PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG
Jl. Veteran, Mancar, Peterongan, Jombang, Jatim. Telp/Fax 0321.877025

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
( KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH )
Nama Mahasiswa

: …………………………..

N I M

: …………………………..

Ruangan

: ……………………… RS ……………….

Tanggal Pengkajian

: …………………….

Jam: ……… WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama

: …………………..

No. Reg.

: ……………………….

Umur

: …… tahun

Tgl. MRS

: ……………………….

Diagnosa

: ……………………….

Jenis Kelamin : ♂/ ♀
Suku/Bangsa : …………………..

……………………….

Agama

: …………………..

Pekerjaan

: …………………..

Pendidikan

: …………………..

Alamat

: ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

Penanggung
I.

: Askes/Astek/Jamsostek/JPS/Sendiri

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
Riwayat keluhan utama : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
.…………………………………………………………………
Upaya yang telah dilakukan:
……………………….……………………………………………………………………..
……..…………………….…………………………………………………………………
Terapi/operasi yang pernah dilakukan:
……………………….……………………………………………………………………..
……..…………………….…………………………………………………………………

Riwayat Kesehatan Keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Genogram:

Riwayat Kesehatan Masa Lalu
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Riwayat Kesehatan Lainnya:
Pasien Ibu (Keluarga Berencana)
……………………………………………………………………………………………
Alat bantu yang dipakai:
-Gigi palsu

: ‫ ٱ‬ya

‫ ٱ‬tidak

-Kaca mata

: ‫ ٱ‬ya

‫ ٱ‬tidak

-Pendengaran

: ‫ ٱ‬ya

‫ ٱ‬tidak

-Lainnya (sebutkan)

:

……………………………………………………………………………………………
Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : …………………………………………………….
Obat-obat yang biasa dikonsumsi

: …………………………………………………….

Kebiasaan berobat

: …………………………………………………….

Alergi

: …………………………………………………….

Kebiasaan merokok/alkohol

: …………………………………………………….

II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :
…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….…
Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S : ...… 0C

N : …. x/mnt

TD : …../….. mmHg

RR : ….x/mnt

‫ ٱ‬axilla

‫ ٱ‬teratur

‫ ٱ‬lengan kiri

‫ ٱ‬normal

‫ ٱ‬rectal

‫ ٱ‬tidak teratur ‫ ٱ‬lengan kanan

‫ ٱ‬cyanosis

‫ ٱ‬kuat

‫ ٱ‬berbaring

‫ ٱ‬cheynestoke

‫ ٱ‬lemah

‫ ٱ‬duduk

‫ ٱ‬kusmaul

HR : …. x/mnt
‫ ٱ‬teratur
‫ ٱ‬tidak

teratur
‫ ٱ‬oral

Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………….
TB : …. cm BB : ….. kg.
Body Systems:
Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : ………………………………………………………………………………..
Trachea : ………………………………………………………………………………..
‫ ٱ‬nyeri

‫ ٱ‬dyspnea

‫ ٱ‬napas dangkal ‫ ٱ‬retraksi dada

‫ ٱ‬orthopnea

‫ ٱ‬cyanosis

‫ ٱ‬batuk darah

‫ ٱ‬sputum

‫ ٱ‬tracheostomy

‫ ٱ‬respirator

Suara tambahan :
‫ ٱ‬wheezing

: lokasi …………………………

‫ ٱ‬rochi

: lokasi …………………………

‫ ٱ‬rales

: lokasi …………………………

‫ ٱ‬crackles

: lokasi …………………………

Bentuk dada :
‫ ٱ‬simetris

‫ ٱ‬tidak simetris

‫ ٱ‬lainnya (sebutkan) ……………………………….

Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
‫ ٱ‬nyeri dada

‫ ٱ‬pusing

‫ ٱ‬sakit kepala

‫ ٱ‬kram kaki

‫ ٱ‬palpitasi ‫ ٱ‬clubbing finger

Suara jantung:
‫ٱ‬

normal

(sebutkan)

…………………………………………………………………….
‫ ٱ‬ada kelainan (sebutkan) ………………………………………………………………
Edema:
‫ ٱ‬palpebra

‫ ٱ‬anasarka

‫ ٱ‬extremitas atas ‫ ٱ‬ekstremitas bawah ‫ ٱ‬ascites ‫ ٱ‬tdk ada

‫ ٱ‬lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………………

Persyarafan (B3: Brain)
‫ ٱ‬composmentis

‫ ٱ‬apatis

‫ ٱ‬somnolent

‫ ٱ‬sopor

‫ ٱ‬koma

‫ ٱ‬gelisah

Glasgow Coma Scale (GCS):
E : …….

V : ………

M : ………

Nilai total : ……..

Kepala dan wajah :
Mata:
Sklera

: ‫ ٱ‬putih

‫ ٱ‬icterus

Conjungctiva : ‫ ٱ‬pucat

‫ ٱ‬merah muda

Pupil

‫ ٱ‬anisokor

: ‫ ٱ‬isokor

‫ ٱ‬merah

‫ ٱ‬perdarahan

‫ ٱ‬miosis

‫ ٱ‬midriasis

Leher (sebutkan) ……………………………………………………………………….
Refleks (spesifik) : ……………………………………………………………………..
-Lainnya (sebutkan) …………………………………………………………………….
Persepsi sensori:
Pendengaran :
- kiri

: ………………………………………………………………………….

- kanan

: ………………………………………………………………………….

Penciuman

: ………………………………………………………………………….

Pengecapan

: ‫ ٱ‬manis: ………… ‫ ٱ‬asin: ……………… ‫ ٱ‬pahit: ………………

Penglihatan

:

- kiri

: ………………………………………………………………………….

- kanan

: ………………………………………………………………………….

Perabaan

: ‫ ٱ‬panas: ………… ‫ ٱ‬dingin: …………… ‫ ٱ‬tekan: ……………….

Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi urine : ……… ml

Frekuensi : …… x/hari

Warna

Bau

‫ ٱ‬oliguri

: ………….

: ………

‫ ٱ‬poliuri ‫ ٱ‬dysuri ‫ ٱ‬hematuri

‫ ٱ‬menetes ‫ ٱ‬panas

‫ ٱ‬nocturi ‫ ٱ‬nyeri

‫ ٱ‬dipasang kateter

‫ ٱ‬sering ‫ ٱ‬inkotinen ‫ ٱ‬retensi ‫ ٱ‬cystotomi ‫ ٱ‬tidak ada masalah

‫ٱ‬

lainnya

(sebutkan)

…………………………………………………………………………….

Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Mulut dan tenggorok : ………………………………………………………………….
Abdomen

: ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….

Rectum

: ………………………………………………………………….

BAB

: ……. x/ … hari Konsistensi ………………..

‫ ٱ‬diare

‫ ٱ‬konstipasi

‫ ٱ‬feses berdarah

‫ ٱ‬tidak terasa

‫ ٱ‬kesulitan

‫ ٱ‬melena

‫ ٱ‬colostomi

‫ ٱ‬wasir

‫ ٱ‬pencahar

‫ ٱ‬lavament

‫ ٱ‬tidak ada masalah
‫ٱ‬

lainnya

(sebutkan)

…………………………………………………………………………….
Diet : …………………………………………………………………………………………….

Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
Kemampuan pergerakan sendi
- Parese

: ‫ ٱ‬ya

‫ ٱ‬tidak

- Paralise : ‫ ٱ‬ya

‫ ٱ‬tidak

- Parese

‫ ٱ‬tidak

: ‫ ٱ‬ya

‫ ٱ‬bebas

‫ ٱ‬terbatas

- Lainnya (sebutkan) ……………………………………………………………………
Extremitas:
- Atas

: ‫ ٱ‬tidak ada kelainan

‫ ٱ‬peradangan

‫ ٱ‬patah tulang

‫ ٱ‬perlukaan

Lokasi ……………………………………………………………………
- Bawah

: ‫ ٱ‬tidak ada kelainan

‫ ٱ‬peradangan

‫ ٱ‬patah tulang

‫ ٱ‬perlukaan

Lokasi ……………………………………………………………………
…. ….

Uji kekuatan otot :
Jelaskan : ………………………………….................

…. ….
Tulang belakang : ……………………………………………………………………….
Kulit:
-Warna kulit : ‫ ٱ‬ikterik

‫ ٱ‬cyanotik

‫ ٱ‬pucat

‫ ٱ‬kemerahan

-Akral

: ‫ ٱ‬hangat

‫ ٱ‬panas

‫ٱ‬dingin kering ‫ٱ‬dingin basah

-Turgor

: ‫ ٱ‬baik

‫ ٱ‬cukup

‫ ٱ‬jelek/menurun

Sistem Endokrin
Terapi hormon: …………………………………………….
Karakteristik sex sekunder: ………………………………..
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
‫ ٱ‬Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
‫ ٱ‬Kekeringan kulit atau rambut
‫ ٱ‬Exopthalmus
‫ ٱ‬Goiter
‫ ٱ‬Hipoglikemia
‫ ٱ‬Tidak toleran terhadap panas
‫ ٱ‬Tidak toleran terhadap dingin
‫ ٱ‬Polidipsi
‫ ٱ‬Poliphagi

‫ ٱ‬pigmentasi

‫ ٱ‬Poliuria
‫ ٱ‬Postural hipotensi
‫ ٱ‬Kelemahan
Sistem Reproduksi
Laki-laki:
-Kelamin: Bentuk

‫ ٱ‬normal

Kebersihan ‫ ٱ‬bersih

‫ ٱ‬tidak normal (jelaskan) ……………………….
‫ ٱ‬kotor (jelaskan) ………………………………

Perempuan:
-Payudara: Bentuk
Benjolan
-Kelamin : Bentuk
Keputihan

‫ ٱ‬simetris

‫ ٱ‬asimetris (jelaskan) ….……………………….

‫ ٱ‬tidak ada ‫ ٱ‬ada (jelaskan) ………..……………………….
‫ ٱ‬normal

‫ ٱ‬tidak normal (jelaskan) ……………………….

‫ ٱ‬tidak ada ‫ ٱ‬ada (jelaskan) ………………………………...

-Siklus haid: …… hari ‫ ٱ‬teratur

‫ ٱ‬tidak teratur (jelaskan) ………………………

III. POLA AKTIVITAS
Makan:
Frekuensi

: ….. x/hari

Jenis menu

: …………………………………………………………….……

Yang disukai

: …………………………………………………………….……

Yang tidak disukai

: …………………………………………………………….……

Pantangan

: …………………………………………………………….……

Alergi

: …………………………………………………………….……

Minum:
Frekuensi

: ….. x/hari

Jenis minuman

: …………………………………………………………….……

Yang disukai

: …………………………………………………………….……

Yang tidak disukai

: …………………………………………………………….……

Pantangan

: …………………………………………………………….……

Alergi

: …………………………………………………………….……

Kebersihan diri:
Mandi

: ….. x/hari

Keramas

: ….. x/minggu

Sikat gigi

: ….. x/hari

Memotong kuku

: ….. x/minggu

Ganti pakaian

: ….. x/hari

Istirahat dan aktivitas:

Tidur siang

: lama ….. jam; jam …. s/d jam ….

Tidur malam

: lama ….. jam; jam …. s/d jam ….

Aktivitas sehari-hari

: …………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….
…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….
…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….
…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….
…………………… lamanya ….. jam; jam …. s/d jam ….

Skala pengukuran:
0
1
2
3
4
5

= tidak tergantung secara keseluruhan
= Membutuhkan penggunaan alat bantu
= Membutuhkan bantuan minimal
= Membutuhkan bantuan dan / atau beberapa pengawasan
= Membutuhkan pengawasan total
= Membutuhkan bantuan total

IV. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien:
‫ ٱ‬kenal

‫ ٱ‬tidak kenal

‫ ٱ‬lainnya (sebutkan) ……………………

‫ ٱ‬kurang

‫ ٱ‬tidak ada

Dukungan keluarga:
‫ ٱ‬aktif

Dukungan kelompok/teman/masyarakat:
‫ ٱ‬aktif

‫ ٱ‬kurang

‫ ٱ‬tidak ada

‫ ٱ‬tidak kooperatif

‫ ٱ‬bermusuhan

Reaksi saat interaksi:
‫ ٱ‬kooperatif

‫ ٱ‬mudah tersingung

‫ٱ‬

defensif
‫ ٱ‬curiga

‫ ٱ‬kontak mata

‫ ٱ‬lainnya (sebutkan) ……………………

Konflik yang terjadi terhadap:
‫ ٱ‬Peran

‫ ٱ‬Nilai

‫ٱ‬

lainnya

(sebutkan)

……………………
2. Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan:
‫ ٱ‬Tuhan ‫ ٱ‬Allah

‫ ٱ‬Dewa

‫ ٱ‬Lainnya (sebutkan) ……………………….

Sumber kekuatan/harapan saat sakit:
‫ ٱ‬Tuhan ‫ ٱ‬Allah

‫ ٱ‬Dewa

‫ ٱ‬Lainnya (sebutkan) ……………………….

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini
‫ ٱ‬Sholat ‫ ٱ‬Baca kitab suci

‫ ٱ‬Lainnya (sebutkan) ……………………….

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini:
‫ ٱ‬Lewat ibadah

‫ ٱ‬Rohaniawan

‫ ٱ‬Lainnya (sebutkan) …………………………………..

….

Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama:
‫ ٱ‬Makanan

‫ ٱ‬Tindakan

‫ ٱ‬Obat-obatan

‫ٱ‬

Lainnya

(sebutkan)

……………………….

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit
saat ini:
‫ ٱ‬Ya

‫ٱ‬

Tidak

(Jelaskan)

………………………………………………………………

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:
‫ ٱ‬Ya

‫ٱ‬

Tidak

(Jelaskan)

………………………………………………………………

Persepsi terhadap penyebab penyakit
‫ ٱ‬Hukuman

‫ ٱ‬Cobaan/peringatan

‫ٱ‬Lainnya(sebutkan)

………………………………………..

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal

: ……………………………..

- WBC
- RBC
- HGB
- HCT
- MCV
- MCH
- MCHC
- PLT
- LYMPH
- MXD
- NEUT
- LYMPH
- MXD
- NEUT
- RDW-CV
- PDW
- MPV
- P-LCK
- Hb
- LED
- Leukosit
Faal Hemostasis

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

-

Waktu perdarahan :
Waktu pembekuan :

(L 4,3 – 10
P 4,3 – 11,3)
(4,33 – 5,95) juta/ul
(L 13,4 – 17,7
P 11,4 – 15,1)
(L 40 – 47
P 38 – 42)%
(80 – 93)
(27 – 31)
(30 – 35) gr/dl
(150 – 350)
(25 – 33)%
(57 – 67)%
(1,5 – 4,0)%
(2,0 – 7,5)%
(11,5 – 14,5)%
(65 – 12 fl)
%
mg/dl (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl)
(L 0 – 15/jam P 0 – 20/jam
4000 – 11.000
1 – 5 menit
5 – 11 menit

- PPT
- KPPT
Gula darah

:
:

- Glukosa Puasa
- Glukosa 2 jam pp
- Glukosa ad random
Lemak
-

Cholesterol Total
Trigliserida
Total lipid
HDL Cholesterol
LDL Cholesterol

Beda dengan kontrol < 2 detik.
Beda dengan kontrol < 7 detik.
:
:
:

:
:
:
:
:

mg/dl (< 126 mg/dl)
mg/dl (< 140 mg/dl)
mg/dl (< 140 mg/dl)

(< 200)
(< 200)
(> 35)
(< 130)

Faal Hati
- Bilirubin Direk
- Bilirubin Total
- Alkali Phospatase
- SGOT
- SGPT
- Albumin
Faal Ginjal

:
:
:
:
:
:

- Ureum/BUN
- Serum Creatinin
- Uric Acid
- Clearence-Creatinin
Faal Jantung

:
:
:
:

- LDH
- CPK/CK
Elektrolit

:
:

- Natrium
- Kalium
- Clorida
- Calcium
Gas Darah Analisa

:
:
:
:
:

mmol/l (135 – 145 mmol/l)
mmol/l (3,5 – 5,5 mmol/l)
100
( 97 – 113 )

-

:
:
:
:
:
:

7,35 – 7,45
80 – 100 mmHg
35 – 45 mmHg
22 – 26 mmol/L
- 2,5 - + 2,5 mmol/L
100%

PH
PO2
PCO2
HCO3
BE
O2 Sat

(< 0,25)
(< 1,00)

gr/dl

(L < 37 P < 31)
(L < 40 P < 31)
(3,2 – 3,5 gr/dl)

U/L
U/L

mg/dl (10 – 45)
mg/dl (L : 0,9 – 1,5 P : 0,7 – 1,3)
(L : 3,4 – 7,0 P 2,4 – 5,7)

X Ray :
……………………………………………………………………………………………...
…...…………………………………………………………………………………………
USG :

……………………………………………………………………………………………...
…...…………………………………………………………………………………………
Lain-lain (sebutkan)
……………………………………………………………………………………………...
…...…………………………………………………………………………………………

VI. TERAPI
Jenis Terapi

Dosis

Tanda Tangan Mahasiswa

…………………..…….
NIM.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful