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La delgada línea roja entre la salud y la enfermedades. Reflexiones sobre la medicalización

La delgada línea roja entre la salud y la enfermedades. Reflexiones sobre la medicalización

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Contenidos de un seminario en las Jornadas de IFMSA-Granada "Dueño de mi salud": http://duenodemisalud.wordpress.com/
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Jornadas Dueño de mi salud

enrique gavilán médico de familia Blog “El nido del Gavilán”

Quejas

Factores riesgo Pre- enfermedades Enfermedades

Problemas salud

sia pau no Me

tristeza

dolores

e adr em ert Mu

Procesos agudos

osteopenia hipercolesterolemia

cefaleas olvidos

hipertensión Procesos agudos

miedos

Madre con demencia

Padre con carcinoma espinocelular

Hermana con angor

Antecedentes familiares

Para no perderse en el mar del “todo vale”

Dahlgren y Witehead 1992, OMS

Modelo lógico del Análisis de Situación de Salud de Asturias (modificado de Dahlgren/Whitehead/Terris). Obtenido de saludcomunitaria.wordpress.com

disease: enfermedad considerada dentro de un sistema de referencia

illness: experiencia personal, vivencial de enfermedad

• Las enfermedades son sólo hipótesis provisorias que permiten clasificar los enfermos • El médico modela la expresión del cuadro clínico para que encaje en un diagnostico existente • Subraya el poder normativo de la medicina y de los médicos
Zurita A. Epidemiología de los problemas de salud. Rev Peru Epidemiol 2010; 14

Gérvas J, Pérez-Fernández M. Gac Sanit 2006; 20: 66-72

http://es.wikipedia.org/wiki/Prevención_cuaternaria

• Factor asociado a enfermedad que, sin ser causa, puede favorecer su aparición • Asociaciones estadísticas • ¿Factor riesgo = Factor causal?

• No se define en función de criterios externos • Depende del contexto singular de la relación médico-paciente

El necesario balance beneficios – (riesgos + costes)

Piccini et al. J Am Coll Cardiol. 2009; 54:1089-1095

Ventas estimadas de dronedarona en 2015 de 1.4 billones de €. Page et al. Nature Reviews Drug Discovery 2009;8:769-70

Los sesgos de publicación y la ley del embudo

The placebo effect accounted for 68% of the effect in the antidepressants group.
Rief et al. J Affect Disord. 2009;118:1-8

Kirsh et al. Plos Med. 2008; 5(2): e45

Pérdida de interés por actividad habitual Ausencia lenguaje no verbal Pérdida de líbido Pérdida de apetito y pérdida de peso Insomnio intermedio y despertar precoz leve Astenia y pesadez Ideas de culpabilidad Desearía estar muerto Irritabilidad o labilidad emocional Ansiedad moderada Hipocondría Bradipsiquia...

Turner et al. N Engl J Med 2008;358:252-60

La ley del embudo: ancho para mis beneficios, estrecho para mis riesgos

Greenberg et al. J Clin Psychiatry 2003;64:1465–1475

La falacia de la muerte burlada

ESTADÍOS GOLD 0 1 2 3 4
Disnea

Fletcher y Peto. BMJ. 1977;1:1645-8

Estrategia poblacional

Estrategia de alto riesgo

Con sólo dos preguntitas… Kloger et al. Resp Med. 2010;104:1012-9.

Potencial efecto positivo: cambio estilos vida Potencial efecto negativo: etiquetado ¿QUÉ PASA EN LA REALIDAD? J Am Board Fam Med. 2010;23:571–583

El Doctor Kock y el triunfo de la medicina

"Caer enfermo", vieja noción ya insostenible frente a los datos de la ciencia actual. La salud no es más que un nombre, al que no habría inconveniente alguno en borrar de nuestro vocabulario. Por mi parte, no conozco sino gente más o menos afectada por enfermedades más o menos numerosas, de evolución más o menos rápida.

La falacia de la muerte burlada ha sido promulgada por los apóstoles de los cambios en los estilos de vida. En su entusiasmo les ha faltado destacar que escapar de una muerte por infarto de miocardio permite la posibilidad de morir por cáncer, ACV o enfermedad de Alzheimer.

Mc Cormick JS, Skrabaneck P. Holy Dread. Lancet 1984; 2: 1455-6

La falacia del factor de riesgo

¿Hay alguna forma de detectar la predisposición a padecer osteoporosis? Se hacen densiometrías. Son muy sencillas, basta poner la mano en una maquinita. Pero no se hacen por sistema. Deben practicarse con todas las mujeres que estén en la edad de la menopausia para saber cómo están los huesos. Si se detecta que puede padecer osteoporosis hay

tratamientos para evitar la enfermedad.

Ann Intern Med. 2011;154:356-64

Alonso et al. BMJ. 2008;336:126–9.

¿Sirve para algo la densitometría?

• Hace falta “densitometrar” 7446 mujeres de entre 50-54 años para evitar un caso de fractura de cadera • Si lo hiciéramos entre 70-74 años, el número necesario (NNT) sería de 254

Determinantes sociales y psicológicos de las fracturas
• Guilley et al. Osteoporosis Int 2011;22:64753 • Wilson et alt. Am J Public Health 2006;96:1210-8 • Peel et al. Age Aging 2006;36:145-51

General practitioners should shift the focus in fracture prevention by systematically assessing risk of falling and providing appropriate interventions to reduce the risk
Järvinen BMJ. 2008; 336:124–6

Ingresos medios

Estudios bajos

casados

Vida proactiva

Actividades sociales

o t ar s ddo i

satisfacción

Reducción Relativa Riesgo ¡¡¡60%!!!!
RAR = 0,9% NNT = 108

RR 0,40 (0,19-0,76)

Quandt SA et al. Mayo Clin Proc 2005;80:343-9.

JAMA. 2011;305(8):783-789

Fallo en discriminar entre los riesgos absoluto y relativo La misión de las intervenciones sanitarias es reducir los riesgos, no los "factores de riesgo”

Brugst. BMJ 2009; 338: b2376

Ley de los cuidados/beneficios inversos y el “Santo Temor”

En un conmovedor artículo un cardiólogo nos cuenta que había descubierto a su hijita Ariel de cuatro años cogiendo a escondidas del frigorífico un pedazo del helado que la abuela había traído para postre. Por las conversaciones que escuchaba en casa, Ariel sabía que debía evitar las comidas ricas en grasas saturadas y colesterol. La niña se sintió culpable y su padre se sintió culpable de que ella se sintiera culpable. El padre se sintió aún más culpable por no haber medido el colesterol de la niña todavía, pero se consoló a sí mismo pensando que no había acuerdo entre los expertos sobre la edad a la que se debía iniciar el despistaje del colesterol en niños. ¡Pobre Ariel!
Skrabaneck P. La muerte de la medicina con rostro humano

Diez Roux AV. J Urban Health 2003; 569-89

Hart JT. The inverse care law. Lancet 1971; I: 404-12

Z

Prevención de episodios ECV X = ECV previa NNT = 10-30 Y = Prev 1º alto riesgo NNT = 50-60 Z = Bajo riesgo NNT = 200 Brody et al. Am J Public Health. 2011;101: 399–404.

Sembrando la duda

Although the collective health of the nation has improved dramatically in the past 30 years, surveys reveal declining satisfaction with personal health during the same period.

The obligation of physicians to relive human suffering stretches into antiquity. Despite this fact, little attention is explicitly given to the problem of suffering in medical education, research or practice. I will begin by focusing on a modern paradox: even in the best settins and with the best physicians, it is not uncommon for suffering to occur not only during the course of a disease but also as a result of its treatment

La preocupación por la salud es un signo de mala salud. Petr Skrabaneck.

Las enfermedades crónicas son la gran epidemia de nuestros tiempos, pero las estrategias que hemos desarrollado para ocuparnos de ellas han creado una carga creciente para los enfermos

Antes de cerrar, algunas…

Nos olvidamos de que la máxima “no hay enfermedades sino enfermos” sigue vigente Conocer la historia natural de las enfermedades es vital Nos olvidamos de los determinantes no biomédicos de la enfermedad

A veces menos (asistencia sanitaria) es más (salud) Hemos conseguido, literalmente, “amargarle” la vida a muchos millones de personas en nombre de la medicina Debemos reorientar la práctica clínica: lado humano y primum non nocere

enrique.gavilan@yahoo.es El nido del Gavilán
¿Humos industriales?

¡GRACIAS A TODOS VOSOTROS!

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