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pacientes_com_fistula

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FÍSTULAS DO TRATO GASTROINTESTINAL Fístula gastrointestinal (FGI) é a comunicação anormal entre o tubo digestivo e qualquer víscera oca ou cavidade

abdominal (fístula interna) ou, ainda, com a superfície cutânea (fístula externa), através da qual ocorre a drenagem dos líquidos digestivos. As fístulas podem ser classificadas quanto a localização anatômica (gástrica, pancreática, duodenal, jejunal, ileal ou colônica), débito (alto débito >500ml/24horas ou, se pancreáticas, >200ml/24horas), origem (congênitas ou adquiridas) ou ainda como primárias (devido a processos patológicos intestinais, como por exemplo doença de Crohn ou câncer) ou secundárias (devido à injúria, especialmente após intervenções cirúrgicas). Fístulas adquiridas podem ter causas inflamatórias, neoplásicas, infecciosas, ou traumáticas (por cirurgia, radiação, ou injúria perfurativa) A morbidade e mortalidade podem aumentar devido perda de líquidos, desequilíbrio eletrolítico, infecção, sepse, e desnutrição. Fístulas geralmente resultam na incapacitação do paciente e no aumento de tempo e custo com a hospitalização. O prognóstico relaciona-se ao estado nutricional e à presença de infecção. As fístulas externas são de mais fácil diagnóstico, devido à presença de secreção purulenta ou extravasamento de conteúdo do trato gastrointestinal (TGI) em sítios de drenagem ou incisões abdominais, inflamação celulítica e sepse. Fístulas internas são de mais difícil diagnóstico e requerem exames de imagem para sua confirmação. Sinais inespecíficos, como diarréia, sepse ou dispnéia, podem estar presentes. Uma vez confirmada a fístula, o monitoramento diário consiste na verificação do volume e aspecto da secreção e do balanço hidroeletrolítico. Periodicamente, deve ocorrer avaliação bioquímica (amilase, lipase, bilirrubina, pH), do grau de infecção e do estado metabólico e nutricional do paciente. Complicações As FGIs acarretam uma série de complicações de gravidade variável, de acordo com a etiologia, tipo (drenagem interna ou externa), localização anatômica e débito da fístula (qualidade e quantidade do líquido perdido). As maiores complicações das FGIs incluem perda de líquidos e eletrólitos, infecção, sepse e desnutrição. Fístulas de alto débito constituem o grupo de maior risco para distúrbios hidroeletrolíticos. Fístulas altas, de duodeno e jejuno proximal, podem drenar até 4.000ml em 24 horas. A perda de grandes volumes de secreções gastrointestinais pode determinar desidratação, hiponatremia, hipocalemia e acidose ou alcalose metabólica ). O quadro 1 resume as diferentes localizações e drenagens das fístulas e possíveis efeitos clínicos.

há perdas destas proteínas. infecção.As fístulas digestivas altas (aquelas localizadas até o ligamento de Treitz gástricas. freqüentemente. O jejum contribui para o agravamento do catabolismo imposto pelo estado hipermetabólico determinado pela doença básica. A quantidade de proteínas produzidas endogenamente e secretadas para o interior do tubo digestivo diariamente é cerca de duas a três vezes a quantidade recebida de fontes exógenas com uma dieta normal.Fístulas digestivas: repercussões clínicas Localização Gástrica Composição Perda de ácidos. Sob condições normais. agravando espoliação de água. agravando o estado nutricional do paciente (Quadro 3). infecção e/ou outras complicações associadas. em sua maior parte. absorvido. Quadro 1 . esse conteúdo protéico é. abcesso subfrênico e outros abscessos intrabdominais. exigem terapêutica cirúrgica. como peritonite purulenta difusa. A desnutrição surge em decorrência a uma série de mecanismos interrelacionados (Quadro 2). duodenais e gastrojejunais) são as que mais favorecem o estabelecimento de processos infecciosos intra-abdominais de alta gravidade. trauma cirúrgico. eletrólitos e proteínas endógenas. em presença de fístula. com conseqüente redução da capacidade funcional. tal como drenagem do abscesso e lavagem da cavidade abdominal. A hipoproteinemia contribui com maiores riscos para deiscência de sutura. No entanto. Ca++ e Mg++ Fezes Flora microbiana Quadro 2-Mecanismos de desenvolvimento da desnutrição nas fístulas gastrointestinais2 Restrição alimentar Catabolismo inerente ao jejum Estado hipermetabólico Doença de base Trauma cirúrgico Infecção Outras complicações associadas Perda protéica intestinal . prejuízo da cicatrização e diminuição da massa muscular. A ingestão de alimentos pode elevar o débito da fístula. Essas circunstâncias. H+. Na+ e K+ Conseqüências clínicas Alcalose metabólica Hipocloremia Hipocalemia Acidose metabólica Intensa ação corrosiva sobre a pele (tripsina) Infecção Septicemia Pâncreas. duodeno e intestino delgado proximal Cólon Perda de HCO3.

