UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO SUB-REITORIA DE GRADUAÇÃO DEPARTAMENTO DE ESTÁGIOS E BOLSAS

Tipo de procedimento solicitado: ( ) Indicação ( ) Renovação Modalidade de bolsa: ( ) Estágio Interno ( ) Iniciação à Docência Complementar DADOS DO PROJETO: Projeto/Disciplina:

( ) Desligamento ( ) Monitoria

Supervisor/Orientador: E-mail: Alocação do Projeto:

Matrícula: Tel. Res./Celular: Ramal:

CPF:

Unidade/Departamento:

DADOS DO BOLSISTA : Nome do bolsista: CPF: E-mail: Bolsista desligado: Curso: Telefone para contato:

Matrícula: Faculdade:

Início e término do estágio: ____/____/______ a ____/____/______ Data da saída: ____/____/______

ATENÇÃO: O Supervisor/Orientador deverá informar ao bolsista para comparecer ao CETREINA até o dia 10 do mês do início do estágio para abertura de conta corrente e assinatura do Termo de Compromisso/Aditivo. O não comparecimento impedirá o aluno de receber o pagamento do referido mês. Rio de Janeiro, ____/____/______ _________________________________________

Assinatura do Supervisor/Orientador

DADOS DO BOLSISTA : Nome do bolsista: CPF: E-mail: Bolsista desligado: DADOS DO BOLSISTA : Nome do bolsista: CPF: E-mail: Bolsista desligado: DADOS DO BOLSISTA : Nome do bolsista: CPF: E-mail: Bolsista desligado: DADOS DO BOLSISTA : Nome do bolsista: CPF: E-mail: Curso: Telefone para contato: Curso: Telefone para contato: Curso: Telefone para contato: Curso: Telefone para contato: Documento nº: Matrícula: Faculdade: Início e término do estágio: ____/____/______ a ____/____/______ Data da saída: ____/____/______ Matrícula: Faculdade: Início e término do estágio: ____/____/______ a ____/____/______ Data da saída: ____/____/______ Matrícula: Faculdade: Início e término do estágio: ____/____/______ a ____/____/______ Data da saída: ____/____/______ Matrícula: Faculdade: Início e término do estágio: ____/____/______ a ____/____/______ .Preenchimento interno Data: ____/____/______ .

Bolsista desligado: Data da saída: ____/____/______ .