BAB I STATUS PENDERITA

1.1

IDENTIFITAS Nama Umur Jenis Kelamin Status Agama Bangsa Alamat Pekerjaan MRS : Ny. R : 50 tahun : Perempuan : Menikah, 3 orang anak : Islam : Indonesia : Desa Sejagung, Banyuasin : Petani : 5 Oktober 2010

Tanggal pemeriksaan : 6 Oktober 2010 1.2 ANAMNESIS

Keluhan Utama: Nyeri di pinggang kiri Riwayat Perjalanan Penyakit: ± 1 tahun SMRS penderita mengeluh nyeri pinggang sebelah kiri, nyeri bersifat hilang timbul. ± 3 hari SMRS nyeri dirasakan makin berat terutama saat beraktifitas. Demam (+), BAB biasa, BAK merah (-), BAK keluar batu ( -), BAK berpasir (-), mual muntah (-) Riwayat Penyakit Dahulu: ± ± ± Riwayat Trauma yang mencederai abdomen ( -) Riwayat infeksi saluran kemih berulang ( -) Riwayat operasi (-)

Riwayat Penyakit dalam Keluarga: Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal 1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah RR HR Suhu Kepala Leher Pupil KGB Thorax Abdomen Genitalia Eksterna Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Status Urologikus Regio Costo Vertebrae Angle (CVA) dextra:
y y y

: Sedang : Compos Mentis : 130/90 mmHg : 24x/ menit : 78x/menit : 38,4 0C : konjungtiva pucat ( -), sclera ikterik (-/-) : Tidak ada kelainan : Isokor +/+, Reflek Cahaya +/+ : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Lihat status urologikus : Lihat status urologikus : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Inspeksi Palpasi Nyeri ketok (-)

: Bulging (-) : Ballotement (-)

Regio Costo Vertebrae Angle (CVA ) sinistra:
y y y

Inspeksi Palpasi

: Bulging (-) : Ballotement (+)

Nyeri ketok (+)

Regio Suprapubik:
y y

Inspeksi Palpasi

: Bulging (+) : Nyeri tekan (-)

Regio Genitalia Eksterna :
y

Inspeksi

: Tidak ada kelainan : TSA Baik

Rectal Toucher

1.4

PEMERIKSAAN PENUNJANG 6 Oktober 2010 Pemeriksaan Darah Rutin ‡ ‡ ‡ Hb Ht Leukosit : 9,1 g/dl : 25 vol% : 11.600/mm3 nilai normal (P: 12-14 g/dl) (P: 40-42 vol%) (P: 5000-10.000/mm 3)

Kimia Klinik ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Ureum Creatinin Protein Total Albumin Globulin Natrium Kalium : 114 mg/dl : 1,5 mg/dl : 5,3 g/dl : 2,5 : 2,8 g/dl : 137 mmol/l : 4,1 mmol/l (15-39 mg/dl) (P:0,5-1,0 mg/dl )

(135-155) (3,5-5,5)

Urinalisa: ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Sel epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal Oksalat (+) 30-40 30-50 (-) (-) positif (0-5/LPB) (0-1/LPB) (0-1/LPB) Negatif

Pemeriksaan Radiologi BNO ( 5 oktober 2010)

Tampak bayangan radioopaque pada linea para vertebrae sinistra setinggi Lumbal III Ukuran 2,5 x 3 cm

USG (13 Agustus 2010)

Tampak batu pada ginjal kiri di pole atas -tengah-bawah berukuran 1 cm x 1,2 cm x 1,8 cm; tampak pelebaran sistem pelvicokaliseal. Ginjal kanan dan vesika urinaria dalam batas normal.

1.5

DIAGNOSIS KERJA Nephrolithiasis sinis tra dengan hidronephosis sedang-berat

1.6

PENATALAKSANAAN IVFD NaCl 0,9% gtt xx/m Antibiotik Ranitidin Rencana Blood Gas Analyze Rencana IVP Rencana Kultur Urine Rencana PCNL (percutaneous Nephrolithotripsi)

1.7

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam : Bonam : Dubia ad Bonam

BAB II I AUAN PUS AKA

2. 2. .

i j l Anatomi injal

nal Capsul i i l t l l li ti i j l i t l P l i i f l t i i j i t t t

i

ous Capsul l l li . ti t li i t f l li i l t K t i j l i

i. i t, it l i i l . , t t l t l l i t, t t l i j l l i

t i i t l

merupakan percabangan dari renal arteri utama. Pembuluh darah ini menjalar melalui cortex ginjal dan berujung pada renal capsule. Membrane ini biasanya 2 -3 milimeter tebalnya. Renal Capsule melindungi dinding luar dan masuk melalui bagian cekung ginjal yang dikenal dengan sinus. Sinus berisi pembuluh utama yang mengangkut urin dan pembuluh arteri dan venna yang menyuplai jaringan dengan nutrisi dan oksigen. Renal capsule terhubung kepada struktur ini dalam sinus dan melapisi dinding sinus. Pada orang yang normal, renal capsule berwarna merah muda, tembus cahaya, hal us, dan mengkilat. Biasanya membran ini mudah dilepas dari jaringan ginjal. Ginjal yang terkena penyakit sering membuat ikatan serat dari jaringan utamanya kepada renal capsule, yang membuat capsule melekat lebih kuat. Sulitnya membuka capsule ini merupakan pertanda bahwa ginjal telah terkena penyakit. Cortex Cortex merupakan lapisan pembungkus ginjal , merupakan jaringan yang kuat yang melindungi lapisan dalam ginjal. Cortex terletak diantara renal capsule dan Medulla. Bagian atas nephron, yaitu g lomerulus dan kapsula Bowman yang membentuk Badan malphigi berada di lapisan cortex ini.untuk tubulus contortus proximal , distal maupun kolektivus tidak berada dilapisan ini tetapi di lapisan Medula . Cortex membentuk zona luar yang halus tersambung dengan projectil (kolom kortikal) yang menjulur diantara piramid sehingga dilapisan ini terdapat renal corpusle dan renal tubules kecuali untuk bagian dari Henle's loop yang turun kedalam renal medulla. Cortex juga mengandung pembuluh darah dan kortikal pembuluh penampung.

Medulla Medulla berada dibawah Cortex. Bagian ini merupakan area yang berisi 8 sampai 18 bagian berbentuk kerucut yang disebut piramid, yang terbentuk hampir semuanya dari ikatan saluran berukuran mikroskopis. Ujung dari tiap piramid mengarah pada bagian pusat dari ginjal. Saluran ini mengangkut urin dari cortical atau bagian luar ginjal, dimana urin dihasilkan, ke calyces. Calyces merupakan suatu penampung berbentuk cangkir dimana urin terkumpul sebelum mencapai kandung kemih melalui ureter. Ruang diantara piramid diisi oleh cotex dan membentuk struktur yang disebut renal columns. Ujung dari tiap pyramid, yang disebut papilla, menuju pada Calyces di pusat tengah ginjal. Permukaan papilla memiliki penampilan seperti saringan karena banyaknya lu bang-lubang kecil tempat dimana tetesan urin lewat. Setiap lubang merupakan ujung dari sebuah saluran yang merupakan bagian dari nephron, yang dinamakan saluran Bellini; dimana semua saluran pengumpul didalam piramid mengarah. Serat otot mengarah dari calyx menuju papilla. Pada saat serat otot pada calyx berkontraksi, urin mengalir melalui saluran Bellini kedalam calyx(calyces). Urin kemudian mengalir ke kandung kemih melalui renal pelvis dan ureter.