.Manejo medicamentoso A somatostatina é um peptídio de efeito inibitório sobre secreções gástrica.perdas insensíveis Repor magnésio. Tais propriedades antisecretórias podem ser úteis na redução do débito da fístula.8 38 16 60 a 68 Manejo O manejo envolve prevenção e tratamento das principais complicações associadas (Figuras 1 e 2).Manejo da pele: uso precoce de curativos com hidrocolóides.5 120 50 187 a 214 1a2 2a4 3a7 0. Fístulas altas devido maior quantidade de bile e suco pancreático apresentam com maior freqüência alterações cutâneas .Manejo hidroeletrolítico: • • • Considerar volume drenado na fístula + perdas basais (diurese.3 a 0. • • NP associada a VO ou dieta enteral em fístulas de baixo débito se aporte calórico por via enteral insuficiente NP exclusiva se TGI não funcionante ou fístula de alto débito O NPO + NPT diminui o tempo de fechamento espontâneo da fístula e diminui em 30 a 50% o volume das secreções intestinais. zinco e manganês – fístula alto débito Repor eletrólitos conforme níveis séricos e perdas conforme dosagem no líquido drenado na fístula (alto débito) – Quadro 4 .Quadro 3 .Síntese protéica destinada às secreções digestivas Tecido Síntese protéica (g/dia) % da síntese protéica corporal diária Saliva Suco gástrico Suco pancreático Bile Suco intestinal Regeneração da mucosa TOTAL 3a7 5 a 13 8 a 21 1 a 2.Terapia nutricional: depende da localização anatômica e volume drenado em 24 horas. . biliar e entérica. .Manejo infeccioso : diagnóstico e tratamento precoce de sepse e drenagem de abscesso . pancreática. de ação redutora da motilidade intestinal.

Figura 1 . . Tais vantagens têm expandido sua utilidade clínica. também existem complicações à intervenção cirúrgica. Sua indicação é restrita às fístulas de alto débito.Composição das secreções gastrointestinais . Suas propriedades são: aumento do tempo de trânsito intestinal. fístulas múltiplas. ou continuidade mucocutânea (crescimento da mucosa intestinal em continuidade com a pele). podem contribuir na estabilização dos pacientes com fístula no período anterior à intervenção cirúrgica. evisceração. infecção perifistular ou intra-abdominal.Fluxo para o manejo de fístulas gastrointestinais de baixo débito Figura 2 . Bloqueadores de H2 e antagonistas da bomba de prótons podem contribuir para a redução do débito da fístula. mas não altera de forma significativa a taxa de fechamento espontâneo. por exercerem efeito inibitório à secreção gástrica .24). sepse intra-abdominal e. Portanto. Entretanto. deiscência completa de anastomose. a comprovação de seus benefícios clínicos carece realização de ensaios clínicos randomizados bem controlados. abscesso ou corpo estranho. resultando em maior número de laparotomias. principalmente enterotomias de repetição. Sugere-se que sua administração seja interrompida caso o débito da fístula não diminua dentro de 48 horas de tratamento A octreotida. possuir meia vida de apenas 1 a 3 minutos e causar um efeito rebote de hipersecreção de hormônio de crescimento.Entretanto. diminuição da secreção endógena de fluidos e aumento da absorção de água e eletrólitos.Fluxo para o manejo de fístulas gastrointestinais de alto débito Quadro 4 .Manejo cirúrgico: deve ser a opção de tratamento após 6 semanas do surgimento da fístula sem resolução. extensa ressecção do intestino (o que pode levar à síndrome do intestino curto). possui meia vida de cerca de 2 horas e ausência de efeito rebote sobre hormônios e pode ter administração subcutânea ou intra-muscular. morte. orifício ou trajeto maior de 2cm. um análogo da somatostatina. Está indicado na presença de obstrução intestinal. O uso de somatostatina e octreotida não é aplicável a todos os pacientes e não há consenso sobre dose. tempo de infusão e duração do tratamento. ultimamente. insulina e glucagon quando a infusão é imperrompida (4. Entretanto. comprometimento patológico do intestino. o uso de somatostatina tem sido limitado por necessitar administração intravenosa contínua. presentes por mais de 7 dias. O uso desses medicamentos pode diminuir o tempo de fechamento da fístula.

eletrólitos e proteínas endógenas Terapia nutricional: Restauração das proteínas tissulares Aumento das defesas gerais contra infecção Cicatrização de tecidos Aumento da força muscular Ganho de peso Melhora do estado geral Fechamento da fístula REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. External fistulas arising from the gastrointestinal tract. Arch Surg 1992. Torres AJ. 19:182-6. p. 88:190-9. A multicenter trial. Landa JI. Gut 2001. 6. Nutrition 2003. 5. Nutrition 2002. 49:22-31. Ferreyra ME. 127:97-9. et al. 18:196-8. The relevance of gastrointestinal fistulae in clinical practice: a review. J Clin Gastroenterol 2000. 4. Nutrição clínica. Enteral or parenteral nutrition for the treatment of postoperatory gastrointestinal fistulae: a decision-making process. Ferreyra ME. . Br J Surg 2001. Nutrition and enterocutaneous fistulas. 7. Pederzoli P. 3.Associação de NPO à NP no tratamento das fístulas gastrointestinais Repouso intestinal: Diminuição da produção das secreções digestivas Diminuição do débito da fístula Diminuição da espoliação de água. Arguello JM. 31:195-204.377-82. Still CD. Neto FT.Tipo de secreção Saliva Estômago Duodeno Íleo Cólon Pâncreas Bile Volume (ml/24hs) 500-2000 100-4000 100-2000 100-9000 100-800 50-800 Na (mEq/L) 10 60 140 140 60 140 145 K Cl HCO3 (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) 26 10 5 5 30 5 5 10 130 80 104 40 75 100 30 30 115 35 Quadro 5 . Makhdoom ZA. Castro J. Gonzalez EM. Somatostatin in the management of gastrointestinal fistulas. Li-Ling J. 49:2-10. Silecchia G. Irving M. Somatostatin and octreotide in the prevention of postoperative pancreatic complications and the treatment of enterocutaneous pancreatic fistulas: a systematic review of randomized controlled trials. Optimising the treatment of upper gastrointestinal fistulae. Gonzalez-Pinto I. 2. 8. Falconi M. Belo Horizonte: Guanabara Koogan. Komar MJ. 2002. Gut 2001. Moreno-Azcoita M.

de Hemptinne B. Beghetto MG. Luft CV. 49:11-21. Hesse U. Mello ED. Rev Bras Med 2005. 1.9. . Gut 2001.62:372-7. Fístulas do trato gastrointestinal. Gazal CHA. Ysebaert D. Role of somatostatin-14 and its analogues in the management of gastrointestinal fistulae: clinical data.

Figura 1 .2.Fluxo para o manejo de fístulas gastrointestinais de baixo débito FÍSTULA GASTROINTESTINAL DE BAIXO DÉBITO Nutrição enteral Acompanhamento diário * débito * complicaç ões metabólicas/infecciosas * peso S Mantém baixo débito N N Presença de fatores que perpetuam a fístula Nutriç ão parenteral S Desnutrição N Transição para VO Mantém NE Avaliar nec essidade c irurgia Mantém NE até recuperação do es tado nutricional e avalia neces sidade NP S .

Fluxo para o manejo de fístulas gastrointestinais de alto débito FÍSTULA GASTROINTESTINAL DE ALTO DÉBITO Nutrição parenteral Acompanhamento diário * débito * complicações metabólicas/infecciosas * peso Fechamento da fístula em 7 dias N Segue NP Adiciona Octreotida S N Persiste fístula S N Desnutrição N Desnutrição S Transição para VO Considerar cirurgia S Manter NP até recuperação nutricional .Figura 2 .

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