FORMULARIO SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE PRESTADORES INDIVIDUALES DE SALUD (D.S. N° 16/2007 DEL MINISTERIO DE SALUD, PUBLICADO EN EL DIARIO OFICIAL DE 21.02.

2009)
Uso Interno Superintendencia de Salud
Oficina donde se presenta esta solicitud Fecha de solicitud Número de Ingreso

Nombres

Jecar Vladimir

Apellido Paterno

Nehgme

Apellido Materno Nacionalidad Comuna Región

Sáez
chilena La Reina

N° Cédula de Identidad: 157521810 Sexo Domicilio Ciudad Profesión
Masculino

Fecha de nacimiento 13-10-1983

Nocedal 6663 casa b

Metropolitana

Santiago Médico - Cirujano

Telefono

78791551

Correo Electrónico drjecar@gmail.com Fecha Otorgamiento título profesional 26-07-2009

Universidad que otorgó el título profesional Escuela Latinoamericana de ciencias médicas de ubicación de la Universidad País Cuba que otorgó el título profesional

Profesionales que hayan obtenido su título profesional en el extranjero:
Fecha de reconocimiento o revalidación del título profesional 29-06-2010 obtenido en el extranjero (cuando corresponda): Entidad que otorgó el reconocimiento o Asofamech EUNACOM revalidación (cuando corresponda):

Lugar(es) o establecimiento(s) en que habitual y predominantemente ejerce sus funciones (señalar al menos uno)
Nombre lugar o establecimiento 1: Clínica Santa Lucía Comuna Comuna San Bernanado Nombre lugar o establecimiento 2: Dirección Ciudad Dirección Ciudad Victoria 421 Santiago

AUTORIZACIÓN A LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD Si No
Autorizo a la Superintendencia de Salud para que solicite la información y/o los documentos que sean necesarios para acreditar ante dicha Superintendencia los fundamentos de la presente solicitud, si así lo estimare.

FIRMA SOLICITANTE O APODERADO
(cuando la solicitud es presentada en oficinas de la Superintendencia)

DATOS DEL APODERADO(A) QUE PRESENTA LA SOLICITUD
(cuando corresponda)
Nombres N° Cédula de Identidad: Domicilio Ciudad Telefono Acompaña original o copia autorizada del Mandato o Poder (cuando corresponda) Formulario Inscripción Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de nacimiento Comuna Región Correo Electrónico Si No

1.0

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