Atitudini particulare În numeroase sindroame neurologice există atitudini particulare imprimate de existenţa deficitului motor, a tulburărilor de tonus muscular

, de adoptarea unei poziţii antalgice, de modificarea stării de conştienţă, de prezenţa unor mişcări involuntare, etc. 1.În hemipareza spastică, membrul superior este in semiflexie şi semipronaţie, iar membrul inferior homolateral este extins la maximum (poziţieTermicka-Mann).Poziţia membrelor se explică prin predominanţa hipertoniei pe flexori la membrele superioare şi pe extensori la cele inferioare. În hemiparezele infantile, atitudinea în flexie este mai pronunţată, fiind mai marcată flexia antebraţului pe braţ şi a mâinii pe antebraţ; adesea gamba este uşor flectată pe coapsă 2.În hemiplegia flască recentă bolnavul în decubit dorsal nu mişcă decât membrele unui hemicorp. 3.În paraplegie bolnavul are membrele inferioare imobile în extensie sau mai rar în flexie (flexia piciorului pe gambă, a gambei pe coapsă şi a coapsei pe bazin prin permanentizarea reflexului de triplă flexie). 4.În boala Little există o semiflexie a coapselor în adducţie, pe bazin şi o semiflexie a gambelor pe coapse. 5.În sindroamele meningeale bolnavul stă adesesa în decubit lateral cu flexia membrelor superioare pe torace şi a membrelor inferioare pe abdomen (poziţia în cocoş de puşcă). Predominanţa contracturii musculare la nivelul musculaturii cefei şi a celei paravertebrale poateimprima o hiperextensie a coloanei vertebrale şi a capului pe coloană ajungând până la opistotonus. 6.În boala Parkinson şi în sindroamele parkinsoniene bonavul are facies cu trăsături şterse (hipomimie), cu aspect general rigid, capul şi corpul sunt propulsate, iar membrele superioare cât şi cele inferioare sunt semiflectate. Acest aspect particular se datoreşte hipertoniei generalizate cu uşoară predominanţă pe unele grupe musculare. 7.În distrofia musculară progresivă există o hiperlordoză lombară cu proeminarea accentuată a abdomenului datorită atrofiei maselor musculare lombare. Rotaţia laterală a capului (torticolis), indică predominanţa tonică şi unilaterală a unui grup muscular. Această situaţie se poate datora unei suferinţe musculare, suferinţei nervilor aferenţi de tip periferic cât şi suferinţei nervoase centrale (Sindrom Extrapiramidal). 8.În discopatia lombară exista o atitudine caracteristică cu rectitudinea coloanei lombare şi cu scolioză lombară cu concavitatea homo sau heterolaterală procesului patologic. 9.În paralizia nervului sciatic popliteu extern piciorul afectat este căzut în flexie plantară, datorită paraliziei grupului muscular antero-extern al gambei cu acţiune de flexie dorsală a piciorului. Poziţia particulară a piciorului apare evidentă în decubit dorsal comparativ cu membrul contalateral indemn. 10.În amiotrofiiele mielopatice (poliomielita anterioară cronică, scleroza laterală amiotrofică, siringomielie) apare iniţial o grifă totală (hiperextensia tuturor falangelor proximale cu semiflexia tuturor falangelor mijlocii şi distale) prin paralizia tuturor lombricalilor. Paralizia musculaturii eminenţei tenare inclusiv a muşchiului opozant a policelui conferă mâinii aspectul de mână simiană. Apoi paralizia şi atrofia flexorilor cu cruţarea temporară a extensorilor imprimă mâinii o atitudine în extensie pe antebraţ (mâna de predicator). Paralizia şi atrofia extensorilor se soldează cu aspectul de mână scheletală. 11.În paralizia de plex brahial braţul este căzut în adducţie şi pronaţie lângă corp, umărul coborât. 12.În paralizia de nerv radial apare aspectul caracteristic de mână în gât de lebădă. Bolnavul ridică braţul cu partea dorsală a antebraţului în sus, mâna rămâne căzută în flexie pe antebraţ prin paralizia muşchilor radiali. 13.În paralizia de nerv median este caracteristic aspectul de ghiară (grifă) mediană. La tentativa de închidere a pumnului indexul rămâne aproape complet întins, mediusul rămâne în semiflexie, iar ultimele două degete se flectează complet, contingenţele destinate indexuluişi mediusului din mişcările muşchiului flexor superficial sunt inervate de nervul median în timp ce cele destinate inelarului şi auricularului sunt inervate de nervul cubital. Prin paralizia muşchiului opozant al policelui acest deget trece sub planul celorlalte degete, mâna luând aspect de mâna simiană. 14.În paralizia de nerv cubital falangele proximale ale ultimelor două degete sunt extinse, iar falangele mijlocii şi distale sunt semiflectate (ghiara sau grifa cubitală). Această atitudine particulară se explică prin paralizia ultimilor doi lombricali inervaţi de nervul cubital. Ortostatismul şi mersul Ortostatismul (staţiunea verticală) poate să fie perturbat de existenţa unui deficit motor, de perturbări

1

importante ale tonusului muscular, de existenţa unor mişcări involuntare, de leziuni ale cerebelului (sau ale căilor aferente şi eferente ale acestuia), de afectarea căilor sensibilităţii profunde, precum şi de lezarea sistemului vestibular. Când aceste fenomene sunt de mare amploare, ortostatismul nu se mai poate efectua. Dacă ortostatismul este posibil, prezintă importanţă semiologică să se stabilească dacă este normal sau patologic, iar în această ultimă situaţie să se precizeze cauzele care au dus la modificarea sa. Caracteristic pentru staţiunea verticală patologică este faptul că se efectuează cu baza de susţinere lărgită pentru a compensa instabilitatea cauzată de înclinaţia sau oscilaţiile prezente ce induc tendinţa de cădere. Pentru examinarea ortostatismului se practică proba Romberg la baza căreia stă examinarea suprafeţei de susţinere, urmată apoi de închiderea ochilor pentru ca tendinţa de cădere sa se accentueze. Subiectul examinat alipeşte picioarele, întinde braţele înainte şi apoi închide ochii. În mod normal în această poziţie echilibrul poate fi menţinut (proba Romberg negativă). Imposibilitatea menţinerii echilibrului în absenţa unui important deficit motor la membrele inferioare, unei mari tulburări de tonus sau unor ample mişcări involuntare se datoreşte leziunilor cerebeloase, vestibulare sau ale căilor sensibilităţii profunde conştiente (proba Romberg pozitivă). 1.Proba Romberg pozitivă – de tip cerebelos – în leziunile de vermis anterior exista tendinţa de cădere înainte, în cele de vermis posterior de cădere înapoi, iar în cele de emisfer cerebelos de aceeaşi parte cu emisferul lezat tendinţa de cădere este netă chiar înainte de închiderea ochior, iar după închiderea acestora se accentuează foarte puţin. 2.Proba Romberg pozitivă – de tip tabetic sau tabetiform (prin lezarea căilor sensibilităţii profunde conştiente), în această circumstanţă există oscilaţii în toate direcţiile cu tendinţa de cădere nesistematizată. Închiderea ochilor accentuează mult tendinţa de cădere întrucât controlul vizual al ortostatismului substituie în parte absenţa informaţiilor propioceptive. 3.Proba Romberg pozitivă – de tip vestibular sau labirintic- bolnavul are tende să cadă pe partea vestibulului lezat direcţia de cădere fiind influenţată de poziţia capului. Închiderea ochior accentuează tendinţa de cădere. În proba Romberg II (sensibilizant) se micşorează şi mai mult baza de susţinere invitând bolnavul să aşeze un picior înaintea celuilalt în linie dreaptă prin alipirea vârfului călcâiului în linie dreaptă. Se interpretează similar precedentei. Mersul se examinează apreciind modul în care iau contact membrele inferioare cu solul precum şi modul în care îl părăsesc. De asemenea se observă lungimea paşilor, mărimea bazei de susţinere, viteza de deplasare şi menţinerea direcţiei. Nu trebuie să se omită examinarea concomitentă a poziţiei membrelor, trunchiul şi a capului, precum şi mişcările asociate ale trunchiului şi membrelor superioare. Tulburările de mers pot avea cauze multiple neurologice: deficite motorii, tulburări de coordonare (primitive sau secundare afectării sensibilităţii profunde) modificări ale tonusului muscular, existenţa unor mişcări involuntare ample care parazitează motilitatea voluntară. Există o serie de aspecte anormale ale mersului caracteristice pentru diferite sindroame neurologice. 1.In hemipareza spastică mersul se efectuează cu greutate datorită deficitului motor ce cuprinde o întinsă zonă corporeală. Membrul superior se găseşte în semiflexie , iar membrul inferior homolateral în extensie şi rotaţie externă. Deficitul motor predominant distal, precum şi hipertonia extensorilorau drept consecinţă mişcări reduse în articulaţia genunchiului şi în articulaţia tibio-tarsiană, fapt ce obligă bolnavul să execute la fiecare pas o mişcare de circumducţie semicirculară în articulaţia coxo-femurală, motiv pentru care se numeşte mers “cosit”. 2.Mersul în parapareza spastica este uneori este uneori mai dificil decât în precedentul, fenomenele si deficitul motor sunt bilaterale. Membrele inferioare sunt în extensie şi adducţie, paşii fiind mici şi târâţi. Are caracterul unui mers “cosit” bilateral, uneori efectuându-se pe vârful picioarelor (mers galinaceu). 3.În paralizia de nerv sciatic popliteu extern sau de rădăcină motorie L5 mersul este stepat. Piciorul este căzut în flexie plantară prin predominanţa tonigană a grupului muscular posterior al gambei, iar mişcarea de flexie dorsală a piciorului este diminuată sau abolită prin paralizia grupului muscular anteroextern al gambei. Astfel contactul piciorului cu solul se realizează mai întâi cu vârful piciorului şi abia apoi cu călcâiul. Bolnavul este obligat să ridice la fiecare pas mult genunchiul pentru a nu se impiedica de propriul picior, mai precis de propiul său haluce. De notat că în unele polinevrite apare un mers stepat bilateral prin dubla pareză de nerv sciatic popliteu extern. Există aspecte caracteristice ale mersului şi în alte leziuni ale nervilor periferici destinaţi membrului inferior (nn sciatic popliteu intern, mare sciatic si crural). 4.Mersul bolnavului cerebelos este ebrios, nesigur, în zig-zag, cu baza de susţinere lărgită şi cu înclinaţie. Corpul bolnavului rămâne uneori în urmă datorită asinergiei mişcărilor.În cazul leziunilor unilaterale de emisfer cerebelos există tendinţa de cădere homolaterală (lateropropulsie). Un mers asemănător se întâlneşte şi în leziunile de lob frontal. 5.Mersul tabetic este nesigur, cu bază de susţinere lărgită. Piciorul este ridicat mai sus decât în mod

2

normal şi izbeşte brusc solul cu călcâiul (mers talonat). Bolnavul îşi controlează mersul cu privirea, substituind deficitul de incitaţii propioceptive. Acest mers se întâlneşte în tabes, polinevrite ataxice, scleroze combinate,etc. 6.Mersul cerebelo-spasmodic apare în scleroza multiplă şi în unele eredoataxii îmbinând caracterul ataxic cerebelos cu cel spastic (de tip hemiparetic sau paraparetic). În unele eredoataxii caracterul ataxic este mai marcat prin sumarea unei ataxii de tip tabetic (tabetiform) la cea cerebeloasă. 7.În displegia spastică infantilă mersul este “forfecat”, genunchii frecându-se intre ei în timpul mersului datorită semiflectării gambelor pe coapse, asociată cu adducţia şi rotaţia internă a coapselor. 8.Tulburările de tonus conferă aspect caracteristic mersului parkinsonian, acesta făcându-se cu toate membrele semiflectate, cu paşi mici şi târâţi, într-unritm lent (bradikinezie); capul şi corpul sunt propulsate, lipseşte balansul fiziologic al braţelor iar mâinile sunt animate de untremor caracteristic. Uneori sub influenţa unor stimuli psihici (emoţii puternice) bolnavii pot merge foarte repede sau pot chiar fugi (kinezie paradoxală). 9.Atrofiile musculaturii lombare şi pelvine determină la bolnavii cu miopatie o hiperlordoză lombară şi un mers legănat comparat cu mersul de raţă. În alte forme de miopatie, retracţia tendoanelor achiliene conferă bolnavilor miopatici un mers pe vârfurile picioarelor (mers galinaceu). 10.În coree acută sau cronică mersul este ţopăit, dansant datorită mişcărilor involuntare bruşte, dezordonate, ample care parazitează motilitatea voluntară.(asemenea sunt spasmul de torsiune, hemibalismul,etc) 11.În sindromul pseudobulbar mersul se face lent, nesigur şi cu paşi mici. 12.În sindromul vestibular periferic bolnavul deviază de partea suferindă, tulburările accentuându-se mult cu închiderea ochilor. Motilitatea activă şi forţa segmentară Efectuarea motilităţii voluntare este asigurată de multiple fomaţiuni nervoase (şi în afara sistemului nervos), a căror lezare conduce la variate perturbări ale mişcărilor. Lezarea scoarţei cerebrale în anumite zone poate duce la imposibilitatea direcţionării şi secvenţializării mişcărilor în vederea unui anumit scop (apraxie); leziuni variate ale nevraxului (în mod special leziuni ale sistemului extrapiramidal) se soldează cu mişcări involuntare care parazitează şi deformează mişcările voluntare. Leziunile cerebelului sau ale căilor sensibilităţii profunde determină tulburări în coordonarea mişcărilor (ataxie). Deficitul de viteză, amplitudine şi forţă a mişcărilor poate îmbrăca variate aspecte clinice legate de topografia şi amploarea leziunii.Modalităţile clinice fundamentale sunt legate însă de formaţiunea morfofuncţională lezată: a.neuronul motor central sau cortico-spinal al cărui pericarion este situat în circumvoluţiunea frontală ascendentă – aria 4 – îşi trimite axonul – unitatea componentă a fascicolului piramidal – până în coarnele anterioare ale măduvei, unde se face sinapsa cu neuronul motor periferic. b.neuronul motor periferic sau spinomuscular cu pericarionul situat în coarnele anterioare ale măduvei îşi trimite axonul său prin rădăcina spinală anterioară până la nivelul muşchiului. c.muschiul striat efector. Lezarea acestor formaţiuni determina un deficit motor permanent (paralizie). Un aspect aparte este realizat de deficitele motorii cauzate de procesele dismetabolice ale sianapsei neuro-musculare. În această situaţie deficitul motor este variabil, tinzând fie să dispară în cursul desfăşurării actelor motorii (sindrom miotonic), fie să se accentueze din ce în ce mai mult (sindromul miastenic, anatagonic prin mecanismul său fiziopatologic faţă de precendentul). Examenul corect al motilităţii active necesită ca bolnavul să fie dezbrăcat astfel încât mişcările să se poată desfăşura liber. Se cere bolnavului să execute mişcări posibile din toate articulaţiile: mişcări de flexie, extensie, abducţie, adducţie, pronaţie, supinaţie, circumducţie internă şi externă, opoziţie a policelui. Se examinează viteza şi amplitudinea mişcărilor, comparându-se in permanenţă cele două jumătăţi corporeale.Este cu atât mai importantă cu cât deficitul motor este mai mic, neputând fi astfel sesizat decât prin raportare la segmentul simetric. Examenul motilităţii active (al vitezei şi al amplitudinii mişcărilor) se completează obligatoriu cu acele ale forţei segmentare. De această dată subiectul examinat nu mai execută liber mişcările; examinatorul se opune desfăşurării lor şi apreciază astfel forţa segmentară. Comparaţia între segmentele simetrice îşi păstrează şi în această circumstanţă valabilitatea, cu rezerva acceptării în limitele fiziologicului, a unei uşoare asimetrii de forţă, legată de preferinţa manuală. Forţa musculară se poate masura cu ajutorul dinamometrului. Probele comparative de deficit motor se practică pentru evitarea paraliziilor discrete. Ele se grupează în două categorii:

3

în timp ce în sindromul miastenic deficitul motor se accentuează pe măsură ce bolnavul repetă mişcările(fatigabilitate patologică). În sindromul miotonic deficitul motor diminuă pe măsură ce bolnavul repetă mişcările (“dezruginirea” mişcărilor). se va nota membrul. membrul superior paralizat va cădea primul. Probe dinamice se practică atât la nivelul membrelor inferioare cât şi la nivelul celor superioare.probe statice în care bolnavul este obligat să menţină anumite posturi simetrice cu membrele superioare sau inferioare.probe dinamice în care bolnavul execută concomitent şi repetitiv cu membrele simetrice mişcări alternative. În cazul existenţei unei paralizii va cădea mai întâi membrul inferior de partea paralizată. Tonus muscular Tonusul muscular reprezintă starea de contracţie permanentă. zonă cu distribuţie uniformă. după teritoriul afectat se disting: • mono-pareze sau plegia (paralizia unui singur membru superior sau inferior) • para-pareze sau plegia (paralizia a două membre simetrice. bolnavul fiind în decubit dorsal. astfel încât modificările sale în sensul exagerării sau diminuării sale se întâlnesc în variate sindroame neurologice. Examenul motilităţii active coroborat cu acela al forţei segmentare trebuie să furnizeze în ultimă instanţă două categorii de date şi anume care sunt grupurile musculare paralizate şi cât de intensă este această paralizie. perpendicular pe planul corpului dacă este în clinostatism. dar au forţa. − proba Barré: bolnavul este în decubit ventral iar examinatorul îi plasează gambele astefel încât să formeze un unghi obtuz cu coapsele. Probele statice – pentru membrele inferioare: − proba Mingazzini – bolnavul în decubit dorsal. membrul paralizat rămâne in urma celui indemn. În cazul membrelor superioare bolnavul execută mişcări de ridicare şi de coborâre a membrelor întinse. regiunea corporală sau grupul muscular predominent deficitar (de exemplu hemipareză cu predominenţă facio-brahială crurală. Consistenţa muşchiului la palpare dă informaţii asupra tonusului muscular. La menţinerea sa concură multiple formaţiuni ale sistemului nervos. amplitudinea şi viteza mai mult sau mai puţin diminuate (pareze accentuate. astfel proba Mingazzini va fi pozitivă. Diagnosticul deficitului motor de tip miotatic şi a celui de tip miastenic necesită efectuarea repetitivă a mişcărilor de către bolnav şi compararea diacronică a parametrilor acestora de către examinator. precizându-se pe care parte este deficitul motor. după intensitate: se disting paralizii totale (plegii) în care toate mişcările sunt abolite şi paralizii parţiale (pareze) în care mişcările sunt posibile. monopareză crurală cu predominenţă pe grupul gambier posterior sau cu predominanţă pe grupul gambier antero-extern). − proba Vasilescu constă în flexia şi extensia repetată a gambelor pe coapse (şi a coapselor pe bazin). în mod repetitiv. Topica şi intensitatea paraliziei reprezintă un indiciu important pentru diagnosticul topografic (de exemplu tromboza de arteră silviană se manifestă printr-o hemipareză cu predominenţă facio-brahială. dacă este în ortostatism sau verticale. b. iar tromboza de arteră cerebrală anterioară printr-o hemipareză cu predominenţă crurală. târând călcâiele pe cearceaf. 4 . concomitent cu ambele membre. i se imprimă de examinator următoarea postură pe care este invitat să o menţină: coapsele flectate în unghi uşor obtuz pe abdomen. apreciindu-se partea afectată.a. acestea rămânând pe planul patului. Acest moment al examenului neurologic permite două criterii de clasificare al paraliziilor: 1. moderate sau discrete). iar gambele flectate pe coapse de asemenea într-un unghi uşor obtuz astfel încât gambele să fie paralele cu planul patului. Modificarea tonusului muscular se evidenţiază clinic prin schimbarea rezistenţei mecanice întâmpinate la mobilizarea pasivă a segmentelor de membre. mai frecvent la cele inferioare) • hemi–pareza sau –plegia (paralizia jumătăţii drepte sau stângi a corpului cu sau fără afectarea hemifeţei respective) • tri–pareza sau –plegia (paralizia a trei membre) • tetra–pareza sau –plegia (paralizia tuturor membrelor) În cazul interesării inegale a diverselor grupe musculare. parapareză cu predominenţă proximală sau cu predominenţă distală. Analog probei precedente gamba de partea paralizată va cădea prima. membrul paralizat rămâne în urmă. În această situaţie se notează proba Vasilescu pozitivă. 2. precum şi prin modificarea amplitudinii mişcărilor pasive. bazală a muşchiului aflat în repaus. − La membrele superioare se va cere bolnavului să le menţină întinse înainte în poziţie orizontală.

“ceros”. Leziunea pe arcul reflex în poţiunea eferentă apare în poliomelita anterioară acută şi cronică. secţiuni medulare traumatice). Amiotrofiile primitive (distrofia musculară progresivă şi miotonia distrofică Steinert) implică hipotonia musculaturii atrofice. Ea are intensitate diversă la diferite grupe musculare. echivalent după alţi autori tremorului parkinsonian) la nivelul becepsului. Leziunea pe arcul reflex în porţiunea aferentă se întâlneşte în tabes. Creşterea tonusului muscular (hipertonia) se exprima prin augmentarea rezistenţei întâmpinate la efectuarea mişcărilor pasive şi prin diminuarea amplitudinii acestora. iar cele inferioare în adducţie şi rotaţie internă. precum şi prin augmentarea amplitudinii acestora. are un caracter “plastic”. segmentul de membru tinzând să menţină poziţia ce i-a fost imprimată în mod pasiv. în parkinsonismul postencefalitic. este uneori căzut (de exemplu musculatura fesieră în discopatiile lombare) şi este flasc la palpare. Muşchiul hiperton apare bine reliefat şi ferm la palpare. În cazul hipertoniei extrapiramidale percepe sacadele (variaţii sacadate de tonus. polinevrite motorii. Examenul corect al acestui semn se efectuează astfel: examinatorul îşi aşează palma stângă pe bicepsul brahial al bolnavului. extramedulare. Leziunile cerebeloase la om se însoţesc de o hipotonie mai mult sau mai puţin importantă (în special leziunile paleo-cerebeloase şi ale aferenţelor şi eferenţelor paleo-cerebelului). encefalite. Babinski. membrele superioare fiind în pronaţie.etc. adică tendinţa de revenire a unui segment de membru la poziţia iniţială. Stadiul iniţial al leziunilor masive şi brutale de neuron motor central se însoţesc de hipotonie tranzitorie cu durată de la câteva zile la câteva săptămâni (accidente vasculare cerebrale masive. prezentând o uşoară predominenţă pentru flexori şi pentru musculatura axială. polinevritele senzitive. Scăderea tonusului muscular (hipotonia) se manifestă clinic prin diminuarea rezistenţei întâmpinate la efectuarea mişcărilor pasive. 5 . radiculitele anterioare. Hipertonia se asociază constant cu celelate semne ale sindromului de neuron motor central (deficit motor. 3. rigiditatea se însoţeşte de augmentarea reflexelor de postură. 5. iar cu mâna dreaptă imprimă mişcări de flexie şi de extensie ale antebraţului pe braţ. diverse radiculite posterioare. Ea reprezintă o serie de caractere clinice care se deosebesc net de spasticitate. dacă aceasta a fost modificată de examinator printr-o mobilizare pasivă. hiperreflectivitate osteotendinoasă. Acest tip de hipertonie apare să fie ca tulburare tonigenă primară. În cazul hipotoniei segmentelor responsive. Examinatorul imprimă pe rând toate articulaţiile. 2. acestea se realizează cu uşurinţă. fie urmează în mod obligatoriu unei hipotonii (în cazul leziunilor piramidale masive şi brutale amintite). Leziunile neostriatului (nucleului caudat şi putamenului) se însoţesc constant de hipotonie (coreea acută si cronică). Astfel ea este aproximativ uniform distribuită pe toate grupele musculare. Efortul de menţinere al unei posturi măreşte hipertonia extrapiramidală (semnul blocajului sau semnul lui Noico). bolnavul păstrând în clinostatism un perfect repaus. Ea se menţine aproximativ constantă de la începutul şi până la sfârşitul mişcării pasive. într-o serie de afecţiuni medulare: siringomielie. Muşchiul hipoton prezintă la inspecţie un relief mai şters. O altă însuşire a hipertoniei peramidale este “elasticitatea”. Toate membrele sunt în extensie. poliradiculonevrite) cât şi în lezarea extranevraxială a arcului reflex. Rigiditatea prin decerebrare apare în leziunea pedunculilor cerebrali (leziuni hemoragice. precum şi ca aspect sechelar după intoxicaţia cu oxid de carbon şi mangan.etc). la membrele superioare predominând pe flexori iar la cele inferioare pe extensori. Hipertonia cauzată de leziunile extrapiramidale paleostriate (hipertonia extrapiramidală sinonimă cu rigiditatea) apare în boala Parkinson. Examinatorul imprimă mişcări de flexie şi extensie în articulaţia radio-carpiană a bolnavului cerând apoi acestuia să ridice membrul inferior homolateral extins de pe planul patului. clonus. Pozitivitatea semnului caracteristică pentru hipertonia extrapiramidală constă în blocarea articulaţiei radio-carpiene. multinevrite. examinatorul poate executa apoi palparea maselor musculare. parkinsonismul aterosclerotic. Fenomenul “lamei de briceag” întâlnit în spasticitate constă în cedarea bruscă a hipertoniei la un moment dat în timpil efectuării mobilizării pasive. iar membrul superior este dificil contactul dintre articulaţia radio-carpiană şi umăr. tumori rahidiene. tumori intramedulare. 4. La mobilizarea pasivă a unui segment de membru în cazul unei hipertonii extrapiramidale se percep la palpare uneori văzându-se cu ochiul liber câteva sacade : este semnul “roţii dinţate”. Principalele circumstante în care apare hipotonia sunt urmatoarele: Leziunile de arc reflex spinal atât pe porţiunea aferentă a acestuia cât şi porţiunea sa eferentă (sau pe ambele poţiuni).1. tumori cu fenomene de angajare) şi are o semnificaţie prognostică gravă. Afectarea ambelor componente ale arcului reflex se întâlnesc în leziunile nervilor periferici (mononevrite. hemetomielite. În mod normal la membrul inferior călcâiul atinge cu dificultate fesa în mod pasiv. Cea mai frecventă situaţie clinică în care se întâlneşte hipertonia este legată de leziunea neuronului motor central – hipertonia piramidală sinonimă cu spasticitatea. polinevrite). în suferinţa concomitentă a rădăcinilor anterioare şi posterioare (hernii de disc.

meningo–encefalite. precum şi la pleoape. anteflexia capului urmată de ridicarea genunchilor. meningite. motiv pentru care a fost comparat cu numărătoarea banilor de hârtie. Se evidenţiază cel mai uşor la nivel cervical. tremurătura în diverse forme de nevroză: relativ discretă şi neregulată în nevroza astenică. generalizându-se în unele cazuri (generalizarea crizelor jacksoniene este urmată de pierderea cunoştinţei). sub formă de redoare a cefei. Iniţial apare la membrul superior. tremorul cerebelos spre deosebire de tremorul parkinsonian are caracter intenţionat (apare în mişcare şi se exagerează spre sfârşitul acesteia) şi cuprinde predominant segmentele proximale. cafeism. apărând ca expresie a excitării scoarţei cerebrale motorii sau în urma transmisiei unor impulsuri din alte zone corticale. etc. Semnele lui Kernig: a. Semnele lui Brudzinski: a. precum şi semnificaţia lor semiologică. Pentru a se da o justă interpretare semiologică diskineziilor este necesar ca acestea să fie finalizate sub multiple aspecte: amplitudinea. Tremorul este augmentat de emoţii şi dispare în somn. în cazul flexiei pasive a gambei pe coapsă şi a coapsei pe bazin. b. este amplu şi rar (4-6 oscilaţii pe secundă ). diminuând după ingestia de alcool. tremurături mai puţin caracteristice se intâlnesc în cele mai diverse intoxicaţii: saturnism. Convulsiile generaliyate din epilepsie (grand mal) apar intermitent. emoţii. Se mai descrie un tremor cerebelos static (de repaus) care cuprinde în special capul. examinatorul practică flexia bilaterală a gambei pe coapsă şi a coapsei pe abdomen. b. meningioame de diverse cauze. neregulat. 1. frig. tremorul mercurial are caracter intenţionat şi debutează la nivelul buzelor şi limbii tinzând să coboare ulterior în jos. postură (menţinerea unei poziţii) sau în mişcare. legătura cu repausul muscular sau cu efortul tonic sau fazic. Asocierea tulburărilr de tonus la un deficit motor permite clasificarea paraliziilor în paralizii flasce şi paralizii spastice. În mod normal amplitudinea maximă a flectării pasive a capului este marcată de posibilitatea contactului bărbie şi torace. având iniţial un caracter tonic. Inspecţia clinică va fi completată uneori de palpare şi chiar de înregistrări grafice (în special în cazul tremurăturilor). tremorul bassedovian este rapid (10-12 oscilaţii pe secundă) şi are mică amplitudine. polimorfă în nevroza pitialică. continuitatea în timp. urmat de contracţii clonice sincrone a căror amplitudine este crescândă. anteflexia pasivă a trunchiului din poziţia de decubit dorsal în poziţie şezândă cu susţinerea capului determină ridicarea genunchilor. 2. în crize ce se însoţesc de pierderea cunoştinţei. În ansamblu este totuşi un tremor rar şi de mare amplitudine. bolnavul fiind în decubit dorsal.Convulsiile sunt mişcări involuntare bruşte.Hipertonia (contractura) din cursul sindroamelor meningeale cuprinde în special musculatura paravertebrală şi se datoreşte iritării rădăcinilor spinale. 2. ritmice ducând la deplasarea segmentelor. sau din regiunea centrocefalică. teritoriul. polimorfismul sau stereotipia. hiperkineziile) sunt mişcări ce apar independent de voinţa bolnavului. intoxicaţia cu arsenic. diminuarea amplitudinii mişcării sub 130° are semnificaţie patologică. acest tip de diskinezii survin într-o serie de circumstanţe patologice : tremorul parkinsonian este de tip postural. 6 . etc. Convulsiile localizate din epilepsia jacksoniană se extind pe toată zona musculară corespunzătoare focarului cerebral de excitaţie pe întreaga zonă motorie aferentă unui hemicorp în conformitate cu somatotopia scoarţei. Mişcările involuntare Mişcările involuntare (diskineziile. bruscheţea. menţinându-se poziţia coapsei. tremorul alcoolic este fin. etc. ritmul. tinzând să dispară în repaus şi în cursul mişcărilor voluntare. În cadrul sindromului meningean sunt incluse diferite semne de iritaţie radiculară: 1. Sindromul meningian se întâlneşte în hemoragia meningee şi în hemoragia cerebro–meningee. Dăm mai jos descrierea principalelor tipuri de mişcări involuntare. unilateral. în repaus. tabagism.Tremorul (tremurătura) este o mişcare oscilatorie ritmică datorită contracţiei alternative a unor grupe de musculare antagoniste. mai rar şi neregulat ca amplitudine. direcţie de oscilaţie şi ritm. extinde apoi gamba pe coapsă. extinzându-se la picior sub formă de pedală. în timp ce frecvenţa lor scade spre sfârşitul crizei. dar cu timpul tinde să se generalizeze. apare o ridicare a genunchilor acestuia din urmă. care în sindroamele meningeene este limitată. celălalt membru fiind extins. În afara tremurăturilor fiziologice care apar în condiţii de oboseală. buze.

miopatia spondilozică. oboseală) durata lor e efemeră. Examenul Reflexelor Prin reflex se înţelege un răspuns motor. Mişcările atetozice se întâlnesc în hemiplegiile infantile.Ticurile sunt mişcări involuntare cu caracter stereotip şi pseudogestual care interesează mai mult muşchii extremităţii cefalice.Spasmul de torsiune este contracţia tonică de răsucire a trunchiului şi gâtului având ca substrat leziuni difuze ale nucleilor centrali. epilepsia mioclonică. care are drept răspuns contracţia muşchiului. 4. brusce. extrapiramidal. epilepsia parţială continuă. extrapiramidale. etc. Fără să fie absolut stereotipe. Pot fi anihilate pentru o perioadă de timp prin eforturi de voinţă. La fel ca şi fasciculaţiile miocloniile nu dispar în timpul somnului.Pseudoatetoza este o mişcare involuntară asemănătoare atetozei.Miocloniile sunt contracţii brusce. bruscă.Crampa funcţională este contracţia tonică a unui grup muscular care participă constant la îndeplinirea unui act motor profesional. vasomotor sau secretor la o excitaţie.) 1. Când apar în circumstanţe fiziologice (frig. atetoză. precum şi în cazul lezării etajelor superioare ale sistemului nervos (leziuni piramidale. ci tulburărilor de sensibilitate profundă. 10. cerebeloase. 7. sunt mai puţin variabile decât mişcările coreice. scleroza laterală amiotrofică. dezordonate. fiind nealterate la nivelul mişcărilor respective. etc. care apare în postură. în absenţa controlului vizual. Se datoreşte lezării corpului subtalamic al lui Luys. Cauzele sale sunt organice (leziuni extrapiramidale) sau funcţionale ( nevroza isterică).Substratul morfologic al reflexului este arcul reflex format din minim 2 neuroni: unul senzitiv (aferent sau receptor) şi altul motor (eferent sau efector). Aceste diskinezii reprezintă simptomul cardinal al coreei acute. precum şi al coreei degenerative cronice. etc. de azvârlire a unui membru (de obicei superior) din porţiunea sa proximală.) 11. Ele nu apar în lezarea bruscă a neuronului motor periferic (poliomielita acută epidemică) şi apar rar şi sporadic în leziunile axonale (polinevrite. Persistenţa lor are semnificaţie patologică şi denotă o iritaţie a pericarionului neuronului motor periferic care precede leziunea acestuia. 12. Percuţia muşchiului exacerbează fasciculaţiile favorizând examinarea lor. ducând sau nu la deplasarea segmentelor de membru.Hemibalismul este o mişcare involuntară amplă. mononevrite). Fasciculaţiile se întâlnesc frecvent în poliomielita anterioară cronică. alte mişcări. datorate diversilor factori etiologici. 8. independente de actul profesional. poliradiculonevrite.Clinic se prezintă ca nişte mişcări vermiculare ale unui grup de fibre musculare vizibile sub pielea bolnavului. aritmice. a violonistului. Aceste mişcări involuntare nu duc la deplasarea segmentului de membru. ample. dar nu se datoreşte unei leziuni extrapiramidale. Reflexele osteotendinoase Denumirea acestor reflexe este legată de modul lor de obţinere. dar persistând şi în repaus. polimorfe. Substratul lezionar al fenomenelor coreice se situează la nivelul neostriatului. 6. de cele mai multe ori de patologie vasculară. 5. În unele hemiplegii vasculare apar fenomene coreice cantonate în jumătatea de corp afectată ( hemicoreea hemiplegicilor). considerată de unii autori tot esenţială. 9. Se descriu o serie de crampe funcţionale (profesionale): a scriitorului. ceea ce sugerează o origine funcţională. se mai descrie o tremurătură esenţială (ereditară) prezentă la mai mulţi membrii ai aceleaşi familii fără a fi asociată cu alte semne neurologice. în această ultimă afecţiune având caracter mai puţin brusc. etc.Torticolisul spasmodic este o contracţie tonică producând rotarea şi înclinaţia capului. Ele apar în encefalita epidemică. împiedicând desfăşurarea lui în continuare. dar apariţia lor după encefalită denotă de mai multe ori substratul net organic.Mişcările coreice sunt mişcări involuntare. aritmice ale unui muşchi sau mai multor grupe musculare.în degenerescenţa hepato-lenticulară tremorul îmbină caracterul extrapiramidal postural cu cel cerebelos intenţionat.Mişcările atetozice au caracter mai lent decât cele coreice. ”ilogice” patazitând mişcările voluntare pe care le deformează. adică de percuşia tendonului sau osului. având caracter torsionant. Se asociază cu alte diskinezii extrapiramidale (coree. cuprinzând segmentele distale. această diskinezie apare sau se accentuează după închiderea ochilor. atetoza dublă congenitală şi unele sindroame talamice. Modificarea reflexelor are loc în două circumstanţe fundamentale: în cazul lezării arcului reflex. sau în ultimă instanţă cu substrat arteriosclerotic extrapiramidal supraadăugat. precum şi o tremurătură senilă.Fasciculaţiile sunt contracţii sincrone ale fibrelor aparţinând aceleiaşi unităţi motorii. Spre deosebire de atetoză. de amplitudine variabilă. De fapt excitantul adecvat este întinderea 7 . 3.

Celelalte reflexe se obţin mai dificil.Reflexul ahilian L5-S1-S2 corespunde nervului tibial posterior. în cea eferentă. Pentru dobândirea unui gard de tensiune al muşchiului şi tendonului este importantă respectarea unei anumite poziţii de examinare a membrului care va fi imprimată de examinator în mod pasiv. r. Calea aferentă este reprezentată de primul neuron senzitiv al cărui pericarion se găseşte în ganglionul rahidian. r. Percuţia tendonului ahilean determină flexia plantară şi a piciorului pe gambă. se soldează cu flexia antebraţului pe braţ ( prin contracţia muşchiului lung supinator) şi uneori cu o uşoară flexie a degetelor. ahilean. cu aceeaşi intensitate. 5. 6. Se va evita contracţia activă a muşchilor de către pacient prin diverse metode de facilitare: strângerea pumnilor. Reflexul epipatelar se obţine greu la individul normal. r. răspunsul reflex fiind acelaşi. au caracter inconstant şi nu aduc date importante în plus faţă de restul examenului neurologic. polinevrite 8 . Răspunsul reflex este reprezentat de extensia antebraţului pe braţ. Pentru a obţine un reflex osteotendinos este necesară în afară de integritatea arcului reflex.Reflexul stilo-radial (C6-C7) corespunde nervului radial. hiperpnee. Se percută tendonul bicepsului brahial la nivelul plicii cotului în timp ce cu cealaltă mână se susţine cotul semiflectat.Reflexul rotulian (L2-L3-L4) corespunde nervului femural. Acest reflex se evidenţiază greu la individul normal. Acset reflex se poate examina fie în poziţie şezândă cu gambele atârnând liber sau sprijinite de sol. reflexul peroneo-femural posterior ( percuţia tendonului bicepsului femural produce flexia gambei pe coapsă L2S1-S2 ). Percuţia apofizei stiloide a cubitusului produce pronaţia antebraţului (reflex cubito-pronator).Reflexul bicipital (C5 – C6) corespunde nervului musculo-cutanat. Răspunsul constă în flexia antebraţului pe braţ. Poziţia corectă de examinare se realizează imprimând antebraţului o atitudine de semipronaţie (astfel încât apofiza stiloidă să privească în sus ) şi în semiflexie pe braţ. Absenţa sa este considerată patologică dacă este unilaterală. scleroze combinate. În clinica neurologică se examinează în mod curent şase reflexe osteotendinoase: r. timpul de latenţă al reflexului osteotendinos este foarte scurt. 3. bicipital. De această dată se percută tendonul cvadricepsului deasupra rotulei. Calea aferentă este reprezentată de axonul acestui ultim neuron care părăseşte măduva prin rădăcina anterioară şi ajunge în cele din urmă la nivelul muşchiului. Percuţia apofizei stiloide a radiusului sau mai puţin proximal de acesta. r. stilo-radial. iar antebraţul atârnând liber într-un unghi aproximativ drept pe braţ. Dat fiind că este un reflex monosinaptic. Poziţia bolnavului este în genunchi. pe scaun sau în decubit dorsal cu membrele inferioare rotate înafară din articulaţia coxofemurală şi cu gambele uşor flectate pe coapse. etc. 1.Hiperflexia şi areflexia apar în leziunea arcului reflex spinal în porţiunea sa aferentă. a formaţiunilor mio-artro-osoase. 4. braţul fiind susţinut în abducţie de către examinator. Rareori se mai cercetează în mimică şi în alte reflexe osteotendinoase. Flexia exagerată a degetelor este un semn de leziune piramidală. Percuţia tendonului cvadricepsului sub rotulă este urmată de extensia gambei pe coapsă.muşchiului care se poate solda cu o mişcare (reflexul tendinos sau forma fazică a reflexului miotatic) sau cu menţinerea unei anumite poziţii (reflexul de postură sau forma tonică a reflexului miotatic). motiv pentru care au valoare semiologică mai redusă. Acesta realizează o conexiune directă prin rădăcina posterioară la nivelul măduvei spinării. Uneori acest reflex este diminuat la bătrâni. r. în coarnele anterioare ale acesteia cu pericarionul neuronului motor periferic ( spino+muscular). de fapt simple variante ale reflexelor rotuliene. reflexul tibio-femural posterior ( percuţia tendonului semitendinosului şi semimembranosului determină flectarea gambei pe coapsă L4-L5-S1 ). şi aceea. rotulian. 1. reflexul medio-plantar ( percuţia plantei este urmată de extensia piciorului pe gambă L5-S1S2 ). fie în poziţie culcată. În cazul diminuării reflexelor rotuliene este util să se palpeze contracţia cvadricepsului. stilo-cubital. Vom trece acum la descrierea modificărilor patologice ale reflexelor osteotendinoase şi la enumerarea principalelor situaţii în care apar acestea. Leziunea arcului reflex în porţiunea aferentă se întâlneşte în tabes. Examinatorul trebuie sa imprime piciorului o uşoară mişcare de flexie dorsală.Reflexul stilo-cubital (C8-T1) corespunde nervului cubital. Se percută tendonul tricepsului deasupra olecranului. 2. cum ar fi reflexul mediopubian ( percuţia simfizei pubiene este urmată de contracţia musculaturii abdominale inferioare şi de adducţia coapselor T10-T11-T12-L1-L2 ). Este necesar să se percute formaţiunile osteo-tendinoase simetrice comparativ. În această ultimă situaţie examinatorul introduce braţul său sub regiunea poplitee şi imprimă gambelor un unghi obtuz pe coapse. sau în ambele sale componente.Reflexul tricipital (C6-C7) corespunde nervului radial. tricipital. Depistarea unei diferenţe fine existente între nişte reflexe rotuliene foarte vii se face prin examenul reflexelor epipatelare ( de asemenea corespund neuromerelor L2-L3-L4 şi nervului femural).

La augmentari foarte marcate. Răspunsul reflex la această manevră constă în apariţia trepidaţiilor ritmice ale rotulei. Existenţa sa indică de regulă o leziune bilaterală a fasciculelor geniculate şi se întâlneşte în sindromul pseudobulbar. ). de partea normală extensia gambei pe coapsă va fi urmată de mişcarea de flexie de reîntoarcere la poziţia iniţială. între neuronul senzitiv şi cel motor. Se examinează pe trei nivele: 9 . homolateral sau eventual bilateral.Reflexele abdominale Exciatrea tegumentelor abdominale produce contracţia musculaturiisubiacente. multinevrite. 2.senzitive. tumori rahidiene extramedulare. 2. în aşa fel încât gambele să atârne liber. 3. Aceste refexe sunt polisinaptice. ce apar prin prelungirea tendonului ahilean. în tumorile cerebrale. stimulând tegumentele dinspre linia mediană în direcţie laterală. determinată de stimularea tegumentelor ( aceasta se prectică în clinică cu ajutorul acului ). Leziunea ambelor componente ale arcului reflex se întâlneşte în afectarea nervilor periferici ( mononevrite. contracţia musculară tinzând să îndepărteze respectiva zonă de stimul nociceptiv. astfel încât răspund şi alţi muşchi. A doua circumstanţă în care se întâlneşte hiporeflexia sau chiar areflexia osteotendinoasă este legată de lezarea masivă şi brutală a căilor piramidale ( accidente vasculare cerebrale. 1. Bolnavul fiind în decubit drsal. adică răspunsuri motorii multiple succesive la o singură excitaţie. hematomielie. 1. El constă în oscilaţii pasive descrise de gambă după percuţia tendonului cvadrcepsului. radiculite posterioare. mai precis afectarea intranevraxială a ambelor componente ale arcului se întâlneşte într-o serie de de afecţiuni medulare: siringomielie. etc. examinându-se rareori în clinică.Pendularismul rotulian apare în leziunile cerebeloase şi reprezintă o modificare calitativă a reflexului rotulian. Exagerarea reflexelor osteotendinoase apare în foarte multe afecţiuni în care este lezat fascicolul piramidal ( accidente vasculare cerebrale.Clonusul piciorului ( clonus ahilean ) constă în trepidaţii ritmice ale piciorului. Lezarea centrului arcului reflex. În mod normal acest reflex este absent. polinevrite ). independentă de o eventuală hipo sau hiperreflectivitate. imediat sau după o eventuală perioadă de hiporeflexie. Se examinează prin flectarea dorsală bruscă a piciorului pe gambă de către examinator.Hiperreflectivitatea osteotendinoasă se manifestă prin amplitudinea şi bruscheţea mărită a răspunsurilor reflexe. secţiuni medulare. Cu mâna dreaptă cuprinde rotula între police şi index şi o împinge brusc în direcţie distală menţinând poziţia imprimată. în suferinţa concomitentă a rădăcinilor anterioare şi posterioare ( hernii de disc. Aceste reflexe pot lipsi la obezi si la multipare. apare polichinezia. prezenţa sa fiind o mărturisire a leziunii de neuron motor central. etc. Acest fenomen se datoreşte hipotoniei musculare şi intervenţiei frenatoare tardive a muşchilor antagonişti. Leziunea arcului reflex în porţiunea eferentă şe întâlneşte în poliomielita anterioară acută şi cronică. hiporeflexia trece în hiperreflectivitate. citându-se totuşi un număr restrâns de subiecţi normali la care el este prezent. pe când de partea afectată. tumori intramedulare. Clonusul Clonusul este un fenomen piramidal ce se întâlneşte în condiţiile unei hiperreflectivităţi osteotendinoase foarte accentuate. radiculite anterioare. Examinarea lor corectă se execută – bolnavul fiind în decubit dorsal şi cu genunchii uşor flectaţi.Clonusul rotulian constă în trepidaţii ritmice ale rotulei ce apar prin alungirea tendonului cvadricepsului. Examinând reflexele rotuliene în această poziţie. encefalite. polinevrite motorii. Reflexele sunt difuzate. care în mod normal nu se contractă. scleroză în plăci. Pendularismul rotulian se poate evidenţia punând bolnavul în poziţie şezândă pe un plan înalt. Aceasta explică latenţa mărită a acestor reflexe în comparaţie cu cea a reflexelor osteotendinoase. şi anume prin extensia mâinii pe antebraţ. Unele din aceste reflexe au semnificaţia de apărare. iar zonele reflexogene sunt mai extinse decât în mod normal. Reflexele Cutanate Reflexele cutanate constau în apariţia unei contracţii musculare. ). 2.Reflexul palmo-mentonier ( Marinescu – Radovici ) Stimularea tegumentelor eminenţei tenare determină contracţia musculaturii mentoniere. ). examinatorul imprimă o uşoară flexie a gambei pe coapsă cu ajutorul mâinii stângi aplicate în regiunea poplitee. interunindu-se cu neuronii intercalari. care pot fi evidenţiate printr-o percuţie foarte uşoară. 3. vor apărea câteva oscilaţii de extensie-flexie de amplitudine descrescândă.Clonusul mâinii ( trepidaţia ritmică de flexie-extensie a mâinii pe antebraţ ) se obţine mai greu. cu membrele inferioare extinse. poliradiculonevrite ). După câteva zile sau săptămâni de la instalarea bolii. etc.

