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Planificar la Extubación: Estrategia-Recursos-Algoritmo de Extubación 1

¿CUANDO Y CÓMO EXTUBAR?

Francisca Llobell

1.- Introducción

2.- Condiciones necesarias de extubación

3.- Recursos materiales y humanos

3.1- Mesa de extubación

4.- Algoritmo de Extubación

4.1- Test de fuga (Cuff leak test)

5.- Planificación temporal de la extubación.

5.1-“A Corto plazo”

5.2-“A Medio plazo”

5.3-“A Largo plazo”

6.- Perspectivas de futuro y Recomendaciones

6.1- “Encuesta de Extubación” y situación actual


en el Manejo de la Extubación.

7.- Bibliografía recomendada.

Dra.Francisca Llobell
Especialista en Anestesiología , Reanimación y Terapeútica del Dolor.
CEDIVADENIA. Hospital Marina Alta Denia-Alicante. España
Planificar Extubación: Estrategia y Recursos. Algoritmo.

1.- Introducción.
La decisión de aplicar una estrategia en la Extubación (momento de la retirada del tubo
endotraqueal), implica la evaluación previa de la situación clínica del paciente, el
recuerdo de cómo ha sido la intubación (Vía Aérea Difícil, ventilable o no ventilable, nº
intentos, uso o no de dispositivos fibroópticos..etc), la resolución del proceso médico o
quirúrgico ; y todo ello con el fin de elaborar una estrategia planificada y aplicar los
recursos necesarios y disponibles en cada escenario; mantener la vigilancia para definir
si se han alcanzado los objetivos ( el restablecimiento de la ventilación espontánea y
suficiente ), y tener definido un plan de rescate de la Vía Aérea (VA) ante un fracaso en
la extubación.
La presencia de factores de riesgo frente a la extubación o de posibles complicaciones
asociadas a la intubación, cirugía,..etc. nos llevan a desarrollar una estrategia de
extubación. Esta consiste en permitir el aporte e intercambio de oxigeno, mantener
permeable y proteger la vía aérea, aún cuando la extubación haya sido fallida. Existen
diferentes circunstancias en las que se realiza el procedimiento de la extubación, como
son: la educción de un acto anestésico en quirófano, la retirada del soporte ventilatorio
en la UCI, el recambio del tubo endotraqueal (TET) defectuoso, tanto en la UCI como
durante un acto anestésico, la intubación-extubación de un paciente neuroquirúrgico que
ha precisado exploraciones radiológicas complementarias (TAC, RNM,..), la
intubación-extubación de un politraumatizado en su traslado primario o secundario, la
extubación de un paciente con criterios de intubación dificultosa, pacientes de UCI en
los que el TET es retirado sin haberse planeado, ya sea por accidente en el cuidado y la
realización de maniobras de rutina o por la actuación del mismo paciente, usualmente
como manifestación de su incomodidad o agitación.

2.- Condiciones necesarias de extubación

Para asegurarnos una extubación con éxito deberíamos contar con los siguientes
criterios y condiciones:

Criterio estándar de extubación


Criterio Valor
Capacidad Vital >15 ml/Kg
Fuerza inspiratoria negativa >-20 cm H2O
PaO2 >60 mmHg a FiO2 < 0.5
VD/VT < 0.6
Frecuencia respiratoria (espontánea) < 25 /min
Gradiente A-a <200 mmHg

*VD/VT= ventilación del espacio muerto fisiológico; FiO2 = fracción inspirada


de oxígeno.
Tabla I: Criterios estándar de extubación

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Condiciones necesarias de extubación


Ventilación espontánea con Con N20 espirado menor al
frecuencia normal para la edad. 5%

Sin obstrucción mecánica. Saturación de 02 entre 97-


100%

Patrón ventilatorio regular y normal C02t entre 40-45 mm/Hg

Estabilidad hemodinámica VC de 5-8 ml/Kg

Reflejos protectores presentes PIMx entre 15-25 cm H20.

Recuperación completa del bloqueo


neuromuscular

Tabla II: Condiciones necesarias de extubación.

Toda extubación puede complicarse y es una potencial reintubación. Las anteriores


condiciones deben ser evaluadas individualmente antes de cada extubación.
Incorporarlas a la secuencia de procedimientos rutinarios permite adelantarse a posibles
complicaciones. La extubación debe ser monitorizada de la misma manera que la
intubación. Si para la inducción y la intubación se requirió de ayuda suplementaria, se
debe contar con ello antes de comenzar con los procedimientos de extubación,
independientemente del entrenamiento del operador. Por ello si se requirió de
equipamiento especial para la intubación, éstos deberían estar disponibles para afrontar
una posible reintubación de emergencia. En estas circunstancias las condiciones no
suelen ser controladas y pueden vivirse situaciones críticas.

¿Extubación con el paciente despierto o dormido?


La respuesta surge de las características y necesidades del paciente, del entrenamiento y
experiencia del operador, de los riesgos potenciales de la extubación y del soporte
postoperatorio de la institución. En cualquier caso para realizar una extubación con el
paciente dormido se deben de cumplir las condiciones enunciadas mas arriba, en
especial la reversión completa del bloqueo neuromuscular.

¿Cuál es el plano anestésico adecuado para realizar una extubación?


La respuesta surge claramente al pensar en los riesgos de intubar con un plano
inadecuado. Si para intubar sin respuesta cardiovascular alterada, sin respuesta del árbol
bronquial o sin descarga refleja simpática se requiere de un plano profundo, de igual
manera se requiere ese plano para la extubación. La extubación con el paciente dormido
es de suma utilidad cuando se quiere evitar aumentos de la presión intraocular,
endocraneal o arterial, en pacientes con antecedentes de hiperreactividad bronquial o en
quienes la tos pueda ser perjudicial. Este tipo de extubación no está exenta de riesgos, y
como dijimos no ha mostrado menor incidencia de complicaciones respiratorias que la
extubación con el paciente despierto. Uno de los riesgos es que a pesar de encontrarse
presentes los reflejos protectores de la vía aérea, como la deglución, éstos pueden tener

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respuestas más lentas que en los pacientes despiertos, y existe riesgo de aspiración
pulmonar.
En general se utiliza la siguiente secuencia: una vez revertido el bloqueo neuromuscular
con el paciente ventilando espontáneamente, se introduce la sonda de aspiración hasta el
estómago sin aspirar y se retira aspirando el contenido gástrico de la faringe. Hay que
procurar la posición media de la cabeza en decúbito supino y evitar todo tipo de
estimulación. Se deshincha el balón del neumotaponamiento, y se comprueba que exista
fuga de aire alrededor del tubo endotraqueal (TET). Finalmente al comienzo de la
inspiración se retira suavemente el TET en un solo movimiento. Luego se coloca la
máscara facial, sin volver a aspirar la orofaringe, con oxígeno y se mantienen durante
10 minutos durante los cuales se comprueba que la secuencia continua sin
complicaciones.

La extubación con el paciente despierto es muy útil en niños pequeños, con dificultades
en la intubación, o para situaciones que permitan variaciones más importantes de los
parámetros cardioventilatorios con mecanismos de compensación intactos. En la
anestesia de adultos es muy común realizar una insuflación profunda con válvula
espiratoria cerrada antes de la extubación. De ésta manera se genera un acceso de tos
artificial con el circuito de ventilación, para eliminar las secreciones que pudiera
arrastrar el TET. En niños esta maniobra puede complicar la extubación dejando las
secreciones del TET sobre las cuerdas vocales y generando un espasmo de glotis. Es
importante recordar que la base de la lengua está muy cerca de la epiglotis y de las
cuerdas vocales, por lo que las secreciones impulsadas durante la extubación no caen en
la fosa piriforme y son deglutidas, sino en la región con más receptores de la vía aérea.

En pacientes con probable reintubación difícil es imperioso realizar una planificación de


la situación de extubación, asegurándose el equipamiento y la ayuda de personal
entrenado.

3.-Recursos materiales y humanos

Estrategia de Extubación

Recursos materiales Monitorización

Dispositivos de ayuda :

• CAE, METRO, JET (extubación)

• Laringoscopio,Mappleson,Fiadores
(intubación)

Recursos humanos Operador

Un segundo especialista

Personal auxiliar
CAE: Catéter Airway Exchange.METRO: Mizus ett replacement obturator

Tabla III: Recursos materiales y humanos.

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Además tenemos que tener dispuestos en una mesa todos aquéllos dispositivos útiles
para abordar una extubación de riesgo con alta probabilidad de reintubación: “Mesa de
extubación”

3.1-Mesa de extubación

Fig. 1: Mesa de extubación.

4.-Algoritmo de Extubación

Planificación de una estrategia de extubación:


Cir.cuello
Yatrogenia
N.laríngeo
Tx.avanzados ESPE AFECTACION INTRINSECA
superior

IOT DIFICIL CONOCIDA RE-IOT DIFÍCIL PREVISIBLE

Estrategia
Tratamiento anti-edema

Fuga < 15,5%Vt ReIOT 24% DEMORAR EXTUBACION: UCI


Test de fuga1

Fuga > 15,5% Vt ReIOT 3% Equipamiento en stand-by


Material: -FOB: “look”
- intercambiadores
EXTUBAR SI: - No signos de edema masivo. Humano: 2º especialista.
- Reflejos protectores presentes.
Adecuar plano anestésico
- Ventilación espontánea adecuada
EXTUBAR ¿CÓMO ? Ventilar con O2 100%
Uso DISPOSITIVOS ( CAE, METTRO...)
1
6
De Bast Y, de Backer D, Moraine JJ, Lemaire M, Vanderborght C, Vincent JL. The cuff leak test to predict failure of tracheal extubation for laryngeal edema. Intensive Care Med 2002; 28:1267-72.
2.-Fernández Fernández R. El caso del fracaso de la extubación debido a edema laríngeo.Med Intensiva 2003;27 (8):556-9.

Fig. 2 : Estrategia de extubación.

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La decisión del momento de extubación puede ser complejo y debe ser cuidadosamente
planificado. Por lo que esta situación obliga a tener una estrategia planificada de toma
de decisiones como la que proponemos en la figura 2.

5.- Planificación temporal de la extubación.

5.1-A corto plazo:

Es cuando al finalizar el acto que ha motivado la intubación, el paciente reúne las


condiciones para ser extubado con éxito y la situación clínica intermedia no ha variado
las condiciones en la via aérea del paciente. En este caso se procedería a la extubación
sin necesidad de dispositivos “puente”.

5.2-A medio plazo:

Sería cuándo la intervención ha modificado las condiciones en la via aerea del paciente
y en este caso la probabilidad de fracaso en la extubación aumenta (ej: inestabilidad por
arritmia cardiaca, cirugía con pérdidas importantes de volemia y alta reposición
hídrica,..etc). En estas situaciones es útil el uso de dispositivos “puente” como
intercambiadores (CAE) que a modo de guía nos permitan insertar un nuevo TET y
rescatar la vía aérea, o introducir una Fastrach que nos permita mantener una vía aérea
expedita hasta la recuperación completa del nivel de conciencia del paciente una vez
estabilizada su situación clínica.

5.3-A largo plazo:

Sería demorar la extubación del paciente prolongando la situación de ventilación


mecánica en UCI por alta probabilidad de fracaso en la extubación debido a cirugía
maxilofacial, patologías médicas del tipo de shock séptico con fracaso hemodinámico,
pacientes politraumatizados...etc en los cuales la extubación y desconexión de la
ventilación es demorada en el tiempo y requiere el paso previo de traqueostomía
percutánea.

6.- Perspectivas de futuro y Recomendaciones

La Guía de actuación para el Manejo de la VAD en la intubación está perfectamente


establecido por el grupo de Trabajo de el asa. Existen complicaciones asociadas a un
manejo inadecuado de la VA en el momento de la extubación con resultado de muerte o
daño cerebral permanente y que a su vez son objeto de demandas. La incidencias de
éstas relacionadas con la intubación han disminuído en los últimos 20 años , pero la
proporción de éstas en relación con la extubación en quirófano y en la Unidad de
Recuperación Postanéstésica (URPA), han aumentado de un 6% hasta un 12% y de un
2% hasta un 6% respectivamente. Estos hechos apoyan la necesidad de una estrategia
para el manejo de la VA que se inicia con la inducción anestésica e intubación y
acabaría con la extubación y el restablecimiento de la ventilación espontánea y
mantenida. Asimismo hay una serie de medidas a adoptar previo a la extubación para
optimizar el momento de la retirada del TET, disponer de los dispositivos “puente”
necesarios para facilitarnos la reincubación o el rescate de la ventilación-oxigenación;
nuestro grupo de trabajo en este afán de llegar al desarrollo de un algoritmo de
extubación ha propuesto el concepto de “Mesa de Extubación” con el objetivo de
disponer los recursos necesarios para el rescate de la VA, re-intubación o el rescate de la

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oxigenación-ventilación , dispuestos en cuatro cuadrantes ordenados según el objetivo


de la emergencia yendo desde el rescate con la mascarilla de intubación (Fastrach*) y
siguiendo la dirección de las “agujas del reloj” hasta la necesidad del acceso percutáneo
de emergencia (coniotomía, traqueostomía percutánea, ventilación JET), según viene
detallado en la fig 1: Mesa de Extubación. El momento actual en nuestro estudio es
definir la situación actual en nuestra práctica clínica (“Encuesta de extubación”)
relacionada con la extubación y llegar a definir un algoritmo de extubación que pueda
ser aplicado en la emergencia, en anestesiología y en medicina crítica.

7.- Bibliografía recomendada


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