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HOJA DE INSCRIPCIÓN

QUALIPLUS INTERNACIONAL, agradece su valiosa participación en este importante evento.


Favor llenar el presente formato para su ingreso oficial al mismo. Esta información es estrictamente confidencial
DATOS PERSONALES
Nombre Completo:
Teléfono de Residencia:
Dirección de Residencia:
Celular:
E-mail:
N° de cédula o pasaporte:
Nombre para el Certificado:
DATOS DE LA EMPRESA
Nombre de empresa :
Actividad principal de la empresa:
Dirección de la empresa:
Puesto que desempeña:
Teléfonos: Fax:
DATOS PARA LA FACTURACIÓN
Nombre del Evento en el que participa:
Facturar a nombre de:
RUC de la empresa o persona natural:
FORMA DE PAGO
Por favor, seleccione con una x la forma de pago de su preferencia

○ Efectivo
○ Tarjeta de crédito
○ Cheque Emitir cheque a nombre de: QUALIPLUS INTERNACIONAL

Cuenta a nombre de: Qualiplus Internacional S.A.


Banco: Produbanco
○ Depósito Tipo de cuenta: Corriente
No. de cuenta: 02057016506
Al entregar este documento a Qualiplus Internacional el participante queda enterado de los compromisos detallados a
1. Se tomará como confirmación de su reservación de cupo si envía esta hoja firmada continuación:
por la persona que lo autoriza.
2. Toda anulación de asistencia deberá ser notificada con tres días de anterioridad, en caso contrario Qualiplus Intenacional S.A., cargará a cuenta de la empresa el valor de inversión del
seminario.
seminario

Firma responsable ________________________________________

Favor remitir este documento a: educacioncontinua@qualiplusonline.com; alopez@qualiplusonline.com


NOMBRE DE LA EMPRESA
DIRECCION DE LA EMPRESA
TELEFONO
RUC
Vigilancia Epidemiológica para disminuir Riesgos Laborales
NOMBRE DEL CURSO
HORAS DE CAPACITACION 50 horas
CAPACITADORES Msc. Hernando Restrepo, Msc. Alba Grajales y Esp. Edgar Monroy Bocanegra
# PARTICIPANTES
COSTO POR PARTICIPANTE $ 300.00
COSTO POR HORA $ 6.00
FECHA INICIO Y FIN DEL EVENTO 21 de febrero al 25 de febrero
HORARIO 8h00 a 18h00
DIRECCION DEL EVENTO : Hotel Akros Quito
PROVINCIA Pichincha
CANTON Quito
REFERENCIA
LOCALIDAD
VALOR IECE

NUMERO DE TRABAJADORES EMPRESA

CONTACTO
PROVINCIA DONDE LA EMPRESA ESTA
DOMICILIADA

No. NOMBRES COMPLETOS APELLIDOS COMPLETOS CEDULA CARGO DISCAPACITADO EDAD

ADJUNTAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:


1 Consolidado de Planillas y comprobante de pago del IESS con sello de la Institución (último mes)
2 Copia del RUC.
3 Copia de Cédula de Identidad clara del participante.
4 Certificación de número de trabajadores a nivel nacional (si su empresa cuenta con menos de 70 trabajadores)
5 La factura por el valor no financiado debera cancelar antes del Inicio de Curso

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