fiind unul dintre semnele cardinale ale leziunii de neuron motor central. Unii autori consideră că răspunsul în extensie are aceeaşi semnificaţie cu reflexul de triplă flexie. În această ultimă circumstanţă modificarea se referă de obicei la o zonă metamerică mai restrânsă.Reflexul cutanat plantar ( L5 – S1 ) Se zgârâie tegumentele plantei în porţiunea sa externă. sau apare un răspuns în flexie. Diminuarea sau abolirea reflexelor abdominale şi cremasteriene indică fie o leziune de fascicul piramidal. ¤compresiunii musculaturii posterioare a gambei (Gordon). cu toate că există o suspiciune întemeiată de lezare a fasciculului piramidal. al patrulea sau al cincelea (Gonda). ci doar în condiţiile unei hiperreflectivităţi piramidale.5 – 2 ani. ¤flectarea plantară a degetului al doilea (Noica). Uneori poate apare un aşa-zis Babinski periferic în absenţa unei leziuni pramidale. bolnavul stând în poziţie genu-pectorală. Diminuarea până la abolire a reflexului fesier şi anal extern se întâlnesc în leziunile arcurilor reflexe respective.¤supraombilical ( reflexul abdominal superior – neuromerele T6 – T8 ). când se desăvârseşte mielinizarea fascicului piramidal. de la călcâi spre degete. Există o serie de manevre care permit diagnosticul de leziune piramidală.Reflexul cremasterian (L1 – L2 ) Stimularea tegumentelor porţiunii interne a coapsei în treimea sa superioară determină ridicarea testicolului homolateral prin contracţia cremasterului. Reflexul fesier (S1) Excitarea tegumentelor regiunii fesiere cu ajutorul acului se soldează cu contracţia muşchiului mare fesier. În amiotrofiile primitive ) miopatice ) reflexele idiomusculare sunt abolite precoce. Extensia halucelui ( cu valoare echivalentă semnului Babinski ) poate fi obţinută prin: ¤apăsarea de sus în jos a feţei antero-interne a tibiei (Oppenheim). Reflexele Idiomusculare Reflexele idiomusculare constau într-o contracţie a muşchiului determinată de excitarea sa directă mecanică. Manevra Rossalima constă în percuţia feţei plantare a degetelor piciorului. asocierea acestora din urmă. ¤subombilical ( reflexul abdominal inferior – neuromerele T11 – T12 ) excitaţia se practică paralel cu arcada crurală. urmată de contracţia bruscă a muşchiului. chiar cu leziuni pronunţate de fascicul piramidal se va manifesta printr-un reflex cutanat plantar în flexie. Apariţia extensiei halucelui ( semnul Babinski ) asociată eventual cu răsfirarea celorlalte degete ( semnul evantaiului ) are mare valoare clinică. În mod normal apare flexia tuturor degetelor. urmată de acelaşi răspuns ca şi manevra precedentă. stimularea se efectuează paralel cu rebordul costal. de aceeaşi parte. Răspunsul normal la această excitaţie constă în contracţia sfincterului anal. imposibilitatea flexiei halucelui printr-o leziune periferică face ca singurul răspuns posibil să fie extensia. în timp ce în amiotrofiile secundare ( leziunile de neuron motor periferic ) acestea se menţin până în stadiiile relativ 10 . În mod normal răspunsul constă într-o contracţie bruscă. O eventuală diminuare a acestor reflexe se poate întâlni şi în leziunile piramidale. ¤ciupirea tendonului lui Ahile (Schaeffer). Reflexul anal extern (S3) Se examinează excitând tegumentele cu acul în imediata vecinătate a anusului. Bolnavul fiind în decubit dorsal. examinatorul va executa această manevră fixând cu cealaltă mână piciorul bolnavului de planul patului. ¤flectarea plantară a ultimelor degete (Grigorescu). apare drept răspuns adducţia policelui şi flexia ultimei sale falange. Răspunsul în extensie este fiziologic până la vârsta de 1. de contracţia muşchilor fesieri. În leziunile piramidale. ¤ombilical ( reflexul abdominal mijlociu – neuromerele T9 – T10 ) se exercită stimularea pe o linie orizontală la nivelul ombilicului. urmată în caz de pozitivitate de flexia plantară a degetelor. însoţită eventual. 4. Alte leziuni periferice pot determina imposibilitatea extensiei halucelui. Uneori stimularea tegumentelor plantei nu este urmată de nici un răspuns 8 reflex plantar indiferent ) datorită lezării arcului reflex spinal ( în special în porţiunea sa aferentă ). de scurtă durată. ¤înţeparea cu acul a feţei dorsale a picorului (Bing). În clinică reflexele idiomusculare se examinează percutând masa musculară cu ajutorul ciocanului de reflexe. fie o leziune de arc reflex spinal. 3. Ambele manevre sunt aspecte ale reflexului miotatic fazic (osteotendinos) de flexie plantară a degetelor care nu poate fi însă evidenţiat în mod normal. mai precis în leziunile contingentului piramidal destinat membrului superior. Manevra Hoffmann constă în ciupirea bruscă a falangei distale a mediusului. Manevra Mendel – Bechterew constă în percuţia cuboidului. Fiind o formă frustră a acestuia. a căror practicare este utilă în condiţiile în care nu apare răspuns suficient de clar la stimularea plantară.

3.Proba călcâi – genunchi este determinarea la nivelul membrelor inferioare. În schimb prezintă importanţă clinică prelungirea marcată a duratei de contracţie.avansate ale atrofiei musculare. Acest reflex sre o semnificaţie net patologică. Acest reflex are semnificaţia unui reflex de apărare. În cazul dismetriei şi hipermetriei. Examinatorul flectează antebraţul pe braţ. Substratul dinamic al al condiţiei de cinetică normală de mai sus este reprezentat de o variaţie adecvată a vectorului forţei. poziţia de scurtare imprimată de către examinator. În cazul leziunilor bruşte şi brutale ale măduvei. În miotonia hipertrofică contracţia idiomusculară este amplă. Reflexul de postură se examinează în mod curent la nivelul gambierului anterior. Poziţia de iniţiere a mişcării este următoarea : braţul este extins orinzontal în direcţie laterală cu indicele extins şi celelalte degete flectate. la stimularea nociceptivă a membrului inferior sau chiar a abdomenului ( stimulare sub nivelul metameric spinal lezat ). cei doi indici se petrec între ei fără să se atingă. prin apropierea capetelor sale de inserţie. nu este suficientă normalitatea forţei. după care i se cere sa apropie liniar cei doi indici până la atingerea vârfurilor lor. de flexie a gambei pe coapsă şi de flexie a coapsei pe abdomen. manevră care se soldează cu o scurtă contracţie tonică a muşchilor respectivi. bolnavul va atinge cu călcâiul unui membru genunchiul ceiluilalt membru. diacroniei şi a valorilor cantitative ale restricţiei diverşilor muşchi ce participă la efectuarea unei mişcări. Uneori deficitul motor poate simula existenţa unei dismetrii şi a unei hipermetrii fără a exista în realitate o veritabilă tulburare de coordonare. Existenţa hipermetriei aduce după sine depăşirea ţintei cu atingerea coapsei. de asemenea aparatul vestibular şi nalizatorul vizual prezintă importanţă în coordonare. această contracţie diminuă sau nu apare. În miotonia atrofică există grupe musculare la nivelul cărora reflexele idiomusculare sunt modificate în sens miotonic. gamba pe coapsă sau piciorul pe gambă.dismetrie – nesiguranţă în executarea mişcării cu devierea de la traiectoria propusă. Normalitatea coordonării este condiţionată de integritatea morfofuncţională a multiple formaţiuni nervoase dintre care un rol de prim rang îl deţin cerebelul ( cu căile sale aferente si eferente ) şi căile sensibilităţii profunde. Examinarea acestui reflex se face prin ciupirea tegumentului sau pliului format de tegumentele şi ţesutul celular subcutanat. Acest fenomen nu are importanţă clinică practică.Proba indice – nas se cere bolanvului să ducă vârful indicelui pe vârful nasului. 2. Principalele tulburări de coordonare constau în: 1. la nivelul musculaturii posterioare a copasei şi la nivelul bicepsului brahial. 11 . precum şi de un grad de contracţie adecvat scopului propus. El denotă eliberarea acestui segment de sub controlul frenator al centrilor superioeri. reflexul apare doar după trecerea unei perioade de ordinul zilelor ( perioada şocului medular ). Fiind în decubit dorsal cu membrele inferioare extinse. precum şi menţinerea unei anumite direcţii de mişcare). urmată de o decontracţie lentă a muşchiului. prelungită. iar alura sa complexă se datoreşte activităţii coordonate a mai multor neuromere spinale. respectiv de succedanţa tonică in timp a contracţiei diverselor grupe musculare ( sinergice şi asntagoniste ). Coordonarea Mişcărilor Pentru ca mişcările voluntare să fie eficiente. cu reapariţia automatismului segmentului medular sublezionar. adecvate scopului propus. vitezei şi amplitudinii acestora. – Reflexul de postură ( forma tonică a reflexelor miotatice ) – Reflexele de postură constau în tendinţa muşchiului de a păstra pentru foarte scurt timp prin creşterea tonusului său. În cazul existenţei dismetriei şi hipermetriei indicele depăşeşte obrazul sau fruntea. denotând o leziune medulară gravă ( practic secţiune medulară ).Proba indice – indice bolnavul adoptă bilateral poziţia de iniţiere a mişcării descrise mai sus. caracteristică leziunilor extrapiramidale paleostriate ( boala Parkinson şi sindroamele parkinsoniene ). Dismetria şi hipermetria se evidenţiază prin multiple probe segmentare dintre care amintim pe cele mai importante: 1. prin accelerarea corespunzătoare la începutul mişcării şi mai ales pentru decelerare ( frânare la sfârşitul mişcării. – Reflexul de triplă flexie ( triplă retracţie ) – Reflexul de triplă flexie constă în apariţia unei mişcări complexe de flexie dorsală a piciorului pe gambă.hipermetrie – mişcarea de amplitudine exagerată depăşeşte ţinta propusă prin intervenţia tardivă frenatoare a muşchilor antagonişti. în timp ce la nivelul altora apar modificări de tip miopatic. 2. Aşadar coordonarea reprezintă armonia sincroniei. determinată de concomitenţa. la nivelul membrelor inferioare sau printr-o flexie plantară ( extensie ) bruscă a piciorului pe gambă.

În cazul afectării cerebelului. Ataxia tabetiformă devine evidentă sau se accentuează foarte mult după închiderea ochilor. Tulburările Vegetative Şi Trofice Acest capitol al examenului neurologic se începe prin examinarea tulburărilor vasomotorii (tegumente hiperemice sau ischemice ) precum şi a tulburărilor de sudoraţie ( hipersudoraţie sau hiposudoraţie ). Tulburarea este legată de imposibilitatea alterării rapide a contracţiei agoniştilor şi antagoniştilor. Intervenţia întârziată a antagoniştilor de partea leziunii cerebeloase va facilita întârzierea ridicării membrului faţă de celâlalt. eredoataxie. după cum substratul ei morfofuncţional se raportează la cerebel ( ataxie cerebeloasă ) sau la căile sensibilităţii profunde conştiente ( ataxia tabetiformă ). Ataxia cerebeloasă se va însoţi de tremor intenţionat ( vezi mişcările involuntare ). Trebuie remarcat că nu există întotdeauna un paralelism între gradul tulburărilor de ortostatism şi de mers şi gradul alterării probelor segmetare de coordonare ( în special membrul superior ). scrisul şi vorbirea cerebelosului prezintă un aspect destul de caracteristic. ¤proba închiderii şi deschiderii pumnului. prin deplasarea centrului său de greutate în afara axei sale de susţinere. Caracteristic pentru ataxia cerebeloasă este faptul că tulburările de coordonare se accentuează relativ puţin după închiderea ochilor. Aceste tulburări sunt homolaterale emisferului cerebelos lezat. Ansamblul tulburărilor de coordonare poartă numele de ataxie. astfel încât acesta loveste umărul cu mâna. aceste fenomene perturbând la rândul lor afectarea probelor. trunchiului cerebral. hipotalamus sau periferic – nevrite ). În mod curent se aplică în clinică pentru depistarea asinergiei următoarele probe: ¤Proba contracţiei tonice mecanice ( Drăgănescu – Voiculescu ) Se cere bolnavului să ridice braţele. în special la nivelul trunchiului cerebral. întinse până ce acestea ajung în poziţie orizontală. toate aceste simptome alcătuind sindromul cerebelos. lentă. hipotonie şi pendularism rotulian ( vezi relexele ). Inabilitatea efecuării acestor trei probe se va pune în legătură cu o tulburare de coordonare doar în absenţa hipertoniei extrapiramidale sau a unui deficit motor important al respectivului grup muscular. Se evidenţiază prin următoarele probe : ¤proba marionetelor – efectuarea rapidă alternativă a mişcărilor de pronaţie şi supinaţie. Acest tip de incoordonare ataxică se însoţeşte de hipotonie. Aceste tulburări care pot afecta corpul în întregime sau parţial sunt expresia suferinţei componentei vegetative a sistemului nervos central ( la nivelul măduvei. are loc flexia prin opunere de rezistenţă. ¤proba baterii măsurii cu piciorul: alterarea flexiei dorsale şi plantare sau a piciorului pe gambă.Asinergia constă în perturbarea conlucrării armonioase a diferitelor grupe musculare în timpul executării actelor motorii.Adiadocokinezia constă în inabilitatea de a executare prin mişcări alternative de sens contrar. mieloza funiculară. unele nevrite sau poliradiculonevrite. escare de 12 . În momentul în care examinatorul eliberează brusc antebraţul pacientului. Membrul de partea afectată va izbi brusc umărul datorită întârzierii intervenţiei antagoniştilor. Fenomenele ataxice se evidenţiază atât la probele de coordonare segmentară cât şi în cadrul ortostatismului şi mersului cu particularităţile lor caracteristice ( vezi ortostatismul şi mersul ). în timp ce tulburările de coordonare segmentară sunt induse de lezarea emisferelor cerebeloase ( neocerebelul ). Aceasta prezintă doua forme clinice mai importante prin frecvenţa lor. aceasta va însoţi mişcarea de retroflexie a coloanei vertebrale cu o flexie a coapselor pe gambe cu propulsia genunchilor şi o flexie anterioară a gambelor pe picioare cu evidenţierea tendoanelor gambierilor anteriori. Tulburările trofice ale tegumentelor şi fanerelor se pot prezenta ca: piele subţire şi lucioasă însoţită uneori de tulburări trofice ale unghiilor ( polinevrite ). Vorbirea este sacadată. 4. aceste mişcări sinergice ale membrelor inferioare se vor lipsi şi aplecarea pe spate se va solda cu căderea bolnavului. Acest sindrom se întâlneşte în toate afecţiunile cerebeloase indiferent de etiologia lor. Legate de incoordonarea motorie. controlul vizual substituind parţial deficitul de incitaţii propioceptive. Spre exemplu cerând unui subiect normal aflat în poziţie ortostatică să se aplece pe spate. ¤proba Holmes – Stewart Se cere bolnavului să ţină braţele întinse iar examinatorul opune rezistenţă pe antebraţ. precum şi în orice afectare a conexiunilor cerebelului.3. Este mai degrabă o reflecţie a asinergiei dintre agonist şi antagonist. Scrisul cerebelosului se efctueayă cu litere mari. unde trebuie să le oprească brusc. areflexie osteotendinoasă şi uneori de mişcări pseudoatetozice ( vezi mişcările involuntare ) şi care se întâlneşte în tabes. explozivă ( disartria cerebeloasă ). ingale. ulcere perforante gambiere ( în tabes ). Aspectele patologice (ataxice ) ale staţiunii verticale şi ale mersului se datoreşte în special leziunilor vermiene ( arhi – paleocerebeloase ). cu liniile festonate.

unele forme de poliomielită anterioară cronică ) dar de multe ori sunt asimetrice ( mononevrite. decât în cele axonale ( în leziunile brutale acute ale neuronului motor periferic fasciculaţiile sunt absente ). cât şi prin lezarea axonului său. Ca urmare din circumstanţe în care apar atrofii musculare: − leziunile de lob parietal determină amiotrofii cu precădere distale ( vizibile în special la nivelul interosoşilor mâinii ). Troficitatea musculară este dependentă de integritatea neuronului motor periferic.reflexul anal intern ( S3 – S5 ) se examinează prin introducerea unui deget în anus. sindrom pseudobulbar.decubit ( în sindroamele paraplegice si hemiplegice ). Răspunsul la această excitaţie constă în contracţia sfincterului anal intern. Din contră reflexele osteotendinoase se menţin timp îndelungat diminuând proporţional cu gradul amiotrofiei. precum şi acelea ale sistemului osteo-articular ( osteo – atropatiile tabetice şi siringomielice ) trebuie sesizate încă în cursul examenului general al bolnavului ( vezi examenul general – examenul tegumentelor şi mucoaselor şi examenul osteo-articular ). Răspunsul normal constă în contracţia sfincterului anal şi a muşchiului bulbo-cavernos. lezarea acestuia duce în mod constant la atrofii musculare ( amiotrofii ) numite secundare sau miogene. tumori intrarahidiene dorsolombare. accidente vasculare cerebrale. Amiotrofiile primitive ( miogene ) predomină proximal şi anume la nivelul centurilor şi rădăcinilor membrelor. poliomielite acută epidemică ). Caracteristic pentru aceste amiotrofii ar fi debutul şi predominanşa distală. Tulburările sfincteriene constau în incontinenţă sau retenţie de urină şi fecale iar tulburătile sexuale în afectarea erecţiei şi ejaculaţiei. − leziunile articulare determină atrofia musculaturii din jurul articulaţiei afectate. Normalitatea funcţiilor sfincteriene şi sexuale este condiţionată neurologic în primul rând de integritatea morfofuncţională a neuromerelor lombo-sacrate ( simpaticul lombar şi parasimpaticul sacrat ). concomitentă cu prezenţa reflexelor idiomusculare până în stadii avansate când amiotrofia devine înaintată. fiind simetrice şi însoţindu-se de abolirea precoce a reflexelor idiomusculare la nivelul grupelor musculare afectate. Miotrofiile neurogene apar atât prin lezarea pericarionului neuronului motor periferic. sindrom de coadă de cal de diferite cauze. Dintre tulburările vegetative merită o menţiune aparte acelea care se referă la sfinctere şi la sfera sexuală. înafara acestora se cunosc atrofii musculare primitive ce apar în afara leziunilor nervoase ( amiotrofii primitive sau miogene din distrofiile musculare progresive ). bolnavul având un aspect atletic ( fără să fie crescută forţa musculară ). în miotonia congenitală (Thomsen ) există o varitabilă hipertrofie a maselor musculare. aceste reflexe sunt abolite. amiotrofiile neurogene se asociază cu hipo. în mare măsură. Pentru diagnosticarea unei amiotrofii discrete. poliradiculonevrite. Fasciculaţiile sunt intotdeauna absente. etc. este util să se măsoare comparativ circumferinşa membrelor la acelaşi nivel cu ajutorul panglicii centimetrice. Disfuncţii sfincteriene şi sexuale se observă frecvent în: secţiuni medulare. Amiotrofiile sunt de regulă simetrice ( în polinevrite. Aceste amiotrofii au caracter familial adesea şi apar mai ales în copilărie şi adolescenţă. Fasciculaţiile sunt prezente doar în afectarea insiduoasă a neuronului şi au o amploare incomparabil mai mare în leziunile pericarionale. Dintre tulburările trofice prezintă o deosebită importanţă semiologica leziunea de neuron motor periferic identificată prin examen clinic. În leziunile neuromerelor corespunzătoare. − în hemiplegiile infantile există o subdezvoltare globală a membrelor de partea afectată. În unele afecţiuni musculatura dobândeşte un aspect hipertrofic. multinevrite. totuşi există o serie întreagă de circumstanţe în care amiotrofiile predomină proximal ( poliradiculonevrite. Miotrofiile se evidenţiază clinic prin micşorarea circumferinţei membrului şi prin ştergerea conturului muşchilor. modificări trofice ale tegumentelor. Ţesutul grăsos poate masca amiotrofiile la femei şi în special la copii. traumatisme vertebro-medulare lombo-sacrate. Prezenţa tulburărilor sfincteriene impune pe lângă examenul atent al reflexelor somatice de la nivelul măduvei lombo-sacrate examinarea a două reflexe vegetative : 1. − prin imobilizare apar atrofii musculare globale. − în hemiplegiile vechi apare o amitrofie a extremităţilor membrelor. În miopatia pseudo – hipertrofică există o falsă hipertonie a musculaturii gambei prin proliferarea ţesutului conjuctiv interstiţial care maschează atrofia fibrelor musculare. interesând şi musculatura. etc. mielite.reflexul bulbo-cavernos ( S3 – S4 ) se examinează comprimând penisul între police şi index. în consecinţă apar tulburări vegetative şi trofice în leziunile arcurilor reflexe lombo-sacrate într-o serie de afecţiuni: tabes. scleroza în plăci. boala Kugelberg Welander forma amiotrofiei spinale III ). Clinic 13 .sau areflexie osteotendinoasă la nivelul afectat. 2.

tetra-.T. care îşi are corpul celular în ganglionul spinal ( pentru fibrele senzitive ale neuronilor cranieni micşti în ganglionul nervilor cranieni.O. al tonusului muscular. articulaţii. clinic evidenţiabile. apariţia unor tulburări de sensibilitate ne permite un diagnostic topografic al leziunii şi chiar diagnosticul etiopatogenic. Uneori. Diversele Impulsuri din mediul extern sau intern al organismului sunt recepţionate de anumite dispozitive. Semnele tipice pentru sindromul de neuron motor central sunt următoarele: ¤existenţa unui deficit motor care cuprinde o mare întindere corporală ( hemi-. ¤existenţa atrofiilor musculare. Al treilea neuron este situat în talamus.sau areflexia iniţială din leziunile brutale de neuron motor central. comportamentul reflexelor osteotendinoase şi idiomusculare precum şi traseul electromiografic. ¤prezenţa clonusului rotulian şi ahilean. după cum se datoresc lezării neuronului motor central sau neuronului motor periferic. Rossolimo. ariile 3. întrunchiul cerebral. al reflexelor. Sensibilitatea Examenul sensibilităţii. Rolul hotărâtor în tranşarea diagnosticului diferenţial îl au distribuţia amiotrofiilor. permite gruparea paraliziilor. Astfel este bine cunoscută hipotonia şi hipo. Hoffmann. care au fost deja analizate ce permit diferenţierea celor două tipuri de paralizii. de consistenţă dură. cu acestea pretându-se la confuzii în special leziunile de neuron motor periferic. În forma lor cea mai tipică cele două sindroame au semne antagoniste în mare parte. ¤absenţa atrofiilor musculare şi a fasciculaţiilor ( semne negative ). ¤prezenţa fasciculaţiilor. echivalenţi celui spinal ). Există o serie de smne clinice. muşchi. Semnele tipice pentru sindromul de neuron periferic sunt: ¤existenţa unui deficit motor care cuprinde o mică întindere corporală ( un grup muscular sau chiar un singur muşchi ). tendoane. ¤hipotonie musculară. constituie un parametru deosebit de important în cadrul examenului neurologic. plegie sau pareză ). 1. prezenţa fasciculaţiilor. mai mult chiar. periost. al treilea neuron este situat în parietala ascendentă. Sindromul de Neuron Motor Central Şi Sindromul de Neuron Motor Periferic Examenul motilităţii active şi al forţei sgmentare. Pe de altă parte sindromul de coadă de cal reprezintă un aspect de sindrom de neuron motor periferic în care deficitul motor se distribuie pe o întinsă zonă corporală. În aceşti receptori se termină se termină dendritele protoneuronului senzitiv. neputându-se evidenţia clinic deficitul motor. ligamente.până la areflexie osteotendinoasă. ¤prezenţa semnului lui Babinski şi a echivalentelor acestuia Oppenheim. ¤hipo. ¤absenţa semnului lui Babinski şi a echivalentelor sale precum şi a clonusului ( semne negative ). hiprtonia sau clonusul ( leziuni discrete de neuroni motori centrali ). În faţa unui deficit motor nu trebuie să se uite faptul că acesta se poate datori unor leziuni musculare primitive. precum şi al unor aspecte legate de motilitatea involuntară ( fasciculaţii ) şi de troficitatea musculară ( amiotrofii ). numite receptori situaţi la periferie în: tegumente. În clinică apar însă frecvent situaţii în care cele două sindroame sunt incomplet reprezentate din punct de vedere al simptomatologiei. ¤hipotonie musculară. există semne contractante fată de simptomatologia tipică a sindromelor clasice. adecvat diferenţiate. arii senzitive primare şi în ariile 5 şi 7 ( ariile senzitive asociative ) 14 . Deutoneuronul căii senzitive este situat medular în cornul posterior al măduvei ( sensibilitate superficială ) şi nucleii Goll şi Burdach din bulb ( sensibilitatea profundă conştientă ) iar pentru nervii cranieni. Astfel. De asemenea se cunosc circumstanţe în care sindromul de neuron motor periferic este reprezentat doar de un deficit motor şi de hipotonie ( într-o leziune recentă şi o bruscă nu s-au instalat încă amiotrofiile şi nu există fasciculaţii ). lemnoasă.apar măriţi de volum. circumstanţe în care sindromul de neuron motor central se manifestă doar prin reflexe osteotendinoase mai vii prin prezenţa semnului lui Babinski sau al semnului Rossolimo. ¤hiperreflectivitate osteotendinoasă. Gordon. nucleul ventral posterior. Cu atât mai mult nu există modificări de reflexe osteotendinoase dacă tulburările respective nu afectează un grup muscular responsabil de declanşarea unor R. există de exemplu. para-. 2. ¤prezenţa reacţiei de degenerescenţă electrică ( semn paraclinic ).

scleroza în plăci. atingeri uşoare ( tactile ) a segmentului respectiv de membru determină dureri intense. furnicături. ¤cauzalgia este o durere cu caracter de arsură. spre cele sănătoase. ulterior trecându-sea stfel la date pe o schemă de sensibilitate tip. etc. continuă.. participarea activă şi atentă a bolnavului. Mai există şi parestezii viscerale ( cenestopatii ) constând în diverse senzaţii de mişcare a viscerelor ( cordul. B. stomacul.Durerile de diferite forme şi intensităţi. mijlociu şi inferior. durerile sunt în centură la baza toracelui. Dintre durerile cu frecvenţa crescută şi etiologie polimorfă menţionăm cefaleea ( durerea de cap ) şi migrena ( hemicranie asociată cu tulburări oculare. înţepături ). la nivelul dermatoamelor 8 arii cutanate inervate senzitiv de o rădăcină spinală ). stabilind nivelul de demarcaţie.Paresteziile. care poate imprima o variantă individuală durerii. colice ). notându-se existenţa sau nu a variaţiilor de la o examinare la alta. de unde posibilitatea furnizării de date. Excitanţii vor fi 15 . Pentru verificare vom cerceta şi craniocaudal. intensă cu iradiere spre rădăcina membrului respectiv asociate cu tulburări vegetative ( edem. biliare. În consecinţă sensibilitatea subiectivă înglobează : 1. Pentru utilitate semiologică la durere vom preciza anumite particularităţi: sediul. ¤cenestalgia este o durere difuză de tip polimorf. prin utilizarea excitanţilor adecvaţi diverselor tipuri de sensibilitate.Sensibilitatea Subiectivă ¤ Sensibilitatea subiectivă ( spontană ) reprezintă totalitatea simptomelor ( acuzelor ) şi senzatiilor apărute spontan. intercostal. în cadrul dezvoltării afecţiunii respective şi prezentate de bolnavi cu prilejul anamnezei.Paresteziile ( sinonime: amorţeli. poliradiculonevrite. jenă precordială. Ele apar în polinevrite. în leziuni radiculare. colonul ) fiind cel mai frecvent implicate ( cenestopatii cardiace ) constând în palpitaţii. constituind paresteziile somatice. supraorbital şi mentonier ). asociate cu vărsături şi diaree. 2. se marchează cu un creion dermograf. intestinale. B. durearea domină tabloul clinic neurologic. cardiace. 1.Sensibilitatea Obiectivă ¤Sensiblitatea obiectivă sau provocată cuprinde tulburările decelate de examinator. sau cenestopatii digestive: pulsaţii gastrice. intensitatea şi durata. pentru a nu obosi bolnavul. − se va examina în sens vertical caudocranial. cu caracter fulgurant. A. apropiate de durere. continui sau în paroxisme. exacerbată de compresiunea sau de elongaţia nervului respectiv ( la nervul sciatic punctele lui Vlleix: fesier superior. căruia i s-a explicat în prealabil desfăşurarea examinării. suboccipital ). După intensitate se distinge: ¤nevralgia ( durerea pe traiectul unui nerv: sciatic. 2. cu fibre vegetative numeroase ). definite ca senzaţii dezagraebile. în leziuni talamice durerea este difuză interesând un hemicorp 8 contralateral cu leziunea talamică ) luând caracter hiperpatic. mai rare în prezent sunt crizele gastrointestinale tabetice constănd în dureri intense epigastrice. etc. Examenul obiectiv al sensibilităţii. întinderea şi iardierea. astefel scăzându-i atenţia. apare în leziuni de nerv median sciatic popliteu extern ( nervi micşti. congestia şi tumefacţia tegumentelor ). − bolnavul va fi examinat. sagetător. Sensibilitate subiectivă.Sensibilitatea se clasifică astfel: A. − examenul nu va fi prelungit. În leziuni de nervi periferici ( nevrite ) durerea se distribuie în teritoriul nervului respectiv. impune un examne simptomatic şi minuţios. − rugăm bolnavul să ne comunice imediat ( cu voce tare. să numere ) perceperea excitaţiilor aplicate de examinator. este recomandabil ca în situaţii debilitante să se repete de mai multe ori examinarea. cu intensitate mare. colice. Sensibilitate obiectivă. analiza ei prin anamneză facilitează diagnosticul neurologic. intermitentă. − nivelul unde se delimitează tulburările de sensibilitate. Prezenţa durerii spontane reflectă existenţa unei iritaţii de natură diferită la nivelul căii sensibilităţii algice de la periferie până la cortexul parietal. având în vedere următoarele aspecte: − existenţa cooperării examinator-subiect de examinat. Îm percepţia durerii intervine şi tipul structural afectiv emoţional al subiectului. complet cu ochii închişi pe tot parcursul examinării. asociate cu anxietate. artmii extrasistolice cu senzaţie de stop cardiac tranzitoriu. mergându-se spre zonele posibil afectate . interesând regiuni întinse ale corpului. În nevralgia glosofaringiană şi trigeminală esenţială. percepute de bolnavi mai frecvent la nivelul extremităţilor distale sau proximale ( acroparesteziile ). faţa posterioară a coapsei.Durerile. bolnavul în stare de conştienţă. Apoi se va examina comparativ cele două hemicorpuri sau sensibilitatea simetric la membre.

Sensibilitatea tactilă se examinează strângând tegumentele cu un tampon de vată sau o pensulă. produs de examinator. Dacă lucrăm cu un ac de gămălie. seringă ). *sensibilitatea profundă inconştientă. iar la coapsă 5 cm² ). 2.aplicaţi discontinuu. etc. apoi 16 . sintetică ). lateral ).sensibilitatea algică. sindroame talamice.sensibilitatea diferenţială ( epicritică.simţul dermolexic. kinestezică sau simţul atitudinilor şi mişcărilor segmentare se examinează astfel: Bolnavul fiind cu ochii închişi. Se vor imprima mişcari de mică amplitudine. Sensibilitatea obiectivă se clasifică în: 1. se atinge alternativ cu vârful acului şi cu gămălia. palma ). se vor avea în vedere teritoriile cutanate hipercheratozice ( planta. Se poate pune în picătură de substanţă colorată ( cerneală ) în una din eprubete 8 caldă ) pentru a facilita examinarea.sensibilitatea elementară cuprinde: a. pentru a evita o stereotipie. în cursul examinării o inversare a percepţiilor termice în sensul că recele este perceput cald şi invers ( disestezie ) sau “caldul şi recele” sunt percepute ca o senzaţie caldă uşoară ( izotermognozia ).simţul schemei corporale. leziuni de lob parietal. 2. se va creşte amplitudinea mişcărilor. iar bolnavul ne va spune dacă a perceput durerea.sensibilitatea tactilă. e. apoi dacă bolnavul nu ne poate spune că am mişcat vreun deget. *sensibilitatea barestezică. bolnavul comunicându-ne momentul în care percepe o atenuare a durerii sau dispariţia completă. Se poate evidenţia. notând dacă bolnavul poate diferenţia cele două atingeri. b.Sensibilitatea profundă cuprinde: *sensibilitatea mioartrokinetică. d.sensibilitatea superficială ( exteroceptivă). c. câteva secunde.sensibilitatea viscerală ( interoceptivă). b. examinatorul îi deplasează în sus şi în jos degetele de la mână sau picior ( efectuând mişcări de flexie. extensie ca amplitudine crescândă. datorită persistenţei senzaţiei termice. *sensibilitatea vibratorie. Există şi posibilitatea unei determinări precise a presiunii a presiunii excitate de stimul nociceptiv cu intensitatea percepţiei dureroase ( algoesteziometrele Pieron ). Se va atinge tegumentuele cu fundul eprubetelor ( care în prealabil a fost şters cu tifon ). existând un interval între două exciatţii succesive.Sensibilitatea superficială înglobează: .sensibilitatea diferenţiată cuprinde: a.simţul stereognozic ( simţul formelor ). Sensibilitatea termică se examinează cu două eprubete cu apă caldă ( 40 – 45º ) şi apă rece ( sub 15º ).sensibilitatea termică. O altă variantă de examinare o constituie reproducerea de către bolnav a mişcării degetului respectiv.simţul discriminării tactile şi dureroase. după îndepărtarea excitantului termic. Dacă bolnavul nu recunoaşte atitudinea imprimată degetelor se vor imprima mişcari la nivelul articulaţiilor mari: tibiotarsiana. Sensibilitatea algică se examinează cu acul ( ac de gămălie. cu vârful acului. . iar în examinări de mare precizie se utilizează esteziometrele Frez ( formate din fir de păr de anumite diametre ). la membrul de partea opusă. Delimitarea nivelului de sensibilitate dureroasă se poate realiza şi prin tragerea unei linii pe tegumente. mişcări pe care bolnavul trebuie să le perceapă. De asemenea examinatorul va trebui să aplice egal ca intensitate stimuli pe tot timpul examenului.simţul localizării tactile şi dureroase. a. c. scleroze combinate.sensibilitatea elementară ( protopatică). Sensibilitatea mioartrokinetică posturală. compresiuni medulare. indicândune şi care deget a fost mobilizat şi sensul deplasării ( în sus sau în jos. când calea sensibilităţii propioceptive este integră ( de la receptori până la cortexul parietal ) bolnavul poate percepe modificările de poziţie a degetelor imprimate pasiv de examinator. alternând în mod neregulat eprubeta caldă cu cea rece. apăsând uşor pe tegumente. În mod normal. 1. Aplicarea eprubetelor se va face la un interval mai mare. unde sensibilitatea este mai scăzută şi variaţiile regionale fiziologiceale sensibilităţii tactile ( în vârful degetelor corpusculii tactili sunt în proporţie de 135/cm² . . b.sensibilitatea profundă ( propioceptivă ). Sensibilitatea vibratorie ( palestezia ) se xeminează cu diapazonul care se pune în vibraţie. Tulburările de sensibilitate profundă se pot asocia cu ataxie şi mişcări pseudoatetozice ( evidenţiabile la nivelul degetelor – bolnavul cu ochii închişi şi mâinile întinse ). Tulburările de sensibilitate mioartrokinetică apar în: tabes.

¤simţul discriminării tactile şi dureroase reprezintă perceperea separată a doi excitanţi tactili sau algici aplicaţi concomitent pe suprafaţa tegumentară la o distanţă variabilă între ei. ovar. prin utilizarea unor diapazoane cu frecvenţă joasă. etc. Practic se examinează astfel: bolnavul cu ochii închişi. Impulsurile algice dureroase merg ca şi cele somatice prin fasciculul spinotalamic posterior. un segment din membrul superior de partea opusă ( de obicei mâna sau antebraţul ) procedând ca la examenul stereognoziei. de pe suprafaţa corporală. Determinările cu compasul se vor face pe regiuni simetrice ale corpului notându-se variaţiile. stern. reprezintă posibilitatea bolnavului de a recunoşte cu ochii închişi diverse obiecte puse în mâna sa de către examinator. osmoreceptori ) de unde pleacă calea sensibilităţii interoceptive. Nerecunoaşterea acestora se numeşte adermolexie. stilou. echilibru şi coordonare a mişcărilor în caz de leziune a căii sensibilităţii profunde inconştiente. ¤simţul dermolexic sau dermolexia constă în recunoaşterea de către bolnav a cifrelor. dureroase. vârfului limbii ea este de 1-3 mm. Nerecunoaşterea unor segmente ale corpului sau al unui hemicorp constituie asomatognozia respectiv hemiasomatognozia ( se asociază cu anosodiaforie ). 17 . sfere. rezultând din analiza şi sinteza senzaţiilor elementare. de acelaşi volum. termoreceptori. iar bolnavul ne va indica verbal sau cu degetul. acromion ). efectuată la nivelul cortexului parietal. hipoesteziei şi hiperesteziei. termice. De aceea în examenul sensibilităţii vom începe totdeauna cu sensibilitatea elementară. În mod normal. examinatorul îi pune un obiect oarecare ( creion. apofizele stiloide radiale şi cubitale. Practic se examinează numai sensibilitatea dureroasă viscerală la presiune a viscerelor situate mai la suprafaţă ( stomac. oasele metatarsiene. cheie. Imposibilitatea de a localiza sediul excitaţiei se numeşte atopognozie. Sensibilitatea diferenţială epicritică. prin prezenţa unor tulburări de tonus muscular. care se pot depărta între ele. Practic se examinează invitând bolnavul sa identifice cu mâna sa. Distanţa minimă la care cei doi excitanţi aplicaţi concomitent sunt percepuţi distinct constituie indicele de discriminare. ¤simţul schemei corporale ( somatognozia ) recunoaşterea cu ochii închişi a diverselor segmente ale corpului. temperatura obiectului respectiv. Astfel la nivelul buzelor. bolnavul cu ochii închişi efectuând “mişcări de cântărire” cu ajutorul mâinilor. bolnavul va identifica acest obiect. Sensibilitatea profundă inconştientă tulburările ei se pot preciza numai indirect. locul excitării. În cursul examinării. creasta iliacă. greutatea. unde s-a aplicat o excitaţie tactilă ( atingere cu vată ) sau algică ( înţepare cu acul ). distanţa fiind măsurată de o riglă gradată situată la baza celor două braţe. etc. literelor sau desenelor efectuate de examinator pe tegumentele lui. poate fi globală pentru toate tipurile de sensibilitate obiectivă. ) în mână. În cadrul sensibilităţii epicritice vomm examina: ¤simţul localizării tactile şi dureroase ( topognozia ) reprezintă posibilitatea de a recunoaşte cu ochii închişi zona cutanată. la pulpa degetelor 1 cm. Sensibilitatea vibratorie este mai vulnerabilă ea dispărând înaintea celei posturale. avându-se grijă ca bolnavul să nu perceapă vibraţiile pe cale aeriană ( auditivă ). în funcţie de porţiunea din corp examinată. cele 2 braţe ale compasului terminându-se cu un ac sau tampon de vată în funcţie de discriminarea tactilă sau dureroasă pe care o cercetăm ). Nerecunoaşterea obiectului pus în mână constituie astereognozie ( agnozia tactilă ) ce apare în leziuni de arii 5 şi 7. poate fi alterată în sensul: anesteziei. Anestezia sau abolirea sensibilităţii. Examenul practic al discriminării tactile şi algice se efectuează cu compasul Weber ( un compas cu două braţe. sintatică cuprinde o serie de senzaţii complexe. maleole. creasta tibiei. Succesiv va trebui să aprecieze corect greutatea celor două sfere. cu ajutorul unui excitant tactil. Distanţa variază şi în mod fiziologic. Această recunoaştere se realizează prin sinteza senzaţiilor elementare ( tactile. ). bolnavul va fi de asemeni cu ochii închişi. Practic bolnavul cu ochii închişi. ¤simţul stereognozic ( simţul formelor ). ficat. algoreceptori. se examinează utilizând doua cuburi. De asemeni ea este scăzută fiziologic la persoane în vârstă. în general. Tulburările de sensibilitate se întâlnesc în aceleaşi afecţiuni ca şi cea posturală. Sensibilitatea barestezică sau simţul greutăţilor. Sensibilitatea obiectivă. volumul. globale. matarsienele. dar greutăţi diferite. rotulă. stern 4 cm. În mod normal bolnavul va percepe aceste vibraţii pe care le descriu ca o “curentare”. examinatorul atinge tegumentele cu un ac sau vată. la nivelul membrelor inferioare. Modificările sensibilităţii epicritice au valoare diagnostică numai dacă sensibilitatea elementară este integră. coapsa şi regiunea spatelui 8-10 cm. baroreceptori.piciorul diapazonului se aşează pe eminenţele osoase superficiale caudocranial ( falange. “vibraţie” la locul aplicării diapazonului. Sensibilitatea viscerală ( interoceptivă ) În viscere există diferiţi interoceptori ( chemoreceptori. pleoapelor. Bolnavul poate denumi forma obiectului ( morfognozie ) sau materialul din care este format obiectul ( hilognozie ). barestezice) identificânduse forma. stereognozia. olecran.

compresiunea moleţilor ( polinevrite ). leziunile trunchiului ( sindroame vasculare. alternând zone de anestezie cu normoestezie fără a respecta datele anatomice. cu limita superioară ştearsă. dermolexia ). senzoriale şi vegetative. hiperpatia talamică ). În leziuni unilaterale medulare ( hemisecţiuni. Ei conţin fibre motorii. − Nervii cranieni sunt frecvent lezaţi de diverse procese neurologice. XII  nervi senzoriali: I.). II. simetrice şi suspendate corespunzând segmentului lezat. *radicular : anestezie în benzi longitudinale ( la nivelul membrelor şi transversale – pentru trunchi – corespunzând dermatoamelor – arie cutanată inervată senzitiv de o rădăcină spinală posterioară – hernia de disc lombar ). elongaţia trunchiurilor nervoase ( Lasèque. cu cruţarea altuia. Anestezia denotă o leziune totală a căilor sensibilităţii. Leziunile parietale de asemeni dau hemihipoestezii de partea opusă leziunii interesând sensibilitatea profundă şi cea sintetică ( stereognozică. etc. După natura fibrelor neuronale se disting:  nervi motori: III. Nervii Cranieni Există 12 perechi de nervi cranieni. de trunchi cerebral ) produc hemihipoestezie sau hemianestezie de partea opusă cu hipoestezie pe hemifaţa homolateral ca : leziunea ( lezarea trigemenului ) şi o hemiplegie ( hemipareză de obicei ) de partea opusă leziunii. atingerea lor fiind facilitată de faptul că în trunchiul cerebral de la originea reală la organul efector prezintă mai multe segmente: 18 . Fiecare nerv cranian are două origini: − originea reală: reprezintă nucleul nervului care se gaseşte la nivelul calotei trunchiului cerebral ( (cu exceptia nervului olfactiv şi optic ).disociaţia siringomielică – abolirea sensibilităţii termalgice cu cruţarea sensibilităţii tactile şi profunde. sindrom Brown – Sequard ) şi de trunchi cerebral ( bulb. fibrele radiculare ale rădăcinii posterioare cuprind fibre groase ce vehiculează impulsurile propioceptive şi tactile sensibile la anumite. hematomielie. Se întâlneşte în siringomielir. constituind disociaţiile de sensibilitate. IV. etc. atingerea tegumentelor ( hiperestezia meningitică. Hiperestezia ( exagerarea sensibilităţii ) de obicei legată de cea dureroasă. *hemiplegic : hemianestezie sau hemihipoestezie pe o jumătate de corp apare în leziuni unilaterale a căilor sensibilităţii de la nivel cervical superior până la cortexul parietal. sindrom neuroanemic. Leziunile talamice produc hemianestezie de partea opusă. *paraplegic : tulburare de sensibilitate situată la nivelul membrelor inferioare însoţind paraplegia ( motorie ). X. tumorale. talamus. deci leziuni parţiale. IX. incongruenţa cu alte semne. sciatic. leziunile medulare de tip hemisecţiune produc tulburări de tip Brown – Sequard. compresiuni spinale ( posterioare =.disociaţia tabetică – abolirea sensibilităţii profunde conştiente. topognozia. simetric bilateral cu accentuare distală. după întinderea şi particularităţile ei se poate aprecia sediul leziunii ( nerv. ). În siringomielie tulburările de sensibilitate sunt bilaterale. caracter variabil de la o examinare la alta. senzitive. trunchi cerebral. Hipoestezia ( scăderea sensibilităţii ) se produce prin aceleaşi leziuni ca şi în anestezie. Boala friedreich. funcţional : tulburări de sensibilitate cu limite nete. Nivelul superior al sensibilităţii corespunde nivelului leziunii medulare. Nevrita leproasă poate de asemeni produce o disociere a sensibilităţii de tip siringomielic. După topografia tulburărilor de sensibilitate se disting următoarele tipuri: *nevritic : anestezie ( hipoestezie ) pe teritoriul unui nerv periferic ( median.sau numai anumite forme de sensibilitate sunt interesate ( numai cea profundă sau cea teralgezică. tumori intramedulare. afecţiuni ce interesează regiunea adiacentă canalului ependimar. *polinevritic : tulburări de sensibilitate distală. Astfel. XI. − originea aparentă: reprezentată de punctul de ieşire al nervului la nivelul trunchiului cerebral. Apare în tabes. diminuarea sensibilităţii tactile cu păstrarea sensibilităţii termalgezice. etc. dar cu o intensitate scăzută. punte ) disociaţia siringomielică este de partea opusă prin lezarea fasciculului spinotalamic posterior. infecţioase. parietală ). *psihogen. fibre subţiri ( fibre termalgezice ) sensibile la agenţi chimici. rădăcină medulară. se întâlneşte în diverse forme de nevroze. Tulburările De Sensibilitate În neuropatologie există afecţiuni care produc modificări ale unui mod de snisibilitate. VIII  nervi micsti: V. Se disting două tipuri de disociaţii: 1. Aceste date constituie elemente ce explică tipul de disociaţie tabetică. Babinski ) poate declanşa dureri vii. VII. 2.

Halucinaţiile olfactive se întâlnesc în:  crize uncinate ( epilepsia temporală.  afecţiuni rinologice: rinită acută ( coriză ) şi cronică ( forma atrofică ). Nervul Optic Date anatomice Protoneuronul vizual e format din celule bipolare din stratul VI al retinei. cafea. deviaţiile de sept. iar axonii – nervul olfactiv. cealaltă fiin astupată. etc. în examenul mirosului să începem cu narina presupusă bolnavă. uneori anosmia lipseşte. ea poate fi determinată de factori toxici.  intoxicaţiile exogene: saturnism. intrameningian. Se apropie de orificiul nazal substanţa odorantă cunoscută ( de ex pasta de dinţi.  afecţiuni generale: anemia pernicioasă. orificiile de la baza craniului. apreciindu-se pregul olfactiv ( Olfactometre Elsberg – Levy şi Ywaardermaker ). nevroze. săpun. într-o unitate de timp. migrenă. graviditate. ce trece prin lama ciuruită a etmoidului. ce împiedică contactul substanţelor odorante cu pata galbenă. -gliom de lob orbitar. sau mecanici. se examinează separat fiecare narină. adenoame hipofizare. când bolnavul percepe toate substanţele odorante ca substanţe urât mirositoare. Hiposmia – diminuarea simţului olfactiv apare în sindroame de hipertensiune intracraniană. vegetaţii adenoide. cu un deget al examinatorului. Precizarea existenţei unei leziuni de nerv cranian permite diagnosticul topografic al leziunii şi uneori şi etiopatogenic. -meningiom de aripă mică sfenoidală. repartizate pe toată retina. Acest sindrom se întâlneşte în: -meningiom de şanţ olfactiv. produsă de substanţa odorantă. pătrunzând în etajul anterior al endobazei terminându-se în bulbul olfactiv centrul primar olfactiv.segment intranevraxial. infecţioşi ( ce acţionează asupra nervului olfactiv şi căilor olfactive ). extranevraxial.  meningita bazală luetică. iar axonii cu celula multipolară din stratul VIII al retinei. De la bulbul olfactiv pornesc bandelete olfactive ce merg la centrii olfactivi secundari ( girus subcalos. sinuzite frontale. ). O variantă a parosmiei este cacosmia. Pentru cercetări de mare fineţe în laboratoare se utilizează olfactometre care introduc în narină un amestec precis de ser şi substanţă odorantă. Axonii celulei multipolare deutoneuronul vizual se îndreaptă spre papila optică. de natură rinologică. stări alergice. tutn. invitând bolnavul să inhaleze profund. etc. prin apăsarea aripei narinei respective. amoniac care pot excita terminaţiile trigemenului. cocainomanie. Hiperosmia – exagerarea simţului olfactiv o putem găsi în hipertiroidism. gripa. etilism. Nervul Olfactiv Date anatomice Protoneuronul olfactiv este reprezentat de celulele olfactive situate în porţiunea superioară a mucoasei nazale ( pata galbenă ). -anevrisme ale carotidei interne.  psihoze halucinator delirante ( demenţe alcoolice. -tumori orbitofrontale. Tulburările olfactive se clasifică în: Anosmia preprezintă pierderea mirosului. Halucinaţiile olfactive – origine iritativă corticală. 19 . Examenul practic Bolnavul stă cu ochii închişi. dând false senzaţii olfactive. cârpe arse. Dendritele acestor celule formează cili olfactivi. spaţiul perforat anterior ) şi terţiari ( uncus şi nucleul amigdalian ). hipertrofie de cornet ( rinofima ). a unei substanţe plăcut mirositoare. Anosmia o întâlnim în:  simdromul Foster – Kennedz caracterizat prin anosmie şi atrofie optică primară homolaterală şi stază papilară heterolateral. De preferat. Dendritele acestor celule au conexiuni cu conurile ( celulele vizuale pentru culori cu sediu macular ) şi bastonaşe vizuale pentru vederea necolorată alb-negru.  anosmia congenitală. Parosmia – pervertirea mirosului adică perceperea unui miros neplăcut. Parosmia o întâlnim în dezvoltarea unei anomalii sau ca aură senzorială olfactivă la unii epileptici. Se apreciază senzaţia olfactivă. extracranian pentru a veni în contact nemijlocit cu diverse structuri. Se examinează apoi şi la narina de partea opusă. schizofrenice ). cu interesarea şi a nervului olfactiv ( atrofie olfactivă tabetică ). etmoidale şi maxilare. prin lezarea uncusului). Nu se vor utiliza substanţe iritante ca acid acetic glacial. paranoice. constau de obicei în senzaţii neplăcute cum ar fi miros de hidrogen sulfurat.  Fracturi de bază cu interesarea lamei ciuruite a etmoidului ce secţionează şi fibrele olfactive (fracturile prin cădere pe spate ).

 leziuni bilaterale ale ariei 17 sau fasciculelor Gratiolet produc cecitate corticală. 1). de mărimi variabile. = 1/10 ).părăsesc globul ocular prin polul posterior. Limita inferioară a A.V. separat pentru fiecare ochi.Fundul de Ochi ( examen oftalmoscopic ). la nivelul foveei (0º) = 1. fibrele temporale neîncrucişându-se. Normală. dar el neagă aceasta. alcatuind chiasma optică. care pătrunde în endocraniu prin gaura optică. calea optică se continuă cu bandeletele optice ce conţin deci fibre temporale homolaterale şi fibre nazale heterolaterale. inferior – 70º. iar celălalt fixează un punct înaintea sa.V. se datoreşte unor leziuni periferice sau centrale ale căii optice. inferior. sau cum s-a mai spus “orb pentru propria orbire”. care trec heterolateral. cu privirea înainte. atrofia optică ereditară Leber. Câmpul vizual se determină în cel puţin 4 axe ( superior. Se consideră egală cu zero.metoda digitală. pe care le prezentăm bolnavului. la 20º = 0. la 10º = 0. arii psihovizuale. Amauroza sau cecitatea ( orbirea ) pierderea vederii. aria striată şi secundar aria 18. Există două metode de examinare a câmpului vizual: 1. temporal ). scleroza în plăci.Câmpul Vizual. Câmpul vizual poate fi împărţit prin două axe rectangulare în 4 cadrane: două temporale (superior şi inferior ) care se proiectează pe hemiretina internă şi două nazale ( superior şi inferior ) care se proiectează pe hemiretina externă. De exemplu cititul unui text de la distanţa de 0. De la chiasma optică.  leziuni ale nervului optic: întâlnite în tabes. celălalt fiind acoperit. A.V.  leziuni ale ariilor 18 şi 19. ce se mişcă uşor pe o linie verticală şi orizontală de la periferia câmpului vizual spre centru. ( AV scade de la centru spre periferie. descrescând optotipurile Sneller ).V. degenerative. ). Metode de examinare a câmpului vizual Câmpul vizual se determină separat la fiecare ochi în parte. ce străbat subcortical lobul temporal. numărarea degetelor examinatorului de la distanţa de 5 m ( A. la 5º = 0. rezultând o arie poligonală numită izopter. bolnavul fiind aşezat în faţa examinatorului. După un scurt traiect nervii optici se unesc. Se apreciază când bolnavul nu poate vedea mişcarea degetelor înaintea ochilor la 25 cm. iar numitorul distanţa maximă la care se pot citi literele de un ochi emetrop – 5 m. formând nervul optic.2. Nictalopia – scăderea AV în timpul zilei şi hemeralopia – scăderea AV în amurg se întâlnesc în nevritele optice toxice ( alcooloce. ce constă în faptul că bolnavul nu vede. Dacă aceasta nu e posibilă atunci A.Acuitatea vizuală. 1. celălalt fiind acoperit.Metoda digitală utilizată în examinarea neurologică curentă constă în: se acoperă un ochi al bolnavului. diabetice. Al treilea neuron vizual este situat în ganglionul geniculat extern. 45º – 55º superior şi 55º – 60º nazal ). 4. rugând bolnavul să ne comunice imediat când vede mişcarea degetelor în câmpul vizual. În afară de optotip se pot folosi şi alte probe orientative pentru A. 3. aria 17 Brodmann. Examinatorul va privi ochiul bolnav pe care îl examinează. 60º – 80º inferior.Câmpul Vizual este mărimea spaţiului vizibil cu fiecare ochi ce este menţinut în poziţie fixă. Alte variante ale metodei digitale. la o distanţă de 5 m de optotip. Astfel se pot menţiona:  leziuni corioretiniene: hipertensive. La nivelul chiasmei are loc încrucişarea fibrelor nazale. Literele cele mai mici pe care le poate citi reprezintă acuitatea vizuală ( notată prescurtat A.Acuitatea Vizuală ( puterea vederii ) se determină la optotip ( tablou vizual ce conţine litere şi obiecte diverse pentru analfabeţi şi copii. nazal.Simţul Cromatic. punctele se unesc prin linii. care nu colaborează la 20 . 2. denotă o A. fracturi de bază cu interesarea canalului optic. terminându-se în ganglionul geniculat lateral sau extern. utile în cadrul examinării bolnavilor. lateral de cornul sfenoidal al ventriculului lateral spre lobul occipital terminându-se la scizura calcarină. Valorile normale ale câmpului vizual sunt: nazal şi superior – 60º. Examenul practic Se vor examina: 1.3.V. 2).5 m. nicotinice sau avitaminozice ).V. tumori de etaj anterior şi hipofizare. 2. produc agnozie vizuală caracterizată prin păstrarea vederii cu lipsa de recunoaştere a obiectelor uzuale. care va deplasa două degete ( indexul şi mediusul. temporal – 90º (80º – 90º temporal şi infero-temporal. Normală este egală cu 1 şi rezultă dintr-o fracţie al cărei numărător reprezintă distanţa de optotip – 5 m. Ambliopia reprezintă scăderea AV necorectabilă prin lentile ( strabism congenital ).V. tromboza arterei centrale. în acest caz se va cerceta dacă poate distinge lumina de întuneric.1 ). al căror axoni vor forma radiaţiile optice Graţiolet. 19.metoda campimetrică. ca acesta să fie menţinut în poziţie fixă.

dubla hemianopsie se caracterizează printr-o vedere tubulară asigurată de maculă. această hemianopsie apare în arahnoidite optochiasmatice. meningioame de tubercul selar. leziunea parţială a contingentului superior al radiaţiilor optice produce hemianopsie homonimă în cadran inferior de partea opusă . craniofaringioame. aria striată ). Hemianopsiile se clasifică astfel: a. 2. interesând fibrele nazale inferioare ( determină hemianopsie heteronimă bitemporală superioară în oxicefalie. b). Uneori leziunile chiasmei pot apare prin comprimare de jos în sus. regulată sau neregulată. tumori hipofizare sau comprimare de sus în jos. c). corp geniculat extern.  Leziunea lobului occipital aria striată 17 determină hemianopsie homonimă de partea opusă cu păstrarea vederii maculare. Etiologia hemianopsiilor variază în ordinea descrescândă a incidenţei. radiaţii. ea apare în: adenoame hipofizare. menţionăm: cauze vasculare ( ramolismente în teritoriul a. dubla hemianopsie ( îngustare neregulată ) cu vedere tubulară. nevrită retrobulbară ( întâlnită în scleroza în plăci ) sau compresiune intraorbitară sau endocraniană a nervului optic. b.  Leziunile parţiale ale fibrelor optice retrochiasmatice produc hemianopsii homonime în cadran astfel: 1. care apar în câmpul vizual situate central sau periferic. radiaţii optice produc hemianopsie homonimă de partea opusă leziunii cu interesarea vederii maculare. Scotomul periferic apare în leziuni retiniene sau leziuni ale căii optice. apropiind brusc un obiect înaintea ochiului. Vederea este însă cruţată. determinând o hemianopsie heteronimă binazală ( pierderea jumătăţii nazale a cîmpului vizual la ambii ochi ).  hemianopsii.  Leziunea situată în mijlocul chiasmei optice va interesa fibrele nazale care decusează la acest nivel. corpi genculaţi. stări de obnubilare şi subcomatoase ) sunt:  examenul reflexului de clipire la ameninţare este un reflex fotic de apăsare.Scotoamele sunt pete oarbe negre. copii. se întâlneşte în leziuni retiniene. Scotomul central denotă o leziune maculară. Va produce hemianopsie heteronimă bitemporală ( pierderea jumătăţii temporale a câmpului vizual la ambii ochi ). silviene. cerebrală posterioară ).Hemianopsie homonimă se caracterizează prin pierderea vederii în jumătăţile laterale drepte sau stângi ale câmpului vizual pentru ambii ochi ( jumătatea temporală la un ochi şi cea nazală la cel opus ). Leziunea buzei superioare determină deficit hemianopsic în cadran inferior. dacă bolnavul percepe mişcarea în porţiunea respectivă a câmpului vizual. câmpul vizual fiind redus numai la regiunea maculară.– hemeanopsii heteronime binazală şi bitemporală.  Leziunea bilaterală a porţiunii externea chiasmei optice interesează fibrele temporale.– hemianopsii homonime stângi şi drepte. Astfel o leziune retrochiasmatică stângă va determina o pierdere a jumătăţii temporale a câmpului vizual la OD şi a jumătăţii nazale la OS. ateromatoza dublă a carotidelor interne cu ectazie carotidiană.examinare ( la afazici. Aceasta este hemianopsia homonimă dreaptă.Hemianopsiile se definesc prin pierderea unei jumătăţi de câmp vizual pentru fiecare ochi. carotidiene anterioare.  examinatorul deplasează degetele sale de la periferia câmpului vizual şi invită pacientul să le prindă cu mâna sa când le percepe.  îngustare concentrică. glaucom ( îngustare regulată ) şi în atrofii optice retrobulbare. craniofaringioam. Iar a celei inferioare în cadran superior. determină o clipire bilaterală. analizând tulburările care apar prin lezarea căii optice în diversele sale porţiuni:  Leziunea nervului optic determină cecitate de tip periferic la ochiul respectiv. tumori de ventricul III. Vom prezenta în continuare tulburările câmpului vizual. a). Ea apare întro evoluţie nefavorabilă a unei hemianopsii homonime dreapte sau stângi peste care se grefează o nouă hemianopsie 8 în câmpurile rămase iniţial integre ). interesând fibrele nazale superioare ( apare hemianopsie orizontală bitemporală inferioară în tumori supraselare. apărând în leziuni la nivelul chiasmei optice şi retrochiasmatic ( bendeletă.  Leziunea bandeletei optice. leziunea parţială a contingentului inferior al radiaţiilor optice ce formează bucla Mazer produce hemianopsie homonimă în cadran superior de partea opusă . 3. tumori tuberiene ). Deficitul hemianopsic poate fi şi în cadranul superior sau inferior în funcţie de sediul leziunii calcarine. tumorale 21 .Îngustarea concentrică a câmpului vizual de grade variabile. Tulburări ale câmpului vizual constau în:  scotoame.

Leonida Jolobceastâl. apoi pătrunde în orbită prin fanta sfenoidală. Nervii Oculomotor Comun. Dr. unul galben iar celălalt albastru. Nervul patetic ( trohlear) IV. Nervul oculomotor extern IV abducens. extremitatea roşie a spectrului apare amputată. continuă pătrunzând în peretele extern al sinusului cavernos.  Lipsa senzaţiei de albastru-violet ( 440 milimicroni cianolab ) – tritanopie spectrul divizat în două câmpuri de o zonă neutră. Iaşi). ieşind din mezencefal în apropierea marginii interne a pedunculului cerebelos superior ( originea aparentă ). traumatice ( traumatismele craniocerebrale ). (*adăugat Oftalmologie Practică vol I. Dr.Simţul cromatic Se examinează prezentând bolnavului diverse culori. verde – deuteranomalia sau anomalia de tip Razleigh. unul anterior – frontal ( centrul mişcărilor oculare voluntare şi comandate ). format din trei porţiuni: − una externă ce inervează musculatura extrinsecă oculară. Centrul cortical senyorio-motor este situat în regiunea occipitală. *Centrii corticali sunt în număr de doi. cu punct de origine situat în calota pedunculară. Patetic Şi Oculomotor Extern ( III. în legătură cu senzaţia vizuală. celălalt verde. Examenul practic al acestor nervi cuprinde investigarea următoarelor elemente: 1) aspectul fantelor palpebrale. prin căi de asociaţie. de asemenea. în vecinătatea ariei cefalogire. Originea aparentă a nervului III este spaţiul interpeduncular. Sergiu Buluc. existând anumite tabele standard. unul roşu. altul posterior – occipital ( centrul mişcărilor oculare automatico-reflexe ). 4). mişcările asociate datorate schimbării poziţiei corpului şi a mişcărilor giratorii se fac prin intermediul tractusului vestibulo-spinal. pe fiecare emisferă. fibrele radiculare se îndreaptă posterior.  *Lipsa percepţiei senzaţiei de roşu ( 590 milimicroni eritrolab ) – protanopie sau anomalia Dalton. zona albastră a spectrului apărând amputată  percepţia defectuoasă sau incompletă a uneia din cele 3 culori fundamentale – Tricromazia anormală datorită funcţionării anormale a unei categorii de celule cu conuri: roşu – protanomalia sau anomalia de tip Hart. Dr. fiind legat de centrii supranucleari. ( nucleii vestibulari sunt în relaţie imediată cu centrul mişcărilor de lateralitate. lateral cu nervii oculomotor comun. pătrunde în interiorul sinusului cavernos venind în raport cu carotida internă situată intern faţă de nerv. dar maximum de luminozitate este deplasat spre stânga. după un scurt traiect în spaţiul subarahnoidian de la baza creierului. nervul trece în spaţiul subarahnoidian de la baza creierului încrucişând partea superioară a stâncii temporalului. nervul III împreună cu pateticul şi nervul oftalmic ( trigemen ) trece în peretele lateral al sinusului cavernos. el este legat de centrul mişcărilor de verticalitate şi lateralitate. printr-o zonă îngustă neutră incoloră. De la originea aparentă. albastru-violet – tritanomalia. Sergiu Buluc.( tumori temporooccipitale ). Originea aparentă a nervului este situată în şanţul bulboprotuberenţial proximal de piramidele bulbare. iar caudal cu nervul maxilar. (*adăugat Oftalmologie Practică vol I. prin căi care ar urma peretele extern al ventriculului. Leonida Jolobceastâl. impară numită nucleul Perlia ce reprezintă centrul reflexului de convergenţă. De partea stângă a zonei neutre se percepe culoarea galben. apoi fanta sfenoidală. De la acest nivel. 3). − una internă superioară ( nucleul Edinger – Westphal ) ce inervează musculatura intrinsecă oculară ( fibre parasimpatice ce produc mioză). Fibrele sale se încrucişează cu cele de partea opusă înapoia apeductului lui Sylvius. − o porţiune infero-internă mediană. După încrucişare ( este unicul nerv cranian ale cărui fibre se încrucişează total ). 22 .Examenul fundului de ochi este prezentat la examenul oftalmoscopic. în jurul ariei striate. nerv motor pontin cu nucleul situat în porţiunea pontină a planşeului ventriculului IV corespunzând eminenţei terea. sub dependenţa propioceptorilor muşchilor cefei. spectrul pare divizat în două câmpuri.  Lipsa senzaţiei de verde ( 540 milimicroni clorolab ) – deuteranopie sau anomalia Nagel spectrul pare. IV. Tulburarea simţului cromatic constituie discromatopsia ce poate fi congenitală sau dobândită ( leziuni retiniene. VI ) Date anatomice Nervul oculomotor comun – III nerv motor. nerv motor cu originea reală în substanţa cenuşie periapeductală. Iaşi). iar de partea dreaptă culoarea albastră. în vecinătatea radiaţiilor optice şi de centrul frontal. Dr. Centrul cortical al mişcărilor voluntare este situat în partea posterioară a celei de a doua circumvoluţiuni frontale ( aria 8 a lui Brodmann ). divizat în două câmpuri. infectioase şi degenerative. patetic şi oftalmic. leziuni retrochiasmatice ). iar maximum de luminozitate e deplasat spre dreapta. distribuindu-se la musculatura extrinsecă a globului ocular.

capul bolnavului fiind ţinut în poziţie fixă. vertical. c. una reală şi alta falsă. poziţia verticală sau oblică înclinată a imaginilor. 4) convergenţa oculară. mai ştearsă. − diplopie heteronimă. 2. În cazul diplopiei percepe două imagini: una necolorată ( imaginea reală ) şi una roşie ( imaginea falsă ). ele sunt egale. extern ( în funcţie de deplasarea globului ocular ) sau convergent. sindromul este produs prin leziunea fibrelor vegetative simpatice şi constă într-o triadă simptomatică: mioză. imaginile vizuale sunt unice prin suprapunerea lor. Patologic fantele palpebrale pot fi micşorate sau lărgite. enoftalmie şi îngustarea fantei palpebrale.Poziţia globilor oculari În mod normal. inervaţia lor fiind asigurată de nervii oculomotori. Dacă un glob ocular este deplasat. asociată uneori cu tulburări vasomotorii ( vasodilataţie ) sau secretorii – hiposudoraţie în hemifaţa respectivă. în jos ) în plan orizontal ( spre stânga. Se va nota imposibilitatea de a se deplasa globul ocular în direcţia muşchiului paralizat. Astfel: − dreptul superior (III) deplasează globul ocular în sus şi înăuntru ( oblic ). exoftalmie şi lărgirea fantei palpebrale ( sindromul Pourfour du Petit ). − oblicul mic (III) deplasează globul ocular în sus şi înafară. În mod normal în privirea binoculară globii oculari au axele paralele. care se deplasează de către examinator în plan vertical ( în sus. − oblic prin paralizarea muşchilor oblici. Prezenţa unei diplopii când bolnavul priveşte cu un singur ochi denotă simulare sau tulburări psihogene. 5) pupila şi reflexele pupilare.diplopia ( vederea dublă ) când bolnavul vede două obiecte la privirea unui obiect. Strabismul poate fi intern. Capul bolnavului se menţine în poziţie fixă. la distanţă de 5 m. b. − dreptul intern (III) deplasează globul ocular înăuntru ( orizontal ) este adductor al globului ocular.strabismul.Motilitatea extrinsecă a globilor oculari este asigurată de 4 muşchi drepţi şi 2 muşchi oblici. − dreptul extern (VI) deplasează globul ocular în afară ( orizontal ) este abductor al globului ocular. deci în direcţiile de acţiune ale muşchilor oculari. Aceasta constituie strabismul. falsa imagine este de partea opusă ochiului paralizat. 3. privirea înainte. După sediul falsei imagini se distinge: − diplopie homonimă. − verticală prin paralizarea muşchilor drepţi superiori sau inferiori. Examenul diplopiei se efectuează în cameră obscură. oblic. divergent ( prin leziuni bilaterale ale abductorilor respectiv adductorilor globului ocular ). 1. Aceşti muşchi produc mişcările globului ocular într-o direcţie precisă. 23 . invitând să urmărească sursa de lumină. Strabismul congenital nu produce diplopie. − dreptul inferior (III) deplasează globul ocular în jos şi înăuntru ( oblic ).Aspectul fantei palpebrale – în mod normal. în poziţia strabică imaginile obiectului nu se mai suprapun pentru ca nu se mai formează pe un punct simetric cu cel de la ochiul neparalizat şi astfel apar două imagini: imaginea reală ( realizată de ochiul sănătos ) şi imaginea falsă ( realizată de ochiul bolnav strabic ). Lărgirea fantei palpebrale se întâlneşte în leziuni iritative ale lanţului simpatic cervical având o simptomatologie inversă sindromului paralitic Claude Bernard–Horner constând în midriază. simetrici. Se va preciza planul orizontal sau vertical în care apar cele două imagini. respectiv deplasarea globului ocular în direcţia opusă muşchiului paralizat. falsa imagine este de aceeaşi parte cu ochiul paralizat. distanţa dintre ele şi variaţia distanţei în funcţie de deplasarea sursei de lumină ( se măreşte când sursa de lumină se deplasează în direcţia de acţiune a muşchiului paralitic ). utilizând o sursă de lumină liniară ( bastonaş luminos ) şi o sticlă roşie cu care se acoperă un ochi al bolnavului ( testul Hess – Lancaster ). De asemenea se examinează invitând bolnavul să urmărească indexul examinatorului care se deplaseză orizontal. 3) motilitatea extrinsecă a globilor oculari. Micşorarea ( îngustarea ) fantei palpebrale se întălneşte în ptoza pleoapei superioare care apare în leziunea nervului oculomotor comun şi în sindromul Claude Bernard–Horner. spre dreapta ). datorită formării lor pe puncte simetrice a celor două retine. Se percep două imagini. prin acţiunea muşchiului antagonist rezultând o poziţie asimetrică a globului ocular. Pareza unui muşchi extrinsec al globului ocular va determina o deplasare a globului ocular în partea opusă muşchiului paralizat. Leziunea unui nerv oculomotor produce următoarele simptome: a. la privirea înainte globii oculari sunt pe linia mediană.limitarea sau imposibilitatea deplasării globului ocular într-o anumită direcţie corespunzând muşchiului paralizat.2) poziţia globilor oculari. Diplopia poate fi: − orizontală prin paralizarea muşchilor drepţi interni sau externi. − oblicul mare (IV) deplasează globul ocular în jos şi înafară.

senzitivă. 4. în jos prin drepţii inferiori şi oblic mare. 3. 5. precum şi structurile învecinate ( calea piramidală.  mişcarea de convergenţă prin contracţia drepţilor interni. VI. ) produc paralizii multiple bilaterale asimetrice. V. în sus. capul înclinat spre partea bolnavă pentru corectarea imaginilor oblice. 6. miastenia cu debut ocular ( pareze bilaterale. se ameliorează la prostigmină ). migrena oftalmoplegică. numai extrinsecă. iar leziunea unui nerv oculomotor constituie oftalmoplegia parţială. globii oculari nu prezintă mişcări izolate. Sergiu Buluc. înăuntru. Dr. (*adăugat Oftalmologie Practică vol I. De la aceste arii pleacă căile corticooculogire care se încrucişează. subarahnoidian ( intrameningian. miopatia oculară. interesarea III. imposibilitatea de a deplasa globul ocular în sus. Paralizia mişcărilor de verticalitate ( ridicarea sau coborârea globului ocular ) reprezintă sindromul Parinaud. midriază ( paralitică ) prin interesarea fibrelor parasimpatice pupiloconstrictoare. anevrisme ale poligonului Willis. hemiplegie şi paralizia mişcărilor de lateralitate ale privirii. fractura de bază. 2. imposibilitatea efectuării mişcării de abducţie a globului ocular. Aceste mişcări complexe numite şi conjugate cuprind:  mişcarea de verticalitate. Leonida Jolobceastâl. Topografic nervii oculomotor pot fi interesaţi la nivel intranevraxial ( pontopeduncular ). Dr. * Asocierea cu tulburări în teritoriul oftalmicului. deplasarea globului ocular în partea opusă. Centrii acestor mişcări conjugate sunt situaţi cortical. asigurată de contracţia drepţilor superiori şi oblici mici. 4. 1. ) realizând sindroamele alterne ( sindromul Weber. oftalmoplegia nucleară progresivă. diplopie heteronimă. Leziunile la nivel exocranian. Leziunile intranevraxiale interesează nucleul de origine sau fibrele radiculare. IV. Leziunile la nivel intrameningian şi endocranian apar în tromboflebita sinusului cavernos ( Foix. în orbită. Iaşi). VI ) se numeşte oftalmoplegie totală ( extrinsecă şi intrinsecă ). etc. 3. De la centrii supranucleari prin fasciculul longitudinal posterior fibrele oculogire se distribuie nucleilor oculomotori.  mişcarea de lateralitate spre stânga sau spre dreapta se produce prin contracţia dreptului extern de la un ochi şi a dreptului intern de la celălalt. meningite bazale ( luetice ). Alte afecţiuni ca: encefalita de trunchi cerebral. asociate cu paralizia mişcării de lateralitate. strabism divergent. Pentru examinare se va ridica pleoapa ptozată. Leziunea celor trei nervi oculomotori ( III. peduncular. 2. asociat cu semne de leziuni ale nervului optic ( cecitate ) constituie sindromul de apex (vârf ). ci asociate în sensul că efectuază mişcări simultane şi sincrone prin cooperarea mai multor muşchi ai celor doi globi oculari. miopia orbiatară. 2. traumatisme şi infecţii orbitare cu interesarea şi a nervului optic ( sindrom de apex orbitar Rollet ). terminându-se în centrii supranucleari ( pentru mişcările de lateralitate în punte nucleul Fuse. hipertensiune intracraniană ( nervul VI ). Leziunea de nerv patetic constă în: 1. IV. endocranian ) şi exocranian. În mod normal . diplopie ( orizontală homonimă ). 3. pentru convergenţă şi verticalitate în punte ). 4. − *Sindromul Foville prin leziune pedunculară ( foville superior ). etc.Leziunea de nerv oculomotor extern se caracterizează prin: 1. ptoza pleoapei superioare. aria 8 ( lob frontal ) şi aria 19 ( lob occipital ). iar paralizia mişcărilor de lateralitate sindrom Foville. Se pot întâlni paralizii numai a 1-2 muşchi inervaţi de nervul III ( paralizii parţiale. constituie sindromul de fantă sfenoidală care. globul ocular nu poate efectua deplasarea în jos şi înafară. sindrom de apex al stâncii temporale ( Gradenigo. VI ). în jos. V ). în sus şi înafară (oblic mic) 3. scleroza în plăci. se caracterizează prin paralizie facială şi hemiplegie de partea opusă leziunii. 2. Leziunea de nerv oculomotor comun va determina ( forma totală ): 1. de aceeaşi parte cu leziunea 24 . toate de partea opusă leziunii. periostite ( sindrom Rochon douvignud – leziune III. interesarea V 1 şi VI ). diplopie ( verticală homonimă ) la privirea în jos 8 în timpul urcării sau coborârii treptelor unei scări ). Leziunea fantei sfenoidale: osteite. strabism intern. incomplete ). sindromul Millard-Gubler protuberenţial ). se manifestă prin paralizie facială. sunt produse de tumori. cu caracter periodic. IV. − Sindrom Foville de tip protuberanţial superior.

tabes PGP. etc. după o latenţă de câteva secunde descoperă pe rând fiecare ochi. Se examinează astfel: se invită bolnavul să privească un obiect ( un creion. Centrul midriazei este situat în centrul cilio-spinal budge situat în măduva cervicală C7 – C8 – T1 – T2.Reflexele pupilare sunt:  reflexul fotomotor. Leziuni la acest nivel sau pe calea iridodilatatoare ( a se vedea mai departe ) va produce mioză şi respectiv sindromul Claude Bernard –Horner. botulism. centrul spinal situat C8 – T1 ( centrul ciliospinal Budge ). b. fibrele descendente situate în calota trunchiului cerebral. ce pleacă din nucleu vor produce midriază.  reflexul de acomodare la distanţă. Midriaza bilaterală : intoxicaţii cu atropină. Midriaza unilaterală sindrom Pourfour du Petit ( adenopatii cervicale. nervul optic. nucleul Edinger Westphal. centrul hipotalamic ( hipotalamusul posterior ). Reflexul fotomootr poate fi: normal. Mioza bilaterală : tabes. stilou ) care se apropie sau depărtează de globii oculari. Dr. Se va produce o mioză la descoperirea ochiului. Leziunile iritative ale căii iridodilatatorii simpatice produc sindromul Pourfour du Petit. paration ). (*adăugat Oftalmologie Practică vol I.Modificări ale formei pupilei: pupilele pot fi ovalare. fac sinapsă în ganglionul ciliar de unde prin nervii ciliari scurţi se distribuie la iris şi muşchii ciliari. − 25 . sinechii postoperatorii ). Segmentul extranevraxial cuprinde centrul pupilodilatator cortical ( frontal ).Convergenţa oculară: constă într-o mişcare de adducţie a globilor oculari la privirea de aproape. hipertitoidism. Convergenţa se produce datorită proiecţiei obiectului.( oculogirul fiind deja încrucişat ). ochiul celălalt va privi înainte spre examinator. Reflexele pupilare au la bază un arc reflex format din: − calea aferentă : retina. intoxicaţii exogene ( opiacee. Se va observa mişcarea de adducţie a globilor oculari şi mioză. etilism. Centrul miozei este situat în nucleul Edinger Westphal ale cărui fibre parasimpatice se afiliază nervului III. poligonale. Consensualitatea se datoreşte distribuţiei bilaterale a fibrelor pupiloconstrictoare. Practic se examinează invitând bolnavul să urmărească un obiect ( creion. la o distanţă de globul ocular. Pott cervical ). Iaşi). centrale. endogene ( comă uremică ). neoplasm al domului pleural ( Pancoast – Tobias ). iar obiectul se va proiecta pe maculă. − calea eferentă cuprinde : calea iridoconstrictoare parasimpatică are centrul în nucleul Edinger Westphal. Practic reflexul fotomotor se examinează astfel: bolnavul orientat cu faţa spre lumină ( spre fereastră ).midriază sau scăderea diametrului pupilar ( sub 5 mm ) . Sergiu Buluc. bolnavul nu va închide ochii. înafara maculei ( zona retinei cu acuitate vizuală maximă ). − calea iridociliară simpatică cuprinde un segment intranevraxial şi unul extranevraxial. Reflexul de acomodare la distanţă constă în producerea miozei cu convergenţă la privirea de aproape şi midriază la privirea la distanţă. Dr. tuberculii cvadrigemeni anteriori ( coliculii superiori ). bandeleta optică. inegale ( anisocorie ) întâlnindu+se în neuro-lues. excitaţiile vor ajunge la nucleul Perlia de unde vor pleca impulsuri la nucleul III pentru drepţii interni şi nucleul Edinger Westphal. c.Pupila şi reflexele pupilare În mod normal pupilele sunt rotunde.mioză. chiasma optică. Se poate examina şi ridicând pe rând pleoapele bolnavului. intervenţii oftalmologice pe polul anterior ( iridectomii. fibrele parasimpatice intră în nervul III la nivelul orbitei. Se asociază cu mioză. realizată de contracţia simultană a celor doi drepţi interni. Pentru reflexul consensual. Mioza unilaterală :leziuni medulare C8 – T1 ( Claude Bernard – Horner ) sindrom inferior al plexului brahial ( Dejerine – Klumpke ). având centrul în nucleul Perlia. asociată cu o hemiplegie de partea opusă. examinatorul acoperă ochii bolnavului cu palmele sale. de partea leziunii cerebrale. apoi examinatorul apropie progresiv acest obiect de globii oculari. Patologic apar modificări ale formei.Modificări ale dimensiunilor pupilei: în sensul creşterii diametrului pupilar ( peste 5 mm ) . după câteva secunde. care se apropie de ochi. un stilou ). dimensiunilor şi ale reflexelor pupilare. dar şi la cel de partea opusă – reflex consensual ). Leonida Jolobceastâl. lent sau abolit 8 se va examina în camera obscură cu o sursă luminoasă ). Este reflexul fotomotor direct. Sindrom foville de tip protuberanţial inferior se manifestă prin paralizia feţei şi a mişcărilor oculare de lateralitate. Reflexul fotomotor constă în apariţia miozei la lumină şi a midriazei la întuneric. 5. se va proceda astfel: se acoperă cu palma examinatorului un singur ochi. care va rămâne deschis. El poate fi direct ( iluminarea bruscă a unui ochi determină mioza la ochiul respectiv. corpii geniculaţi externi. Se produce concomitent convergenţă şi mioză. examinatorul ridică mâna de pe ochiul bolnavului observând o reacţie de mioză la ochiul opus. 4. cu contur neregulat. egale cu contur regulat şi cu diametru de 2-5 mm. a. Leziunea nucleului sau fibrelor radiculare. Convergenţa este un act reflex.

Aceşti muşchi prin cooperarea lor deplasează mandibula în diverse direcţii:  în sus – temporal. dinţii maxilarului inferior. respectiv dura mater din fosa cerebrală anterioară. pterigoidienii extern şi intern. cu păstrarea reflexului fotomotor apare în encefalite. difterie. 5. pupila nu reacţionează nici la lumină. maxilar superior. o regiune mucoasă incluzând: corneea şi globul ocular. mucoasa vestibulului bucal şi mucoasa linguală în cele 2/3 anterioare ale limbii. 3. lanţul simpatic cervical. terminându-se în muşchiul dilatator al pupilei. Serologia pentru lues ( sânge. Distribuţia ramurilor nervului trigemen se realizează astfel: A. Axonii rădăcinii descendente se termină în nucleul gelatinos ( întins din regiunea cervicală superioară până în 1/3 inferioară a punţii ). cortul cerebelului şi sinusul longitudinal superior. 2.Teritoriul senzitiv : 1. ce reprezintă deutoneuronul senzitiv. De la aceşti nuclei. meningite TBC. Semnul Argyl – Robertson constă în abolirea reflexului fotomotor cu păstrarea reflexului de acomodare la distanţă şi convergenţă. temporală. maseterine şi mentoniere. apoi prin carotida internă plexul pătrunde în endocraniu. În acest ganglion se află protoneuronul senzitiv. Pupilotonia ( sindromul Adie ) se caracterizează prin anizocorie cu mioză şi reflex fotomotor aparent abolit. etmoidale şi sfenoidale şi o regiune durală. intoxicaţii grave. ramura oftalmică ( V1) inervează o regiune cutanată: teritoriul unei hemifeţe până la vertex exceptând gonionul inervat de C2 ( regiunea frontală. maseter. rădăcina ascendentă se termină în nucleul mezencefalic sau porţiunea superioară a planşeului ventriculului IV ( loccus coeruleus ). pterigoidian intern. nici la distanţă. originea aparentă a acestor fibre este la nivelul şanţului dintre punte şi pedunculul cerebelos mijlociu. Primele două ramuri sunt senzitive. senzitivo – motor. a treia ramură este mixtă. 2 ( lob parietal ). mucoasa boltei palatine. segmentul superior al digastricului. Prelungirile axonale ale acestor protoneuroni formează rădăcina senzitivă a trigemenului ce intră în punte. În cameră obscură se produce midriaza lent după 30 de minute. LCR ) negativă.Teritoriul motor Prin ramura mandibulară trigemenul inervează următorii muşchi ( muşchi masticatori ): temporal. come. Fibrele motorii ale trigemenului ce formează rădăcina motorie subţire. mucoasa conjunctivală a sinusurilor frontale. Acest semn se întâlneşte în neurolupus. maseter. pleoapa superioară ). 2. Sindromul este unilateral şi congenital asociat cu areflexie rotuliană şi achileană. Falsul Argyl – Robertson este produs de tumorile epifizei ( pinealoame ) ce comprimă tuberculii cvadrigemeni anteriori.Segmentul extranevraxial cuprinde rădăcinile anterioare C8-T1. format din trei ramuri: oftalmic. este un nerv mixt. Se asociază cu anizocorie sau mioză bilaterală. dinţii maxilarului superior. a sinusului maxilar. dosul nasului. Fibrele senzitive ale celor trei ramuri pătrund în endocraniu prin fanta sfenoidală ( nervul oftalmic ). peristafilinul extern şi muşchiul ciocanului. geniană. ganglionul cervical superior ( se face sinapsa la acest nivel ). Semnul Argyl – Robertson inversat adică abolirea reflexului de acomodare la distanţă şi convergenţă. Rigiditatea pupilară întâlnită în neurolupus. ale peooapei inferioare. Ramura maxilară superioară ( V2 ) inervează tegumentele regiunii suborbitale. nervii ciliari lungi. maxilar inferior ( mandibular ). îşi au originea reală în nucleul masticator situat în partea laterală a calotei pontine. B. Nervul Trigemen ( V ) Date anatomice Trigemenul. Modificările patologice ale reflexelor pupilare vor reţine următoarele: 1. 1. Din talamus fibrele se proiectează în aria 3. plexul pericarotidian. se formează fasciculul cvintotalamic ce se ataşează panglicii Reil terminându-se în nucleul semilunar fleichsig din talamus. se bifurcă într-o rădăcină ascendentă şi o rădăcină descendentă. nerv pontin. 4. 26 . milohioidianul. 3. unde prin anastomoză cervico-gasseriană ia în continuare calea ramurei oftalmice din trigemen. uneori mai mult decăt cea normală. printre fibrele pontocerebeloase. gaura rotundă mare ( nervul maxilar superior ) şi gaura ovală ( nervul mandibular ) şi ajung în ganglionul Gasser ( situat în cavum Meckeli corespunzând vârfului stâncii ). determinând abolirea reflexului fotomotor şi midriază. Ramura mandibulară ( V3 ) se distribuie la tegumentele regiunii temporale. ajung în partea laterală şi profundă a calotei. nervul nayo-ciliar. segmentul anterior al coasei creierului. aripii nasului şi buzei superioare.

În canalul Fallope prezintă două porţiuni: una orizontală şi alta verticală. Se va examina apoi reflexul corneanŞ se atinge uşor corneea cu un vârf de vată. 27 . Topografic. senzoriale şi vegetative. Tonusul şi troficitatea muşchilor temporomasticatori se apreciază palpatoric în timp ce bolnavul strânge dinţii. bolnavul fiind cu gura întredeschisă. stilohioidianul. Originea aparentă şanţul bulboprotuberenţial. Într-o leziune unilaterală de trigemen motor. narcoză. coborâre. Pentru motilitatea activă. bolnavul va efectua mişcări de ridicare. VII bis. Reflexul maseterin: calea aferentă şi eferentă a arcului reflex este reprezentată de mandibular. bolnavul fiind cu ochii închişi. se declanşează clipirea bilateral. Reflexul cornean este abolit sau diminuat în stările comatoase ( nivel pontin al comei ). lateralitate şi proiecţie înainte a mandibulei. tonusului şi troficităţii. senzitive. a căror apăsare produce dureri. scleroză laterală amiotrofică ). Fibrele motorii ( cele mai importante ) provin din nucleul motor al facialului situat în calota pontină. Cercetarea corectă a reflexului corneean perzintă valoare diagnostică importantă. cortico – trigeminale ( ateroscleroză cerebrală. Se apreciază relieful. conţine fibre motorii. În leziuni bilaterale mandibula este coborâtă. V2. ieşind din craniu prin gaura stilomastoidiană. reflexul cornean este abolit: de partea respectivă. Examinarea practică Examenul componentei senzitive Se examinează pe cele trei ramuri ale trigemenului comparativ stânga şi dreapta. lateralitate – prin contracţia unilaterală a pterigoidianului de partea opusă. iar calea eferentă nervul facial ( ce inervează orbicularul pleoapelor. nerv pontin. tromboflebită sinus cavernos ( V1.    Nervul Facial Şi Intermediar Wrisberg ( VII Şi VII Bis ) Date anatomice: nervul facial. Facialul motor inervează următorii muşchi: muşchii mimicii expresive. hipotonia acestor muşchi. înapoi – prin digastrici şi fibrele posterioare ale temporalului. ci numai heterolateral. etc. centrul este pontin. De asemeni în leziunea facialului ( calea eferentă a reflexului ). se percută uşor cu ciocanul de reflexe degetul examinatorului. msticaţia imposibilă. Examinarea componentei motorii: cuprinde cercetarea muşchilor masticatori sub raportul motilităţii active. afecţiuni de bază a craniului. excitarea corneei nu este urmată de clipire la ochiul examinat. din facial se desprinde nervul muşchiului scăriţei. la unirea lor situându-se ganglionul geniculat. În porţiunea intrapietroasă. la deschiderea gurii deviază spre partea bolnavă. sindroame de fantă sfenoidală şi fantă orbitală. V3 ) în funcţie de ramura care a fost interesată sau zone de anestezie în foi de ceapă ( liniile Söliev ) traducând leziunea nucleară. muşchii pieloşi ai feţei de la nivelul scapului până la pielosul gâtului. cu excepţia ridicătorului pleoapei superioare ( inervat de nerv III ). ce va determina o clipire bruscă şi bilaterală. Fibrele sezitivo – senzoriale şi vegetative formează nervul VII bis sau intermediarul Wrisberg. Pentru examinare se pune un deget al examinatorului la nivelul buzei inferioare. reflexul este abolit în leziuni mandibulare şi exagerat în leziuni geniculate. sindrom pseudobulbar. intră în canalul auditiv intern ( VII. centrul este la nivelul punţii. scleroză în plăci. suborbital şi mentonier. În nucleu V1 este caudal apoi mijlociu V2. Dacă există anestezie la nivelul corneei. situat superior în protuberanţă. trigemenul poate fi interesat în:  porţiunea intranevraxială: sindrom Wallenberg. venind lateral. a cărui contracţie produce închiderea pleoapelor ). În atrofia acestor muşchi se constată adâncirea fosei temporale şi evidenţierea netă a arcadei zigomatice.în jos – milohioidian. La componenta senzitivă se mai cercetează punctele de emergenţă ale trigemului: supraorbital.  porţiunea endocranială: arahnoidite prepontine. În continuare trece prin spaţiul subarahnoidian. dând 2 ramuri terminale: temporofacial. simptomatică ). el putând fi abolit înainte de apariţia unor tulburări de sensibilitate în teritoriul oftalmicului. Se produce o mişcare de ridicare a mandibulei ( contracţiei maseterului ). prin acţiunea muşchiului pterigoidian extern de partea sănătoasă. Examinând în partea opusă – unde inervaţia corneei este normală. VIII ). sensibilitatea superficială tactilă şi termalgică. Tulburările de sensibilitate pe care le vom evidenţia vor fi zone de anestezie situate pe traiectul de distribuţie a celor trei ramuri ale trigemenului ( V1. segmentul anterior al digastricului. Prelungirile axonale ale protoneuronului geniculat se termină în porţiunea superioară ( pontină ) a nucleului tractului solitar. cervico – facial. V2 ). V3. Calea aferentă a reflexului este nervul oftalmic ( V1 ). Fibrele senzitivo-senzoriale îşi au protoneuronul în ganglionul geniculat. tumori în unghi ponto – cerebelos. pătrunde în glanda parotidă. segmentul posterior al digastricului şi muşchiul scăriţei ( cu rol de atenuare în transmiterea sunetelor puternice ). foseta supraolivară. Paralizia motorie apare cel mai frecvent în tumori de bază a craniului ( nevralgia trigeminală simptomatică ). uneori paroxisme dureroase subintrante ( nevralgia trigeminală esenţială. apoi canalul Fallope.

Examenul gustului se face utilizând soluţii sapide adecvate ( dulce.  lipsa de contracţie a muşchiului pielos. fanta palpebrală rămâne deschisă ( lagoftalmie ) ochi de iepure ( lagos = iepure. Leziunile nervului facial determină paralizia facială. hemifaţa paralizată apare netedă.  absenţa clipitului de partea leziunii. pe care le va indica bolnavul cu degetul sau alte variante ( să ridice. privind sediul şi intensitatea lui comparativ cu cea sănătoasă. repetat. se va atinge faţa dorsală a limbii în cele 2/3 anterioare respectiv jumătatea deaptă sau stângă. imposibilitatea de a fluiera. să strângă mâna de partea în care percepe gustul ).  tulburări în pronunţarea labialelor ( s. conca şi retroauricular. ovalul tras de partea sănătoasă. p. aparent este mai ridicat ( semnul Negro ). Înainte de examinare vom scrie pe un carton patru senzaţii gustative primare. caracterizată prin ştergerea pliurilor şi şanţurilor fiziologice de la nivelul hemifeţei respective. paraliziile faciale se clasifică în:  paralizii faciale de tip periferic ( uni –. a sufla datorită paraliziei muşchiului orbicular al buzelor. b ). Examenul practic cuprinde examenul muşchilor pieloşi în repaus şi contracşie. acru. La examenul motilităţii active şi automate ( motilitatea emoţională ).  imposibilitatea de a închide ochii.Prelungirile dendritice ale acestor protoneuroni vor forma:  ramuri senzitive ( pentru regiunea retroauriculară. Sediul leziunii: paralizia facială periferică este determinată de leziuni ce interesează nucleul facial din protuberanţă sau nervul periferic până la terminaţie. Examinările cu alte substanţe se fac după o clătire a gurii cu apă. Paralizia facială de tip periferic Se caracterizează prin următoarele semne de partea leziunii:  la inspecţie se constată asimetria facială. Se datoreşte hipotoniei pleoapei inferioare care.  nervul coarda timpanului ( senzorial ).  când bolnavul priveşte în sus. Se va nota dacă percepe egal în cele două părţi. Leziunea nervului VII bis se manifestă prin:  tulburări de sensibilitate subiectivă ( dureri. sărat ). când bolnavul încearcă să închidă ochii ( semnul Charles – Bell ) pe care nu o putem vedea la subiecţii normali. permite evidenţierea unei porţiuni mai mari din sclerotică. un tampon de vată va fi îmbibat în aceste soluţii. paresteziile şi hipoestezia superficială la nivelul conductului auditiv extern. fiind acoperit de pleoape. semnele statice ale asimetriei faciale se accentuează. favorizează astfel deplasarea sinergică fiziologică a globului ocular în sus şi înafară. comisura bucală coborâtă. atingând iniţial partea bolnavă pentru comparaţie. notându-se deficitul motor. fiind căzută. Fără a introduce limba în cavitatea bucală ( pentru a nu exista percepţie gustativă cu 1/3 posterioară a limbii ). fanta palpebrală lărgită. parestezii ) şi obiectivă ( hipoestezie în conductul auditiv extern. invitînd bolnavul să contracte aceşti muşchi. ochiul de partea paralizată. porţiunea externă a conductului auditiv extern ). 28 . oftamos = ochi ) datorită paraliziei orbicularului pleoapelor. secreţie lacrimală abundentă ( epifora ) determinată de eversiunea punctelor lacrimale cu greutate în drenajul lacrimal prin paralizia muşchiului Horner.  asimetria facială se intensifică când bolnavul râde. submaxilară şi lacrimală ) şi fibre vasodilatatorii pentru arterele cefalice. evidenţiindu-se următoarele semne din partea leziunii:  imposibilitatea de a încreţi fruntea în jumătatea paralizată. plânge sau vorbeşte. conca auriculară şi retroauricular). şanţurile de la nivelul frunţii – pliurile frontale.  paralizii faciale de tip central.  tulburări gustative în cele 2/3 anterioare ale limbii. inexpresivă. cu oprirea alimentelor în vestibul ( între arcada dentară şi obraz ). orificiul bucal ia forma unei rachete. deţine senzorialitatea gustativă din cele 2/3 anterioare ale limbii ) Fibrele vegetative aparţin parasimpaticului cranian cuprinzând: fibre salivare ( pentru glanda sublinguală. bolnavul nu poate arăta dinţii de partea paralizată. Se evidenţiază invitând bolnavul să coboare mandibula iar examinatorul se opune ( semnul pielosului descris de Babinski ). conca. paralizia muşchiului buccinator. optico – palpebral ( închiderea pleoapelor la o excitaţie luminoasă bruscă ) şi reflexul cohleopalpebral ( închiderea pleoapelor la un sunet puternic ).  la deschiderea gurii sau la arătarea dinţilor. Examenul sensibilităţii sensorialităţii gustative Se vor nota durerile. sau bilaterale ).  abolirea reflexelor: cornean. După localizarea leziunii. amar. şanţul nazo – genian şi nazo – labial. nazopalpebral ( percuţia rădăcinii nasului produce închiderea simultană a pleoapelor ). bolnavul va indica gustul perceput.  masticaţia de partea leziunii este perturbată. Există patru senzaţii gustative primare ( dulce.

amar. reprezintă fibrele axonale ale protoneuronului auditiv şituat în ganglionul lui Corti din lama spirală a melcului ( urechea internă ). asimetria orificiului bucal la deschiderea gurii. Paraliziile faciale periferice. Fibrele care pornesc de la aceşti nuclei formează panglica Reil laterală. se împart :  paralizie facială prin leziunea intrapontină ( sindromul Millard – Gubler ). de ex: nu distinge dulce de sărat. sincinetice ( închiderea ochilor determină şi o contracţie a orbicularului buzelor ). închide ochii. Paralizia facială de tip central se întâlneşte în leziuni geniculate de etiologie variată: vasculară. asociindu-se cu o hemipareză sau plegie de aceeaşi parte ( prin interesarea şi a fascicului piramidal). tumorală. semnul pielosului.  herpes zoster al ganglionului geniculat ( Ramsay – Hunt ) caracterizat prin paralizie facială de tip periferic şi vezicule herpetice în conductul auditiv extern.  paralizia este de partea opusă leziunii interesând jumătatea inferioară a unei hemifeţe cu ştergerea şanţului nasogenian. calea acustică se proiectează pe prima circumvoluţiune temporală ( circumvoluţie transversă Heschl ) la nivelul căreia se află ariile 41 şi 42. Deci bolnavul poate încreţi fruntea. buzele depărtate. disdirecţionale a fibrelor salivare după paralizia facială ce merg la ganglionul sfenopalatin şi glanda lacrimală. Examenul leziunii nervului VII bis are valoare topografică. se mai pot manifesta şi ca spasme ale musculaturii hemifeţei respective. Halucinaţiile gustative se asociază cu cele olfactive în crizele uncinate din epilepsia temporală. cu dureri. ce se termină în ganglionii geniculaţi interni şi tubercului cvadrigemen posterior ( coliculii inferiori ). după sediul leziunii pe traiectul facialului. Abolirea gustului se numeşte aguezie. Se poate întâlni şi o displegie facială ( paralizia facială periferică dublă ) caracterizată prin lagoftalmie bilaterală. Aceste senzaţii nu se percep egal la nivelul limbii. ne indică leziunea facialului înainte de emergenşa nervului ( coarda timpanului ). Vom examina separat cei doi nervi.  paralizie facială prin leziune intrameningeală asociată cu alţi nervi cranieni ( V. diminuarea lui hipoguezie.000 vibraţii pe secundă.  la vârful limbii sunt concentrate papile gustative pentrudulce şi sărat. comisura bucală scăzută. existând o distribuţie a difertelor calităţi gustative în raport cu repartiţia teritorială a papilelor gustative. VIII ) ( tumori de unghi pontocerebelos ). 29 .  în părţile laterale ale limbii pentru acru.  la baza limbii pentru amar. păstrund în punte terminându-se la cei 2 nuclei acustici ( lateral şi ventral ). Când bolnavul vorbeşte.  paralizie facială prin leziunea intratemporală ( apare aguezie în 2/3 anterioare ale limbii prin interesarea nervului coarda timpanului ). limbă. Fibrele acustice ies din stâncă prin canalul auditiv intern ( unde are rapoarte cu VII. Paralizia de tip central se caracterizează prin:  sediul leziunii: fasciculul geniculat corticofacial. Nervul acustic Date anatomice Nervul acustic sau cohlear. O altă formă sindromul “lacrimilor de crocodil” . Această cruţare a teritoriului superior al hemifeţei ( inervat de ramul temporofacial ) se datoreşte unei inervaţii extrapiramidale care compensează deficitul. urechea omului percepând sunete între 16 – 30. Nervul Acustico – Vestibular ( nervul VIII ) Nervul acustico – vestibular nerv pontin senzorial. Examinarea practică se utilizează următoarele metode:  acumetria fonică.constă în hiperlacrimaţie în timpul alimentaţiei. Apar în paraliziile faciale periferice. receptorii ce formează organul Corti. paralizia facială a frigore. asimetria se accentuează ( motilitatea voluntară ) ca şi la paralizia facială de tip periferic. VII bis şi nervul vestibular ). urmare a unei regenerări aberante. Leziuni ale facialului îafara formei deficitare motorii. format din nervul acustic şi nervul vestibular. De la nivelul ganglionilor geniculaţi interni. posttraumatică. iar dendritele protoneuronului se distribuie celulelor auditive. Aceasta explică diminuarea până la dispariţie a asimetriei faciale în timpul râsului sau plânsului ( motilitatea mimico-emoţională extrapiramidală ). infecţioasă. VI. tulburări de masticaţie accentuate. Acest spasm poate fi vindecarea sechelară a unei paralizii faciale periferice: este hemispasmul facial postparalitic – constă în contracţii musculare repetate. acru ).sărat. Disgueziile reprezintă percepşii gustative elementare alterate. Excitantul adecvat al analizatorului acustic sunt vibraţiile sonore. fracturi de stâncă a temporalului.

acumetria instrumentală. porţiunea inferioară ). otoscleroză. epilepsie temporală ). după localizarea leziunii se împarte în:  surditate de transmisie ( numită şi otogenă ) se produce prin leziuni ale urechii externe şi medii ( otite medii. din conductul auditiv intern. . fraze.tulburări de tip iritaţie. pocnituri. audiometria.000 vibraţii/sec ) şi intensitate de 6 – 125 decibeli. 30 . Nucleii vestibulari posedă conexiuni cu arhicerebelul. Surditatea. traumatisme craniocerebrale. nevroze. Necesită cooperarea din partea bolnavului care va indica sunetele percepute. deietrs şi nucleul inferior ). paralizia facială periferică ( paralizia muşchiului scăriţei inervat de facial ). nucleii oculomotori. În surditatea de transmisie. vibraţiile sunt percepute cu aceeaşi intensitate în ambele urechi. o percepţie peste 20 de secunde constituie proba Schwabach prelungită ( apre în surditatea de transmisie ). salicilat ). numită audiogramă. axonii se termină la nucleii vestibulari ( trunghiular Schwalbe. necesită pentru examinare audiometrul electromagnetic care emite sunete de diferite frecvenţe ( între 64 – 8. ale nervului auditiv şi căilor auditive centrale ( nevrite acustice. angioame ). Halucinaţiile auditive percepţii anormale de cuvinte. Tulburări patologice ale funcţiei auditive: Tulburările de auz se împart în: . alcool. Acumetria instrumentală se realizează cu ceasul sau cu diapazonul ( 64 – 128 de vibraţii/sec ) pus în vibraţie. în mod normal. substanţa reticulată. ). abolirea acuităţii auditive ( anacuzia sau surditatea ). meningite bazale. Axonii formează nervul vestibular care merge împreună cu nervul acustic până la originea aparentă din trunchiul cerebral ( şanţul bulboprotuberenţiel ). Audiometria examenul cel mai fidel. sarcină. bolnavul va percepe din nou vibraţiile de aproximativ 20 – 30 de secunde. etc. tumori de unghi ponto – cerebelos. Hiperacuzia ( exagerarea auzului ) se întâlneşte în: migrenă. Perceperea pulsaţiilor arteriale ( anevrisme. nevrite acustice toxice ( streptomicină. Pentru diferenţierea unei surdităţi de transmisie de una de recepţie se utilizează următoarele probe:  Proba Weber – diapazonul în vibraţie este aşezat pe vertex. În mod normal este de 20 de secunde. dacă durata este mai mică se consideră proba Schwabach prescurtată ( denotă surditate de percepţie ). toxice. Acumetria fonică se examinează separat pentru fiecare ureche ( cealaltă fiind astupată ).  Tulburări de tip deficit constau în scăderea acuităţii vizuale ( hipoacuzie ). sindrom de hipertensiune intracraniană. apreciindu-se comparativ distanţa la care se percep bătăile ceasului sau vibraţiile diapazonului. exagerarea acuităţii auditive ( hiperacuzia ). prin vocea şoptită. În surditatea de transmisie vibraţiile sunt percepute mai bine în urechea bolnavă ( Weber lateralizat la urechea bolnavă). melodii.). Se întâlnesc în sindromul de lob temporal ( tumori. pe o curbă. îm momentul când bolnavul nu mai percepe aceste vibraţii – se aşează diapazonul în dreptul pavilionului urechii. zgomote amorfe de maşini care apar în otite medii acute.  surditatea de percepţie ( neurogenă ) prin leziuni ale organului receptor Corti. circulaţia sângelui nu produce zgomote în urechi. care se vor apropia de conductul auditiv extern.tulburări de tip deficit. ţârâituri ( tinitus ). tutun. bolnavul fiind cu ochii închişi. transmisia osoasă este mai prelungită decât cea aeriană. măduva spinării. Rezultatele sunt înscrise grafic. scăderea auzului pentru vocea şoptită denotă leziuni la nervul urechii externe sau medii. etc.  surditate mixtă este produsă de leziuni ce interesează urechea medie şi cea internă.  Proba Rinné – diapazonul în vibraţie este aşezat pe mastoidă ( transmisie osoasă ). constituind proba Rinné negativă. în surditatea de percepţie apare Weber lateralizat la urechea sănătoasă. Deci în mod normal transmisia aeriană este mai prelungită şi se consideră porba Rinné pozitivă. dendritele protoneuronului se distribuie crestelor ampulelor canalelor semicirculare şi maculelor din utriculă şi saculă. comiţiale ( aură senzorială ).   Nervul vestibular Date anatomice Protoneuronul căii vestibulare se află în ganglionul lui Scarpa.  Tulburări de tip iritaţie constau în acufene: zgomote. care în mod normal este percepută de la 5 – 6 m. cortex ( proiecţia corticală vestibulară se situează în lobul temporal şi parietala ascendentă. fiind amortizate de elasticitatea pereţilor arteriali. catarul trompei. zgomote anormal intracraniene. Ea se transmite pe cale aeriană.  Proba Schwabach – diapazonul în vibraţie se pune pe vertex şi se notează durata de percepţie a vibraţiilor. fracturi de stâncă. În trunchiul cerebral.

cu capul înclinat în funcţie de canalul semicircular ce va fi excitat ( anteflexie 30º pentru orizontal. De intensitate variabilă. siringobulbie. arahnoidită ). 5. Tulburări ale tonusului muscular reprezentate de deviaţii tonice ale membrelor şi trunchiului. Proba indicaţiei bolnavul aşezat pe un scaun. pe care trebuie să-l atingă. definind sensul nistagmusului.Sindrom vestibular central produs prin leziuni ale nucleilor vestibulari şi căilor vestibulare centrale. Examinare practică se utilizează probe vestibulare spontane şi provocate: Probele vestibulare spontane cuprind: Proba Romberg va evidenţia în sindroamele vestibulare un Romberg de tip vestibular. Proba galvanică se efectuează cu un curent galvanic 1 – 4 mÅ aplicat prin electrozi uni – sau bipolari. fracturi de stâncă. Pentru examinarea practică a nistagmusului se invită bolnavul să privească indexul examinatorului care se va deplasa în plan orizontal spre stânga. apărută brusc la schimbarea poziţiei corpului sau a capului.  nistagmus optochinetic ( apare în mod normal când privirea fixează obiecte ce se mişcă în faţa ochiului în tren – mişcare )  nistagmus oculovelofaringolaringian ( în sindroame degenerative de trunchi cerebral ).  nistagmus congenital şi al amauroticilor ( apare la privirea înainte. este numit şi armonic. determinând imobilizarea bolnavului la pat. La închiderea ochilor bolnavul continuă mişcarea astfel se produce o deplasare a mâinii înspre vestibulul lezat fără să atingă indexul examinatorului. Leziunile vestibulare determină vertij şi modificări de tonus muscular. paloare. în jos. dorsiflexie 60º pentru vertical şi 90º lateral pentru frontal ). ortostaţiunea nu este posibilă. în sus. transpiraţii. Nistagmusul vestibular va fi diferenţiat de alte tipuri de nistagmusuri:  nistagmus de fixare ( apare în privirea laterală extremă. după câteve secunde apare o deviere a braţelor spre vestibulul lezat. de exemplu. ritmică şi sincronă a globilor oculari în privirea în lateral sau verticală. arahnoidită de fosă posterioară. Nistagmusul reprezintă o mişcare involuntară. 2. 4. cu caracter continuu pendular ). 1. 2. otomastoidite. sindrom de unghi pontocerebelos ( neurinom. Se poate întâlni în: sindrom retroolivar. necesitând sprijinirea bolnavului. 3. 2. scleroză în plăci. utilizând nistagmograful.1. Probele vestibulare provocate constau în: Proba rotatorie – se aşează bolnavul pe un scaun rotator cu ochii închişi. vertical. Excitantul receptorilor vestibulari îl constituie mişcările extremităţii cefalice în spaţiu. meningiom. Se va nota tipul de nistagmus după direcţia în care se face mişcarea rapidă a globilor oculari. Nistagmografia reprezintă metoda de înscriere grafică a nistagmusului. se imprimă la turaţii în 20 de secunde. fiind normal ). iar când merge înapoi – deviază spre partea sănătoasă. apoi scăunelul se opreşte brusc. În leziuni vestibulare când bolnavul se deplasează înainte – deviază spre partea bolnavă. prin nistagmus orizontal se înţelege o mişcare ritmică rapidă în plan orizontal spre stânga. la fixarea privirii în direcţia de acţiune a muşchiului respectiv ).  nistagmus paralitic ( în pareza muşchilor oculomotori. existând o tendinţă de cădere în direcţia vestibulului lezat ( a se vedea şi ortostatismul şi mersul din foaia de observaţie ). În cadrul sindroamelor vestibulare. Proba “mersului în stea” ( proba Babinski – Weil ) bolnavul cu ochii închişi este închişi este invitat să meargă 5 paşi înainte şi 5 paşi înapoi pe o linie dreaptă. lipotimii ( reacţii uşoare există numai o instabilitate în ortostaţiune. în forme accentuate. 3. spre dreapta. rotator ( orar sau antiorar ). datorită sistematizării semnelor vestibulare spontane şi provocate de partea leziunii. glioame de trunchi cerebral. ce mobilează endolimfa labirintului vestibular. se va cerceta sensul nistagmusului ( care în mod normal este în partea opusă rotaţiei ) şi durata lui ( normal 20 – 30 secunde ) Proba calorică – se injectează cu presiune în canalul auditiv extern 10 – 50 ml apă rece sau caldă.se invită bolnavul să întindă braţele paralel în plan orizontal şi să închidă ochii. semişezând este invitat să execute mişcări în plan vertical ( în jos. topografic distingem: 1. în sus ) cu membrul superior în extensie având ca ţintă indexul examinatorului. insuficienţe circulatorii în teritoriul arterei bazilare. apare în: nevrite vestibulare toxice. Vertijul ( ameţeala ) este o senzaţie subiectivă de rotaţie a obiectelor din jur. Proba deviaţei braţelor întinse ( Barré ) . sindrom Menière. asocindu-se greţuri şi vărsături. Sindromul vestibular 31 . Astfel se distinge nistagmuls orizontal.Sindrom vestibular periferic produs prin leziuni ale labirintului vestibular sau nervului vestibular. Fiecare componentă secusiformă are două componente: una lentă ( tonică de origine vestibulară în aceeaşi direcţie cu deviaţiile tonice şi alta rapidă ( clonică ) în direcţie opusă celei lente.

Părăseşte craniul prin gaura ruptă posterioară împreună cu vagul şi spinalul ( perechea X şi XI ). faringelui. muşchiul uvulei. iar axonii se termină în nucleul dorsal al vagului. porţiunea sa superioară se distribuie la muşchii: stilofaringian. Originea aparentă a vagului se situează în şanţul colateral posterior al bulbului sub nervul IX şi XI prin gaura ruptă posterioară. Pentru examinare bolnavul va fi cu gura deschsă. Examenul deglutiţiei se realizează invitând bolnavul să bea un pahar cu apă. peretelui posterior al conductului auditiv extern şi o mică regiune cutanată retroauriculară. este deviat spre partea sănătoasă.central este disarmonic datorită nesistematizării şi caracterului mai atenuat al tulburărilor vestibulare. examinatorul apasă uşor limba cu o spatulă. Fibrele visceromotorii provin din nucleul dorsal al vagului. Hipoestezie superficială în teritoriile inervate de IX şi X ( faringe. Pentru examinare se invită bolnavul să scoată limba în afara cavităţii bucale. trec în nervul jacobson. 2. Nervul Vag Date anatomice este un nerv bulbar mixt conţinând ca şi glosofaringianul fibre motorii. Nervul glosofarian ( IX) Date anatomice Nervul glosofaringian este un nerv bulbar mixt. Aguezia în treimea posterioară a limbii. În leziunile unilaterale de nervi IX şi X se produce devierea spre partea sănătoasă. laringe. esofagului. Fibrele motorii ( somatomotorii ) au origine în nicleul ambiguu. muşchii vălului palatului ( ridicătorul vălului. corespund fibrelor aferente care vin de la viscerele toraco – abdominale ( inimă. iar axonii se termină tot în nucleul fasciculului solitar. muşchii laringelui ( corzi vocale ). Nervul Glosofaringian Şi Vag ( Perechea IX Şi X ) Aceşti doi nervi se examinează împreună. în repaus vălul palatului prezintă curbura caracteristică cu lueta pe linia mediană. hepatobiliar ). e )se produce în mod normal ridicarea vălului. Se examinează cu un ac sau sondă aceste regiuni. examinatorul o prinde cu ajutorul unui tifon. colonului. Într-o leziune de nerv IX si X se constată următoarele tulburări de partea leziunii: 1. iar axonii se termină în nucleul fasciculului solitar ) deţin sensibilitatea lojei amigdaliene. Vom prezenta succint datele anatomice separat pentru fiecare nerv. 32 . Ele inervează musculatura netedă a bronhiilor. Îm mod normal. regiunea retroauriculară. sinus carotidian. ganglionul otic. plămâni. căci în 1/3 posterioară există densitate mai mare de papile gustative pentru amar ). lueta căzută la baza limbii cu contracţie redusă. Fibrele vegetative ( parasimpatice ) pleacă din nucleul salivar inferior. hepatobiliar. gastrointestinal. Fibrele viscerosenzitive – protoneuronul în ganglionul plexiform. vălul este hipoton. conţinând fibre motorii. sezitive şi vegetative. Fibrele senzitive ( somatosenzitive ) – protoneuronul în ganglionul jugar. intestinului. inert. 3. nervul mic pitros profund. Vălul palatului este căzut de partea bolnavă. nervul auriculotemporal. Se va nota refularea lichidelor pe nas sau tusea reflexă. stomacului. Nu se vor utiliza cantităţi mari ( por apare tulburări respiratorii prin pătrunderea apei în trahee ). loja amigdaliană. în porţiunea cea mai superioară. Fibrele motorii provin din nucleul ambiguu. se atinge 1/3 posterioară în stânge şi respectiv în dreapta cu un tampon de vată îmbibat în soluţii sapide ( în special amar – soluţie de chinină. 4.porţiune mijlocie. iar axonii se termină la nucleul fasciculului solitar. În leziuni bilaterale. într-o regiune denumită nucleul gustativ Nageotte ) asigură sensibilitatea gustativă în 1/3 posterioară a limbii ( pentru gustul amar ). conduct auditiv extern – perete posterior ). stiloglos şi constrictor superior al faringelui. glanda parotidă. faringopalatinul ). Fibrele senzitive ( protoneuronul în ganglionul Ehrenriter. Invitând bolnavul să exprime anumite vocale ( a. senzitivo – senzoriale şi vegetative. Se procedează ca la nervul intermediar Wrisberg. Ele inervează muşchii: constriczorul mijlociu şi inferior al faringelui. dar lueta rămâne pe linia mediană. Asigură sensibilitatea faringelui. faţa posterioară a vălului palatin. împreună cu lueta. Originea aparentă a nervului glosofaringian este în şanţul colateral posterior bulbului. Fibrele senzoriale ( protoneuronul în ganglionul Andersch. pancreatic şi zona cardio – aortică. Disfagie pentru solide ( prin paralizia constrictorului superior al faringelui ).

