice (anxietate generalǎ şi atacuri de panicǎ, tulburǎri fobice, în tulburǎrile depresive – în depresia majorǎ este obligatoriu asocierea cu tratament psihiatric) , tulburǎri somatoforme, în nevroze mixte, motorii sau în nevroza ticurilor, domeniul recuperǎrilor neurologice, tratamentul deprinderilor greşite (abuz de substanţe), dar şi în normalitate pentru optimizarea învǎţǎrii, stimularea creativitǎţii. În cadrul fobiilor o tehnicǎ des utilizatǎ este desensibilizarea sistematicǎ (Wolpe,1973) care se poate realiza atât în plan real (in vivo), cât şi în plan imaginar. Aceastǎ terapie implicǎ un contact repetat al pacientului cu stimulul fobogen pânǎ când

56

anxietatea începe sǎ se diminueze. Expunerea la stimulul anxiogen întrerupe cercul vicios ce menţine simptomele şi faciliteazǎ învǎţarea unor noi comportamente adaptative. Problema centralǎ care trebuie rezolvatǎ de terapeut este aceea de a-l convinge pe pacient sǎ intre în contact cu situaţiile care sunt neplǎcute şi generatoare de panicǎ pentru el. Pentru a se debarasa de fobiile lor, pacienţii trebuie sǎ se antreneze de mai multe ori prin intermediul expunerii gradate la situaţiile care îl sperie. Desensibilizarea sistematicǎ conţine trei paşi importanţi: 1) stǎpânirea unei tehnici de relaxare; 2) construcţia listelor ierarhice cu situaţiile anxiogene la care subiectul se expune fie în realitate, fie în plan imaginar. Aceastǎ listǎ trebuie sǎ reflecte întreaga gamǎ de situaţii evitate de pacient, începând cu cele care provoacǎ o anxietate uşoarǎ pânǎ la cele care induc o anxietate puternicǎ. Pentru a le ierarhiza el poate utiliza o scalǎ de la 0-100 sau de la 0-10 unde 0 înseamnǎ cǎ situaţia nu produce nici un fel de anxietate, iar 100, respectiv 10 înseamnǎ anxietate maximǎ. Lista trebuie sǎ cuprindǎ între 12 şi 30 de situaţii anxiogene în care subiectul s-a aflat, se aflǎ sau se teme cǎ se va putea afla. 3) expunerea (realǎ sau imaginarǎ) la stimulii din listele ierarhice concomitent cu inducerea unei stǎri de relaxare. Aceastǎ expunere, pentru a fi eficientǎ, trebuie sǎ fie gradatǎ, repetatǎ, prelungitǎ, iar sarcina practicǎ trebuie sǎ fie foarte clar specificatǎ pacientului. Pacientul este cel care decide dacǎ desensibilizarea se va realiza în plan real sau în plan imaginar. Existǎ şi posibilitatea de a combina cele douǎ metode, lucrându-se la început în plan imaginar şi apoi realizându-se aplicarea la situaţia de viaţǎ. Dacǎ subiectul hotǎrǎşte sǎ lucreze asupra fricilor sale expunându-se chiar în situaţiile reale care-l sperie tehnica utilizatǎ va fi: pacientul stabileşte ierarhia de situaţii anxiogene, începe cu cea mai puţin anxiogenǎ, iar când se aflǎ în situaţia respectivǎ trebuie sǎ practice un exerciţiu de relaxare. Dupǎ redobândirea stǎrii de calm el poate sǎ iasǎ din situaţie. Acest exerciţiu trebuie repetat de mai multe ori pânǎ când subiectul se simte liniştit, eliberat de orice anxietate atunci când îndeplineşte acţiunea respectivǎ, dupǎ care se poate aborda urmǎtorul item din cadrul ierarhiei. Dacǎ pacientul decide ca desensibilizarea sistematicǎ sǎ se facǎ în plan imaginar este necesar ca el sǎ stǎpâneascǎ foarte bine tehnica de relaxare, sǎ fie capabil sǎ-şi imagineze anumite situaţii anxiogene, sǎ se transpunǎ în ele, sǎ trǎiascǎ starea afectivǎ respectivǎ şi sǎ fie capabil sǎ recunoascǎ

57

modificǎrile produse în trǎirea anxietǎţii atât în plan psihic, cât şi în plan somatic. Pacientului i se spune cǎ va trebui sǎ-şi imagineze diverse situaţii din lista ierarhicǎ. Se va lucra asupra acestor situaţii separat, succesiv, începând cu elementele cele mai puţin anxiogene ale fiecǎrei teme. Pacientului i se spune cǎ dacǎ devine anxios în timp ce-şi imagineazǎ stimulii anxiogeni trebuie sǎ ridice degetul arǎtǎtor. Subiectului aflat în starea de relaxare i se citeşte primul item (situaţie) din cadrul ierarhiei anterior elaborate, i se cere sǎ-şi imagineze respectiva situaţie, este solicitat sǎ menţinǎ reprezentarea respectivǎ timp de câteva secunde (subiectul trebuie sǎ semnalizeze dacǎ a apǎrut starea de teamǎ) dupǎ care se sugereazǎ reprezentarea unei scene agreabile, concentrarea pe cuvântul “calm”, aprofunzându-se starea de relaxare. Acest exerciţiu va fi repetat de mai multe ori pânǎ când pacientul învaţǎ sǎ rǎspundǎ la imaginea stimulului anxiogen prin relaxare. Când pacientul indicǎ dispariţia anxietǎţii în contact cu o anumitǎ temǎ din lista ierarhicǎ, atunci se trece la urmǎtoarea. Antrenamentul asertiv este o tehnicǎ de terapie cognitiv-comportamentalǎ care îl ajutǎ pe subiect sǎ achiziţioneze un comportament de tip asertiv. J. Cottraux defineşte comportamentul asertiv ca fiind “un comportament ce îi permite unei persoane sǎ acţioneze cât mai bine în interes propriu, sǎ îşi apere punctul de vedere fǎrǎ o anxietate exageratǎ, sǎ-şi exprime sentimentele în mod sincer şi sǎ se foloseascǎ de propriile drepturi fǎrǎ a le nega pe ale celuilalt” (apud I. Dafinoiu, 2005, p.52). Comportamentul asertiv se caracterizeazǎ prin: - autovalorizare, credinţǎ în dreptul de a-ţi exprima propriile opinii şi de a acţiona pentru satisfacerea propriilor nevoi; - capacitatea de a comunica, de a împǎrtǎşi propriile experienţe cu ceilalţi, mai degrabǎ decât de a pǎstra totul în tine; - respectarea drepturilor şi a nevoilor celorlalţi; - capacitatea de a allege cum sǎ rǎspunzi oamenilor şi situaţiilor; - sentimente confortabile în legǎturǎ cu propria persoanǎ, cu nevoile şi acţiunile personale. O tehnicǎ utilǎ a antrenamentului asertiv este utilizarea jocului de rol. Salter a descris şase “exerciţii stimulative” pe care pacienţii trebuie sǎ le practice cu regularitate: exerciţii de exprimare a diverselor sentimente, exerciţii de exprimare a opiniilor contrare,

58

exerciţii de exprimare a unor sentimente diferite doar pentru utilizarea mimicii, exerciţii de realizare a unor afirmaţii la persoana întâi, exerciţii de adresare/primire de complimente, exerciţii de improvizare de rǎspunsuri verbale şi nonverbale în situaţii interpersonale. De asemenea pacientul trebuie sǎ conştientizeze cǎ fiecare om are dreptul de: a fi propriul judecǎtor a ceea ce face şi spune; a nu oferi motive şi scuze pentru propriul comportament; a nu fi responsabil pentru descoperirea soluţiilor la problemele celorlalţi; a se rǎzgândi; a face greşeli; a spune “nu ştiu”; a lua propriile decizii; a spune nu înţeleg; a spune nu-mi pasǎ; a spune “nu” fǎrǎ sentimente de vinovǎţie. Pentru a aplica aceste tehnici cognitiv-comportamentiste, terapeutul se foloseşte de câteva metode specifice. Una dintre ele este dialogul socratic care se referǎ la utilizarea unor întrebǎri dirijate de cǎtre specialist care au ca scop descoperirea semnificaţiilor pe care le atribuie pacientul unor simptome, precum şi adresarea de provocǎri gândurilor negative şi convingerilor disfuncţionale pentru infirmarea veridicitǎţii lor. Acest fapt conduce la modificarea stilulului de gândire şi apoi a stǎrilor afective şi a comportamentului. Pentru ca aceste întrebǎri sǎ-şi atingǎ scopul trebuie sǎ se refere la lucruri precise, sǎ fie cât mai fireşti, iar pacientul nu trebuie sǎ aibǎ impresia cǎ se aflǎ la un interogatoriu. Unele întrebǎri au caracter mai general, altele sunt mai specifice, ambele având menirea de a furniza terapeutului detalii suplimentare. O altǎ metodǎ este reprezentatǎ de jocul de rol care presupune exerciţii de expunere utilizate în cazul comportamentelor disfuncţionale şi au avantajul cǎ variabilele pot fi controlate de cǎtre terapeut mai uşor decât în situaţiile reale. În timpul jocurilor de rol, pacientul este invitat sǎ semnaleze nivelul stǎrii generatoare de disconfort; în cazul în care acesta creşte, exerciţiul se opreşte şi se poartǎ discuţii referitoare la gândurile automate negative. Terapeutul manipuleazǎ scenariul jocului de rol pentru a declanşa stǎrile emoţionale ale pacientului. Astfel, el poate sǎ abordeze pacientul pe un ton mai cald, mai rece, mai critic sau îi poate adresa o serie de întrebǎri cu caracter personal. De asemenea, administrarea de feedback-uri audiovizuale este o metodǎ terapeuticǎ care se realizeazǎ prin intermediul înregistrǎrilor fǎcute în timpul şedinţelor de psihoterapie. Aceste înregistrǎri vor fi vizionate de terapeut împreunǎ cu pacientul; dacǎ acesta prezintǎ semnele unei stǎri de disconfort caseta se opreşte şi se poartǎ discuţii pe tema respectivǎ pentru a surprinde conţinutul gândurilor negative automate, care, la rândul lor, vor fi înregistrate. Aceastǎ

59

metodǎ este avantajoasǎ deoarece ea permite o detaşare a individului de situaţia neconfortabilǎ şi este utilǎ mai ales atunci când stǎrile trǎite de pacient sunt prea intense. Analiza costurilor şi a beneficiilor are în vedere avantajele şi dezavantajele menţinerii stilului negativ de gândire. Terapeutul împreunǎ cu clientul selecteazǎ o situaţie în care se manifestǎ un mod negativ de gândire; împart o foaie în douǎ coloane, în prima trecânduse avantajele menţinerii gândirii negative, iar în cea de a doua dezavantajele; vor lucra apoi asupra avantajelor pe care le identificǎ pacientul. Cogniţiile de acest tip vor fi combǎtute, fapt ce va mǎri complianţa pacientului faţǎ de tratament. În cele ce urmeazǎ se vor concentra asupra dezavantajelor menţinerii gândului disfuncţional, strǎduindu-se sǎ genereze un numǎr cât mai mare de dezavantaje. Se va evalua apoi numeric fiecare avantaj şi dezavantaj şi se va compara cifra totalǎ ce reflectǎ avantajele cu cea care ilustreazǎ dezavantajele. Când cifra dezavantajelor o depǎşeşte pe cea a avntajelor pacientul devine mai motivat sǎ se modifice. În terapia cognitiv-comportamentalǎ un rol foarte important îl au temele pentru acasǎ deoarece terapeutul îl învaţǎ pe client sǎ se ajute singur, sǎ achiziţioneze abilitǎţi prin care sǎ rezolve nu numai problema prezentǎ, ci şi eventualele probleme ce pot apǎrea în viitor. Aceste teme sunt şi un mod de a verifica motivaţia pacientului şi dorinţa sa de a se implica în demersul terapeutic pentru cǎ aceastǎ orientare presupune implicarea în terapie a ambelor pǎrţi, atât a specialistului, cât şi a clientului, doar aşa putând fi eficientǎ. Acestea sunt prezente pe durata întregii terapii indiferent de problema pe care o acuzǎ pacientul, el trebuind sǎ punǎ în aplicare în viaţa de zi cu zi tot ceea ce a învǎţat în timpul şedinţelor. Temele pentru acasǎ presupun realizarea unor jurnale zilnice, exersarea relaxǎrii, sǎ intre în contact cu stimulii generatori de disconfort, sǎ încerce sǎ-şi învingǎ temerile, sǎ lectureze bibliografie pe teme de psihoterapie cognitivcomportamentalǎ, sǎ-şi monitorizeze emoţiile, comportamentele, gândurile disfuncţionale folosind modelul ABC. Spre sfârşitul terapiei, când simptomele au dispǎrut, dacǎ terapeutul anticipeazǎ producerea vreunui eveniment negativ trebuie sǎ lucreze cu pacientul strategii de a face faţǎ unor astfel de situaţii – prevenirea recǎderii – descoperind contraargumente la argumentele insuficiente gǎsite de pacient împotriva gândurilor distorsionate. Acest

60

procedeu îi ajutǎ pe pacienţi sǎ identifice punctele slabe din cadrul luptei lor cu ideile negative, dupǎ care învaţǎ sǎ gǎseascǎ argumente mai convigǎtoare.

3.4. Psihoterapia cognitiv-comportamentalǎ în anxietate

Anxietatea afecteazǎ viaţa şi activitatea individului provocându-i un disconfort puternic, el se simte în majoritatea timpului tensionat, încordat, incapabil sǎ se relaxeze şi apreciazǎ orice activitate ca fiind incomodǎ, are sentimente difuze de îngrijorare care pot ajunge la episoade caracterizate prin ruminaţii anxioase ( I. Holdevici, 2005). Teama este o reacţie emoţionalǎ cu caracter adaptativ deoarece atunci când individul se simte ameninţat se mobilizeazǎ luându-şi mǎsuri de protecţie. Aşadar frica, în doze moderate, este constructivǎ, pe când temerile iraţionale sunt distructive şi apar atunci când subiectul se comportǎ inadecvat în faţa unor situaţii care nu prezintǎ pericol. în momentul în care teama capǎtǎ o intensitate mare şi predominǎ o perioadǎ lungǎ de timp ea devine o problemǎ care, pentru a fi rezolvatǎ, necesitǎ intervenţie terapeuticǎ. Pacientul care solicitǎ psihoterapie este rugat sǎ se prezinte sumar şi sǎ relateze pe scurt probleme care îl afecteazǎ. Dupǎ realizarea acestui scurt interviu clinic, clientul este invitat sǎ se opreascǎ asupra unei singure probleme despre care a vorbit. Se presupune cǎ pacientul intervievat este toxicoman (heroinoman) aflat în prima curǎ de dezintoxicare într-un centru de specialitate. Frica sa principalǎ este faptul cǎ atunci când va fi externat se va reapuca de consumul de droguri, va recidiva. În aceastǎ situaţie terapeutul formalizeazǎ problema în termenii modelului ABC în care, spre exemplu, clientul este anxios (C) gândindu-se la externare (A) pentru cǎ el crede cǎ se va reapuca de consum, cǎ va fi marginalizat (B). Terapeutul insistǎ asupra faptului cǎ anxietatea este generatǎ de interpretarea greşitǎ a reacţiilor celorlalţi faţǎ de el, dar şi de faptul cǎ se autoevalueazǎ negativ. Se stabilesc şi se negociazǎ obiectivele terapiei, se cade de acord şi asupra sarcinilor (temele pentru acasǎ) care pot consta în completarea unui jurnal, strângerea de dovezi, monitorizarea emoţiilor, a comportamentelor, a gândurilor negative.

61

Se negociazǎ şi numǎrul de şedinţe, durata unei şedinţe, frecvenţa şi conţinutul lor. Relaţia terapeuticǎ trebuie sǎ fie empaticǎ, dar trebuie sǎ se ţinǎ seama de faptul cǎ fiind o terapie cognitiv-comportamentalǎ, psihoterapeutul are un rol activ în desfǎşurarea terapiei. Urmeazǎ o evaluare mai aprofundatǎ, se analizeazǎ consecinţele emoţionale şi comportamentale care apar în urma evenimentului activator extern, se identificǎ clar starea afectivǎ şi reacţiile fiziologice trǎite de client precizându-se şi intensitatea lor pe o scalǎ gradatǎ de la 0-10. Cu cât reacţiile emoţionale sunt mai ample, cu atât consecinţele în plan comportamental sunt şi ele mai mari şi dureazǎ mai mult. În continuare trebuie realizatǎ distincţia între un eveniment activator (A) care poate fi o situaţie externǎ, o convingere pe care pacientul o considerǎ un adevǎr de necontestat şi unul cu caracter anticipativ. De asemenea trebuie sǎ se detalieze gândurile şi convingerile iraţionale (B) care pot fi de douǎ feluri: inferenţe şi evaluǎri. Inferenţele reprezintǎ ipoteze referitoare la consecinţele unor evenimente şi sunt sub forma “dacǎ..., atunci”. Evaluǎrile sunt elemente ce contribuie la apariţia consecinţelor negative C. Evaluǎrile negative sau nerealiste reprezintǎ şi dramatizǎri ale unor evenimente de viaţǎ şi se pot referi la propria persoanǎ, la comportamentul altora, la situaţii externe sau la faptul cǎ ceilalţi îl vor evalua pe subiectul în cauzǎ. Terapeutul evitǎ sǎ dea sfaturi clientului, cǎutând sǎ-l ghideze pe acesta sǎ-şi rezolve singur problemele. Se utilizeazǎ tehnicile specifice terapiei cognitivcomportamentale în vindecarea anxietǎţii, tehnica dialogului socratic şi contraargumentarea, prin intermediul lor clientul va testa veridicitatea gândurilor şi convingerilor negative pe care le va înlocui ulterior cu altele mai realiste. Pentru a creşte forţa contraargumentǎrii, terapeutul va folosi urmǎtoarele strategii de intervenţie: identificarea unor dovezi care sǎ infirme faptul cǎ aceste gânduri şi convingeri negative sunt adevǎrate; clientul este solicitat sǎ gǎseascǎ o alternativǎ la concluzia pe care a tras-o şi apoi sǎ compare între ele dovezile care vin în sprijinul primei concluzii şi pe cele care vin în sprijinul concluziei alternative; gǎsirea unui numǎr cât mai mare de dovezi posibile pentru un eveniment, demonstrând astfel cǎ oricare dintre explicaţiile respective poate fi adevǎratǎ;

62

-

monitorizarea acelor situaţii când lucrurile au mers bine, pentru a combate tendinţa clientului de a se concentra exagerat asupra negativului.

