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Il paziente con patologie dell'app. urinario

Il paziente con patologie dell'app. urinario

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IL PAZIENTE CON

PATOLOGIE DELL·APPARATO URINARIO

INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
Sono causate dalla presenza di microorganismi patogeni nel tratto urinario. CLASSIFICAZIONE
Infezioni vie urinarie inferiori Cistite, prostatite, uretrite Infezioni vie urinarie superiori pielonefrite acuta e cronica, ascesso renale, nefrite interstiziale, ascesso perineale

Non complicate Di origine ambientale

Complicate nosocomiali, associate a cateterismo, ad anomalie urologiche, immunodepressione, diabete, ostruzione VU

IVU
La sterilità della vescica è mantenuta da diversi meccanismi: barriera anatomica dell·uretra Il flusso dell·urina La giunzione uretro-vescicale Enzimi antibatterici e anticorpi Effetti antiadesivi delle cellule della vucosa vescicale Anomalie e disfunzioni di tali meccanismi espongono allo sviluppo delle IVU. La maggior parte delle infezioni alle vie urinarie origina da microrganismi fecali che migrano dal perineo alla vescica, dove aderiscono alla superficie della mucosa

IVU
Il reflusso uretrovescicale è l·inversione del flusso normale dell·urina dall·uretra alla vescica, causata da un·ostruzione del flusso normale, oppure da disfunzioni della giunzione uretro-vescicale, frequenti in menopausa Il reflusso vescicoureterale è rappresentato dal reflusso di urina dalla vescica agli ureteri, che si realizza in caso di disfunzione della valvola ureterovescicale, dovuta a patologie congenite o ad anomalie ureterali. In questi casi i batteri possono arrivare ai reni e danneggiarli gravemente La batteriuria è definita come la presenza di più di 105 colonie di batteri in 1ml di urina prelevata sterilmente. I germi più frequentemente responsabili delle IVU sono l·Escherichia coli, l·Enterococco, lo Pseudomonas. I batteri entrano nel tratto urinario risalendo lungo l·uretra, attraverso il circolo ematico, o attraverso una fistola intestinale

IVU
Sintomatologia. Circa la metà dei casi è asintomatico. Possono esserci: Disuria, dolore sovrapubico o pelvico, dorsalgia Pollacchiuria Nicturia Incontinenza Ematuria Febbre Malessere generale, cefalea Nelle infezioni complicate le manifestazioni possono variare dalla batteriuria asintomatica, alla sepsi con shock. In questi casi frequentemente sono coinvolti ceppi batterici resistenti al trattamento antibiotico, e c·è alto rischio di recidive.

IVU
Accertamento. Conta colonie in un campione di urine prelevate con la tecnica del mitto intermedio, positiva se > 105 unità/ml di urina Ricerca di cellule. Ematuria> 4 emazie per campo; piuria >4 leucociti per campo Urinocoltura con antibiogramma. Permette di identificare il germe patogeno ed individuare l·antibiotico specifico Ecocrafia transrettale. Viene praticata negli uomini con infezioni urinarie ricorrenti o complicate, per valutare la prostata e la vescica Pielografia endovenosa. Permette la visualizzazione degli ureteri, per rilevare stenosi o calcoli, per una diagnosi accurata della nefropatia da reflusso.

IVU
Trattamento Antibiotico mirato che abbia effetti minimi sulla flora vaginale e intestinale e sulla possibilità di sviluppare infezioni fungine, e che sia a costo contenuto. La posologia è variabile, da un·unica somministrazione, a regimi terapeutici di 7-10 giorni. Gli antibiotici più comunemente utilizzati sono le cefalosporine, ciprofloxacina, levofloxacina, nitroflurantoina. In caso di infezioni recidivanti possono essere prescritti cicli antibiotici a lungo termine oppure cicli ripetuti per brevi periodi per 6-7 mesi

ASSITENZA INFERMIERISTICA
Accertamento Rilevare i segni e sintomi di IVU. Raccogliere informazioni circa lo svuotamento della vescica, sintomi urinari associati a rapporti sessuali, pratiche contraccettive, igiene intima. Si esaminano volume, colore, concentrazione, torbidità e odore delle urine. Diagnosi infermieristiche Dolore acuto e malessere correlati ad IVU Insufficiente conoscenza dei fattori che predispongono ad una IVU e a recidive, ai fattori utili per la prevenzione ed individuazione delle recidive e alla terapia farmacologica

ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Potenziali complicanze Insufficienza renale per danno d·organo Sepsi Obiettivi Alleviare il dolore e il malessere Maggiore conoscenza delle misure preventive e delle modalità di trattamento Assenza di complicanze

ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Interventi Alleviare il dolore. Somministrare la terapia antibiotica ed antalgica prescritta dal medico. Incoraggiare il paziente a bere abbondantemente acqua per favorire la diuresi e l·eliminazione dei batteri. Evitare l·assunzione di vino, cioccolata, alcoolici, caffè. Invitare a svuotare la vescica ogni 2-3 ore per ridurre la carica batterica urinaria. Prevenire le complicanze. Istruire la persona a saper riconoscere precocemente i segni e sintomi di infezione per rivolgersi tempestivamente al medico. In caso di infezioni ricorrenti può essere consigliato il monitoraggio periodico della funzionalità renale. Evitare l·uso di cateteri vescicali a permanenza, e comunque mantenerli in sito per il tempo strettamente indispensabile. Il caso di paziente portatore di catetere vescicale, usare tecniche asettiche per l·inserimento, usare un catetere di calibro piccolo, utilizzare un sistema di drenaggio chiuso, assicurare una scrupolosa igiene quotidiana, controllare l·aspetto delle urine, ed eseguire urinocolture in caso di sospetta infezione. Rilevare i parametri vitali Insegnare l·autocura. Attuare un piano di educazione sanitaria che tenga conto delle specifiche necessità individuali

ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Risultati attesi. Diminuzione del dolore e del malessere Corretta assunzione della terapia prescritta Il paziente riconosce e spiega le caratteristiche delle infezioni urinarie Non ci sono complicanze

CASO CLINICO N° 11
Il sig. Oreste è ricoverato in Istituto di riabilitazione in seguito ad incidente stradale e a frattura vertebrale, che hanno determinato paraparesi degli arti inferiori e paralisi spastica dello sfintere uretrale. Per tale motivo il paziente è portatore di foley siliconato a permanenza, che è stato introdotto da 20 giorni. Da un giorno si è rilevata febbre intermittente che esordisce con brivido. Formula almeno una diagnosi infermieristica ed il relativo piano di assistenza: Diagnosi reale dominio sicurezza e protezione Diagnosi potenziale dominio sicurezza e protezione Diagnosi reale dominio benessere

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
Improvvisa e quasi completa perdita della funzionalità renale che si realizza in pochi giorni o ore. La portata urinaria in alcuni casi può essere conservata, ma generalmente si ha oliguria (<400ml) o anuria ( <50ml). La creatinina e l·azotemia sono elevate e si ha la ritenzione di altri prodotti del catabolismo che vengono eliminati dai reni. Distinguiamo 3 categorie di IRA: Prerenali: dovute a ipoperfusione renale conseguente a ipovolemia, alterazioni della funzionalità cardiaca, vasodilatazione Intrarenali: dovute a danno parenchimale ,come nella necrosi tubulare acuta conseguente a lesioni da schiacciamento, infezioni, esposizione a sostanze nefrotossiche Postrenali: dovute ad ostruzione distale del rene (calcoli, tumori, iperplasia prostatica, stenosi, coaguli), che provoca aumento della pressione all·interno dei tubuli renali.

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
L·IRA comprende 4 fasi cliniche: Fase iniziale: inizia con il danno renale ed evolve fino all·oliguria, Fase oligurica, con aumento dei valori ematici di urea, creatinina, acido urico, acidi organici, potassio e magnesio Fase diuretica: la produzione urinaria aumenta gradualmente, e i parametri chimico-clinici tornano a valori accettabili. La funzionalità renale è ancora ridotta e il paziente è a rischio di disidratazione Fase di remissione: la funzionalità renale migliora progressivamente nell·arco di 3-12 mesi. I valori emato-clinici tendono a normalizzarsi; nell·1-3% dei casi si verifica una riduzione permanente e non significativa del tasso di filtrazione renale

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
Manifestazioni cliniche Astenia, letargia, emicrania Nausea, vomito e diarrea Fetor uremico Alterazione delle caratteristiche delle urine: ematuria, ps basso, concentrazione del sodio> di 40 mEq/ml, presenza di cilindri e mucopproteine Cambiamento dell·immagine renale all·ecografia Aumento di azotemia, creatinina, fosforo e potassio ematici Progressiva acidosi metabolica Anemia per ridotta produzione renale di eritropoietina Prevenzione. Monitorare la funzionalità renale nei pazienti sottoposti a terapie prolungate con antibiotici e FANS

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
Trattamento. Ha l·obiettivo di ristabilire il corretto bilancio idrico ed equilibrio chimico evitando l·accumulo di liquidi, prevenire le complicanze, eliminare le cause di danno. Vengono infusi liquidi, controllando il BI, la PVC, il peso, la P/A, i valori ematochimici. Può essere necessario ripristinare un flusso ematico adeguato per i reni con la somministrazione di emoderivati, ed effettuare dialisi. In caso di iperpotassiemia si somministrano resine a scambio ionico (Kayexalate) che facilita l·eliminazione di ioni potassio a livello intestinale. Possono essere somministrati diuretici e dopamina a basse dosi per favorire la perfusione renale. Vanno evitati farmaci che vengono metabolizzati dal rene. In caso di acidosi potranno essere somministrati bicarbonati. E· necessario somministrare una dieta ipoproteica, evitare alimenti ricchi di potassio e fosforo

ASSISTENZA INFERMIERISTICA
L·infermiere si prende cura del paziente, controlla ed individua prontamente le eventuali complicanze, partecipa ai trattamenti di emergenza degli squilibri idro-elettrolitici, valuta i progressi del trattamento, offre sostegno fisico e psicologico Monitoraggio del BI. Controllo e registrazione dei liquidi in entrata e in uscita, controllando i valori serici degli elettroliti; i liquidi e i farmaci assunti devono essere selezionati e devono essere privi di potassio; controllare il peso, e riferire al medico eventuali alterazioni del BI Riduzione del metabolismo. Riposo a letto, controllo di febbre e prevenzione delle infezioni, che aumentano il metabolismo

ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Sostegno della funzione polmonare. Favorire la mobilità e la tosse efficace Prevenzione delle infezioni. Osservare le norme asettiche per la gestione di cateteri e linee invasive Cura della cute. La cute può essere secca o facilmente lacerabile per via dell·edema; può essere presente prurito per il deposito di sostanze irritanti nei tessuti. Garantire una cura igienica accurata Sostegno del paziente. In caso di dialisi e terapie sostitutive continue della funzionalità renale, il paziente e la famiglia devono essere informati e educati sul trattamento e le modalità di gestione.

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
Deterioramento progressivo e irreversibile della funzionalità renale, con alterazione dell·equilibrio metabolico e idroelettrolitico, fino all·uremia. Può essere causata da patologie sistemiche, come il diabete mellito, l·ipertensione, la glomerulonefrite cronica, la pielonefrite, rene policistico, lesioni vascolari, infezioni, sostanze tossiche. Per mantenere in vita la persona possono rendersi necessari la dialisi e il trapianto di reni. Si distinguono tre stadi di nefropatia cronica: riserva renale ridotta, insufficienza renale, malattia renale terminale

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
Manifestazioni cliniche Ipertensione, insufficienza cardiaca congestizia, edema polmonare, pericardite Prurito intenso Nausea, vomito, singhiozzo, anorressia Riduzione del tasso di filtrazione glomerulare (clearance della creatinina) Edemi Acidosi metabolica per incapacità del rene di eliminare ammoniaca Anemia, per insufficiente produzione di eritropoietina Alterazione del metabolismo calcio-fosforo, con perdita di calcio e ridotta produzione di vit. D, e conseguente osteodistrofia renale.

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
Trattamento medico Ha l·obiettivo di preservare la funzionalità renale il più a lungo possibile e mantenere l·omeostasi. Terapia farmacologica. Antiipertensivi e farmaci cardiovascolari Eritropoietina Integratori di ferro e calcio Antiacidi per contrastare l·iperfosforemia e l·ipocalcemia Terapia nutrizionale. Dieta ipoproteica, iposodica e ipopotassica Dialisi e trapianto renale

ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Diagnosi infermieristiche Eccessivo volume di liquidi correlato a diminuzione della produzione urinaria, eccessi dietetici, ritenzione di sodio e acqua Nutrizione inferiore al fabbisogno correlata ad anorressia, nausea e vomito, restrizioni dietetiche, compromissione della mucosa orale Insufficiente conoscenza della propria condizione clinica e del regime di trattamento Intolleranza all·attività, correlata a fatigue, anemia, mancata eliminazione dei prodotti di scarto, dialisi Scarsa autostima correlata alla condizione di dipendenza, cambiamento della propria immagine corporea e del proprio ruolo e ad alterazioni della funzione sessuale Problemi collaborativi: iperpotassiemia, pericardite, effusione pericardica, tamponamento cardiaco, ipertensione, anemia, patologie ossee

ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Obiettivi Mantenere il peso corporeo e il BI Mantenere un adeguato apporto nutrizionale Aumentare le conoscenze sulla condizione patologica e sul suo trattamento Partecipazione alle attività entro i limiti di tolleranza Aumento dell·autostima Prevenzione delle complicanze

ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Interventi Mantenimento del BI. Valutare lo stato di idratazione e il peso corporeo, il BI, il turgore delle vene del collo, la P/A, polso, ritmo cardiaco; limitare l·assunzione di liquidi al volume prescritto; spiegare al paziente e alla famiglia il motivo delle restrizioni; incoraggiare l·igiene orale Mantenimento dell·apporto nutrizionale. Valutare il peso, le misure antropometriche, i valori degli esami di laboratorio; valutare le abitudini e i gusti alimentari del paziente e i fattori che contribuiscono all·alterazione dello stato nutrizionale; predisporre una dieta iposodica e ipoproteica; spiegare il rationale delle limitazioni dietetiche

ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Aumentare le conoscenze: valutare il livello di conoscenza del paziente della malattia, delle cause, e del trattamento; fornire spiegazioni in termini comprensibili; aiutare il paziente ad assimilare i cambiamenti dello stile di vita; fornire un prospetto scritto con tutte le indicazioni sui comportamenti da osservare Partecipazione alle attività. Valutare le condizioni che determinano fatigue ( anemia, squilibri idroelettrolitici,, accumulo di prodotti di scarto del metabolismo, depressione); aiutare l·assistito a riconquistare l·autonomia e a prendersi cura di sé; alternare le attività al riposo Aumentare l·autostima. Valutare le razioni alla malattia, il rapporto con la famiglia; favorire lo scambio di idee, sentimenti e relazioni

ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Problemi collaborativi Iperpotassiemia: monitorare la potassiemia e segnalare al medico valori >5mEq/L; valutare la presenza di diarrea, alterazioni ECG ed informare il medico Pericardite: valutare la presenza di febbre, dolore toracico,sfregamento pericardico; in caso di pericardite valutare se c·è ipotensione grave, polso periferico debole, alterazione dello stato di coscienza, turgore delle giugulari Ipertensione: misurare regolarmente la P/A, somministrare i farmaci antiipertensivi prescritti, far osservare le restrizioni dietetiche, informare il medico in caso di cefalea, edemi, alterazioni della vista, convulsioni Anemia: monitorare i valori dell·emocromo, somministrare i farmaci prescritti ed eventuali emoderivati, limitare i prelievi ematici a quelli necessari, evitare sforzi che predispongono al sanguinamento Patologie ossee: monitorare Ca, Fosforo, alluminio; favorire l·esercizio fisico; somministrare i farmaci prescritti.

ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Valutazione Il BI e il corretto apporto nutrizionale sono conservati; i PV sono nella norma; non sono evidenti edemi, turgore delle giugulari, dispnea; le mucose sono adeguatamente idratate; vengono rispettate le limitazioni dietetiche; il peso corporeo è mantenuto Il paziente dimostra di conoscere la malattia, le cause che l·hanno generata, le motivazioni del regime terapeutico e dietetico; rispetta il protocollo terapeutico e modifica lo stile di vita Il paziente partecipa alle attività, le alterna a periodi di riposo, aumenta la cura e la stima di sé Sono conservati i livelli serici del potassio, del calcio, fosforo, alluminio, non si manifestano cefalea, disturbi visivi ed altre complicanze; non si riscontra anemia, non ci sono emorragie

CASO CLINICO N° 13
Il sig. Rossi, diabetico, cardiopatico, ha sviluppato una nefropatia diabetica. Recentemente sono stati registrati valori della creatinina di 4,5 mg/dl, per cui si è deciso di sottoporlo a dialisi. Formula almeno una diagnosi infermieristica ed il relativo piano di assistenza. Diagnosi reale dominio eliminazione/scambi Diagnosi potenziale dominio nutrizione Individua un Problema collaborativo e il relativo piano di interventi

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