Semnul cortinei ( VERNET) constă în deplasarea peretelui posterior al faringelui înspre partea sănătoasă. examinatorul apasă cu o spatulă uşor limba. Examnenul componentei externe Leziunea ramurii externe produce paralizia trapezului şi a sternocleido-mastoidianului. examinatorul opunându-se flexiei capului. Inervează muşchii hemilimbii.5. Nervul Spinal ( perechea a II – a ) Date anatomice: Nervul spinal este un nerv motor cu originea bulbospinală. În leziunea unilaterală de hipoglos se produce:  atrofia hemilimbii respective. Fibrele spinale pătrund în craniu prin foramen occipital unindu-se cu cele interne – rezultă nervul spinal care trece în gaura ruptă posterioară împreună cu nervul IX şi X. 33 .  ramura externă ( conţine fibre spinale ) inervează muşchii sterno-cleido-mastoidian şi trapez. mişchiul este atrofiat. Mişcarea de ridicare a umărului de partea paralizată este absentă. origine bulbară. Abolirea reflexelor:  reflexul faringian – se atinge uşor cu spatula peretelui posterior al faringelui şi se produce o contracţie a musculaturii faringelui însoţită de o senzaţie de vomă. nu mai apare coarda sterno-cleido-mastoidianului.  reflexul velopalatin – se atinge cu o sondă peretele anterior al faringelui. În paralizia unilaterală vocea este bitonală. În paralizia trapezului umărul este căzut. Examenul componentei interne: se realizează invitând bolnavul să vorbească sau prin laringoscopie indirectă. Paralizia sterno-cleido-mastoidianului: bolnavul va roti şi înclina capul în partea opusă leziunii. crize de sufocare. recurenţi ). prezenţa unor tulburări respiratorii ( dispnee accentuată. În paralizia bilaterală vocea este răguşită. 6. se va aprecia contracţia trapezului. Nervul Hipoglos ( perechea a XII-a ) Date anatomice Nervul hipoglos este un nerv motor. când bolnavul pronunţă vocalele “a” şi “o” prelungit. să flecteze dorsal capul. bolnavul este invitat să pronunţe vocalele “a” şi “e” prelung. afonie. Originea bulbară ( internă ) reprezentată de porţiunea inferioară a nucleului ambiguu. tracţiune comparată cu mişcarea unei cortine. vârful limbii indică sediul leziunii. dispnee marcată. apare o poziţie de extensie a capului ( prin acţiunea antagoniştilor ). Leziunile bilaterale ale sterno-cleido-mastoidianului determină tulburări în mişcarea de flexie a capului. când este în afara cavităţii bucale – deviază spre partea bolnavă ( prin contracţia genioglosului de partea sănătoasă ). cu nucleul situat în planşeul ventriculului al IVlea ( aripa albă internă ).  fibrilaţii linguale ( la nivelul hemilimbii respective ). apare o contracţie a muşchilor ridicători ai vălului. reflexul de tuse prezent. muşchiul este hipoton şi atrofiat. Originea aparentă – şanţul preolivar. Leziunile bilaterale de hipoglos vor determina tulburări de masticaţie. Originea spinală ( externă ) – segmentul cervical C1 – C5 dintr-o coloană motorie situată în porţiunea postero – externă a cornului anterior al măduvei. Se va aprecia caracterul vocii. imposibilitatea de a cânta. concavitatea superioară a trapezului ştearsă. omoplatul depărtat de linia mediană. Paralizia trapezului Se evidenţiază astfel: se invită bolnavul să îndepărteze braţele de torace. deglutiţie şi fonaţie ( tulburări în pronunţarea lingualelor ). La ieşire se împarte în două ramuri:  ramura internă ( conţine fibre de origine bulbară ) se uneşte cu vagul inervând muşchii laringelui ( corzilor vocale ) ( n. refularea lichidelor pe nas.  devierea limbii: când limba este în cavitatea bucală – este deviată spre partea sănătoasă. Apare o tracţiune a peretelui posterior al faringelui. pentru a vedea mai bine regiunea istmului buco – faringian. Se va constata că relieful muşchiului este redus. examinatorul opunându-se uşor.  reflexul luetei – atingerea vârfului luetei determină ridicarea ei. părăseşte craniul prin gaura condiliană anterioară. prin apariţia corzii trapezului. necesită traheostomie. bronhoplegie ) şi a reflexului de tuse. lipsa reflexului de tuse. Bolnavul cu gura deschisă.

Tulburări de elocuţiune ( bâlbâiala ) constau în greutate în vorbire.Ultimii 4 nervi cranieni ( IX. X. nevropatică în domeniul coordonării vorbirii ( Nadoleczny ). Se disting următoarele tipuri de tulburări de elocuţiune:  disfazia convulsivă clonică – constă în repetarea rapidă sacadată a silabei de la începutul unui cuvânt. X homolateral. j”. XII şi cu sindrom Claude Bernard – Horner. X. Leziuni ale aparatului fonator şi de articulare a cuvintelor Articularea cuvintelor poate fi interesată în afecţiunile organelor fonatorii: buze. vălul palatin. Tulburările de limbaj sau vorbire se împart în două categorii. “am vizitat. de ex. Aceste sindroame de la baza creierului sunt determinate de sarcoame de bază. leziunea IX. fină. ş. XII.şcoala”. X. fracturi. XI. fonatorii şi de articulare a cuvintelor. limbă.tulburări de elocuţiune.  sindromul spaţiului retroparotidian posterior ( Villaret ). Limbajul s-a dezvoltat în condiţiile vieţii sociale. Tulburările de elocuţiune au ca bază patogenică o lipsă de sincronizare a funcţiilor respiratorii. faringe. sistemul cerebelos şi sistemul extrapiramidal.  sindrom jackson leziune IX.. j” datorită unor anomalii de implantare a dinţilor. intelectualizată. XI. labiale. cu imposibilitateade a pronunţa cuvântul asociindu-se cu modificări generale de tip vegetativ vasomotor şi secretor. adenopatii cervicale. Tulburările de pronunţare constau în pronunţări vicioase a unor litere sau grupuri de litere. z. leziunea nervilor IX. specific umană reprezentând al doilea sitem de semnalizare a realităţii mediului înconjurător. “Dislalia pentru sunetul r” se numeşte rotacism. siringobulia. Dislalia pentru sunete dentale se caracterizează prin pronunţarea vicioasă a sunetelor “ d. venelor jugulare.  disfazia convulsivă tonică – se caracterizează prin imposibilitatea de a pronunţa pentru o perioadă scurtă a unui cuvânt. XII. XI extern. prin cuvinte. 2. XII ) prin vecinătatea lor pot fi interesaţi concomitent în cadrul diverselor sindroame. Prin leziuni la baza craniului :  sindromul găurii rupte posterioare ( Vernet ). arahnoidită de etaj posterior. Schematic aceste tulburări de limbaj se împart în: . superioară. Prin leziuni la nivel bulbar produse de scleroza laterală amiotrofică. s.  sindromul de paralizie succesivă unilaterală a nervilor cranieni (de la III – XII. “rezistenţa la pronunţare”. XI.tulburări de pronunţare. infecţii ale spaţiului maxilo – faringian. mimica bolnavului trădează un effort de a pronunţa cuvântul respectiv. leziune IX.  sindrom preolivar XII de aceeaşi parte. Leziuni bulbare vasculare determinând sindroame alterne:  sindromul Avelis: hemipareza heterolaterală asociată cu leziunea IX. în corelaţie cu factori emotivi.  prin leziuni corticale parieto – tempro – occipitale stângi ( afazia ). Dislaliile labiale se datoresc unor anomalii anatomice ale buzelor ( buza de iepure. după care pronunţă cuvântul exploziv. XI. X. progenie ) proteze necorespunzătoare. scleroza în plăci. asociată cu tulburări în reglarea musculaturii toracice şi abdominale ce participă la respiraţie. Sigmatismul ( sâsâiala ) constă în pronunţarea dificilă a sunetelor “s.  sindromul condilorupt posterior ( Collet – Sicard ) leziune de IX.  sindrom Babinski – Nageotte ( sindrom de hemibulb ) Wallenberg cu leziune XII de aceeaşi parte. de ex.  sindromul Schmidt.  sindromul găurii condiliene anterioare leziunea nervului XII. Bâlbâiala este o reacţie nervoasă. Tulburările De Limbaj Limbajul este o funcţie corticală complexă. anomalii de formă a maxilarelor ( prognatism. “ca-ca-ca-ca-să”.  disfazia inhibitorie – bolnavul nu poate un anumit timp să pronunţe nici un cuvânt fără a se observa pe faţa bolnavului vreun efort de pronunţare. Rinolalia 34 . laringe şi în leziuni ale sistemului nervos de reglare al aparatului fonator. Garcin ). după sediul leziunilor:  prin leziuni ale aparatului fonator şi de articulare a cuvintelor ( tulburări de elocuţiune şi pronunţare ). X.. Ele apar în copilărie ( între 2 – 5 ani ) şi pubertate ( rar ). t. XII. . z.  sindrom Wallenberg ( retrooliva ). poliencefalita inferioară. ş. cu repetare sacadată. paralizii periferice ale facialului ). X. având următoarele forme clinice:  dislalia – imposibilitatea de a pronunţa anumite sunete sau combinaţii de sunete dentale. Vom prezenta câteva exemple după criteriul topografic: 1.

sindrom pseudobulbar. mutism akinetic. semicomplicate şi complicate Examinatorul cere bolnavului să execute mai întâi ordine simple cum ar fi “închide ochii”. O variantă de ordine complicate o constituie proba Pierre marie a celor trei hârtii de dimensiuni diferite ( mică.  limbile străine cunoscute de bolnav. extrapiramidale. În sindroamele paleostriate ( parkinsonism ) vorbirea devine monotonă.Proba recunoaşterii obiectelor şi culorilor denumite de examinator Examinatorul cere 35 .Proba executării ordinelor simple. paralizia generală progresivă. Acest fenomen este denumit surditate verbală. 1. mutism isteric. Înainte de a efectua probele examinării limbajului vom preciza:  dacă bolnavul aude şi vede bine ( excludem o surditate sau cecitate ). de neînţeles. stări stuporoase. XII ). de ex. “scoate limba”. Se cere bolnavului sa efectueze diverse ordine cu aceste hârtii. În sindroame pseudobulbare şi leziunile bulbare ale nervilor IX. nazonată ajungând la anartrie. ştiindu-se că la poligloţi tulburările de limbaj interesează mai puţin limba maternă. tumorale. bolnavul priveşte mirat. palilalie ( repetă cuvântul sau ultima silabă ). cea mijlocie o va da examinatorului. tulburări de comportament şi afectivitate. “închide ochii şi ridică mâna”. cu timbru jos. în momente tensionale psihice ( cedează la tratamente sedative şi faradizări ) şi mutismul simulat. bolnavul aude ordinul verbal. Desfăşurarea examenului practic al afaziei se realizează după următoarea schemă de examinare pe care o redăm în continuare: A. melancolice.( vorbirea pe nas ) se întâlneşte în leziuni de văl ( postdifterice. Anartria este imposibilitatea de pronunţare a cuvintelor având aceleaşi cauze ca şi dizartria. mare ). X.  demenţa caracterizată prin indiferenţă.. asociindu-se disfagia. ştearsă. În leziuni cerebeloase vocea este sacadată. Cauzele care pot determina afazia sunt variate şi cuprind: cauze vasculare. anomalie congenitală.  disartria – constă în tulburarea de articulare a cuvintelor întâlnindu-se în: sindroame extrapiramidale. “arată şi ridică mâna”.  disartria caracterizată prin tulburări în pronunţarea cuvintelor: apare în paraliziile bulbare pseudobulbare. de ex. Se poate constata: ordinul nu este înţeles. 95% din bolnavi cu afazie fiind dreptaci – au o pareză facială dreaptă de tip central ). mijlocie. Sau primul ordin este executat corect ( “închide ochii2 ) apoi dând un alt ordin ( “ridică mâna” ) el execută tot primul. Aceste ordine triple evidenţiază gradele mai discrete de surditate verbală şi tulburarea funcţiei mnezice. Examenul limbajului receptiv ( componenta senzorială a limbajului ) cuprinde o serie de probe care investighează intensitatea tulburării de înţelegere a vorbirii. hârtia mică o va pune pe noptieră. hipertrofii amigdaliene ). 2. utilizându-se datele anamnestice sau examenul neurologic ( aprox. reluată în cursul zilelor următoare pentru a exclude anumite tulburări de limbaj legate de oboseala bolnavului. Se pot construi numeroase probe de acest tip. “deschide gura”. XI. iar hârtia mai mare o va pune în halatul său. limba maternă apare o limbă străină. de asemeni examinarea trebuie repetată. nemodulată.  gradul de cultură şi profesiunea bolnavului.etc. − audimutitatea ( mutism fără surditate). traumatice. explozivă datorită tulburării de coordonare a organelor vorbirii. Examinarea practică a unui bolnav cu tulburări de limbaj de tip afazic necesită un număr mare de probe care explorează diversele aspecte ale limbajului.  se va stabili dacă bolnavul este dreptaci sau stângaci pentru a preciza emisferul dominant. Se poate întâlni şi mutismul pitialic reactiv ce apare brusc. Ordine complicate se dau trei ordine bolnavului. “arată limba şi închide ochii”. leziuni cerebeloase. Afazia Afazia este un sindrom caracterizat printr-o tulburare de limbaj cu interesarea celor două componente ale sale: înţelegerea vorbirii ( componenta senzorială ) şi vorbirea articulată ( componenta motorie ). fără să facă nici o mişcare.  Mutismul ( alalia ) – imposibilitatea de a se exprima vocal distingându-se următoarele forme: − surdimutitatea ( mutism şi surditate). sindroame cerebeloase. Tulburarea afazică trebuie diferenţiată de următoarele afecţiuni:  sindroame caracterizate prin mutism: sindromul confuzional. dar nu-l înţelege. XII vocea devine din ce în ce mai ştearsă. leziuni bilaterale a fascicului geniculat. leziunea nervilor cranieni ( IX. Acest fenomen este denumit intoxicaţie prin ordine semicomplicate asocierea a două ordine simple “închide ochii şi deschide gura”. infecţioase şi degenerative. Aceste forme sunt congenitale. “închide ochii”. catatonice. polipi nazali. indiferent de celelalte ordine date ulterior.

 funcţia de abstractizare se examinează cerând bolnavului să ne spună o noţiune care înglobează mai multe cuvinte. dar se opreşte în cursul vorbirii. obiectele curente sunt uşor denumite ( de ex se denumeşte mai uşor un creion decât o eprubetă ) Se procedează asemănător pentru denumirea culorilor – examinatorul întreabă “ ce culoare este aceasta ?”. etc noţiunea de “fructe”. în sens obişnuit. creion. sâmbătă . cheia2. − repetă un singur cuvânt sau chiar silabe.decembrie.  diferenţierea cuvintelor pronunţate corect de cele pronunţate incorect. un pahar este ceva pentru băut.bolnavului să arate diferite obiecte. să numere. prepoziţiile nu sunt utilizate. fără semnificaţie”da. tata ) şi polisilabice complexe ( bibliotecă. “unde este roşu”.Vorbirea spontană Se cere bolnavului să-şi spună numele. În cursul acestei vorbiri spontane. .Vorbirea automată Se va cere bolnavului să enunţe zilele săptămânii. bolnavul ne va indica obiectele la auzul numelui acestora. uneori dificultatea este la început. Dificultăţile de denumire a obiectelor sunt cu atât mai mari cu cât cuvântul este mai puţin uzual. cireşe. 9. Conjuncţiile. “urechea stângă”. cuvintele repetate după examinator sunt pronunţate direct. − în formele uşoare bolnavul poate articula. Se poate constata că vorbirea repetată este mai bună decât cea spontană.ianuarie ). cu greşeli de declinare. Dacă repetarea acestor cuvinte este posibilă. “rac”. . poate pronunţa cuvintele următoare. afectivitate ). vorbirea luând un aspect telegrafic.Proba denumirii obiectelor şi culorilor la indicarea acestora de către examinator Practic examinatorul arată bolnavului diverse obiecte uzuale: ceas. unt de lemn. .  probe de agramatism receptiv. Se vor anunţa. 3. etc. “os” ). . “fata mamei”. Vocabularul bolnavului este redus. Examinatorul va întreba bolnavul “unde este săpunul. unt de lemn. linguriţa. da.“cală”. cravată. Prin jargonofazie se înţelege pronunţarea unor cuvinte care nu există în nici o limbă în loc de “pahar” . 4.Vorbirea repetată Se invită bolnavul sa repete după examinator cuvinte simple monosilabice ( de ex “ac”. . Prezenţa ecolaliei ( bolnavul răspunde la întrebări. 8. se enunţă bolnavului propoziţii sau fraze scurte cu greşeli gramaticale şi incorecte pe care trebuie să le diferenţieze de cele corecte. prefigurând vidul abstracţional demenţial. săpun. “treizeci şi trei de regimente de artilerie constantinopolitane”. nasture.“rahar”. . la pronunţarea primului cuvânt de mai multe ori şi apoi automat. care testează deficitele de ordin intelectual secundare:  bolnavul ne va indica obiectele respective după definiţie de utilizare. În tulburări senzoriale discrete se pot utiliza probe mai dificile.  deosebirea propoziţiilor absurde de cele logice. de ex se aşează în faţa bolnavului diverse obiecte uzuale: pahar. stilou. . cuvintele pot fi modificaze de tipul parafaziei şi jargonafaziei. ochiul. vârsta. 10.etc. brutărie. de ex 2o casă cu uşa în tavan”. decembrie . nu găseşte cuvântul adecvat. domiciliul. care se aseamănă fonetic în loc de “cană” . Agramatismul este o tulburare accentuată şi completă gramaticală. asociindu-se o mimică corespunzătoare inducând că nu poate exprima. sau se va întreba “unde este nasul”. B. se poate care bolnavului să repete propoziţii simple sau fraze greu de pronunţat. pere. linguriţă. cheie. lunile anului. te-te-te”. ianuarie . 2. conjugare. dialogate se pot întâlni următoarele variante: − bolnavul nu poate pronunţa ( exprima ) nici un cuvânt fenomen denumit anartrie. 7 . . de ex “copii se face mari”. etc. Se pot prezenta bolnavului un set de culori şi se vor numi succesiv. duminică şi duminică. Se poate 36 . prenumele. “mama fetei”. de ex pentru mere.“maţă”. “căruţă” “păruţă”.1. date de examinator de ex “arată cu ce mâncăm”. sărac. mama. “urechea dreaptă”. . da. etc. Ex de parafazie: bolnavii folosesc un cuvânt în locul altuia. profesiunea. date despre istoricul îmbolnăvirii. “arată cu ce bem apă”. “masă” .. “arată fruntea. automobil.Dificultăţile apar în special la enunţarea în ordine inversă. bisilabice ( casă. cerând bolnavului să le denumească. de ex automonil. Indicarea culorilor se va întreba: “unde este alb?”. direct şi în snes invers ( de ex luni marţi . . luni. ceasornicărie. repetând întrebarea examinatorului ) denotă o tulburare marcată a limbajului. cheie.”. masă. culori sau regiuni din corp al căror nume este pronunţat de examinator. să recite o poezie. de topică a cuvintelor constituind paragramatismul sau disgramatismul. Deseori bolnavul neputând să-şi amintească numele obiectului ne indică utilizarea obiectului respectiv: un creion este ceva pentru scris. invitând bolnavul să le arate.  înţelegerea raportului dintre expresii şi cuvinte “învăt ce vreau” şi “vreau să învăt”.Examenul limbajului expresiv ( vorbirea expresivă – componenta motorie a limbajului ) 1. Se poate întâlni de asemeni fenomenul intoxicării prin cuvânt ( perseverare verbală ) utilizează mereu acelaşi cuvânt. de ex “cincisprezece cocostârci pe casa lui Kogălniceanu”.

dictat şi copia ca şi examenul scrisului. − mişcări descriptive: gestul de a deschide şi închide o uşă. gestul de a aplauda. Vom invita bolnavul să ne deseneze un cerc. fraze. gestul de a coase. c ) sau cifre ( 1. Diversele segmente corporale execută acte motorii. abstracte apare tulburarea de scris. − mişcări mimice: surâsul. Practic se examinează mişcările numite intranzitive care nu presupun manevrarea de obiecte. descrierea unui cerc cu vârful piciorului. cuburi. încruntare. gestul de ameninţare. efectuarea nodului la cravată. adio. cuvinte propoziţii. jargonagrafie. Examenul praxiei constructive Se va da bolnavului diverse cuburi. arătarea dinţilor. baterea măsurii. apoi se va trece la cuvinte simple. corespunzătoare hemianopsiei. mişcări tranzitive. Se pot observa tulburări asemănătoare limbajului vorbit şi scris: paragrafie. 2.Calculul mintal Se dau calcule scrise şi mintale.Lexia ( examenul lecturii ) Se prezintă bolnavului un text inversat. Practic în examinarea desenului se procedează ca şi la grafie.Grafia ( examinarea scrisului ) examinarea scrisului este posibilă în pareza mâinii drepte. Imposibilitatea de a denumi obiectul. În funcţie de pregătirea bolnavului se pot cere diverse calcule mai complicate: ecuaţii. culoarea prezentată reprezintă afazia amnastică. lexie propoziţională ). 3 ). calcule trigonometrice. La bolnavii cu hemiplegie dreaptă pentru a cerceta scrisul se pot utiliza litere din carton. figuri geometrice ce au lipite diverse figuri în fragmente şi invităm bolnavul să construiască diverse figuri: un pătrat. În examenul cititului ( lexiei) se va cerceta lexia expresivă şi cea receptivă. Examenul mişcărilor tranzitive Se va examina: modul în care se îmbracă sau se dezbracă bolnavul. D. efectuarea unui inel cu policele şi indexul.cere bolnavului să claseze diverse obiecte colorate pe categorii de culori – proba gelb si Goldstein cu fire de lână diferit colorate. un animal. etc. invitând bolnavul să formeze cuvinte din aceste litere de carton ( se utilizează cartonaşe.. semnul crucii. E. aprinderea ţigării cu chibritul. dictat şi copiat după un text de tipar sau de mână ( iscălitura bolnavului ). F. Se va cerceta scrisul spontan. b. Se poate prezenta bolnavului diverse desene cerând să ne spună ce reprezintă sau să ne descrie tabloul respectiv. figuri geometrice şi apoi din ce în ce mai complicate. invităm bolnavul să scrie diverse litere ( a. Prezenţa hemianopsiei determină o modificare în jumătatea respectivă a desenului. ) Apraxia Apraxia este o tulburare a gestualităţii caracterizată prin imposibilitatea diverselor segmente corporale de a executa mişcări adecvate unui scop deşi bolnavul nu are paralizie. lexie verbală. suflatul. Se va constata că cu cât vom da să scrie cuvinte mai complicate. “deschide gura”. gestul de a bate un cui. Examenul mişcărilor intranzitive Se vor cerceta următoarele mişcări pe care le va efectua bolnavul după ordin verbal sau prin imitaţie: − mişcări elementare: închiderea ochilor. C. − mişcări convenţionale: salutul militar. Lexia receptivă explorează înţelegerea textului citit. Pentru examinare se vor da bolnavului ordine scrise simple sau complicate. fraze ( lexie literală. complicate. o casă. etc. silabe. mişcări utile ce se desfăşoară într-un ritm şi succesiune anumită.Desenul Se cercetează spontan. deschiderea uşii cu cheia. gestul de a suna. care se efectuează cu diferite obiecte şi praxia constructivă ( actele constructive ). propoziţii. invitându-l să le execute. etc. scoaterea limbii. 37 . de ex vom scrie pe o hârtie “închide ochii”. corespunzătoare acţiunii dorite. o casă sau din cuburile cu figurile fragmentate să facă imaginea completă. simple utilizând cele 4 operaţii aritmetice. ca la jocurile de copii ). Alexia sau cecitatea verbală reprezintă imposibilitatea de a citi sau înţelege sensul cuvintelor pe care le citeşte. etc. ataxie. coree sau demenţă. Copierea unui text scris cu caractere de tipar sau de mână se va nota dacă este corectă sau bolnavul desenează literele de tipar a căror semnificaţie nu le înţelege ( “scris servil” ). închiderea pumnului. dând bolnavului la început desene simple. beţe de chibrituri. algebrice. fluieratul. mişcări izolate ale degetelor.. cu literele în jos şi observăm că bolnavul le orientează corect pentru a putea fi citit. Lexia receptivă se examninează invitând bolnavul să citească cu voce tare literele. lexie silabică. Se pot întâlni şi fenomene de jargonalexie sau paralexie ).

38 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful