CAMPAMENTO CEMIR

FORMULARIO #1

Centro de Educación de Movimiento Interdisciplinario Recreacional

HOJA DE INSCRIPCIÓN
CAMPAMENTO DE VERANO CEMIR

Favor de marcar:
Empleado USC: ______
Propuesta: ___________
Privado: ____________
Ex-alumno___________

Favor de entregar solicitud con:
*Certificado Médico
*Certificado de Vacunas
*Normas y Reglas firmadas
Foto 2x2 y Copia Tarjeta Plan Médico
(* requerido por el Dept. de la Familia)

rev.11

Fecha:__________________
Otro: __________________
Cuido: _____AM _____PM
Tamaño de camisa_________

Nombre___________________________________ edad_____meses_____ Tel. Res.______________
Fecha de nacimiento _________________________ Tel. emergencia: ___________________________
Dirección completa___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Padre: ________________________________

Madre: ______________________________________

Ocupación: ____________________________

Ocupación: __________________________________

Tel. trabajo____________________________

Tel. trabajo: __________________________________

Celular: _______________________________

Celular: _____________________________________

Email_________________________________

email_______________________________________

Si no pueden conseguirnos en caso de emergencia favor de notificar a:
Nombre___________________________________________ Relación con el menor________________
Dirección____________________________________________________________________________
Teléfono__________________________________________ Celular____________________________
Persona(s) autorizada(s) a recoger a tu hijo/a y parentesco (incluya padres o encargados autorizados):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Menciona algún talento o habilidad especial que tenga tu hijo/a__________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Favor de marcar:

No

Comentario

Puede realizar actividades al aire libre

____

____

_______________________________

Puede realizar ejercicios vigorosos

____

____

______________________________

Puede utilizar la piscina

____

____

_______________________________

(cont. Formulario #1 Pág. 2)

INFORMACIÓN DEL PLAN MÉDICO FAMILIAR

rev.11

*Fotocopiar tarjeta
Plan Médico_________________________________________________________________________
Nombre del asegurado principal _________________________________________________________
Relación con el menor________________________ # de contrato______________________________
# de grupo________________________________________ fecha de inicio_______________________
Fecha de expiración______________________
HISTORIAL DE SALUD
Menciona los médicos que atienden a tu hijo/a:
Pediatra________________________________________
Tel.___________________________________
Dermatólogo____________________________________
Tel.___________________________________
Neumólogo_____________________________________ Tel.___________________________________
Neurólogo______________________________________ Tel.__________________________________
Ortopeda_______________________________________ Tel.___________________________________
Psicólogo_______________________________________ Tel.__________________________________
¿Tiene tu hijo/a algún impedimento o condición?_____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
¿Qué medicamentos está tomando tu hijo/a para esta condición?_________________________________
____________________________________________________________________________________
¿Qué actividades tu hijo/a no podría llevar a cabo?____________________________________________
____________________________________________________________________________________
Otros medicamentos que esté tomando tu hijo/a actualmente y la razón____________________________
_____________________________________________________________________________________
Operaciones que haya tenido (explique) ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________

(cont. Formulario #1 Pág. 3)

rev.11

Padecimiento, impedimento, condición o situación especial
Favor de marcar:
dosis:

No

Comentarios, medicamentos y

Es alérgico a los animales (¿cuáles?)

____

____

_______________________________

Es alérgico a picadas (¿cuáles?)

____

____

_______________________________

Es alérgico a algún alimento (¿cuál?)

____

____

_______________________________

Es alérgico a algún medicamento (¿cuál?) ____

____

_______________________________

Es distraído/a (explique)

____

____

_______________________________

Es hiperactivo/a (explique)

____

____

_______________________________

Es asmático/a

____

____

_______________________________

Es epiléptico/a

____

____

_______________________________

Es diabético

____

____

_______________________________

Es reservado/a o tímido/a

____

____

_______________________________

Manifiesta algún miedo o fobia

____

____

_______________________________

Necesita ayuda para vestirse

____

____

_______________________________

Tiene alguna condición en la piel

____

____

_______________________________

Tiene dificultad al caminar

____

____

_______________________________

Tiene dificultad para hablar

____

____

_______________________________

Tiene dificultad para hacer amigos

____

____

_______________________________

Tiene dificultad para compartir

____

____

_______________________________

Tiene dificultad para escuchar

____

____

_______________________________

Padece de infección de oído frecuente

____

____

_______________________________

Utiliza audífono

____

____

_______________________________

Utiliza prótesis

____

____

_______________________________

Utiliza espejuelos o lentes de contactos

____

____

_______________________________

Otro (explique)(si no aplica favor de escribir N/A) ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

(cont. Formulario #1 Pág. 4)

rev.11

DECLARACIÓN DE PADECIMIENTO, IMPEDIMENTO, CONDICIÓN O SITUACIÓN
ESPECIAL DEL PARTICIPANTE
Nombre del participante: ____________________________________________ Edad: ______
Yo, __________________________________________________declaro que mi hijo/a
Nombre del padre, madre o encargado

Favor de marcar lo correspondiente:
tiene algún padecimiento, impedimento, condición o situación especial que necesita
adaptación para poder llevar a cabo las actividades diarias que se realizan en el campamento.
De contestar afirmativamente favor de completar lo siguiente: (Utilice la parte de atrás del
papel en caso necesario)

mencione padecimiento, condición o impedimento que tenga su hijo/a
____________________________________________________________________________

¿Qué ayuda individualizada requiere?_____________________________________________
___________________________________________________________________________

Recomiende modificaciones necesarias y para cuáles actividades.
___________________________________________________________________________
no tiene algún padecimiento condición o impedimento que necesite adaptación para poder
llevar a cabo las actividades diarias que se realizan en el campamento.

Omitir alguna información en el historial de salud con relación a algún padecimiento,
impedimento, condición o situación especial que tenga mi hijo/a releva de toda
responsabilidad al Campamento CEMIR.
CEMIR tiene el poder de dar por finalizado la participación de cualquier niño/a que no se
adapte a las normas, actividades o que su comportamiento sea perjudicial para su seguridad
o la de sus compañeros.
Estoy dispuesto a colaborar con CEMIR y sus recomendaciones.
Leí, entendí y completé este formulario con toda la información correcta.
_________________________________________

________________________________

nombre del padre, madre o encargado

firma

______________________________________________________
nombre del participante

___________________________________________
fecha

Campamento CEMIR
FORMULARIO #3

Centro de Educación de Movimiento Interdisciplinario Recreacional

rev.11

CERTIFICACIÓN MÉDICA
Para ser completada por el médico.
Nombre del paciente___________________________________________ Edad______________
Favor de marcar lo siguiente:

No

Comentarios, medicamentos y dosis:

Puede realizar actividades al aire libre

____

____

_______________________________

Puede realizar ejercicios vigorosos

____

____

_______________________________

Puede utilizar la piscina

____

____ _______________________________

Es alérgico a los animales (¿cuáles?)

____

____

_______________________________

Es alérgico a picadas (¿cuáles?)

____

____

_______________________________

Es alérgico a algún alimento (¿cuál?)

____

____

_______________________________

Es alérgico a algún medicamento (¿cuál?) ____

____

_______________________________

Es hiperactivo/a (explique)

____

____

_______________________________

Es asmático/a

____

____

_______________________________

Es epiléptico/a

____

____

_______________________________

Es diabético

____

____

_______________________________

Tiene alguna condición en la piel

____

____

_______________________________

Tiene dificultad al caminar

____

____

_______________________________

Tiene dificultad para hablar

____

____

_______________________________

Tiene dificultad para escuchar

____

____

_______________________________

Padece de infección de oído frecuente

____

____

_______________________________

Utiliza audífono

____

____

_______________________________

Utiliza prótesis

____

____

_______________________________

Utiliza espejuelos o lentes de contactos

____

____

_______________________________

Otros (explique) (si no aplica escriba N/A)_____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

(cont. Formulario #3 Pág.2)
Nombre del participante: ____________________________________________

rev.11

Favor de marcar lo correspondiente:
tiene algún padecimiento, impedimento, condición o situación especial que necesita
adaptación para poder llevar a cabo las actividades diarias que se realizan en el campamento.
De contestar afirmativamente favor de completar lo siguiente: (Utilice la parte de atrás del
papel en caso necesario)
Anote diagnóstico:
______________________________________________________________________________________

Medicamentos y dosis que toma para esta condición________________________________________
__________________________________________________________________________________
Indique limitaciones para actividades____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Indique alguna recomendación especial__________________________________________________
__________________________________________________________________________________
no tiene algún padecimiento, impedimento, condición o situación especial que necesite
adaptación para poder llevar a cabo las actividades diarias que se realizan en el campamento.
Yo,_________________________________________________,certifico que según mi examen
nombre del médico

______________________________________________, se encuentra en perfectas condiciones
nombre del paciente

de salud para participar en las actividades de campamento.
_______________________________________
nombre del médico en letra de molde

_________________________________________________
firma del médico, núm. de licencia y sello estampado

________________________________________
teléfonos

__________________________________________________
fecha

Nota: favor de adherir una tarjeta del médico con la información

FORMULARIO #2

NORMAS Y REGLAS DE CEMIR

rev.11

1. CEMIR se reserva el derecho de admisión.
2.

Por razones de seguridad, no se permiten celulares en el campamento. Están prohibidos los
ipods, radios, CD’s, juguetes, juegos electrónicos, prendas y otros distractores no autorizados.
CEMIR y su personal no son responsables por pérdida, robo, descuido o destrucción. Si su
hijo/a insiste y/o usted le permite traerlos CEMIR no responderá ecómicamente ni asumirá de
ninguna manera la pérdida. La violación a esta norma conlleva expulsión. La oficina está en la
mejor disposición de notificar cualquier necesidad o emergencia que ocurra tanto de parte del
participante como de los padres.

3.

No existe devolución de dinero, sustitución de participante, reembolso, reposición o sustitución de
días por ausencias al campamento, programas opcionales o clínicas ya sea por enfermedad,
hospitalización, viaje o “cambio de planes”.

4. CEMIR tiene el poder de determinar los términos y condiciones en las cuales mi hijo/a asistirá al
campamento y la manera en que puede beneficiarse.
5. CEMIR tiene el poder de dar por finalizado la participación de mi hijo/a de no adaptarse a las
normas, actividades, recomendaciones o que su comportamiento sea perjudicial para él/ella y/o sus
compañeros.
6.

El expediente del participante tiene que estar completo y con las firmas correspondientes una
semana antes de comenzar el campamento.

7.

Por ley, ningún participante puede iniciar en el campamento sin entregar la Certificación Médica
(Formulario #3) y Copia de las Vacunas. El participante que no haya entregado estos documentos
no comenzará campamento hasta que complete este requisito aunque haya pagado y no habrá
reposición ni sustitución de días por ausencias.

8.

De tener mi hijo/a un padecimiento, impedimento, condición o situación especial tengo que
solicitar una entrevista con el director de CEMIR antes de mi hijo/a pueda asistir al
campamento.

9.

Es mandatorio que los padres de aquellos participantes que tengan algún padecimiento,
condición, impedimento o situación especial acudan a la entrevista con el director del campamento
para poder ser admitidos con las adaptaciones pertinentes. Puede requerirse un PEI.

10.

Recuerde enviarle merienda adecuada por la mañana. No envíe refrescos, ni jugos en envases
de cristal. Una buena alternativa son las frutas, cajita de cereal, ½ sándwich o completo según la
edad, galletas con queso. El día tiene actividades variadas y necesitan energías.

11.

Las pertenencias del participante tienen que estar identificadas con su nombre (Ej: camisetas;
mochilas; mattress; cepillo; protector solar). Utilice marcador permanente en las etiquetas.

12.

Envíe un cambio de ropa adicional en caso de su hijo/a la necesite.

13.

Todo participante tiene que utilizar diariamente la camisa de CEMIR (o pagará $9 por la
camiseta provista).

14.

En el caso de las féminas, es obligatorio utilizar traje de baño de pieza completa y gorro para
entrar a la piscina. En el caso de los varones, se requiere gorro si tienen el cabello largo.

15.

Los participantes del Campamento de Soccer tienen que rotular sus pertenencias y equipo. El
participante es responsable en su totalidad de sus pertenencias y equipo.

16. El horario del campamento es de 7:30 AM a 5:15 PM.
17.

Mi hijo tiene que estar acompañado diariamente por una adulto autorizado que firme su
entrada y salida del campamento.

18.

Tiene que llevar a su hijo/a a la cancha a la hora de entrada, firmar y entregarlo al encargado
siempre como requisito del seguro. No puedo dejarlo en la cafetería solo sin un adulto que
acepte la responsabilidad.

19.

De no encontrar el consejero o líder, el proceso de entrada y salida se hace siempre a través de un
adulto oficial del campamento.

20.

Solamente las personas autorizadas por mí podrán recoger a mi hijo/a.

21.

Firme la lista de entrada y salida con su(s) consejero(s). Si tiene más de un hijo/a tiene que
aparecer su firma registrada por cada uno de sus hijos.
(ver al dorso)

(cont. Formulario #2 Pág. 2)

rev.11

22.

Ningún participante puede abandonar el campamento sin autorización y entrega a un adulto o
persona autorizada.

23.

La persona que venga a recoger al participante tiene que estar autorizada y dispuesta a presentar
una identificación con foto de lo contrario no podremos entregarle el niño/a.

24.

Una vez que haya firmado la salida de mi hijo/a usted es completamente responsable de él. No
lo deje sin atender por el área.

25.

Tiene que recoger su hijo/a a tiempo.

26.

Se le cobrará $5.00 por cada 15 minutos o fracción de adelanto a la entrada o atraso a la hora de
salida. Esto aplica tanto al horario regular, al de cuido, al participante de las clínicas y el del
Campamento de Soccer.

27.

Puede acogerse al servicio de cuido de 6:30 a 7:30 AM y/o de 5:15 a 6:15 PM por $40 al mes
(+ IVU) por cada horario de cuido.
El primer día, pregúntele a su hijo/a el nombre del consejero y el número de grupo a
cual pertenece para facilitar su entrada y salida. Recuerde que el horario del consejero o líder es
de 8:00 AM a 5:00 PM.
28.

Infórmele al consejero, a la enfermera o a la oficina cualquier condición de salud que
presente su hijo/a ese día.
29.

La enfermera es la única persona encargada de administrar medicamento. Si su niño
requiere la administración de algún medicamento entréguelo a la enfermera y explique su
administración.
30.

31.
El programa diario estará expuesto en las mesas principales de la cancha. Recuerde que
existe la posibilidad de cambio.
Toda foto del participante que sea tomada por el fotógrafo oficial de CEMIR es
propiedad de CEMIR y puede ser utilizada sólo para efectos de promoción del campamento sin
compensación monetaria.
32.

Las propuestas a organizaciones, instituciones o agencias no tienen derecho a
reembolso y tienen un cargo de $25 por sustitución de participante a partir del 16 de mayo.
33.
34.

Los días 30 de mayo y 4 de julio son feriados. No habrá campamento.

Todo vehículo que entre a los predios de la Universidad tiene que seguir las
instrucciones de los
oficiales de seguridad para el proceso de estacionamiento.
35.

He recibido una copia de las “Normas y Reglas” (Formulario #2) y acepto que cualquier falta o
incumplimiento de estas normas o de poner en riesgo la seguridad de otros participantes puede
conllevar la expulsión de mi hijo/a del campamento.

________________________
nombre del padre, madre o encargado

____________

______________________

fecha

firma del padre, madre o encargado

Autorizo a la dirección del Campamento de Verano CEMIR a:



proveer servicios de primeros auxilios, cuidados de salud, administrar medicamentos
prescritos y, en caso de emergencia, transportar a mi hijo/a al hospital más cercano
que el médico seleccionado administre tratamiento de emergencia, rayos X, pruebas rutinarias
y en caso necesario, hospitalización
revelar cualquier información suministrada en este formulario que sea necesaria para manejo,
tratamiento, referido, cobro o propósito del seguro
que mi hijo/a utilice la transportación suministrada, ya sea a excursiones, hospital, médicos, o
todo lo relacionado con cualquier actividad del campamento
que de mi hijo/a requerir asistencia médica mi aseguradora personal será considerada como
plan primario y como secundario el seguro del campamento.

______________________________
Nombre del padre, madre o encargado/a

_____________
fecha

____________________________
firma del pare, madre o encargado/a