PENGKAJIAN DATA DASAR

Identitas Diri Klien

Nama : Ny. Nurainah Tanggal masuk RS : 25 Maret
2011
Tempat/tanggal lahir: Segedong, 17 Agustus 1967 Sumber informasi : ………
Usia : 44 tahun
Jenis kelamin : Perempuan Keluarga terdekat
Yang dapat dihubungi :
Alamat : Jalan Raya Tebas Desa Makrampai
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam Suku : Melayu
Pendidikan : SPG
Pekerjaan : Guru SD
Lama bekerja : 25 tahun
Status kesehatan saat ini
1. Alasan kunjungan/keluhan utama
Luka bakar lengan kanan dan seluruh permukaan depan kaki
kanan…………………………………………………………………
2. Faktor pencetus
Tersiram minyak goreng panas………………………………………………………………………….
3. Lamanya keluhan
15 menit…………………………………………………………………..
4. Timbulnya keluhan : mendadak
5. Faktor yang memperberat ..
………………………………………………………………………………………..
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
a. Sendiri
Mengolesi bagian yang terluka dengan pasta gigi…………………………………..
b. Orang lain ..
…………………………………………………………………………………………………………..

7. Diagnosa Medis
a. tanggal
b. tanggal
c. tanggal
d. tanggal

ASPEK PSIKOSOSIAL
1. pola pikir dan persepsi
a. alat bantu yang digunakan
i. kacamata
ii. alat bantu pendengaran
b. kesulitan yagn dialami
i. sering pusing
ii. menurun sensitivitas terhadap sakit
iii. menurun sensitivitas tehadap dingin
iv. membaca/ menulis
2. persepsi diri
a. hal yang amat dipikirkan saat ini : panas dan nyeri
b. harapan setelah menjalani keperawatan : tidak terdapat bekas luka
c. harapan yang dirasa setelah sakit : panas dan nyeri teratasi
d. perubahan yang dirasa setelah sakit :
3. suasana hati : cemas
4. rentang perhatian :

PERTAHANAN KOPING
1. pengambilan keputusan
a. sendiri
b. ddibantu orang lain, sebutkan ...............
2. yang disukai tentang diri sendiri ..........
3. yang ingin diubah dari kehidupan ..............
4. yang dilakukan jika stres
a. pemecahan masalah
b. makan
c. makan obat
d. cari pertolongan
e. lain (marah, diam, dll) sebutkan

PENGKAJIAN FISIK
Kepala
Bentuk ......................................................................................................
Keluhan yang berhubungan ......................................................................
Pusing / sakit kepala/ ................................................................................

Mata
Ukuran pupil.............................. Isokor ..................................................
Reaksi terhadap cahaya ..........................................................................
Akomodasi ...........................................................................................
Bentuk ................................................................................................
Konjungtiva ..........................................................................................
Fungsi penglihatan
Baik/kabur/tidak jelas/ .................................................................
Dua bentuk ................................................................................
Rasa sakit ..................................................................................
Tanda- tanda radang ...............................................................................
Pemeriksaaan mata terakhir.....................................................................
Operasi ................................................................................................
Kacamata .............................................................................................
Lensa kontak .........................................................................................

Hidung
Reaksi alergi ........................................................................................
Cara mengatisnya ..................................................................................
Pernah mengalami flu .............................................................................
Frekuensi dalam setahun .........................................................................
Sinus ........................................... Pendarahan ......................................

Mulut dan tenggorokan : gigi geligi

Kesulitan gangguan berbicara ....................................................................
Kesulitan menelan ..................................................................................
Pemeriksaan gigi terakhir ........................................................................

Pernafasan
Suara paru ...........................................................................................
Pola nafas ...........................................................................................
Sputum ..............................................................................................
Kemampuan melakukan aktivitas .............................................................

Rontgen foto terakhir ……………………………………………………….

Hasil ………………………………………………………….…

Sirkulasi
Nadi perifer
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
Capillary refill
………………………………………………………………………………………………
………………………………… detik
Distensi vena jugularis
…………………………………………………………………………………….
………………………………………
Suara jantung
………………………………………………………………………………………………
.…………………………………………..
Suara jantung tambahan
…………………………………………………………………………………..
………………………………………
Irama jantung (monitor)
………………………………………………………………………………………………
…..………………………
Nyeri ……………………………………………………………..…………..
edema ……………………………………………………………….
Palpitasi …………………………………………………………………………… baal
……………………………………………………………
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll)
………………………………………………………………………………………………
…
Clubbing
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..
Keadaan ekstremitas …………………………………………………………………..
synicope …………………………………………
Rasa pusing
………………………………………………………………………………………………
………………………………………
Monitor hemodinamik : CVP
……………………………………………………………………………………………
Mm H2O

Nutrisi
Jenis diet ……………………………………………………………………………….
Nafsu makan
Rasa mual ………………………………………………………….. muntah
……………………………………………………………
Intake cairan
………………………………………………………………………………………………
…………..

Eliminasi
Pola rutin
BAB
Penggunaan laxan
…………………………………………………………………………………
………….
Colostomy
…………………………………………………………………………………
………………………………
 Ileostomy
…………………………………………………………………………………
…………………………………………
Konstipasi
…………………………………………………………………………………
………………………………………
Diare
…………………………………………………………………………………
……..
BAK
Inkontinensia
…………………………………………………………………………………
….
Infeksi
…………………………………………………………………………………
……………..
Hematuria
…………………………………………………………………………………
…………….
Catheter
…………………………………………………………………………………
………………….
Urine Oup Put
…………………………………………………………………………………
……………..

Reproduksi

Kehamilan ………………………………………………………..
Buah dada……………………………………….perdarahan……………………….
Pemeriksaan papsmear terakhir……………………………………………………..
Keputihan……………………………………………………….....
Pemeriksaan sendiri……………………………………………….
Prostate……………………………………………………………
Penggunaa kateter………………………………………………...

Neurologist

Tingkat kesadaran…………………………………………………
Orientasi…………………………………………………………..
Koordinasi…………………………………………………………
Pola tingkah laku………………………………………………….
Riwayat epilepsy / kejang / parkinson.............................................
Reflex..............................................................................................
Kekuatan menggenggam.................................................................
Musculoskeletal
Nyeri…………………………………………………………………………
Kekuatan…………………………………………………………………….
Pola latihan gerak……………………………………………………………..
Kulit………………………………………………………………………..
Warna……………………………………………………..integritas………
Turgor………………………………………………………………………

Data laboratorium

Pengobatan/terapi Obat

Hasil pemeriksaan diagnostik lain

Persepsi klien terhadap penyakitnya

Pesan perawat terhadap klien

kesimpulan