Pentru combaterea evaluǎrilor negative terapeutul se foloseşte în continuare de modelul ABC, convingându-l pe client cǎ afirmaţiile din coloana A au un caracter discutabil, determinându-l sǎ adopte convingeri mai realiste. Uneori, clientului i se cere sǎ memoreze o listǎ de convingeri realiste alternative rezultate în urma discuţiilor terapeutice. Se dau teme pentru acasǎ care de cele mai multe ori reprezintǎ sarcini de expunere în cadrul cǎrora se exerseazǎ confruntarea cu situaţia anxiogenǎ, în plan imaginar şi/sau în plan real. În încheierea terapiei obiectivul principal se referǎ la dirijarea clientului spre a obţine autonomie, autocontrol, independenţǎ; el trebuie sǎ poatǎ fi apt de a transpune în practicǎ noile convingeri mai realiste care au fost lucrate în timpul terapiei. Terapeutul îl orienteazǎ pe client sǎ identifice convingerile autoblocante, el trebuind sǎ depǎşeascǎ rezistenţa scǎzutǎ la frustraţie. În cele din urmǎ, clientul şi terapeutul discutǎ despre convingerile negative legate de anxietatea care apare la ideea încheierii terapiei. Pentru înlǎturarea şi modificarea acestora se foloseşte desensibilizarea în plan imaginativ sau în plan real, modelul ABC, dialogul socratic. Terapia nu trebuie sǎ se termine brusc deoarece clientul se poate simţi abandonat sau chiar trǎdat. Cu ajutorul metodelor terapiei cognitiv-comportamentale clientul va înţelege faptul cǎ nu mai este o persoanǎ dependentǎ şi cǎ şi-a dezvoltat abilitǎţi de dezvoltare de probleme. Teama cea mai frecventǎ a pacienţilor este aceea cǎ ei nu vor fi în stare sǎ aplice în mod independent ceea ce au învǎţat şi de asemenea, sunt îngrijoraţi de pierderea suportului emoţional dobândit în urma relaţiei cu terapeutul. O altǎ modalitate prin care terapeutul îl poate convinge pe client cǎ se poate descurca singur este evidenţierea succeselor trecute obţinute de pacient pe parcursul vieţii. Încheierea terapiei se poate face prin stabilirea unei date precise sau prin reducerea frecvenţei şedinţelor. Terapeutul are sarcina de a pregǎti clientul pentru viitor lucrând cu acesta asupra unor potenţiale dificultǎţi. Pe parcursul terapiei, specialistul se foloseşte de strategii verbale, de tip imaginativ sau de strategii comportamentale. Strategiile verbale cele mai frecvent utilizate sunt:

63

- întrebari cu caracter terapeutic, cu ajutorul cǎrora clientul este ghidat sǎ descopere singur variante alternative realiste la gândurile negative; - utilizarea analogiilor îl ajutǎ pe client sǎ vadǎ lucrurile într-o manierǎ mai realistǎ; - umorul – terapeutul exagereazǎ cele spuse de client astfel încât sǎ-l aducǎ de limita ridicolului, însǎ fǎrǎ a-l ironiza pe client ca persoanǎ; - observarea comportamentului altor persoane – îl ajutǎ pe client sǎ vadǎ cǎ şi alte persoane trec prin situaţii similare, însǎ nu trǎiesc acelaşi sentiment de disconfort; - inversarea rolurilor – terapeutul joacǎ rolul clientului, iar clientul rolul terapeutului, astfel încât pacientul realizeazǎ care sunt disfuncţionalitǎţile gândirii sale, aducând în acelaşi timp şi soluţii realiste; - utilizarea autosugestiilor pozitive – acestea învǎţate în cadrul jocului de rol şi al antrenamentului mental. Strategiile de tip imaginativ îl ajutǎ pe client sǎ se confrunte cu situaţiile generatoare de anxietate şi sǎ gǎseascǎ soluţii alternative la gândurile şi convingerile disfuncţionale apǎrute în acele situaţii. Existǎ trei tehnici specifice acestei strategii: generarea unor soluţii alternative la gândurile şi convingerile negative, antrenarea mentalǎ a gândurilor şi convingerilor alternative raţionale şi tehnica distragerii. Strategiile comportamentale constau în punerea în practicǎ a anumitor modele de comportament care sǎ contracareze stilul de gândire negativǎ. Acestea se realizeazǎ prin intermediul sarcinilor de expunere în cadrul temelor pentru acasǎ.

Capitolul III

Desfăşurarea cercetării

1.Obiective
O1 – ameliorarea stǎrilor de anxietate în urma şedinţelor de terapie cognitivcomportamentalǎ; O2 – observarea relaţiei dintre anxietate şi toxicomanie;

64

2.Ipoteze
I1 – dacǎ subiectul este toxicodependent, atunci are stǎri de anxietate; I2 – dacǎ toxicomanului aflat în cura de dezintoxicare i se aplicǎ terapie cognitivcomportamentalǎ, stǎrile de anxietate sunt ameliorate; I3 – dacǎ pacientul îşi însuşeşte modelul ABC, şansele de recidivǎ scad.

3.Subiecţii participanţi la cercetare
Pentru cercetare au fost selectaţi 10 pacienţi heroinomani aflaţi în cura de dezintoxicare din cadrul secţiei XVII Psihiatrie de la Spitalul Clinic de Psihiatrie „Alexandru Obregia”. Subiecţii au fost selectaţi după următoarele criterii: vârstă cronologică cuprinsă între 17 şi 30 de ani, să aibă un istoric de consum de maxim 4 ani, să fie internaţi pentru prima dată într-o clinică de dezintoxicare, să nu fie diagnosticaţi cu boli cronice. Nu m-au interesat în mod evident sexul, nivelul educaţional sau cel economic al subiecţilor întrucât aceste date nu se leagă de ipotezele pe care le-am propus.

4.Metode şi tehnici utilizate
Pentru a vedea cât mai exact dacă se verifică ipotezele pe care le-am stabilit am folosit următoarele metode, tehnici şi instrumente de lucru: studiul de caz, interviul, chestionarul BAI, tehnica terapeutică „modelul ABC”. Astfel am folosit studiul de caz care este o metodă calitativă pentru a ajunge la o imagine cât mai holistică posibil despre stările de anxietate resimţite de toxicomanii aflaţi în cura de dezintoxicare. În cadrul studiului fiecărui caz în parte am folosit metoda observaţiei şi interviul. Am utilizat atât interviul semistructurat cât şi nestructurat pentru a obţine o imagine de ansamblu despre pacienţii: date biografice, statutul socio-profesional, relaţii interpersonale, problemele cu care se confruntă, istoricul bolii. Chestionarul BAI m-a ajutat să demonstrez că pacienţii toxicomani prezintă stări de anxietate şi să identific gradul acestei tulburări şi simptomele resimţite de subiecţi. Utilizarea tehnicii „modelul ABC” a fost utilă pentru a verifica ipoteza conform căreia stările de anxietate ale toxicomanilor aflaţi în cura de dezintoxicare sunt ameliorate cu ajutorul terapiei cognitiv-comportamentale.

65

5. Studiu de caz
Pacientul 1 • Interviul preliminar: Acesta a constat într-o discuţie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relaţiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianţa terapeuticǎ. Pacientul 1 este toxicoman de sex masculin, are 23 de ani, este absolvent de liceu fǎrǎ bacalaureat, meseria lui fiind cea de şofer de tir. Locuieşte singur în apartament, proprietate personalǎ, este în relaţii bune cu pǎrinţii care sunt divorţaţi. A început sǎ consume heroinǎ în urmǎ cu patru ani sub formǎ injectabilǎ, din curiozitate, fiind influenţat de anturaj. Se droga împreunǎ cu prietenii lui acasǎ la el; la început îşi administra o bilǎ pe zi, iar dupǎ un timp, deoarece a crescut toleranţa, a ajuns sǎ consume şase bile pe zi. Dacǎ la început îi ajungeau banii câştigaţi din salariu, mai apoi, pentru a-şi putea procura droguri, vindea produse contrafǎcute. Ceea ce l-a condus la dependenţǎ este faptul cǎ heroina i-a creat stǎri euforice, îl fǎcea sǎ se simtǎ mai puternic, „credea cǎ e buricul pǎmântului”, „simţea cǎ are lumea la degetul mic”. Odatǎ cu trecerea timpului, aceste stǎri şi-au diminuat intensitatea, instalându-se toleranţa şi dependenţa şi au fost înlocuite cu „stǎri de rǎu”, dureri musculare, cefalee, întreaga lui viaţǎ transformându-se într-o luptǎ continuǎ pentru achiziţionarea drogurilor. A apelat la programul de dezintoxicare pentru cǎ vrea sǎ renunţe la consumul de droguri deoarece acesta începuse sǎ-i afecteze atât viaţa personalǎ cât şi cea profesionalǎ (s-a despǎrţit de iubita sa şi nu mai dǎdea randament la serviciu). Starea sa de sǎnǎtate este bunǎ, nu suferǎ de boli cronice. Şi-a luat concediu medical pentru a se putea interna şi este sprijinit de familia sa, mai mult de mamǎ care îl viziteazǎ zilnic şi doreşte sǎ se mute cu el când va fi externat. Dorinţa sa cea mai mare este de a se putea bucura de viaţǎ fǎrǎ droguri. Interviul preliminar s-a desfǎşurat pe parcursul primelor douǎ şedinţe. Pacientul s-a arǎtat interesat de terapie. • Interviul de evaluare (a treia şedinţǎ):

66

I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obţinut scorul 26, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: tremor, instabilitate, palpitaţii, indigestie, transpiraţii, neputinţa de a se relaxa, teama de pierdere a controlului, frica de moarte, frica de ce se poate întâmpla. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu pacientul pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul în care s-au declanşat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult îl afecteazǎ. Astfel, el a relatat cǎ simptomele sunt prezente de ceva timp (cam un an), cǎ se manifestau imediat ce efectul heroinei dispǎrea. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. În urma discuţiilor, l-am solicitat sǎ enumere stǎrile sale de anxietate, apoi l-am rugat sǎ scoreze fiecare stare de anxietate menţionatǎ anterior pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 7), teama de singurǎtate (a scorat-o cu 8), teama cǎ va fi concediat de la locul de muncǎ (a scorat-o cu 5), teama de moarte (a scorat-o cu 4), teama de boli transmisibile, cronice (a scorat-o cu 4), teama cǎ nu-şi va putea întemeia o familie(a scorat-o cu 7). În urma acestei autoevaluǎri am stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de şedinţe, intervalul de timp dintre şedinţe şi i-am explicat pacientului cǎ va avea şi teme care vor consta în completarea unui tabel pe care i-l voi explica în şedinţa urmǎtoare. Aceastǎ autoevaluare este reţinutǎ pânǎ la sfârşitul terapiei. A patra şedinţǎ. Am reluat discuţia despre temerile pe care le-a prezentat în şedinţa anterioarǎ. Pentru a-i explica modelul ABC (tehnica pe care o utilizez în aceastǎ terapie) m-am folosit de exemplificare. Astfel am luat în consideraţie temerea cu cel mai mare scor, care este de altfel şi temerea/problema prioritarǎ (teama de singurǎtate). Dupǎ ce a fost dezbǎtutǎ în detaliu, problema a fost trecutǎ în termenii ABC. I-am explicat pacientului cǎ la C se noteazǎ consecinţele în plan emoţional şi comportamental, adicǎ anxietatea pe care el o resimte. Astfel, la C am notat împreunǎ anxietatea şi simptomele ei: somn intermitent, agitaţie psihomotorie, palpitaţii, coşmaruri; iar apoi consecinţa în plan comportamental şi anume faptul cǎ îşi petrece mult timp singur („mi-e fricǎ sǎ nu fiu respins de ceilalţi”). L-am întrebat când are aceste simptome, el spunând cǎ le are atunci când se gândeşte la singurǎtate; am notat în coloana A singurǎtatea, care reprezintǎ momentul declanşator al anxietǎţii

67

Dupǎ ce au fost identificate A şi C, l-am întrebat pe pacient la ce se gândeşte când spune cǎ îi este teamǎ de singurǎtate, el rǎspunzându-mi: „Voi fi singur toatǎ viaţa”. I-am explicat cǎ acesta este un gând negativ automat şi cǎ este nerealist pentru cǎ la baza acestuia stǎ o distorsiune cognitivǎ şi anume o gândire prin care el prezice viitorul, acest lucru nefiind posibil. Am notat acest gând în coloana B care este rezervatǎ gândurilor negative automate. Apoi l-am rugat pe pacient sǎ mai identifice şi alte gânduri negative pe care le are în legǎturǎ cu aceastǎ temere şi sǎ le noteze în coloana B, acestea au fost: „Nimeni nu-şi doreşte un prieten toxicoman”(i-am explicat cǎ distorsiunea constǎ în generalizare, în desprinderea unor concluzii pripite, deoarece nu are suficiente date care sǎ verifice acest lucru), „Nu voi mai avea nici un prieten”. Pacientul a fost cooperant şi a prezentat interes pe parcursul şedinţei, de aceea i-am dat ca temǎ pentru acasǎ sarcina de a nota pe o scalǎ de la 0-100 cât de mult crede în adevǎrul acestor gânduri negative. A cincea şedinţǎ. Am verificat tema pentru acasa şi am observat cǎ fiecǎrui gând identificat în şedinţa anterioarǎ, pacientul i-a dat nota 7. Am trecut la construirea de gânduri alternative, mai realiste, adresându-i întrebǎri provocatoare, cerându-i argumente care sǎ verifice veridicitatea acestor gânduri. Astfel, l-am întrebat ce îl determinǎ sǎ creadǎ cǎ nu va mai avea nici un prieten, de unde ştie cǎ nimeni nu-şi doreşte un prieten toxicoman, care este dovada cǎ va fi singur toatǎ viaţa. Neputând sǎ aducǎ nişte argumente solide în susţinirea acestor gânduri, a observat cǎ modul lui de gândire este distorsionat. În urma unei discuţii referitoare la distorsiunile cognitive, pacientul este solicitat sǎ renunţe la acest mod de gândire şi totodatǎ sǎ înlocuiascǎ convingerile negative cu unele mai realiste, ţinând seama de faptul cǎ beneficiazǎ de sprijinul familiei şi ca orice om are şi calitǎţi şi defecte. Astfel, gândurile realiste gǎsite de el au fost: „Este posibil sǎ am prieteni”, „Poate cǎ sunt persoane care sǎ mǎ accepte aşa cum sunt”, „Existǎ şanse sǎ nu fiu singur toatǎ viaţa”. L-am întrebat cât de mult crede în aceste gânduri iar rǎspunsul lui a fost 4. L-am rugat sǎ reflecteze asupra acestor gânduri alternative, sǎ observe cǎ sunt mult mai realiste decât cele anterioare. A şasea şedinţǎ. La începutul acestei şedinţe am readus în discuţie gândurile alternative notate la întâlnirea trecutǎ. L-am rugat sǎ le mai scoreze o datǎ dupǎ ce mi-a relatat cǎ a meditat asupra lor şi cǎ a realizat cǎ sunt mai realiste. Astfel, de aceastǎ datǎ

68

le-a notat cu 6 şi gândul la singurǎtate nu îi mai provoacǎ aceeaşi anxietate ca înainte. Acest fapt m-a determinat sǎ trec la altǎ stare de anxietate şi anume la teama cǎ nu-şi va putea întemeia o familie. Am utilizat aceeaşi tehnicǎ, modelul ABC, notând împreunǎ cu subiectul în coloana C anxietate (coşmaruri, frica de ce se poate întâmpla), în coloana Aîntemeierea unei familii, iar în coloana B gândurile negative care au fost asemǎnǎtoare cu cele identificate la temerea anterioarǎ: „nu voi mai avea niciodatǎ o iubitǎ”, „nici o femeie nu îşi doreşte un soţ toxicoman”, „nu voi avea niciodatǎ o familie”. Distorsiunile cognitive au fost identificate destul de uşor, deoarece pacientul a învǎţat sǎ le recunoascǎ şi mai ales cǎ aveau aceeaşi formǎ ca şi celelalte. Am discutat despre aceste aspecte, le-a scorat în funcţie de cât de mult crede în ele pe o scalǎ de la 0 la 10 cu 5 şi apoi am trecut la înlocuirea lor cu gânduri mai realiste, spunându-i sǎ ţinǎ cont de faptul cǎ este tânǎr, cǎ are un aspect fizic plǎcut, cǎ are o situaţie materialǎ stabilǎ,cǎ a mai avut iubite chiar şi atunci când consuma heroinǎ. Astfel el a gǎsit urmǎtoarele gânduri alternative: „este posibil sǎ îmi gǎsesc o iubitǎ”, „este posibil ca o femeie din lumea asta sǎ mǎ vrea”, „existǎ posibilitatea de a-mi întemeia o familie”. Primele douǎ au fost scorate cu 5, iar ultimul cu 3 argumentând cǎ este destul de dificil sǎ-şi gǎseascǎ o iubitǎ care sǎ-l accepte cu toate defectele lui, „dar o soţie?”. Pentru a-i înlǎtura aceastǎ credinţǎ am discutat cu el despre ultima lui relaţie de cuplu şi i-am readus aminte cǎ acea femeie a trǎit alǎturi de el (chiar dacǎ era toxicoman) pentru cǎ are calitǎţi care nu pot fi minimalizate. A şaptea şedinţǎ. Am discutat despre starile de anxietate pe care am lucrat în şedinţele anterioare, el spunându-mi cǎ s-a gândit mai mult la ceea ce am discutat pânǎ acum şi a ajuns la concluzia cǎ „Trebuie sǎ existe cineva care sǎ mǎ iubeascǎ şi pe mine”. L-am întrebat cât de mult crede în aceastǎ afirmaţie şi a rǎspuns cǎ 8. Am readus în discuţie temerile care îl supǎrǎ, cele pe care le-a menţionat în interviul de evaluare, hotǎrând împreunǎ sǎ ne oprim la teama de recidivǎ, la teama cǎ atunci când se va externa nu va putea rezista tentaţiei de a consuma heroinǎ. Problema a fost trecutǎ în termenii ABC, ca şi celelalte de pânǎ acum, în urma unei discuţii dirijate. Pacientul a identificat simptomele generate de aceastǎ teamǎ (frica de ce se poate întâmpla, coşmaruri, somn intermitent, palpitaţii, instabilitate, irascibilitate, comportament de evitare- nu vrea sǎ se externeze), gândurile negative („Voi fi sunat de dealeri şi nu cred cǎ o sǎ rezist sǎ spun nu”, „Toatǎ lumea o sǎ mǎ instige la consum”, „Voi consuma iar

69

pentru cǎ şi alţi drogaţi au fost internaţi şi când au ieşit s-au reapucat”), iar mai apoi, tot dirijat prin întrebǎri specifice, a identificat distorsiunile cognitive care stau la baza acestei gândiri nerealiste: desprinderea de concluzii pripite, suprageneralizarea, filtrarea mentalǎ cu concentrare asupra negativului. S-au scorat aceste gânduri în funcţie de cât de mult crede în ele astfel: 8, 8, 9. Am discutat despre aceste note, l-am rugat sǎ-mi aducǎ argumente solide pentru ele şi apoi am adus împreunǎ contraargumente, spunând cǎ dacǎ era atât de sigur cǎ se va reapuca şi el la fel cum au fǎcut şi alţi drogaţi, nu se mai interna; de asemenea, nu poate afirma cǎ toatǎ lumea îl instigǎ la consum deoarece colegii de serviciu, pǎrinţii, cunoscuţii nu sunt consumatori şi cu siguranţǎ nu îl vor instiga sǎ consume, deci nu poate generaliza, spunând „toatǎ lumea”. Ca temǎ pentru acasǎ l-am rugat sǎ noteze în modelul ABC gândurile alternative realiste pentru gândurile negative pe care le are în legǎturǎ cu temerea cǎ va recidiva. A opta şedinţǎ. Am discutat despre gândurile alternative pe care le-a gǎsit („Poate cǎ dealerii nu mai au numǎrul meu de telefon”, „Vor fi persoane care o sǎ încerce sǎ mǎ corupǎ, dar sunt şi persoane care îmi vor binele şi nu mǎ vor instiga la consum”, „Pentru cǎ fac un tratament, existǎ posibilitatea sǎ nu mai simt nevoia sǎ-mi bag heroinǎ”), le-a şi scorat fǎrǎ ca eu sǎ-i fi cerut asta cu 6, 9 şi respectiv, 4. Am avut o conversaţie cu privire la dependenţǎ şi, prin tehnica cazului similar, am combǎtut gândurile negative. De asemenea i-am adus argumente la gândurile sale realiste spunându-i cǎ fǎcând pasul cǎtre internare (care denotǎ dorinţa sa de a renunţa la acest viciu) şi cǎ având un sprijin familial, singurul lucru cu care trebuie sǎ se lupte este voinţa, cǎ totul depinde de el, nu de ceea ce vor face alţii. I-am explicat cǎ datoritǎ acestor gânduri ale sale referitoare la recidivǎ are şi celelalte stǎri de anxietate, anume teama de boli, teama de moarte, teama de singurǎtate, teama cǎ va fi concediat. De aceea i-am dat ca temǎ pentru acasǎ sǎ treacǎ în termenii modelului ABC teama de boli. A noua şedinţǎ. Am verificat tema pentru acasǎ, a fost fǎcutǎ bine, ceea ce mi-a demonstrat cǎ pacientul a înţeles şi şi-a însuşit aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ şi totodatǎ cǎ sa implicat în terapie, implicit cǎ doreşte sǎ se vindece. Am discutat pe baza acestui model realizat de el, am observat schimbǎri, chiar dacǎ mici, în modul lui de gândire şi i-am recomandat sǎ foloseascǎ acest model pentru fiecare problemǎ cu care se va confrunta la un moment dat. Am discutat şi despre teama de moarte, de faptul cǎ orice om se teme de

70

moarte, cǎ o astfel de temere este normalǎ dacǎ nu devine o obsesie, concluzionând cǎ dacǎ nu va mai consuma, riscul de a se îmbolnǎvi cronic şi riscul unei morţi iminente sunt reduse, pentru cǎ nu va mai folosi acele altor consumatori, va fi lucid tot timpul şi responsabil pentru acţiunile sale. I-am dat ca temǎ sarcina de a nota în tabelul ABC gândurile negative, distorsiuni cognitive şi gânduri mai realiste pentru teama lui cǎ va fi concediat. A zecea şedinţǎ. Am verificat tema, am discutat pe marginea ei, l-am lǎudat şi l-am încurajat deoarece mi-a demonstrat cǎ este conştiincios. Mi-a relatat cǎ aceastǎ temere nu-i mai creeazǎ un discofort atât de mare ca la începutul terapiei deoarece „Mam gândit mai bine şi nu prea am de unde sǎ ştiu ce se va întâmpla, este posibil sǎ fiu, dar este posibil şi sǎ nu fiu concediat. La fel şi cu celelalte, n-am de unde sǎ ştiu ce-o sǎ se întâmple. Nu ştiu dacǎ voi reuşi sǎ renunţ la consum, dar ştiu cǎ îmi doresc foarte mult acest lucru”. I-am dat BAI-ul, a obţinut scorul 19, i-am spus cǎ se observǎ o ameliorare, cǎ ar fi bine sǎ continue sǎ foloseascǎ tehnica de terapie însuşitǎ ori de câte ori va simţi nevoia. Pacientul 2 • Interviul preliminar: Acesta a constat într-o discuţie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relaţiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianţa terapeuticǎ. Pacientul 2 este femeie, are 30 de ani, absolventǎ a douǎsprezece clase, casnicǎ. Locuieşte împreunǎ cu concubinul şi cu copilul lor care are vârsta de 5 ani. Concubinul este consumator, pacienta spunând cǎ din cauza lui s-a „apucat de droguri”, cǎ nu mai suporta sǎ-l vadǎ cum se distruge şi a crezut cǎ dacǎ el o va vedea pe ea în aceeaşi stare, acest lucru îl va determina sǎ renunţe. Nu s-a întâmplat aşa, ea a început sǎ consume heroinǎ în urmǎ cu doi ani. iniţial la ţigarǎ câte o bilǎ pe zi. S-a instalat dependenţa şi totodatǎ toleranţa şi au ajuns sǎ consume amândoi injectabil câte trei bile pe zi. Deoarece erau preocupaţi numai „sǎ facǎ rost de bani ca sǎ-şi cumpere droguri”, au lǎsat copilul în grija bunicilor materni. Pentru a-şi procura banii necesari pentru cumpǎrarea drogurilor, concubinul fura; acesta a fost prins şi ulterior condamnat. Pacienta s-a hotǎrât sǎ se

71

interneze, având sprijinul pǎrinţilor şi al concubinului. Starea de sǎnǎtate este bunǎ, nu este diagnosticatǎ cu boli cronice. Îşi doreşte sǎ renunţe la consumul de droguri pentru aşi putea creşte şi educa copiii. Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ şedinţe. • Interviul de evaluare (a treia şedinţǎ): I s-a dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obţinut scorul 28, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: transpiraţii, indigestie, se simte slǎbitǎ, are palpitaţii, prezintǎ ameţeli, instabilitate, nu se poate relaxa, îi este teamǎ de ceea ce se poate întâmpla, este speriatǎ, îi este fricǎ de moarte şi cǎ îşi va pierde controlul. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu pacienta, pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul în care s-au declanşat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult îl afecteazǎ. Astfel, ea a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ doi ani, cǎ se manifestau imediat dupǎ ce efectul heroinei dispǎrea. În urma discuţiilor, am rugat-o sǎ enumere stǎrile sale de anxietate, apoi sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 7), teama cǎ îşi va pierde familia (a scorat-o cu 8), teama cǎ nu va fi în stare sǎ-şi îngrijeascǎ copilul (a scorat-o cu 8), teama cǎ nu se va putea angaja (a scorat-o cu 6), teama de moarte (a scorat-o cu 6). În urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de şedinţe, intervalul de timp dintre şedinţe şi i-am explicat pacientei cǎ va avea şi teme pentru acasǎ care vor consta în completarea unui tabel pe care i-l voi explica în şedinţa urmǎtoare. A patra şedinţǎ. Am reluat discuţia despre temerile pe care le-a prezentat în şedinţa anterioarǎ. Pentru a-i explica modelul ABC (tehnicǎ pe care o utilizez în aceastǎ terapie) am procedat la fel ca în cazul precedent. Astfel am luat în consideraţie temerea cu cel mai mare scor, care este de altfel şi temerea/problema prioritarǎ (teama cǎ îşi va pierde familia). Dupǎ ce a fost dezbǎtutǎ în detaliu, problema a fost trecutǎ în termenii ABC. Astfel la A am trecut „pierderea familiei”, la C am notat „ coşmaruri, somn intermitent, tensiune, irascibilitate, îşi roade unghiile”. Apoi am identificat gândurile negative pe care le-am trecut în coloana B: „nu sunt o soţie bunǎ”, „sunt o mamǎ rea”,

72

„soţul mǎ va pǎrǎsi pentru cǎ eu sunt vinovatǎ de tot ce s-a întâmplat”. Apoi i-am explicat cǎ la baza acestor gânduri stau nişte distorsiuni cognitive pe care a reuşit sǎ le identifice dupǎ ce am învǎţat-o sǎ facǎ acest lucru. A realizat cǎ se concentreazǎ numai asupra pǎrţilor negative, cǎ îşi minimalizeazǎ calitǎţile fapt ce o determinǎ sǎ gândeascǎ distorsionat şi nerealist. Am combǎtut aceste gânduri şi le-am înlocuit cu unele mai realiste, cum ar fi: „aş putea fi o soţie mai bunǎ”, „poate cǎ nu sunt o mamǎ rea”, „am şi eu partea mea de vinǎ pentru tot ce s-a întamplat”, „existǎ o micǎ posibilitate ca familia mea sǎ nu se destrame”. Tema pentru acasǎ a constat în gǎsirea unor argumente pentru gândurile realiste. A cincea şedinţǎ. Am discutat pe baza argumentelor gǎsite de ea, pǎrea mai optimistǎ în ceea ce priveşte relaţia maritalǎ, însǎ referitor la statutul de mamǎ se temea cǎ nu-şi va putea îngriji copilul. Am cǎzut de comun acord sǎ vorbim despre aceastǎ problemǎ tot în termenii modelului ABC. Pe parcursul acestei şedinţe am observat cǎ pacienta a înţeles aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ, dar cǎ mai este nevoie de repetiţie pentru aşi forma deprinderea de a gândi în acest mod. Astfel , în coloana A am trecut „neputinţa de a-şi îngriji copilul”, la C „tensiune, somn intermitent, uneori plânge, agitaţie, apetit crescut- mǎnâncǎ multe dulciuri”. Deoarece aceastǎ temere este strâns legatǎ de cea discutatǎ în şedinţa precedntǎ, pacienta a identificat gândurile negative mai uşor, însǎ a fost mai greu sǎ le gǎseascǎ gânduri alternative realiste. La B am notat „N-am avut grijǎ de el niciodatǎ”, „O sǎ-i fie ruşine cu o asemena mamǎ”, „Nu pot sǎ am grijǎ de mine, dar de copil?”, apoi am identificat distorsiunile cognitive: concentrarea asupra negativului, suprageneralizarea (nu poţi afirma cǎ nu ai avut niciodatǎ grijǎ de el), predicţia, iar în cele din urmǎ am formulat gândurile realiste: „Au fost şi dǎţi când am avut grijǎ de el” (înainte sǎ fiu toxicomanǎ; când eram consumatoare l-am dus la pǎrinţii mei ca sǎ nu ne vadǎ în ce stare eram amândoi), „Este posibil sǎ nu-i fie ruşine cǎ-i sunt mamǎ”, „Aş putea avea grijǎ de copil deoarece îl iubesc”. Ca temǎ pentru acasǎ i-am dat sarcinǎ de a gǎsi mai multe argumente la gândurile alternative pe care le-a identificat. Prin aceste teme am urmǎrit ca pacienta sǎ se concentreze mai mult asupra calitǎţilor ei pe care le-am descoperit în timpul şedinţelor. A şasea şedinţǎ. Pacienta şi-a fǎcut tema şi mi-a spus cǎ realizeazǎ nerealismul gândurilor care o frǎmântǎ. Am discutat despre acest aspect şi am ajuns la concluzia cǎ

73

aceste gânduri nu sunt constructive. I-am recomandat sǎ gândeascǎ în termenii acestui model de fiecare datǎ când simte ceva în neregulǎ cu privire la comportamentul sau la gândurile sale, sǎ verifice veridicitatea acestora. Am observat cǎ este o persoanǎ care îşi doreşte sǎ se schimbe deoarece se implicǎ în terapie. Am abordat urmǎtoarea stare de anxietate (teama de recidivǎ), am discutat pe aceastǎ temǎ în mod dirijat, în termenii modelului ABC, astfel la A am notat recidiva, la C anxietatea (coşmaruri, palpitaţii, mâncǎrimi, agitaţie, dureri de cap, ştergerea din memoria telefonului a tuturor numerelor). Am identificat gândurile negative: „La primul obstacol, o sǎ mǎ apuc iarǎşi de droguri”, „Nu voi fi în stare sǎ rezist tentaţiilor”, „Heroina mǎ face sǎ mǎ simt puternicǎ şi plinǎ de energie, sǎ uit de probleme”, apoi distorsiunile care stau la baza acestor gânduri desprinderea de concluzii pripite. Apoi pacienta a înlocuit aceste gânduri cu unele mai realiste pe baza întrebǎrilor specifice: „Ce te determinǎ sǎ afirmi asta?”, „Ce te face sǎ crezi asta?”, „Ai vreo dovadǎ cǎ se va întâmpla aşa?”. Gândurile realiste gǎsite sunt: „Existǎ persoane care mǎ pot ajuta sǎ depǎşesc problemele cu care mǎ confrunt”, „Este posibil sǎ pot rezista tentaţiilor, pentru cǎ mǎ voi gândi la copil”, „Heroina mǎ ajutǎ sǎ uit de probleme, dar pentru puţin timp”. Am discutat despre efectul heroinei, mai ales de ultima perioadǎ în care consuma şi mi-a spus cǎ nu o mai consuma pentru a obţine plǎcere, ci doar pentru a scǎpa de durerile fizice. Am rugat-o sǎ reflecteze asupra acestor lucruri, asupra efectelor negative pe care le are consumul de heroinǎ. A şaptea şedinţǎ. Am reluat discuţia pe care am avut-o în şedinţa anterioarǎ şi astfel am ajuns la teama de moarte, moartea fiind o consecinţǎ negativǎ a consumului de heroinǎ. Mi-a relatat cǎ resimte anxietate când se gândeşte la moarte, când se gândeşte cǎ nu va putea sǎ-şi vadǎ copilul crescând şi a înţeles cǎ multe din temerile sale au mare legǎturǎ cu gândul cǎ va recidiva. Am discutat despre aceastǎ temere în termenii modelului ABC, iar completarea tabelului a constituit tema pentru acasǎ. Am recurs la aceastǎ metodǎ pentru a verifica dacǎ pacienta şi-a însuşit câtuşi de puţin acest stil de a gândi: sǎ porneascǎ de la identificarea situaţiei care îi provoacǎ anxietate, sǎ observe cum este resimţitǎ pe plan emoţional şi comportamental aceastǎ stare, sǎ gǎseascǎ gândurile negative şi distorsiunile cognitive care stau la baza acestora şi în final sǎ le înlocuiascǎ cu unele mai realiste.

74

A opta şedinţǎ. Am verificat tabelul completat de pacientǎ, relatase aproape toatǎ discuţia noastrǎ, ba chiar a mai adǎugat alte gânduri alternative, realiste pe care le-a şi argumentat, ceea ce mi-a demonstrat cǎ a înţeles modelul ABC. I-am explicat cǎ este benefic sǎ gândeascǎ astfel şi am reuşit sǎ o conving de acest lucru. Dupǎ o discuţie amǎnunţitǎ legatǎ de temerea de moarte, i-am dat ca temǎ pentru acasǎ sǎ realizeze un tabel pentru teama cǎ nu-şi va gǎsi un loc de muncǎ. A noua şedinţǎ. Pacienta şi-a fǎcut tema, dar deoarece nu a gǎsit suficiente gânduri alternative mai realiste pentru convingerile negative, am reluat întreaga problemǎ şi am discutat-o detaliat. Am lǎudat-o pentru ceea ce a realizat şi pentru faptul cǎ s-a implicat în terapie, pentru noua atitudine pe care o are vis-a-vis de confruntarea cu situaţiile dificile de viaţǎ şi am rugat-o sǎ gǎseascǎ avantajele şi dezavantajele menţinerii stilului de gândire mai realist. A zecea şedinţǎ. Am discutat despre tema ei, a realizat cǎ o astfel de gândire este mult mai beneficǎ şi cǎ gândind astfel poate sǎ scape şi de acel disconfort generat de temerile şi implicit de gândirea negativǎ. Am rugat-o apoi sǎ scoreze temerile prezentate în interviul de evaluare pe o scalǎ de la 0-10, şi a dat urmǎtoarele note: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 4), teama cǎ îşi va pierde familia (a scorat-o cu 3), teama cǎ nu va fi în stare sǎ-şi îngrijeascǎ copilul (a scorat-o cu 3), teama cǎ nu se va putea angaja (a scorat-o cu 2), teama de moarte (a scorat-o cu 3). I-am dat sǎ completeze BAI-ul la care o obţinut scorul 20, ceea ce demonstreazǎ cǎ anxietatea a fost amelioratǎ în urma psihoterapiei.

Pacientul 3 • Interviul preliminar: Acesta a constat într-o discuţie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relaţiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianţa terapeuticǎ. Pacientul 3 este de sex feminin, are 20 de ani. A abandonat şcoala la începutul clasei a XI-a datoritǎ faptului cǎ a început sǎ consume heroinǎ. Nu are loc de muncǎ,

75

locuieşte împreunǎ cu familia ei (mama- cântǎreaţǎ de muzicǎ popularǎ, tatǎl- şofer de tir, sora- absolventǎ a Facultǎţii de Drept). A început sǎ consume heroinǎ în urmǎ cu patru ani, injectabil, datoritǎ curiozitǎţii şi a anturajului, prietenul ei fiind şi el consumator de heroinǎ. La început îşi administra o bilǎ pe zi injectabil, ajungând sǎ consume, înainte sǎ se interneze, 13 bile pe zi singurǎ. Fura bani pentru a-şi putea procura droguri de la oamenii care circulau cu mijloacele de transport în comun. A fost prinsǎ de poliţie când fura şi a fost închisǎ pentru o perioadǎ scurtǎ de timp. Dupǎ ce a fost pronunţatǎ sentinţa de nevinovǎţie, pǎrinţii au sechestrat-o, dar ea a reuşit în cele din urmǎ sǎ fugǎ la prietenul ei. S-a reapucat de consum, de furat, în cele din urmǎ însǎ a realizat şi a conştientizat cǎ s-a instalat dependenţa şi a hotǎrât sǎ se despartǎ de prietenul ei şi sǎ se interneze. În urma examenelor medicale s-a constatat cǎ nu are probleme de sǎnǎtate. Pǎrinţii o sprijinǎ şi o viziteazǎ. Îşi doreşte sǎ renunţe la consumul de droguri, sǎ-şi reia studiile şi sǎ-şi facǎ pǎrinţii sǎ fie mândri de ea. Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ şedinţe, la început pacienta nu a fost foarte comunicativǎ, însǎ pe parcurs, vǎzând cǎ este ascultatǎ fǎrǎ a fi criticatǎ sau judecatǎ, s-a destins şi a vorbit deschis despre problemele ei. • Interviul de evaluare (a treia şedinţǎ): I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obţinut scorul 32, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: ameţealǎ, palpitaţii, instabilitate, transpiraţii, incapacitatea de a se relaxa, frica de ce se poate întâmpla, frica de a-şi pierde controlul, indigestie, frica. Dupǎ ce a completat chestionarul, am avut o discuţie cu pacienta referitoare la momentul în care s-au declanşat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult îi afecteazǎ viaţa. Astfel, ea a relatat cǎ simptomele sunt prezente cam de doi ani, cǎ se manifestau imediat ce efectul heroinei dispǎrea. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. În urma discuţiilor, am solicitat-o sǎ enumere stǎrile sale de anxietate, apoi am rugat-o sǎ scoreze fiecare stare de anxietate menţionatǎ anterior pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ anxietatea cea mai micǎ, iar 10, anxietatea cea mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama cǎ nu-şi va putea continua studiile (a scorat-o cu 9), teama cǎ nu-şi va putea întemeia o familie (a scorat-o cu 6), teama cǎ se va reapuca de consum (a scorat-o cu 9), teama cǎ pǎrinţii nu o mai iubesc (a scorat-o cu 8), teama cǎ se

76

va îngrǎşa (a scorat-o cu 5). În urma acestui interviu am stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de şedinţe, intervalul de timp dintre şedinţe şi i-am explicat pacientei cǎ va avea şi teme pentru acasǎ care vor consta în completarea unui tabel pe care i-l voi explica în şedinţa urmǎtoare. Aceastǎ autoevaluare este reţinutǎ pânǎ la sfârşitul terapiei. A patra şedinţǎ. Am reluat discuţia despre temerile menţionate în şedinţa precedentǎ şi am cǎzut de comun acord ca prima problemǎ dezbǎtutǎ sǎ fie teama cǎ pǎrinţii nu o mai iubesc. Dupǎ ce am discutat despre toate frǎmântǎrile legate de aceastǎ problemǎ, i-am explicat modelul ABC trecând totodatǎ şi la completarea acestuia. Astfel la A am trecut sentimentele pǎrinţilor, la C anxietatea resimţitǎ prin agitaţie, iritabilitate, apatie, iar la B am notat urmǎtoarele gânduri iraţionale: „sunt o ratatǎ”, „nu sunt bunǎ de nimic”, „aduc numai necazuri”, „le este ruşine cu mine”. I-am explicat cǎ la baza acestor gânduri stau nişte distorsiuni cognitive, termen pe care i l-am explicat. Pentrul gândul negativ „sunt o ratatǎ” i-am explicat cǎ atunci când afirmǎ acest lucru ea nu se gândeşte şi la pǎrţile bune pe care le are, ci ia în considerare doar ceea ce e rǎu, vede doar partea ei negativǎ. Asfel am avut o discuţie pe aceastǎ temǎ, i-am pus o serie de întrebǎri, iar din rǎspunsurile date de ea a realizat cǎ modul în care gândeşte este distorsionat. Pentru celelalte gânduri nerealiste am procedat în acelaşi mod. În continuare am rugat-o sǎ se gândeascǎ la convingeri mai realiste, iar cu ajutorul întrebǎrilor mele a notat: „am şi pǎrţi bune şi pǎrţi rele”, „am creat multe probleme pǎrinţilor, dar şi câteva bucurii”, „poate cǎ nu le este ruşine cu mine”. Ca temǎ am rugat-o sǎ se gândeascǎ la convingerile realiste pe care le-am identificat împreunǎ şi sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10 în funcţie de cât de mult crede în ele. A cincea şedinţǎ. Am discutat despre scala pe care a completat-o şi, deoarece a dat scoruri foarte mari gândurilor realiste, i-am cerut sǎ mai aducǎ argumente în favoarea acestora. Spre uimirea mea a fǎcut acest lucru şi de aceea am hotǎrât sǎ dezbatem o altǎ temere şi anume teama cǎ nu îşi va putea continua studiile. Dupǎ ce am identificat A (continuarea studiilor) şi C (insomnii, nervozitate, agitaţie, incapacitatea de a se concentra) am gǎsit împreunǎ gândurile negative care genereazǎ aceastǎ teamǎ , respectiv: „nu mǎ vor primi la şcoalǎ ”, „nu mai sunt în stare sǎ învǎţ”, „sunt proastǎ”. Am întrebat-o dacǎ existǎ vreo distorsiune cognitivǎ la baza acestor gânduri, nu a ştiut ce sǎ rǎspundǎ de aceea am dirijat-o sǎ le gǎseascǎ cu întrebǎrilor. Am ajuns la concluzia cǎ

77

existǎ urmǎtoarele distorsiuni: desprinderea de concluzii pripite, prezicerea viitorului. Gândurile alternative mai realiste gǎsite sunt: „nu existǎ o lege care sǎ-mi interzicǎ sǎ merg la şcoalǎ”, „dacǎ mǎ strǎduiesc voi putea sǎ învǎţ”, „sunt capabilǎ sǎ gândesc”. Pentru a înţelege acest tip de terapie mai bine i-am dat ca temǎ sǎ citeascǎ o carte de specialitate. A şasea şedinţǎ. Am discutat despre tema avutǎ, mi-a spus cǎ a reuşit sǎ citeascǎ o parte, cǎ i se pare interesantǎ şi cǎ a vorbit cu pǎrinţii ei care au asigurat-o de faptul cǎ o iubesc şi cǎ va avea sprijinul lor în tot ceea ce va dori sǎ facǎ mai departe. În continuare am discutat despre teama cǎ se va reapuca de consum când se va externa. Am notat la A recidiva, la C anxietatea (nervozitate, palpitaţii, plânge, comportament de evitare- evitǎ sǎ rosteascǎ cuvântul heroinǎ), iar la B „fostul meu prieten mǎ va cǎuta şi mǎ va corupe”, „voi rezista tentaţiei doar dacǎ stau în casǎ”, „îmi va sta gândul numai la substanţǎ”, „sunt slabǎ, nu am puterea sǎ spun nu”. Am rugat-o sǎ identifice ea distorsiunile cognitive punându-şi întrebǎri asemǎnǎtoare cu cele pe care i le-am adresat eu în şedinţele anterioare. A reuşit sǎ facǎ acest lucru, însǎ cu puţin ajutor din partea mea şi a notat: prezicerea viitorului fǎrǎ a avea dovezi în sensul acesta, concentrarea asupra negativului. Dupǎ o discuţie în care am combǎtut aceste gânduri negative, a reuşit sǎ gǎseascǎ convingerile alternative mai realiste: „chiar dacǎ mǎ va cǎuta poate nu va încerca sǎ mǎ corupǎ”, „la început voi putea ieşi afarǎ doar însoţitǎ”, „cred cǎ existǎ ceva care va putea sǎ-mi distragǎ atenţia de la substanţǎ”, „poate cǎ nu sunt chiar atât de slabǎ, am avut puterea sǎ cer ajutor şi sǎ rezist sevrajului”. Am rugat-o ca pânǎ la urmǎtoarea întâlnire sǎ se gândeascǎ mai mult la veridicitatea acestor gânduri realiste şi sǎ le scoreze şi de asemenea sǎ continue sǎ citeascǎ cartea. A şaptea şedinţǎ. Am discutat despre scorurile date de ea, le-am argumentat, am vorbit despre faptul cǎ de la aceastǎ temere de recidivǎ pornesc şi alte stǎri de anxietate. Am abordat în continuare teama cǎ nu-şi va putea întemeia o familie, am notat A şi C, dupǎ care a identificat urmǎtoarele gânduri negative: „nimeni nu îşi doreşte o soţie care a consumat substanţǎ”, „nu mǎ va iubi nici un bǎrbat”, „trecutul meu este dezastruos”, „nici un bǎrbat nu îşi doreşte ca mamǎ pentru copilul lui o fostǎ toxicomanǎ”. Am rugat-o sǎ-mi aducǎ argumente pentru aceste gânduri şi, prin contraargumentele date de mine, a conştientizat cǎ existǎ urmǎtoarele distorsiuni

78

cognitive: suprageneralizarea, citirea gândurilor, desprinderea de concluzii pripite fǎrǎ a avea dovezi în acest sens, centrarea asupra negativului excluzând pozitivul. Am rugat-o, dupǎ o discuţie, sǎ identifice gânduri mai realiste care sǎ le înlocuiascǎ pe cele negative. Astfel am notat: „este posibil sǎ existe un bǎrbat care sǎ mǎ accepte aşa cum sunt”, „o exista un bǎrbat şi pentru mine”, „am şi pǎrţi bune şi pǎrţi rele, la fel şi trecutul meu”, „faptul cǎ sunt sau am fost toxicomanǎ nu înseamnǎ cǎ voi fi o mamǎ rea”. I-am dat ca temǎ pentru sǎ mai caute argumente pentru afirmaţiile realiste. A opta şedinţǎ. Deoarece argumentele gǎsite nu erau foarte convingǎtoare pentru ea, am insistat asupra lor pânǎ când aceasta a ajuns sǎ creadǎ în veridicitatea lor. Pe parcursul conversaţiei, pacienta a adus în discuţie temerea cǎ se va îngrǎşa, unul din gândurile care o conduceau cǎtre convingerea cǎ nu o va mai iubi nici un bǎrbat, cǎ nu va mai fi atrǎgǎtoare. Am vorbit un pic despre aceastǎ fricǎ şi am rugat-o sǎ o aprofundeze ea în termenii modelului ABC pânǎ la urmǎtoarea întâlnire. A noua şedinţǎ. Am discutat pe seama tabelului completat de ea, a identificat tot ceea ce era necesar, spunându-mi cǎ a ajutat-o şi cartea pe care a terminat-o de citit. Aceastǎ temere nu îi mai creeazǎ un disconfort atât de mare ca la început deoarece, zice ea, „chiar dacǎ o sǎ mǎ îngraş o sǎ ţin curǎ de slǎbire”. Am observat cǎ şi-a însuşit aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ şi am încurajat-o sǎ o foloseascǎ ori de câte ori va simţi nevoia. A zecea şedinţǎ. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat în interviul de evaluare şi am rugat-o sǎ le scoreze din nou. Asfel teama cǎ nu-şi va putea continua studiile a scorat-o cu 4, teama cǎ nu-şi va putea întemeia o familie a scorat-o cu 3, teama cǎ se va reapuca de consum a scorat-o cu 5, teama cǎ pǎrinţii nu o mai iubesc a scorat-o cu 2, teama cǎ se va îngrǎşa a scorat-o cu 3. apoi i-am dat sǎ completeze BAI la care a obţinut scorul 21, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate. Pacientul 4 • Interviul preliminar: Acesta a constat într-o discuţie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relaţiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianţa terapeuticǎ.

79

Pacientul 4, este bǎrbat, are 27 de ani, are studii medii (a absolvit liceul) şi nu are un loc de muncǎ. Locuieşte împreunǎ cu mama sa, tatǎl fiind decedat. A început sǎ consume heroinǎ acum trei ani datoritǎ curiozitǎţii şi faptului cǎ prietenii lui se drogau. La început inhala o bilǎ pe zi, dupǎ un timp ajungând sǎ-şi administreze injectabil 7 bile pe zi. A lucrat la o benzinǎrie, dar pentru cǎ banii din salariu nu-i ajungeau pentru doza zilnicǎ necesarǎ, a recurs la furt din magazine. A fost concediat de la locul de muncǎ deoarece întârzia tot timpul şi nu se mai conforma regulamentului intern (se certa atât cu colegii, cât şi cu clienţii). Dacǎ prima bilǎ şi-a administrat-o din curiozitate, iar urmǎtoarele din plǎcere, mai apoi consuma heroinǎ pentru „a scǎpa de stǎrile de rǎu”. Sa internat în urma unui eveniment tragic din viaţa lui şi anume moartea unui prieten datoratǎ unei supradoze. În urma acestui eveniment i s-a fǎcut fricǎ de ceea ce i se poate întâmpla şi s-a hotǎrât sǎ cearǎ ajutor de specialitate.În urma examenului medical s-a constatat cǎ nu suferǎ de boli cronice. Mama lui îi este alǎturi, îl sprijinǎ, îl viziteazǎ aproape zilnic. Îşi doreşte sǎ renunţe la consumul de heroinǎ, sǎ fie independent, sǎ se angajeze pentru a putea sǎ o ajute pe mama lui, sǎ intre în rând cu lumea. Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ şedinţe, pacientul a fost deschis şi comunicativ şi a fost entuziasmat cǎ va beneficia şi de psihoterapie. • Interviul de evaluare (a treia şedinţǎ): I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obţinut scorul 26, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitaţii, transpiraţii, tremor, instabilitate, îngrozit, speriat, nervozitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate întâmpla, frica de moarte. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu pacientul pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul în care s-au declanşat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult îl afecteazǎ. Astfel, el a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ un an cǎ se manifestau imediat ce efectul heroinei dispǎrea, iar frica de ceea ce se poate întâmpla şi frica de moarte au apǎrut dupǎ moartea prietenului sǎu. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. În urma discuţiilor, l-am rugat sǎ enumere stǎrile sale de anxietate, apoi sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama de singurǎtate (a scorat-o cu 6), teama de moarte (a scorat-o cu 8), teama cǎ

80

nu va avea o familie (a scorat-o cu 6), teama cǎ nu-şi va gǎsi un serviciu (a scorat-o cu 7), teama „cǎ o îmbolnǎvesc pe mama” (a scorat-o cu 9). În urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de şedinţe, intervalul de timp dintre şedinţe şi pacientului i s-a explicat cǎ va avea şi teme pentru acasǎ care vor consta în completarea unui tabel ce îi va fi explicat în şedinţa urmǎtoare şi pe care va trebui sǎ şi-l însuşeascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost reţinutǎ pânǎ la sfârşitul terapiei. A patra şedinţǎ. Am reluat discuţia despre temerile pe care le-a prezentat în şedinţa anterioarǎ. Pentru a-i explica modelul ABC (tehnica pe care o utilizez în aceastǎ terapie) m-am folosit de exemplificare. Am hotǎrât împreunǎ ca prima temere despre care vom discuta sǎ fie teama „cǎ o îmbolnǎvesc pe mama” , sintagmǎ care mi-a fost explicatǎ în prealabil. Prin ea pacientul înţelege cǎ din cauza lui, a faptelor şi comportamentelor sale, cǎ nu este un om realizat pe nici un plan (profesional, familial, social) mama sa se va îmbolnǎvi. Am trecut problema în termenii ABC astfel: la A am notat îmbolnǎvirea mamei, la C anxietatea resimţitǎ prin palpitaţii, transpiraţii, nervozitate, sentiment de culpabilitate, agitaţie, hiperprotectivitate faţǎ de mamǎ, insomnii. L-am învǎţat sǎ identifice gândurile negative, nerealiste, gǎsind: „i-am fǎcut mamei mele numai necazuri”, „nici un om nu poate rezista atâtor supǎrǎri”, „se va îmbolnǎvi de inimǎ”. Am discutat despre aceste gânduri, cu ajutorul întrebǎrilor dirijate şi-a dat seama cǎ nu sunt nişte gânduri realiste şi i-am explicat cǎ la baza lor stau nişte distorsiuni cognitive ce constau în suprageneralizare, centrare asupra negativului şi excluderea pozitivului, desprinderea de concluzii pripite, prezicerea viitorului. În urma identificǎrii distorsiunilor l-am rugat sǎ înlocuiascǎ aceste gânduri cu unele mai realiste, nu pozitive, astfel am gǎsit: „i-am fǎcut mamei mele multe necazuri”, „sunt oameni care au rezistat multor necazuri”, „este posibil sǎ se îmbolnǎveascǎ”. L-am rugat ca pânǎ la urmǎtoarea întâlnire sǎ mai gǎseascǎ şi alte gânduri realiste. A cincea şedinţǎ. Am verificat tema şi pacientul a reuşit sǎ gǎseascǎ alte câteva gânduri alternative realiste, sǎ aducǎ argumente în favoarea acestora dupǎ care am discutat despre urmǎtoarea stare de anxietate şi anume teama de moarte. Am lucrat în termenii modelului ABC, pe tabel, astfel la A am identificat mortea, la C anxietatea resimţitǎ prin coşmaruri (îşi viseazǎ adesea prietenul care a murit datoritǎ unei

81

supradoze), transpiraţii, dureri de cap, apatie. Am trecut la identificarea gândurilor negative care îi menţin aceastǎ temere, astfel am notat la B: „Cum a murit prietenul meu pot muri şi eu”, „Amândoi eram drogaţi, puteam fi eu în locul lui”, „Cu siguranţǎ drogurile m-au afectat şi poate voi muri”. L-am rugat sǎ se gândeascǎ ce distorsiuni cognitive crede cǎ stau la baza acestor gânduri şi, cu ajutorul întrebǎrilor provocatoare, a identificat: catastrofizarea, suprageneralizarea, desprinderea de concluzii pripite. În continuare am înlocuit aceste gânduri cu: „Eu nu mǎ mai droghez, deci nu am cum sǎ mor ca pritenul meu, din supradozǎ”, „Sunt tânǎr, nu am nici o boalǎ cronicǎ, deci şansele mele de a muri sunt egale cu a celorlalţi oameni de vârsta mea”, „Poate voi muri, dar nu datoritǎ drogurilor”, am adus argumente în favoarea acestora şi pacientul a început sǎ nu mai creadǎ atât de mult în gândurile negative. A şasea şedinţǎ. Am discutat despre relaţiile sale interpersonale, despre prietenii lui şi despre viaţa sa amoroasǎ; mi-a relata cǎ pânǎ acum nu a avut „timp de relaţii”, era preocupat doar de procurarea drogurilor, dar cǎ atunci când va trece peste aceastǎ perioadǎ îşi doreşte sǎ aibǎ o iubitǎ, stabilitate, deoarece considerǎ cǎ asta e normal pentru un bǎrbat de vârsta lui. Am abordat aceastǎ temere, cǎ nu va putea avea o familie, am trecut-o în termenii modelului ABC, la A am identificat viaţa de familie, la C am notat frica pe care nu a putut sǎ o descrie, comportament de evitare. La B am identificat urmǎtoarele gânduri negative: „Orice femeie mǎ va pǎrǎsi când va afla de trecutul meu”, „Nici nu mai ştiu sǎ mǎ comport cu o femeie”, „Nici o femeie care nu s-a drogat nu m-ar putea înţelege şi nu m-ar accepta”, „N-o sǎ fiu un tatǎ bun”, dupǎ care am stabilit care sunt distorsiunile care stau la baza acestor gânduri: prezicerea viitorului, catastrofizarea, suprageneralizarea, concentrarea asupra negativului şi excluderea pozitivului. Apoi l-am rugat pe el sǎ gǎseascǎ nişte gânduri mai realiste pentru cele pe care le-a menţionat anterior, astfel a gǎsit: „Poate va exista o femeie care sǎ nu mǎ pǎrǎseascǎ”, „Am un trecut varzǎ, dar îmi doresc o schimbare, acum sunt altfel sau cel puţin lupt pentru asta”, „Înainte mǎ purtam bine cu femeile”, „Pentru cǎ nu voi mai fi consumator, existǎ posibilitatea sǎ ma accepte cineva”, „Nu am de unde sǎ ştiu ce fel de tatǎ voi fi”. I-am dat tema sǎ gǎseascǎ mai multe argumente pentru aceste gânduri realiste, aceasta pentru a-l stimula sǎ-şi vadǎ şi pǎrţile bune, sǎ nu le mai minimalizeze.

82

A şaptea şedinţǎ. Am discutat despre argumentele notate de el în caietul destinat şedinţelor de terapie şi pe parcursul conversaţiei am ajuns la o altǎ temere de-a sa şi anume la temerea cǎ nu-şi va gǎsi un loc de muncǎ, temere care reprezintǎ şi un gând negativ în cadrul fricii cǎ nu va putea sǎ-şi întemeieze o familie. Am trecut-o în tabel, la A am notat serviciu, la C tensiune, incapacitatea de relaxare, frustrare, iar la B: „Nu ştiu sǎ fac nimic”, „Nu inspir încredere”, „Nu am o calificare”. Am identificat distorsiunile cognitive: concentrarea asupra negativului, catastrofizarea, desprinderea de concluzii pripite. Apoi am trecut la înlocuirea acestora cu gânduri mai realiste prin tehnica cazului similar. Astfel a identificat urmǎtoarele convingeri alternative: „Sunt câteva lucruri la care mǎ pricep” , „Nu se citeşte pe faţa mea cǎ sunt fost consumator, încrederea se capǎtǎ în timp”, „Mulţi oameni nu au calificare, dar au un loc de muncǎ”. L-am rugat sǎ se gândeascǎ la teama de singurǎtate şi sǎ încerce sǎ o treacǎ într-un tabel similar cu cele fǎcute împreunǎ în timpul şedinţelor de pânǎ acum. A opta şedinţǎ. Am discutat pe seama tabelului realizat de pacient, am observat cǎ a început sǎ-şi restructureze modul de gândire şi mi-a relatat cǎ aceastǎ temere nu-l mai afecteazǎ aşa de mult ca la începutul terapiei. A realizat cǎ nu este singur, cǎ o are pe mama lui alǎturi, dar mi-a spus cǎ îi este teamǎ cǎ nu îşi va putea face prieteni, temere pe care am abordat-o în termenii ABC. Dupǎ ce a m combǎtut gândurile negative şi le-am înlocuit cu unele mai realiste, pacientul a realizat cǎ îşi va face noi prieteni dacǎ se va angaja. De aceea este şi mai motivat în a-şi cǎuta un serviciu şi vrea sǎ treacǎ peste stǎrile sale de anxietate. Sperǎ ca la un moment dat (dupǎ ce se va angaja, dupǎ ce îşi va face noi prieteni, îşi va ajuta mama) sǎ se ierte pentru greşelile fǎcute şi crede cǎ atunci va putea avea o viaţǎ normalǎ. I-am dat temǎ sǎ se gândeascǎ la calitǎţile sale şi cum, în ce mod le poate valorifica. A noua şedinţǎ. Pacientul şi-a fǎcut o listǎ care cuprindea calitǎţi ce îl pot ajuta atât pentru gǎsirea unui serviciu, cât şi în relaţiile interpersonale: loial, perseverent, sincer, ambiţios, iubitor, grijuliu, supus. Mi-a relatat cǎ înainte de a începe sǎ consume era caracterizat ca având aceste calitǎţi, însǎ pe parcursul celor trei ani de dependenţǎ, heroina l-a schimbat şi a ajuns aproape contrariul a ceea ce era. Nu şi-a notat însǎ cum şiar putea valorifica aceste calitǎţi, de aceea am vorbit despre acest lucru şi am identificat mai multe situaţii în care aceste atribute sunt apreciate. Acest exerciţiu a avut drept scop

83

restructurarea gândirii, pacientul sǎ se poatǎ autoevalua corect şi realist. Acest obiectiv a fost atins. A zecea şedinţǎ. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat în interviul de evaluare şi l-am rugat sǎ le scoreze din nou. Asfel teama de singurǎtate a scorat-o cu 1, teama de moarte a scorat-o cu 3, teama cǎ nu va avea o familie a scorat-o cu 3, teama cǎ nu-şi va gǎsi un serviciu a scorat-o cu 2, teama „cǎ o îmbolnǎvesc pe mama” a scorat-o cu 2. Apoi i-am dat sǎ completeze BAI la care a obţinut scorul 19, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate.

Pacientul 5 • Interviul preliminar: Acesta a constat într-o discuţie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relaţiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianţa terapeuticǎ. Pacientul 5, este bǎrbat, are 19 ani, a terminat liceul şi nu are un loc de muncǎ. Locuieşte împreunǎ cu pǎrinţii şi cu sora lui mai micǎ, având o situaţie materialǎ bunǎ. A început sǎ consume în urmǎ cu doi ani heroinǎ la folie, din curiozitate şi datoritǎ anturajului. Înainte de internare ajunsese sǎ îşi admnistreze patru bile pe zi. La început îi ajungeau banii de la pǎrinţi, apoi a început sǎ fure bani de la pǎrinţi pentru a-şi putea procura doza necesarǎ de droguri. Se droga împreunǎ cu alţi doi colegi de liceu, nu mai frecventa orele de curs, de aceea ajunsese în pragul exmatriculǎrii, însǎ au intervenit pǎrinţii şi într-un final a terminat liceul. Pǎrinţii au observat un comportament bizar, însǎ au crezut cǎ e datoritǎ vârstei, de aceea şi-au dat seama foarte târziu cǎ se droga, mai ales cǎ nu avea înţepǎturi pe corp. Când au aflat, au discutat cu el şi au hotǎrât cǎ soluţia cea mai bunǎ pentru a putea scǎpa de acest viciu înainte sǎ fie prea târziu este internarea întrun centru de dezintoxicare. La început, pacientul a refuzat, dar când a vǎzut cǎ nu poate renunţa la droguri şi cǎ nu mai are bani, a realizat cǎ este dependent şi cǎ pǎrinţii îi vor binele, astfel s-a internat. Starea sa de sǎnǎtate este bunǎ, nu are boli cronice şi îşi doreşte sǎ fie independent, sǎ urmeze studii superioare şi sǎ aibǎ propria afacere.

84

Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ şedinţe, pacientul a fost deschis şi comunicativ. Interviul de evaluare (a treia şedinţǎ): I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obţinut scorul 24, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitaţii, transpiraţii, tremor, instabilitate, nervozitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate întâmpla. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu pacientul pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul în care s-au declanşat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult îl afecteazǎ. Astfel, el a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ jumǎtate de an, cǎ se manifestau imediat ce efectul heroinei dispǎrea. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. În urma discuţiilor, l-am rugat sǎ enumere stǎrile sale de anxietate, apoi sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 7), teama cǎ pǎrinţii îşi vor schimba comportamentul faţǎ de el (a scorat-o cu 8), teama cǎ nu va mai avea prieteni (a scorat-o cu 7). În urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de şedinţe, intervalul de timp dintre şedinţe şi pacientului i s-a explicat cǎ va avea şi teme pentru acasǎ care vor consta în completarea unui tabel ce îi va fi explicat în şedinţa urmǎtoare şi pe care va trebui sǎ şi-l însuşeascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost reţinutǎ pânǎ la sfârşitul terapiei. A patra şedinţǎ. Am reluat discuţia despre temerile pe care le-a prezentat în şedinţa anterioarǎ. I-am explicat în ce constǎ modelul ABC (tehnica pe care o utilizez în aceastǎ terapie) şi pentru a-l face sǎ-l înţeleagǎ m-am folosit de exemplificare. Am hotǎrât împreunǎ ca prima temere despre care vom discuta sǎ fie teama cǎ pǎrinţii îşi vor schimba comportamentul faţǎ de el. La A am notat comportamentul pǎrinţilor vis-a-vis de pacient, la C anxietatea pe care o resimte când se gândeşte la acest lucru, fricǎ, panicǎ, descurajare, agitaţie, tensiune. Am discutat despre gândurile negative automate datoritǎ cǎrora se menţin aceste simptome, dupǎ care le-am notat în coloana B: „Nu vor mai avea niciodatǎ încredere în mine”, „Nu mǎ mai iubesc”, „N-o sǎ mǎ mai considere bǎiatul lor”, „Mǎ vor trata ca pe un strǎin”, „O sǎ le fie ruşine cǎ au un asemenea fiu”. I-am explicat

85

cǎ la baza acestor gânduri stau nişte distorsiuni cognitive pe care le-am identificat împreunǎ: desprinderea de concluzii pripite, catastrofizarea, prezicerea viitorului, centrarea asupra negativului şi excluderea pozitivului. Dupǎ discutarea detaliatǎ a fiecǎrui gând negativ, l-am rugat sǎ gǎseascǎ alte gânduri, mai realiste. Astfel, am notat: „Poate le voi recǎpǎta încrederea”, „Mǎ viziteazǎ zilnic, deci poate cǎ mǎ iubesc un pic”, „Dacǎ o sǎ fiu un om normal, este posibil sǎ nu mǎ renege”, „Cât am fost consumator, nu m-au tratat ca pe un strǎin, deci existǎ posibilitatea ca nici de acum încolo sǎ nu mǎ trateze aşa”. L-am rugat ca pânǎ la urmǎtoarea şedinţǎ sǎ se mai gândeascǎ asupra acestor afirmaţii şi sǎ aducǎ cât mai multe argumente în favoarea lor. A cincea şedinţǎ. Am reluat discuţia despre convingerile alternative şi pacientul mi-a relatat cǎ nu a gǎsit prea multe argumente în favoarea acestora, de aceea am fǎcut acest lucru împreunǎ. L-am sfǎtuit sǎ vorbeascǎ şi cu pǎrinţii lui despre aceastǎ temere, deoarece din relatǎrile lui despre relaţia parentalǎ reiese cǎ gândurile sale negative nu sunt fondate. Pacientul mi-a spus cǎ va încerca sǎ discute cu pǎrinţii deoarece îşi doreşte sǎ se apropie mai mult de ei pentru cǎ sunt persoanele cele mai importante din viaţa sa şi îi iubeşte foarte mult. A şasea şedinţǎ. Pacientul mi-a povestit discuţia pe care a avut-o cu pǎrinţii spunându-mi cǎ gândurile sale erau nefondate într-adevǎr, cǎ pǎrinţii sǎi nu numai cǎ îl iubesc, dar i-au şi demonstrat acest lucru. L-am rugat sǎ îmi scoreze gândurile negative pe care le-am identificat şi apoi pe cele realiste, cele din urmǎ având note considerabil mai mari. Am hotǎrât împreunǎ sǎ abordǎm tot în termenii modelului ABC şi teama de recidivǎ. Astfel, la A am notat reluarea consumului de heroinǎ, la C, anxietatea resimţitǎ prin palpitaţii, coşmaruri, tensiune psihicǎ şi fizicǎ, agitaţie, comportament de evitare cu privire la externare. Am identificat apoi gândurile negative: „Îmi plǎcea sǎ mǎ droghez, nu o sǎ pot sǎ spun nu dacǎ mi se oferǎ”, „Mulţi au încercat sǎ se lase şi nu au reuşit, deci nici eu nu voi reuşi”, „Mulţi oameni nu se pot lǎsa de fumat, da’ eu, de droguri?”, „Confruntarea cu un obstacol mǎ va duce cu mintea la heroinǎ”. Am identificat distorsiunile cognitive care stau la baza acestor gânduri (prezicerea viitorului, suprageneralizarea, minimalizarea voinţei). Deoarece am insistat mult pe gândurile alternative în şedinţele precedente, i-am dat ca temǎ sǎ gǎseascǎ convingeri mai realiste pentru cele negative pe care le-a identificat în legǎturǎ cu teama de recidivǎ.

86

A şaptea şedinţǎ. Am discutat despre gândurile alternative realiste gǎsite de el: „Îmi plǎcea sǎ mǎ droghez, dar am suferit din cauza asta, deci o sǎ mǎ gândesc de douǎ ori înainte de a da un rǎspuns cuiva care îmi oferǎ”, „Sunt oameni care au încercat sǎ se lase şi au reuşit, doar cǎ sunt puţini”, „Sunt şanse sǎ mǎ las, chiar dacǎ mici”, „Heroina nu e singura soluţie la orice problemǎ pe care aş avea-o”. De asemenea, a adus argumente pentru susţinerea acestor afirmaţii, dar şi contraargumente, de aceea a fost necesarǎ o analizǎ a costurilor şi a beneficiilor. Astfel, l-am rugat pe pacient sǎ împartǎ o foaie în douǎ, în prima parte sǎ treacǎ beneficiile consumului de heoinǎ, iar în a doua dezavantajele acestuia. Astfel, ca şi beneficii, subiectul a notat: plǎcere, putere, siguranţǎ de sine, dezinhibiţie, iar la costuri: distrugerea sǎnǎtǎţii, lipsa banilor, datorii, certuri cu familia, boli cronice (hepatitǎ, sida), supradoza, moartea, marginalizare. În urma acestui exerciţiu pacientul a realizat cǎ dezavantajele consumului de heroinǎ sunt mai numeroase decât avantajele. Apoi am discutat despre avantajele identificate de el şi împreunǎ am gǎsit alte modalitǎţi, mai puţin disfuncţionale de a obţine aceste avantaje dorite. Ca temǎ i-am dat sǎ citeascǎ un material din care sǎ se informeze mai mult despre consecinţele nefaste pe care le are consumul de droguri. A opta şedinţǎ. La începutul şedinţei ne-am centrat pe detalierea dezavantajelor pe care le are consumul de droguri. Pacientul mi-a relatat cǎ ştia de majoritatea consecinţelor pe care le are consumul de heroinǎ, însǎ nu ştia cǎ drogurile afecteazǎ şi sistemul psihic. Am discutat apoi despre teama cǎ va mai avea prieteni, însǎ nu am notat nimic deoarece am vrut sǎ verific dacǎ poate face acest lucru singur. Astfel i-am dat ca temǎ sǎ treacǎ aceastǎ temere în termenii modelului ABC. A noua şedinţǎ. Am discutat pe marginea tabelului realizat de subiect şi am constatat cǎ pacientul a înţeles paşii pe care trebuie sǎ-i facǎ pentru a-şi restructura modul de gândire, importanţa acestui tip de gândire, precumşi utilitatea acesteia în problemele cu care se confruntǎ. A zecea şedinţǎ. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat în interviul de evaluare şi l-am rugat sǎ le scoreze din nou. Asfel teama teama de recidivǎ a scorat-o cu 4, teama cǎ pǎrinţii îşi vor schimba comportamentul faţǎ de el a scorat-o cu 2, teama cǎ nu va mai avea prieteni a scorat-o cu 2.

87

Apoi i-am dat sǎ completeze BAI la care a obţinut scorul 16, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate. Pacientul 6 • Interviul preliminar: Acesta a constat într-o discuţie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relaţiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianţa terapeuticǎ. Pacientul 6 este de sex feminin, are 23 de ani, a terminat 11 clase şi lucreazǎ la o croitorie unde este apreciatǎ de şefa ei (ştie de problema pacientei şi o sprijinǎ) pentru dǎruirea şi profesionalismul de care dǎ dovadǎ. Locuieşte împreunǎ cu pǎrinţii şi sora ei şi se aflǎ în relaţii bune cu aceştia, primind vizite zilnice. A început să consume heroinǎ în urmă cu trei ani. La început îşi administra 1-2 bile pe zi prin inhalare (la folie şi la ţigarǎ), ulterior prin injectare ajungând să consume şase bile pe zi. A început sǎ consume din curiozitate, datoritǎ surorii şi iubitului acesteia, care se drogau de şase ani acasǎ. Sora ei a început tratamentul de dezintoxicare singurǎ, acasǎ, cu blegomazin şi diazepam, dar nu a putut să renunţe la consum. Deoarece banii din salariu nu îi mai ajungeau pentru a-şi procura doza necesară a început să fure din magazine. A hotǎrât sǎ se interneze deoarece nu mai dădea randament la locul de muncă şi nu dorea să-şi dezamăgească şefa. Aceasta a afla de problema pacientei, dar nu a concediat-o, ba dimpotrivă a discutat cu ea şi a reuşit să o convingă să se interneze, asigurând-o că o va primi înapoi după externare. Nu mai vrea sǎ aibǎ de-a face cu drogurile, îşi doreşte sǎ-şi termine liceul şi sǎ se întoarcǎ la lucru. Starea de sǎnǎtate este bună, nu a fost diagnosticată cu boli cronice. Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ şedinţe, pacienta a fost deschisă şi comunicativă. Interviul de evaluare (a treia şedinţǎ): I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obţinut scorul 25, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitaţii, transpiraţii, tremor, instabilitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate întâmpla. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu pacientua pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul în care s-au declanşat aceste stǎri, dacǎ sunt

88

persistente, cât de mult o afecteazǎ. Astfel, ea a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ un an, cǎ se manifestau imediat ce efectul heroinei dispǎrea. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. În urma discuţiilor, am rugat-o sǎ se gândească de ce anume îi este ei frică, care sunt temerile ei cele mai mari şi apoi să enumere aceste stǎri de anxietate. După ce le-a notat pe o foaie am rugat-o sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acestă pacientă au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 9), teama de boli (a scorat-o cu 8), teama că prietenele de la seviciu o vor respinge (a scorat-o cu 6). În urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de şedinţe, intervalul de timp dintre şedinţe şi i-am explicat pacientei cǎ va avea şi teme pentru acasǎ care vor consta în completarea unui tabel pe care i-l voi explica în şedinţa urmǎtoare şi pe care va trebui sǎ şi-l însuşeascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost reţinutǎ pânǎ la sfârşitul terapiei. A patra şedinţǎ şi a cincea şedinţă. Am reluat discuţia despre temerile pe care le-a prezentat în şedinţa anterioarǎ. I-am explicat în ce constǎ modelul ABC (tehnica pe care o utilizez în aceastǎ terapie) şi pentru a o face sǎ-l înţeleagǎ m-am folosit de exemplificare. Am hotǎrât împreunǎ ca prima temere despre care vom discuta sǎ fie teama de recidivă. Am întrebat-o de când a început să-i fie teamă că se va reapuca de droguri, ce simte când se gândeşte la acest lucru, dacă ştie care sunt efectele negative ale consumului de droguri. După ce am vorbit despre aceste lucruri i-am explicat că la A vom trece recidiva, la C stările pe care mi le-a menţionat şi anume: insomnie, coşmaruri, groază, frică, transpiraţii, palpitaţii, agitaţie, descurajare, iritabilitate. Apoi i-am spus că la B vom nota gândurile negative pe care le vom identifica împreună. Asfel după o discuţie amăunţită, am notat: „sora mea se va injecta în faţa mea şi nu voi rezista”, „aproape toţi care au încercat să se lase nu au putut, deci nici eu nu voi putea”, „sunt o ratată pentru că nu o să pot spune nu”. I-am explicat că o astfel de gândire este negativă şi ireală pentru că nu are de unde să ştie ce se va întâmpla în viitor, dacă sora ei o să cosume de faţă cu ea şi că există şi persoane care au reuşit să renunţe, că nu poate să spună că toţi care au încercat au eşuat. Am rugat-o să-mi aducă argumente în favoarea celor afirmate de ea. După aceste discuţii am identificat distorsiunile cognitive, şi anume: suprageneralizarea,

89

filtrarea mentală cu concentrare asupra negativului, desprinderea de concluzii pripiteghicirea viitorului, etichetarea. A şasea şi a şaptea şedinţă. Am reluat discuţia despre gândurile negative şi despre distorsiunile cognitive pe care le-am identificat. Apoi le-am înlocuit cu următoarele gânduri mai realiste: „poate sora mea nu se va injecta în faţa mea ”, „nu am de unde să ştiu dacă voi rezista”, „s-ar putea să existe oameni care au reuşit să renunţe la consum”, „dacă acum rezist fără droguri, poate voi rezista şi mai încolo”, „pot spune nu”, „mulţi oameni nu pot refuza anumite lucruri, dar nu sunt rataţi”. Am mai realizat apoi un tabel: cu gândurile negative şi am rugat-o să aprecieze pe o scală de la 0 la 100 cât de mult crede în ele, distorsiunile cognitive identificate anterior şi cu gândurile mai realiste pe care de asemenea am rugat-o să le aprecieze pe o scală de la 0 la 100 în funcţie de cât de mult crede în ele. Am observat că scorurile gândurilor alternative erau mai mari decât cele ale gândurilor negative. A opta şedinţă. Am hotărât împreună cu pacienta să vorbim despre altă teamă ce îi creează disconfort şi anume despre teama de boli pe care o vom trece în tabelul aferent modelului ABC. Am discutat cu pacienta şi mi-a sps că îi este frică să nu facă şi ea hepatita C, sau SIDA pentru că a auzit la mulţi drogaţi că au făcut. Am trecut la A boli cronice, iar la C anxietate resimţită prin coşmaruri, nervozitate, iritabilitate, evitare. Am identificat gândurile negative : „mulţi drogaţi sunt bolnavi, deci şi eu mă voi îmbolnăvi”, „poate m-am îmbolnăvit deja, nici nu ştiu”. Am rugat-o să-mi aducă dovezi sau argumente în favoarea acestor gânduri şi pentru că nu a putut am discutat despre examenele medicale care i s-au făcut la internare şi în urma cărora reiese că nu suferă de nici o boală. Am idenificat distorsiunile cognitive - suprageneralizarea, desprinderea de concluzii pripite, ghicirea viitorului. Am trecut la înlocuirea acestor gânduri negative cu altele mai realiste, astfel am notat: „nu am fost diagnosticată cu nici o boală cronică”, „poate nu mă voi îmbolnăvi”, „fiindcă în ultima lună nu am mai consumat droguri, nu am avut de unde să iau o boală”. Am rugat-o ca până la următoarea întâlnire să facă şi ea un tabel la fel cum am făcut împreună în toate şedinţele şi să treacă în termenii modelului ABC teama ei că prietenele de la servicu o vor respinge. A noua şedinţă. Am verificat tema şi am discutat despre tot ceea ce notase pacienta în tabel. După cele expuse am observat că aceasta şi-a însuşit modelul ABC, că a

90

început să gândească mai realist vizavi de temerile ei. Era entuziasmată căci o vizitase şefa ei. I-am dat să citească câteva broşuri despre efectele negative pe care le are consumul de droguri, aceasta pentru a se informa mai bine privitor la bolile cronice cauzate de droguri. A zecea şedinţă. Mi-a spus că se simte norocoasă că nu are nici o boală pentru că a folosit şi ea de câteva ori seringa surori ei. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat în interviul de evaluare şi am rugat-o sǎ le scoreze din nou. Astfel teama de recidivǎ a scorat-o cu 5, teama de boli a scorat-o cu 2, iar teama că prietenele de la serviciu o vor respinge a scorat-o cu 2. Apoi i-am dat sǎ completeze BAI-ul la care a obţinut scorul 16, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate. Pacientul 7 • Interviul preliminar: Acesta a constat într-o discuţie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relaţiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianţa terapeuticǎ. Pacientul 7 este de sex feminin, are 18 ani, absolventǎ a 8 clase şi-a abandonat studiile în primul an de liceu deoarece a fugit de acasǎ la iubitul ei care era consumator, astfel având primul contact direct cu drogurile. Înainte de a pleca de acasǎ locuia împreunǎ cu mama ei, (tatǎl fiind decedat de cinci ani) pe care o acuza cǎ nu îi oferǎ destulǎ libertate. A început sǎ consume din cauza iubitului, la insistenţele acestuia. La început consuma o bilǎ pe zi, injectabil, dar apoi, pentru a obţine aceleaşi stǎri, senzaţii de euforie a crescut doza ajungând sǎ consume patru bile pe zi, injectabil. Pentru a-şi procura banii necesari dozei zilnice fura din magazine, atât ea cât şi prietenul ei. Nu a avut probleme cu poliţia. Mama ei a încercat sǎ o convingǎ sǎ se întoarcǎ acasǎ, dar nu a reuşit; totuşi au pǎstrat legǎtura (mai trecea pe acasǎ de douǎ ori pe sǎptǎmânǎ). De aproximativ un an, relaţia cu prietenul ei s-a deteriorat, certându-se chiar şi de la heroinǎ. Pacienta s-a hotǎrât sǎ se întoarcǎ acasǎ la mama ei şi sǎ renunţe la consum. Observând cǎ nu poate face acest lucru singurǎ, s-a internat. Mama ei o sprijinǎ şi o viziteazǎ zilnic. Îşi doreşte sǎ renunţe la droguri pentru a avea o viaţǎ normalǎ, pentru a-şi termina liceul,

91

pentru a fi alǎturi de mama ei. Starea de sǎnǎtate este bunǎ, nu este diagnosticatǎ cu boli cronice. Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ şedinţe, pacienta a fost deschisă şi comunicativă. Interviul de evaluare (a treia şedinţǎ): I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obţinut scorul 26, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitaţii, transpiraţii, tremor, instabilitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate întâmpla, frica de moarte. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu pacienta pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul în care s-au declanşat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult o afecteazǎ. Astfel, ea a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ şase luni, cǎ se manifestau atunci când nu avea heroinǎ şi nici bani pentru a o cumpǎra. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. În urma discuţiilor, am rugat-o sǎ se gândească de ce anume îi este ei frică, care sunt temerile ei cele mai mari şi apoi să enumere aceste stǎri de anxietate. După ce le-a notat pe o foaie am rugat-o sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acestă pacientă au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 9), teama de moarte (a scorat-o cu 6), teama cǎ va fi marginalizatǎ (a scorat-o 8). În urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de şedinţe, intervalul de timp dintre şedinţe şi i-am explicat pacientei cǎ va avea şi teme pentru acasǎ care vor consta în completarea unui tabel pe care i-l voi explica în şedinţa urmǎtoare şi pe care va trebui sǎ şi-l însuşeascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost reţinutǎ pânǎ la sfârşitul terapiei. A patra şi a cincea şedinţă. Am reluat discuţia despre temerile pe care le-a prezentat în şedinţa anterioarǎ. I-am explicat în ce constǎ modelul ABC (tehnica pe care o utilizez în aceastǎ terapie) şi pentru a o face sǎ-l înţeleagǎ m-am folosit de exemplificare. Am hotǎrât împreunǎ ca prima temere despre care vom discuta sǎ fie teama de recidivă. Dupǎ o amplǎ conversaţie care a constat în descrierea: momentului declanşator al acestei temeri, a stǎrilor pe care le are când se gândeşte la revenirea la consum, a gândurilor care o conduc la aceastǎ temere, am notat la A recidiva, la C anxietatea resimţitǎ prin

92

incapacitatea de relaxare, nervozitate, agitaţie, dureri de cap, somn intermitent iar în coloana B gândurile negative automate: „nu ştiu sǎ fac altceva decât sǎ mǎ droghez”, „pânǎ acum mintea mi-a stat numai la heroinǎ şi sigur nu o sǎ pot sǎ mi-o scot din cap”, „heroina mi-a ţinut loc de toate: şi de mamǎ, şi de tatǎ, şi de foame, şi de sete, de toate”, „nu cred cǎ pot sǎ mǎ las”, „îţi trebuie multǎ voinţǎ pentru asta, iar eu nu am deloc”. Am analizat împreunǎ fiecare gând în parte, i-am spus cǎ acestea sunt gânduri nerealiste şi cǎ la baza acestora stau nişte distorsiuni cognitive pe care i le-am explicat: minimalizarea calitǎţilor, desprinderea de concluzii pripite- ghicirea viitorului, supraestimarea efectelor pozitive ale heroinei şi neluarea în considerare a consecinţelor negative. Am discutat despre avantajele şi dezavantajele consumului de droguri, am rugat-o sǎ-mi spunǎ ce dovezi are cǎ aşa vor sta lucrurile dupǎ externare şi pentru cǎ nu a adus argumente suficiente i-am cerut sǎ gǎseascǎ gânduri alternative mai realiste. Astfel am notat: „mai sunt şi alte lucruri pe care ştiu sǎ le fac (sǎ spǎl, sǎ gǎtesc, sǎ cânt, sǎ fac curat)”, „poate voi avea o ocupaţie şi nu mǎ voi gândi chiar tot timpul la heroinǎ”, „heroina are pǎrţi bune, dar are mult mai multe pǎrţi rele”, „cred cǎ am şi eu puţinǎ voinţǎ pentru cǎ am venit la dezintoxicare”, „existǎ posibilitatea sǎ nu mai consum”. I-am dat sǎ citeascǎ câteva broşuri care conţin informaţii referitoare la consecinţele consumului de droguri. A şasea şi a şaptea şedinţǎ. Am discutat despre ceea ce a citit acasǎ, dupǎ care am cǎzut de comun acord sǎ vorbim despre altǎ teamǎ de a ei şi anume despre teama cǎ va fi marginalizatǎ. Mi-a spus cǎ ea se simte foarte rǎu când se gândeşte cǎ nu are prieteni decât drogaţi, cǎ a rupt legǎtura cu toate fetele cu care ieşea înainte sǎ consume, cǎ acestea nu o vor mai bǎga în seamǎ pentru cǎ este o drogatǎ, cǎ dacǎ va merge la şcoalǎ toţi o vor ocoli pentru cǎ este ce este. Am rugat-o sǎ trecem tot ce am discutat în tabelul aferent modelului ABC, la fel cum am procedat şi în şedinţele anterioare. Astfel, am notat la A marginalizarea, la C anxietatea resimţitǎ prin nelinişte, instabilitate, descurajare, fricǎ, iar la B urmǎtoarele gânduri negative: „nimeni nu o sǎ mǎ mai bage în seamǎ”, „toţi mǎ vor ocoli”, „nu o sǎ mai am nici o prietenǎ”, „nimeni nu o sǎ mai aibǎ încredere în mine”. Am identificat apoi distorsiunile cognitive care stau la baza acestor gânduri: suprageneralizarea, catastrofizarea, desprinderea de concluzii pripite-ghicirea viitorului. Dupǎ aceea am înlocuit aceste convingeri negative cu gânduri mai realiste: „poate or sǎ fie câteva persoane din lumea asta care vor vorbi cu mine”, „nu sunt doar o drogatǎ, am şi

93

calitǎti şi defecte ca orice om, deci s-ar pute sǎ am şi eu prieteni”, „cu timpul poate voi câştiga încrederea cuiva”. Deoarce pentru toxicomani suportul celor din jur este esenţial pentru recuperarea şi reintegrarea lor socialǎ, am pus mult mai mare accent pe rezolvarea acestei probleme. A opta şedinţǎ. În aceastǎ şedinţǎ am discutat despre teama de moarte în termenii modelului ABC şi pentru a verifica dacǎ pacienta şi-a însuşit aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ i-am dat ca temǎ sǎ completeze tabelul pe baza conversaţiei avute în timpul şedinţei. A noua şedinţǎ. Am analizat tabelul completat de pacientǎ, apoi am discutat pe marginea acestuia şi am observat cǎ şi-a însuşit aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ, cǎ reuşeşte sǎ verifice validitatea şi veridicitatea gândurilor negative prin întrebǎri specifice, cǎ poate sǎ identifice distorsiunile cognitive şi de asemenea cǎ poate sǎ înlocuiascǎ gândurile nerealiste cu altele mai realiste. A zecea şedinţǎ. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat în interviul de evaluare şi am rugat-o sǎ le scoreze din nou. Asfel teama de recidivǎ a scorat-o cu 5, teama de moarte scorat-o cu 3, iar teama cǎ va fi marginalizatǎ a scorat-o cu 4. Apoi i-am dat sǎ completeze BAI-ul la care a obţinut scorul 18, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate. Pacientul 8 • Interviul preliminar: Acesta a constat într-o discuţie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relaţiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianţa terapeuticǎ. Pacientul 8 este bǎrbat, are 22 de ani, absolvent de liceu şi nu a lucrat niciodatǎ. Locuieşte împreunǎ cu pǎrinţii care sunt oameni de afaceri. A început sǎ consume heroinǎ de curiozitate în urmǎ cu trei ani, administrându-şi la început o bilǎ pe zi, injectabil, iar mai apoi câte patru bile pe zi, injectabil. Se droga împreunǎ cu un bun prieten, acasǎ la el sau în cluburi, este o persoanǎ sociabilǎ. Relaţia cu pǎrinţii este bunǎ, dar datoritǎ ocupaţiei aceştia nu au foarte mult timp liber, nu stau prea mult timp acasǎ şi de aceea au aflat târziu de problema fiului lor (i-au gǎsit în camerǎ droguri). Au discutat despre acest

94

lucru şi au încercat sǎ gǎseascǎ împreunǎ un mod de a rezolva aceastǎ problemǎ: mama lui a renunţat sǎ se mai implice în afacere pentru o perioadǎ pentru a-i fi alǎturi. La început pacientul refuza sǎ creadǎ cǎ e dependent, dar când a încercat sǎ-i demonstreze acest lucru mamei sale, a realizat cǎ nu poate rezista fǎrǎ heroinǎ, s-a speriat şi a cerut sprijinul pǎrinţilor. Aceştia au angajat o asistentǎ la domiciliu, dar subiectul nu a putut face faţǎ sevrajului şi de aceea au hotǎrât de comun acord cǎ cea mai bunǎ soluţie este internarea într-o clinicǎ de dezintoxicare. Datoritǎ situaţiei materiale bune nu a furat niciodatǎ. Starea de sǎnǎtate este bunǎ. Vrea sǎ renunţe la droguri şi sǎ urmeze studii superioare, având suportul pǎrinţilor care îl viziteazǎ zilnic. Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ şedinţe, pacientul a fost deschis şi comunicativ. • Interviul de evaluare (a treia şedinţǎ): I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obţinut scorul 23, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitaţii, transpiraţii, tremor, instabilitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate întâmpla, fricǎ, amorţealǎ. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu el pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul în care s-au declanşat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult îl afecteazǎ. Astfel, a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ douǎ luni, cǎ se manifestǎ de când au aflat pǎrinţii şi de când a conştientizat cǎ este dependent. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. În urma discuţiilor, l-am rugat sǎ se gândească de ce anume îi este frică, care sunt temerile lui cele mai mari şi apoi să enumere aceste stǎri de anxietate. După ce le-a notat pe o foaie l-am rugat sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest pacient au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 8), teama cǎ-şi va pierde cel mai bun prieten (a scorat-o cu 9), teama cǎ nu va mai fi o companie plǎcutǎ pentru ceilalţi (a scorat-o 8). În urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de şedinţe, intervalul de timp dintre şedinţe şi i-am explicat pacientului cǎ va avea şi teme pentru acasǎ care vor consta în completarea unui tabel pe care i-l voi explica în şedinţa

95

urmǎtoare şi pe care va trebui sǎ şi-l însuşeascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost reţinutǎ pânǎ la sfârşitul terapiei. A patra şi a cincea şedinţǎ. Am hotǎrât împreunǎ ca prima temere pe care o vom aborda sǎ fie teama cǎ îşi va pierde cel mai bun prieten. Astfel pacientul mi-a relatat cǎ atunci când pǎrinţii sǎi au aflat cǎ este consumator, el a fost nevoit sǎ le spunǎ cǎ se droga cu cel mai bun prieten al sǎu, iar când a realizat cǎ este dependent şi cǎ se confruntǎ cu o problemǎ majorǎ, a hotǎrât sǎ îi înştiinţeze pe pǎrinţii prietenului sǎu. A fǎcut acest lucru înainte sǎ se interneze pentru cǎ îi doreşte binele prietenului sǎu care nu realizase cât de gravǎ este „distracţia lor”. De atunci nu au mai luat legǎtura În timpul discuţiei am observat cǎ aceastǎ temere îi creeazǎ pacientului un disconfort major, cǎ este menţinutǎ de gânduri negative şi nerealiste. De aceea am trecut problema în termenii modelului ABC. Am notat la A pierderea celui mai bun prieten, la C anxietatea resimţitǎ prin insomnii, tremor, incapacitatea de relaxare, palpitaţii, nervozitate, iar la B urmǎtoarele gânduri negative: „nu o sǎ mai vrea sǎ vorbeascǎ niciodatǎ cu mine”, „sigur a înţeles greşit ceea ce am fǎcut”, „mǎ crede duşmanul lui”. Prin întrebǎri specifice l-am fǎcut sǎ înţeleagǎ cǎ aceste gânduri sunt nerealiste (deoarece nu are de unde sǎ ştie cǎ aşa stau lucrurile pentru cǎ nu a discutat cu prietenul sǎu despre acestea), cǎ la baza lor stau nişte distorsiuni cognitive (desprinderea de concluzii pripite-ghicirea viitorului, suprageneralizarea, catastrofizarea, centrarea asupra negativului). Apoi am înlocuit aceste gânduri negative cu altele mai realiste: „poate va vorbi vreodatǎ cu mine”, „şansele ca el sǎ fi înţeles cǎ i-am vrut binele sunt mici”, „poate va realiza vreodatǎ cǎ i-am vrut binele”, „existǎ posibilitatea sǎ mǎ considere duşmanul lui”. L-am rugat ca pânǎ la urmǎtoarea întâlnire sǎ scoreze aceste gânduri mai realiste pe o scalǎ de la 0 la 100 în funcţie de cât de mult crede în ele. A şasea şi a şaptea şedinţǎ. Deoarece scorase gândurile alternative cu note mari, am abordat o altǎ teamǎ de-a sa şi anume teama cǎ nu va mai fi o companie plǎcutǎ pentru ceilalţi. Am trecut şi aceastǎ problemǎ în termenii modelului ABC, notând la A prezenţa lui în societate, la C stǎrile emoţionale şi comportamentele determinate de acest gând (fricǎ, coşmaruri, agitaţie), la B „voi fi supǎrat tot timpul”, „nimeni nu mǎ va mai bǎga în seamǎ”, „toţi vor spune cǎ eram mai plǎcut când mǎ drogam”, „nimeni nu o sǎ mǎ mai placǎ”. Am identificat împreunǎ distorsiunile cognitive (desprinderea de

96

concluzii pripite-ghicirea viitorului, suprageneralizarea, desconsiderarea pozitivului) şi apoi am înlocuit gândurile negative cu altele mai realiste („sunt lucruri care mǎ pot bucura şi de acum înainte”, „nu mǎ va bǎga toatǎ lumea în seamǎ”, „unii vor spune cǎ eram mai plǎcut când mǎ drogam”, „nu am cum sǎ mǎ fac plǎcut de toatǎ lumea”). Am observat cǎ pentru pacient consumul de droguri reprezintǎ o modalitate de a se integra în societate mult mai uşor şi mai bine, un factor ce îl ajutǎ sǎ scape de anumite inhibiţii şi sǎ adopte un anumit comportament care dupǎ pǎrerea lui este mai bine vǎzut de societate. De aceea am discutat despre calitǎţile lui, despre comportamentul şi relaţiile interpersonale pe care îl avea înainte sǎ fie toxicoman. L-am rugat sǎ se gândeascǎ la calitǎţile pe care el le apreciazǎ la ceilalţi oameni. A opta şedinţǎ. Am discutat despre calitǎţile pe care pacientul le apreciazǎ la ceilalţi oameni şi apoi l-am rugat sǎ-mi spunǎ dacǎ aceste calitǎţi le regǎseşte şi la el. Deoarece a conştientizat cǎ şi el deţine multe din aceste calitǎţi, a ajuns la concluzia cǎ nu drogurile sunt cele care îl pot integra în societate, ci tocmai atributele pe care le-a menţionat. Am abordat urmǎtoarea temere şi anume teama de recidivǎ tot în termenii modelului ABC, însǎ nu am notat nimic deoarece aceasta a constituit tema sa. A noua şedinţǎ. Am reluat discuţia despre teama de recidivǎ pe baza tabelului realizat de pacient şi în urma acesteia am observat cǎ şi-a însuşit acest mod de gândire, cǎ a reuşit sǎ identifice gândurile negative, distorsiunile cognitive şi apoi sǎ le înlocuiascǎ cu gânduri mai realiste. A zecea şedinţǎ. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat în interviul de evaluare şi l-am rugat sǎ le scoreze din nou. Asfel teama de recidivǎ a scorat-o cu 5, teama cǎ-şi va pierde cel mai bun prieten a scorat-o cu 5, teama cǎ nu va mai fi o companie plǎcutǎ pentru ceilalţi a scorat-o 3. Apoi i-am dat sǎ completeze BAI-ul la care a obţinut scorul 16, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate.

Pacientul 9 • Interviul preliminar:

97

Acesta a constat într-o discuţie cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ, istoricul bolii, relaţiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum s-a creat alianţa terapeuticǎ. Pacientul 9 este femeie, are 25 de ani, este absolventǎ a Facultǎţii de Litere, nu a lucrat niciodatǎ. Locuieşte împreunǎ cu mama ei care o sprijinǎ în aceastǎ problemǎ. A început sǎ consume heroinǎ în urmǎ cu doi ani, din curiozitate, împreunǎ cu doi foşti colegi de facultate. Îşi adiministrau doza necesarǎ în apartamentul acestora care este închiriat deoarece ei sunt din provincie. La început consumau prin inhalare, doar în weekend, câte o bilǎ, cu timpul au ajuns la trei bile pe zi injectabil. Deoarece familia ei cât şi a celorlaţi doi colegi au o situaţie materialǎ bunǎ, nu au fost nevoiţi sǎ lucreze sau sǎ comitǎ infracţiuni pentru a avea banii necesari procurǎrii drogurilor. Pacienta a început sǎ cearǎ tot mai mulţi bani de la mama ei, sǎ lipseascǎ foarte des de acasǎ, nu se mai întorcea cu zilele, sǎ-şi mintǎ mama care a bǎnuit cǎ ceva este în neregulǎ. Au avut o ceartǎ aprinsǎ, mama ei a vrut sǎ o pedepseascǎ (nu o mai lǎsa sǎ iasǎ din casǎ) şi atunci pacienta i-a mǎrturisit cǎ se drogheazǎ. Dupǎ aproximativ o lunǎ, timp în care au avut mai multe discuţii, pacienta a încercat sǎ renunţe la consum şi a realizat cǎ este dependentǎ, au ajuns la concluzia cǎ cea mai bunǎ soluţie este sǎ urmeze o curǎ de dezintoxicare. Nu a fost diagnosticatǎ cu boli cronice, îşi doreşte sǎ renunţe la droguri, pentru a avea o viaţǎ normalǎ, pentru a nu-şi pierde relaţia pe care a avut-o cu mama ei, pentru a nu-şi pune viaţa în pericol. Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ şedinţe, pacienta a fost deschisă şi comunicativă. • Interviul de evaluare (a treia şedinţǎ): I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obţinut scorul 24, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitaţii, transpiraţii, tremor, instabilitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate întâmpla, fricǎ. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu ea pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul în care s-au declanşat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult o afecteazǎ. Astfel, a relatat cǎ simptomele sunt prezente de aproximativ trei luni, cǎ se manifestǎ de când a aflat mama ei şi de când a conştientizat cǎ este dependentǎ. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. În

98

urma discuţiilor, am rugat-o sǎ se gândească care sunt temerile ei cele mai mari şi apoi să enumere aceste stǎri de anxietate. După ce le-a notat pe o foaie am rugat-o sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest pacient au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 7), teama de singurǎtate (a scorat-o cu 8), teama cǎ mama sa nu o va mai iubi (a scorat-o 9), teama cǎ nu-şi va gǎsi o slujbǎ (a scorat-o cu 7). În urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de şedinţe, intervalul de timp dintre şedinţe şi i-am explicat pacientei cǎ va avea şi teme pentru acasǎ care vor consta în completarea unui tabel pe care i-l voi explica în şedinţa urmǎtoare şi pe care va trebui sǎ şi-l însuşeascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost reţinutǎ pânǎ la sfârşitul terapiei. A patra şi a cincea şedinţǎ. Am discutat despre temerile pe care le-a acuzat în şedinţa precedentǎ şi am stabilit de comun acord ca prima pe care o vom aborda în termenii modelului ABC sǎ fie teama cǎ mama sa nu o va mai iubi. I-am explicat în ce constǎ aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ, am vorbit despre aceastǎ temere, dupǎ care am notat la A iubirea mamei, la C anxietatea resimţitǎ prin palpitaţii, nervozitate, tremor, prurit, agitaţie („Mǎ plimb de colo-colo, nu-mi gǎsesc locul”), iar la B gândurile negative automate: „Am dezamǎgit-o şi nu mai are cum sǎ mǎ mai iubeascǎ”, „Am minţit-o şi pentru cǎ mama nu suportǎ minciuna, n-o sǎ mǎ mai suporte nici pe mine”, „Nu merit sǎ mǎ mai iubeascǎ”, „I-am fǎcut cel mai mare rǎu pe care poate sǎ-l facǎ un copil pǎrintelui sǎu”. Dupǎ ce am identificat aceste gânduri, i-am explicat cǎ la baza lor stau nişte distorsiuni cognitive şi am discutat pe marginea convingerii „Am minţit-o şi pentru cǎ mama nu suportǎ minciuna n-o sǎ mǎ mai suporte nici pe mine”, astfel i-am arǎtat cǎ trage concluzii fǎrǎ a avea dovezi în acest sens, catastrofizeazǎ. Am procedat la fel şi cu celelalte gânduri şi am gǎsit urmǎtoarele distorsiuni: desprinderea de concluzii pripite, prezicerea viitorului, centrarea asupra negativului şi excluderea pozitivului, catastrofizarea. Am înlocuit aceste convingeri cu gânduri mai realiste: „Este adevǎrat cǎ am dezamǎgit-o, dar poate o sǎ ma ierte şi o sǎ mǎ iubeascǎ iar”, „Am mai minţit-o şi altǎ datǎ şi dupǎ ce a aflat adevǎrul m-a iubit în continuare”, „Este rǎu ceea ce am fǎcut, dar sunt lucruri şi mai rele”, „Poate cǎ merit sǎ mǎ mai iubeascǎ pentru cǎ i-am adus şi

99

bucurii”. I-am dat ca temǎ sǎ scoreze în funcţie de cât de mult crede în ele, atât gândurile negative, cât şi pe cele mai realiste. A şasea şi a şaptea şedinţǎ. Am discutat despre tema avutǎ şi am observat cǎ a scorat cu note mai mari gândurile mai realiste, acest lucru demonstrând cǎ modul ei de gândire cu privire la aceastǎ temere a cǎpǎtat o notǎ de realism. Mi-a zis cǎ acest lucru s-a datorat şi faptului cǎ a discutat despre aceastǎ teamǎ cu mama ei care o viziteazǎ zilnic. Am abordat urmǎtoarea temere, şi anume cea de recidivǎ, am trecut-o în termenii modelului ABC, astfel la A am notat recidiva, la C anxietatea resimţitǎ prin palpitaţii, senzaţia de înǎbuşealǎ, uscǎciunea gurii, coşmaruri, fricǎ, iar la B „am auzit cǎ mulţi au încercat sǎ se lase şi nu au reuşit, deci nici eu nu o sǎ reuşesc”, „vreau sǎ mǎ vindec, dar când o sǎ mǎ externez sigur o sǎ-mi stea gândul doar la heroinǎ ”, „nu o sǎ mai am nici o plǎcere fǎrǎ heroinǎ”.Am rugat-o sǎ se gândeascǎ dacǎ la baza acestor gânduri se aflǎ distorsiuni cognitive şi a jdentificat: suprageneralizarea, desprinderea de concluzii pripite, ghicirea viitorului. Am combǎtut aceste gânduri,dupǎ care le-a înlocuit cu altele mai realiste, cum ar fi: „sunt totuşi toxicomani care au renunţat la heroinǎ, poate o sǎ mǎ numǎr şi eu printre ei”, „existǎ posibilitatea sǎ mǎ gândesc şi la alte lucruri în afarǎ de heroinǎ”, „poate voi gǎsi şi alte activitǎţi care sǎ mǎ satisfacǎ”. Am discutat despre avantajele şi dezavantajele consumului de droguri, pacienta a constatat cǎ efectele negative au o pondere mai mare şi cǎ avantajele obţinute în urma consumului sunt pe termen scurt. A opta şedinţǎ. Am discutat despre relaţiile sale interpersonale, mi-a spus cǎ are câţiva prieteni cu care nu s-a mai întâlnit de ceva timp pentru cǎ ea era preocupatǎ de procurarea şi administrarea drogurilor şi nici nu dorea ca aceştia sǎ o vadǎ sub influenţa substanţelor. Am hotǎrât sǎ vorbim despre teama de singurǎtate dupǎ care sǎ completǎm tabelul. Astfel am notat la A singurǎtatea, la C anxietatea resimţitǎ (nervozitate, agitaţie, fricǎ,), iar la B gândurile negative: „toţi prietenii or sǎ mǎ evite”, „dacǎ umblǎ cu mine o sǎ fie catalogaţi ca fiind şi ei drogaţi”, „nu voi mai inspira încredere”, „nimeni nu-şi doreşte o prietenǎ toxicomanǎ”. Apoi am rugat-o sǎ identifice distorsiunile cognitive şi am notat: suprageneralizarea, desprinderea de concluzii pripite-ghicirea viitorului, etichetarea, amplificarea, centrarea asupra defectelor şi neluarea în considerare a calitǎţilor. Am înlocuit apoi gândurile negative cu altele mai realiste cum ar fi: „unii or sǎ

100

mǎ evite, dar e posibil ca unii sǎ mǎ accepte”, „este posibil ca cineva sǎ-mi accepte trecutul”, „poate cu timpul voi câştiga încrederea cuiva”, „am şi câteva calitǎţi şi poate vor ţine seamǎ şi de ele nu doar de faptul cǎ sunt o toxicomanǎ”. Deoarece am observat cǎ şi-a însuşit cât de cât aceastǎ tehnicǎ terapeuticǎ i-am dat ca temǎ sǎ trateze teama cǎ nu-şi va gǎsi o slujbǎ în termenii modelului ABC. A noua şedinţǎ. pacienta şi-a fǎcut tema, am discutat pe seama tabelului realizat de ea şi astfel mi-a confirmat cǎ şi-a însuşit tehnica modelului ABC. I-am sugerat ca de acum înainte, atunci când o vor invada gândurile negative, când va avea stǎri de anxietate sǎ se foloseascǎ de ceea ce a învǎţat în timpul şedinţelor de psihoterapie. A zecea şedinţǎ. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat în interviul de evaluare şi am rugat-o sǎ le scoreze din nou. Asfel teama de recidivǎ a scorat-o cu 4, teama de singurǎtate a scorat-o cu 4, teama cǎ mama sa nu o va mai iubi a scorat-o 2, teama cǎ nu-şi va gǎsi o slujbǎ a scorat-o cu 2. Apoi i-am dat sǎ completeze BAI-ul la care a obţinut scorul 17, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate.

Pacientul 10 este bǎrbat, are 25 de ani, a renunţat la Facultatea de Automaticǎ şi Calculatoare în anul II de studiu, nu lucreazǎ. Locuieşte împreunǎ cu pǎrinţii care sunt avocaţi. A început sǎ consume heroinǎ în urmă cu doi ani, injectabil, datoritǎ curiozitǎţii, împreunǎ cu prietenii săi, în diverse locaţii. La început consuma o bilă pe zi, în ultima perioadǎ ajungând să consume patru bile pe zi. Datoritǎ situaţiei materiale bune a pǎrinţilor nu a fost nevoit sǎ fure, dar în schimb vindea lucruri din casǎ. Acesta a fost şi motivul pentru care părinţii au început să bănuiască că este ceva în neregulă cu fiul lor. L-au urmărit şi au aflat că este consumator de heroină, pacientul a recunoscut acest lucru, dar le-a spus că ar vrea să se lase, dar nu poate pentru că „drogurile sunt mai puternice decât el”. Pentru a-l ajuta, părinţii s-au informat cu privire la tratamentul necesar în astfel de situaţii, l-au determinat pe fiul lor să-l încerce, însă deoarece nu a suportat sevrajul, a continuat să se drogheze. Observând că problema devine din ce în ce mai serioasă, au convenit de comun acord ca acesta să primească ajutor de specialitate, să fie internat întro clinică de dezintoxicare. Starea de sǎnǎtate a pacientului este bună, nu suferă de boli cronice. Îşi doreşte sǎ renunţe la droguri pentru a-şi continua studiile, „pentru a avea un

101

rost în viaţă”, pentru a fi independent. Beneficiazǎ de sprijinul familiei şi al iubitei sale care nu este toxicomană. Interviul preliminar a avut loc pe parcursul a douǎ şedinţe, pacientul a fost deschis şi comunicativ. • Interviul de evaluare (a treia şedinţǎ): I-am dat chestionarul BAI (Beck Anxiety Inventory) la care a obţinut scorul 25, ceea ce relevǎ faptul cǎ are un grad de anxietate moderat, simptomele evidente fiind: palpitaţii, transpiraţii, tremor, instabilitate, incapacitate de relaxare, fricǎ de ceea ce se poate întâmpla, fricǎ, îngrijorare. Dupǎ ce a completat chestionarul, am discutat cu el pe baza rǎspunsurilor sale, referitoare la momentul în care s-au declanşat aceste stǎri, dacǎ sunt persistente, cât de mult îl afecteazǎ. Astfel, a relatat cǎ simptomele sunt prezente de câteva luni, cǎ se manifestǎ de când iubita lui l-a ameninţat că-l va părăsi, de când a conştientizat cǎ este dependent. Pe perioada sevrajului aceste simptome au avut o intensitate mare. În urma discuţiilor, l-am rugat sǎ se gândească la temerile lui cele mai mari şi apoi să enumere aceste stǎri de anxietate. După ce le-a notat pe o foaie l-am rugat sǎ le scoreze pe o scalǎ de la 0 la 10, unde 0 reprezintǎ gradul de intensitate cel mai mic, iar 10, gradul de intensitate cel mai mare. Stǎrile de anxietate prezente la acest subiect au fost: teama de recidivǎ (a scorat-o cu 8), teama că îl va părăsi prietena (a scorat-o cu 6), teama cǎ nu-şi va putea continua studiile (a scorat-o 6), teama de etichetare (a scorat-o cu 9). În urma acestei autoevaluǎri s-au stabilit obiectivele terapiei, numǎrul de şedinţe, intervalul de timp dintre şedinţe şi i-am explicat pacientului cǎ va avea şi teme pentru acasǎ care vor consta în completarea unui tabel pe care i-l voi explica în şedinţa urmǎtoare şi pe care va trebui sǎ şi-l însuşeascǎ. Aceastǎ autoevaluare a fost reţinutǎ pânǎ la sfârşitul terapiei. A patra şedinţă. Am vorbit despre temerile sale şi am căzut de comun acord să discutăm despre cea pe care a scorat-o cu nota cea mai mare, teama de etichetare. Mi-a relatat că îi este frică să se externeze deoarece atunci când va ieşi toată lumea îl va cataloga tot un drogat deşi el va face tot posibilul să se schimbe. Când se gândeşte la acest lucru, se simte neputincios, este încordat, irascibil, dezamăgit, îi este teamă de ce îl aşteaptă, este agitat şi totodată se gândeşte că nu va scăpa niciodată de această etichetă,

102

orice ar face. După această discuţie i-am ewxplicat că are o gândire negativă, că este nevoie de o schimbare în stilul său de gândire şi că de aceea ne vom folosi de modelul ABC. După ce i-am explicat această tehnică terapeutică şi m-am asigurat că a înţeles despre ce este vorba, am notat la A etichetarea, la C anxietatea resimţită de el prin simptomele menţionate de el, comportamentul de evitare, iar la B „Toţi vor vedea în mine doar un drogat, că de fapt asta sunt”, „Nu voi putea niciodată să scap de eticheta asta”, „Pe lângă faptul că vor spune că sunt un drogat vor spune că sunt şi nebun fiindcă am fost internat la psihiatrie”. I-am explicat că la baza acestor convingeri stau nişte distorsiuni cognitive: suprageneralizarea, prezicerea viitorului, desprinderea de concluzii pripite, amplificarea defectelor şi minimalizarea calităţilor, catastrofizarea. Apoi am înlocuit gândurile negative cu unele mai realiste: „Majoritatea vor vedea în mine doar un drogat, dar dacă mă las, lucrurile s-ar putea schimba”, „Nu voi scăpa prea curând de eticheta asta”, „Unii oameni ştiu că la psihiatrie nu sunt internaţi doar nebuni”. L-am rugat ca până la următoarea întâlnire să mai găsească şi alte gânduri mai realiste. A cincea şi a şasea şedinţă. Am vorbit despre gândurile alternative pe care le-a găsit şi despre argumentele aduse în favoarea acestora. Am observat o schimbare în gândirea sa. Am trecut la teama de recidivă, după o detaliere a acestei probleme, am trecut-o în termenii modelului ABC astfel, la A am notat recidiva, la C am notat anxietatea resimţită prin palpitaţii, tensiune, agitaţie, frică, somn neodihnitor, iar la B convingerile negative automate: „Am mai încercat să mă las o dată şi n-am reuşit, deci niciodată nu voi reuşi”, „Prietenii mă vor căuta şi sunt sigur că mă vor corupe”, „Nu voi avea puterea să mă abţin”. L-am rugat să identifice distorsiunile cognitive şi cu puţin ajutor a reuşit, astfel a identificat suprageneralizarea, filtrarea mentală asupra negativului, desprinderea de concluzii pripite-ghicirea viitorului. Apoi i-am spus să înlocuiască aceste convingeri cu unele mai realiste, astfel s-a gândit că „Acum am reuşit să trec peste sevraj, deci este posibil să pot renunţa la consum”, „Este posibil ca ei să mă caute şi să nu încerce să mă corupă”, „Poate voi găsi puterea să mă abţin”. Am mai discutat apoi cât de mult crede în acestea, despre efectele pozitive şi negative ale consumului de droguri. A şaptea şi a opta şedinţă. Am discutat despre relaţia de cuplu în care este implicat, mi-a relatat că este împreună cu iubita sa de un an jumate, că aceasta a aflat că este consumator pe parcursul relaţiei, acesta fiind momentul în care au început să apară

103

certuri, nemulţumiri şi reproşuri din partea ei. Totuşi, deoarece îl iubeşte aceasta a rămas alături de el doar cu condiţia ca el să renunţe la heroină. Teama sa constă în faptul că iubita lui îl va părăsi deoarece i-a făcut mult rău şi a dezamăgit-o. Am trecut problema în termenii modelului ABC notând la A gândul că prietena îl va părăsi, la C anxietatea resimţită prin palpitaţii, somn intermitent, dureri de cap, tensiune, frică, comportament de evitare (evită să discute cu prietena lui despre acest aspect), iar la B gândurile negative automate „Lângă mine a avut parte numai de suferinţe”, „Sunt sigur că este alături de mine doar din compasiune, nu că m-ar iubi”, „Nimeni nu poate iubi un asemenea om”, „nici o femeie nu-şi poate dori un viitor lângă un asemenea bărbat”. L-am solicitat să îmi aducă argumente şi/sau dovezi care să demonstreze, să susţină cele spuse de el. Am identificat distorsiunile cognitive care stau la baza acestor gânduri (filtrarea mentală a negativului şi excluderea pozitivului, desprinderea de concluzii pripite-citirea gândurilor, suprageneralizarea) şi apoi l-am rugat să scoreze gândurile negative pe o scală de la 0 la 100 în funcţie de cât de mult crede în ele. Am trecut la găsirea unor gânduri alternative mai realiste şi am notat: „lângă mine a avut parte de multe suferinţe, dar au fost şi câteva clipe fericite”, „poate că ţine la mine, alt fel m-ar fi părăsit de mult”, „pot fi iubiţi şi toxicomanii”, „sunt femei care trăiesc alături de toxicomani”. L-am solicitat să scoreze şi aceste gânduri mai realiste pe o scală de la 0 la 100 în funcţie de cât de mult crede că aşa stau lucrurile. Deoarece nu exista o diferenţă netă între scorurile date gândurilor negative şi celor mai realiste, i-am dat ca temă să găsească mai multe argumente în favoarea convingerilor alternative. A noua şedinţă. Am discutat despre argumentele pe care le-a identificat şi apoi am vorbit despre o altă teamă menţionată de el în interviul de evaluare şi anume teama că nu-şi va putea continua studiile. Am dezbătut această problemă în detaliu, însă nu am notat nimic pentru că l-am rugat pe el ca până data viitoare să facă acest lucru folosind modelul ABC. Am procedat astfel pentru a verifica dacă subiectul şi-a însuşit această tehnică terapeutică. A zecea şedinţă. Am discutat pe baza tabelului realizat de pacient şi am observat că şi-a însuşit tehnica modelului ABC, a identificat mai întâi gândurile negative, apoi distorsiunile cognitive şi în final le-a înlocuit cu unele mai realiste. I-am dat lista cu temerile pe care le-a prezentat în interviul de evaluare şi l-am rugat sǎ le scoreze din nou,

104

astfel teama de recidivǎ a scorat-o cu 5, teama că îl va părăsi prietena a scorat-o cu 3, teama cǎ nu-şi va putea continua studiile a scorat-o 3, teama de etichetare a scorat-o cu 5. Apoi i-am dat sǎ completeze BAI-ul la care a obţinut scorul 18, ceea ce denotǎ o ameliorare a stǎrilor de anxietate. În urma acestor şedinţe pacienţilor li s-a spus că vor fi contactaţi telefonic după cincisprezece zile pentru a verifica dacă au reuşit sau nu să treacă de perioada critică.

6. Interpretarea datelor
În urma studiului de caz la care au participat 10 toxicomani aflaţi în cura de dezintoxicare se observă că deşi provin din medii sociale diferite, au un nivel de instruire diferit, toţi se confruntă cu aceeaşi problemă şi anume dependenţa de heroină. Fiecare dintre ei îşi doreşte să renunţe la consum şi conştientizează că au de dus o luptă dificilă în acest sens. Tocmai acest lucru a dus la implicarea lor directă în terapie, toţi şi-au rezolvat sarcinile pe care le-au avut de îndeplinit, au comunicat deschis. În interviul de evaluare am demonstrat cu ajutorul chestionarului BAI că toţi cei zece pacienţi toxicomani prezintă stări de anxietate, această afirmaţie având drept fundament faptul că toţi au obţinut scoruri cuprinse între 22 şi 35, scoruri ce indică un grad de anxietate moderată. De asemenea se observă că aceştia au atât temeri comune cum ar fi teama că vor recidiva, cât şi temeri ce ţin de particularităţile fiecărui individ în parte, existând totuşi acelaşi factor declanşator şi anume consumul de heroină. În urma şedinţelor de psihoterapie disconfortul determinat de stările de anxietate a fost diminuat, acestea fiind resimţite la o intensitate mai mică. Din primele şedinţe reiese că stările de anxietate sunt întreţinute de o gândire negativă, distorsionată, care duce la un comportament dezadaptativ, dar şi la apariţia şi menţinerea problemei. În urma explicării acestor lucruri cu ajutorul modelului ABC se observă că toţi subiecţii au învăţat să identifice distorsiunile cognitive, au început să gândească mai realist, s-au convins că prin schimbarea stilului negativ de gândire pot fi modificate, ameliorate sau chiar vindecate tulburările emoţionale şi comportamentele dezadaptative. Însuşindu-şi modelul ABC pacienţii au învăţat cum pot fi combătute gândurile negative formându-şi deprinderea de a gândi mai realist.

105

Din reevaluarea făcută în a zecea şedinţă cu acelaşi chestionar BAI se observă că scorurile obţinute de pacienţi sunt semnificativ mai mici. Acest lucru demonstrează că tehnica modelul ABC a fost eficientă, i-a ajutat pe aceşti toxicomani să-şi restructureze modul de gândire, deci a contribuit la ameliorarea stărilor de anxietate. Deoarece după cele cincisprezece zile de la externare pacienţii au relatat că au depăşit perioada critică, cǎ nu au recidivat, se observă că tratamentul terapeutic a fost eficient.

BAI
35 SCORUL OBTINUT 28 32

30 26 26 26 25 24 25 23 24 25 21 19 20 19 18 18 20 16 16 16 17 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SUBIECTI

Series1 Series2

Series 1- scorul obţinut de subiecţi la chestionarul BAI în interviul de evaluare; Series 2- scorul obţinut de subiecţi la chestionarul BAI în ultima şedinţǎ de terapie când s-a fǎcut reevaluarea.

106

BAI
35 SCORUL OBTINUT 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SUBIECTI 26 28 32 26 26 25 24 25 23 24 16 16 18 18 16 17 Series1 Series2

21 19 20 19

Series 1 – reprezintǎ scorurile obţinute de cei 10 pacienţi la chestionarul BAI în interviul de evaluare, scoruri ce reprezintǎ un grad moderat de anxietate; Series 2 – reprezintǎ scorurile obţinute de cei 10 pacienţi la chestionarul BAI în ultima şedinţǎ de terapie când s-a fǎcut reevaluarea. Aceste scoruri reprezintǎ un grad scǎzut de anxietate.

Capitolul IV

Concluzii
107

Consumul de droguri poate avea un rol foarte important în apariţia şi dezvoltarea unor stări nevrotice. Astfel, cu ajutorul chestionarului BAI s-a demonstrat prima ipoteză potrivit căreia toxicomanii prezintă stări de anxietate. Acest lucru nu poate fi generalizat deoarece la acest studiu au participat 10 subiecţi instituţionalizaţi într-un centru de dezintoxicare, diagnosticaţi cu toxicodependenţă. S-a putut trece la demonstrarea celei de-a doua ipoteze care presupunea că stările de anxietate ale pacienţilor toxicomani pot fi ameliorate cu ajutorul terapiei cognitiv-comportamentale, a tehnicii modelului ABC. Prin reevaluarea stărilor de anxietate făcută în ultima şedinţă de terapie atât cu ajutorul scalei de autoevaluare, cât şi cu chestionarul BAI, se observă că stările de anxietate au fost ameliorate. Deci se poate spune că şi această ipoteză a fost confirmată. Pentru a putea fi validată şi cea de a treia ipoteză a fost necesară o constatare a eficienţei tratamentului aplicat. De aceea fiecare pacient a fost intervievat telefonic după cincisprezece zile de la externare, acest interval de timp constituind cea mai dificilă perioadă în sensul recăderii. Toţi subiecţii au depăşit această perioadă nerecidivând, dat fiind că au beneficiat de sprijinul apropiaţilor, dar şi că în momentele de cumpănă au recurs la ceea ce şi-au însuşit în timpul terapiei. Deoarece această cercetare s-a realizat pe baza unor metode calitative pornind de la o bază teoretică, validitatea rezultatelor obţinute e parţială. Astfel, acest studiu poate fi un reper pentru o lucrare mai amplă care să abordeze această temă atât din punct de vedere calitativ, cât şi cantitativ pentru a verifica dacă aceste concluzii pot fi generalizate.

Capitolul V
108

Bibliografie
1. Albu, M. – Construirea şi utilizarea testelor psihologice, Ed. Clusium, ClujNapoca, 1988; 2. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM.IV-R), Washington D.C., 1994; 3. Arseni, C.; Golu, M.; Dănăilă, L. – Psihoneurologie, Ed. Academiei, Bucureşti, 1983; 4. Chabrol, H. – Les toxicomanies de l’ adolescent, Ed. Presse, Paris, 1992; 5. Chiriţă, R. şi V.; Papari, A. – Manual de psihiatrie clinică şi psihologie medicală, Ed. Fundaţiei Andrei Şaguna; Constanţa, 1992; 6. Cristea, D. – Tratat de psihologie socială, Ed. Pro Transilvania, Bucureşti, 2001; 7. Dafinoiu, I. – Sugestie şi hipnoză, Ed. Ştiinţifică şi Tehnică, Bucureşti, 1996; 8. Dafinoiu, I.; Vargha, J.L. – Psihoterapii scurte, Editura Polirom, Iaş, 2005; 9. Enăchescu, C. – Tratat de psihopatologie, Editura Tehnică, Bucureşti, 2001; 10. Filimon, L. – Experienţa depresivă: perspective socio-culturale, Ed. Dacia, Bucureşti, 2002; 11. Freud, S. – Introducere în psihanaliză. Prelegeri de psihanaliză. Psihopatologia vieţii cotidiene, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1980; 12. Golu, M. – Dinamica personalităţii, Editura Geneze, Bucureşti 1993; 13. Golu, M. – Bazele psihologiei generale, Editura Universitară, Bucureşti, 2002; 14. Holdevici, I.; Vasilescu, I. P. – Hipnoza şi forţele nelimitate ale psihismului uman, Editura Aldomars, Bucureşti, 1991; 15. Holdevici, I. – Psihoterapia – un tratament fără medicament, Editura Ceres, 1993; 16. Holdevici, I. – Sugestiologie şi terapie sugestivă, Ed. Victor, Bucureşti, 1995; 17. Holdevici, I. – Autosugestie şi relaxare, Ed. Ceres, Bucureşti, 1995; 18. Holdevici, I. – Elemente de psihoterapie, Ed. a III-a revizuită şi adăugită, Editura All, Bucureşti, 1997;

109

19. Holdevici, I. – Psihoterapia Tulburărilor anxioase, Editura Ceres, Bucureşti, 2000; 20. Holdevici, I. – Ameliorarea performanţelor îndividuale prin tehnici de psihoterapie, Ed. Orizonturi, Bucureşti, 2000; 21. Holdevici, I. – Psihoterapii scurte, Editura Ceres, Bucureşti, 2000; 22. Holdevici, I. – Hipnoza clinică, Ed. Ceres, Bucureşti, 2000; 23. Holdevici, I. – Gândirea pozitivă – Ghid practic de psihoterapie raţional emotivă şi cognitiv-comportamentală, Ed. Dual Tech, Bucureşti, 2000; 24. Holdevici, I. – Psihoterapia anxietăţii, Ed. Dual Tech, Bucureşti, 2000; 25. Holdevici, I. – Psihoterapia cazurilor dificile; Abordări cognitivcomportamentale, Ed. Dual Tech, Bucureşti, 2003; 26. Holdevici, I. – Hipnoterapia: teorie şi practică, Ed. Dual Tech, Bucureşti, 2004; 27. Holdevici, I. – Psihoterapia cognitiv-comportamentală. Managementul stresului pentru un stil de viaţă optim, Ed. Ştiinţelor Medicale, Bucureşti, 2005; 28. Iamandescu, I. B. – Manual de psihologie medicală, Ed. Infomedica, Bucureşti, 1995; 29. I.C.D. 10 – Clasificarea tulburărilor mentale si de comportament, Editura ALL, 1994 30. Iluţ, P. – Abordarea calitativă a socioumanului, Ed. Polirom, Iaşi, 1997; 31. Ionescu, G. – Psihoterapia, Ed. Ştiinţifică, Bucureşti, 1990; 32. Ionescu, G. – Tratat de psihologie medicală şi psihoterapie, Ed. Asclepios, Bucureşti, 1995; 33. Iovu, M. – Droguri legale, Ed. Monitorul Oficial, Bucureşti, 2003; 34. Luban-Plozza, B., Iamandescu, I. B. – Dimensiunea psihosocială a practicii medicale, Ed. Infomedica, Bucureşi, 2002; 35. Mihai, S. L. – 14 paşi în lumea drogurilor, Ed. Universităţii Bucureşti, Bucureşti, 2005; 36. Popescu-Neveanu, V. – Dicţionar de psihologie, Ed. Albatros, Bucureşti, 1981; 37. Porot, A. şi M. – Toxicomaniile, Ed. Ştiinţifică , Bucureşti, 1999; 38. Postel, J. – Dicţionar de psihiatrie şi de psihopatologie clinică, Ed. Univers Enciclopedic, 1998, Bucureşti, trad. Leonard Gavriliu;

110

39. Predescu, V. – Psihiatrie, Ed. Medicală, volumul I şi II, Bucureşti, 1989-1997; 40. Prelipceanu, D. – Psihiatrie-note de curs, Ed. Info Medica, Bucureşti, 2003; 41. Răşcanu, R. – Psihologia comportamentului deviant, Ed. Universitară, Bucureşti, 1994; 42. Răşcanu, R. – Psihologie medicală şi asistenţă socială, Ed. Ştiinţifică şi Tehnică, Bucureşti, 1996; 43. Răşcanu, R. – Elemente de psihologie a comunicării, Ed. Universitară, Bucureşti, 1995; 44. Răşcanu, R. – Alcool şi droguri-virtuţi şi capcane pentru tineri, Ed. Universităţii, Bucureşti, 2004; 45. Şchiopu, U.; Verzea E. – Psihologia vârstelor. Ciclurile vieţii, Ed. Didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1997; 46. Tihan, E. şi L.; Drăgulănescu, C.; Oprea, C. – Modificări neuropsihice induse de consumul de droguri. Evaluare şi managementul de caz, Ed. Focus, Bucureşti, 2004; 47. Tudose F. şi C.; Dobranici, L. – Psihopatologie şi psihiatrie pentru psihologi, Ed. Info Medica, Bucureşti, 2002; 48. Zamfirescu, V. D. – Introducere în psihanaliza freudiană şi post freudiană, Ed. Trei, Bucureşti, 2003; 49. Zlate, M. – Eul şi personalitatea, Ed. Trei, ediţia a III-a, Bucureşti, 2002.

111

Capitolul VI

Anexe

Anexa I Modelul ABC

A Element declanşator

B Credinţe la A Gânduri negative automate

C referitoare Consecinţele credinţelor Reacţii emoţionale negative şi comportamente dezadaptative Reacţii emoţionale şi comportamente adaptative

Gânduri alternative mai realiste

112

Anexa 2

Inventarul de anxietate al lui Beck (BAI)
Mai jos este o listǎ a simptomelor specifice anxietǎţii. Vǎ rog sǎ citiţi cu atenţie fiecare item din listǎ. Indicaţi cât de mult v-au deranjat aceste simptome în ultima lunǎ, inclusiv astǎzi, încercuind cifra care corespunde spaţiului din coloana alǎturatǎ fiecǎrui simptom. Deloc Amorţealǎ sau tremor 0 Senzaţia de cǎldurǎ 0 Slǎbiciunea 0 membrelor Incapacitatea de a se 0 relaxa Frica de ce se poate 0 întâmpla Ameţealǎ sau 0 0 0 0 0 0 0 0 Puţin, nu m-au Moderat, nu a fost Sever, deranjat mult 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 plǎcut 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 m-au

deranjat mult 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

confuzie Palpitaţii Instabilitate Îngrozit sau speriat Nervozitate Senzaţie de înǎbuşealǎ Tremurǎturi ale mâinilor Înǎbuşealǎ

/instabilitate Teama de a-şi pierde 0 controlul Dificultate respiraţie Teama de moarte Fricǎ în 0 0 0

113

Indigestie Slǎbit Înroşirea feţei Transpiraţii Suma coloanelor

0 0 0 0

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

Scorare – se însumează rezultatele fiecǎrei coloane. ____________ . Interpretare

Apoi se însumează totalul de la Se notează scorul obţinut

fiecare coloanǎ pentru a obţine scorul total.

Un scor între 0-21 indicǎ un grad de anxietate scǎzut. De obicei acesta este un lucru bun. Oricum, este posibil ca scorul sǎ fie nerealist, fie datoritǎ negǎrii, fie datoritǎ faptului cǎ a învǎţat sǎ mascheze simptomele specifice anxietǎţii. Un grad de anxietate scǎzut ar putea indica o detaşare de sine , de ceilalţi sau de mediu. Un scor între 22-35 indicǎ un grad de anxietate moderat. Corpul subiectului încearcǎ sǎ spunǎ ceva. Trebuie să se gândească la patternuri adicǎ de ce şi când a avut simptomele descrise în lista de mai sus. De exemplu, dacǎ se întâmplǎ când vorbeşte în public şi la slujbǎ are multe prezentǎri ar trebui sǎ gǎsească diverse cǎi sǎ se calmeze înainte de a vorbi sau sǎ-i lase pe ceilalţi sǎ prezinte. S-ar putea sǎ aibă nişte probleme care se cer a fi rezolvate. Nu este grav, dar trebuie sǎ gǎsească o cale de a-şi controla stresul. Un scor final care depǎşeşte 36 este o cauzǎ potenţialǎ de îngrijorare. Încǎ o datǎ, trebuie să se gândească când are aceste simptome pe care le-a încercuit. Persistenţa şi gradul mare de anxietate nu este un semn al unei tulburǎri mintale. Totuşi, este o tulburare care necesitǎ tratament, un consult la psihiatru sau la psiholog dacǎ simptomele persistǎ.

114

Anexa 3

115

Din graficele urmǎtoare se pot observa scorurile obţinute de cei 10 pacienţi la chestionarul BAI, la începutul terapiei (series 1), în interviul de evaluare şi în ultima şedinţǎ de terapie (series 2) când s-a fǎcut reevaluarea cu acelaşi chestionar BAI.

BAI
35 SCORUL OBTINUT 28 32

30 26 26 26 25 24 25 23 24 25 21 19 20 19 18 18 20 16 16 16 17 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SUBIECTI

Series1 Series2

116

BAI
35 SCORUL OBTINUT 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SUBIECTI 26 28 32 26 26 25 24 25 23 24 16 16 18 18 16 17 Series1 Series2

21 19 20 19

117

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful