Professional Documents
Culture Documents
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
6 JENIS KELAMIN
7 PENDIDIKAN TERTINGGI
Page 1 of 8
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
KREDIT
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 Melaksanakan Analisa Data Untuk Merumuskan
Diagnosa Keperawatan Analisa Sederhana Pada :
a. Individu Setiap Rumusan 0,001 Pelaksana
b. Keluarga Setiap Rumusan 0,005 Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok Setiap Rumusan 0,015 Penyelia
d. Masyarakat Setiap Rumusan 0,02 Penyelia
4 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana
Pada :
a. Individu Setiap Rencana 0,001 Pelaksana
b. Keluarga Setiap Rencana 0,002 Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok Setiap Rencana 0,005 Penyelia
d. Masyarakat Setiap Rencana 0,007 Penyelia
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I Setiap Tindakan 0,001 Pelaksana Pemula
Setiap Tindakan 0,001 Pelaksana
Setiap Tindakan 0,002 Pelaksana Lanjutan
2. Kategori II Setiap Tindakan 0,003 Penyelia
Setiap Tindakan 0,001 Pelaksana Pemula
Setiap Tindakan 0,001 Pelaksana
Setiap Tindakan 0,003 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0,007 Penyelia
3. Kategori III Setiap Tindakan 0,002 Pelaksana
Setiap Tindakan 0,005 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0,01 Penyelia
4. Kategiri IV Setiap Tindakan 0,003 Pelaksana
Setiap Tindakan 0,007 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0,013 Penyelia
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I Setiap Tindakan 0,001 Pelaksana
Setiap Tindakan 0,003 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0,005 Penyelia
2. Kategori II Setiap Tindakan 0,004 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0,008 Penyelia
3. Kategori III Setiap Tindakan 0,012 Penyelia
6 Melaksanakan Penyuluhan
a. Menyusun Program Penyuluhan Setiap Program 0,01 Pelaksana
dengan metode sederhana
b. Melakukan Penyuluhan Individu Setiap Kegiatan 0,001 Pelaksana Pemula
c. Melakukan Penyuluhan Keluarga Setiap Kegiatan 0,003 Pelaksana
d. Melakukan Penyuluhan Kelompok Setiap Kegiatan 0,01 Pelaksana Lanjutan
e. Melakukan Peyuluhan Masyarakat Setiap Kegiatan 0,04 Penyelia
Page 2 of 8
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
KREDIT
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
7 Menyelenggarakan Pelatihan Kader
a. Menyusun Rencana Pelatihan Setiap Rancangan 0,01 Pelaksana
untuk kader
b. Menerima Konsultasi Penyusun Setiap Laporan 0,01 Penyelia
program pelatihan kader
c. Melaksanakan Pelatihan Kader Setiap Kali 0,006 Pelaksana
d. Membimbing Kader dilapangan Setiap Kali 0,006 Pelaksana
8 Pertolongan Persalinan
a. Normal Tanpa Episiotomi Setiap Persalinan 0,003 Pelaksana Pemula
b. Normal dengan Episiotomi Setiap Persalinan 0,008 Pelaksana
c. Persalinan Dengan Pertolongan Setiap Persalinan 0,03 Pelaksana Lanjutan
khusus
9 Melaksanakan Tugas Anastesi
a. Operasi Kecil Setiap Kali 0,002 Pelaksana
b. Operasi Sedang Setiap Kali 0,015 Pelaksana Lanjutan
c. Operasi Besar Setiap Kali 0,06 Penyelia
d. Operasi Khusus Setiap Kali 0,1 Penyelia
10 Melaksanakan Tugas Instrumen, asisten pada
Page 3 of 8
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
KREDIT
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
2 Bertugas Sebagai Pengelola dipuskesmas Sebagai
4 Tugas Siaga di sarana Kesehatan Khusus/Sepi Setiap Kali 0,1 Semua Jenjang
Pasien
JUMLAH
Page 4 of 8
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
KREDIT
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
III PENGABDIAN A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Setiap Kali 0,5 Semua Jenjang
MASYARAKAT Bantuan/ Partisipasi Alam/Wabah dilapangan
Kesehatan
2 Membantu dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Setiap Kali 0,25 Semua Jenjang
YayasanKanker, YPAC, Olah Raga. Dll
B. Melaksanakan Tugas 1 Mengamati Penyakit/Wabah dilapangan Setiap Kali 0,25 Semua Jenjang
Lapangan di Bidang
Kesehatan
2 Supervisi Bidang Kesehatan Setiap Kali 0,025 Semua Jenjang
C Melaksanakan Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit
. Penanggulangan Tertentu :
Penyakit/Wabah tertentu
a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0,5 Semua Jenjang
b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0,25 Semua Jenjang
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN A. Membuat Karya Tulis 1 Karya Tulis Ilmiah hasil Peneliti, Pengkajian Survey
PROFESI Ilmiaah di Bidang dan Evaluasi di Bidangkeperawatan atau
KEPERAWATAN Keperawatan Kesehatan kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di Setiap Buku 12,5 Semua Jenjang
edarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Setiap Naskah 6 Semua Jenjang
ilmu pengetauan Indonesia
2 Karya Tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survei dan evaluasi dibidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di Setiap Buku 8 Semua Jenjang
edarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Setiap Naskah 4 Semua Jenjang
ilmu pengetauan Indonesia
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dibidang keperawatan kesehatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di Setiap Buku 8 Semua Jenjang
edarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Setiap Naskah 4 Semua Jenjang
ilmu pengetauan Indonesia
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
sendiri dibidang Keperawatan atau kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
Page 5 of 8
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
KREDIT
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, Setiap Naskah 2,5 Semua Jenjang
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
dibidang keperawata atau kesehatan.
B. Mengembangkan teknologi Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang Setiap kali 5 Semua Jenjang
tepat guna dibidang keperawatan
keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Setiap Juknis 2 Semua Jenjang
pelayanan keperawatan
JUMLAH
V PENUNJANG A. Menjadi anggota Tim Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Setiap Tahun 0,5 Semua Jenjang
PELAYANAN Penilai Jabatan Fungsional perawat
KEPERAWATAN Perawat
Page 6 of 8
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
KREDIT
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
D Mengajar/Melatih pada Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan Setiap 2 jam pelajaran 0,04 Semua Jenjang
. pendidikan dan pelatihan pegawai
pegawai
Page 7 of 8
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
KREDIT
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
___________________________
NIP.
200
___________________________
NIP.
200
PEJABAT PENILAI
___________________________
NIP.
Page 8 of 8