Manajemen Jalan Nafas

Dr. Ramzi Bagian Anestesi PKSC Jakarta, Agustus 2013

► Definisi:

adalah suatu upaya untuk mempertahankan patensi jalur udara antara paru-paru dengan dunia luar. ► Prinsip dasar pada CPR, semua kasus gawat darurat, ICU, dan anestesi. ► Pasien:
 Tidak sadar  Sadar: kehilangan refleks proteksi, obstruksi jalan nafas

Tujuan
► Proteksi

jalan nafas  pencegahan aspirasi

 Pasien trauma, penurunan kesadaran (GCS<8)  Antisipasi: trauma inhalasi  Mengurangi work of breathing
► Oksigenasi

 jaringan otak mati jika hipoksia terjadi lebih dari 6 menit PO2 ► Ventilasi:  PCO2

 Spontan: Tekanan negatif  Dibantu: Tekanan positif, manual resusitator atau dengan ventilator.

Jalan Nafas ► Jalan nafas atas:  Hidung atau mulut  Faring: ► Nasofaring ► Orofaring ► Laringofaring ► Jalan nafas bawah:     Laring Trakea Bronkus Alveolus .

► Masalah anatomi ► Primer/sekunder dapat datang dari semua level .

Manajemen Jalan Nafas: TANPA ALAT .

tidak invasif Tidak mencegah terjadinya aspirasi .Ekstensi Kepala-Angkat Dagu Teknik Indikasi Ekstensikan kepala Angkat dagu ke atas Pasien penurunan kesadaran TANPA cedera servikal Kontraindikasi Pasien sadar penuh Pasien dengan kemungkinan cedera servikal Keuntungan Kerugian Tidak perlu alat. mudah. aman.

Ekstensi Kepala-Angkat Dagu Angkat Dagu Ekstensi Kepala Ekstensi kepala tidak boleh dilakukan pada pasien trauma .

10 cm 10 cm .Posisi Kepala  Sniffing Position ► Seperti mencari sumber bau ► 15o atau 10 cm.

Posisi Kepala .

Sniffing position pada pasien gemuk .

Ganjal mulai dari bahu .

mudah. sulit dikombinasikan dengan ventilasisungkup. dapat digunakan pada pasien diduga cedera servikal Sulit dipertahankan. terutama pada pasien yang berontak. non invasif.Jaw-thrust (Tanpa Ekstensi Kepala) Teknik Indikasi Kepala dipertahankan segaris Rahang ditarik ke atas dengan membuka mulut Pasien dengan penurunan kesadaran yang mungkin mendapat cedera servikal Kontraindikasi Pasien sadar penuh Keuntungan Tidak butuh alat. tidak mencegah aspirasi. aman. Kerugian .

Jaw-thrust (Tanpa Ekstensi Kepala) X .

Sulit “berpijak” pada mandibula .

Jangan Sendirian! .

Anti Trendelenburg! .

Manajemen Jalan Nafas: DENGAN ALAT .

Oro-pharyngeal tube .

Tenik Insersi OPT .

.

diputar 180o. . laringospasme. muntah. setelah mencapai pertengahan. kemudian seluruhnya dimasukkan. atau bronkospasme.► Masukkan bagian cekung ke arah atas. yang kemudian diikuti dengan batuk. Jangan membuka mulut secara paksa! ► Dapat memancing refleks muntah.

Naso-pharyngeal tube • Panjang yang sesuai ± lubang hidung sampai lubang telinga. infeksi/tumor hidung . • Diolesi jelly. koagulopati. • KI: fraktur nasal. basis cranii. masukkan secara tegak lurus (bukan mengikuti arah hidung) • Tidak terlalu merangsang jalan nafas.

ARAH TUBE nasopharyngeal .

Teknik Insersi NPT .

► KI: pasien dengan risiko aspirasi. ► TAPI: Tidak sadar  Sulit ventilasi/intubasi  pilihan utama  intubasi via LMA. ► Harus pasien yang tidak sadar  tidak cocok untuk kasus emergensi. . ► Antara facemask dan ETT  jika benar  lebih aman daripada facemask. tapi tetap bukan proteksi jalan nafas yang terpercaya.Laryngeal Mask Airway (LMA) ► Menutup daerah supraglotik.

Posisi LMA yang benar .

LMA .

.

Ukuran LMA .

Teknik Insersi LMA .

Teknik Insersi LMA .

Intubasi via LMA (FastTrach) .

Intubasi via LMA (FastTrach) .

ETT (minimal 3 ukuran). sytlet. sumber oksigen. jelly. spuit cuff.  Mempertahankan oksigenasi-ventilasi yang adekuat. plester. ► ► Umum: Pria: #8 . suction dan kateternya yang sesuai. .Intubasi ► Indikasi:  Proteksi dan mempertahankan patensi jalan nafas. Laringoskop. (ambu) bag. Wanita: #7 Anak: umur(tahun) Ukuran ETT  4  4 ► Peralatan: sungkup muka.

Direct Laryngoscopy 2. Fiberoptic guided 5. Digital Technique 4. Retrograde intubation Nasal intubation – 1. Flexible Fiberoptic Laryngoscopy 3. Blind Nasal Intubation . Blind Oral Intubation 3.Jenis Intubasi Oral intubation – 1. Direct Laryngoscopy 2.

mental operator. mental pasien.Persiapan! Persiapan! Persiapan! ► Indikasi  matang benar  penjelasan keluarga ► Post intubation care? Then what? ► Sulit/mudah? Anamnesis-pemeriksaan fisik? Rujuk/konsultasi ► Buat rencana  matangkan: kesiapan alat. mental suster/asisten . mental keluarga.

Semua kesulitan intubasi pada dasarnya bisa diatasi dengan PERSIAPAN YANG MATANG .

Kalau tidak  bencana! .

gigi Evaluate 3-3-2 rule Mallampati Obstruction: tumor jalan nafas Neck mobility: kekakuan sendi atlantooccipital .Evaluasi sebelum intubasi! ► Skala LEMON atau MELON Look externally: Fisik pasien. struktur wajah.

Struktur gigi ► Tonggos ► Ompong ► Goyang .

Leher Pendek .

Obesitas .

Look Externally .

.

Peralatan yang baik: Face-Mask

.

Rule 3-3-2 .

Rule 3-3-2 .

Rule 3-3-2 .

Mallampati .

Mallampati .

Peralatan ► STATICS:        Scope: Laryngoscope. Face mask. Magill forceps Connector: konektor Oksigen Suction: peralatan suction yang berfungsi baik. OPT/NPT Tape: plester Introducer: Stylet. Stethoscope Tube: siapkan 3 nomor ukuran Airway: Bagging. .

Peralatan Intubasi .

.

► Ventilasi  harus bisa  tidak bisa  pasien hipoksia dalam 3 menit  mati! ► Intubasi  tidak bisa  rujuk/konsultasi ► Dulu: hanya pasien arrest perlu cepat diintubasi (2010 CAB). ► Ventilasi segala-galanya.Kapan intubasi? ► Intubasi bukan segala-galanya. .

Ventilasi yang baik ► Pre Oksigenasi sebelum intubasi:  Menggeser Nitrogen dengan Oksigen  100% Oksigen minimal 5 menit  Target SpO2 >90% .

► Bantuan: Aktif: memberikan tekanan positif  mendorong udara mengalir ke dalam paru-paru  Pasif: Ekspirasi .Ventilasi Tekanan Positif ► Prinsip! Udara mengalir dari tekanan yang lebih tinggi ke tekanan yang lebih rendah. ► Normal: Tekanan intratorakal lebih negatif  inspirasi  Tekanan sama  Tekanan lebih positif  ekspirasi.

Kemungkinan sulit ventilasi:     Gemuk (BMI>26) Riwayat mengorok Gigi ompong Tumor jalan nafas ► Komplikasi: MUNTAH  Aspirasi .Ventilasi Tekanan Positif ► ► ► Indikasi: Gagal nafas sd henti nafas Tujuan: Saturasi O2 > 90%.

.

Bag Saat Resusitasi: Oksigen 15 L/menit .

Ventilasi dengan facemask Satu Penolong • Selalu • Hati-hati! Jangan menekan jaringan leher bertumpu pada tulang! • Terutama anak-anak pada Dua Penolong .

.

Dengan atau Tanpa Obat? ► Pertimbangkan hemodinamik. ► Analgetik: Narkotik? Lokal? ► Sedasi: pertimbangkan penguasaan jalan nafas  ventilasi. . ► Kalau memang perlu: Suksinilkolin. ► Kalau ragu: intip dulu. ► Pelumpuh otot: Hati-hati  sulit ventilasi atau sulit intubasi  awake intubation.

Jangan Pernah Sendirian!!! .

Teknik Intubasi .

.

.

Sellick’s Manuever
► ► ► ►

Mencegah masuknya cairan lambung ke daerah glotik Tekanan pada kartilago krikoid Menutup esofagus. Risiko aspirasi:
     Lambung penuh (< 8 jam) Obstruksi usus Gastroparesis: DM, Uremia Obesitas, Hamil Asupan makanan tidak jelas

Sellick’s Manuever

Murphy’s Eye Murphy’s Eye .

.

.

Gagal? ► Tidak ada ahli anestesi yang 100% selalu berhasil intubasi  cari bantuan ahli lain. . ► Jangan panik!  apakah pasien dapat diventilasi? Jika dapat  tidak emergency  Assesment ulang  sering  melakukan percobaan kedua tanpa merubah setting. Cari apa yang salah/kurang tepat! ► Jika tidak dapat diventilasi  emergency  pikirkan kemungkinan pembedahan jalan nafas.

mencegah aspirasi. . mempermudah proses weaning ventilator. penanganan jalan nafas jangka panjang.Pembedahan Jalan Nafas ► Krikotirotomi: krikotiroid. ► Trakeostomi: insisi melalui cincin trakea insisi melalui membran  Indikasi: membypass obstruksi jalan nafas atas.

Peralatan Krikoidotomi ► Abocath #14G ► Spuit yang berisi cairan ► Konektor dengan sumber oksigen .

Arah Krikoidotomi .

Teknik Krikoidotomi .

Teknik Krikoidotomi .

.

radioterapi daerah glotik. infeksi. edema jalan nafas. trauma servikal. trauma wajah. .Intubasi Serat Optik ► Jika tidak dapat visualisasi daerah glotik dengan laringoskop ► Awake atau dengan sedasi ringan/anestesi topikal/Spray ► Perlu keahlian khusus ► Keadaan klinis: tumor jalan nafas.

.

saturasi Oksigen. .  Segera beri Oksigen. alat resusitasi berfungsi baik. ► Monitor: tekanan darah. tersedia sumber Oksigen. atau Nadi naik > 40 x/menit. Sianosis. ► Hentikan! Nadi turun > 20x/menit. Disritmia.Pembersihan Jalan Nafas ► Persiapan alat  pastikan semua alat lengkap. nadi.

► Jangan! Pasien baru diberi makanan/minuman  kecuali kalau terpaksa. ► Trakea:  Say “Aaah…”  Julurkan lidah  Saat inspirasi ► Masukkan kateter sejauh mungkin mentok? suction  tarik. kurang dari 10”  beri kesempatan 4 kali nafas  ulangi. . sambil diputar. Cegah aspirasi  setengah duduk.

.► Beri Oksigen ► Evaluasi jalan nafas tiap 2 jam atau jika ada kecurigaan sumbatan.

Terima Kasih… .

Sulit Intubasi? .

Sulit Intubasi? Algoritme lengkap .

Sulit Intubasi? Gagal ventilasi dan Gagal intubasi Emergency! .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful