UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE LOS ANDES ´UNIANDESµ CIRUGIA

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TERCER MOLAR

El diagnóstico se basa en una correcta historia clínica y un minucioso examen clínico y radiológico. Anotando todos los datos que estos estudios nos aportarán, suele ser muy fácil establecer un correcto diagnóstico, lo cual es primordial para efectuar el tratamiento más pertinente en cada caso particular. HISTORIA CLÍNICA Es preciso comenzar el estudio del paciente con una correcta anamnesis, investigando todos los antecedentes que puedan ser de interés, sin descuidar todos los signos y síntomas del proceso o enfermedad actual.
EXPLORACION FISICA. Debemos realizar una exploración general de la cavidad oral inspeccionando el tamaño de la boca, la apertura oral, la función de la ATM, la higiene oral y un estudio de ambas arcadas dentales fijándonos en el tipo de oclusión, apiñamiento, caries, lesiones periodontales, etc. Es importante verificar si se palpa el tercer molar o si la encía que lo cubre esta eritematosa, congestiva o perforada. De igual forma debemos estudiar los dientes adyacentes y los antagonistas buscando caries y movilidad de los mismos.

Tercer molar inferior
Representa un gran volumen en cuanto a frecuencia dentro de la práctica odontoestomatologica habitual, siendo su exodoncia la té cnica quirúrgica más frecuente en la cirugía bucal. Ello se debe a: 1. Su localización al final de la lámina dentaria, en la región fértil del ángulo mandibular, que le obliga a realizar una curva de enderezamiento para alojarse en la arcada. 2. Espacio limitado entre el segundo molar, la rama ascendente, la cortical interna y la externa y la mucosa laxa suprayacente. 3. Relación con el paquete vasculonervioso dentario inferior, el nervio lingual, los músculos masetero, temporal, pterigoideo interno, buccinador y milohioideo, así como el espacio periamigdalino y las regiones cervicofaciales. 4. Calcificación y formación tardía (termina a los 25 años) Encontrando:
ADELANTE ABAJO ARRIBA El segundo molar El paquete vasculonervioso contenido en el conducto dentario inferior. Esta proximidad es el origen de distintas alteraciones reflejas. La mucosa, laxa y extendible no se retrae con la cordal, con lo que se puede formar, detrás del segundo molar, un fondo de saco donde los microorganismos pueden multiplicarse y provocar una infección Borde anterior de la rama mandibular Cortical externa, lámina ósea espesa y compacta Cortical interna, lamina ósea delgada

ATRÁS HACIA AFUERA HACIA DENTRO

Tuberosidad.UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE LOS ANDES ´UNIANDESµ CIRUGIA Hay que destacar el interés que tiene las relaciones del molar con las inserciones musculares: HACIA FUERA ARRIBA HACIA DENTRO Fibras del músculo masetero En la región alveolar. sus raíces presentan un tamaño menor y suelen ser menos retentivas. Caries del segundo molar o apiñamiento del incisivo 4. Neuralgias 5. Tumores ( todo diente incluido es un quiste en potencia) Estas posibilidades condicionan nuestra postura. Tercer molar superior La patología de este diente es menor en accidentes. Seno maxilar 3. Segundo molar 5. 1. . Accidentes mecánicos 3. La pericoronaritis que se repite a lo largo del tiempo 2. compuesta por hueso esponjoso. Solo seremos cautos en la decisión quirúrgica cuando se hallen comprometida s estructuras vecinas y pacientes de riesgo o edad avanzada con dientes asintomáticos. Las relaciones que sedeben considerar son. Región pterigomaxilar 4. surco vestibular con las fibras del músculo buccinador Musculo pterigoideo interno Inserciones posteriores del musculo milohioideo HACIA ARRIBA Y ATRÁSFibras inferiores del musculo temporal Generalmente la primera manifestación del tercer molar inferior incluido es un accidente infeccioso: 1. Las manifestaciones patológicas se centran casi siempre en ulceraciones de los premolares a la altura de la mucosa yugal vestibular. por otra parte generalizada de que todo tercer molar retenido debe ser extraído. 2. Nervios dentarios posteriores ADELANTE Segundo Molar ADENTRO Paquete vasculonervioso palatino mayor Conducto palatino mayor ATRÁS La tuberosidad del maxilar Fosa pterigomaxilar Seno maxilar Plexo venoso pterigoideo Bola adiposa de Bichad ARRIBA FUERA El problema de espacio es menor y la posibilidad de infección también. Paquete palatino anterior 6.

podemos detectar la posible presencia de patología asociada. del hueso. del conducto dentario inferior.UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE LOS ANDES ´UNIANDESµ CIRUGIA ESTUDIO RADIOLÓGICO Es imprescindible realizar siempre un estudio radiológico preciso que muestre todo el tercer molar retenido y las estructuras que le rodean.) Los datos de relación en el eje antero posterior no son evaluados con esta técnica. 4. de las relaciones con el segundo molar y en el tercer molar superior. Asimismo. por ejemplo de tipo quística. 12. Radiografia intraoral. situación y relación entre ellos . 9. tumorales o inf ecciosas. para valorar la situación del nervio dentario inferior . 3. y las radiografías periapicales estándar que sean precisas para va lorar los detalles locales. así como su relación con el nervio dentario inferior. 2. quistes gigantes. Esta proyección nos va dar información sobre el tercer y segundo molar atendiendo a la posición. que nos dará una visión general. 7. 1.por otra pa rte podemos establecer el numero. Con estas placas radiográficas se hace un estudio detallado de la corona y las raíces del cordal. Eje longitudinal del órgano dentario retenido Eje longitudinal del segundo molar con relación al eje longitudinal del tercer molar Relación de la cara distal del tercer molar en relación al Borde anterior de la rama de la mandíbula Cantidad de hueso entre la raíz del tercer molar Forma de la corona el tercer molar Relación de la raíz del tercer molar con el conducto dentario Cantidad de tejido óseo que esta separando la cara distal del segundo molar con la cara mesial del tercer molar Cantidad de hueso que esta en la cara distal del tercer molar Punto de contacto entre el segundo y tercer molar Presencia de ligamento Periodontal Clasificación del tercer molar Clasificación del segundo molar . fosas nasales y piezas adyacentes y presencia de patologiasasociadas(lesiones quísticas. debe efectuarse una panoramica. Ofrece información como puede ser: confirmar la presencia de la inclusión y su relación con los senos maxilares. Es la prueba radiológica por excelencia y la con más frecuencia y la que con más frecuencia se utiliza para hacer el diagnóstico diferencial. Para ello. Se utiliza en situaciones especiales como procesos tumorales. etc. 6. 8. 3. cordales ectópicos. de su relación co n el seno maxilar. Radiografíaoclusal. 10. 11. La utilizamos para objetivar la desviación lingual o vestibular.. Con el estudio clínico y radiológico será posible establecer la complejidad de la extracción del tercer molar. por otro lado tan frecuente. Ortopantografía. 4. 2. TAC. 1. curvatura y dirección de las raíces. 5.

4. bucoangular. Winter 2. Clase II: El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la cara distal del segundo molar es menor que el diámetro mesio distal de la corona del tercer molar. Clase III: Todo o casi todo el tercer molar esta dentro de la rama de la mandíbula. Posición del tercer molar inferior en relación al eje axial del segundo molar Puede ser mesioangular. 3. 15. Clase I: Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la cara distal del segundo molar para albergar el diámetro mesio distal de la corona del tercer molar 2. Profundidad relativa del tercer molar en el hueso Posición A . y con la profundidad relativa del tercer molar en el hueso. 14. . En el maxilar superior se valora la relación del cordal respecto a la tuberosidad maxilar y el segundo molar. 5. Posición B La parte más alta del tercer molar está entre la línea oclusal y la línea cervical del segundo molar Posición C La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por debajo de la línea cervical del segundo molar. linguangular e invertido. usaremos la clasificación de: 1. distoangular. 1. horizontal. Relación del cordal con respecto a la rama ascendente de la mandíbula y el segundo molar: 1. Pell y Gregory Clasificación de Pell y Gregory Esta clasificación se basa en una evaluación de las relaciones del cordal con el segundo molar y con la rama ascendente de la mandíbula. La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por encima del plano oclusaldel segundo molar. Forma de la raíz del segundo molar Forma de la corona del segundo molar Conducto dentario inferior Clasificación de las retenciones Para el estudio de las posibles localizaciones de los cordales incluidos. vertical.UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE LOS ANDES ´UNIANDESµ CIRUGIA 13.

las líneas imaginarias reciben los nombres de colores diferentes y se llaman "blanca u oclusal".UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE LOS ANDES ´UNIANDESµ CIRUGIA Clase I Posición A Vertical Clase II Posición A Vertical Clase III Posición A Vertical Clase I Posición B Vertical Clase II Posición B Vertical Clase III Posición B Vertical Clase I Posición C Vertical Clase II Posición C Vertical Clase III Posición C Vertical Clase I Posición A Horizontal Clase II Posición A Horizontal Clase III Posición A Horizontal Clase I Posición B Horizontal Clase II Posición B Horizontal Clase III Posición B Horizontal Clase I Posición C Horizontal Clase II Posición C Horizontal Clase III Posición C Horizontal Clasificación de Winter Se establece la posición y profundidad del tercer molar incluido en la mandíbula con el método descrito por George Winter en 1926. la superficie oclusal del diente incluido y la línea "blanca" convergen por delante del tercer molar. De inmediato se hace evidente la inclinación de la inclusión. para facilitar su estudio. También es posible . Se trazan tres líneas imaginarias sobre una radiografía estándar. respectivamente. Línea blanca Se extiende a lo largo de las superficies oclusales de los molares erupcionados y se prolonga posteriormente por encima de la región del tercer molar. así. "ámbar o alveolar" y "roja o perpendicular". la superficie oclusal del cordal incluido en posición vertical es paralela a la línea "blanca" y cuando la inclusión es distoangular.