PELVIS RENALIS Pelvis renalis berada di tengah tiap ginjal sebagai saluran tempat urin mengalir dari ginjal ke kandung kemih. Bentuk Pelvis renalis adalah seperti corong yang melengkung di satu sisinya. Pelvis renalis hampir seluruhnya dibungkus dalam lekukan dalam pada sisi cekung ginjal, yaitu sinus. Ujung akhir dari pelvis memiliki bentuk seperti cangkir yang disebut calyces. Pelvis renalis dilapisi oleh lapisan membran berselaput lendir yang lembab yang hanya beberapa sel tebalnya. Membran ini terkait kepada bungkus yang lebih tebal dari serat otot yang halus, yang Membran

dibungkus lagi dengan lapisan jaringan yang terhubung.

berselaput lendir pada pelvis ini agak berlipat sehingga terdapat ruang bagi jaringan untuk mengembang ketika urin menggelembungkan pelvis. Serat otot tertata dalam lapisan longitud inal dan melingkar. Kontraksi lapisan otot terjadi dengan gelombang yang bersifat periodik yang disebut gerak peristaltis pelvis. Gerakan ini mendorong urin dari pelvis menuju ureter dan kandung kemih. Dengan adanya pelapis pada pelvis dan ureter yang tidak dapat ditembus oleh substansi normal dalam urin, maka dinding struktur ini tidak menyerap cairan.

Batas-batas Ginjal

Ginjal Kanan
Batas anterior: Galndula Suprarenalis, hepar, pars descendens duodenum, dan flexura coli dextra

Batas posterior: Diagfragma, recessus costodiagphragmaticus, costae XII, m. Psoas major, m. Quadratus lumborum, dan m. Transversus abdominis, nervus subcostalis (T12), nerveus

iliohypogastricus, dan nervus ilioinguinalis (L1) berjalan ke bawah dan lateral.

Ginjal Kiri
Batas anterior: Galndula Suprarenalis, lien, gaster, pancreas, flexura coli dextra, dan lengkung lengkung jejenum.

Batas posterior: Diagfragma, recessus costodiagphragmaticus, costae X dan XIII, m. Psoas major, m. Quadratus lumborum, dan m. Transversus abdominis, nervus subcostalis (T12), nerveus

iliohypogastricus, dan nervus ilioinguinalis (L1) berjalan ke bawah dan lateral.

Pendarahan dan Persarafan Ginjal : Arteriae Arterua renalis berasal dari aorta setinggi vertebrae lumbalis II. Masing masing arteria renalis biasanya bercabang menjadi lima arteri segmentales yang masuk ke dalam hilum renale, empat di depan dan satu di belakang pelvis renalis. Arteriae ini mendarahi segmen-segmen atau area renalis yang berbeda. Arteria lobaris berasal dari arteria segm entalis, masing-masing satu buah untuk satu pyramid renalis. Sebelum masuk substansia renalis, setiap arteria lobaris mempercabangkan dua atau tiga arteriae

interlobares. Arteria interlobares berjalan menuju cortex di anatara pyramides renales. Pada perbat asan menuju cortex dan medula renalis, arteriae interlobares bercabang menjadi arteria arcuatae yang mekengkung di atas basis pyramides renales. Arteria arcuatea mempercabangkan sejumlah arteriae interlobares yang berjalan ke atas di dalam cortex. Arteriol ae aferen glomerulus merupakan cabang arteria interlobares.

Venae Vena renalis keluar dari hilum renale di depan arteria renalis dan mengalirkan darah ke vena cava inferior Persarafan Serabut plexus renalis. Serabut -serabut aferen yang berjalan melalui plexus renalis masuk ke medulla spinalis melalui nervi thoracici 10, 11, dan 12.

2.1.2

Fisiologi Ginjal

Ginjal memiliki beberapa fungsi penting, diantaranya: 1. Urinasi dan Penyaringan darah Unit fungsional dasar dari ginjal adalah nefron yang dapat berjumlah lebih dari satu juta buah dalam satu ginjal normal manusia dewasa.

Darah mengalir masuk ke ginjal melalui Arteri Renalis. Arteri bercabang-cabang dan menjadi pembuluh darah yang semakin kecil, disebut arteriole, dan akhirnya berujung pada pembuluh kapiler di glomerulus pada setiap nephron. Darah yang mengalir ke ginjal, masuk kedalam glomerulus melalui Affarent Arteriole. Di dalam g lomerulus, darah mengalir melalui capiler yang berkelok-kelok. Dinding pembuluh kapiler disini agak tipis, dan tekanan darah dalam kapiler tinggi. Hal ini mengakibatkan air, bersama dengan zat-zat yang terlarut di dalamnya seperti garam, glukosa atau gula, asam amino, dan limbah urea dan asam urat terdorong keluar melalui dinding kapiler yang tipis, yang kemudian dikumpulkan di Kapsul Bowmen. Partikel yang lebih besar dalam darah, seperti sel darah merah dan molekul protein, terlalu besar untuk melewati din ding kapiler dan mereka tetap berada dalam aliran darah. Darah yang sudah disaring meninggalkan glomerulus melalui Everent Arteriole yang lain, yang bercabang -cabang membentuk suatu jaring pembuluh darah diseputar tubulus renal. Darah kemudian keluar dari ginjal

melalui vena renalis. Sekitar 180 liter ( 50 galon) darah disaring oleh ginjal setiap harinya, dan sekitar 1,5 liter (1,3 qt) urin diproduksi.

Produksi urin diawali dengan zat -zat yang ditinggalkan darah pada saat darah melewati ginjal seperti air, garam, dan zat-zat lain yang dikumpulkan dari glomerulus dalam kapsul Bowman. Cairan ini, disebut saringan glomerular, bergerak dari kapsul Bowman melewati tubul renalis. Bersamaan dengan mengalirnya cairan tadi sepanjang tubul renalis, jaring pembuluh dar ah yang menyelubungi tubulus menyerap kembali sebagian air, garam dan semua nutrisi, terutama glukosa dan asam amino, yang terpisah pada saat darah melewati glomerulus. Proses penting ini, disebut penyerapan tubular, membuat tubuh kita secara selektif memi lah zat-zat yang masih diperlukan dan membuang limbah dan racun yang tidak bergunal lagi. Pada akhirnya, sekitar 99% dari air, garam dan nutrisi lainnya diserap kembali oleh tubuh. Pada saat ginjal melakukan proses penyerapan kembali nutrisi yang masih dibutuhkan dari saringan glomerular, ginjal melakukan suatu pekerjaan yang berlawanan, yang disebut sekresi tubular. Dalam proses ini, zat-zat yang sudah tidak dibutuhkan dari kapiler yang menyelubungi nephron dimasukan dalam saringan glomerular. Zat -zat ini termasuk partikel bermuatan yang disebut ion, termasuk ion ammonium, ion hydrogen, dan potassium. Ketiga proses ini, saringan glomerular, penyerapan tubular dan sekresi tubular; yang kemudian menghasilkan urine, yang mengalir menuju tubulus pengumpul urin. Tubulus pengumpul ini mengalirkan urin ke tubulus mikro pada piramida ginjal. Urin kemudian disimpan dalam sebuah kamar dalam ginjal dan akhirnya dialirkan ke ureter, suatu saluran panjang dan sempit yang berakhir di kandung kemih. Dari sekitar 180 liter darah yang disaring ginjal setiap hari, menghasilkan sekitar 1,5 liter urine. 2. Pengatur Kadar Air Dalam Darah. Fungsi penting lain ginjal adalah untuk mengatur jumlah kandungan air dalam darah. Proses ini dipengaruhi oleh antidiuretic hormone (ADH),

yang disebut juga vasopressin, yang diproduksi di hipotalamus (bagian otak yang mengatur banyak fungsi internal) dan menyimpannya dalam kelenjar pituari yang terletak didekatnya. Receptor di dalam otak memonitor kandungan air dalam darah. Ketika kadar garam da n zatzat yang lain dalam darah menjadi terlalu tinggi, kelenjar pituari melepaskan ADH kedalam aliran darah. Darah yang mengandung ADH dari otak mengalir dan masuk kedalam ginjal. ADH membuat tubulus renal dan pembuluh pengumpul menjadi lebih mudah ditembus oleh larutan dan air. Hal ini menyebabkan lebih banyak air diserap kembali dalam aliran darah. Dilain sisi, ketiadaan ADH membuat pembuluh pengumpul tidak dapat ditembus oleh larutan dan air, sehingga cairan dalam pembuluh, dimana sebagian larutan telah dibuang, tetap banyak mengandung air; urin menjadi encer. 3. Pengatur Tekanan Darah Pengaturan tekanan darah berhubungan erat dengan kemampuan ginjal untuk mengeluarkan cukup sodium chloride (garam) untuk memelihara jumlah sodium yang normal, volume caira n extraselular dna volume darah. Penyakit ginjal merupakan penyebab utama hipertensi tipe kedua. Bahkan gangguan kecil dalam fungsi ginjal memainka peran besar pada sebagian besar (jika tidak semua) kasus tekanan darah tinggi dan menaikkan cedera pada ginj al. Cedera ini akhirnya dapat menyebabkan darah tinggi berat, stroke atau bahkan kematian. Pada orang normal, ketika mengkonsumsi banyak sodium klorida, tubuh menyesuaikan. Tubuh mengeluarkan lebih banyak sodium klorida tanpa menaikkan tekanan pembuluh arteri. Namun demikian, banyak pengaruh dari luar yang mengurangi kemampuan ginjal untuk mengeluarkan sodium. Jika ginjal tidak cukup mampu untuk

mengeluarkan garam dengan asupan garam normal atau tinggi, mengakibatkan tejadinya peningkatan kronis volume c airan

extraselular dan peningkatan volume darah. Hal ini memicu terjadinya

tekanan darah tinggi. Ketika terjadi peningkatan kadar hormon dan neurotransmitter yang menyebabkan pembuluh darah menyempit, bahkan kenaikan kecil volume darah menjadi berbahaya. ( Hal ini disebabkan karena kecilnya ruang pembuluh darah tempat darah dipaksa untuk mengalir). Meski peningkatan tekanan arterial membuat ginjal mengeluarkan lebih banyak sodium (yang memperbaiki

keseimbangan sodium), tekanan yang lebih tinggi dalam arteri mungkin terjadi. Hal ini memperlihatkan hubungan antara penyakit ginjal dan tekanan darah tinggi. Hormone aldosterone yang dihasilkan oleh kelenjar adrenalin, berinteraksi dengan ginjal untuk mengatur kandungan sodium dan potasium dalam darah. Aldosteron d engan jumlah yang banyak menyebabkan nefron menyerap kembali ion sodium lebih banyak, air, dan lebih sedikit ion potasium. Sedikit aldosteron menyebabkan efek sebaliknya. Respon ginjal terhadap aldosterone membantu menjaga kadar garam dalam darah pada bata s yang sempit yang terbaik bagi aktivitas fisik dasar. Aldosterone juga membantu mengatur tekana darah. Ketika tekanan darah mulai turun, ginjal melepaskan enzim (protein khusus) yang disebut renin, yang mengubah protein darah menjadi hormon angiotensin. Hormon ini menyebabkan pembuluh darah mengerut sehingga terjadi kenaikan tekanan darah. Angiotensin kemudian mempengaruhi kelenjar adrenalin untuk melepas aldosterone, yang menyebabkan sodium dan air diserap kembali dan menaikkan volume darah dan tekanan da rah. 4. Menjaga Keseimbangan Kadar Asam dalam Tubuh Ginjal juga menyesuaikan keseimbangan kadar asam dalam tubuh untuk mencegah kelainan darah seperti acidosis atau alkalosis, keduanya melumpuhkan fungsi sistem saraf pusat. Jika darah terlalu asam, dimana terlalu banyak terdapat ion hidrogen, ginjal menyerap ion ini kedalam urin melalui proses sekresi tubular.

5. Penghasil Hormon Erythropoietin Erythropoietin, mempengaruhi produksi sel darah merah dalam sumsum tulang. Ketika ginjal mendeteksi bahwa jumlah sel darah merah dalam tubuh berkurang, ginjal memproduksi eritropoitin. Hormon ini berjalan dalam aliran darah ke sumsum tulang, merangsang produksi dan pelepasan lebih banyak sel darah. Erythropoietin adalah glikoprotein. Hormon ini bekerja pada sumsum tulang untuk meningkatkan produksi sel darah merah. Stimuli seperti pendarahan atau pergi ke tempat ketinggian (dimana oksigen tipis) memicu pelepasan EPO. Orang yang mengalami gagal ginjal dapat tetap hidup dengan dialisis. Tetapi dialisis hanya membersihka n darah dari limbah. Tanpa sumber EPO, orang ini akan menderita anemia. Sekarang, berkat teknologi rekombinan DNA, rekombinan EPO manusia telah tersedia untuk mengobati pasien ini. Karena EPO meningkatkan hematocrit, ini menyebabkan lebih banyak oksigen mengalir ke otot kerangka. Sebagian pembalap sepeda dan pelari jarak jauh menggunakan rekombinan EPO untuk meningkatkan performa mereka. Walau rekombinan EPO memiliki sekuen yang persis sama dengan asam amino sebagai hormon alami, zat gula yang dilekatkan oleh sel yang digunakan oleh industri farmasi berbeda dengan yang dilekatkan oleh sel pada ginjal manusia. Perbedaan ini dapat dideteksi pada urin atlet. Calcitriol Calcitriol adalah 1,25[OH]2 Vitamin D3, bentuk aktif dari vitamin D. Calcitriol diperoleh dari calciferol (vitamin D3) dari makanan yang dikonsumsi, yang kemudian disintesa oleh kulit yang terkena sinar ultraviolet dari cahaya matahari pagi hari.

Calciferol dalam darah dirubah menjadi vitamin aktif dalam dua langkah: 1. Calciferol dirubah dalam liver menjadi 25[OH] vitamin D3 kemudian dibawa ke ginjal (terikat ke serum globulin) dimana selanjutnya dirubah menjadi calcitriol. 2. Langkah terakhir ini dibantu oleh hormon parathyroid (PTH) Calcitriol bekerja dalam sel usus untuk membantu penyerapan kal sium dalam makanan. Calcitriol bekerja pula dalam tulang untuk

memobilisasi calcium dari tulang kedalam darah. Calcitriol masuk kedalam sel, jika sel tersebut mengandung reseptor untuknya (sel usus memiliki reseptor tersebut), hormon ini kemudian terikat p ada reseptor tersebut. Reseptor Calcitriol merupakan faktor transkripsi zinc-finger (lipatan berbentuk jari dari asam amino dan ion zinc, yang ditemukan di bagian molekul protein yang terikat pada DNA dan RNA) a finger-shaped fold of amino acids plus a zin c ion that is found

in regions of protein molecules that bind to DNA and RNA. Kekurangan
calcitriol mengakibatkan terkumpulnya kalsium di tulang menjadi terhambat. 2.2 Batu Ginjal (Nephrolithiasis)

2.2.1

Patofisiologi Pembentukan batu saluran kemih meme rlukan keadaan supersaturasi dari elemen-elemen yang secara normal berada dalam air kemih. Batu ureter seringkali berasal dari batu daerah ginjal yang bergulir ke bawah dan tertahan di ureter, normalnya batu yang ukurannya yang tidak terlalu besar akan didorong oleh peristaltik otot -otot pelvicalices dan turun ke ureter akan melalui ureter menuju vesica urinaria menjadi batu ureter.Tenaga peristaltik ureter akan mencoba mengeluarkan batu hingga turun ke buli-buli. Batu yang ukurannya kurang dari 5 mm akan d apat keluar secara spontan sedangkan yang lebih besar dapat mengakibatkan keradangan serta menimbulkan obstruksi kronis berupa hidroureter dan hidronefrosis. Jika batu disertai dengan adanya infeksi sekunder maka

akan menimbulkan urosepsis, pyonefrosis, ab ses ginjal, abses paranefrik, abses perinefrik, pielonefritis, serta timbul kerusakan ginjal bahkan gagal ginjal permanen bila sudah lanjut.

2.2.2

Etiologi Batu mulanya diginjal dalam bentuk plak yang sangat kecil pada solute urin di lapian ginjal. Plak ini berkembang dari deposit konstituen urin

pada permukaan ginjal. Perkembangannya rata bervariasi. Pada penilaian akhir-akhir ini, beberapa batu membutuhkann waktu sampai tahunan untuk memperbesar diameter batu dari hanya beberapa milimeter. Batu ini bisa dua kali lipat membesar ukurannya dalam beberapa bulan, terutama ketika aliran volum urin sedikit, abnormalitas biokimia atau infeksi sistem urinarius. Volum urin yang sedikit adalah factor kontribusi yang paling penting dalam pembentukan batu dan perkembangannya. Hal ini lebih rendah dari batas jumlah urin yang harusnya diekskresikan setiap harinya, sehinggan volum urin yang rendah karena pemekatan urin tidak bisa dielakkan lagi. Beberapa substansi akan ada pada saat pemekatan pada batas maksimal dari solubilitas, memicu untuk terjadinya pengendapan kristal -kristal, yang kemudian akan beragregasi menjadi batu. Aliran urin yang rendah disebabkan karena asupan cairan yang tidak memadai untuk

mempertahankan output urin normal dalam 24 jam (idealnya pa ling sedikit 1,5 liter pada saat cuaca normal). Asupan cairan kadang -kadang

menyebabkan volum urin yang rendah, terutama pada usia tua atau pada pekerja atau pada pada orang yang membatasi frekuensi minumnya.

Banyak keadaan dimana terjadi kehilangan cair an ekstra urin yang eksesif. Hal ini terjai pada keadaan diare kronik atau setelah mengalami beberapa jenis pembedahan usus, tapi kehilangan cairan yang eksesif melalui berkeringat sebagai penyebab yang jauh lebih penting . Asupan cairan yang dibutuhkan un tuk melampaui pengendapan paling sedikit 2 liter untuk mempertahankan kecukupan volume urin. Kegiatan pada lingkungan yang panas akan menyebabkan kehilangan beberapa liter cairan tubuh melelui keringat dalam seharinya. Dari hasil kuesioner pada 406 peker ja pria di beberapa pusat pekerjaan di Asia,

pada pekerja outdoor pada lingkungan tropika diasosiasikan dengan peningkatan prevalensi pembentukan batu dibandingkan dengan pekerja indoor. Penelitian lain pada masinis, dengan aktivitas fisik, menunjukkan bahwa 236 pekerja pada lingkungan yang panas memiliki prevalensi batu sekitar3,5 kali dari 165 pekerja dengan aktivitas yang sama pada temperature normal. Volum urin yang rendah atau dehidrasi oleh para klinisi menjadi salah satu penyebab pembentukan batu pad a 10% kasus, dan kontribusi signifikan sekitar 50%. Survei epidemiologi mencatat bahwa personel militer tahun 1980 menunjukkan peningkatan dua kali lipat insiden pembentukan batu pada personel angkatan udara. Peningkatan kalsium urin , ini adalah biasanya abnormalitas spesifik yang ditemukan pada bentuk batu. Jumlah kalsium tubuh tergantung pada

keseimbangan antara absorbsi dari diet kalsium di usus, pengunaan kalsium tubuh, terutama ditulang, dan ekskresi kalsium dalam urin oleh ginjal. Aktivitas ini dia tur oleh hormone yang dihasilkan oleh glandula paratiroid. Diet banyak purin, oksalat juga mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih.Peningkatan asam urat, terjadi pada gout dan orang -orang dengan abnormalitas metabolisme asam urat yang tidak mem iliki bentukan lain dari gout. Pada penderita ini akan ditemukan batu murni sam urat, atau batu dengan inti asam urat yang ditutupi oleh lapisan garam kalsium. Penyebab lainnya yang jarnag adalah konsentrasi magnesium dan sitrat yang rendah, gangguan metab olisme sistein atau xantine, infeksi traktus urinarius, dan terapi obat -obat tertentu, seperti thiazid, Indinavir, pada terapi HIV. 4

2.2.3

Teori Pembentukan Batu a. Teori pembentukan inti Teori ini mengatakan bahwa pembentukan batu berasal dari kristal atau benda asing yang berada dalam urin yang pekat. Teori ini ditentang oleh beberapa argumen, dimana dikatakan bahwa batu tidak selalu terbentuk pada pasien dengan hiperekresi atau mereka

dengan resiko dehidrasi. Tambahan, banyak penderita batu dimana koleksi urin 24 jam secara komplit normal. Teori inti matrik: Pembentukan batu saluran kemih membutuhkan adanya substansi organic sebagai pembentuk inti. Substansi organic terutama muko protein A mukopolisakarida yang akan mempermudah kristalisasi dan agregasi substansi pembentuk batu.

b. Teori supersaturasi Peningkatan dan kejenuhan substansi pembentukan batu dalam urin seperti sistin, xantin, asam urat, kalsium oksalat mempermudah terbentuknya batu. Kejenuhan ini juga sangat dipengaruhi oleh pH dan kekuatan ion.

c. Teori presipitasi -kristalisasi Perubahan pH urin akan mempengaruhi so lubilitas substansi dalam urin. Di dalam urin yang asam akan mengendap sistin, xastin, asam urat, sedang didalam urin yang basa akan mengendap garam -garam fosfat.

d. Teori berkurangnya faktor penghambat Mengatakan bahwa tidak adanya atau berkurangnya substansi penghambat pembentukan batu seperti fosfopeptida, pirofosfat,

polifosfat, asam mukopolisakarida dalam urin akan mempermudah pembentukan batu urin. Teori ini tidaklah benar secara absolut karena banyak orang yang kekurangan zat penghambat tak pernah menderita batu, dan sebalinya mereka yang memiliki faktor pengahambat berlimpah membentuk batu.

e. Teori lain adalah berkurangnya volume urin Kekurangan cairan akan menyebabkan peningkatan kosentrasi zat terlarut (misal: kalsium, natrium, oksalat dan protein) yang mana ini dapat menimbulkan pembentukan kristaldiurin). Sebagai contoh, beberapa pasien dengan batu asam ura t dan urikosuria, mungkin disebabkan makan protein yang berlebihan, yang mana ini akan

mendasari terjadi gangguan metabolisme asam urat (misalnya, gout, kelainan mieloproliferatif), atau juga karena penggunaan obat -obat urikosurik. Pada pasien lain dengan batu asam urat dapat terjadi tanpa disertai hiperurikosuria dan hiperurikemia, tetapi ekresi asam urat menetap diurine namun kela rutan asam urat sangat terbatas. Keadaan ini disebabkan karena penderita tersebut selalu

mengeluarkan urine asam dimana ini a kan mempermudah presipitasi asam urat. Kenaikan produksi asam urat (pada gout primer) akan mengakibatkan hiperukosuria dan hiperurikemia dan ini akan mempermudah terjadinya batu asam urat.. Selain faktor diatas, faktor lain yang berpengaruh terhadap pemben tukan batu asam urat adalah kencing yang sedikit atau kurang minum.

2.2.4 KLASIFIKASI BATU a. Batu kalsium Batu kalsium paling banyak ditemukan, sekitar 70 -80% dari seluruh batu saluran kemih. Dapat dievaluasi dengan metode pengumpulan urine 24 jam dan dibagi menjadi hiperkalsiuria, hiperuricosuria, hyperoxaluria dan hypocitraturia.

Hipercalsiuria : Ada tiga tipe penyerapan yang menyebabkan
hiperkalsiuria, tipe pertama bergantung pada makanan yang dikonsumsi, terapi pada pasien ini bukanlah diet re ndah kalsium karena kalsium diperlukan untuk absorpsi oksalat dalam usus,oleh karena itu terapi yang tepat untuk pasien tipe ini adalah pemberian pengikat kalsium seperti selulose fosfat atau potassium citrate. Type II absorpsi calsium bergantung pada diet dan pasien akan memiliki kadar kalsium yang meningkat bila memakan makanan kaya kalsium. Pada pasien tipe ini diperlukan pembatasan jumlah. Type III adalah tipe sekunder akibat kurangnya fosfat renal. Pasien ini diperbaiki dengan pemberian suplemen fosfat .

Hiperoksaluria: ekskresi oksalat lebih dari 45 gram per hari. BAnyak
dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan pada usus sehabis

menjalani pembedahan usus atau pasien yang mengkonsumsi makanan kaya oksalat diantaranya the, kopi, softdrink, sayuran berwarna hijau contohnya bayam, arbei.

Hiperurikosuria : asam urat dalam urin melebihi 850 mg/24 jam.Asam
urat yang berlebihan bertindak sebagai inti batu/nidus.

Hipositraturia: di dalam urin sitrat bereaksi dengan kalsium
membentuk kalsium sitrat, sehingga menghalangi ikatan kalsium oksalat atau kalsium fosfat. Ikatan kalsium sitrat lebih mudah terlarut. Dengan berkurangnya kadar sitrat maka kecenderungan

pembentukan batu kalsiu m semakin meningkat.

b.

Batu Magnesium-ammonium-phosphate Batu magnesium-ammonium-phosphate seringkali disebut batu struvit.Batu ini sering ditemukan pada wanita dengan infeksi traktus urinarius berulang antara lain oleh Proteus, Providencia,

Pseudomonas. Bakteri pemecah urea ini merubah pH dari harga normal 5.8 menjadi 7.2. Batu struvite akan berpresipitasi pada urin jika pH lebih dari 7.2.

c.

Batu Asam Urat Batu asam urat menampakan gambaran radioluscen. Tipe ini biasa terjadi pada pria dengan angka kekambuhan yang tinggi. Batu asam urat dapat diatasi secara medis dengan peningkatan pH urin menjadi 6.0-6.5 melalui pemberian potassium citrate atau potassium

bicarbonate.

d.

Batu Cystine Batu Cystine disebabkan oleh abnormalitas pompa asam amino yang mempengaruhi cystine, ornithine, lysine and arginine (COLA).

Terdapat gambaran ground -glass appearance pada KUB. Intervansi harus berdasarkan gejala klinik dan bukti adanya obstruksi yang progresif. Pasien dianjurkan untuk mengkonsumsi air dalam jumlah banyak untuk mengurangi supersaturasi cystine.

e.

Batu Xantin Disebabkan oleh adanya defisiensi xantin oksidase congenital. Enzim ini normalnya mengkatalisis oksidasi hipoxantin menjadi xantindan xantin menjadi asam urat.

f.

Batu Indinavir Inhibitor protease merupakan terapi yang popular dan efektif pada pasien dengan AIDS. Indinavir merupakan inhibitor protease yang paling umum yang menghasilkan batu radiolusen pada CT Scan non kontras. Terdapatnya batu ini dapat berhubungan dengan komponen kalsium. Pemberian medikasi secara berkala dengan hidrasi

intravena dapat mengeluarkan batu begitu saja. Batu indinavir berwarna merah dan biasanya terpecah selama ekstraksi.

g.

Batu silikat Sangat jarang terjadi dan biasanya berhubungan dengan

penggunaan antasida yang mengan dung silica pada pemakaian jangka waktu lama. 5

2.2.5 FAKTOR RISIKO 1. Mula penyakit saat berusia < 25 tahun 2. Stones containing brushite 3. Hanya satu ginjal yang berfungsi 4. Penyakit yang berhubungan dengan pembentukan batu:
y Hiperparatiroid y Reseksi intestinum y Asidosis tubular ginjal y Kondisi malabsorbsi y Bypass jejunoileal y Sarcoidosis y Penyakit Crohn¶s y Hipertiroid 5. Pengobatan yang dihubungkan dengan pembentukan batu y y y y y

Suplemen kalsium Suplemen vitamin D Azetazolamid Vitamin C dalam dosis besar (> 4 gr/hari) Sulfonamid

6. Abnormalitas anatomi yang dihubungkan dengan pembentukan batu
y y y y y y y

Tubular ektasia Obstruksi pelvo-ureteral junction Divertikulum kaliks, kista kaliks Striktur ureter Refluk vesico ureteral Ginjal bentuk sepatu kuda Ureterocel 6

2.2.6 GAMBARAN KLINIS Kebanyakan batu pada ginjal tidak menunjukkan gejala dan ditemukan secara kebetulan. Batu yang masih kecil yang tidak pernah berkembang lebih besar, atau tidak berpindah turun, tidak akan menimbulkan gejala. Tetapi ada beberapa batu yang menetap di ginjal dan berkembang. Batu ini bisa mencapai sampai beberapa sentimeter. Batu akan menyebabkan nyeri tumpul pada pinggang, urin menjadi merah, dan meningkatkan risiko infeksi urinarius. Batu ginjal yang kecil bisa meninggalkan ginjal mengikuti aliran urin. Jika batu ini sangat kecil (paling kecil berdiameter 3 mm ), tidak disadarai akan turun ke ureter masuk kedalam kandung kemih, dan lama-kelamaan akan turun ke uretra yang kemudian akan dikeluarkan lewat urin. Batu dengan diameter 3 mm sampai 6 mm dan yang meninggalkan ginjal mungkin akan secara kebetulan dikeluarkan dari

sistem urinarius, tapi sepertinya sementara waktu akan menyumbat suatu titik tempat di ureter. Batu dengan diameter antara 6 mm sampai 1 cm akan meninggalkan ginjal tapi akan bisa juga menyumb at pada ureter . Sensasi nyeri yang ditimbulkan adalah karena regangan kapsul ginjal, yang bisa disebabkan oleh pielonefritis akut yang menimbulkan edema, obstruksi saluran kemih yang menyebabkan hidronefrosis atau tumor ginjal.

2.2.7

DIAGNOSIS

Klinis Pasien dengan kolik ginjal biasanya mengeluh nyeri pinggang, muntah dan demam, serta mungkin mempunyai riwayat penyakit batu. Diagnosis klinis haruslah ditunjang oleh pemeriksaan pencitraan yang sesuai. Hal ini akan membantu memutuskan apakah cukup dengan terapi konservatif atau dibutuhkan terapi lain.

Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan radiologi wajib dilakukan pada pasien yang dicurigai mempunyai batu. Hampir semua batu saluran kemih (98%) merupakan batu radioopak. Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan melalui radiografi. Pemeriksaan rutin meliputi foto abdomen dari ginjal, u reter dan kandung kemih (KUB) ditambah USG atau excretory pyelography (Intravenous

Pyelography, IVP ). Excretory pyelography tidak boleh dilakukan pada
pasien dengan alergi media kontras, kreatinin serum > 2 mg/dL, pengobatan metformin, dan myelomatosis. Pemeriksaan radiologi khusus yang dapat dilakukan meliputi :
y Retrograde atau antegrade pyelography y Spiral (helical) unenhanced computed tomography (CT) y Scintigraphy

CT Scan tanpa kontras ( unenhanced ) merupakan pemeriksaan terbaik untuk diagnosis nyeri pinggang akut, sensitivitasnya mencapai 100% dan spesifisitas 98%. CT Scan tanpa kontras tersedia luas di negara -negara maju dan juga dapat memberikan informasi mengenai abnormalitas di luar saluran kemih. IVP memiliki sensitivitas 64% dan spesifisitas 92% . Pemeriksaan ini membutuhkan waktu cukup lama dan harus dilakukan dengan hati -hati karena kemungkinan alergi terhadap kontras. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium rutin meliputi: sedimen urin / tes dipstik untuk mengetahui sel eritrosit, l ekosit, bakteri (nitrit), dan pada pemeriksaan

urinalisa bila pH >7.6 biasanya ditemukan kuman urea splitting yang menyebabkan batu anorganik sedangkan pH asam menyebabkan batu organic (batu asam urat).Dapat pula ditemukan sediment, hematuria mikroskopik. Pemeriksaan untuk mencari sebab lain dapat diukur ekskresi Ca, fosfor, asam urat dalam urin 24 jam. Untuk mengetahui fungsi ginjal, diperiksa kreatinin serum. Pada keadaan demam, sebaiknya diperiksa C-

reactive protein , hitung leukosit sel B, dan kultur urin. Pada keadaan
muntah, sebaiknya diperiksa natrium dan kalium darah. Untuk mencari faktor risiko metabolik, sebaiknya diperiksa kadar kalsium dan asam urat darah. 1

2.2.8

PENATALAKSANAAN

Manajemen Observasi

Manajemen Operatif Indikasi pengeluaran aktif batu tergantung pada ukuran, tempat dan bentuk batu yang mempengaruhi keputusan. Juga kemungkinan pengeluaran spontan harus dievaluasi. Pengeluaran spontan batu bisa diharapkan 80% pada pasien dengan ukuran batu dengan diameter tidak lebih dari 4 mm. Untuk batu dengan diameter lebih dari 7 mm untuk bisa keluar secara spontan sangat kecil sekali kemungkinannnya. Pengeluaran batu diindikasikan untuk batu dengan ukuran 6 -7 mm.

Pengeluaran batu secara aktif sangat dianjurkan pada pasien dengan kriteria: 1. Nyeri yang persisten meskipun dengan medikasi yang adekuat. 2. Obstruksi persisten dengan risiko rusaknya fungsi renal 3. Risiko pyonefrosis atau urosepsis 4. Obstruksi bilateral

Terapi aktif alam mengel arkan at ginjal i agi menjadi:

Open Surgery Pada pen rgery, akan dilakukan pembedahan untuk melihat ureter

dimana batu berada. Pembedahan lain dilakukan langsung pada ureter itu sendiri dan batu secara langsung diambil. pen surgery adalah terapi

invasif yang paling banyak dilakukan. Ini kadang k ala menimbulkan komplikasi. Banyak pasien membutuhkan pemulihan setelah operasi. aktu sekitar minggu untu

Percutaneous Nephrolitotipsy PCNL) Prosedur ini dibagi menjadi dua bagian, yaitu akses perkutan dan pengangkatan batu. ntuk mencapai akses perkutan, urolog atau

radiolog memasang kabel penuntun fleksibel berukuran kecil di bawah kontrol fluoroskopi melalui pinggang pasien ke dalam ginjal lalu turun ke ureter. ika akses sudah diperoleh, saluran dilebarkan sampai ukuran

dan dimasukkan selongsong, lalu nefroskop atau ureteroskop rigid / fleksibel dimasukkan melalui selongsong. engan tuntunan fluoroskopi dan endokamera, batu diangkat secara utuh atau setelah dipecahkan menggunakan litotripsi intrakorporal. P memiliki keuntungan sebagai berikut : ika batu dapat dilihat, engan alat

hampir dipastikan batu tersebut dapat dihancurkan.

fleksibel, ureter dapat dilihat secara langsung sehingga fragmen kecil dapat diidentifikasi dan diangkat. dapat diketahui saat itu juga. Proses c epat, dengan hasil yang

Perawatan di rumah sakit biasanya 3 sampai 5 hari, pasien dapat kembali melakukan aktivitas ringan setelah 1 sampai 2 minggu. Angka transfusi PNL sekitar 2-6%. Angka perawatan kembali, y aitu angka dimana instrumen harus dimasukkan kembali untuk mengangkat batu yang tersisa bervariasi dari 10% sampai 40 -50%. Angka bebas batu adalah 75 90%. Komplikasi yang dapat terjadi meliputi perdarahan, infeksi, dan fistula arteri -vena.

Ekstracorporeal Shockwave Lithotripsy (ESWL)

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) telah menjadi metode
yang paling sering digunakan dalam tatalaksana aktif batu ureter. Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal, atau batu buli tanpa melalui tindakan invasive dan tanpa pembiusan.. ESWL didasarkan pada prinsip bahwa gelombang kejut bertekanan tinggi akan melepaskan energi ketika melewati area -area yang memiliki kepadatan akustik berbeda. Gelombang kejut yang dibangkitkan di luar tubuh dapat difokuskan ke sebuah batu

menggunakan berbagai teknik geometrik. Gelombang kejut melewati tubuh dan melepaskan energinya saat melewati sebuah batu. Tujuan dari metode ini adalah untuk memecah batu menjadi partikel -partikel yang cukup kecil sehingga dapat melewati ureter tanpa menimbulkan nyeri yang berarti.

ESWL adalah prosedur yang paling sedikit bersifat invasif dari keempat metode diatas. Dan pasien bisa men jalani aktovitas normal hanya dalam beberapa hari dan waktu pemulihan yang paling cepat. Batu berukuran diameter <10mm paling sering dijumpai dari semua batu ginjal tunggal. Terapi ESWL untuk batu ini memberikan hasil memuaskan dan tidak bergantung pada lo kasi ataupun komposisi batu. Batu berukuran 10-20 mm pada umumnya masih diterapi dengan ESWL sebagai lini pertama. Namun, hasil ESWL dipengaruhi oleh komposisi dan

lokasi sehingga faktor tersebut harus dipertimbangkan. Tatalaksana batu berukuran 20-30 mm masih menjadi kontroversi dan pemilihan modalitas terapi dipengaruhi oleh banyak faktor.
4,5,6

Berdasarkan pedoman tatalaksana batu staghorn dari AUA, batu ginjal >2cm paling baik diterapi dengan teknik endoskopi.
11

El-Anany

melakukan uji klinis terhadap 30 pasien dengan batu ginjal >2cm yang diterapi dengan laser holmium melalui ureteroskop. Keberhasilan didefinisikan sebagai fragmentasi total mencapai <2mm dan atau tidak didapatkan batu pada USG ginjal dan foto polos pada follow-up 3 bulan. Diperoleh angka keberhasilan sebesar 77%. Terdapat korelasi erat antara ukuran batu, keberhasilan dan durasi operasi. Beban batu 2 -3 cm pada 23 pasien memerlukan durasi terapi rata -rata selama 70 menit (55 -85) dan sukses pada 20; pada tujuh pasien dengan beban >3cm, tera pi membutuhkan 135 (75 -160) menit dan sukses pada tiga pasien. Semakin kecil beban batu, semakin besar kesuksesan dan semakin sedikit waktu yang dibutuhkan. Kesimpulan dari studi ini adalah bahwa terapi batu ginjal menggunakan ureteropieloskopik merupakan terapi invasif minimal dibandingkan PNL dan operasi terbuka, aman serta efektif untuk batu pelvis besar. 12 Peschel, Janetschek dan Bartsch melakukan studi prospektif acak yang bertujuan menentukan terapi lini pertama untuk batu ureter distal. Sebanyak 80 pasien dengan batu ureter distal (40 batu e5 mm, 40 batu u5 mm) diacak dan diterapi dengan ESWL atau ureteros kopi 9,5F atau 6,5F. Hasilnya, ureteroskopi secara bermakna memberikan hasil lebih baik dalah hal lamanya prosedur, durasi fluoroskopi dan waktu yang dibutuhkan untuk mencapai bebas batu. Semakin kecil batu, semakin besar perbedaan antar kedua modalitas te rapi tersebut. Studi ini merekomendasikan ureteroskopi sebagai terapi lini pertama untuk batu ureter distal. Apabila batu e 5 mm tidak lewat secara spontan, kepada pasien diinformasikan bahwa kemungkinan terjadi stenosis relatif dari ureter intramural yang akan mengakibatkan menurunnya harapan

keberhasilan ESWL sehingga membutuhkan terapi ulang lebih sering. Segera memberikan komentar bahwa studi ini merupakan studi yang sangat baik dan merupakan studi yang harus dilakukan pada situasi

dimana terdapat terap i-terapi kompetitif untuk kasus spesifik. Aspek positif lain dari desain studi ini adalah penundaan terapi selama 3 minggu setelah diagnosis untuk mengoptimalisasi kesempatan batu lewat spontan. Studi ini juga sangat memperhatikan kepuasan pasien, karena setelah tercapai angka bebas batu atau setelah stent dilepas, pasien ditanyakan apakah mereka bersedia untuk menjalani prosedur yang sama lagi apabila terjadi rekurensi, dan bila tidak bersedia, apa alasannya. Uji kepuasan dilakukan dengan tes berpasangan s erasi Wilcoxon¶s dan test t. Hasilnya, semua pasien yang diterapi ureteroskopi merasa puas sedangkan hanya sebagian pada kelompok ESWL.
29

(Level of evidence

IIa)
Pearle melakukan studi prospektif acak untuk membandingkan efikasi ESWL dan ureteroskopi untuk batu batu ureter distal. Sebanyak 64 pasien dengan batu ureter distal radioopak, soliter, diameter terbesar ”15 mm diacak untuk terapi dengan ESWL (32) menggunak an Dornier HM3 dan ureteroskopi (32). Hasilnya, nyeri pinggang dan disuri postoperatif lebih berat pada grup ureteroskopi daripada grup litotripsi, walaupun perbedaannya tidak bermakna secara statistik (p disuri=0,109; p nyeri pinggang=0,420). Kesimpulan dari studi ini adalah bahwa baik ureteroskopi maupun ESWL memberikan angka kesuksesan yang tinggi dan angka komplikasi rendah. Namun, ESWL membutuhkan waktu prosedur yang lebih rendah secara bermakna, juga menunjukkan kecenderungan nyeri pinggang dan disur i yang lebih rendah, komplikasi yang lebih sedikit, serta penyembuhan yang lebih cepat. Walaupun ureteroskopi dan ESWL sama -sama efektif untuk batu ureter distal, lebih dianjurkan penggunaan ESWL karena lebih efisien dan morbiditas yang lebih rendah. Hasil studi tersebut juga didukung oleh Thomas, Macaluso, et al. melalui uji klinis terhadap 130 pasien dengan batu ureter sepertiga bawah simtomatik yang diterapi dengan ESWL ( Medstone Lithotriptor ). Pada mesin generasi pertama (Dornier HM3) ditemui kesulitan dalam

pengaturan posisi pasien dan lokalisasi batu, sedangkan mesin generasi kedua memiliki kelebihan dalam hal pengaturan posisi yang jauh lebih baik dan mudah. Sebanyak 126 pasien menjalani monoterapi, dan 10

(8%) dari antaranya drop-out dalam follow-up, sedangkan dari 116 pasien sebanyak 101 pasien mengalami bebas batu dengan terapi tunggal dan 15 pasien gagal. Ukuran batu pada pasien yang gagal lebih besar daripada ukuran batu rata -rata. Sebanyak 10 pasien (8,6% dari total) membutuhkan ureteroskopi dan 5 (4,3%) dari total memiliki fragmen residu asimtomatik. Kesimpulan dari uji klinis ini adalah bahwa ESWL in situ merupakan terapi efektif untuk batu ureter sepertiga bawah, terutama batu berukuran < 9mm. Rata -rata ukuran batu dari pasien yang sukses dengan satu sesi terapi ESWL adalah 8,22x5,17mm. Batu yang lebih besar membutuhkan terapi multipel atau fragmentasi ureteroskopik dan ekstraksi.(1,6)

2.2.10 Komplikasi Batu dapat menyebabkan terjadinya infeksi pada urin, batu dapat juga menimbulkan rasa nyeri kolik pada penderita tersebut. Dapat terjadi penumpukan pus dan urin pada ginjal akibat adanya stasis pada ureter, yang disebut pyohydronephrosis

2.2.11 Prognosis Prognosis merupakan hal yang paling baik untuk menentukan resolusi dari episode nyeri akut karena obstruksi ginjal atau ureter karena batu. Prognosis dari obstruksi oleh batu yang tidak diterapi adalah serius. Pengaruhnya pada ginjal akan menyebabkan ginjal kehilangan fungsinya, biasanya tergantung pada derajat obstruksi. Jika terjadi infeksi p ada ginjal yang obstruksi, bisa terjadi septikimia dan kematian dalam beberapa jam tanpa diterapi. Obstruksi pada satu ginjal saja bias menjadi penyebab gagal ginjal akut yang fatal. Batu ginjal dikenal mempunyai kecenderungan untuk berulangm setelah, walaupun sudah mendapatkan terapai yang memuaskan. Pengulangan yang murni sebenarnya tidak mungkin dibedakan dari yang berasal dari perkembangan sisa pecahan batu, tetapi menandai ukuran dibawah

ambang deteksi. Pasien yang mengaku´ bebas batu´ setelah terapi bisa saja masih persisten, tidak terdeteksi, pecahan -pecahan kecil dari inti yang kemudian akan menjadi batu, inilah yang lebih sering sering terjadi

pada pemecahan batu yang besar dar ipada pemecahan pada batu yang kecil. Risiko pengulangan batu dilaporan sekitar 75% setelah 20 tahun. Setelah ESWL disintegrasi batu ginjal dengan komposisi yang bervariasi, secara radiologis berulang dalam 4 tahun sekitar 14% , dengan rata -rata berulang stelah 20 bulan kemudian dari opera si.

Mengurangi risiko pengulangan dengan cara:

a. Menggunakan teknik invasive yang seminimal mungkin dalam terpai
batu ginjal atau batu ureter.

b. Memperbanyak

intake

cairan,

hal

ini

dimaksudkan

untuk

menghasilkan 2,5 liter u rin per hari. Telah dihubungkan dengan penurunan dalam 5 tahun pengulangan batu berkurang dari 27% menjadi 12 %. (1,4)

BAB III ANALISA KASUS

Seorang perempuan berumur 50 tahun berinisial Nyonya R datang ke RSMH dengan keluhan nyeri pada pinggang k iri. Dari riwayat perjalanan penyakit didapatkan bahwa nyeri hilang timbul pada pinggang kiri, 3 hari SMRS nyeri pinggang dirasakan bertambah berat.

Secara umum, nyeri pada area pinggang maupun perut seb elah kiri dapat bersumber dari gangguan pada sistem digestif, sistem urinary, dan sistem muskuloskletal. Hal ini karena nyeri pada pinggang kiri bukanlah gejala khas, banyak sekali penyakit penyakit yang ditandai dengan dengan nyeri pinggang. Lokasi spesifik nyeri, jenis, sifat, onset serta keluhan penyerta nyeri akan sangat membantu mengkerucutkan kemungkinan -kemungkinan diagnosis.

Sensasi nyeri pada flank area (antara upper abdomen dan pinggang) menandakan bahwa sumber nyeri berasal dari area retroperit oneal, paling sering akibat regangan kapsul ginjal. Hal ini diperkuat dengan disangkalnya keluhan keluhan yang biasanya menyertai penyakit saluran cerna seperti mual, muntah, dan gangguan BAB. Tetapi hal ini tidak begitu saja menyingkirkan kemungkinan penyakit saluran cerna dan masalah muskuloskletal. Sehingga mutlak perlu dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Berdasarkan pemeriksaan fisik status generalis didapatkan penderita tampak baik, vital sign dalam batas normal, pupil isok or dengan refleks cahaya semuanya positif. Leher, KGB, paru -paru, jantung, thorax dan ekstremitas tidak ditemukan kelainan. Namun pada regio costovertebrae angle sinistra terdapat nyeri ketok, pada costovertebrae angle dextra tidak ada kelainan . Temuan ini menambah data yang mendukung bahwa kemungkinan bahwa permasalahan bersumber dari ginjal. Pada pemeriksaan ballotemen pada CVA sinistra juga ginjal teraba hal ini menandakan terjadi hidronefrosis pada ginjal kiri.

Melalui anamnesis dan pemeriks aan fisik belum dapat mengkonfirmasi penyebab pasti sumber nyeri. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan darah, urinalisa dan pemeriksaan radiologis. Pada pemeriksaan darah rutin didapatka tanda-tanda infeksi seperti peningkatan leukosit, tetapi tidak terjadi peningkatan LED, dan hitung jenis tidak terjadi . Pada pemeriksaan kimia klinik didapatkan ureum dan kreatinin yang tinggi, hal ini menandakan telah terjadi gangguan berarti fungsi ginjal . Pada pemeriksaan urinalisa ditemukan adanya leukosit 30-40/LPB dan eritrosit 30-50/LPB yang menujukan telah terjadinya hematuria mikroskopis dan bermakna bahwa fungsi filtrasi ginjal mulai terganggu . Kristal oksalat pada urin juga menunjukkan bahwa mungkin tel ah ada deposit batu pada saluran cerna.

Pada pemeriksaan radiologis BNO tampak bayangan radioopaque pada linea para vertebrae sinistra setinggi Lumbal III Ukuran 2,5 x 3 cm. Besar

kemungkinan bahwa bayangan radioopaque ini merupakan batu yang di ginjal kiri. Selai batu, terlihat pula gambaran calyx ginjal yang tampak menandakan bahwa ginjal mengalami Hydronefrosis grade III.

flattening

Dari pemeriksaan Ultrasonografi (USG), pada LK (left kidney) tampak Tampak batu pada ginjal kiri di pole atas -tengah-bawah berukuran 1 cm x 1,2 cm x 1,8 cm; tampak pelebaran sistem pelvicokaliseal yang menandakan telah terjadi hidronefrosis grade III.

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja kasus ini adalah nephrolithiasis sinistra dengan Hydronefrosis grade III.

PCNL direncanakan sebagai teknik operatif pilihan dalam kasus ini. Dengan menggunakan teknik minimal invasif, dan melihat fungsi ginjal yang masih baik dan tanpa komplikasi, prognosis kasus ini adalah baik.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.