cuando esta línea mide 5 ó más milímetros. se debe trazar la línea perpendicular "roja" hacia la unión amelocementaria de la cara distal del molar incluido. está en desviación vestibular. la extracción se hace tres veces más difícil. se dice que existe una oblicuidad lingual. Con la única excepción de las inclusiones distoangulares. Cuando se calcula la profundidad de las inclusiones distoangulares. incluso ignorando otros factores. se utiliza la unión amelocementaria de la cara mesial del diente incluido para ese fin. (C) Tercer molar en posición mesioangular (D) Cordal en distoversión Para poder establecer si un cordal incluido está en posición lingual o vestibular. llamada por conveniencia "ámbar". Líneas de Winter (A) Cordal erupcionado en posición vertica l. La línea "ámbar" indica la zona de hueso alveolar que encierra o cubre al tercer molar incluido. (B) Cordal incluido horizontalizado. Conforme aumenta la profundidad del diente en el hueso. La posición lingualizada aumenta la dificultad de la . Línea roja Se utiliza la tercera línea o línea "roja" para medir la pr ofundidad a la que está el diente incluido en la mandíbula y corresponde a una perpendicular trazada hacia abajo desde la línea "ámbar" hasta un punto imaginario de aplicación para un botador.UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE LOS ANDES ´UNIANDESµ CIRUGIA calcular la relación de la superficie o clusal del diente incluido con las de los molares erupcionados utilizando la línea "blanca". Línea ámbar Se traza la segunda línea imaginaria. Para Hooley y Whitacre. si la superficie oclusal se dirige hacia la zona yugal. mientras que. La experiencia clínica demuestra que cada vez que l a longitud de la línea "roja" aumenta 1 mm. es indispensable diferenciar la sombra producida por la cresta oblicua externa y la que resulta del hueso situado por distal del tercer molar. desde la superficie del hueso localizado por distal del cordal a la cresta del tabique interdentario entre el primer y segundo molar. Para evitar errores al trazar la línea. Si la superficie oclusal del tercer molar está orientada hacia la lengua. la línea "roja" es más larga y más complicada será la extracción. es necesario hacer una radiografía oclusal. el cordal debe ser extraído por un odontólogo especialista en Cirugía Bucal. la cual nos proporcionará una indicación de la profundidad a la que se encuentra el diente en el maxilar.

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE LOS ANDES ´UNIANDESµ CIRUGIA extracción y la vestibulización la disminuye. por tanto. Posición del diente en relación con el eje longitudinal del segundo molar Clasificación establecida por la ADA y la OMS en relación con la dificultad quirúrgica Extracción de dientes retenidos recubiertos de tejidos blandos. Extracción de dientes retenidos recubiertoscompletamente de hueso. Extracción de dientes retenidos completamente recubiertos de hueso con complicaciones inusuales . y después de compensar la diferencia en las densidades del esmalte y el cemento. Profundidad relativa del tercer molar en el hueso 3. Muchas veces se puede distinguir entre los dos tipos utilizando la radiografía periapical estándar y así nos evitamos la necesidad de efectuar una radiografía oclusal. También es importante determinar si la retención es intraósea total mucosa. Extracción de dientes retenidos parcialmente en hueso. El en maxilar superior podemos aplicar los mismos criterios 1. La definición de la posición del diente más cercana a la película siempre es más precisa y radioopaca. Es también importante conocer la relación del cord con las corticales externas e interna al del hueso mandibular ya que dicho diente puede estar en vestibuloversion o en linguoversion. dicho molar está en oblicuidad lingual. La posición distoangular tiene un riesgo de 5 a 12 veces mayor de dar patología. Es de destacar que la mayor parte de los cordales inferiores incluidos está con oblicuidad lingual. si se observa que la corona del tercer molar está más claramente definida y es más radioopaca. Relación del diente con respecto a la tuberosidad del maxilar y el segundo molar 2. Los cordales en posición mesioangular tienen de22 a 34 veces más posibilidades de provocar patología que un tercer molar erupcionado a una retención intraósea completa. y en desviación vestibular si los ápices son su porción mejor definida.

tratamiento endodónt ico deficiente. Exéresis del capuchón mucoso Consiste en la exéresis del capuchón mucoso que cubre en mayor o menor grado el tercer molar. no vale la pena efectuar la exéresis de l capuchón mucoso a la espera de nuevas complicaciones que finalmente nos obligarán a realizar su extracción. . Parece también evidente que. puesto que no suele tener contactos oclusales funcionales. (C) Cauterización del capuchón mucoso. si este molar no va a tener ninguna función masticatoria. (A) Exéresis del capuchón mucoso. etc. Ante la presencia de un cordal incluido tenemos varias opciones terapéuticas: Conducta expectante Las indicaciones para dejar un tercer molar que ya está dando problemas patológicos son muy pocas. Un motivo importante para tratar de mantener un cordal incluido es cuando existe una cierta duda acerca del futuro del segundo molar: si éste presenta caries profunda. habrá que extraer el segundo molar. el tercer molar pasará a una posición más funcional o podrá utilizarse de pilar de una prótesis. El motivo más frecuente es el mal estado general de paciente y que el acto quirúrgico no haga rentable la relación riesgo beneficio. pérdida de hueso alveolar. Esta exéresis puede efectuarse con bisturí con hoja del n° 15 o del n° 11. En general puede decirse que todas las complicaciones que origina un cordal incluido. con ello deberemos dejar toda la corona libre de la mucosa que le cubría.UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE LOS ANDES ´UNIANDESµ CIRUGIA TRATAMIENTO DEL TERCER MOLAR INCLUIDO Tras un minucioso diagnóstico diferencial y una vez establecido el diagnóstico definitivo se puede planear o efectuar el tratamiento. En estos caso s se presume la posibilidad de que. entonces si esto se produce. pueden ser tratadas en primer lugar mediante la medicación apropiada a cada tipo de sintomatología. puesto que esto acarrearía complicaciones infecciosas graves. (B) Aspecto postoperatorio después de la exéresis del capuchón mucoso. El tratamiento etiológico consistirá normalmente en la extracción del tercer molar. con posterioridad. con bisturí eléctrico o con láser de CO2 o de Erbium: YAG y siempre bajo anestesia local. sin de mora porque la espera sólo prolonga la duración de la sintomatología y permite las complicaciones. restauración importante. Es obvio que la edad del paciente y la posición del cordal son consideraciones importantes para hacer esta predicción. esta maniobra no se debe efectuar nunca en una fase agudade pericoronaritis.

Es más fácil extraer un cordal en un individuo joven. BIBLIOGRAFIA: CIRUGIA DE DONADO CIRUGIA COSME GAY I CIRUGIA DE NAVARRO . de la misma forma que la capa de hueso que cubre el tercer molar no es excesiva y su dureza no es tan marcada como en un adulto. por ejemplo en período de vacaciones y en una edad comprendida entre los 16 y 25 años. en un momento favorable para el paciente. la cirugía es menos extensa que en el adulto . fenol. ácido tricloroacético. acaba provocando alguna complicación más pronto o más tarde. en presencia de un molar asintomático. Se recomienda extraer estos molares apenas se tiene la evidencia de que no hay suficiente espacio o están en una posición que no les permitirá hacer una erupción normal. pacientes de edad avanzada para los que. sin presencia de patología. solución amoniacal de nitrato de plata de Howe. es decir.UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE LOS ANDES ´UNIANDESµ CIRUGIA Cauterización Consiste en la colocación de substancias cáusticas en el capuchón mucoso con el fin de aliviar el dolor y acelerar la resolución de la pericoronaritis crónica. Las soluciones cáustica usadas con este fin son: ácido crómico. Exodoncia quirúrgica La experiencia clínica nos enseña que la mayoría de dientes incluidos. esta intervención resultaría innecesaria o no aconsejable. No es común que los terceros molares adopten una oclusión adecuada y en cambio frecuentemente son foco de todo tipo de complicaciones. a la espera de una erupción correcta del tercer molar o de ir consiguiendo la desaparición del capuchón mucoso. la decisión debería adoptarse en este momento. Como el crecimiento maxilar se completaentre los 16 y 18 años. incluso los situados de forma intraósea profunda. Algunas excepciones: pacientes cuyo estado de salud general están precario que tal procedimiento quirúrgico no sería convenien te. se recupera más rápidamente y la posibilidad de complicaciones por la cirugía es muy pequeña. A esta edad las raíces se han formado aproximadamente la mitad o las dos terceras partes y esto facilita su extracción. Por todo ello creemos recomendable adoptar una postura profiláctica y hacer la extracción de los terceros molares en frío. o cristales de nitrato de plata fundidos sobre el extremo de una sonda de plata . puesto que tolera mejor la intervención quirúrgica.

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